hho farma

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+

Complicación aguda deDM tipo 2

García Ruiz Ángela Giselle

Gomez Flores Carla Daniela

Hernández López Vilma Rosario

ardo Hernández aola !le"andra

#il$a Fernández #araíd %c&el

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+Datos personales

Masculino de '( a)os

Viudo *$i$e solo desde &ace 2 a)os+, es pensionado

Residente del D-F

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+!HF

Madre .nada a los /0 a)os por DM 2

adre .nado con H1!, desconoce la causa de muerte

Resto sin importancia para el padecimiento actual

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+!

Re.ere 3ue come de 2 a 4 $eces al día en di5erentes&orarios- Come 5uera de casa por3ue no &a6 3uien lecocine

#u alimentación se 7asa en ingesta de &arinas 6car7o&idratos con consumo diario de re5resco *'oo mldiarios+- Casi no ingiere agua

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+!

Diagnosticado con DM tipo 2 &ace 8 a)os- !l inicio contratamiento con gli7enclamida, posteriormente secam7ia a insulina glargina *92 unidades+ con 7uenapego al inicio pero al en$iudar disminu6e su apego altratamiento

:7esidad

Resto sin importancia

Fumador ocasional

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+adecimiento actual

aciente 3ue es traído al ser$icio de urgenciasacompa)ado por un $ecino por presentar letargia 6estupor de 2 días de e$olución- ! su ingreso re.ere3ue desde &ace 4 semanas presenta poliuria y

xerosis

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+;<ploración 5ísica

aciente endomór.co Despierto Desorientado en tiempo 6 lugar

=erosis 6 <erodermia alidez de tegumentos FC 99(>min FR 24>min 1! ?(>'( 1 4'@C-

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+Resto de la e<ploración sin alteraciones- #e solicitan estudios dla7oratorio en donde se encuentraA

Glucosa de ?0( mg>dl 1GL 4((B Col 22( Creatinina 9-0 mg>dl 20

a 942 m;3 E -2 m;3- ;G:A glucosuria no cuanti.cadaB cuerpos cetónicos *+ #e solicitan gases arteriales sin alteraciones-

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#e presenta por una DM mal controladaB sin em7argose di5erencia de la cetoacidosis dia7tica en $ariascosasA

Cetoacidosis Edo.Hiperosmolar

Glucosaplasmatica

20(I(( mg>dL /((I9((( mg>dL

1iempo 9I2 dias 9 semana o mas

acientes !dulto Jo$en !dulto Ma6or

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+

;stado

Hiperosmolar oCetósico

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Diagnóstico

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+

lanteamiento delpro7lema

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EPIDEMIOLOGÍA

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;l estado &iperosmolar &iperglucmico ocurre principalmenpacientes con DM2.

;s más común en mujeres en la sptima dcada de la $id

;n un !"#4"$ constitu6e la primera mani%estaci&n de la D

;l estado &iperosmolar &iperglucmico representa del 2 al de las compliaciones agudas de la DM2-

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;l estado &iperosmolar &iperglucmico es (#)" *eces menos %rec3ue la CD, sin em7argo su índice de mortalidad es muc&o *),$ al -"$+, 3uizá por la mayor edad en la presentación 6, por la ma6or 5recuencia de patología concomitante-

La mortalidad ospitalaria es menor al )$ en pacientes de 2"a/os, pero se incrementa &asta un )($ en pacientes mayoresa/os-

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#u rango de mor0imortalidad es del 4 al ,"$-

La incidencia anual de ;HH es de )1)""" paciedia0ticos.

#e estima en Estados nidos se reportan, unos )" caso

cada )""3""" a0itantes por a/o-

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Referencias Epidemiológicas:

Manri3ueIHurtado Hlard, RamosIMalpica ;ric, MedinaI#ánc&ez C 1ala$eranoI:"eda !rmando, intoIValdi$ia Miguel, #ólisIVillanue$a

Características epidemiológicas de las crisis ipergl!c"micas

HernándezIrez Francisco, GonzálezICarrera Dulce Carolina- E$oclínica de pacientes con estado iperosmolar en el %er$ic&rgencias. !rc&i$os de Medicina de rgencia de M<ico- Vol- , Ma6oI!gosto 2(92, pp '0I/9-

!lamillaIGarcía Ga7riela, VargasIContreras ;dit&, MartínezIutes HRodríguezICampos Ma6ra, MendozaIVega Lidia, !dánIrito Carlos- Eiperosmolar ipergl!c"mico- Hospital Juárez de M<ico-

GarcíaIRodríguez M-J-, !ntolíIRo6o, González Maro)oIC-, GarcíaIMi

Complicaciones ipergl!c"micas ag!das de la dia'etes mecetoacidosis dia'"tica ( estado iperosmolar ipergl!c"#er$icio de Medicina %nterna- Hospital ni$ersitario de #alam

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) I % I O P A *

O L O G

Í A

D E L E

% * A D O

+ I P E

R O % M

O L A R

+ I P E R

G L & C

, M I C O

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;s una complicación aguda de la DM no controlada,es una urgencia mdica-

#e encontraráA

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;s una 5orma de coma &iperglucmico, caracterizadporA

Hipergluc

emiagra$e

Hiperosmolaridad

Des&idrat

ación

EN AUSENCIA DE CETOSIS

SIGNIFICATIVA

l % i& d l l id d i

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Ha6 letargo 6 con%usi&n cuando la osmolaridad srica excelos !"" msm15g-

#e presenta coma si la osmolaridad excede los !!! msm1

;s común 3ue &a6a insu6ciencia renal o 7CC su76acente, 6am7as empeoran el pron&stico-

i i

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#ucesos precipitantesA

eumo

nía ;VC %!M

uemaduras

Cirugíareciente

Diálisisperitoneal

Fenitoí

na

Diasó<ido

Glucocorti

coides

Diurticos detiazida

La

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;lresultado

es

&iperglucemia

Reduce eluso deglucosa

;nmKsculograsa e

&ígado

romue$&ipergluc

gonemi

Conprdidade agua

o7ligators

;le$a laproducciónde glucosaen &ígado

Lade.cienciaparcial ocompleta

de insulina

diursis

osmótica

ue causa

glucosuria

% l / tid d d i li it

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%ncluso pe8ue/as cantidades de insulina, e*itageneración de cetosis mediante la ini0ici&n dlip&lisis en las reser$as adiposas-

La disponi0ilidad limitada de ácidos grasos lila *elocidad con la 3ue se %orman las cetonas-

Con5orme la osmolaridad srica excede los !2" a !!" msm

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Con5orme la osmolaridad srica excede los !2" a !!" msmse extrae agua de las neuronas, lo cual produce coma-

#u inicio no es insidioso- ;s precedido por semana

de0ilidad, poliuria 6 polidipsia, prdida de peso 6 mucsecas-

La desidrataci&n causa ipotensi&n ortostáticta8uicardia-

H l d i l i d 9"" 24"" 1d:

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Ha6 $alores de iperglucemia de 9"" a 24"" mg1d:-

De7ido a la desidrataci&n, el sodio srico e<cede losmE81:, 6 esto causa una osmolaridad srica de !!" a

msm15g-

La a;oemia prerrenal es &a7itual con concentracionenitr&geno ureico srico mayor a )"" mg1d:-

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+

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+Criterios de selección del 5ármaco

Los o0jeti*os principales en el tratamiento de estad&iperosmolar &iperglucmico son los siguientesA

1ratar la en5ermedad su76acente

Re&idratar al paciente $igorosamente mientras smantiene la &omeostasis de electrolitos

Corregir la &iperglucemia

#uper$isar 6 a6udar cardio$ascular, el sistempulmonar, renal ner$ioso, 6 central *#C+

+

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+

;l plazo para corregir dic&as alteraciones en lospacientes con estado &iperosmolar, puede llegar a ser de&asta 4' &oras para lograrA

N Valor de glucosa en sangre de 20( mg>dl

N :smolaridad srica de 42( mosm>Eg

N Gasto urinario mínimo de 0( ml>&ora

+

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+Reposición &ídrica

;s el primer paso 6 el más importante

Calcular el d.cit de agua

Los lí3uidos &ipotónicos pueden corregir el d.citdemasiado rápida con el potencial de desarrollarmielinolisis di%usa o muerte

+

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+

osteriormente se puede usar soluciones ipot&nipara incrementar el aporte de agua 6 corregir el d.cit$olumen intracelular

;l uso de lí8uidos isot&nicos corrigen el d.cde $olumen e<tracelular, esta7iliza la presiónarterial 6 mantiene un Ou"o urinario adecuado-

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na mitad del d.cit calculado se de7e dar dentro delas primeras 98 a 2 &oras 6 el resto durante las 2&oras siguientes

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+Mane"o de electrolitos

;l ni$el de potasio puede desplomarse cuando seadministra insulina, 6a 3ue pro$oca ingreso de agua ani$el celular

na $ez 3ue se resta7lezca la diuresis, se inicia lareposición de potasio, con mediciones seriadas cadauna o dos &oras así como el monitoreo del ritmocardiaco continuo

+

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+

#i los ni$eles de E son menores de !.! mE81l secontinua administración de insulina 6 se reponepotasio con dos tercios de cloruro de potasio 6 untercio de %os%ato de potasio, &asta llegar a ni$eles

sricos de potasio de 4-4 m;3>l

#i el ni$el inicial de potasio se encuentra entre 4-0-( m;3>l se de7e administrar 2( a 4( m;3 potasio por cada litro de

#e de7e mantener ni$eles de potasio entre -( 6 0-m;3>l

+

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+

#e administra un 7oloinicial de insulina de

".)15g

#e continua conin5usión de ".)

15g 1ora &asta

3ue los ni$eles deglucosa en sangre

llegue

entre 20( a 4(( mg>dl

#i los ni$eles deglucosa no

disminu6en entre 0(

a /( mg>dl>&ora sepuede incrementar la

dosis

de insulina al do0le

+

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+

Cuando me"ore el estado neurológico del paciente 6 sepueda iniciar la $ía oral se a"usta la administración deinsulina en pulsos por $ía su7cutánea

+

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+

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+ 1ratamiento en el

paciente

+ l id d

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+:smolaridad

a*2+Gluc>98

49'-//m:sm

+

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+

Reposición de agua

Cálculo del d.cit de agua

*!C1 < Ppeso+Q*a p>acorregido+I9

+

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+

1erapia con insulina

#eguimientoS

#i la insulina se administra antes delos lí3uidos intra$enoso, se

incrementa el paso de agua al

espacio intracelular con lo 3ueagra$a el estado &ídrico, la&ipotensión, colapso $ascular e

inclusi$a la muerte

+1ratamiento no 5armacológico

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+ 1ratamiento no 5armacológicoConocimiento so0re la dia0etes.

+C 0i l til d id

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+Cam0io en el estilo de *ida.

erdida de peso-

Disminución del &a7ito ta7á3uico-

Modi.caciones de la conductaalimentaria-

Control glucmico-*autominitoreo+

De7e in$estigarse depresión,ansiedad, desordenes de alimentacio 6trastornos cogniti$os-

!utocuidado de piel, pies 6 7oca

+! ti id d 5í i

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+!cti$idad 5ísica-

;$aluar riesgo de en5ermedad cardio$ascular-

!utocuidado, apo6o 5amiliar 6 de red social-

#e contraindica en pacientes descompensados-

+n pro0lema tico clínico

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n pro0lema tico#clínico

na di.cultad en la toma de decisiones 5rente a un

paciente, en cu6a resolución es necesario re5erirse a$alores o principios 3ue especi.3uen lo 3ue de7e ser&ec&o en oposición a lo 3ue simplemente puede ser&ec&o o 5recuentemente se &ace-

+Respeto por la

in$iola7ilidad de la$ida &umana

nadie tiene derec&o a imponer la o7de seguir $i$iendo a una persona 3razón de un su5rimiento e<tremo, 6desea !1::M%!

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rincipio de li7ertad6 responsa7ilidadA

rincipio de totalidado teraputicoA

rincipio deproporcionalidad

teraputicaA

Virtud de la$eracidad en la

comunicación demalas noticiasA l

rincipio del do7lee5ectoA dolor 6

sedación paliati$a

rincipio depre$ención *de7er de

pre$isión+A

rincipio de noIa7andono

rincipio desolidaridad-

desea- !1::M%!

nadie está o7ligado a utilizartodas las inter$enciones mdicasactualmente disponi7les, sino

sólo a3uellas 3ue o5rezcan unrazona7le 7ene.cio, entendidocomo la pro7a7ilidad depreser$ar la $ida 6>o recuperar lasalud-

!lternati$asteraputicas

respecti$os 7ene.cios

7ene.ciespera7terapia

comunicar la$erdad alpaciente 6 a s

pre$er las posi7les complicaciones o lossíntomas 3ue con ma6or 5recuencia se

presentan en la e$olución de una determinadacondición clínica o en la aplicación de untratamiento es parte de la responsa7ilidadmdica

ermanecer"unto a alpaciente 6esta7lecer una

comunicaciónempática

hho farma

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