hgia seg trime oct 2008 (pp tminimizer)
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HEMORRAGIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DEL
EMBRAZO
DR FELIX CAMPOS ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA
OCTUBRE 2008
ETIOLOGIA
• PLACENTA PREVIA
• DPP
• ROTURA UTERINA
• VASA PREVIA
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZOPLACENTA PREVIA• DEFINICION
ES LA IMPLANTACION DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR UTERINO, PUDIENDO LLEGAR A ANTEPONERSE TOTALMENTE A LA PRESENTACION FETAL
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PLACENTA PREVIA
• ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:– 1.LESIONES DEL 1.LESIONES DEL
ENDOMETRIO: ENDOMETRIO: INFLAMACIONES INFLAMACIONES (ENDOMETRITIS)(ENDOMETRITIS)
– 2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE 2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE LA PLACENTA EN SEGMENTO LA PLACENTA EN SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO INFERIOR DEL ÚTERO
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PLACENTA PLACENTA PREVIAPREVIA
• ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:– ANOMALIA DE LA CAPACIDAD ANOMALIA DE LA CAPACIDAD
HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO (ANIDA TARDIAMENTE)(ANIDA TARDIAMENTE)
– DESARROLLO ANORMAL DE LA DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO)PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO)
– ENDOMETRIO ALTERADOENDOMETRIO ALTERADO– RECURRENCIARECURRENCIA
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PLACENTA PREVIA: PLACENTA PREVIA: ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
• TEORIAS:TEORIAS:
• INSERCION PRIMARIAMENTE BAJAINSERCION PRIMARIAMENTE BAJA
– CRECIMIENTO PLACENTARIO CRECIMIENTO PLACENTARIO
CENTRIPETO (PLACENTA PREVIA CENTRIPETO (PLACENTA PREVIA
CENTRAL)CENTRAL)
– UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA
FÚNDICA)FÚNDICA)
• INSERCION PRIMARIA EN FUNDUSINSERCION PRIMARIA EN FUNDUS
– CRECIMIENTO HACIA EL ISTMOCRECIMIENTO HACIA EL ISTMO
ETIOLOGIA PLACENTA PREVIA• DEFICIENCIA DE LA CAPACIDAD DE
FIJACION DEL TROFOBLASTO
• DEFECTOS DE LA VASCULARIZACION DE LA DECIDUA COMO RESULTADO DE CAMBIOS INFLAMATORIOS ATROFICOS O POR EL DAÑO REPETITIVO ENDOMETRIAL
CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION
• PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)Ocluye totalmente el OCI
• PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)OCI parcialmente cubierto
• PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)Borde placentario cerca del OCI
• PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%) se ubica en el seg uterino inferior. Borde placentario a 2 cm del OCI
FACTORES ASOCIADOS
• Antecedente de cesárea(14%)
• Legrado uterino• Endometriosis• Multiparidad• Edad mayor de 35
años
• Embarazo múltiple actual
• Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)
DIAGNOSTICO
• CUADRO CLINICO
A. Sangrado vaginal variable
B. Sangrado indoloro• EXÁMENES AUXILIARES
* Ecografía (94 - 98%)
* Cistografía (separación borde superior de la vejiga y cabeza fetal)
* Gammagrafía (cromo 51, tecnecio 99)* Amniografía * Termografía* Resonancia magnética
SINTOMATOLOGIA:• Sangrado vaginal
* Inicio a las 24 - 28 semanas
* Indoloro (en ausencia de T. parto)
* Sangre líquida, roja, rutilante
* Sangrado intermitente
• Alteración del estado general
• Al examen abdominal útero blando no doloroso permite palpar partes fetales.
• Rotura prematura de membranas
• Prolapso de cordón
• Latidos cardiacos fetales normales o taquicardia
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
ECOGRAFIA DESPUES DE LAS 24 SEM• ABDOMINAL VS TRANSVAGINAL
LA PLACENTA ES POSTERIOR, VEJIGA MUY DISTENDIDA, OBESIDAD MATERNA, POLO CEFALICO MUY DESCENDIDO
RMNTACTO VAGINAL PROSCRITO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• Causas no uterinas
* Erosión cervical
* Laceración vaginal
* Rotura de várices
* Hematuria• Causas uterinas
* D.P.P.
* Rotura de vasos previos y seno marginal
* Rotura uterina
* Neoplasia cervical
EVOLUCIÓN
DURANTE EL EMBARAZO
• Repetición y acentuación de la hemorragia
• Rotura prematura de las membranas• Interrupción prematura del embarazo
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
• Hemorragia profusa• Rotura prematura de membranas• Procidencia del cordón• Anomalías de la contracción uterina• Peligros de la dilatación cervical• Facilidad de infección
MANEJO
EVALUAR
• ESTADO HEMODINAMICO DE LA MADRE
• ESTADO DEL FETO: EDAD GEST, ASFIXIA, ANEMIA
• CAPACIDAD DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA
PLACENTA PREVIA MANEJO• De acuerdo a la magnitud del sangrado• Hgias severa: Cesárea de emergencia Asegurar deposito de sangreHemorragia leve: Actitud conservadora dependiendo de la
madurez pulmonar Gestaciones menores de 34 semanas
maduración pulmonar Si sangrado no cesa culminar gestación por
vía mas apropiada Si el sangrado cede actitud expectante
PLACENTA PREVIA MANEJOGESTACION A TERMINO SIN DUDAS DE MADUREZ
PULMONAR CULMINAR GESTACION POR LA VIA MAS APROPIADA
POR LA LOCALIZACION DE LA PLACENTA: PPT O PARCIAL CON HGIA MODERADA O PROFUSA
CON SIGNOS DE DESCOMPENSACION CESAREA DE EMERGENCIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL
PP MARGINAL O DE INSERCION BAJA SIN SANGRADO PUEDE PÈRMITIR PARTO VAGINAL, LUEGO DEL PARTO REVISAR CANAL DEL PARTO
PPT O PARCIAL CON HGIA LEVE O MODERADA SIN DESCOMPENSACION CESAREA ENTRE LAS 35 A 36 SEMANAS
COMPLICACIONES
1. MATERNAS:HemorragiaShock hipovolémicoMuerte materna
2. FETALESParto prematuroPresentación anormalAccidentes de cordónRPMBPN
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Mayor incidencia de sangrado puerperal inmediato.
• Mayor posibilidad de acretismo placentario
• Mayor frecuencia de endometritis puerperal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINICION
SEPARACION ACCIDENTAL TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA DESPUES DE LAS 22 SEMANAS Y ANTES DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
• FRECUENCIA: 0.52-1.29%• ETIOLOGIA: FACTOR VASCULAR?
FACTORES ASOCIADOS
• Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%)
• Multiparidad• Descompresión uterina
repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM
• Edad mayor de 35 años• Traumatismo abdominal
materno
• Cordón umbilical corto• Anomalía o tumor
uterino• Presión sobre la vena
cava inferior (aumento presión espacio intervelloso)
• Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico
• Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc
CUADRO CLINICO
• SANGRADO VAGINAL DE INTENSIDAD VARIABLE(78%)
• HIPERTONIA :UTERO DOLOROSO AL TACTO, POCO RELAJADO
• UTERO IIRRITABLE(20%)
• SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL
CLASIFICACION
Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)
Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III
Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II(externo-interno)
Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc
Retro Placentario
Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico
Coagulopatia
Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto
Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de
mortalidad
Resultado Perinatal Bueno Variable Malo
DIAGNOSTICO• A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente
clínico dos son los métodos fundamentales para la detección del DPPNI.
• Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal…
• Ecografía: Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentación también es como hemorragia genital. Para el diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los casos. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas (Figura 8), y la presencia de hematomas (imágenes hipoecoicas) (Figura 9).
• La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomático en mitad del embarazo.
TX DPP LEVE-MODERADO
FETO VIVO• UTERO HIPERTONICO
S/COAGULOPATIA = CESAREA C/COAGULOPATIA (RARO) = CORREGIR LUEGO CESAREA
• UTERO RELAJADO INDUCCION Y MONITOREO, ALGUNA ANORMALIDAD = CESAREA
TX DPP GRAVE
• TRANSFUSION DE POR LO MENOS 2 UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATIES
• EXPANSION DEL IV CON SF Y/O COLOIDES
• BUSCAR LOGRAR HEMATOCRITO MAYOR DE 30% Y DEBITO URINARIO MAYOR DE 30 ml/hora
• FLEBOTOMIA -CATETER PARA PVC
• TX DE LA COGULOPATIA CRIOPRECIPITADO PAQUETE PLAQUETARIO EXTRACCION DE FETO Y PLACENTA
• EXTRACCION MALA PRESENTACION = CESAREA PRESENTACION ADECUADA = VAGINAL
TX DPP GRAVE
COMPLICACIONES
• CID• INSUFICIENCIA RENAL• SHOCK HIPOVOLEMICO• INFILTRACION SANGUINEA DEL
MIOMETRIO (UTERO DE COUVALLIER)• MUERTE FETAL INTRAUTERINA(50 A 80%)• MUERTE MATERNA(0.5 A 5%)• NECROSIS HIPOFISIARIA (SINDROME DE
SHEHAN)
UTERO DE COUVALIERE
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• HISTERECTOMÍA HISTERECTOMÍA – INDICADA EN ATONÍA UTERINAINDICADA EN ATONÍA UTERINA
• TRATAMIENTO DEL SHOCKTRATAMIENTO DEL SHOCK– INTENSO, PARA EVITAR GRAVES INTENSO, PARA EVITAR GRAVES
TRASTORNOS DE COAGULACIÓNTRASTORNOS DE COAGULACIÓN– DETERMINACIÓN DE GRUPO DETERMINACIÓN DE GRUPO
SANG.SANG.– SANGRESANGRE– OXÍGENOOXÍGENO– HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN
ROTURA UTERINA
SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA DURANTE LA GESTACION O EL PARTO.
ES POCO FRECUENTE
(1 EN 1000 A 1 EN 2500 PARTOS).
FACTORES DE RIESGO• GRAN MULTIPARA• CIACTRICES
(CESAREA, MIOMECTOMIAS)
• MALFORMACION UTERINA
• EMBARAZO GEMELAR
• LU REPETIDOS• PLACENTA
ACCRETA
• INCOMPATIBILI-
DAD CEFALOPELVICA
• PELVIS ESTRECHA• FETO MUERTO• DPP
TASA DE ROTURA UTERINA
• CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9%
• INCISIÓN EN T: 4 – 9%
• INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1 – 7 %
• INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5%
CUADRO CLINICO
• ROTURA INMINENTE
1. HIPERACTIVIDAD UTERINA
2. AGITACION
3. DOLOR ABDOMINAL
4. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
• ROTURA CONSUMADA1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO2. AUSENCIA DE CONTRACCIONES
UTERINAS3. AUSENCIA DE LATIDOS CARDIACOS
FETALES4. PARTES FETALES FACILMENTE
PALPABLES5. DIFICULTAD PARA DELIMITAR BORDE
UTERINO6. SANGRADO VAGINAL VARIABLE O
AUSENTE7. ESTADO GENERAL COMPROMETIDO EN
GRADO VARIABLE
COMPLICACIONES
1. HEMORRAGIA
2. SHOCK HIPOVOLEMICO
3. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
4. TROMBOFLEBITIS
5. MUERTE
TRATAMIENTO
• HOSPITALIZACION • COMPENSACION HEMODINAMICA• ROTURA INMINENTE: CESAREA• ROTURA CONSUMADA:1. COMPENSACION HEMODINAMICA2. LAPARATOMIA DE URGENCIA3. DESEA FERTILIDAD Y ROTURA ES
REPARABLE, ALINEAR BORDES4. NO DESEA FERTILIDAD Y ROTURA NO
REPARABLE: HISTERECTOMIA
VASA PREVIA
• VASOS FETALES EN LAS MEMBRANAS QUE ESTAN POR DELANTE DE LA PRESENTACION FETAL
• PRESENTACION RARA• MAS FRECUENTE EN EMBARAZOS
MULTIPLES O PLACENTAS VELAMENTOSAS
VASA PREVIA
EN EL MOMENTO EN QUE EL CUELLO DEL UTERO COMIENZA A DILATARSE O CUANDO SE ROMPEN LAS MENBRANAS SE QUIEBRAN LOS VASOS SANGUINEOS Y EL RESULTADO SUELE SER UNA HEMORRAGIA FETAL INMEDIATA.
FACTORES DE RIESGO
• ANTECEDENTE DE UN LEGRADO UTERINO
• CESAREA ANTERIOR• INFERTILIDAD
CUADRO CLINICO
• GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO
• PERDIDA DE LIQUIDO SANGUINOLENTO
• COMPROMISO FETAL AGUDO
DIAGNOSTICO
• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL• ECOGRAFIA DOOPLER• ANTENATALMENTE
TRATAMIENTO
• CESAREA DE INMEDIATO
PRONOSTICO1. MUERTE FETAL: 50%
2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA
3. MUERTE MATERNA: CERO
GRACIAS POR SU TIEMPO Y PACIENCIA