Herramientas para el diseño de estrategias en prevención y control de la malaria en el

municipio de Leticia (Amazonas, Colombia) Ornar Alfonso Bonilla López1 y Yésika del Carmen Rojas GiF

Resumen

Este artículo es un primer intento por abordar el gran desafío que plan­tea la malaria en la actualidad, como es la necesidad urgente de inte­grar a múltiples disciplinas, sectorizadas en diferentes instituciones, en el desarrollo de una visión conjunta que permita un abordaje del pro­blema desde las potenciales conexiones entre la salud de los ecosistemas y la de las poblaciones humanas que los habitan. De esta manera, se hace fundamental integrar la información institucional y la académica, de manera que permitan orientar conjuntamente el desarrollo de la capacidad local en investigación básica y aplicada, de forma que lleve a la elaboración de estrategias en predicción de eventos futuros y pre­vención de la malaria. El anterior engranaje debe convertirse entonces en el eje fundamental para la estructuración de una educación en salud coherente con el entorno y con las evaluaciones producto de dicha articulación.

Abstract

This article is a first attempt to face up to the great challenge that mala­ria poses today, such as it is the urgent need ton integra te multiple disciplines, sectioned off in different institutions, towards the development of a common vision that allows an approach to the problem from the potential links between the health of the ecosystems and the human population that inhabits them. Hence, it is fundamental to bring together the institutional and academic information, so that they can jointly guide the development of local, basic, and applied, research, so that it can bring about the elaboration of strategies in future event predictions and malaria prevention. The aforementioned approach should then become the fundamentals axis in the structuring of health education, coherent with the surroundings/environment and the evaluations stemming form said articulation.

1 Biólogo y Magíster en Estudios Amazónicos - Universidad Nacional de Colombia . oabonillal@unal.edu.co

2 Bióloga U.N., Unidad de Entomología - Secretaría de Salud del Amazonas. yesikarmen@ hotmail.com

Herramientas pa ra el diseño de estrategias en prevención y control de la malaria 1219 Ornar Alfonso Bonilla López y Yés ika del Carmen Rojas Gil

1. Introducción

En 1995, los 37 países que comprenden la Región de las Américas notifica­ron algo más de 1,3 millones de casos de malaria. Desde entonces, la situa­ción parece haberse estabilizado con una tendencia descendente leve de la incidencia anual, que se mantuvo hasta el año 2000, en el que se notificaron 1,14 millones de casos. Para este año el 53,6% de los casos se presentaron en Brasil, seguido por un 9,45% en Colombia, 8,65% en Ecuador, 6,12% en Perú, 4,68% en Guatemala, 3,08% en Honduras, 2,76% en Bolivia, 2,61% en Vene­zuela, 2,11 % en Guyana, 1,48% en Haití y 1,15% en Suriname (OPS, 2001: 4).

Este segundo lugar en notificaciones convierte a la malaria en un proble­ma de salud pública muy extendido en Colombia. Un 85% del territorio co­lombiano está ubicado a menos de 1600 msnm donde viven aproximadamente de 18 a 24 millones de personas expuestas al riesgo de contraer la enferme­dad o morir a causa de ella. Aunque la mortalidad por malaria ha disminuido en forma significativa en los últimos decenios, la morbilidad reveló una ten­dencia creciente durante los últimos cuarenta años (OPS, 2000: 15).

Epidemiológicamente la región amazónica se encuentra dentro de las zo­nas de alta transmisión con índices parasitarios anuales (IP A) superiores a 10 por 1000 habitantes (Pineda, F., 2003: 58). Específicamente para el departa­mento de Amazonas (Colombia), la malaria es la principal enfermedad trans­mitida por vectores y un importante problema de salud pública (Pérez, L., 2000: 2).

Los incrementos en la transmisión de la malaria en el departamento de Amazonas durante los años 1998 (IPA: 41,3 * 1000 hab.) y 1999 (IPA: 49,1*1000 hab.) hicieron que este fuera clasificado como de alto riesgo, mientras que sus dos municipios, Leticia y Puerto Nariño, fueron clasificados de bajo ries­go con un IPA inferior a 5 * 1000 habitantes (Secretaría de Salud del Amazo­nas, citado en Pineda, F., 2003: 59).

A partir del análisis de los datos (1997-2004) suministrados por la Secreta­ría de Salud del Amazonas se puede señalar que Plasmodium vivax es el pará­sito causante del mayor número de reportes de malaria en el municipio de Leticia, lo que no es nuevo, ya que un trabajo realizado por Pérez et al. (1999: 100) en Arica y Puerto Limón así lo señalaba para todo el Amazonas.

P. vivax produce un cuadro clínico conocido como fiebres terciarias benig­nas, sus complicaciones son escasas y por sus características especiales en su ciclo de vida puede producir recaídas. En Colombia se presenta entre un 60 y 65% de los casos (Vélez y Quiñones, 2003: 14); para el municipio de Leticia se encuentra que el porcentaje es de 65,70% similar al promedio nacional y de América Latina.

Plasmodium falciparum es la especie más agresiva, causa las denominadas fiebres terciarias malignas, que producen complicaciones que pueden llevar a la muerte (Vélez & Quiñones, 2003: 14). En Colombia se presenta entre un 30

')')(1 I AMBIENTE, SABERES Y CA LIDAD DE VIDA ~ AMA ZONIA DESDE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

y un 35% de los casos; para el municipio de Leticia se encuentra que el por­centaje es de 22,34%, mientras para la malaria mixta que es la presencia si­multánea de infección de p, vivax más p , faZciparum, en Colombia presenta el 1 % de los casos; en el municipio representa el 11,96%.

La información sobre los cambios en el número de reportes de malaria en Leticia durante los años 1997 a 2004 señala la confluencia de una serie de factores que ponen de relieve un complejo problema de salud pública, que encierra una dinámica de variables que sinérgicamente juegan un papel im­portante en el entendimiento de la presencia de la enfermedad en este lugar.

Este problema ya ha venido siendo abordado a nivel de las Américas en el marco del movimiento l/Hacer retroceder el paludismol/ a partir del desarro­llo de los cuatro principios técnicos de la estrategia mundial como son: el diagnóstico temprano y tratamiento inmediato de la enfermedad; la aplica­ción de medidas de protección y prevención; el desarrollo de la capacidad para predecir y contener epidemias, y el fortalecimiento de la capacidad local en investigación básica y aplicada para permitir y promover la evaluación regular de la situación de la malaria (OPS, 2000: 13).

Este texto se escribe con el objetivo de reunir en un documento los resul­tados disponibles hasta el momento, que puedan contribuir al desarrollo de estrategias que permitan abordar los tres últimos principios técnicos mencio­nados anteriormente, El primer principio es abordado a partir de dos estra­tegias: la primera, la búsqueda de un punto de partida que sirva para medir próximas intervenciones; éste se construye a partir de la información prima­ria colectada en los últimos años por la Unidad de Entomología de la Secre­taría de Salud del Amazonas. Y la segunda, una mirada particular a los conocimientos que sobre la enfermedad tiene la comunidad indígena de la Playa, como una forma de analizar los procesos educativos en salud en las comunidades indígenas.

El segundo principio técnico se aborda a través de la mirada del impacto de la variabilidad climática en el municipio y sus relaciones con la aparición de reportes de la enfermedad, como un intento en la búsqueda de variables que permitan la predicción de nuevos eventos maláricos. Finalmente la re­unión de estos resultados permitirá orientar la capacidad local en investiga­ción básica y aplicada en la búsqueda conjunta de l/Hacer retroceder el paludismol/ .

2. Inventario y distribución de las principales especies anofelinas en el municipio de Leticia

Identificaciones de larvas y adultos realizadas durante investigaciones de brotes, caracterización de criaderos y capturas nocturnas, todas estas activi­dades propias de la Unidad de Entomología de la Secretaría de Salud del Amazonas, permiten señalar a partir de la información disponible que en el municipio de Leticia se han registrado desde 1997 individuos de la especie

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Anopheles darlingi y desde 2002 individuos de Anopheles nuñeztovari. Dichas especies son consideradas vectores primarios en Colombia debido a que tie­nen responsabilidad vectora ampliamente distribuida (Villarreal, 2000: 10).

An. darlingi se ha encontrado durante los meses de enero, marzo, junio, julio y agosto, específicamente en los sectores: urbano (barrio Humarizal), de los kilómetros vía a Tarapacá (Km. 7,9,5, 11 Y 14), de la vía a los lagos (San Sebastián) y sobre el río Amazonas (Macedonia y Arara) . Por su parte An. nuñeztovari se registró durante los meses de marzo, mayo, junio, julio, agosto y octubre, particularmente en los sectores: urbano (barrios 11 de Noviembre y Humarizal), de los kilómetros vía a Tarapacá (Km. 5, 7, 11 y 18), de Los Lagos y sobre el río Amazonas (Ronda y Zaragoza) (Datos tomados de la Unidad de Entomología de la Secretaría de Salud de Amazonas) .

Con referencia a los vectores secundarios, es decir aquellas poblaciones que pueden asumir el papel de vector principal, pero de carácter local o sim­plemente regional y que frecuentemente son observadas secundando la ac­ción de los vectores principales, en los casos en que se verifica coexistencia (Forattini, 2002: 252) se han registrado en el municipio de Leticia diez espe­cies del género Anopheles: albitarsis, argyritarsis, oswaldoi, rangeli, strodei, triannulatus, braziliensis, punctimacula, mediopunctatus y trinkae (Datos toma­dos de la Unidad de Entomología de la Secretaría de Salud de Amazonas).

Durante el reporte de siete casos de malaria en la comunidad de la Playa se constató la presencia de An. evansae y An. Mattogrossensis; esta colecta se realizó el 22 de junio de 2005, fecha en que ya el nivel del río había descendi­do. Durante la misma fueron capturadas larvas de Anopheles sp en zonas con vegetación, aún inundadas, en las orillas de los lagos de Yahuarcaca. En cuanto a An. evansae, no parece ser un vector importante de malaria ya que un estu­dio realizado en diferentes localidades del noreste de Brasil señaló que esta especie no es importante en la transmisión de malaria (Faran, M. y Linthicum, K., 1981). Sin embargo, otro trabajo con esta especie reporta que es posible­mente un vector secundario, bajo circunstancias de muy alta densidad de mosquitos (Gorham, J. Stojanovich, C. y Se out, H., 1973). En un estudio efec­tuado en la Amazonia brasilera, encontraron que An. mattogrossensis presentó infección natural utilizando la prueba ELISA, con un índice de infección de 1:51 para P. vivax y 1:152 para P. falciparum (Tadei, W. y Dutary, B., 2000).

2.1. Sitios de cría para Anopheles sp en el municipio de Leticia

En la zona urbana y periurbana del municipio de Leticia se han identificado 112 criaderos potenciales para Anopheles, distribuidos de la siguiente manera: 6 en el sector urbano, 78 en el sector de la carretera vía a Tarapacá y 28 en el sector de la carretera vía a los Lagos. Vale la pena resaltar que del total de criaderos potenciales por sector, aproximadamente el 50% resultaron positi­vos para larvas del género Anopheles durante los años 2004 y 2005; igualmente, por comunidad, se observa que el mayor número de criaderos potenciales y positivos se encuentra en el kilómetro 5 de la carretera vía a Tarapacá.

..,..,.., I AMBIENTE, SABERES Y CALIDAD DE VIDA 5 AMAZONIA DESDE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

Caracterizaciones ecológicas realizadas en los criaderos anteriormente men­cionados, como parte de la vigilancia entomológica ejecutada por la Secreta­ría de Salud del Amazonas durante los años 2004 (marzo, junio y septiembre) y 2005 (marzo, abril, junio, agosto y septiembre), llevaron a determinar que los principales sitios de cría para Anopheles son los estanques con peces, se­guidos de los estanques sin peces y, en menor cantidad, de los aguajales y las lagunas.

Dentro de las características ecológicas de estos criaderos positivos están la de presentar vegetación circundante y emergente en un rango entre el 86 y 100% de ellos y la de ser colecciones de agua clara y estancada en porcentajes por encima del 60%, características que concuerdan con los requerimientos ecológicos de algunas especies del género Anopheles (Forattini, 2002: 291, 292). Todos los criaderos positivos se encuentran a menos de 30 m de la vivienda más cercana y tienen un rango entre 3 y 675 m2 de superficie y entre 1 y 3 metros de profundidad.

En junio de 2006 se realizó una caracterización de criaderos, encontrando que aquellos positivos presentan el mismo comportamiento para las varia­bles señaladas anteriormente. Estas características resaltan la necesidad del desarrollo de estrategias interinstitucionales apoyadas por la comunidad, de modo que permitan orientar acciones puntuales en estos cuerpos de agua, como el frecuente desbroce de la vegetación circundante del criadero, lo que reduciría los sitios de reposo de los mosquitos adultos y la limpieza de la vegetación acuática sobrenadante, que disminuiría los sitios de protección de las larvas a los depredadores.

Otra variable a tener en cuenta a la hora de implementar las estrategias es el tiempo en el que hay que realizar estas actividades; por esta razón se hace importante conocer el número de estanques positivos y la densidad larvaria en el tiempo para cada uno de estos. Las caracterizaciones ecológicas realiza­das durante los meses de marzo, junio y septiembre de 2004 y marzo, abril, junio, agosto y septiembre de 2005 permiten señalar el comportamiento para estas variables.

En primer lugar se puede señalar que el número de criaderos positivos sufre variaciones a lo largo del año, pues en 2004 presentó un comportamien­to en ascenso desde marzo hasta septiembre, mientras que en 2005 marzo, abril y junio presentaron el mayor número de criaderos positivos durante el año y luego se nota un descenso para los meses de agosto y septiembre, lo que señala la importancia de investigar en estos lugares acerca de las varia­bles que intervienen en el comportamiento reproductivo del vector.

Una de estas variables puede ser el comportamiento de la precipitación y la temperatura, pues este descenso marcado en el número de estanques positivos durante 2005 puede estar relacionado con un descenso en las lluvias ocurrido desde el mes de junio y que permaneció hasta el mes de noviembre, siendo la mayor sequía de los últimos 30 años según señalan algunos pobladores.

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2.2. Densidades relativas de larvas

Este punto se analizó a partir del índice de positividad (i.p.) (No. cucha­ronadas con larvas/No. total de cucharonadas*100) y del índice de larvas (i.l.) (No. larvas/No. total de cucharonadas*100). Para el primero hay que señalar que durante los meses de marzo y junio de 2004 y marzo de 2005 se registraron criaderos con índices de positividad entre 5 y 40% para Anopheles. Igualmente para estas mismas fechas se encontró una índice de larvas que fluctuaba entre 5 y 100%, es decir que en 100 cucharonadas se encontrarían entre 5 y 100 larvas de Anopheles .

Para los meses de abril, junio, agosto y septiembre de 2005 el índice de positividad fluctuó en un rango de 3-20, 4-25, 5-22 Y 10-25% respectivamente, mientras el índice de larvas fluctuó para estos meses de la siguiente manera 5-44, 4-45,5-33 Y 10-40%. En cuanto a las especies, An. triannulatus fue la más común y solo en junio de 2004 se determinaron otras especies como An. nuñeztovari y An. peryassui.

Para junio de 2006 el índice de positividad tuvo su máximo valor (i.p.= 65) comparado con los obtenidos en 2004 y 2005 (valor máximo de i.p .=45); igual­mente ocurrió para el índice de larvas (i.1.=133) donde durante 2004 y 2005 se había obtenido un valor máximo de i.1.=100. Teniendo en cuenta la identifica­ción taxonómica de las larvas de Anopheles colectadas, se encontraron larvas de An. darlingi en el sector de los kilómetros vía a Tarapacá en los Km. 6 y-14 Y en el sector de la vía a los Lagos en los Lagos y San Sebastián y de An. nuñeztovari en el sector de los kilómetros vía a Tarapacá en el Km. 6 Y en el sector de la vía a los Lagos en San Sebastián. Igualmente se determinaron larvas de otras especies como An. triannulatus y An. mediopunctatus que co­rresponden a vectores auxiliares de malaria.

23. Densidades relativas de adultos

En cuanto a la búsqueda de adultos de Anopheles, se realizaron capturas nocturnas entre las 18 y las 21 horas en el intradomicilio, peridomicilio y extra domicilio de viviendas cercanas a donde se han encontrado criaderos positivos, utilizando dos métodos de captura (cebo humano y trampa shannon).

Específicamente para An. darlingi se capturaron en una hora máximo dos adultos durante los meses de mayo, junio y julio de 2003; estos fueron colec­tados dentro de la vivienda (intradomicilio) utilizando la técnica de cebo humano, a menos de 25 metros de la vivienda (peridomicilio) empleando las técnicas de cebo humano y trampa Shannon y a más de 25 metros de la vi­vienda (extradomicilio) utilizando la técnica de trampa Shannon (Alexander, N, et aL, 2005: 140-148). Estas capturas se realizaron en el Km. 11 (junio), Km 17 (julio) y en el sector de Los Lagos en el mes de mayo. Para el año 2004 se realizaron capturas nocturnas en el peridomicilio de algunas viviendas del Barrio Humarizal, donde se capturó máximo un individuo de An. darlingi por hora en el mes de junio.

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En cuanto a An. nuñeztovari se capturaron adultos a menos de 25 metros de la vivienda, durante los meses de julio (Km 5) Y agosto (Ronda) de 2004 y mayo de 2005 (B. 11 de Noviembre). Empleando la técnica de trampa Shannon se capturaron máximo tres ejemplares en una hora en la comunidad de Ron­da y en el kilómetro 5 y apenas uno en el mismo tiempo en el barrio 11 de Noviembre.

Capturas con las técnicas de cebo humano y trampa Shannon (solo en el Humarizal), en el extra domicilio de las viviendas, fueron realizadas en mayo (en los Lagos y Km 11 Y 12) Y julio (en el Km 11) de 2003 y octubre (Barrio Humarizal) de 2005. Los resultados obtenidos permiten señalar que solo en mayo de 2003 en el kilómetro 11 yen octubre de 2005 en el barrio Humarizal se colectaron máxi­mo dos ejemplares de dicha especie en una hora; para el resto de lugares, inde­pendiente del año, se colectó máximo un individuo en una hora.

3. Los factores climáticos y su asociación con la malaria

El factor climático ha sido reconocido desde hace algunos años al haberse establecido que la transmisión de la malaria es sensible a los cambios del clima y el ambiente. De hecho, actualmente, la malaria se percibe como la enfermedad metaxénica más propensa a ser afectada por los cambios climáticos globales (WHO/ WMO/UNEP, 1996, McMichael et al., 1996, citados en Rodríguez, A.J. et al., 2004: 1).

Las enfermedades metaxénicas (trasmitidas por vectores) como la malaria son sistemas complejos, en donde las variables ambientales operan sinérgicamente, afectando su dinámica. Dentro de estas variables, el clima constituye un elemento importante en la caracterización y modelado del pro­blema, ya que la variabilidad climática, definida como la alteración de los patrones de expresión de las variables climáticas, estaría siendo afectada por los cambios climáticos globales y provocando, en consecuencia, reemergencias, apariciones e incrementos en estas enfermedades según los estudios del pa­nel intergubernamental de cambio climático - IPCC (Delgado, L y Córdova, K., 2004: 1).

Un clima cambiante es un factor propenso a modificar la dinámica de la transmisión de la malaria en muchas regiones. Hoy en día se sabe que la malaria se ve afectada por variables climáticas como las precipitaciones y la temperatura (Bouma y Van der Kaay,.1994). Un estudio realizado por exper­tos de la Universidad de Búfalo en siete áreas de las tierras altas de Kenia, Etiopía y Uganda señala que el número de casos de malaria creció fuerte­mente durante los años de mayor variabilidad climática, demostrando una fuerte correlación entre la variabilidad del clima y los incrementos en las epidemias de malaria que han golpeado a estos territorios desde finales de los años 80 (Yan, G. et al. citado en www.ahorausa.com).

Por otro lado, estos factores tienen un comportamiento dinámico, cam­biante y diferente de acuerdo a la región geográfica, por 10 cual el estudio de

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los mismos tiene que tender a ser específico e individualizado. Ciertos repor­tes han venido indicando el impacto que los cambios ambientales tendrían en el desarrollo de brotes epidémicos, en particular los ocasionados por el fenó­meno de El Niño, (Bouma y van der Kaay, 1994) e incluso la incidencia de la malaria en zonas elevadas, definida corno malaria de altura (Lindblade et al., 1999). Estas razones nos llevan entonces a preguntarnos: ¿cuál ha sido el impacto climático del fenómeno El Niño en los reportes de malaria en Leticia?

3.1. Características del fenómeno el Niño durante los últimos 35 años

La organización metereológica mundial define "El Niño" corno el calenta­miento anómalo del agua oceánica frente a las costas occidentales sudameri­canas, acompañado habitualmente de fuertes lluvias en las regiones costeras de Perú y Chile (Capel, 1999: 57). Este calentamiento de la superficie del Océano Pacífico cubre grandes extensiones y por su magnitud afecta el clima en diferentes regiones del planeta, entre ellas el norte de Suramérica, donde está situado el territorio colombiano.

Este calentamiento de la superficie del Océano Pacífico tropical oriental y central, durante los fenómenos del Niño observados, tiene un promedio de duración de doce (12) meses; sin embargo, han sido registrados fenómenos muy cortos, con duración de siete (7) meses (1946), y eventos prolongados hasta veintiocho (28) meses (1939-1942) (IDEAM, 2002: 7-8; Dirección nacio­nal para la atención y prevención de desastres).

La ocurrencia del fenómeno El Niño es cíclica, no periódica y los episo­dios producidos por éste probablemente han ocurrido desde hace miles de años. Según Víctor Eguiguren (1984, citado en Cap el, 1999) este fenómeno se registró en 1791, 1804, 1814, 1817, 1819, 1821, 1824, 1828, 1837, 1845, 1864, 1871, 1877, 1878, 1884 Y 1891. Durante el siglo XX El Niño se ha hecho presen­te durante los años: 1918, 1925-26, 1929, 1932, 1939, 1940-41, 1943, 1951, 1953, 1957, 1965, 1969, 1972-73, 1976, 1982-83, 1987, 1991-93 Y 1997-98 Y para el siglo XXI durante los años 2002 y 2003 (SENAMHI., 2006: 1)

Para el caso de Leticia los resultados del trabajo "Determinación de algunos factores de riesgo ambientales, sociales y culturales asociados a la presencia de EOA/ IRA/Malaria en la comunidad indígena de la Playa - municipio de Leticia - Amazo­nas-Colombia" (Bonilla, OA, 2006, evidencian la presencia de modificaciones locales en el clima en los últimos 34 años, producto de la ocurrencia del fenó­meno el Niño. Este hecho se produce porque se alteran las corrientes de convección en el Ecuador, lo cual conduce a modificaciones en los patrones meteorológicos mundiales.

Los cambios ocasionados por este fenómeno en la variable precipitación durante los últimos 34 años, no muestran diferencias significativas para Leticia, respecto a los promedios multianuales previos al año de ocurrencia, lo que corrobora lo planteado por Mejía (1987), quien señala que al sur de 1° o 2° S las lluvias se presentan durante el año con las siguientes tendencias: meses más lluviosos (enero a abril), paso de la tendencia lluviosa a la "seca"

'J'J?I AMBIENTE, SABERES Y CALIDAD DE VIDA ~ AMAZONIA DESDE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

(mayo a junio), tendencia seca (julio, agosto), meses normales (septiembre, octubre) y paso a la tendencia lluviosa (noviembre, diciembre).

No obstante, si se observan los valores anuales de precipitación en los últimos 34 años, no en todos los casos donde se presenta fenómeno El Niño se supera el volumen de años inmediatamente anteriores, lo que seguramen­te estará asociado con la intensidad con que se presente el mismo. Este com­portamiento no concuerda con lo descrito para la parte centro oriental de la Amazonia por el IDEA M (2002: 12), quien afirma que las lluvias tienden a ser más abundantes de lo tradicional en algunos lugares, específicamente duran­te la ocurrencia del fenómeno El Niño.

En cuanto a los efectos climáticos del fenómeno El Niño sobre la ciudad de Leticia ocurridos en los últimos 34 años hay que decir que el presentado entre enero de 1972 y febrero de 1973 fue de una intensidad muy fuerte de magnitud, el cual duró trece meses y durante este tiempo se pudieron distin­guir en el municipio dos episodios de lluvias fuertes (marzo de 1972 y enero de 1973) que fueron reportados en casi todas las estaciones al norte de los nueve grados sur (Capel, 1999: 79).

En cuanto a la temperatura hay que señalar que durante este evento en el municipio de Leticia se reportaron temperaturas altas especialmente durante los meses mayo, junio, octubre, noviembre y diciembre de 1972 y de enero a abril de 1973, constituyéndose estas hasta el año 2002 en las temperaturas máximas multianuales para estos meses. Este comportamiento de elevadas temperaturas durante este evento fue similar en la mayor parte de los obser­vatorios del litoral ecuatoriano - peruano para este periodo (Capel, 1999: 79).

Para el evento 1976-1978 hay que señalar que de los 22 meses que duró el fenómeno el Niño, solo en 11 ocasiones el volumen de precipitación sobrepa­só el promedio multianual y de estos, solo los meses de enero y marzo de 1997 presentaron una diferencia superior a 100 mm de precipitación. En cuanto a la temperatura solo los meses de julio y septiembre de 1976 y enero de 1977 sobrepasaron el promedio multianual; los restantes 19 meses permanecieron por debajo de dicho promedio establecido hasta ese momento para el muni­cipio de Leticia.

El Niño de 1982 - 1983 fue considerado hasta esa fecha como el más inten­so del siglo XX. Sus efectos negativos provocaron cambios ecológicos transi­torios en la flora y fauna, tanto continental como marítima; igualmente se produjo una alteración en los sistemas de convergencia y precipitación en toda el área del Pacífico, con duras sequías en Indonesia y Australia. A su vez, precipitaciones torrenciales en Ecuador, Perú, Bolivia, Argentina, Para­guay, sureste de Brasil, Chile y archipiélagos del pacífico ecuatorial. A conse­cuencia de lo anterior se afectaron la producción agrícola y las infraestructuras urbanas y portuarias de varias ciudades (Capel, 1999: 82-83).

Sin embargo, en el municipio de Leticia el principal impacto en cuanto al volumen de lluvias se presentó durante los meses de abril (529,5 mm) y no-

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viembre (557,5 mm) de 1982, constituyéndose hasta el día de hoy como los valores multianuales máximos para estos meses. En cuanto a la temperatura, para este periodo se observa que la diferencia más fuerte se encuentra en el mes de enero de 1983, donde el valor reportado estuvo 0,92°C por encima del promedio histórico, aunque no se encontraron diferencias significativas para ninguna de las dos variables.

Durante 1997-1998 ocurrió el fenómeno del Niño más fuerte del último siglo, sobrepasando en intensidad al ocurrido durante 1982-1983, según lo muestran los datos registrados de diferentes variables oceanográficas y me­teorológicas. Dicho fenómeno generó anomalías climáticas muy acentuadas en distintas regiones del planeta y a través de ellas produjo impactos socioeconómicos de gran consideración en diferentes países del mundo (IDEAM., 2002).

A partir de marzo de 1997, sobre el territorio colombiano predominó un déficit de precipitación suavizado durante algunos meses (abril, junio, sep­tiembre de 1997) por la acción de ondas intraestacionales (IDEAM., 2002). Para el municipio de Leticia se presentó un comportamiento similar, sólo que en este caso los meses de marzo, mayo, septiembre y diciembre fueron los únicos que sobrepasaron el promedio multianual.

De enero a mayo de 1998, las lluvias mostraron una tendencia a la norma­lización en la mayor 'parte del país, acorde con el debilitamiento del evento cálido del Pacífico. Unicamente fueron superados los valores normales de lluvia en el sur de la región Pacífica y el norte de la Orinoquía (IDEAM., 2002). Para la ciudad de Leticia hay que señalar que se presentó un compor­tamiento similar a las zonas descritas anteriormente ya que los resultados muestran que los meses de enero, abril y mayo superaron los valores de precipitación promedio multianuales.

En el período julio-septiembre de 1998, las precipitaciones en Colombia marcaron un cambio importante con relación al comportamiento de los 12 meses anteriores al mostrar incrementos significativos en los volúmenes men­suales, particularmente en las regiones Pacífica, Caribe y Andina, con 10 cual se evidencia el término del efecto del evento 1997-1998 (IDEAM., 2002). Este comportamiento es registrado de igual manera para Leticia.

Teniendo en cuenta que la ciudad de Leticia se encuentra en una posición latitudinal de tipo ecuatorial, la temperatura es de tendencia isotérmica y los valores promedios termométricos varían entre extremos determinados fun­damentalmente por el ciclo solar diario, tales valores medios son práctica­mente constantes según 10 indicado por Mejía (1987: 34). Sin embargo, esta constancia se rompe al observar los cambios diarios de temperatura, pues se nota en los resultados cómo estos valores pueden fluctuar entre 3,6 y 12,1 grados centígrados.

Durante todo el período de influencia del Fenómeno Cálido del Pacífico 1997-1998 se presentaron valores de temperatura del aire por encima de 10

')')QI A MBIENTE. SABERES Y CA LIDAD DE VIDA ~ AMAZONI A DES DE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

normal sobre el territorio colombiano. El incremento de la radiación solar incidente y la transmisión del calor desde el Pacífico tropical favorecieron este efecto que fue muy notorio en la temperatura media de octubre y di­ciembre de 1997 y enero de 1998 (IDEAM., 2002).

Los resultados presentados para la ciudad de Leticia señalan cómo este periodo de incrementos en la temperatura fue más extenso, cubriendo desde junio de 1997 hasta diciembre de 1998. A pesar de observarse este calenta­miento, estos valores mensuales no superaron los valores máximos prome­dio multianuales; de la misma forma, durante este periodo los datos de temperatura no son inferiores a los mínimos multianuales.

Observando los resultados de los eventos El Niño sobre el municipio de Leticia, se encuentran evidencias estadísticamente significativas que señalan que dicho fenómeno ha causado en estos últimos 35 años modificaciones lo­cales en el clima, particularmente aumentos de la temperatura durante los fenómenos El Niño de 1972-1973, 1976-1978 Y 1997-1998.

Estos aumentos en los promedios de temperatura anual durante eventos El Niño concuerdan con lo señalado por el Instituto de Hidrolología, Meteo­rología y Estudios Ambientales (2002: 12), que afirma que en la región Caribe y en la parte oriental de la Orino quía y la Amazonia se presentan temperatu­ras promedio anuales superiores en la mayoría de los casos a las presentadas los años que las antecedieron.

En cuanto a los efectos de los eventos El Niño sobre los niveles del río Amazonas, los resultados presentados en el trabajo de Bonilla (2006) permi­ten señalar que no se encontraron diferencias significativas entre los niveles promedio multianuales y los niveles registrados para el río durante los fenó­menos El Niño de 1991-1992, 1994-1995 Y 1997-1998 en el punto de Nazareth.

3.2. Variabilidad climática y malaria para los años 1997-2004

Antes de iniciar este análisis hay que señalar que la Secretaría de Salud del Amazonas no cuenta con información de reportes de malaria de antes de 1997, razón por la cual este trabajo parte de este punto y analiza los dos fenómenos El Niño ocurridos durante este periodo. Los resultados obteni­dos para el fenómeno El Niño 1997-1998, señalan correlaciones significativas para el primer año (1997) entre los casos de malaria y la precipitación; mien­tras para la humedad relativa solo se halló correlación significativa durante el primer semestre del mismo año. Para el año 1998 no se cuenta con los reportes de malaria por periodos epidemiológicos.

Los anteriores resultados concuerdan con trabajos realizados en Colom­bia específicamente en la costa norte y en Venezuela, en el estado de Sucre, donde los casos de malaria exhiben un fuerte ciclo anual, el cual está asociado con el ciclo anual hidro climático del fenómeno El Niño (Poveda et al., 2001: 492; Bouma et al., Poveda y Rojas citados en Bouma et al., 1997: 1122; Delga­do, L. y Córdova, K., 2004; Rodríguez A.J., 2003: 1; Sari., 2000: 1).

Herramientas para el diseño de estrategias en prevención y control de la malaria 1229 Ornar Alfonso Bonilla López y Yésika del Carmen Rojas Gil

Poveda et al. (2001: 490) señalan que los incrementos en los reportes de malaria durante El Niño de 1997/1998 en Colombia, estuvieron asociados con un patrón consistente de anomalías climáticas tales como un aumento en la temperatura media, una disminución en la precipitación, un aumento en el punto de rocío y una disminución en la descarga del río. Por lo que estas anomalías están condicionadas a una intensificación del ciclo anual durante las fases de El Niño. Para el caso del municipio de Leticia puede señalarse que los incrementos en los reportes de malaria para este mismo fenómeno (solo 1997) estuvieron asociados con un aumento en la temperatura media y un patrón de precipitación y humedad relativa correlacionada negativa y significativamente.

Para el fenómeno El Niño de 2002-2003, los análisis realizados muestran como la precipitación se mantiene para la mayoría de meses por debajo del promedio multianual, sin presentar relaciones significativas con ninguna de las variables enfrentadas al número de reportes de malaria; solo la variable temperatura presentó durante el segundo año correlación estadísticamente significativa con los reportes de esta enfermedad.

El que el mayor número de reportes de malaria se dé hacia los meses de junio y julio y se incremente durante la ocurrencia de los fenómenos Niño o Niña, permite inferir que sería la coincidencia de parámetros climáticos, aso­ciados a otras variables sociales y culturales los que favorecerían la dinámica ecológica y entomológica de la malaria en el municipio de Leticia. Lo anterior pone sobre el papel la importancia no solo de la accesibilidad del manejo de la información climática del municipio por parte de las entidades de salud, sino la necesidad de la construcción de modelos que permitan predecir la ocurrencia de eventos maláricos a través del uso de las diferentes variables interactuantes en el mismo.

El manejo de la información climática y su asociación con los trabajos de vigilancia y control de la enfermedad realizados por las entidades de salud permitirían explorar más profundamente la asociación que se hace entre cli­ma y malaria en Colombia. Esta plantea el efecto del clima sobre la dinámica poblacional de los vectores, a través de cambios en las densidades poblacionales o en las tasas de supervivencia, pero también en la disponibili­dad de adecuados sitios para la reproducción (Poveda et al; 2001: 492).

Cuando las temperaturas son altas se acorta el período larvario del Anopheles, lo que significa que además es posible que se incremente la población y a ma­yor número de mosquitos volando, mayor es la posibilidad de transmitir el parásito. La lluvia y la humedad influyen sobre la densidad y la longevidad de la población de vectores, así como sobre la presencia de sitios de incubación (Poveda y Rojas, 1996 citado por Bouma M.J. y Dye c., 1997: 1122).

La temperatura ambiente afecta el índice de multiplicación de los patógenos en el insecto; por consiguiente, afecta la tasa a la cual las secreciones salivales se infectan, y así la probabilidad de éxito de transmisión a otro anfitrión

')?fl I AMBIENTE, SABERES Y CALIDAD DE VIDA ~ AMAZONIA DES DE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

(Gilles, H. M. Y Warrell, D. A., 1993, citados en Reiter, p" 2005: 3; Delgado L. y Córdova K., 2004; Rodríguez A.J., 2003: 1).

Un trabajo realizado por el Centro Internacional para la Investigación del fenómeno El Nifí.o señala que la duración del período esporogónico está deter­minada por la temperatura; así la esporogonia de P. vivax cesa a 16°C y la de P. falciparum a 20°e. A 16°C, la esporogonia de p, vivax es completada en 55 días; a 28°C, esta ocurre en tan solo 7 días, La esporogonia no ocurre con tempera­turas de alrededor de 33°e. Esto explica que la prevalencia de P. vivax esté limitada a las isotermas de 16°C y p, falciparum a la de 20°e. Ciertos microclimas excepcionales permiten la transmisión por fuera de esos límites.

Un estudio realizado por Rua et al. (citado en Poveda et al., 2001 : 492) en la costa Pacífica colombiana con An. albimanus y An. darlingi durante el evento de El Niño 1997 - 1998 Y el fenómeno de La Niña 1998 - 2000 encontró evi­dencias que corroboran lo planteado en el párrafo anterior. Una reducción en la longitud del periodo esporogónico debido a aumentos en la temperatu­ra durante el evento del Niño probablemente juega un papel importante en el aumento de transmisión de malaria (Macdonald, 1957, citado en Bouma y Van der Kaay, 1996: 86).

Para la variable climática de precipitación se encontró que solo dos de los siete años en estudio exhibieron correlación negativa significativa con la ma­laria; es decir, cuando disminuye la precipitación, aumentan los casos de malaria. Esto puede explicarse teniendo en cuenta lo hallado en Buenaventu­ra (Colombia) por Méndez y Carrasquilla (1995: 84), quienes explican que las precipitaciones altas pueden causar rebosamiento de los criaderos, lo que ocasiona un barrido de las larvas y adicionalmente, una disminución en la población de Anopheles adultos, lo cual diluye los mosquitos con infecciones y determina una menor transmisión malárica.

Una mirada al fenómeno La Niña (1999-2000) en el municipio de Leticia permite señalar la importancia de realizar estudios más detallados sobre este fenómeno, pues fue durante el año de 1999 donde se tuvo el mayor número de reportes de malaria de los últimos 10 años. Para 1999 se encon­traron correlaciones negativas significativas entre la humedad relativa y los reportes de malaria; mientras para el año 2000, solo durante el primer semestre se hallaron correlaciones, esta vez positivas, entre los reportes y la temperatura.

A este respecto Poveda et al. (2001) señala que los incrementos en los reportes de malaria estarían asociados con un patrón consistente de anoma­lías climáticas, más significativas durante la ocurrencia del fenómeno de La Niña (1999). Iguales resultados se han encontrado en trabajos realizados en Sri Laka y en la provincia de Punjab en la India donde se determinó un ma­yor riesgo para los años post Niño (Bouma, M. y Van der Kaay, H., 1994: 93), Igualmente datos para Venezuela indican un gran aumento en los casos de malaria en el año siguiente al evento del Niño (Bouma et al., 1997: 1123).

Herramientas para el diseño de estrategias en prevención y control de la malaria 1231 Omar Alfonso Bonilla Lópcz y Yésika del Carmen Rojas Gil

No obstante los resultados de los anteriores trabajos, no ocurrió lo mismo para el año post Niño de 2002/03. Esta diferencia puede haberse presentado debido a que la intensidad del fenómeno el Niño del 97/98 fue determinada como muy fuerte, mientras para 2002 la intensidad fue moderada.

Como los años de mayor riesgo tienden a ocurrir después de los eventos de El Niño, en nuestro caso para el municipio de Leticia cada ocurrencia de El Niño da, al menos, un año para movilizar los recursos de preparación para el alto riesgo. Esto puede incluir alertar al grupo médico, optimizar el sumi­nistro de droga y planear e implementar medidas de control vectorial adicio­nales (Bouma et aL, 1997: 1125), además de chequear cambios ambientales en el Océano Pacífico orientados por las entidades ambientales que manejan modelos predicativos para dicho fenómeno.

La información colectada durante los últimos 10 años sugiere la ocurren­cia de incrementos en el número de reportes de malaria durante eventos Niña en Leticia, lo cual está siendo ratificado para el año 2006, donde hasta el mes de junio se han registrado un poco más de 100 casos, lo que se traduce en un aumento en el número de reportes, teniendo en cuenta que se esperaba un máximo de 37 casos en esta época según el corredor endémico de malaria para Leticia en el año 2006. Dicho aumento coincide con el reporte de tempe­raturas bajas en el Océano Pacífico, lo que según los modelos predictivos, corresponde a la ocurrencia del fenómeno de la Niña (INSIVUMEH, 2006).

Los anteriores resultados señalan la importancia de integrar otras insti­tuciones nacionales del orden local a la vigilancia y control de la malaria de modo que se desarrollen investigaciones interdisciplinarias en diferentes zonas del departamento de Amazonas, que permitan establecer diferencias entre las variables que estarían definiendo las zonas de alto y bajo riesgo ya establecidas.

La observación de los promedios multianuales para P. vivax, P. falciparum y malaria mixta en el municipio de Leticia señalan una relación con los fenó­menos Niño y Niña de fuerte intensidad, pues los reportes de malaria para dichos años se incrementan entre junio y septiembre, teniendo su mayor representatividad en el periodo epidemiológico 8; época que coincide con lo señalado por Poveda y Mesa (1997) citado en Poveda et aL, (2001: 490), quie­nes afirman que es de cuatro a seis meses después de iniciado el fenómeno que este tiene su mayor impacto sobre los reportes de malaria.

A este respecto hay que señalar que la utilización de reportes de años con fenómeno Niño o Niña en los corredores endémicos sesga al observador a pensar que los casos presentados en un año sin fenómenos Niño o Niña se encuentran en una zona de seguridad en el corredor. Este solapamiento de los datos priva de mejorar el entendimiento de las posibles dinámicas del vector para los casos autóctonos del municipio, además del estudio de otros fenómenos asociados al reporte como las migraciones, la presencia de aserradores, la proliferación de pozos para piscicultura y la cercanía con lu­gares altamente endémicos como el área del río Yavarí, etc.

'J?'J I AMBIENTE, SABERES Y CALIDAD DE VIDA 5 AMAZONIA DESDE DENTROAMAZONIA DESDE DENTRO

Lo anterior sugiere la necesidad de implementar una georreferenciación de los casos para los últimos años, a fin de encontrar una probable asociación entre variables como tiempo, personas y zonas sobre las cuales, por su cons­tante permanencia en los reportes, se deberían iniciar estudios más detalla­dos de los factores de riesgo e identificación, no solo de las especies presentes sino también de las variables sociales, culturales y ambientales que pudieran estar interviniendo en la ocurrencia de dichos reportes. Esto permitiría mejo­rar los sistemas de control de la enfermedad y establecer indicadores con los cuales evaluar el programa anualmente de forma más ajustada a la realidad.

4. Conocimientos sobre la malaria: "El caso de la comunidad indígena Ticuna-Cocama de la Playa"

Hacer educación con grupos multiétnicos, independiente del área en la cual se pr~tenda educar (salud, ambiente, etc.), implica entender que en mu­chas ocasiones no se parte de presupuestos compartidos, debido a que las cosmovisiones de los participantes que intervienen en la tarea educativa son generalmente distintas, Esto nos lleva a establecer en primera medida unos marcos de referencia conceptuales y vivencia les comunes, que permitan vali­dar las visiones que primeramente estaban distantes, de forma que se pue­dan evaluar los resultados de una intervención conjuntamente entre los actores (Ministerio de Salud, 1996: 6).

Para nuestro caso particular, "el análisis de las enfermedades en la Amazonia tiene que considerar la grandiosidad de su naturaleza y de las complejas relaciones entre el medio biótico y el medio abiótico que la confor­man enmarcadas necesariamente en su determinismo histórico" (Suárez, 2002: 539). En la búsqueda de dichos marcos de referencia se hace necesaria la construcción de un indicador numérico, metodológico, práctico o teórico, que permita evaluar las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de modo que señale las nuevas rutas a tomar en el área de edu­cación en salud.

En esta búsqueda el uso de las encuestas de conocimiento ha sido una estrategia metodológica utilizada por el Instituto Nacional de Salud (INS), que ha venido realizando desde 1965 varias encuestas de carácter nacional en una muestra de población civil no institucional residente en los departamen­tos del país. Estas encuestas han servido de base para el diagnóstico integral del sector y para la formulación de políticas, objetivos y estrategias de salud.

A nivel regional se conocen los resultados del estudio epidemiológico de malaria en el departamento del Amazonas que incluía la medición de los cono­cimientos y prácticas sobre malaria que tenían los pobladores de Arica en el río Putumayo (Pérez et al., 1999), y la encuesta de conocimientos, actitudes y prác­ticas en vectores en el mmücipio de Leticia realizada por Bonilla (2004),

Este último trabajo señala la necesidad de realizar evaluaciones a nivel de comunidad, con el objeto de particularizar los problemas y avances de tal

Herramientas para el diseño de estrategias en prevención y control de la malaria 1233 Ornar Alfonso Bonilla López y Yésika del Carmen Rojas Gil

forma que se orienten con mayor eficacia dichos resultados. A continuación se presenta una primera encuesta de conocimientos en malaria dirigida a la comunidad de la Playa (120 encuestados), encuesta que fue estructurada a partir de los parámetros planteados por Bonilla., (2004: 7), los cuales buscan cuantificar en un indicador los conocimientos por zonas, a la vez que los clasifica por edades, de modo que se puedan desarrollar estrategias educati­vas acordes con sus actividades.

Los resultados en la comunidad de la Playa señalan que para las pregun­tas ¿cree usted que está en una zona de riesgo para la transmisión de la enfermedad? y ¿cree usted que la malaria y el paludismo son la misma enfer­medad?, las frecuencias de respuesta positiva aumentan con la edad; sin em­bargo, los rangos 5-13 y 14-20 años no presentan diferencias significativas entre ellos, pero este grupo sí las presenta respecto al rango entre 21-35 y 36 años en adelante. Estos señalamientos indican que de los 21 años en adelante la percepción de riesgo y reconocimiento de la enfermedad es mayor en la población encuestada.

Estos resultados pueden presentarse en la comunidad debido a factores tales como que la educación en salud generalmente es recibida por los adul­tos (papá o mamá), pues los jóvenes se encuentran en actividades escolares o recreativas, por lo que ocasionalmente asisten a estas convocatorias según manifiesta el promotor de salud. Otra razón del aumento en la percepción de riesgo pueda estar dada, en el hecho de que la encuesta se haya realizado luego de sucedidos siete casos de malaria en la comunidad. No obstante estos resultados son similares a los encontrados en la encuesta CAP realizada en Leticia (Bonilla, O., 2004: 9-10).

En cuanto a la sintomatología de la enfermedad (la fiebre, el escalofrío y el dolor de cabeza), inicia su aumento en porcentaje de conocimiento en el segundo rango de edad (14-20 años), habiendo diferencias claras de conoci­miento entre este rango y los dos siguientes (21 a 35 y 36 años en adelante).

Las bajas frecuencias relativas de conocimiento por rango de edad « de 0,60), en las anteriores preguntas así como en las planteadas a continuación, ¿cuál es el nombre del transmisor de malaria?, ¿qué es un anofeles?, ¿recono­ce en fotos o en este material en vivo al transmisor de la malaria?, ¿reconoce una larva o una pupa?, pone en evidencia que las entidades encargadas de la educación en salud en el municipio han venido obviando varios aspectos:

1. La toma de decisiones a partir de la información colectada: no se conocen mapas de riesgo para el municipio de forma que se puedan focalizar los programas educativos en los sitios adecuados. Esto trae como consecuencia la ausencia de procesos anuales, producto de una atomización de las actividades realizadas que no permiten una eva­luación anual de la misma que no sea el número de talleres y el número de asistentes a los mismos, variables estas que no dicen nada si se involucran dentro de un proceso de educación en salud.

') q.LlI AMBIENTE, SABERES Y CALIDAD DE VIDA ~ _A_M_A_Z_O_N_1A __ D_E_SD_E __ D_E_N_T_RO_A_M __ AZ_O_N_I_A_D_E_SD_E __ DE_N_T_R_O ________________________ _

2. Escasez de material educativo efectivo, ilustraciones sin pertinencia cultural y falta de validación del mismo.

3. Falta de una evaluación de los actores del proceso: esta debe hacer­se a partir de la construcción de indicadores reales que surjan de la recolección, el procesamiento y el análisis de la información.

4. La ausencia de una historia del proceso: lo que permitiría corregir errores del pasado y avanzar en el desarrollo de metodologías que respondieran más eficazmente a la problemática ya planteada.

La ausencia de los anteriores elementos se refleja también en la comuni­dad objeto de este estudio, pues estas debilidades han llevado a la comuni­dad a una pérdida del interés en escuchar y participar de los talleres en salud, pues como ellos mismos dicen: "ya cansa tanta palabra". Los anteriores deter­minantes ponen de presente la urgente ejecución de trabajos que integren metodologías educativas, uso de indicadores y estrategias colectivas que permitan integrar conocimiento a los individuos y de esta manera fortalecer las bases sobre las cuales construir y estructurar los programas de vigilancia y control comunitarios.

A partir de los resultados de la encuesta puede afirmarse para la comuni­dad de la Playa que los conocimientos básicos sobre la enfermedad son muy débiles para todos los rangos de edad; de igual forma puede señalarse que no se reportó ningún tipo de tratamiento de medicina tradicional, ni relación de la enfermedad con algún elemento natural o espiritual con el que al recibir información educativa se vaya a entrar en competencia cultural, lo que facili­ta la transmisión de información a través de metodologías adecuadas de modo que se transformen positivamente los conocimientos previos a comportamien­tos y prácticas para el tratamiento de la enfermedad.

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