herramienta para la auditoria de calidad del registro en ... · tesis para optar al título de...
TRANSCRIPT
HERRAMIENTA PARA LA AUDITORÍA DE CALIDAD DEL REGISTRO EN LAS
HISTORIAS CLINÍCAS
JAIME ALBERTO ANTOLINEZ PALENCIA
SANDRA ESPINOSA OSSA
ANA CRISTINA MARÍN URIBE
SILVANA OLARTE ROMERO
PAOLA SALAZAR MONTOYA
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 45
MEDELLÍN – ANTIOQUIA
OCTUBRE 2009
HERRAMIENTA PARA LA AUDITORÍA DE CALIDAD DEL REGISTRO EN LAS
HISTORIAS CLINÍCAS
JAIME ALBERTO ANTOLINEZ PALENCIA
SANDRA ESPINOSA OSSA
ANA CRISTINA MARÍN URIBE
SILVANA OLARTE ROMERO
PAOLA SALAZAR MONTOYA
Tesis para optar al título de
Especialista en auditoría en salud
Asesor metodológico
Dr. José Bareño Silva
Medico - Magister en epidemiología
GRUPO DE INVESTIGACIÓN: OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA
LINEA: EVALUACIÓN EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 45
MEDELLÍN – ANTIOQUIA
OCTUBRE 2009
CONTENIDO
Pág.
RESUMEN......................................................................................................................... 5
ABSTRACT....................................................................................................................... 6
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA............................................................................ 7
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................... 7
1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA .................................................................. 9
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 9
2. MARCO TEÓRICO................................................................................................... 10
2.1. DEFINICIÓN DE LA HISTORIA CLINICA............................................................. 10
2.2. ANTECEDENTES................................................................................................. 14
2.3. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA ............................................................ 16
2.4. MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA............................. 17
2.5. LAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. ..................... 18
2.5.1. Integralidad:..................................................................................................... 18
2.5.2. Secuencialidad: ............................................................................................... 18
2.5.3. Racionalidad científica:................................................................................... 18
2.5.4. Disponibilidad:................................................................................................. 18
2.5.5. Oportunidad:.................................................................................................... 18
2.5.6. Confidencialidad: ............................................................................................ 18
2.5.7. Seguridad:........................................................................................................ 19
2.5.8. Única: ............................................................................................................... 19
2.5.9. Legible:............................................................................................................. 19
2.6. CONTENIDOS MINIMOS...................................................................................... 20
2.7. CUSTODIA ........................................................................................................... 21
2.8. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA .................................................................... 21
2.9. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA ........................................................... 22
2.9.1. Veraz: ............................................................................................................... 22
2.9.2. Exacta:.............................................................................................................. 22
2.9.3. Rigor técnico en los registros: ....................................................................... 22
2.9.4. Coetaneidad de Registros: ............................................................................. 22
2.9.5. Completa:......................................................................................................... 22
2.9.6. Identificación del profesional: ........................................................................ 23
2.10. HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA ............................................................ 23
2.10.1. Evolución de la Historia Clínica Electrónica .............................................. 24
2.11. AUDITORIA DE HISTORIA CLINICAS ............................................................. 24
3. OBJETIVOS............................................................................................................. 30
3.1. OBJETIVO GENERAL.......................................................................................... 30
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS................................................................................. 30
4. METODOLOGÍA ...................................................................................................... 31
4.1. TIPO DE ESTUDIO............................................................................................... 31
4.2. POBLACIÓN ........................................................................................................ 31
4.3. DISEÑO MUESTRAL............................................................................................ 31
4.4. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES.................................................................. 32
4.5. TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN........................................... 34
4.5.1. FUENTES DE INFORMACIÓN. ........................................................................ 34
4.5.2. PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN....................................... 34
4.6. PRUEBA PILOTO................................................................................................. 34
4.7. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS ..................... 34
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS................................................................................. 35
6. RESULTADOS......................................................................................................... 36
7. DISCUSIÓN.............................................................................................................. 42
8. CONCLUSIONES..................................................................................................... 44
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................... 45
ANEXO 1......................................................................................................................... 47
Criterios de evaluación ................................................................................................. 47
ANEXO 2......................................................................................................................... 50
Instrumento de recolección de datos........................................................................... 50
5
RESUMEN
El registro de la Historia Clínica constituye un documento principal en un sistema de
información hospitalario.
Con el presente estudio se evaluó la calidad del registro en la historia clínica electrónica,
identificando los principales errores cometidos en su diligenciamiento, a través de la
implementación de un sistema de auditoria.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a través del análisis de la calidad de
diligenciamiento de las historias clínicas. Se evaluaron las historias clínicas de los
pacientes que ingresaron a urgencias de la clínica CES y quedaron hospitalizados al
menos 3 días, durante el período comprendido entre el primero de enero y el 31 de marzo
de 2009, basados en un instructivo diseñado para esto.
Sólo el 38% (99) de las historias analizadas (260) cumplieron con al menos 5 de los 8
parámetros establecidos como mas importantes. A su vez se encontró que
exclusivamente el 1.92%(5) cumplían con los 8 parámetros establecidos y que en el
51.92% (135) de las historias analizadas se omitió al menos uno de los 8 parámetros que
le aplicaba.
Tales hallazgos reflejan la ineficaz estrategia que ha sido utilizada para la divulgación y la
interiorización de los distintos instructivos institucionales Es necesario entonces, diseñar
nuevas estrategias que garanticen el real aprendizaje de la información recibida por parte
de los médicos especialistas y que aumenten el compromiso, autocontrol y adherencia a
las políticas e instructivos institucionales por parte de estos últimos.
Palabras clave: auditoría, historias clínicas, registro.
6
ABSTRACT
Medical records are main documents in a Hospital Information System. Through
implementation of an auditing system, this test evaluated the quality of the electronic
medical records´ registration process, and identified mistakes committed in the filling-out
steps.
This is a descriptive and retrospective study. It evaluated medical records of patients
admitted to stay at CES Clinical Center for at least three days, between January 1st and
March 31st, 2009. A medical record registration manual was used as source of standards
for the evaluation.
Only 1.92% of the medical records under analysis (5 records) complied with all important
standards. Around 52.9% (135 records) omitted at least one standard. In addition, 38%
(99 records) complied with at least five out of the eight most important standards.
These findings reflect the ineffectiveness of information strategies implemented in
institutional medical recording manuals. Thus, it is necessary to create new strategies that
guarantee a better understanding of information received by specialist physicians. These
strategies should also foster compromise, self-control and sticking to policies and
institutional manuals.
Key words: audit, medical records, registration.
7
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la búsqueda de una respuesta, que fuera más allá de lo que la experiencia profana
pudiera caracterizar como historia clínica, se pudo definir la historia clínica, como el
conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de
la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los
usuarios y el hospital.
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el
que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en
un consultorio médico. El registro de la Historia Clínica constituye un documento principal
en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal, además de ser el soporte evidente de la generación del costo de la atención.
En el marco legal, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. El registro de la historia clínica no es facultativo sino obligatorio.
"En caso de atención médica a una persona, la apertura y posterior elaboración de una
historia se ha convertido en obligación legal" (1).
La historia clínica debe ser el reflejo fiel y exacto de las condiciones de salud del paciente.
Se trata de una descripción escrita de la salud de una persona, en la cual deben incluirse
todos aquellos datos relevantes para un diagnóstico y para la determinación de un
tratamiento, en forma que sea posible identificar el estado actual y su evolución en el
curso del tratamiento médico. No se limita a ser una narración o exposición de hechos
simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado. Es un documento de gran
importancia para el adecuado manejo de la salud de los pacientes y la administración
8
sanitaria. Por sus características especiales requiere un manejo particular como archivo
sanitario y como fondo bibliográfico.
También es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un
derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad, puesto
que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la
actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Teniendo en cuenta que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la
prestación de los servicios de atención en salud, como se expresa en la resolución 1995
de 1999, es de suma importancia también velar por su adecuado diligenciamiento por
parte del personal asistencial de una institución, verificando el cumplimiento de las
características de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica y oportunidad en el
diligenciamiento.
La resolución 1043 de 2006 obliga a las IPS a llevar un registro técnicamente adecuado
de las historias clínicas de sus pacientes y a registrar el consentimiento informado.
Por otra parte la resolución 1445 de 2006 (Acreditación) exige estándares más exigentes
en cuanto al diligenciamiento de la historia clínica como son: constancia de la información
dada al paciente o a la familia, evaluación de la efectividad, oportunidad y validez de la
información, evaluación por pares de la historia clínica en caso de eventos adversos,
evaluación del diligenciamiento por parte de los profesionales, entre otros.
La historia clínica es entonces una herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la
calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud.
Su formato tradicional enfrenta diversas dificultades, que se han hecho evidentes durante
la práctica diaria como es su deterioro o pérdida, debido a que la historia convencional, en
su formato de papel, sólo puede existir en un lugar y en un momento determinado, en
condiciones determinadas, así como la presencia de una escritura pobre, ilegible e
incompleta que dificulta la interpretación del mensaje que se pretende enviar.
9
Otra de sus limitaciones es que sólo puede contribuir de forma pasiva a la toma de
decisiones y esto dificulta el análisis con fines científicos o de planeamiento de estrategias
de salud.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad de manejo de la
información, han llevado al desarrollo de la historia clínica electrónica como un método de
seguimiento clínico y administrativo, pretendiendo mejorar la atención en salud e
introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y
la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
Es por todo lo anterior que se hace necesaria la implementación de un sistema de
auditoría de historias clínicas en la clínica CES, pero con un formato adaptado a la actual
historia clínica electrónica para la evaluación de las características exigidas por el sistema
de salud y así velar por el fiel cumplimiento de las mismas promoviendo seguridad a los
pacientes y mejoramiento continuo en la atención.
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles fueron los principales errores que se cometieron y como afectaron la calidad del
registro en la historia clínica electrónica, de los usuarios atendidos por el servicio de
urgencias en la IPS Clínica CES, en el primer trimestre de 2009?
¿Se espera que más del 85% de las historias clínicas evaluadas cumplan con cada uno
de los ítems establecidos por el estudio?
10
2. MARCO TEÓRICO
Como ya se mencionó, se pudo definir la historia clínica, como el conjunto de documentos
surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del
siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o
la atención primaria (2).
Según Rey y Rinessi, (3) la historia clínica es el instrumento oficial que adopta la llamada
ficha médica como un borrador en algunas situaciones. Estos autores establecen que la
historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución
de la enfermedad del paciente, y estiman, a su vez, que no es simplemente un banco de
datos, porque, además de registrar datos y circunstancias, también recoge la opinión del
profesional sobre la evolución de la enfermedad, las opiniones de otros facultativos
cuando existen inter-consultas o los cambios de terapia según las evaluaciones que
realice el titular.
Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la historia clínica se origina
con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende
al paciente, sea en la atención primaria o secundaria.
2.1. DEFINICIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
El autor Oscar Ernesto Garay en su articulo “De la Historia Clínica Tradicional a la Historia
Clínica Informatizada”, cita algunas definiciones así: “es el instrumento con el cual el
médico elaborará el diagnóstico, fundamentará el pronóstico, consignará el tratamiento y
la evolución del paciente”.
Lorenzetti nos dice que la historia clínica es, desde el punto de vista médico, un
documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto
médico y de la enfermedad del paciente.
11
12
Desde el punto de vista jurídico –sigue diciendo el autor citado-, siendo que el médico
tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación del mismo. Ello
significa que el galeno tiene él deber de informar, asentando los datos relevantes del
diagnostico, terapia y de la enfermedad del paciente.
Cossio la ha caracterizado –desde el punto de vista médico- como “la constancia escrita
de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las
efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros.
La Historia Clínica ha sido definida en los diccionarios del siguiente modo: es la “relación
de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo
somete y a la evolución de su enfermedad”; o, como “la relación ordenada y detallada de
todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales,
relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.
"La historia Clínica es el documento de naturaleza médica en el que se deben registrar
todos los datos médicos y personales del paciente".
En la resolución 1995 de 1999 (4) del ministerio de salud se define así: “La Historia
Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley”
Gramaticalmente, “Historia” es la narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.
“Clínica”, es una voz que significa al lado o junto a la cama o al lecho. Historia Clínica,
pues, sería la narración verdadera de los sucesos acaecidos junto a la cama del paciente.
No de algunos sino de todos. Examen médico, diagnósticos posibles o probables,
exámenes complementarios, consulta, diagnóstico definitivo, tratamiento y seguimiento de
la evolución.
13
La Historia Clínica como documento es:
• El objeto que representa una manifestación del pensamiento del médico que lo expide,
con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza (manuscrita o
informática).
• Un documento informativo, mediante el cual, el médico deja constancia de una
determinada situación de hecho de naturaleza médica correspondiente a la persona
del paciente.
• Desde el punto de vista jurídico procesal, un documento meramente probatorio, ya
que constata la existencia de hecho del estado de salud-enfermedad de una persona,
respecto del cual la ley no exige una forma determinada.
Cuando la Historia Clínica es expedida por un médico de una institución de salud privada,
tiene la naturaleza jurídica de documento privado, carece de valor probatorio hasta tanto
se acredite la autenticidad de la firma que figura en ella, sea mediante el reconocimiento
(expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante la comprobación que puede
realizarse por cualquier clase de pruebas, entre las cuales el cotejo de letras es la que
mayor eficacia reviste, en cambio, cuando es expedida en un ente asistencial público, la
historia clínica adquiere la calidad de documento público.
La Historia Clínica es un documento de naturaleza médica por: el carácter de profesional
médico de quien la confecciona, por su contenido: información relativa a la salud-
enfermedad del paciente y por el sujeto que da origen a la información médica: el paciente
(2)
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes
repercusiones:
• Malapraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
• Defecto de gestión de los servicios clínicos
• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración
• Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mal praxis médica.
14
2.2. ANTECEDENTES
Siendo la historia clínica uno de los documentos mas importantes para el control de la
atención a los usuarios, es de vital importancia establecer mecanismos que permitan
evaluarla, en especial cuando esta se realiza en medios electrónicos, algunos estudios en
nuestro medio como el realizado por Elkin Rojas Zapata y Carlos Enrique Luján Mercado
en 2003 sobre “Evaluación de la calidad en las historias clínicas sistematizadas en una
IPS de primer nivel en Medellín” se originan una serie de interrogantes como ¿Están
preparadas las IPS para afrontar la sistematización de la información? ¿Existe conciencia
de los responsables de la atención en salud sobre la importancia del correcto
diligenciamiento de las historias clínicas? ¿Los instrumentos existentes permiten valorar
adecuadamente el diligenciamiento y la pertinencia de la atención en salud?, la aplicación
periódica y juiciosa de auditorias, la elaboración de planes de mejoramiento y el
seguimiento del cumplimiento a estos permiten dar respuesta a dichas interrogantes (5).
Otros estudios como el realizado en 2005 en el área metropolitana de Bucaramanga por
Lina Paola Cala y Javier Canal Quijano en cuanto al correcto diligenciamiento de la
historia clínica lograron evidenciar que “el personal administrativo presenta un alto
cumplimiento en el diligenciamiento de los datos que corresponden a sus procesos,
mientras que el personal clínico, que predominantemente pudiera verse perjudicado en
caso de procesos legales, omite información importante y relevante en la atención de los
usuarios”; “solo el 32% de los registros clínicos revisados estaban diligenciados en forma
clara y legible, el 79% contenían abreviaturas y el 24% habían sido borrado o corregidos
con tachaduras y solo el 21% de las historias clínicas de hospitalización mostraban
evidencia de la ronda diaria”, dicha situación parece ser el común denominador en la gran
mayoría de las instituciones de salud (6).
En lo referente a el uso de historia clínica electrónica, algunos estudios como el de Olga
Lucia Ortiz Dávila y Adriana Serna Aristizabal en 2004, sobre las ventajas y desventajas
de la historia clínica electrónica lograron mostrar que el impacto en cuanto ventajas se
refiere es mayor en servicios como Radiología, Farmacología y Laboratorio clínico (7), en
especial por:
15
• Permitir tener un almacenamiento seguro, fiable y duradero con la confidencialidad
garantizada.
• Cubrir las necesidades futuras de almacenamiento.
• Distribuir los estudios por la red de forma automática.
• Optimizar los recursos.
• Mejorar la calidad de la imagen.
• Estandarizar los procesos clínicos.
• Reducir los tiempos muertos en la atención a los pacientes.
• Integrar las imágenes generadas por modalidades de diagnóstico en su sistema de
información clínico.
• Conocer la actividad REAL generada.
• Registro de clientes y datos para el análisis clínico a realizar.
• Registro de los resultados de dichos análisis.
• Lleva un historial por paciente.
• Disponibilidad de la información las 24 horas.
• Consulta de información en línea.
• Lenguaje común para los sistemas médicos.
• Manejo de estándares para intercambio de información entre los diversos sistemas
del hospital.
• Manejo, administración y seguridad de la información por su base centralizada.
• Seguridad.
• Optimización de la farmacoterapia.
• Minimización de los riesgos asociados al uso de los medicamentos.
• Prevención de enfermedades.
Sin embargo las desventajas son mas evidentes en situaciones como
• Relación medico paciente
• Seguridad
• Temor a la implementación de nueva tecnología
• Costos y tiempos de implementación
• Intervención de personal ajeno a la institución
• Perdida de la información por virus informáticos entre otras
16
Según las reflexiones realizadas en Cuba por José Luis Alonso Lanza (8) en las que se
analiza la necesidad de implementar software para el manejo de historia clínica, que no
solo respondan a las necesidades institucionales, sino que en un futuro próximo se logren
enlazar con otros software, para obtener información vital para la elaboración de políticas
publicas en salud.
Además toma en consideración otros aspectos importantes entre los que se encuentran la
definición de la historia clínica como el conjunto de documentos surgidos de la relación
entre el médico y el paciente y no solo un documento que se limita a narrar o exponer
hechos simples, como tal vez expusieran aquellos médicos hipocráticos, sino que incluyen
juicios, documentos, procedimientos, informaciones y el consentimiento del paciente; en
fin, es un registro que se desarrolla con el tiempo y que documenta la relación médico-
paciente.
Es por ello, que cuando se habla de la historia clínica, “se puede afirmar que, en principio,
es un documento privado, personal, que posee determinadas características éticas,
legales, docentes, estadísticas y médicas”.
2.3. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica
pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología:
• Mejora continúa de calidad: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
17
• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control
y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: Es más importante.
2.4. MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA
En Colombia las normas para el manejo de la Historia Clínica se rigen por la Resolución
1995 de 1999 (Julio 8), emitidas por el Ministerio de Salud. A continuación se citaran
algunos apartes de dicha resolución que se encuentran relacionados con el tema.
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”
La resolución describe a continuación los siguientes conceptos:
• Estado de salud del paciente. Se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medio ambiental que
pueden incidir en la salud del usuario.
• Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio
brindado.
• Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.
• Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años
desde la última atención.
• Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
18
2.5. LAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
2.5.1. Integralidad:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento,
promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social,
e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
2.5.2. Secuencialidad:
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la
historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
2.5.3. Racionalidad científica:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que
evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
2.5.4. Disponibilidad:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.
2.5.5. Oportunidad:
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
2.5.6. Confidencialidad:
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.
19
La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa
dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones
que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte
documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es
el documento más privado que existe una persona.
El problema médico-legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.5.7. Seguridad:
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
2.5.8. Única:
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
2.5.9. Legible:
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma
del autor de la misma.
20
2.6. CONTENIDOS MINIMOS
Los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y
nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y
teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Por otra parte la información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el
método clínico, por diferentes vías que son: (9)
• La anamnesis: es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el
propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.
• Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y
signos vitales.
• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,
diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia
del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado
21
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento.
2.7. CUSTODIA
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados
en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.
El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante
legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales
vigentes. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados
a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión
del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una
vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. (4)
2.8. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos
en la Ley:
• El usuario: Como la persona que va a recibir la atención en salud y acerca de quién
trata la Historia Clínica.
• El Equipo de Salud: Son las personas o instituciones que van a prestar el servicio al
usuario.
• Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
• Las demás personas determinadas en la ley.
22
El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente
para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso,
mantenerse la reserva legal (4).
La resolución no especifica exactamente quienes son estas personas y cuales son los
casos previstos por la ley.
2.9. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
2.9.1. Veraz:
Debe caracterizarse por ser un documento veraz constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal, como un delito de falsedad documental.
2.9.2. Exacta:
Puntualidad y fidelidad en la información consignada en la Historia Clínica.
2.9.3. Rigor técnico en los registros:
Los datos en ella contenidos deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otro profesional, o bien hacia la institución.
2.9.4. Coetaneidad de Registros:
La Historia Clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia
prestada al paciente
2.9.5. Completa:
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases medico-legales que comprenden todo acto clínico
asistencial. Así mismo debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.
23
2.9.6. Identificación del profesional:
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica, y número de
matricula profesional.
2.10. HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA
La historia clínica sistematizada es un documento electrónico; es decir, es la
representación en forma electrónica de un hecho jurídicamente relevante, de naturaleza
médica, susceptible de ser recuperado en forma humanamente comprensible.
Una historia clínica correctamente llevada es útil para conocer con precisión el estado de
salud del paciente, facilita el seguimiento por el propio médico y por otros, guía al médico,
ayudándolo durante la consulta; resulta ser el mejor documento acreditante de la buena o
mala atención médica; sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de la prestación
médica; sirve para la elaboración de estadísticas.
Para que una historia clínica sea aceptada debe cumplir con algunos requisitos: Ser un
sistema informático aceptado por el usuario, facilidad y rapidez del uso y aprendizaje, no
debe alterar la relación médico–paciente, garantizar la integridad de la información, debe
impedir el borrado o la modificación de los datos ya incorporados, debe avisar si alguien
ingresó al mismo sin autorización, debe estar dotada de un sistema de alarmas o alertas y
ser estricta en la secuencialidad de la toma de los datos, ayudar a no omitir datos, ayudar
a que la información sea completa (principio de autosuficiencia).
Los datos deben ser legibles y preservados, la información debe ser susceptible de ser
transportada e impresa, preservar la confidencialidad, impedir la modificación de los datos
por terceros, permitir el trabajo en red, constar la firma electrónica del medico, registrarse
por el propio sistema, la fecha y hora de la intervención en el registro electrónico.
24
El cumplimiento de estas condiciones y lo estipulado en la resolución 1995 de 1999 es lo
que hace posible y al mismo tiempo regula la existencia de la historia Clínica en
Colombia.
2.10.1. Evolución de la Historia Clínica Electrónica
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo
electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y
orientados a la administración y facturación, como base de los sistemas de información.
(7)
La década de los 90 ha supuesto un importante avance en el desarrollo de la informática
aplicada al campo de la salud, en todo el mundo se están haciendo esfuerzos para
ponerse a tono con los tiempos. La historia clínica electrónica pretende mejorar la
atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar
posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas
que sean capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los
elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y
administración.
Finalmente la historia clínica electrónica permite mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la
estructura de la información; sin embargo, la informatización de los historiales tiene como
inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del
paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro
inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.
2.11. AUDITORIA DE HISTORIA CLINICAS
La auditoría es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención
médica, incluyendo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y
los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de
25
vida de los pacientes.
26
Publicaciones recientes, señalan que este proceso de mejoramiento de la calidad busca
mejorar la calidad del cuidado del paciente y su impacto (out come), a través de
revisiones sistemáticas del cuidado considerando criterios explícitos y la implementación
de cambio y acompañada de procesos de retroalimentación a los proveedores.(10) Estas
aseveraciones no incluyen la necesidad que los participantes estén preparados para
promover y ejecutar los cambios necesarios en el comportamiento profesional, y
conseguir demostrar mejoras en la calidad o costo efectividad de la atención brindada.
En este contexto de calidad y generación de una cultura de la calidad, se hace necesario
la institucionalización de procesos que permitan garantizar la calidad del servicio, como es
la implementación de un sistema de auditoría médica, teniendo presente que la auditoría
es el proceso de revisión del otorgamiento de atención médica con el fin de identificar
deficiencias (no conformidades, en el sector privado) que pueden ser remediadas.
La auditoría tendría una finalidad de mejorar la calidad del servicio y una finalidad
educativa al actualizar al recurso humano, lamentablemente es percibida por los
profesionales de la salud como una acción fiscalizadora que casi siempre termina
interfiriendo con sus actividades cotidianas.
Entre otros los pasos que se describen para una auditoria clínica están:
• Seleccionar el tema
• Seleccionar el criterio y establecer el estándar
• Recoger los datos
• Analizar los datos
• Identificar las debilidades e implementar el cambio
• Recoger los datos nuevamente después de implementado el cambio
• Analizar la efectividad de los cambios implementados
• Hacer el informe.
Todos los sistemas de salud están comprometidos con el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud. En todo el mundo la auditoria clínica es usada para monitorizar este
27
mejoramiento (11)
28
Está demostrado plenamente que la auditoria de historias clínicas es un proceso que
permite detectar adecuadamente las diferentes falencias en las que se incurre al
momento de documentar las actividades en salud realizadas al paciente, en estudios
como el realizado en Perú por Llanos-Zavalaga Luis Fernando, Mayca Pérez Julio y
Navarro Chumbes Gian Carlos (12) se consideran aspectos a evaluar en las auditorias de
calidad de las historias clínicas como son: el registro de la atención de manera legible,
como mínimo: fecha de consulta; motivo de consulta; hallazgos clínicos importantes
(mínimo los controles vitales y el examen físico dirigido); diagnóstico – problema
(apreciación diagnóstica); tratamiento y recomendaciones (plan de trabajo); identificación
precisa de la persona que brindó la atención (nombre, firma y colegiatura). En la historia
clínica debe quedar constancia cuando el paciente ha concluido el tratamiento por el
episodio de atención ambulatoria, además, las diferentes especialidades y programas de
salud podrán incluir cualquier otra información que considere conveniente”.
“Se encontró además mediante el uso de diversos instrumentos, que el registro de las
historias clínicas es bastante pobre para funciones vitales (8,75%), para fecha y hora de
consulta (13,7%), para firma y sello del prestador (54,7%) y llamativamente 56,6% para el
examen físico.” Estos hallazgos muestran de manera inequívoca que el diligenciamiento
de la historia clínica es un problema general que trae no solo dificultades para el correcto
seguimiento de patologías, sino además puede acarrear dificultades de tipo legal para
quien presta la atención, sin embargo se evidencia también que la auditoria se convierte
en la herramienta básica para la detección de dichos problemas y que su implementación,
junto con planes de mejoramiento, son las herramientas básicas para la documentación
con calidad de los registros clínicos en salud.
En estudio realizado en Murcia España por López-Picazo Ferrer y colaboradores (13) se
Evaluaron y se realizaron actividades para mejorar la presencia de datos clínicos
esenciales en la historia clínica de una gerencia de atención primaria (GAP), mediante un
programa de intervención logrando mejoras significativas en el diligenciamiento de datos
como antecedentes familiares, personales, alergias medicamentosas y lista de patologías
asociadas, los cuales constituyen casi un 50% del proceso de anamnesis y evaluación
clínica para la toma de decisiones.
29
Así es que el registro de la historia clínica se vierte en un indicador de la calidad
asistencial y se convierte igualmente en objeto de la auditoria, como proceso que permite
detectar adecuadamente las diferentes falencias en las que se incurre al momento de
documentar las actividades en salud realizadas al paciente, a la vez que sirve de
herramienta básica para la implementación de planes de mejoramiento, para garantizar la
documentación con calidad de los registros clínicos en salud.
30
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad del registro en la historia clínica electrónica, identificando los principales
errores cometidos en su diligenciamiento, a través de la implementación de un sistema de
auditoria.
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Definir los criterios a evaluar en la historia clínica electrónica, basados en la
normatividad vigente.
• Elaborar listas de verificación para la evaluación del diligenciamiento de la Historia
clínica electrónica cumpliendo con los requisitos exigidos por la normatividad.
• Evaluar el total de historias clínicas definidas en la muestra utilizando las listas
predefinidas.
• Documentar los hallazgos producto de la evaluación.
31
4. METODOLOGÍA
4.1. TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a través del análisis de la calidad de
diligenciamiento de las historias clínicas.
4.2. POBLACIÓN
Fueron los pacientes que ingresaron a urgencias de la clínica CES y quedaron
hospitalizados al menos 3 días, durante el período comprendido entre el primero de enero
y el 31 de marzo de 2009.
4.3. DISEÑO MUESTRAL
Se tomó una muestra de historias clínicas de la población objeto con el sistema STATS,
con un índice de confianza del 95% y un error máximo permitido de un 5%. Fueron en
total 263 historias a evaluar, de las cuales 3 no cumplieron con el requisito de la
hospitalización de 3 días (probablemente porque no fueron cerradas inmediatamente
después del alta) por lo tanto se retiraron de la muestra. A esta muestra de historias
clínicas se les aplicó el formato de evaluación de calidad prediseñado.
32
4.4. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
Tabla 1. Variables que se tuvieron en cuenta en el estudio.
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA
Y NIVEL CODIFICACIÓN
Encabezado.
Se encuentra registrado la
especialidad que hace la nota de
evolución, el día de hospitalización o
día post quirúrgico
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Diagnóstico
El diagnóstico se encuentra registrado
y actualizado, tanto en la nota de
evolución como en el ícono
“diagnóstico” de la HCE.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
Información
subjetiva
Se encuentra registrada la
información subjetiva dada por el
paciente.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No Cumple
Examen Físico
Se encuentra registrado el examen
físico del paciente que incluye:
aspecto general, signos vitales (PA,
FC, FR) y sistema comprometido
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Interpretación
de Ay. Dx.
Se encuentra interpretación de todas
las ayudas diagnósticas solicitadas.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Análisis Se encuentra registro del análisis de
la situación clínica del paciente.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
Plan Se encuentra registrado la conducta a
seguir con el paciente
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
Medicación
Se encuentra los medicamentos
ordenados en dosis, vía y horario
adecuadamente
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
33
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA
Y NIVEL CODIFICACIÓN
Información
dada al
paciente
Se encuentra registro de la
información dada al paciente en
cuanto a su patología y plan de
tratamiento.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
Nota
Operatoria
Se encuentran los siguientes datos
registrados: hora de inicio y
finalización, ayudante, diagnóstico pre
y postoperatorio, procedimiento (vía y
código), descripción, hallazgos,
complicaciones e insumos especiales
utilizados y orden de patología en
caso de ser necesario.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Actividad
docencia
servicio
Las evoluciones de los residentes e
internos se encuentran aprobadas por
el médico especialista tratante en
máximo un período de una hora.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Consentimiento
informado
Está diligenciado en su totalidad el
formato del consentimiento informado
de acuerdo al procedimiento a realizar
y se encuentra firmado por el médico
y el usuario o acompañante
Cualitativa
Ordinal
Cumple
Cumple
parcialmente
No cumple
Orden Médica Se encuentran registradas las
órdenes de enfermería.
Cualitativa
Ordinal
Cumple
No cumple
34
4.5. TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.
4.5.1. FUENTES DE INFORMACIÓN.
Es una fuente secundaria constituida por la historia clínica que se le realizó al paciente
durante su estancia en la institución. Instrumento de recolección. Ver anexo 2.
4.5.2. PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN.
Se revisaron cada una de las historias clínicas de la muestra seleccionada, y se evaluó la
calidad del registro de la nota de evolución del tercer día de hospitalización junto con otros
criterios definidos. Basados en la teoría de que el registro en las notas de evolución es de
menor calidad a medida que van pasando los días.
4.6. PRUEBA PILOTO
Se realizó una prueba piloto para probar el instrumento con 10 historias clínicas antes de
revisar la muestra, nos encontramos que la evaluación de la adherencia a siglas no era
útil ya que éste parámetro ninguno lo cumplía, esto debido a que el instructivo de siglas y
acrónimos de la institución se divulgó a partir del mes de mayo de 2009, por lo tanto no
había conocimiento de éste por parte de los médicos.
4.7. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS
Para realizar la auditoría de las historias clínicas, se diseñó un instrumento de verificación,
el cual contiene los criterios específicos a evaluar con la respectiva forma de calificación.
Se tuvo en cuenta las características básicas necesarias para un correcto diligenciamiento
de la historia clínica según la legislación actual, la evidencia científica y los parámetros
institucionales (docencia – asistencia).
Todas las variables que se midieron son cualitativas e independientes.
La definición de las variables utilizadas para la evaluación y su instrumento se encuentran
en los anexos 1 y 2. Las historias clínicas, fueron revisadas por cinco investigadores,
luego los datos se compararon y se analizaron los resultados.
35
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio es descriptivo y acorde con la normatividad emanada por el Ministerio
de Salud mediante resolución 008430 de 1993 de la República de Colombia en el título II
capítulo 1 artículo 11, es una investigación sin riesgo, en la cual no se realiza ningún tipo
de manipulación en las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
pacientes, y por lo tanto no requiere consentimiento informado ni tiene las implicaciones
éticas propias de las investigaciones en humanos.
36
6. RESULTADOS
El resultado de la auditoría de las historias clínicas es el siguiente:
RESPUESTAS:
• C: CUMPLE
• CP: CUMPLE PARCIALMENTE
• NC. NO CUMPLE
• NA: NO APLICA
Tabla 2. Criterios evaluados de la historia clínica electrónica de acuerdo a la satisfacción
objetiva del buen diligenciamiento de una HCL.
CRITERIOS
EVALUADOS
CUMPLE
( C )
CUMPLE
PARCIAL
( CP )
NO
CUMPLE
( NC )
NO
APLICA
( NA )
No.
EVALUADOS
ENCABEZADO 49 138 73 0 260
INFORMACIÓN
SUBJETIVA 177 0 70 11 258
DX 201 0 57 0 258
EX. FISICO 194 33 18 15 260
INTERPRATACIÓN A.
DX 157 7 32 64 260
PLAN 228 0 31 1 260
MEDICACION 236 0 7 17 260
NOTA QUIRURGICA 33 3 1 223 260
ACTIVIDAD DOCENTE 34 15 7 204 260
CONSENTIMIENTO 14 19 6 221 260
ANALISIS 197 0 61 2 260
INFORME 47 0 211 2 260
ORDEN MÉDICA 140 0 120 0 260
37
TOTAL 260
Tabla 3: Porcentaje de cumplimiento de los criterios evaluados
CRITERIOS
EVALUADOS
CUMPLE
(C)
CUMPLE
PARCIALMENTE
(CP)
NO CUMPLE
(NC)
NO APLICA
(NA)
ENCABEZADO 18,8% 53,1% 28,1% 0,0%
INFORMACIÓN
SUBJETIVA 68,6% 0,0% 27,1% 4,3%
DX 77,9% 0,0% 22,1% 0,0%
EX. FISICO 74,6% 12,7% 6,9% 5,8%
INTERPRATACIÓN A.
DX 60,4% 2,7% 12,3% 24,6%
PLAN 87,7% 0,0% 11,9% 0,4%
MEDICACION 90,8% 0,0% 2,7% 6,5%
NOTA QUIRURGICA 12,7% 1,2% 0,4% 85,8%
ACTIVIDAD DOCENTE 13,1% 5,8% 2,7% 78,5%
CONSENTIMIENTO 5,4% 7,3% 2,3% 85,0%
ANALISIS 75,8% 0,0% 23,5% 0,8%
INFORME 18,1% 0,0% 81,2% 0,8%
ORDEN MÉDICA 53,8% 0,0% 46,2% 0,0%
TOTAL 50,6% 6,4% 20,6% 22,5%
Nota: en la tabla se describen las variables con los resultados en porcentaje.
38
Grafico 1: Porcentaje de cumplimiento de parámetros
Los ítems con mayor cumplimiento (mas del 80%) fueron únicamente el plan y la
medicación. Con un 70-80% aparecen el diagnóstico y el análisis de la situación clinica
del paciente.
Gráfico 2: Porcentaje de no cumplimiento de parametros
El ítem con mayor porcentaje de no cumplimiento (mas del 70%) fue la información dada
al paciente o familiar, seguida por las órdenes de enfermería con el 40%.
39
Gráfico 3: Porcentaje de cumplimiento parcial de parametros
El ítem evaluado con mayor porcentaje de cumplimiento parcial es el encabezado.
Grafico 4: Porcentaje total de cumplimiento
40
Sólo el 18.8% de las historias clínicas revisadas cumplen con todo el encabezado de la
nota de evolución, el 53% cumple parcialmente y el 28% no cumplen.
El 71.6% cumplen con la información subjetiva de la nota de evolución, el 28.3% no
cumplen.
A su vez el 77.9% de las historias clínicas revisadas cumplen con el diagnóstico en la nota
de evolución y en el sistema, el 22.1% no cumplen.
El 79.1 % cumplen con el examen físico en la nota de evolución, el 13.4% cumple
parcialmente y el 7.3% no cumplen. El 80.1 % cumplen con la interpretación de las
ayudas diagnósticas, el 3.5% cumple parcialmente y el 16.3% no cumplen.
Encontramos que el 88.1 % de las historias clínicas revisadas cumplen con el plan de
manejo, mientras que el 11.9% no cumplen.
El 97.1 % cumplen con la correcta formulación de la medicación, el 2.8% no cumplen.
Por otra parte el 89.1 % de las historias clínicas revisadas cumplen con el correcto
diligenciamiento de la nota quirúrgica, el 8.1% cumple parcialmente y el 2.7% no
cumplen.
El 60.7 % cumplen con la aprobación de la nota del residente o interno por el médico
tratante, el 26.7% cumple parcialmente (algunas si y otras no) y el 12.5% no cumplen.
Sólo el 35.9 % de las historias clínicas revisadas cumplen con el adecuado
diligenciamiento del consentimiento informado, el 48.72% cumple parcialmente y el
15.3% no cumplen.
El 76.3 % de las historias clínicas revisadas cumplen con el análisis en la nota de
evolución, el 23.6% no cumplen.
El 18.2 % cumplen con la información dada al paciente o acompañante, el 81.7% no
cumplen.
El 53.8 % de las historias clínicas revisadas cumplen con el registro de las órdenes de
enfermería, el 46.1% no cumplen.
Es llamativo que el 34.02% de las historias auditadas cumplieron parcialmente o no
cumplieron con el adecuado diligenciamiento del consentimiento informado. A su vez el
81.7% de las historias revisadas carecían de registro que evidenciaran la información
dada al paciente o acompañante. También es representativo que sólo el 53.8% de las
historias clínicas contuvieran las órdenes de enfermería.
41
Para hacer una evaluación general del cumplimiento del registro de historia clínica, se
tomaron 8 variables de las 13 inicialmente propuestas, considerándolas como las mas
importantes (diagnóstico, interpretación de ayudas diagnósticas, plan, medicación, nota
quirúrgica, actividad docencia servicio, examen físico y consentimiento informado)
Se analizó primero cuantas variables cumplieron (C) en cada historia clínica, de las 8
variables propuestas para tener una historia clínica excelente.
Tabla 4. Porcentaje de cumplimiento y no cumplimiento de las 8 variables que se
aplicaron para tener una historia clínica completa
Total 222266660000 111100000000....00000000 7 5555 1111....99992222 111100000000....00000000 6 22224444 9999....22223333 99998888....00008888 5 99999999 33338888....00008888 88888888....88885555 4 77774444 22228888....44446666 55550000....77777777 3 22221111 8888....00008888 22222222....33331111 2 22227777 11110000....33338888 11114444....22223333 1 9999 3333....44446666 3333....88885555 0 1111 0000....33338888 0000....33338888 o Freq. Percent Cum.cumplimient
.
Tabla 5. Resultado final de las 8 variables evaluadas
Total 222266660000 111100000000....00000000 SI 111122225555 44448888....00008888 111100000000....00000000 NO 111133335555 55551111....99992222 55551111....99992222 aje Freq. Percent Cum.hcl_porcent
El resultado de este último análisis fue el siguiente:
Sólo el 38% (99) de las historias analizadas (260) cumplieron con al menos 5 de los 8
parámetros establecidos. A su vez se encontró que exclusivamente el 1.92%(5) cumplían
con los 8 parámetros establecidos y que en el 51.92% (135) de las historias analizadas
se omitió al menos uno de los 8 parámetros que le aplicaba.
42
7. DISCUSIÓN
Cuando nos comparamos con estudios similares, por ejemplo el realizado en la ciudad de
Bucaramanga por Lina Cala y Javier Canal (6), donde el 96% de las historias clínicas
evaluadas obtuvieron calificación buena o regular, o el realizado por Elkin Rojas y Carlos
Luján (5), en el cual el 91% obtuvieron calificación buena o excelente, encontramos que
se evalúan ítems similares y que la mayor diferencia radica en el hecho de que estos
estudios fueron realizados en IPSs de primer nivel, donde la atención la hace médico
general, en este caso por el contrario, la evaluación es dirigida a médicos especialistas. El
personal clínico especialista, que predominantemente pudiera verse perjudicado en caso
de procesos legales, omite información importante y relevante en la atención de los
usuarios.
A pesar de que la Historia Clínica es un documento que constituye la evidencia primordial
de la atención prestada y está considerada como material probatorio de primera línea en
los procesos legales, encontramos en general, deficiencias en su diligenciamiento bien
sea por despreocupación del médico o simplemente por olvido o ignorancia frente a la ley.
Tales hallazgos reflejan la ineficaz estrategia que ha sido utilizada para la divulgación y la
interiorización de los distintos instructivos institucionales, como lo es el envío de
información a todo el personal médico por medio de correo electrónico, sin su posterior
discusión. Los médicos en general no tienen conciencia de las implicaciones legales y
éticas que lleva a cabo el mal diligenciamiento de la historia clínica, llamativo en este caso
la evaluación correspondiente a la nota de evolución y consentimiento informado. Es
necesario entonces, diseñar nuevas estrategias que garanticen el real aprendizaje de la
información recibida por parte de los médicos especialistas, que aumenten el
compromiso, autocontrol y adherencia a las políticas e instructivos institucionales y que
creen conciencia de las implicaciones que esto conlleva, a fin de realizar una evaluación
consecuente basada en el conocimiento y aprendizaje, y evitar que este tipo de análisis
se realice sin fundamentos conceptuales en el personal que le corresponde participar del
43
diligenciamiento correcto de los parámetros analizados.
44
8. CONCLUSIONES
• Se identifica en general un inadecuado diligenciamiento de la historia clínica
electrónica, reflejando las estrategias ineficaces utilizadas para la divulgación y
la interiorización de los distintos instructivos institucionales.
• Es necesario implementar un método para garantizar la adherencia a instructivos
institucionales y para crear conciencia en el médico de las implicaciones legales
que puede acarrear el no diligenciamiento adecuado de la historia clínica.
• Es importante realizar este tipo de auditorías para evidenciar oportunidades de
mejora y garantizar el mejoramiento continuo.
45
BIBLIOGRAFIA
(1) Republica Colombia C. Ley 23. Por La Cual Se Dictan Normas En Materia De Ética
Médica 1981 18/02; Diario Oficial 35711(Capitulo 3): Articulo 34-Articulo 34.
(2) Enciclopedia Libre Universal En Español, Creative Commons. Historia Clinica. 2008;
Available at: http://enciclopedia.us.es/index.php/Historia_cl%EDnica. Accessed 05/06,
2009.
(3) Rey RN RA. Fichas Médicas e Historia Clínica. 2008; Available at:
http://www.justiciachaco.gov.ar/ponencias/FICHA%20MEDICA%20E%20HISTORIA%20C
L% C3%8DNICA%20-RINESSI-REY.doc. Accessed 05/10, 2009.
(4) Ministerio S, Republica Colombia C. Resolución 1995. Por La Cual Se Establecen
Normas Para El Manejo De La Historia Clínica 1999 08/06; Capitulo 1(Articulo 1):A-G.
(5) Rojas ZE, Lujan MCE. Evaluación De La Calidad En Las Historias Clínicas
Sistematizadas En Una IPS De Primer Nivel En Medellín. . 2003 11/10; 1(1):8-37-39.
(6) Cala LP, Canal Q J. Evaluación De La Calidad De La Historia Clínica En El Área
Metropolitana De Bucaramanga, Propuesta De Un Modelo De Auditoría. . 2005 10/10;
1(1):19-20,21.
(7) Serna A, Ortiz O. Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Electrónica. . 2005
15/03/2005; 10 paginas (1):2009-
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8205-ventajas.htm.
(8) Alonso JL. La Historia Clínica Electrónica: Ideas, Experiencias y Reflexiones. Acimed
2005 13/5; 13(5):1-2-16.
46
(9) Cantale CR. Historia Clínica Orientada a Problemas. . 2002 20/03; 7 páginas (1):04/10-
http://www.med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cbmf200220Clase204_1.pdf.
(10) Michael R, Deirdre H. Online Resources For Clinical Audit. In: Michael R, editor.
Principles For Best Practice In Clinical Audit. Radcliffe Medical Press ed. Oxford: Radcliffe
Publishing; 2002. p. 73-74-80.
(11) Foy R, Eccles M, Jamtvedt G, Young J, Grimshaw J, Baker R. What do we know
about how to do audit and feedback? Pitfalls in Applying evidence from a systematic
review. . 2005 13/06;1(1):3-3.
(12) Llanos LF, Mayca J, Navarro GC. Auditoría Médica De Historias Clínicas En Consulta
Externa De Cuatro Hospitales Públicos Peruanos. Revista Medica Herediana 2006 20/07;
17(4):220-221-226.
(13) López JJ, Agulló F, Villaescusa M, Cerezo C, JM. Datos Clínicos Esenciales De La
Historia Clínica De Atención Primaria: Una Experiencia De Evaluación Y Mejora. Atención
Primaria 2002 30/06; 30(2):92-98.
47
ANEXO 1
Criterios de evaluación
ITEM CUALIDAD DEFINICION
Cumple Se encuentra registrado la especialidad que hace la nota
de evolución, el día de hospitalización o día post quirúrgico
Cumple
parcialmente Se encuentran registrados algunos datos Encabezado
No cumple No hay registro de la especialidad, día hospitalario ni día
post quirúrgico
Cumple
El diagnóstico se encuentra registrado y actualizado, tanto
en la nota de evolución como en el ícono “diagnóstico” de
la HCE. Diagnóstico
No cumple El diagnóstico registrado no coincide con la patología del
paciente o no se encuentra actualizado.
Cumple Se encuentra registrada la información subjetiva dada por
el paciente. Información
subjetiva No Cumple No se encuentra registrada
Cumple
Se encuentra registrado el examen físico del paciente que
incluye: aspecto general, signos vitales (PA, FC, FR) y
sistema comprometido.
Cumple
parcialmente
Se encuentran algunos datos del examen físico
registrados.
Examen Físico
No cumple No hay datos del examen físico
48
ITEM CUALIDAD DEFINICION
Cumple Se encuentra interpretación de todas las ayudas
diagnósticas solicitadas.
Cumple
parcialmente
S encuentra interpretación de algunas de las ayudas
diagnósticas solicitadas.
Interpretación
de ayudas
diagnósticas
No cumple No se encuentra registrada la interpretación de las ayudas
diagnósticas.
Cumple Se encuentra registro del análisis de la situación clínica del
paciente. Análisis
No cumple No se encuentra registro
Cumple Se encuentra registrado la conducta a seguir con el
paciente Plan
No cumple No se encuentra registro de la conducta a seguir con el
paciente.
Cumple Se encuentra los medicamentos ordenados en dosis, vía y
horario adecuadamente. Medicación
No cumple Hay algún error en la formulación de los medicamentos.
Cumple Se encuentra registro de la información dada al paciente
en cuanto a su patología y plan de tratamiento.
Información
dada al
paciente
No cumple
No se encuentra registro de la información dada al
paciente.
Cumple
Se encuentran los siguientes datos registrados: hora de
inicio y finalización, ayudante, diagnóstico pre y
postoperatorio, procedimiento (vía y código), descripción,
hallazgos, complicaciones e insumos especiales utilizados
y orden de patología en caso de ser necesario.
Cumple
parcialmente
Se encuentran algunos datos de la nota operatoria
registrados
Nota
Operatoria
No cumple No se encuentran datos registrados
Actividad
docencia
servicio
Cumple
Las evoluciones de los residentes e internos se
encuentran aprobadas por el médico especialista tratante
en máximo un período de una hora.
49
ITEM CUALIDAD DEFINICION
Cumple
parcialmente
Las evoluciones de los residentes e internos se
encuentran aprobadas por el médico especialista tratante
después de un período de una hora.
No cumple Las evoluciones de los residentes e internos no se
encuentran aprobadas por el médico especialista tratante.
Cumple
Está diligenciado en su totalidad el formato del
consentimiento informado de acuerdo al procedimiento a
realizar y se encuentra firmado por el médico y el usuario
o acompañante.
Cumple
parcialmente
Falta algún dato de los anteriores o se encuentra solo
firmado por el paciente.
Consentimiento
informado
No cumple No se encuentra diligenciado el formato.
Cumple Se encuentran registradas las órdenes de enfermería. Orden Médica
No cumple No hay registro de las órdenes de enfermería.
50
ANEXO 2
Instrumento de recolección de datos
ITEM EVALUADO CUALIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
Cumple
Cumple parcialmente Encabezado
No cumple
Cumple Diagnostico
No cumple
Cumple Información subjetiva
No cumple
Cumple
Cumple parcialmente Examen Físico
No cumple
Cumple
Cumple parcialmente Interpretación de ayudas
diagnosticas No cumple
Cumple Análisis
No cumple
Cumple Plan
No cumple
Cumple Medicación
No cumple
Cumple Información dada al paciente
No cumple
51
ITEM EVALUADO CUALIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
Cumple
Cumple parcialmente Nota Operatoria
No cumple
Cumple Actividad docencia servicio
No cumple
Cumple
Cumple parcialmente Consentimiento informado
No cumple
Cumple Orden medica
No cumple
Cumple Uso de siglas
No cumple