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HERNIAS
Dra. Sofía Cesín
R1 Pediatría
Hospital Francesc de Borja
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HERNIA EPIGÁSTRICA
• “Garbanzo”
• Línea media
• Dolorosa (escolar)
• A veces reductible
• Contenido: epiplón
• NO resuelven solas
• Qx: 3-4 años
• Remitir al diagnóstico
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HERNIA UMBILICAL
• Lesión más frecuente de pared abdominal en lactantes
• 10% RN sanos
• Defecto de cierre de fascia
• Contenido: intestinal
• Factores de riesgo:
– Raza negra
– RNPT
– RNBP
– Sx Down
– Hipotiroidismo
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HERNIA UMBILICAL
• A partir de 2ª semana de vida
• Desaparecen < 1 año
• 80% cierran < 4 años
• Grandes (5-6cm) desaparecen a los 5-6 años
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HERNIA UMBILICAL
• Qx (>2 años):
– Sigue creciendo (>2cm) después de 1-2 años
– Persiste a los 4-5 años
– Sintomática
– Estrangulación
• NO vendaje
• Complicaciones: raras
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PATOLOGÍA INGUINO-ESCROTAL
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EMBRIOLOGÍA
5ª-6ª SEG: Formación testículos
28 SEG (7ºm): Descenso
3m: Proceso vaginal
RN: Obliteración
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ANATOMÍA
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Hernia Inguinal Directa
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Hernia Inguinal Indirecta
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HERNIA INGUINAL
• 1-5% de RN
• 9-13% RNPT
• 1er año (1m)
• Niños 4:1 Niñas
• Derechas 2:1 Izquierdas
• Indirectas
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HERNIA INGUINAL
• AF de hernia inguinal (11,5%)
• Bilaterales (10% RNAT, 50% RNPT-BP)
• Contenido: epiplón, intestino y más raramente el apéndice
(hernia de Amyand). En niñas: órgano reproductor
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HERNIA INGUINAL
• Asociada a:
- Defectos pared abdominal (Sx abdomen ciruela pasa)
- ↑ presión intraabdominal (diálisis peritoneal, shunt V-P, ascitis,
enf. respiratoria crónica)
- Enf. Tejido conectivo (Ehler-Danlos)
- Anomalías del tracto genitourinario (genitales ambiguos,
hipospadias, extrofia vesical, criptorquidia)
- AF de hernia inguinal
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CLÍNICA
• Sin masa: – Intermitente – Aumenta con Valsalva – Consultan por aumento progresivo, mayor persistencia o
dificultad para la reducción.
• Reductible: no ha desaparecido espontáneamente. Irritables, inapetentes.
• Hinchazón del escroto sin masa inguinal previa.
• Niñas: 20-25% hernia deslizante (contenido del saco –ovario- se adhiere y no es reductible).
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CLÍNICA
• INCARCERACIÓN (65%)
– Incidencia 14-31%
– 2/3 en < 1 año
– Derechas
– Niñas (ovario)
– ¿Asociación con RNPT?
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CLÍNICA
– Irritabilidad, llanto, vómitos, distensión (c/s obstrucción),
fiebre.
– Masa tensa bien definida, no fluctuante, edema alrededor,
piel eritematosa. Testículo azulado (congestión venosa por la
presión sobre el cordón espermático)
– Testes normales o edematizados y duros
– Riesgo de atrofia testicular
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CLÍNICA
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HERNIA INGUINAL: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• LINFADENOPATÍA / LINFADENITIS
– Fuera del canal inguinal, gomosas, no suelen extenderse a escroto/labios
– Eritema + fluctuación
– Infección local o sistémica
– Mordeduras animales o picaduras de insectos
– Enfermedades venéreas
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• GRANULOMA INGUINAL
– Klebsiella granulomatis
– Bubones (granulomas) + úlceras genitales
– India, Papua Nueva Guinea, Caribe, América del Sur y Australia
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIDROCELE AGUDO - Sólo abarca escroto - No hay masa en anillo
inguinal externo - Quístico - Irreductible - Transiluminación +
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIDROCELE AGUDO
HIDROCELE
COMUNICANTE
Hernia que sólo contiene líquido peritoneal
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIDROCELE AGUDO
HIDROCELE
COMUNICANTE
HIDROCELE DEL CORDÓN ESPERMÁTICO - Líquido en canal inguinal - Separado de testes - Proceso vaginal medial
patente
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• VARICOCELE
– Adolescentes
– Vv plexo pampiniforme
– Aumenta con Valsalva
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TORSIÓN TESTICULAR
– dolor intenso
– Vómitos
– Testículo edematizado, blando, retraído hacia el anillo inguinal externo
– Ausencia del reflejo cremastérico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TORSIÓN TESTICULAR
• TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR
– Nódulo blando, azulado, en polo superior del testículo.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TESTÍCULO RETRÁCTIL
– Hemiescroto vacío + masa
inguinal indurada (teste) que
puede descenderse al escroto.
– Reflejo cremastérico exagerado
– 1/3 se tornan no descendidos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TESTÍCULO RETRÁCTIL
• TESTE ECTÓPICO / NO DESCENDIDO (no móvil)
– Anillo inguinal externo, suprapúbico, canal femoral, escroto contralateral
– 70% unilaterales
– Bilaterales: escroto poco desarrollado
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DISLOCACIÓN TESTICULAR
– Accidentes en moto
– Bolsillo anterior a aponeurosis oblícuo externo + hemiescroto vacío
– Sin criptorquidia / orquiectomía conocida
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DISLOCACIÓN TESTICULAR
• CANCER TESTICULAR
– Masa indolora
– Aumento de tamaño y edematización testicular
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• HERNIA FEMORAL
– Raras
– Niñas 2:1 Varones
– Muslo proximal, debajo del ligamento inguinal y medial a la arteria femoral
– Dolor abdominal cólico
– Durante exploración qx
– Incarceración: rara
PATOLOGÍA INGUINO-ESCROTAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TUMORES BENIGNOS
– Lipomas
– Hematomas
– Quistes mesoteliales
– Quistes dermoides
– Linfangiomas
– Hamartomas fibrosos
• TUMORES MALIGNOS
– Sarcomas de partes blandas
– Linfoma Hodgkin y no-Hodgkin
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• HERNIA DE AMYAND
– Apéndice inflamado o no
– Complica el 1% de las hernias inguinales
– 1/3 asocia apendicitis aguda
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DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• IMÁGENES
– Rx: utilidad limitada
– US: útil para determinar etiología y confirmar dx
• LABORATORIO
– Analítica básica no aporta datos adicionales
– Cariotipo: teste en canal inguinal / hallazgo quirúrgico de teste en niñas fenotípicamente
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MANEJO
• Remitir a Cx Pediátrica – Masa intermitente / reductible: al diagnóstico, no urgente – Niñas: reducción manual suave + US (ausencia ovario) – Incarcerada: reducción urgente (manual / qx)
• Reducción manual
– NO en: mal aspecto, signos peritonitis, obstrucción intestinal, etc.
– Exitosa en 95-100% casos – Mejor en niños mayores y menos horas de evolución – Menos complicaciones si reducción manual + cirugía
electiva posterior (comparado con reducción qx urgente)
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REDUCCIÓN MANUAL
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REDUCCIÓN BIMANUAL
• No exitoso: I/C Cirugía
• Morfina + Trendelemburg + hielo local e intentar nuevamente
• Hasta 40min de presión contínua
• Si ovario: morfina
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CIRUGÍA
• Reducción: en los pocos casos de reducción manual no exitosa
• Reparación
• Tras reducción manual:
– Evita el riesgo de nueva incarceración
– Dificulta la detección de hernia directa asociada
– Cirugía difícil
– Aumenta el riesgo de desarrollar una hernia directa
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• Cirugía retrasada: riesgo de incarceración recurrente 16-35%
(0,5-120 días tras la primera incarceración)
• 24-48h tras reducción manual.
• Reparación 5 días tras la reducción (<< recurrencia)
• Estrangulada o signos obstrucción: URGENCIA
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CIRUGÍA • Asintomáticos: se aconseja tiempo de espera menor a 14 días.
• Antes de alta en RNPT
• Complicaciones: <1%
– Recidiva
– Criptorquidia iatrogénica
– Infección de la herida
*RECIDIVA:
- 0,5-1% tras cx programada
- 3-6% tras cx urgente
- 50% en el primer año y 75% hasta el 2º año
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CIRUGÍA
• EXPLORACIÓN CONTRALATERAL
– Proceso vaginal patente:
• 40% cierra a los 2m
• 20% cierra en el primer año
• 40%: la mitad pueden desarrollar hernias
– Baja incidencia de hernia contralateral
– Aconsejable: RNPT, incarceradas, factores de riesgo
– Laparoscopia transinguinal
• Sensibilidad 99,4%; Especificidad 99,5%
• 6-8 minutos
• <1% complicaciones
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COMPLICACIONES
• Infarto intestinal
– Estrangulación >2h
– Raramente requiere resección intestinal
• Necrosis isquémica y atrofia testicular
• Daño vasos deferentes: Ac aglutinantes de espermatozoides
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COMPLICACIONES
• Niñas: torsión ovárica
• Recurrencia (factores de riesgo)
• Infertilidad / Esterilidad
– Compresión por hernia incarcerada / durante cirugía
– Detección en vida adulta
– Infértiles: atrofia testicular – recuento esperma – herniorrafia
previa
– Estériles: Ac – herniorrafia previa
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CONCLUSIONES
• Hernias epigástricas: 3-4 años
• Hernias umbilicales: según evolución
• Hernias inguinales:
- Plantear diagnóstico diferencial
- Reducción manual + cirugía programada
- Valorar cirugía urgente
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