HERIDAS EN CARA

María Alejandra SaavedraX Semestre

Unidad de otorrinolaringología

DEFINICIÓN Agresión física sobre las estructuras óseas

y/o de tejidos blandos, que conforman el complejo cránep-maxilofacial Huesos craneales y faciales que se articulan y

están rodeados de tejidos musculares, ligamentarios, tejidos de soporte, gla. Salivales, dientes.

Ocasiona daño estructural con consecuencias funcionales y estéticas. Alteraciones de la oclusión, ventilación, visión.

EPIDEMIOLOGÍA Más frecuentemente en población

pediátrica < de 15 años (55,8%

Entre 16 y 65 años: 33,5% >66 años :7,6%

En Estados Unidos atendidas más de 12 millones de heridas por trauma al año Se realizan cerca de 90 millones de

procedimientos de sutura en piel.

EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente en niños:

Accidentes domésticos Mordeduras animales.

Población adulta: Accidentes de tránsito, laborales y deportivos Caídas y agresiones por terceros.

Se pueden manejar como una urgencia diferida. Todas las heridas de los tejidos blandos de la cara

pueden estar asociadas a fracturas del esqueleto facial y no deben ser consideradas triviales.

ANAMNESIS Determinar mecanismo del trauma y su

magnitud.

Aproximación magnitud del trauma, grado lesional y las posibilidades de lesiones asociadas. - Objeto injuriante- Condiciones generales en que ocurrió el accidente- Ubicación en caso de accidente automovilístico- Uso de cinturón de seguridad- Presencia de otros heridos o fallecidos- Condiciones de la extricación.

Importante preguntar por: Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales Características del dolor Alteraciones subjetivas de la oclusión Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía) Obstrucción nasal Epífora Alteraciones auditivas

Antecedentes: Inmunización antitetánica

A : Alergias M : Medicamentos tomados habitualmente P : Patologías previas L : Últimos alimentos A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma

EXAMEN FÍSICO Sistematizado y ordenadoInspección:

heridas o abrasiones, equimosis. Identificar asimetrías, falta de fuerza, deformidades.

Palpación: De cefálico a caudalDe posterior a anteriorTerminar con una palpación de la mandíbula y de las ATM.

•Localización, longitud y profundidad de la herida•Registrar la función motora y sensitiva de la cara.

EXAMEN FÍSICO Examen intraoral:

Identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y la relación oclusal.

Palpación de columna cervical.

Terminar con una especuloscopía nasal. Desviaciones, hematoma

septal, epistaxis.

EXAMEN FÍSICO Región frontal: depresiones, hematomas heridas. Arco supraorbitario: escalones óseos, depresiones. Ojos: asimetría en la línea interpupilar, movimientos

extraoculares alterados, edema palpebral, alteraciones visuales.

Rebordes infraorbitarios: depresiones, escalones óseos, hipoestesia facial.

EXAMEN FÍSICO Tercio medio de la cara: movilidad tipo Lerfort I,II y

III, pirámide nasal, enfisema subcutaneo.

Regiones malares: asimetría, depresiones, escalones óseos.

Cóndilos: apertura oral, dolor a la palpación de la región condilar, mordida abierta cruzada.

Cavidad oral: hematoma en el piso de la boca, heridas de la lengua, escalones interdentales, pérdida de piezas dentales.

 Mandíbula: movilidad de fragmentos óseos y segmentos dentoalveolares

EXAMEN FÍSICO Oídos: lesiones del pabellón,

laceraciones y heridas del canal auditivo externo, otorragia u otorraquia.

 Cuello: hematomas, enfisema subcutáneo, heridas, palpación de los cartílagos tiroides y cricoides

MANEJO INICIAL- ATLS Manejo según el ABC:

En especial los de alta energía se asocian a lesiones severas del encéfalo y columna cervical.

1. Vía aérea: Evitar la intubación nasotraqueal. IOT con alineamiento de columna cervical. Cricotiroidotomía: traumatismos severos oromandibulares

2. Ventilación: Estar atento a la posibilidad de broncoaspiración.

3. Circulación: Sangrados posteriores son importantes, difícil diagnóstico. Fracturas nasales que aumenten el sangrado, se debe

practicar un taponamiento.

Restituir volumen ante la presencia de hipotensión y sangrado facial importante.

Utilizar maniobras simples y conservadoras: compresión (vendaje abultado compresivo) y elevación de la cabecera unos 30 a 45o, cuando la condición del paciente lo permita.

Nunca se deben realizar pinzamientos a ciegas en el área sangrante.

3. Discapacidad neurológica: Presencia de anisocoria en un paciente consiente y

orientado debe hacer pensar en un trauma ocular o de la vía ocular más que en una lesión central.

5. Exposición: 5. Examinar la zona posterior del cráneo y el cuello, con el fin

de descartar cualquier lesión en esa zona.

MANEJO INICIAL- ATLS

APOYO DIAGNOSTICO La radiografías simples de cara o de

columna cervical: sospecha lesión ósea. La tomografía axial computadorizada

(TAC): trauma craneofacial grave. Nasosinuscopia : sospecha de físula de

LCR, fracturas nasales, control epistaxis, sangrados ocultos.

ANATOMÍA REGIONAL La cara posee múltiples estructuras

neurovasculares. Relevante tanto para reparar lesiones producto

del trauma, como para evitar aquellas de carácter iatrogénico, así como también para predecir e informar acerca de la evolución de eventuales secuelas.

Líneas de tensión o líneas de Langer: líneas o arrugas naturales con mínima tensión lineal. Perpendiculares a los músculos subyacentes Es importante tratar de orientar las cicatrices en el

sentido de estas líneas para obtener cicatrices de la mejor calidad posible.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

CLASIFICACIÓN HERIDAS

Laceraciones simples: producidas por elementos cortantes como vidrios o armas cortantes.

Laceraciones con contusión: generadas por el estallido de múltiples fragmentos ej. Vidrios, lesiones deportivas.

Heridas por avulsión: implican compromiso extenso de los tejidos blandos, generalmente asociadas a traumas de alta energía. Son generadas, principalmente, por accidentes automovilísticos, por heridas con arma de fuego o por mordeduras caninas.

CLASIFICACIÓN HERIDAS Heridas “limpias” aquellas lesiones o laceraciones que

tienen menos de 8 horas de evolución Heridas “sucias” aquellas con un tiempo de evolución

mayor de 8 horas. Muy contaminadas las heridas por mordedura, las causadas

por arma de fuego, las que presentan cuerpos extraños Sospechar contaminación por Clostridium tetani

Cara y el cuero cabelludo: debido a su excelente irrigación, las heridas con bajo riesgo de infección se pueden cerrar entre 12 y 24 horas

Alto riesgo; lesiones contaminadas, las ubicadas en zonas de pobre perfusión o en pacientes inmunosuprimidos, deben repararse con cierre primario en las primeras 6 horas

ANESTESIA Local o general, de acuerdo con las circunstancias

individuales del paciente y las lesiones asociadas. Locales: se clasifican en amidas o ésteres. Aplicar con agujas de pequeño calibre (número 25

o más pequeñas) Baja velocidad en la infiltración del anestésico

disminuye las molestias. Vasoconstrictor, como adrenalina, permite

administrar una dosis menor porque prolonga el tiempo de acción y ayuda al control local del sangrado

ANESTESIA Bloqueos nerviosos que permiten el control del

dolor en zonas faciales más grandes. La sedación en los niños puede facilitar el trabajo

del equipo quirúrgico y es mucho menos traumática para ellos. El hidrato de cloral, el midazolam o la ketamina

Herida con abundante sangrado: exploración de la rama sangrante para hacer ligadura selectiva o hemostasia con electrocauterio. Nunca pinzar un vaso. También ayuda la aplicación de anestésico local con

epinefrina.

LIMPIEZA Hemostasia con presión y ligadura de vasos específicos

que se vean sangrar La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado de toda

herida de la cara. Piel se debe lavar con jabón antiséptico Herida irrigada, con solución salina a presión, para hacer

un barrido bacteriano y del material contaminado. El pelo es una fuente de contaminación. Este se puede

cortar con tijeras. El afeitar el pelo que está en continuidad con la herida permite

el acceso de bacterias Nunca se deben rasurar zonas de alto valor estético, como las

cejas, cuya presencia ayuda a la reconstrucción adecuada.

DEBRIDAMIENTO Piel, grasa o músculo desvitalizado que

permanezca en el sitio de la lesión, disminuye la capacidad de resistir una infección.

Debe ser mínimo para evitar el sacrificio innecesario de tejidos que son únicos y difíciles de reemplazar.

Colgajos elevados por el trauma se pueden dejar y, en su gran mayoría, sobreviven (irrigación)

Antibióticos sistemicos no son necesarios Mordedura o una herida infectada, un AB de amplio

espectro (cefalexina o la amoxacilina/clavulanato)

CIERRE DE HERIDA Cierre primario: 12-24 horas Abrasiones : limpieza y cubrimiento de la

lesión con ungüento. Presión o aplastamiento: desbridamiento

mínimo y dejando el tejido a cicatrizar. Avulsión muy extensas pueden requerir

cierre tardío, injertos o colgajos para su cubrimiento.

CIERRE DE HERIDA El cierre por “segunda intención”: fuerzas que se

producen a partir de un coágulo de fibrina, la migración fibroblástica, el depósito de colágeno, la contracción de la herida y la epitelización. Tarda meses en completarse, riesgo mayor de

infecciones y distorsiona la anatomía local por contracción.

El cierre primario tardío, o la “cicatrización por tercera intención”: Heridas con alto riesgo de infección Necesitan contracción de la lesión Edema no permite el cierre (colocando algunos puntos

de afrontamiento para evitar la retracción de los colgajos)

Necesitan la creación de un adecuado lecho.

CIERRE DE HERIDA Los principios para un cierre de herida son:

1. Proveer la máxima eversión de los bordes de la herida.2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de

cicatrización de la herida.3. Permitir una precisa aproximación de los bordes de la

herida sin dejar marcas de la sutura en la piel.

Alternativas: grapas, adhesivos y cintas quirúrgicas. Función que se pretenda, la localización de la herida y

las preferencias del cirujano

CIERRE DE HERIDA Heridas simples: netas, sin gran distancia entre bordes

(<10 mm), comprometen sólo el plano cutáneo y no presentan contaminación importante, Pueden ser suturadas en un plano, a puntos separados con

sutura no absorbible (Nylon® 6/0) Dependiendo de su longitud, podría utilizarse sutura no

absorbible continua intradérmica (Nylon® 3/0 ó 4/0) Suturar por planos, ubicando las suturas profundas a nivel

del músculo, la fascia y la dermis Suturas en el plano superficial deben evertir los bordes de

la lesión. Los puntos muy apretados incrementan la incidencia de

infecciones en la herida.

SUTURAS Los monofilamentos 5-0 y 6-0: materiales

ideales para la sutura de la piel de la cara Catgut®: mucosa nasal puede cerrarse

con material absorbible, como el cromado 4-0

Vicryl® 4-0 y 5-0: cavidad oral. Material absorbible 5-0 y 6-0: tejidos

subdérmicos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES LABIOS1. El músculo orbicularis orisMdeber ser alineado

para mantener una función labial adecuada.2. La unión mucocutánea debe quedar restaurada

para un buen resultado estético.3. La unión de la mucosa seca y húmeda debe

quedar alineada para obtener resultadosestéticos satisfactorios.

4. El correcto alineamiento del borde del bermellón se logra poniendo el primer punto de sutura este nivel y continuar posteriormente con el resto de la sutura.

MEJILLA1. Descartar lesiones del conducto

parotídeo y del nervio facial mediante cuidadosa exploración y verificación de la integridad de las estructuras

NARIZ

1. Usualmente se acompañan de fracturas nasales.2. avulsiones graves son mejor tratadas por el

especialista. 3. A veces requieren taponamiento para manejo de

la epistaxis.4. Examen intranasal completo para descartar

hematomas septales que requieren manejo urgente por el especialista.

PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS

1. Descartar lesiones oculares, orbitarias y de la vía lacrimal que requieren interconsulta con el especialista.

2. Valorar el estado de los tendones cantales interno y externo, pueden necesitar sutura para evitar secuelas estéticas.

3. Preservar la integridad de los conductos lacrimales. 4. Párpados: plano cutáneo muy fino y se encuentra

íntimamente relacionado con el músculo orbicular: debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel, evitando deformidades por retracciones debidas a compromiso isquémico del músculo.

PABELLÓN AURICULAR

1. Debe ser lo más conservador posible.2. Cuidado adecuado de los cartílagos que resulten

expuestos (aproximación con sutura y cobertura precoz) y la cobertura antibiótica.

3. Si hay pérdida de tejido, es necesario recurrir a colgajos.

4. Se recomienda remisión al especialista. 5. Los hematomas deben ser drenados con

incisiones pequeñas o con agujas por aspiración y mantener un vendaje compresivo por cinco a siete días para evitar la recurrencia del hematoma.

HERIDA POR MORDEDURA Saliva canina posee enzimas necrotizantes que quedan en

la herida y continúan actuando en ella (Recordar la inmunización antirrábica en los casos indicados).

Irrigación abundante de los tejidos con solución salina, Desbridamiento exhaustivo de los tejidos desvitalizados Cierre primario: corto tiempo de evolución(6 horas).

Tratamiento AB: dicloxacilina y cefalexina; Las mordeduras humanas contienen muchas bacterias

aerobias y anaerobias, y pueden incluir varios hongos, virus y aun parásitos. Amoxicilina o ampicilina.

SEGUIMIENTO Analgésico y medios físicos locales, como el frío, durante las

primeras 48 horas, para continuar con calor húmedo por unos días más

La herida deber permanecer cubierta con un apósito húmedo (idealmente con ungüento antibiótico) por 24-48 horas. Previene la deshidratación del tejido y promueve la

angiogénesis, la interacción de factores de crecimiento y de células blanco

Las suturas deben ser retiradas en los cinco a siete primeros días.

Se debe evitar la exposición al sol por seis meses Se evitan cambios de pigmentación en la cicatriz.

Después del primer mes: se recomienda el masaje manual compresivo sobre la cicatriz para ayudar a remodelar las fibras de colágeno.

Signos de hipertrofia: láminas de silicona, corticoides.

BIBLIOGRAFIA

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