heridas. conceptos básicos
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HERIDAS
Revisión de Conceptos Básicos
Dr. Jorge Villegas
Jefe de Servicio de Quemados HUAP
Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico
www.cirugiaplasticayquemados.cl
HERIDAS►Proceso de Reparación
►Curación
►Manejo Quirúrgico
►Desarrollo del conocimiento
►Atención inicial
Dr. Jorge Villegas
Jefe de Servicio de Quemados HUAP
Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico
www.cirugiaplasticayquemados.cl
Herida. Definición.
Disrupción, ruptura de un tejido
Piel
Vasos
Nervios
Tendones
Huesos
Viceras
Organos
……………………..
Secuencia de Procesos
Flujo de Procesos
Herida Reparación
HERIDAS
Proceso de Reparación
Gatillo Mediador Receptor Efector
Secuencia Simple
Gatillo Mediador Receptor Efector
HERIDASProceso de Reparación
Secuencia Compleja
MediadorReceptorMediador
HERIDASProceso de Reparación
Fallas
►Gatillo
►Mediador
Liberación
Calidad
Cantidad
►Receptor
Disponibilidad
Bloqueo
►Efector
HERIDASProceso de Reparación
Mediadores
Citoquinas
Proteínas de la reparación
Factores de Crecimiento
…………………………
FC (GF)
Estimulantes
Crecimiento
Multiplicación
Diferenciación
Adrenomedullin (AM) Autocrine motility factor Bone morphogenetic proteins (BMPs) Epidermal growth factor (EGF) Erythropoietin (EPO) Fibroblast growth factor (FGF) Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Granulocyte- macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) Growth differentiation factor-9 (GDF9) Hepatocyte growth factor (HGF) Hepato derivated growth factor (HDGF) Insulin- like growth factor (IGF) migration- stimulating factor Myostatin (GDF
Nerve growth factor (NGF) and other neurotrophins Platelet- derived growth factor (PDGF) Thrombopoietin (TPO) Transforming growth factor alpha (TGF-α) Transforming growth factor beta (TGF-β) Vascular endothelial growth factor (VEGF) placental growth factor (PlGF) [(Fetal Bovine Somatotrophin)] (FBS) IL-1- Cofactor for IL-3 and IL-6. Activates T cells. IL-2- T- cell growth factor. Stimulates IL-1 synthesis. Activates B-cells and NK cells. IL-3- Stimulates production of all non- limphoid cells. IL-4- Growth factor for activated B cells, resting T cells and mast cells. IL-5- Induces differentiation of activated B cells and eosinophils. IL-6- Stimulates Ig synthesis. Growth factor for plasma cells. IL-7- Growth factor for pre B cells.
Wikipedia
HERIDASProceso de Reparación
Proceso de Regeneración
►Desdiferenciación
►Redifenciación
en tejido Humano???
HeridaDisrupción de estructuras anatómicas yfuncionales normales
Herida Aguda
Proceso de reparación ordenado
Tiempo adecuado
Restaura la integridad anatómo-funcional
Herida Crónica
No sigue un proceso de reparación ordenado No restaura la integridad anatómica y funcional.
¿Causa?
►Condiciones Generales del Paciente
►Condiciones de la Lesión
►Iatrogenia
►Mixtas
CAUSAS DE CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA INSUFICIENTEUlceras por PresiónInsuficiencia Vascular (arterial, venosa, linfedema)Metabólica (diabetes, gota)Infecciosa (bacteria, hongos, parásitos)Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis)Hematológica (policitemia, cel.falciformes, hipercoagulabilidad)Malignidad (Marjolin, tumores 1º y 2º, Kaposi)Misceláneos (quemaduras, radiación, congelamiento)
Traumáticas
Isquémicas
Inflamatorias
Infecciosas
Degenerativas
Herida CrónicaObservaciones
►Perpetuación de la fase inflamatoria con exceso de neutrófilos, ►Aumento de células senescentes►Déficit de factores de crecimiento ►Desbalance entre depósito y degradación tisular.
Condiciones del Paciente
Falla en sistemas de autodefensa y autorregulación
Inmunitarios
Metabólicos
Regenerativos
Falla en perfusión Tisular
Vasculares
Respiratorios
Neurológicos
Inflamatorios
Infecciosos
Mecánicos
Mixtos
Falla estratégica
Definición
Proceso
Secuencia
►ResultadoTiempo
Aguda
Cónica
Calidad
Ideal
Aceptable
Mínima
Ausente
Lazaurus G. Definitions and Guidelines for assessment of Wounds and Evaluation of Healing. Arch Dermatol 1994; 130: 489.
HERIDASProceso de Reparación
Procesos ►Estratégicos
►Operativos
►de Apoyo
Situarse…
Procesos
Estratégicos: Condiciones del paciente.
Operativos: Hemostasia. Inflamación. Proliferación, Remodelación
De Apoyo: Aseo quirúrgico. Curaciones. Cirugía Reparadora
Apoyo
Quien repara es el paciente
Definición
Proceso
Secuencia
Resultado
“Si está bien… no lo arregle.”
Diagnóstico Pronóstico
Secuencia de Procesos
Intervención
Heridas
Herida
►Secuencia de Procesos
►Tiempo determinado
►Resultado Esperado
Resultados de cicatrización
– Cicatrización Normal– Cicatrización Patológica
• Excesiva (queloides y cicatriz hipertrófica)• Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)
– Cicatrización Inestética
HERIDASProceso de Reparación
Curación (healing )
Proceso
Procedimiento
Curación. Procedimiento.
Objetivo
► Cierre completo de la herida ► Preparación para cirugía
terapia coadyuvante.
Intervención Planificada
Papiro Ebers. 1500 AC
Materiales de curación
Exudado. Cantidad. CalidadHumedad en la interfase Permeabilidad Temperatura Aislamiento DolorCosto efectividad
Materiales de curación.
Criterios de selección
►Curación avanzada
Ambiente húmedo fisiológicoUtiliza apósitos activosNo usa tópicos en lo posible Frecuencia depende de características de la herida.
Curación. CLASIFICACIÓN TRADICIONAL
►Curación tradicional
Ambiente secoApósitos pasivos, Tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) Frecuencia diaria o mayor
Ambiente húmedo
Prevenir desecación celularFavorecer migración celularPromover angiogénesisEstimular síntesis de colágenoFavorecer comunicación intercelular
Efectos clínicos
Menor dolorAislamiento térmico,Desbridamiento autolíticoMayor velocidad de cicatrizaciónMejor calidad de cicatriz.
Ambiente húmedo: medio lo mas natural posiblepara que los procesos de reparación tisular se llevana cabo sin alteraciones.
Apósito ideal
Ambiente húmedo fisiológicoBarrera aislante Barrera protectora,Permeable al intercambio gaseosoNo interferir con la perfusiónRemover exudadoAdaptableFlexible Fácil manipulación,Libre de contaminantes y tóxicosAdhesivo inocuoNo traumaticeNo duela
Mercado de materiales de curación
Materiales Absorbentes. Apósitos Impregnados.
Láminas transparentes adhesivas. Espumas o esponjas hidrofílicas.
Hidrogeles. Xerogeles
Hidrocoloides. …………..
Queratinocitos Homólogos
El mas potente agente reparador es el queratinocito
En mejor apósito es la piel humana
Piel de Banco
Homoinjerto Irradiado Criopreservado
APOSTOS SEGÚN COMPLEJIDAD
Pasivos:•Gasas•Apósito tradicional•Espumas
Activos:•Tull o Mallas de Contacto•Apósitos Transparentes•Espumas Hidrofílicas•Hidrocoloides•Hidrogel•Alginatos•Biológicos
Mixtos
El mas potente agente reparador es el queratinocito
En mejor apósito es la piel humana
Apósitos de queratinocitos homólogos cultivados.
Primario: contacto directo con la herida.
Mantener la humedad de la interfasePermeableNo se pegue
Secundario: sobre el primario, protege, absorbe
Fijación.Herida pequeña. Gasa adherente hipoalergénicaCabeza o miembros. Venda de gasa monocapa
no elástica
Lo concreto
Herida Aguda
Pequeña. Inflamación Local
Hiperemia
Aumento de la permeabilidad
Extensa: Inflamación Sistémica
Supera capacidad de reparación autóloga
¿Cuándo en la fase aguda los procesos de apoyo se convierten en estratégicos?
Cuando se produce impacto sistémico
SRIS
FOM
Cuando se superan las capacidades de reparación autólogas.
Manejo Quirúrgico
Uso de Colgajos
Compromiso de la función
Protectora
Inmunológica
Estética
Heridas de cubierta cutánea.
Exposición
Pérdida proteica
Infección
Secuela estético funcional
Heridas complejas.Reparación Quirúrgica
Antecedentes Históricos
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
1978
La tiranía del largo equivalente a la base
DiferidosBordes
Punta
Lecho
Colgajos al azar
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
1970......
Trasplante libre con micronastomosis
Arterias axiales
Circunfleja Ilíaca
Temporal
Gastroeiploica
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
.....1970
Aufrich. Bases Científicas de la Cirugía Estética.
Pitanguy. Producto de Consumo
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
1970....1980
Bases Científicas de la Reparación
• Respuesta Orgánica
• Inflamación
• Cicatrización
Escarectomía Precoz -- Reparación Inmediata.
Rol Deletéreo del Tejido Granulante
Fisiopatología de la Cicatrización Hipertrófica. “Queloides”
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación
Centros de Qm2
Tópicos
Escarectomía Precoz
Nutrición Enteral
Sustitutos Dérmicos
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
1978.....
Anatomía y Fisiología de la Piel y sus RelacionesAnatomía y Fisiología de la Piel y sus Relaciones
Expansión del Campo de la Cirugía PlásticaExpansión del Campo de la Cirugía Plástica
Fin de la Tiranía del largo semejante a la base Fin de la Tiranía del largo semejante a la base
Colgajos MuscularesColgajos Musculares
Colgajos MúsculocutaneosColgajos Músculocutaneos
Colgajos FasciocutáneosColgajos Fasciocutáneos
Colgajos ExpandidosColgajos Expandidos
►Rol de los colgajos en el control de la infección.
►Rol de los injertos en el control de la infección
Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica
Hitos
1978
Nuevos espacios
Tratamiento de Osteomielitis de Extremidades
Manejo de Cobertura en Fracturas Expuestas IIIB
Reparación de Ulceras por Presión en Lesionados Medulares
Reconstrucción Mamaria post Mastectomía
Reparación de Grandes ablaciones en Cirugía Oncológica
Mecanismos de Reparación espontánea
Cicatrización por segunda intensión
1.- Retracción
2.- Epidermización desde los bordes
Respuesta inflamatoria Minutos
Debridamiento. 21 días
Epidermización 3 a 5 mm por semana
Reparación EspontáneaSecuencia. Plazos
Alto riesgo de Herida crónicaAlto riesgo de Herida crónica
Reparación Espontánea
Complicaciones
Prolongación del tiempo de reparación
Elevación del costo y los sufrimientos
Infección
Extensión de la necrosis
Círculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis
Sepsis
Pérdida del segmento
Pérdida de la vida
Heridas.
Conductas terapéuticas
• Actual.
Reparación Quirúrgica
Acorta Plazos.
Mejora resultados Estético Funcionales
Costoefectiva.
Ahorra dolor.
Humana.
• Conservadora. Reparación Espontánea
• Curaciones repetidas. Esperar que granule
Heridas
Reparación Quirúrgica. Objetivos.
Eliminar la fase de Debridamiento espontáneo
Evitar la Infección
Romper el Circulo Vicioso
Necrosis . Infección . Necrosis
Prevenir secuelas estéticas y funcionales.
Cerrar precozmente la herida
Circulo Vicioso
Necrosis
InfecciónFalla de perfusión
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
No se repara porque está infectado
Está Infectado porque no se repara
Concepto Básico
Mientras persista tejido necrótico
Mientras la Herida permanezca abierta
Se mantendrá el proceso inflamatorio
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Reparación Quirúrgica de HeridasRequerimientos
Conocimiento de la AnatomíaConocimiento de la FisiopatologíaConocimiento de la Semiología Vitalidad y necrosis en los tejidosDestreza y experiencia en Aseo Quirúrgico
Conocimiento de recursos de ReparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación
Lesiones Graves de cubierta cutánea en pacientes Traumatizados
Conocimiento Anatómico. 1
► Anatomía de la piel. Estructura. Irrigación
Plexos dérmicos.
Pedículos Septucutáneos.
Fasciocutáneos
Músculo cutáneos
► Anatomía de la Fascia
Lesiones Graves de cubierta cutánea en pacientes Traumatizados
Conocimiento Anatómico.2
Anatomía de la Musculatura. Estructura. Irrigación
Pedículos Principales
Pedículos Secundarios
Punto de Rotación
Arco de Rotación
Heridas.Reparación Quirúrgica
Algoritmo
Trauma►Atención Inmediata►Traslado►Primera Atención. Anamnesis. Examen►Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento►Estabilización. ►Desbridamiento. Aseo quirúrgico►Revisión a las 48 Horas►Reparación 4º a 7º día
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.
Tipo de EnergíaCantidad de EnergíaMecanismoAntecedentes personales
DiabetesDesnutriciónAlcoholismoFalla vascular
Antecedentes laboralesCondiciones de vida
Anamnesis.
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.1
Examen
Condiciones generales
Condiciones locales
Descripción y registro de las lesiones
Extensión. Areas de compromiso.
Area necrótica
Límite sano
Area intermedia
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.2
Estructuras comprometidas. Clasificar
PielMúsculos.TendonesVasos NerviosHueso
PERDIDAS
Inestables
Rescatables
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.3
Colgajos. Investigar y consignar
Forma. Tamaño. Base
Plano de Separación
Celular
Fascial
Pedículos Arteriales
Pedículos Venosos
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.4
Perfusión Local
Pulso Arterial
Llene capilar
Edema.
Síndrome de Compartimento
Hemorragia. Anemia. Reposición.
Falla respiratoria
Falla de Perfusión
Venosa Falla de retorno
Instalación Insidiosa
Engañosa
Violácea
Semiología
Arterial. Falla de llene Instalación rápida Palidez
Heridas. Reparación.
Aspectos específicos.4
Hematomas Disecantes. Investigar.
Area del Tensor de Fascia Lata
Cara lateral externa de la pierna
Plantar
Galeal. Cervical. Renal
Heridas.
Clasificación Descriptiva
Netas
Biseladas
Contusas
Abrasivas
Colgajos
Desforramientos
Mixtas
Heridas
Clasificación. Mecanismo
Cortes
Contusiones
Punciones
Atrisiones
Pellizcamientos.
Arrollamientos
Abrasiones
Heridas Complejas.
Reparación Quirúrgica
Algoritmo
Diagnóstico
Propuesta terapéutica
Objetivos
Cronograma
Equipo Tratante
InterconsultoresPronóstico. CompromisoBase de la relación médico paciente
Heridas.Reparación Quirúrgica
Alternativas Terapéuticas
Aseo Quirúrgico. Reparación Inmediata
Herida Limpia
Necrosis definida
Brecha pequeña
Condiciones adecuadas.
Herida Contaminada
Necrosis difusa
Area inestable
Falla de perfusión
Riesgo de Hipoxia Tisular
Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1
Heridas.Reparación Quirúrgica
Alternativas Terapéuticas
Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2
Alteraciones de la permeabilidadEdema en evolución
Brecha de complejidad mayor
Falta de condiciones
Infraestructura
Equipamiento
Recurso Humano calificado
Heridas.Reparación Quirúrgica
Alternativas Terapéuticas
Heridas complejas.
Reparación Quirúrgica
Aseo Quirúrgico.1
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.
AnestesiaPabellón quirúrgicoRetiro de cuerpos extrañosResección de todo tejido necróticoEliminación cuidadosa de hematomasEliminar riesgo de falla de perfusión.
Aseo Quirúrgico.2
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.
Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horas
Fasciotomías por compartimento
No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidad
No poner puntos isquemiantes
Heridas complejas.
Reparación Quirúrgica
Heridas de alta energía. Aseo Quirúrgico
Considerar
Deformidad en el momento del impacto
La aceleración de los fragmentos
La dispersión del proyectil
La onda expansiva
La generación de calor
Bala de alta velocidad
Heridas complejas.
Reparación Quirúrgica
En síntesis
Diagnóstico preciso
Planificación estratégica
Ejecución
Oportuna
Prolija
Costoefectiva
Resultado previsible
Herida supone un proceso reparativo espontáneo
Podemos intervenir para apoyar, prevenir, sustituir
Intervención. Exigencias
Heridas.
Intervención
Tardía
Ineficaz
Ineficiente
Herida crónica de origen iatrogénico
AbcesoFibrosis
Celularidad
PO2
Quimiotaxis
Fagocitosis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación
Centros de Qm2
Tópicos
Escarectomía Precoz
Nutrición Enteral
Sustitutos Dérmicos
Muchas gracias por su invitaciónMuchas gracias por su invitación