hemostasia y coagulación de la sangre. guyton

5/16/2018 Hemostasia y coagulaci n de la sangre. Guyton - slidepdf.com

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Hemostasia y coagulacionde la sangre

APiTULO 36M EC AN ISM OS DE LA HEMOSTAS IA

El termino hemostasia significa prevenci6n de laperdida de sangre. Siempre que se lesiona 0 serompe un vaso, la hemostasia se consigue median-te diversos mecanismos: 1) el espasmo vascular; 2)la formaeion de un tap6n de plaquetas; 3) la forma-ci6n de un coagulo debido a la coagulaci6n de lasangre, y 4) la proliferaci6n final de tejido fibrosodentro del coagulo sanguineo para cerrar de formapermanente el agujero del vaso.

Constr icc ion vascu la r

Inmediatamente despues de que se corta 0 se

rompe un vaso, el traumatismo de su pared provocasu contracci6n y reduce instantaneamente el flujode sangre procedente del vaso roto, La contracci6nes el resultado de reflejos nerviosos, de un espasmomi6geno local y de factores humorales locales de lostejidos traumatizados y de las plaquetas sangui-neas. Los reflejos nerviosos se inician por impulsesdolorosos 0 de otro tipo, origin ados en el vasa trau-matizado 0 en los tejidos vecinos. No obstante, lavasoconstricci6n es el resultado, en gran parte, dela contracci6n mi6gena de los vasos sangumeos ini-dada por la lesion directa de la pared vascular. Enlos vaSOBde menor calibre, las plaquetas se ocupan

de la mayor parte de la vasoconstricci6n alliberar elvasoconstrictor tromboxano A2•

Cuanto mayor es el traumatismo de un vaso,mayor su grado de espasmo; esto signifioa que unvaso sanguineo con un corte nftido suele sangrarmucho mas que un vasa roto por aplastamiento.Este espasmo vascular local dura muchos minutoso inc1uso horas; durante este periodo tienen lugarlos procesos de taponamiento plaquetario y coagu-laci6n de la sangre.El valor del espasmo vascular como medio he-

mostatico queda demostrado por el espasmo ocasio-nal tan intenso de vasos tan grandes como la arte-ria tibial anterior en personas can lesi6n completapor aplastamiento del miembro inferior. Este espas-mo impide una perdida mortal de sangre.

Formacio n d el ta pon p la qu eta rio

Si la hendidura del vasa sanguineo es muy pe-quefia (y aparecen muchos agujeros vasculares di-minutos por todo el cuerpo cada ilia), se suele sellarcon un tapon. plaquetario en lugar de un coagulo desangre. Para comprender esto, resulta esencial ex-plicar antes la naturaleza de las propias plaquetas.

Caracferis ticas ( is /cas y quimlcasde la s p laquefa s

Las plaquetas (tambien llamadas trombocitos)son discos redondos u ovales minuscules, de 1 a 4

micr6metros de diametro. Se forman en la medula6sea a partir de los megacariocitos, celulas extre-

509



510 Tratado de fisiologfa medica

madamente grandes de las series hematopoyeticasde la medula 6sea, que se fragmentan y forman di-minutas plaquetas en 1a medula osea 0 poco des-pues de entrar en la sangre, especialmente cuandotratan de pasar par los capilares pulmonares. Laconcentraci6n normal de plaquetas en la sangre

oscila entre 150000 Y 300 000 por microlitro.

Las plaquetas poseen muchas caracteristicasfuncionales de las celulas completas, aunque notienen nucleos ni se reproducen. Su citoplasmacontiene factores activos, tales como: 1)moleculasde actina y de miosina, similares a las de las celu-las musculares, asf como otra proteina contractil,la trombostenina, que determina una contracci6nde las plaquetas; 2) restos del reticula endoplasmi-co.y del aparato de Golgi que sintetizan divers asenzimas y especialmente almacenan grandes can-tidades de iones calcio; 3) mitocondrias y sistemasenzimaticos capaces de formar trifosfato de adeno-sina y difosfato de adenosina (ADP); 4) sistemas

enzimaticos que sintetizan prostaglandinas, queson hormonas locales que producen muchos tiposdereacciones vasculares y tisulares locales; 5) unaproteina importante llamada factor estabilizadorde la fibrina, que tratamos despues en relacion conla coagulacion de la sangre, y 6) un factor de creci-miento que determina la multiplicacion y creci-miento de las celulas endoteliales vasculares, lascelulas musculares vasculares lisas y los fibroblas-tos; la proliferacion vascular resultante ayuda areparar las paredes vasculares lesionadas.La membrana celular de las plaquetas tambien

resulta esencial. Cuenta en su superficie con unacubierta deglucoprote£nas que evita su adherenciaa1endotelio normal, pero no a las areas lesionadasde la pared vascular, especialmente a las celulasendoteliales lesionadas, e inc1uso en mayor medi-da a cualquier colageno expuesto de la profundi-dad de la pared vascular. Ademas, la membrana delas plaquetas contiene grandes cantidades de fos-

[olipidos que des empen an varias funciones en laactivaci6n de multiples puntos del proceso de coa-gulacion de la sangre, como comentaremos des-pues,

Por tanto, la plaqueta es una estructura activa,

Posee una semivida en la sangre de 8 a 12 dfas, deforma que sus funciones se agotan en varias sema-nas, Despues se elimina de la circulacion princi-palmente por el sistema de macr6fagos tisulares;mas de la mitad de las plaquetas son suprimidaspor los macr6fagos del bazo, organa en el que lasangre atraviesa un enrejado de trabeculas estre-chas.

Mecanlsmo del tapon plaquetario

La reparaci6n plaquetaria de las brechas vascu-lares se basa en varias funciones importantes de la

propia plaqueta. Cuando las plaquetas entran encontacto con una superficie vascular danada, comolas fibras de colageno de la pared vascular, modifi-can sus propias caracteristicas de forma llamativa.Empiezan a hincharse; adoptan form as irregula-res con numerosos pseud6podos radiantes que so-bresalen de sus superficies; sus proteinas contrac-

tiles se contraen poderosamente y liberan losgranulos con multiples factores actives, se tornanmuy pegajosas y se adhieren al colageno de los teji-dOBy a una proteina denominada factor de von Wi-llebrand que se propaga por todo el plasma; secre-tan grandes cantidades de ADP; y sus enzimasforman tromboxano A2. El ADP y el tromboxanoactuan, a su vez, sobre las plaquetas cercanas paraactivarlas, y la adhesividad de estas nuevas pla-quetas facilita su adherencia a las plaquetas acti-vadas originalmente. Par 10 tanto, cada vez que seproduce un desgarro de la pared del vaso, la paredvascular dafiada 0 los tejidos extravasculares acti-

van un mimero sucesivamente mayor de plaque-tas, que a su vez, atraen cada vez mas plaquetas,formando asf un tapon plaquetario. Al principia, setrata de un tapon suelto, que de ordinaria bloquea ,la perdida de sangre si la brecha vascular es pe-quefia, Despues, durante el proceso posterior de

coagulacion de la sangre, que se describe en los pa-rrafos siguientes, se forman hebras de fibrina quese unen estrechamente a las plaquetas, formandoas! un tapon firme.IMPORTANCIA DEL MECAMSMO PLAQUETARIO

PARA CERRAR LOS AGUJEROS VASCULARES. 8i el

vasa sufre un desgarro pequefio, el tap6n plaque-tario puede detener por si mismo la perdida desangre, pero si se produce un agujero grande, es

necesario un coagulo de sangre adem as del taponplaquetario para detener la hemorragia.El mecanismo de taponamiento por las plaque-

tas entrafia una importancia vital para cerrar laspequeftfsimas rupturas de los diminutos vas ossangufneos que se producen miles de veces al dia.De hecho, las plaquetas cierran a menudo numero-sos agujeros pequefios de las propias celulas endo-teliales fusionandose con ellas para formar unanueva membrana de celulas endoteliales. Una per-

sona con pocas plaquetas sufre cada dia literal-mente miles de pequefias hemorragias bajo la pielyen los tejidos internos, a1go que no ocurre en unapersona sana,

Coagulacio n de 10 sangreen el vaso roto

El tercer mecanismo de hemostasia consiste enla formacion del coagulo de sangre. El coagulo em-pieza a formarse en 15 a 20 segundos ante un trau-matismo inteaso de la pared vascular y en 1a 2minutos ante otro leve. Las sustancias activadoras



de la pared vascular traumatizada, de las plaque-tas y de las proteinas sanguineas que se adhierena la pared vascular traumatizada inician el proce-so de coagulacion. Los fen6menos fisicos de esteproceso se muestran en la Figura 36-1 y los fen6-menos qufmicos se detaIl an mas adelante en estecapitulo. Asimismo, en el Cuadro 36-1 se enume-ran los principales factores de la coagulacion.Entre tres y seis minutos despues de la ruptura

de un vaso, si la abertura no es dernasiado grande,toda ella 0 el extremo roto del vaso se llenan con elcoagulo, Despues de .20 a 60 minutes, el coagulo seretrae, con 1 0 que cierra todavfa mas el vaso, Lasplaquetas desempeftan un papel importante enesta retracci6n del eoagulo, como se expone masadelante.

Organ iz ac ion fib ro sa 0disolucion

del coagu lo sangu rneoUna vez formado, el coagulo sanguineo sigue

uno de estos dos carninos: 1) es invadido por fibro-blastos, que posteriormente sintetizan tejido con-juntivo por todo el coagulo, 02) se disuelve. La evo-lucien habitual de un coagulo que se forme en unagujero pequefio de una pared vascular consiste enla invasion por los fibroblastos, que comienza enlas horas posteriores a la formacion del coagulo(proceso desencadenado, al menos en parte, por elfactor de crecimiento secretado par las plaquetas).Esto continua hasta la organizacion completa del

coagulo en tejido fibroso en 1a 2 semanas,En cambio, cuando se filtra una cantidad excesi-

va de sangre a los tejidos y se forman coagulos ti-

lesionado

2 . A glu tin ac l6 n d e

las p laquetas

4 . F orm ac i6 n d el

c oa qu lo d e fib rin a

3 . Apar ic i6n

d e l a fib rin a

5. Het racc ton

d e l c o aq ul o

FIGURA36-1. Proceso de coagulacl6n en el vaso sangur-neo leslonado. (Modiflcado de Seegers WH: Hemostatic

Agents. 1948. Cortesfa de Charles C. Thomas, editor, Ltd.,Springfield, IL.)

Hemostasla y coagulacl6n de la sangre 51 1

CUADRO 36-1. Factores de la coagulacl6n de 10 sangrey sussln6nimos

Factorde coogulacl6n Sln6nlmos

FlbrlnogenoProtromblnaFactor tlsularCalclo

Factor V

Factor IFactor II

Factor III;trombopJastlna tlsularFoctor IV

Proacelerlna; factor lobll;globullna-Ac (Ac-G)Acelerador serlco de 1 0

conversl6n de 10 protromblna(SPCA); proconvertlna; factorestable

Factor antlhemoffilco (AHF);globulin a ontlhernoffllco (AHG)factor A antlhemoffilco

Componente tromboplastinlcodel plasma (PTC); factor deChristmas; factor antfhemofillco B

Factor de Stuart; factor deStuart-Prower

Antecedente trornboplosnrscodel plasma CPT); factor

antlhemoffllco CFactor de HagemanFactor estabillzador de 1 0 flbrlnaFactor de FletcherFactor de Fitzgerald; HMWK

Foctor VII

Factor VIII

Factor IX

Factor X

Factor XI

Factor XIIFactor XIIIPrecalicreinaClnlnogeno de elevadopeso molecular

Plaquetas

sulares en zonas donde no resultan necesarios, seactivan con frecuencia sustancias especiales den-tro del propio coagulo. Estas actuan como enzimasque disuelven el coagulo, como se comenta masadelante.

MEC AN IS MO D E COAGULA CIO ND E LA SA NGRE

TEORiABAsICA. En la sangre y en los tejidos sehan encontrado mas de 50 sustancias importantesque afectan a la coagulaci6n sanguinea; algunasfavorecen la coagulacion y se denominan procoa-gulantes y otras la inhiben y reciben e1nombre deanticoagulantes. La coagulaci6n de la sangre de-

pende del equilibria entre estos dos grupos de sus-tancias. En el torrente sangufneo normalmentepredominan los anticoagulantes, de forma que lasangre no se coagula mientras este circulando enlos vasos. Sin embargo, cuando se rompe un vaso,se «activan» los procoagulantes del area de la le-sion tisular y anulan a los anticoagulantes, con 1 0

que se forma un coagulo.MECANISMO GENERAL. Todos los investigado-

res del campo de la coagulacion sanguinea coinci-den en que la coagulacion tiene lugar en tres eta-pas esenciales: 1) tras la ruptura del vaso 0 unalesion de la propia sangre, se desencadena una

cascada compleja de reacciones quimicas en la san-gre en la que intervienen mas de una docena de



512 Tratado de flslologra medica

factores de la coagulaci6n. EI resultado neto es laformaci6n de un complejo de sustancias activadasdenominadas en conjunto activador de la protrom-bina. 2) El activador de Ia protrombina cataliza laconversi6n de protrombina en trombina. 3) Latrombina actua como una enzima y convierte el fi -brin6geno en fibres de fibrina, que atrapan en sured plaquetas, celulas sanguineas y plasma paraformar el coagulo.Expongamos primero el mecanismo por el que se

forma el propio coagulo sanguineo, comenzandocon la conversion de la protrombina en trombina;despues, retomaremos los estadios iniciadores delproceso de coagulaci6n que determinan la forma-ci6n del activador de la protrombina.

Con ve rsio n d e 10 'P'rotrombinaen trombin a

Despues de formarse el activador de la protrom-bina tras Ia ruptura de un vasa sanguineo 0 a laalteracion de las sustancias activadoras especialesde la sangre, el activador de la protrombina, enpresencia de cantidades suficientes de CaHionico,provoca la conversi6n de protrombina en trombina(Fig. 36~2). La trombina produce, a su vez, la poli-merizaci6n de las moleculas de fibrinogeno en fi-bras de fibrina en otros 10 a 15 segundos. Asf pues,el factor limitador de la coagulaeion sangumeasuele residir en la formacion del activador de laprotrombina y no en las reacciones posteriores,

porque estasetapas finales se desarrollan normal-mente con rapidez para formar el propio coagulo.Las plaquetas tambien desempeiian un papel

importante en la conversion de la protrombina entrombina, porque gran parte de la protrombina seune primero a los receptores de la protrombina enlas plaquetas que ya se han adherido al tejido da-fiado. A continuaci6n, esta uni6n acelera la forma-

Protrombina

A cttv ao or d o Ia protrombina ! e a "

li"omblna

~ Mon6merode

Fibrln6geno ------....... flbrin6geno

=.>Flbras de fibrlna ./

-1romblna __ factor

establllzador de la

fibrlna activado

Fibres de flbrlna entrecruzadas

FIGURA.36-2. Esquema de la conversion de la protrombina

en trombina y de la pollrnerlzoclon del flbrlnogeno para for-mar las flbras de fibrlna,

ci6n de mas cantidad de trombina a partir de laprotrombina, esta vez en el tejido especffico dondese necesita el coagulo.PROTROMBINA Y TROMBINA. La protrombina

es una protein a plasmatica, una alfayglobulina,con un peso molecular de 68700. Esta presenteen el plasma normal en una concentracion deunos 15mg/dL. Se trata de una proteina inestableque puede fragmentarse facilmente en compues-tos mas pequefios, uno de los cuales es la trombi-na, que tiene un peso molecular de 33 700, casiexactamente la mitad que el de la protrombina.La protrombina se sintetiza continuamente en el

higado, y se utiliza de forma constante en todo elorganismo para la coagulacion de Ia sangre. Si elhigado deja de producir protrombina, su concen-traci6n en el plasma se reduce en un dfa hasta elpunto de no mantener la coagulaci6n sangufnea.

EI higado precisa la vitamina K para la forma-ci6n normal de la protrombina, as! como de otros

cuatro factores de coagulacion que expondremosdespues, Por tanto, la ausencia de vitamina Kolapresencia de una enfermedad hepatica que evite lasintesis normal de protrombina pueden reducir laconcentraci6n de protrombina en un grado tal, quese origins una tendencia al sangrado.

Con ve rs io n d el fib rin og eno en fib rina :form aci6n del coag ulo

FmRIN6GENO. El fibrinogeno es una proteina

de peso molecular elevado (PM = 340 000) que seencuentra en el plasma en cantidades de 100 a 700mgldL. El fibrin6geno se forma en el higado, y lasenfermedades hepaticas reducen en ocasiones laconcentraci6n de fibrin6geno circulante, igual quehacen con la concentraci6n de protrombina, comose menciono antes.Dado su gran tamafto molecular, normalmente

sale poco fibrinogeno de los vases sanguineos a losliquidos intersticiales, y como el fibrin6geno es unode los factores esenciales en el proceso de la coagu-laci6n, los liquidos intersticiales de ordinario no secoagulan. Sin embargo, cuando la permeabilidadde los capilares aumenta de forma patologiea, saleuna cantidad suficiente de fibrinogeno a los liqui-dos tisulares que permits la coagulacion de estosIiquidos de la misma forma que coagula el plasmay la sangre total.ACCI6N DE LATROMBINA SOBRE EL FmRIN6GE.

NO PARA FORMAR LA FmRINA. La trombina esuna enzima proteica con una debil capacidad pro-teolitica, Aetua sobre el fibrin6geno y elimina cua-tro peptidos de bajo peso molecular de cada mole-cula de fibrinogeno, creando una molecula demon6mero de fibrina con capacidad automatica

para polimerizar con otras moleculas de mon6me-ro de fibrina; de este modo, se forma Ia fibrina. Por



tanto, muchas moleculas de monomero de fibrinapolimerizan en segundos en fibras largas de fibri-na que componen el reticula del coagulo,En los primeros estadios de esta polimerizacion,

las molecules de mon6mero de fibrin a se unen me-diante enlaces de hidrogeno no covalentes debiles,y las fibras recien formadas no se entrecruzan conlas otras; por tanto, el coagulo resultante es debil y

se romps con facilidad, Sin embargo, todavia tienelugar otro proceso en los minutos siguientes quefortalece el reticule de fibrina en gran medida. Enel interviene una sustancia Hamada factor estabi-lizador de La fibrina, que est a normalmente pre-sente en pequeftas cantidades en las globulinasplasmaticas, pero que tambien se libera de las pla-quetas atrapadas en el coagulo ..EI factor estabili-zador de la fibrina debe activarse para ejercer suefecto sobre las fibras de fibrina. La misma trombi-na que causa la formacion de fibrina activa tam-bien BU factor estabilizador. Despues, esta sustan-cia activada opera como una enzima produciendoenlaces covalentes entre un numero creciente demoleculas de mon6mero de fibrina, ast como multi-ples entrecruzamientos entre las fibras de fibrin aadyacentes, con 1 0 que contribuye enormemente ala fuerza tridimensional de la red de fibrina.EL COAGULO DE SANGRE. El coagulo se compo-

ne de una red de fibras de fibrina que discurren entodas direcciones y atrapan celulas sanguineas,plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se adhie-ren tambien a las superficies dafiadas de los vasossanguineos; por tanto, el coagula se adhiere a eual-quier abertura vascular y evita as! la perdida adi-

cional de sangre.RETRACCI6N DEL COAGULO: SUERO. Pocos mi-nutos despues de formarse el coagulo, empieza acontraerse y sueleexprimir la mayor parte del It-quido de BU interior en 20 a 60 minutes. Elliquidoexprimido se llama suero porque se ha eliminadotodo su fibrin6geno y la mayor parte de los otrosfactores de coagulacion; por ello, el suero difieredel plasma. El suero no puede coagularse debido ala ausencia de estos factores.Las plaquetas son necesarias para la retracci6n

del coagulo. Por tanto, la falta de retracci6n delcoagulo indica que el mimero de plaquetas de la

sangre circulante es bajo. Las imageries de micros-copia electronica de las plaquetas en los coagulossanguineos muestran que se adhieren a las fibrasde fibrin a y las unen. Ademas, las plaquetas atra-padas en el eoagulo continuan liberando sustan-cias procoagulantes, una de las cuales es el factorestabilizador de la fibrina, que determina cada vezmas entrecruzamientos entre las fibras adyacen-tes de fibrina. Asimismo, las propias plaquetascontribuyen directamente a la contracci6n del coa-gulo, al activar las moleculas plaquetarias trom-bostenina, actina y miosina, que son protein as con-tractiles de las plaquetas que producen una fuerte

contracci6n de las espiculas de las plaquetas uni-

Hemostasla y coopulcclon de 10sangre 513

das a la fibrina. Esto ayuda tambien a comprimirla red de fibrina en una masa mas pequefia. Latrombina y los iones calcio Iiberados de los dep6si-tos de calcio de la mitocondria, el reticulo endo-plasmico y el aparato de Golgi de las plaquetas ac-tivan 0 aceleran la contraccion,

A medida que se retrae el coagulo, se juntan losbordes del vasa sanguineo roto, contribuyendo aiin

mas al estadio final de la hemostasia.

EI circulo vicioso de la formaciondel coagulo

Una vez que empieza a desarroUarse un coagulode sangre, normalmente se extiende en unos mi-

nutos a la sangre circundante. Es decir, el propiocoagulo inicia un circulo vicioso (retroacci6n positi-va) que promueve mas coagulaci6n. Una de lascausas principales reside en la acci6n proteolftica

de la trombina que le permite actuar sobre muchosotros factores de la coagulaci6n, ademas del fibri-nogeno, Por ejemplo, la trombina ejerce un efecto

proteolitico directo sobre la propia protrombina ytiende a convertirla en mas trombina; tambien ac-tua sobre algunos factores de la coagulaci6n res-pons ables de la sfntesis del activador de la pro-trombina. (Estos efectos, comentados en parrafosposteriores, comprenden la aceleraci6n de las ac-ciones de los factores VIII, IX, X, XI y XII, as! comola agregaci6n de las plaquetas.) Una vez que se haformado una cantidad critica de trombina, se esta-blece un ctrculo vicioso que perpetua la coagula-

ci6n y la sfntesis de trombina; de este modo, el coa-gulo de sangre continua creciendo hasta que algodetiene su crecimiento.

Inicio de 1 0 coagulaclon: formaciondel activador de 1 0 protrombina

Una vez expuesto el proceso de coagulaci6n, de-bemos volver a los mecanismos mas complejos queinician la coagulaci6n. Estos mecanismos se ponenen funcionamiento por: 1) el traumatismo de Ia pa-

red vascular y de los tejidos adyacentes; 2) el trau-matismo de la sangre, 0 3) el contacto de la sangrecon las celulas endoteliales dafiadas 0 con colagenoy otros elementos tisulares en el exterior del vasosangufneo. En todos los casos, se forma el actiua-dor de la protrombina, que transforma la protrom-bina en trombina e inicia todos los pasos posterio-res de la coagulacion,En general, se considera que el activador de la

protrombina se forma por dos vias, aunque, en rea-lidad, las dos vias interactuan constantemente: 1)la via extrinseca, que comienza con el traumatismode la pared vascular y de los tejidos adyacentes, y 2)

la via intrinseca, que se inicia en la propia sangre.



514 Tratado de flslologfa medica

Tanto en la via intrfnseca como en la extrfnsecainterviene en esencia una serie de protetnas plas-maticas diferentes denominadas factores de la coa-gulacion. En su mayor parte, son enzimas proteoh-ticas inactiuas. Cuando se aetivan, sus accionesenzimaticas provocan las sucesivas reacciones encascada del proceso de la coagulaci6n.La mayoria de los factores de Ia coagulaci6n, que

se enumeran en el Cuadro 36-1, se designan me-diante mimeros romanos, Para indicar la forma ac-tiva del factor, se afiade una letra «a» mimisculadetras del mimero romano, como el factor VIlla,para sefialar el estado activado del factor VIII.

Via extrinseca de 10 coagulaci6n

La via extrfnseca que inicia la fonnaci6n del ac-tivador de la protrombina comienza cuando una

pared vascular 0 un tejido extravascular sufre untraumatismo y entra en contacto con la sangre. Seestablecen entonces los siguientes pasos, como semuestra en la Figura 36-3.

1. Liberacion del factor tisular. El tejido lesio-nado libera un complejo de varios factores llamadofactor tisular 0 tromboplastina tisular, que se com-pone en especial de fosfolipidos de las membranastisulares y de un complejo lipoproteico que aetnasobre todo como una enzima proteolttica.

(1)

2. Actiuaci6n del factor X: importancia del fac-tor VII y del factor tisular. EI complejo lipoproteicodel factor tisular se une en un complej 0 con el fac-tor VII de la coagulaci6n y, en presencia de ionesde calcio, actua enzimaticamente sobre el factor Xpara dar el factor X activado (Xa),

3. Efecto del factor X activado (Xa) para for-mar el actiuador de protrombina: papel del factor

V. EI factor X activado se combina de inmediatocon los fosfolipidos tisulares que integran el factortisular, 0 con los fosfolfpidos adicionales liberadosde las plaquetas, asf como can el factor V para darel complejo llamado actioador de la protrombina.A los pocos segundos -yen presencia de iones cal-cia (Ca++)- este escinde la protrombina para for-mar trombina y el proceso de coagulacion prosiguecomo antes. AI principio, el factor V del complejoactivador de la protrombina esta inactivo, perouna vez que comienza la eoagulacion y se empiezaa producir trombina, la accion proteolitica de estaactiva el factor V. Este acelera entonces mucho la

activaci6n de la protrombina. Asi pues, dentra delcomplejo final activador de Is protrombina, el fac-tor X activado es la proteasa verdadera que escin-de la protrombina en trombina, el factor V activa-do acelera enormemente esta actividad proteasa, ylos fosfolipidos plaquetarios actuan como un vehf-culo que acelera aun mas el proceso ..Observese elefecto especial de retroaccion positiua de la trombi-na, que actua a traves del factor V y acelera todo elproeeso una vez iniciado.

Traumatlsmo tlsular

!(2 )

Faclor lisular

X-~t--~Ca++

(3)

FIGURA36·3. Vra extrinseca paraInlciar 10cooquloclon de 10sangre.

Actlvador:- v )osfoUpldos- \ 8 protromblna

plaquetarlos t +Prolrombina Trombina

tCa++



Vfa intfinseca de 10coagulacion

EI segundo mecanismo para iniciar la formaciondel activador de la protrombina, y por tanto la coa-

gulacion, comienza con el traumatismo de la pro-pia sangre 0con la exposici6n de la sangre al cola-

geno procedente de la pared de un vasa sanguineo

lesionado; el proceso continua con una serie dereacciones en cascada que se muestra en la Figura36-4 y que se expone a continuaci6n:

1. El traumatismo sanguineo produce: 1) la cc-tivaci6n del factor XII, y 2) la liberacion fosfoltpidosplaquetarios. EI traumatismo sanguineo 0 la expo-sicion de la sangre al colageno de la pared vascularaltera dos factores importantes de la coagulaci6n dela sangre: el factor XlI y las plaquetas, Cuando sealtera el factor XII, como ocurre al entrar en contac-to con el colageno 0 can una superficie humectablecomo el vidrio, adquiere una nueva configuracion

molecular que 10 convierte en una enzima proteolf-tica Hamada «factor XII activado», AI mismo tiem-po, el traumatismo sanguineo lesiona las plaquetascomo consecuencia de su adhesion, bien al colageno,bien a una superficie humectable (0 par otro meca-nismo); de esta forma se liberan fosfolfpidos plaque-tarios que contienen la lipoproteina Hamada factorplaquetario 3, que tambien interviene en las reac-ciones de coagulacion posteriores.

2. Activaci6n del factor Xl. El factor XII activa-do aetna enzimaticamente sobre el factor XI paraactivarlo, 1 0 que constituye el segundo paso de lavia intrinseca. Esta reacci6n tambien precisa cini-

n6geno HMW (del ingles, high-molecular weight,

(1 ) -~-'_XII activado

~ ........ (C i nin 6g en o HMW , p re ca lic re In a)

XI XI activado

~(ca..IX IXactivado

Tmmblna

~lliilla

X Xactivado

(2)

(3 )

(4 )

Hemostasla y coagulacl6n de la sangre 51

de peso molecular elevado) y se acelera por la pre

calicrefna.3. Actiuacion del factor IX por elfactor Xl acti

vado. EI factor XI activado actua entonces sobre efactor IX de formaenzimatica para activarlo.

4. Activaci6n del factor X: papel del factor VIIIEl factor IX activado, junto al factor VIII activadoy con los fosfolipidos plaquetarios y el factor 3 d

las plaquetas lesionadas, activa el factor X. Es evidente que cuando disminuye el aporte de factoVIII 0de plaquetas, este paso result a deficiente. Efactor VIII es el factor ausente en las personas cohemofilia clasica, por 10que se conoce como factoraniihemofilico. Las plaquetas son el factor de coagulaci6n que falta en la enfermedad hemorragica

Hamada trombocitopenia.5. Acci6n del factor X activado para formar e

activador de la protrombina: papeZ del factor VEste paso de la via intrfnseca coincide con el ultimode la via extrfnseca. Es decir, el factor X activado scombina con el factor V y los fosfohpidos plaqueta-rios 0 tisulares para formar el complejo llamadoactioador de La protrombina. El activador de lprotrombina inicia, a su vez, en cuesti6n de segun

dos, la escisi6n de la protrombina para formartrombina, poniendo en marcha el proceso final dla coagulacion, como se describio anteriormente.

Papel de los iones calclo en las vfas intrfnsecay extrfnseca

Se precisan iones ealeio para favorecer 0 acele

rar todas las reacciones de coagulacion, excepto lo

(5 )

Tromblna

V-+~~IActivador de

Fosfolrpidos la protromblna

plaquetarios~ +Prolrombina + . . Tromblna

C.++F IGURA 36- 4. Via Intrfnseca parInlclar la coagulacl6n de 10sangre



516 Tratado de fislologfa medica

dos primeros pasos de la via intrinseca. Por tanto,en ausencia de iones calcic, la sangre no se coagu-lara por ninguna de las dos vias.En el organismo vivo, la concentraci6n de iones

calcio rara vez se reduce 10 suficiente como paraafectar de manera significativa a la cinetica de lacoagulaci6n sangufnea. En cambio, cuando se ex-trae sangre a una persona, se evita su coagulacion

reduciendo la concentraci6n de iones calcic por de-bajo del umbral de la coagulacion, bien desionizan-do el caleio provocando su reacci6n can sustanciascomo el ion citrato, 0precipitandolo con sustanciascomo el ion oxalato.

In te ro ce/o n en tre la s v ias ex trin se cae in trin sec a: res umen de /0 in/elacionde 1 0 coaguJaclon de 1 0 s angre

Resulta evidente, a partir de los esquemas de lossistemas intrfnseco y extrinseco, que despues de laruptura de los vasos sanguineos, la coagulaciondiscurre por las dos vias de manera simultanea, Elfactor tisular inicia la via extrinseca, mientras queel contacto del factor XII y de las plaquetas con elcolageno de la pared vascular desencadena la viaintrfnseca.Una diferencia muy importante entre las vias

extrfnseca e intrfnseca radica en que la uta extrin-seea puede resultar explosiva; una vez iniciada, suvelocidad queda limit ada s610 por la cantidad defactor tisular liberado por los tejidos lesion ados ypor la concentraci6n de factores X, VII y V en la

sangre. Tras un traumatismo tisular intenso, lacoagulaci6n se produce en tan s61015 segundos. Lavia intrfnseca es mucho mas lenta y necesita por 10general de 1a 6 minutos para la coagulaci6n.

P rev 9ncion d e 1 0 coagulacio nde la sangre en 91 sistemavascu la r norma l: anticoagu lantesintravasculares

FACTORES DE LA SUPERFICIE ENDOTE.LIAL.

Probablemente los factores mas importantes queevitan la coagulaci6n en el sistema vascular normalson: 1) la tersura de la superficie endotelial, que evi-ta la activaci6n por contacto del sistema intrinsecode 1a coagulacion; 2) una capa de glucocaliz (muco-polisacarido adsorbido en la superficie del endote-lio), que repele los factores de la coagulaci6n y lasplaquetas, impidiendo asf que se active 1a coagula-ci6n, y 3) una proteina unida a la membrana endo-

telial, la trombomodulina, que se une ala trombina.La union de la trombomodulina a la trombina nos610retarda el proceso de la coagulaci6n al retirar la

trombina, sino que el complejo trombomodulina-trombina activa tambien una proteina plasmatica,

la proteina C, que actua como un anticoagulante alinactivar los factores V y VIII activados,

Cuando se lesiona la pared endotelial, desapare-cen su tersura y su capa de glucocaliz-trombomo-dulina, 10 que activa el factor XII y las plaquetas,iniciandose as! la via intrinseca de la coagulaci6n.Si el factor XII y las plaquetas entran en contactocon el colageno subendotelial, la activaci6n resulta

ann mas energica.ACCI6N ANTITROMBOOCADE LAFIBRINA YDE LA

ANTITROMBINA III. Entre los anticoagulantesmas importantes de la sangre se encuentran losque eliminan la trombina de la sangre. Los maspotentes son: 1) las fibras de fibrina que se gene-ran durante el proceso de coagulaci6n, y 2) unaalfa-globulina Hamada antitrombina III 0 cofactorantitrombina-heparina.Mientras se forma un coagulo, entre el 85 y el

90 % de la trombina formada a partir de la pro-trombina se adsorbe en las fibras de fibrina a me-

dida que se originan. AS I se evita la diseminaci6nde la trombina por el resto de la sangre y, por tan-to, se impide la propagaci6n excesiva del coagulo.La trombina no adsorbida en las fibras de fibri-

na se combina con rapidez con la antitrombina III,que bloquea a su vez el efecto de la trombina sobreel fibrinogeno e inactiva despues la trombina du-rante los siguientes 12 a 20 minutos.HEPARINA. La heparina es otro anticoagulan-

te eficaz. Sin embargo, su concentraci6n en la san-gre suele ser baja, de modo que s610en condicionesfisio16gicas especiales ejerce efectos anticoagulan-tes significativos, En cambio, en la practica medica

se utiliza de manera habitual como farmaco-aunque en concentraciones mucho mas eleva-das- para evitar la coagulaci6n intravascular.La molecula de heparina es un polisacarido con-

jugado con una elevada carga negativa. Por sfmisma, carece casi por completo de propiedadesanticoagulantes, pero cuando se combina can laantitrombina Ill, esta elimina trombina con unaeficacia entre den y mil veces mayor; de este modo,actua como anticoagulante. Por consiguiente, enpresencia de un exceso de heparina, la antitrombi-na III elimina de modo casi instantaneo la trombi-na libre de la sangre cireulante.

El complejo de heparina y antitrombina III eli-mina otros factores de la coagulaci6n activadosademas de la trombina, aumentando ann mas laeficacia de la anticoagulaci6n; se trata de los facto-res activados XII, XI, IX y X.La heparina la producen en muchas celulas dife-

rentes del organismo, pero sobre todo los mastoci-tos bas6filos del tejido conjuntivo pericapilar detodo el organismo. Estas celulas secretan conti-nuamente pequefias cantidades de heparina quedifunden al aparato circulatorio. Ademas, los bas6-filos de la sangre, de funci6n casi identicas a los

mastocitos, liberan cantidades pequefias de hepa-rina al plasma.



Los mastocitos abundan en el tejido que rodealos capilares pulmonares y, en Menor grado, en loscapilares hepaticos ..Es facil comprender por que serequieren grandes cantidades de heparina en es-tas areas: los capilares pulmonares y hepaticos re-ciben muchos coagulos embolicos formados en lasangre venosa que fiuye lentamente; la secreci6nsuficiente de heparina evita un mayor crecimiento

de los coagulos,

Usisde los coagulos sanguineos:plasmina -

. Las proteinas plasmaticas contienen una euglo-bulina Hamada plasmin6geno (0 profibrinolisina)que, cuando se activa, se convierte en una sustan-cia Hamada plasmina (0 fibrinolisina). La plasmi-na es una enzima proteolftica similar a la tripsina,

la enzima proteolftica digestiva mas importante dela secreci6n pancreatica, La plasmina digiere lasfibras de fibrina, as! como otros coagulantes pro-teicos, como el fibrinogeno, el factor V, el factor~II, la protrombina y el factor XII. Por tanto,siempre que se genere plasmina, puede lisar elcoagulo al destruir muchos de los factores de lacoagulaci6n; de esta forma provoca, a veces, unahipocoagulabilidad de la sangre.ACTIVACION DEL PLASMINOGENO PARA FORMAR

PLASMlNA SEGUIDA DE LALISIS DE LOS COAGULOS.

Cuando se forma un coagulo, quedan atrapados ene l gran cantidad de plasmin6geno junto a otras

proteinas plasmaticas, El plasminogeno no se con-vertira en plasmina ni lisara el coagulo hasta queno se active. Los tejidos lesionados y el endoteliovascular liberan muy lentamente un poderoso ac-tivador llamado activador del plasmin6geno tisu-lar (t-PA) que, alrededor de un dia despues y una

v~z que el coagulo ha detenido la hemorragia, con-vierte finalmente el plasminogeno en plasminaque, a su vez, elimina el coagulo restante. De he-cho, muchos vasitos sanguineos taponados poruncoagulo vuelven a abrirse gracias a este mecanis-mo. Asi, una funci6n esencial del sistema de plas-mina consiste en la eliminacion de coagulos dimi-nutos de mill ones de vasos perifericos minusculesque llegarian a obstruirse si no se dispusiera de unmecanismo para diluir aquellos.

TRASTORNOS QUE PROVOCANUN SAN GRADO EXCESIVOEN LOS SERES HUMANOS

El sangrado excesivo puede obedecer a un deficitde cualquiera de los muchos factores de la coagula-cion. Se exponen tres tipos particulares de tenden-

Hemostoslo y coagulocl6n de 10sangre 51

cias hemorragicas, que se han estudiado con detalIe: 1) la hemorragia causada por deficit de vitami-na K; 2) la hemofilia, y 3) la trombocitopenia (defcit de plaquetas),

Reduccl6n de 1 0 protrombina,

el factor VII.el factor IX y el factor Xpor deficit de vitamina K

Con pocas excepciones, casi todos los factores dla coagulacion se sintetizan en el higado. Por tanto, las enfermedades hepaticas tales como la hepatitis, la cirrosis y la atrofia amarilla aguda deprimen a veces el sistema de coagulacion de tasuerte, que el paciente sufre una diatesis hemorra-gica grave.Otra causa de la menor sfntesis de factores de l

coagulacion en el higado reside en el deficit de vtamina K. La vitamina K es necesaria para la sintesis hepatica de cinco factores importantes de lcoagulacion: la protrombina, el factor VII, el factoIX, el factor Xy la proteina c. En ausencia de vitamina K, la insuficiencia subsiguiente de estos factores de la coagulacion en la sangre puede conducir a una tendencia intensa a la hemorragia,La vitamina K se sintetiza continuamente po

las bacterias del tubo digestive; por eso, las personas sanas rara vez muestran un deficit de vitami-na K POf falta de aporte en la dieta (excepto lorecien nacidos antes de establecer su flora bacte

dana intestinal). Sin embargo, en las enfermeda-des gastrointestinales se produce con frecuenciadeficit de vitamina K como resultado de una rnalabsorci6n de grasas en el tubo digestive, ya que lvitamina K es liposoluble y se suele absorber en lsangre junto con las grasas.Una de las causas mas prevalentes del deficit d

vitamina K es la incapacidad del higado para seeretar bilis a1 tubo digestivo (1 0 que ocurre bien poobstrucci6n de los conductos biliares, 0 bien pouna enfermedad hepatica), porque la ausencia dbilis impide la digestion y absorci6n adecuadas dIa grasa y, por tanto, disminuye tambien la absor

ci6n de vitamina K. De este modo, la enfermedadhepatica reduce a menudo la produccion de protrombina y de otros factores de coagulaci6n debidoa una malabsoreion de la vitamina K y a la altera-c~on d,e las celulas hepaticas. Por ello, se inyectavitamina K a todos los pacientes quirurgtcos coenfermedad hepatica u obstrucci6n de los conductos biliares antes del procedimiento quirurgico, Dordinario, si un paciente con deficit recibe vitami-na K 4 a 8 horas antes de la operaci6n, y si las celulas parenquimatosas hepaticas recuperan a1 menos la mitad de su funci6n normal, se generaransuficientes factores de la coagulacion para evitarun sangrado excesivo durante la intervenci6n.



51 8 Tratado de flslologramedica

Hemofilic,

La hemofilia es una enfermedad hemorragicaque afecta de forma casi exclusiva a los varones.En el 85 % de los casos se debe a una anomalia 0 aun deficit de {actor VIII; este tipo de hemofilia sellama hemofilia A 0 hemofilia clasica. Aproxima-

damente 1 de cada 10000 varones de los EstadosUnidos sufre la hemofilia clasica, En el otro 15%de los pacientes hemofflicos, la tendencia hemorra-giea obedeee a un deficit del factor IX . Ambos fac-tores se transmiten como un rasgo recesivo por elcromosoma femenino. Por tanto, casi ninguna mu-jer padece hemofilia, porque al rnenos uno de susdos cromosomas X tendra los genes adecuados. Sifalta el gen en uno de sus cromosomas X, se tratarade unaportadora de hemofilia y transmitira la en-fermedad a la mitad de sus hijos varones y el esta-do de portadora a Ia mitad de sus hijas.EI rasgo hemorragieo en la hemofilia varia mu-

cho, dependiendo de la gravedad del defecto gene-tieo. Por 10 general, no ocurre hemorragia, salvodespues de un traumatismo, pero, el traumatismocausante de la hemorragia intensa y prolongada estan leve en algunos pacientes, que casi no se apre-cia. Tras la extracci6n de un diente, la hemorragiadura a menudo semanas.EI factor VIII consta de dos componentes, uno de

gran tamafio con un peso molecular del orden demill ones y otro mas pequefio con un peso molecu-lar aproximado de 230 000. El componente menorresulta esencial en la via intrinseca de Ia coagula-cion, y el deficit de esta parte del factor VIII provo-ca la heroofilia clasica, Existe otra enferroedad he-morragica con unas caracteristicas algo diferentes,Hamada enfermedad de von Willebrand, que as elresultado de la perdida del componente mayor.Cuando una persona con hemofilia clasica sufre

una hemorragia prolongada e intensa, casi el unicotratamiento verdaderamente eficaz es la inyecci6nde factor VIII purificado. El coste del factor VIII esalto y su disponibilidad limitada porque s610 sepuede obtener de la sangre humana y en cantida-des extremadamente pequeiias.

Trombocltopenla

El termino trombocitopenia define la presenciade una cantidad muy pequefia de plaquetas en elsistemacirculatorio. Las personas con trombocito-penia tienden a sangrar, como los hemofflicos, peroel sangrado suele pro ceder de muchas venulas pe-quefias 0 capilares en lugar de vasos grandes,como en la hemofilia. El resultado son pequefiashemorragias puntiformes en todos los tejidos cor-porales. La piel de estas personas muestra muchas

manchas purpureas pequenas, de las que deriva el

nombre de purpura trombocitopenica. Como se ex-puso anteriormente, las plaquetas son muy impor-tantes para reparar las roturas minusculas de loscapilares y de otros pequeiios vasos ..Habitualmente, la hemorragia no aparece hasta

que el mimero de plaquetas de la sangre disminu-ye por debajo de 50 000/ I -lL,en lugar de las 150 000a 300 000 normales. Las concentraciones de tan

solo 10 OOOhLLesultan con frecuencia mortales,En ocasiones, no resulta necesario efectuar re-

cuentos especfficos de plaquetas en la sangre paradeterminar la trombocitopenia; basta con observarsi un coagulo de la sangre de una persona se retraeo no porque, como se seiialo anteriormente, la re-tracci6n del coagulo depende normalmente de Ia li-beracion de multiples factores de Ia coagulacion apartir del gran mimero de plaquetas atrapadas enla red de fibrina del coagulo,La mayoria de las personas con trombocitopenia

padece la enfermedad conocida como trombocitope-nia idiopaiica, 1 0 que significa trombocitopenia deetiologfa desconocida. Casi todas eIlas producenanticuerpos especificos quereaccionan con las pla-quetas y las destruyen. En oeasiones, estes apare-cen por la transfusion de sangre de otras personas,pero habitualmente son e1resultado del desarrollode autoinmunidad hacia las propias plaquetas y sedesconoce su causa,La hemorragia de los pacientes con trombocito-

penia se puede aliviar durante 1a 4 dias adminis-trando tranefusiones de sangre total y fresea, quecontiene grandes cantidades de plaquetas. Ade-mas, la esplenectomia suele resultar muy util y a

veces consigue una cura casi completa, porque elbazo elimina de ordinario un gran numero de pla-quetas de la sangre.

PROCESOS TROMBOEMBOUCOSDEL SER HUMANO

TROMBOS Y EMBOLOS. Todo coagulo anormalque aparece en un vasa sangufneo recibe el noro-bre de trombo. Una vez generado el coagulo, esprobable que el flujo de sangre continuo mas alla

del coagulo 10 desprenda de su union y 10 arrastreconsigo; estos coagulos que fluyen libremente sedenominan embolos. Ast, los embolos que se origi-nan en las arterias grandes 0 en las cavidades iz-quierdas del coraz6n se dirigen hacia la periferia ytaponan las arterias 0 las arteriolas del cerebro,los riiiones 0 cualquier otro lugar. Los embolos queprovienen del sistema venoso y de las cavidadesderechas del corazon desembocan en los vases pul-monares donde producen una embolia arterial pul-monaroETIOLOGiA DE LOS PROCESOS TROMBOEMB6Ll-

COS. Las causas de los procesos tromboemb61icos

del ser humano suelen ser dobles: 1) toda rugosi-



dad en la superficie endotelial de un vaso (como lacausada por arteriosclerosis, infecci6n 0 trauma-tismo) puede iniciar el proceso de coagulaci6n; 2) lasangre se coagula a menudo cuando fluye muy len-tamente por los vasos sanguineos, porque de mane-ra constante se producen pequeiias cantidades detrombina y de otros procoagulantes; el sistema demacrofagos, principalmente las celulas de Kupffer

hepaticas, suele eliminarlos de la sangre. Si la san-gre fluye con lentitud excesiva, las concentracio-nes locales de procoagulantes aumentan a menudo10 suficiente como para iniciar el proceso de coagu-laci6n, pero cuando la sangre circula con rapidez,108 procoagulantes se mezclan de inmediato congrandes cantidades de sangre y se eliminan al pa-sar por el higado.USO DEL t·PA 0 DE LAESTREPTOCINASA PARA

EL TRATAMIENTO DE LOS COAGULOS INTRAVASCU·

LARES. Se dispone de t-PA obtenido mediante in-genieria genetica, Cuando se administra directa-mente en el area trombosada a traves de uneateter, el t-PA activa de forma eficaz el plasmino-geno, que se convierte en plasmina; esta a su vezdisuelve numerosos coagulos intravasculares, Porejemplo, si se aplica en 1a hora posterior a la oclu-si6n trombotica de una arteria eoronaria, a menu-do se evita una lesion cardfaca grave.Otra sustancia que activa de forma similar el

plasmin6geno para su conversion en plasmina esla estreptocinasa. La produce un tipo especffico deestreptococos fJ-hemolfticos y se utiliza con igualexito que el t-PA para disolver los coagulos de laarteria coronaria.

T rombosis venosa femora l y emboliapu lmon ar masiva

La coagulacion se produce casi siempre que sebloquea durante varias horas el flujo sanguineo dealgun vasa del organismo; por eso, Ia inmovilidadde los pacientes confinados a la eama, mas la cos-tumbre de elevar las rodillas con almohadas, pro-voca a menudo una coagulacion intravascular porla estasis sangufnea de una 0 mas de las grandee

venas durante horas. Despues, el coagulo crece,principalmente en la direccion de la sangre que semueve lentamente. A veces, se extiende por toda lavena de la pierna 0 ineluso hasta la vena ilfaca co-mun 0 la vena cava inferior. A continuacion, apro-ximadamente una de cada 10 veces, una partegrande del coagulo se desprende de la pared vascu-lar y fluye libremente con la sangre venosa hacia ellado derecho del coraz6n y despues por las arteriaspulmonares hasta provocar un bloqueo masivo delas mismas, llamado embolia pulmonar masiva. Siel eoagulo es 10bastante grande como para oeluirlas dos arterias pulmonares, se produce la muerteinmediata. Si s610 se bloquea una arteria pulmo-

Hemostasla y coagulacl6n de 10sangre 51 9

nar no siempre acontece la muerte, aunque en oca-siones la embolia provoca la muerte pocas horas 0varies dfas despues por un mayor crecimiento delcoagulo dentro de los vasos pulmonares. Pero, denuevo, el tratamiento con t-PA puede salvar lavida del paciente.

Coagu lacion in travascula rdlsemlnodc

En ocasiones, el mecanismo de la coagulacion seactiva en amplias zonas de la circulaci6n, 10 queorigina el proceso denominado coagulaci6n intra-vascular diseminada. La causa estriba a menudoen la presencia de grandes cantidades de tejido le-sionado 0 agonizante en el organismo que liberacifras elevadas de factor tisu1ar a la sangre. Confrecuencia, los coagulos son pequefios pero nume-rosos y taponan una gran parte de los vasos san-guineos perifericos pequeiios. Asi oeurre en espe-cial en el shock aeptieo, donde las bacterias 0

toxinas circulantes (sobre todo, las endotoxinas)activan los mecanismos de la eoagulaci6n.El tapo-namiento de los pequeiios vasos perifericos dismi-nuye en gran medida el aporte de oxfgeno y deotros nutrientes a los tejidos, situaci6n que exacer-ba el shock. Es, en parte, por esta raz6n por 10 queel shock septico result a mortal en el 85 % 0mas delos pacientes.Un efecto peculiar de la coagulaci6n intravascu-

lar diseminada consiste e.n que el paciente con fre-

cuencia comienza a sangrar. EI motivo radica enque al extenderse la coagulaci6n, se eliminan tan-tos factores de la coagulaci6n que quedan muy po-cos procoagulantes para la hemostasia de la san-gre restante.

ANTICOAGULANTE S PARA USCCllNICO

En algunos procesos tromboembolicos convieneretrasar el proceso de la coagulaci6n. Con este pro-

p6sito se han desarrollado varios anticoagulantes.Los mas titiles en clinica son la heparina y las cu·marinas.

L a h epa rin a como antic oagula nteintravenoso

La heparina comercializada se extrae de diver-sos tejidos animales y se prepara en forma casipura. La inyeccion de cantidades relativamentepequefias, aproximadamente de 0.5 a 1 mg/kg depeso corporal, aumenta el tiempo de coagulaci6n



520 Tratado de fislologfa medica

de Ia sangre desde el valor normal de unos 6 minu-tos a 30 0 mas. Ademas, este cambio del tiempo decoagulacion es instantaneo, con 10 que se evita 0

retrasa de inmediato el proceso tromboembolico,La accion de la heparina dura entre 1.5 y 4 ho-

ras, La heparina inyectada se destruye por una en-zima de la sangre conocida como heparinasa.

Lascumarinas como antlcoagu lantes

Cuando a un paciente se le administra una cu-marina, como la warfarina, la eoncentracion plas-matica de protrombina y de los factores VII, IX y Xsintetizados en el htgado empieza a disminuir, esdecir, la warfarina ejerce un potente efecto depre-sor sobre la formaci6n hepatica de estos compues-tos. La warfarina induce este efecto a1 competircon la vitamin a K por los lugares reactivos de losprocesos enzimaticos de sintesis de protrombina y

de los otros tres factores de la coagulacion, blo-queando as! la accion de la vitamina K.

Tras la administracion de una dosis eficaz dewarfarina, la actividad coagulante de la sangre sereduce casi a la mitad del valor normal a las 12horas y a un 20 % a las 24 horas, En otras pala-bras, la coagulaci6n no se bloquea de inmediato,sino que se demora hasta que se agotan de modonatural la protrombina y los otros factores de lacoagulacion ya presentes en el plasma.La coagulacion se normahza entre 1y 3 mas des-

pues de suspender el tratamiento con cumarinas.

Prevenc i6n de la coagu laci6ndela sangre fuera del cuerpo

La sangre extraida del organismo y conservadaen un tubo de ensayo de cristal se coagula de ordi-nario en unos 6 minutos, mientras que la sangrerecogida en envases con silicona a menudo tardauna hora 0mas en coagularse. La raz6n es que Iapreparacion de las superficies de los envases consilicona evita la activaci6n por contacto de las pla-

quetas y del factor XII, los dos efectos principalesque inician el mecanismo de la coagulacion intrin-seca. Por el contrario, los envases de cristal no tra-tados permiten la activaci6n por contacto de lasplaquetas y del factor XII y el desarrollo rapido decoagulos,Se puede utilizar la heparina para evitar la coa-

gulaci6n de la sangre fuera y dentro del organis-mo. La heparina se usa especialmente en todos losprocedimientos quirurgicos donde la sangre pasa atraves de una maquina corazon-pulmon 0 de un ri-fton artificial y luego regresa a la circulacion,Para evitar la eoagulacion de la sangre fuera del

organismo se emplean tambien sustancias que re -

ducen la concentraci6n de iones calcic en la san-gre. Por ejemplo, los compuestos solubles de oxala-to mezclados en cantidades muy pequeftas con unamuestra de sangre precipitan el oxalate calcico delplasma y, por tanto, reducen las concentracionesde iones calcio de tal suerte que se bloquea la coa-gulaci6n de la sangre.Otros desionizantes del caleio que impiden la

coagulaci6n son los citratos de sodio, de amonio yde potasio. EI ion citrato se combina con el calcio dela sangre para dar un compuesto de calcio no ioni-zado; la ausencia de caIcio i6nico evita la coagula-cion. Los anticoagulantes a base de citrate ofrecenuna importante ventaja sobre los anticoagulantescon oxalato: el oxalato es t6xico para el organismo,mientras que se pueden inyectar cantidades mode-radas de citrato por via intravenosa. Tras Ia inyec-cion, el higado extrae el ion citrato de la sangre enpocos minutos y 10 polimeriza en glucosa 0 10meta-boliza directamente para obtener energia. En con-secuencia, se pueden inyectar en pocos minutes

500 mililitros de sangre tratada con citrate (paraevitar su coagulacion) sin consecuencias adversaspara el receptor. Sin embargo, si el higado esta da-ftado 0 si se administran grandes cantidades desangre 0plasma con citrato con demasiada rapidez(en menos de un minuto), el ion citrato no siemprese elimina con la rapidez suficiente y, en estas con-diciones, deprime en gran medida la concentracionde ion calcic en la sangre, 10 que puede producirtetania y una muerte por convulsi6n.

PRUEBAS DE COAGULAC IOND E LA SANGRE.

T iempo de hemorragla(tiempo de sangria)

Cuando se utiliza un bisturf para pinchar la ye-ma del dedo 0 el lobulo de la orej a, la hemorragiasuele durar de 1a 6 minutos. El tiempo depende engran medida de la profundidad de la herida y delgrado de hiperemia en el dedo en el memento de Iaprueba. La ausencia de cualquiera de los factoresde la coagulacion puede prolongar el tiempo de he-morragia, pero es especialmente prolongado con lacarencia de plaquetas.

T iempo de coagu lacion

Se han disefiado muchos metodos para determi-nar el tiempo de coagulacion. El mas comun con-siste en recoger la sangre en un tubo de ensayo devidrio limpiado previamente con sustancias quimi-cas, que se voltea cada 30 segundos aproximada-

mente hasta que la sangre se coagula. Con este



metodo, el tiempo de coagulacion normal corres-

ponde a unos 6 a 10 minutos. Se han diseiiado asi-

mismo procedimientos basados en varios tubos de

ensayo para medir el tiempo de coagulaci6n con

mas exactitud.

Por desgracia, el tiempo de coagulaci6n varia de

manera considerable segun el metodo empleado

para su medici6n, por 10 que muchas clfnicas han

prescindido de esta prueba. En su lugar, se midenlos propios factores de la coagulaci6n usando pro-

cedimientos quimicos sofisticados.

T iempo de pro tromblna

EI tiempo de protrombina proporciona un indice

de la cantidad total de protrombina en Ia sangre.

La Figura 36-5 muestra la relaci6n entre la con-

centraci6n de protrombina y el tiempo de protrom-

bina. A continuaci6n, se explica el metoda para de-

terminar el tiempo de protrombina:La sangre que se extrae del paciente se oxalata

de inmediato para que nada de protrombina se

convierta en trombina. Despues, la sangre oxala-

tada se mezela rapidamente con un gran exceso de

iones calcio y de factor tisular. El caIcio anula el

efecto del oxalate, y el factor tisular activa la reac-

ci6n de «protrombina a trombina» a traves de la via

de coagulaci6n extrfnseca, El tiempo necesario

para que la coagulaci6n tenga Iugar se conoce

como tiempo de protrombina, ya que este tiempodepende sobre todo de la concentraci6n de la pro-

trombina. EI tiempo de protrombina normal es deunos 12 segundos. En cada laboratorio, se dibuja

una curva que relaciona la concentraci6n de pro-

100.0 .

: a -m~0;

Eoc:

- l ! lQ)

E

~ 50.0

~. a~c: 25.0

~c

8 12.5

6.25

o - _

o 10 20 30 40 50 60

T iempo d e p ro tro rn bln a

(segundos)

FIGURA 36-5. Relacl6n de 10concentracl6n de protrombl-no en 10sangre con el tlempo de protromblna.

Hemostasla y coagulaci6n de la sangre 52

trombina con el tiempo de protrombina para el m

todo utilizado, como se muestra en la Figura 36-

de modo que se pueda cuantificar la protrombina

en la sangre.

Se han diseiiado pruebas similares a la del tiem

po de protrombina para determinar la cantidad d

otros factores de la coagulaci6n. En cada una

estas pruebas, a la sangre oxalatada se aiiaden al

vez excesos de iones calcio y de otros factores juntal que se quiere comprobar. A continuaci6n, se d

termina el tiempo de coagulaci6n de la misma fo

ma que el tiempo de protrombina habitual. Si

factor es deficitario, el tiempo se prolonga. Es

tiempo se puede usar, a su vez, para cuantificar

concentraci6n del factor objeto del estudio ..

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