HEMORROIDES

DEFINICIÓN

La palabra hemorroides se deriva del griego "haimorrhoides" que significa flujo de sangre y fue descrita por Hipócrates, quién aplicó el término a las hemorragias que provienen del ano.

El nombre de Hemorroides debe preferirse al de Enfermedad Hemorroidaria para diferenciarlo del producido por otras causas sistémicas como consecuencia de la circulación hepatofugal que ocurre en casos de hipertensión portal, principalmente en la cirrosis

FRECUENCIA

Es uno de los padecimientos más comunes del ser humano. Se estima una frecuencia universal50 y 80% de la población adulta > de 50 Es muy poco frecuente antes de los 20 añosLa enfermedad no tiene predilección por ninguno de los sexos.

ETIOLOGIALa etiología de los hemorroides aun continua siendo controversial.

El conocimiento de las características anatómicas de ésta región, sobre todo de la importante circulación arterial y venosa, han permitido comprender mejor los profundos cambios que suceden durante la defecación:

n pacientes con constipación crónicadurante el embarazoen algunos tumores

FISIOPATOLOGÍAEl factor común es un aumento considerablemente la presión intra rectal. Se ha podido demostrar en diversos estudios a quienes se efectuó manometría anal y ultrasonido, un aumento del tono de los músculos esfinterianos e inclusive en algunos casos discreta hipertrofia de los mismos.

Además deben tomarse en cuenta los mecanismos de agresión a que está expuesta la mucosa anorectal que produce:

Inflamación en dicha zona.Alteraciones circulatorias, inicialmente periflebitis y posteriormente endoflebitis.Desarrollo de insuficiencia en las válvulas. Dilatación de los plexos hemorroidales y a la aparición de las protruciones venosas en la mucosa y la piel perianal que son el resultado final.

CLASIFICACIÓNLas hemorroides se clasifican en externas, internas y mixtas. -Externas: Se localizan en la línea anorectal, y están cubiertas por piel modificada.-Internas: Localizadas en la mucosa, por arriba de la línea anorectal, y están cubiertas por mucosa. -Mixtas: Reciben este nombre cuando existen las dos variedades y es la más frecuente.

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMORROIDES

Para fines de pronóstico y elección del tratamiento considerar el tamaño, agrupándolos en 3 grados:

Grado I, cuando son pequeñas y su tamaño no excede de los 8 mm Grado II, cuando alcanzan hasta 15 mmGrado III cuando son mayores a 18 mmGardo IV cuando son mayores a 18 mm

FACTORES DE RIESGOa) Infección de las glándulas de Morgagni.b) Alimentación. Poca fibrac) Ocupación.d) Posición erecta.e) Embarazo.f) Constipación.G) Retención voluntaria de gases en la porción distal del colon.

CUADRO CLÍNICO

hemorroides externas producen:1) Dolor2) Prurito3) Presencia de tumoración

hemorroides internas ocasionan:1) Sangrado2) Son indoloras3) Pueden presentar prolapso mucoso4) Trombosis

EXPLORACIÓN FÍSICAInspección de la región perianal en donde se pueden descubrir las hemorroides externas y el prolapso de las hemorroides internas, así como la trombosis de ambas. El tacto rectal se debe practicar, pero no se pueden palpar las hemorroides internas, a menos que estén trombosadas.Completar el estudio con una anoscopía, que permite identificar con mayor precisión la existencia de hemorroides internas, determinar su localización y magnitud.

ANOSCOPÍA

DIAGNÓSTICOEn el 95 % de los casos el diagnóstico suele hacerse en base a los datos de la Historia Clínica y una correcta exploración física de la región perianal con el paciente en posición genopectoral o lateral.

LABORATORIOBiometría hemáticaQuímica sanguíneaExamen general de orinaPruebas de coagulaciónV.D.R.L.Antígeno del V.I.H. grupo sanguíneo rH.

OTROS ESTUDIOSEl único estudio que completa

el diagnóstico es la rectosigmoidoscopia, nos ayuda a descartar carcinomas o rectitis ulcerosas de tipo inflamatorio ó CUCI.

HISTORIA NATURALLa enfermedad hemorroidal se considera una enfermedad crónica y progresiva que puede llegar a complicarse con trombosis única o múltiple, prolapso hemorroidario y hemorragia por ulceración de la mucosa o de la piel que cubre a las hemorroides.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

La mayoría de los pacientes tienen hemorroides grado I a II, los cuales suelen mejorar con tratamiento conservador:

Dieta blanda , con alto contenido de fibra , con lo cual se establece un patrón adecuado en la consistencia de las heces que evita la inflamación de la mucosa y evita el dolor local . Fibras naturales como los extractos del psyllium o de algunos mucílagos en forma adicional para lograr un bolo fecal suave, que no lastime la región perianal y prevenir la constipación

Una medida que alivia en forma importante las molestias y contribuye a la desinflamación de los paquetes hemorroidarios y mejora el dolor son los baños con agua tibia que deben realizarse dos o tres veces al día. Debe promoverse la limpieza adecuada, recomendándoles realizar un lavado al final de cada evacuación empleando gasas o algodón en sustitución de papel higiénico.

Pomadas o supositorios, con un anestésico local y antiinflamatorios y corticosteroides, que ocasiona la desaparición de las molestias pero no de la enfermedad. El abuso de ellos produce modificaciones histológicas de la piel y mucosas que le dejan una memoria (nemodermias)

TRATAMIENTOLigadura.- Esta técnica recientemente introducida es una técnica sencilla, fácil de aplicar y cómoda para el paciente, puede ser realizada en hemorroides simples o trombosadas. La técnica consiste en realizar tracción sobre la parte mas prominente del paquete hemorroidario y deslizar hasta la base una liga de hule o silastic, con lo cual se produce necrosis del paquete y finalmente una ulcera mucosa que cicatriza dejando tejido fibroso en donde no se formara nuevamente la dilatación venosa.

No requiere preparación previa, ni algún procedimiento anestésico en la mayoría de los pacientes y es recomendable solo ligar 2 o 3 paquetes en cada sesión, pudiendo realizarse la ligadura de los restantes en otras sesiones programadas. Las complicaciones son raras, pudiendo producirse una hemorragia inmediata al procedimiento por desplazamiento de la liga, así mismo se han reportado infecciones en el sitio de la herida. Sin embargo los resultados son excelentes y a largo plazo la satisfacción del pacientes es superior al 90%.

LIGADURA

Escleroterapía.- El empleo de soluciones esclerosantes es un tratamiento aceptado también universalmente para el tratamiento de las hemorroides internas Grado I y II. Se debe aplicar la sustancia esclerosante con una aguja fina en la mucosa adyacente y nunca aplicarla en el interior del vaso dilatado. Este producto produce una gran reacción inflamatoria que oblitera el paso de la sangre. Las complicaciones son muy escasas, sin embargo la mayoría de los proctólogos prefieren la colocación de ligas.

Criocirugía.- Esta técnica consiste en la aplicación de hidrógeno líquido o bióxido de carbono con crioprobetas, lo cual produce congelación y necrosis consecuente del paquete hemorroidario. Pueden ser tratados todos los paquetes en una sola sesión, sin embargo la lesión de los tejidos no es controlable y las heridas tardan hasta 6 a 8 semanas en cicatrizarSe han reportado infecciones locales severas que ocasionalmente han desencadenado cuadros de septicemia, por lo cual no es empleada como procedimiento rutinario.

Electrocoagulación.- Se ha manejado como un procedimiento de estancia hospitalaria corta en hemorroides internas. La corriente eléctrica destruye los paquetes e induce necrosis en los tejidos que tampoco es controlable y puede dañar estructuras profundas que afecten la defecación. No es tampoco muy recomendable.

Fotocoagulación.- Este procedimiento incluye la aplicación de rayos infrarrojos y láser y se emplea en hemorroides sintomáticas. El efecto es producir coagulación y necrosis de los paquetes con buenos resultados y también se emplea como cirugía ambulatoria. Ambos procedimientos requieren el contar con equipo especial, que es caro y se recomienda solamente efectuar un paquete por cada sesión, debiendo emplearse el número de veces que se requiera para erradicarlas.Tiene un costo muy elevado, obteniéndose los mismos resultados que con la aplicación de ligas.

Tratamiento quirúrgico.- El tratamiento quirúrgico en la actualidad sigue siendo el procedimiento de elección en las hemorroides grado II y IV, así como en las externas de menor grado que no responden a las medidas conservadoras .La técnica aceptada universalmente es la de Ferguson que es la resección y ligadura del paquete hemorroidal.

Algunos cirujanos realizan la sutura de toda la herida quirúrgica, aunque la mayoría realizan la sutura primaria de la mucosa solamente hasta la línea dentada, dejando que cicatrice por segunda intención la piel de la región perianal.

Es segura, sencilla, efectiva y la morbilidad es de menos del 0.5 % y permite efectuar la resección del paquete, identificando satisfactoriamente los elementos anatómicos de la región y resuelve tanto los hemorroides internos como externos y sus complicaciones y permite una cicatrización rápida de la lesión. La desventaja es que requiere la aplicación de anestesia regional y hospitalización.

TÉCNICA QUIRÍRGICA

PRONÓSTICOLa enfermedad hemorroidaria tiene un índice de curación hasta del un 99%, tanto con el empleo de tratamiento conservador, como con la ligadura y aplicación de rayos infrarrojos en aquellos casos Grado I y II, tanto internas como externas. Así mismo, la cirugía ofrece curación hasta en el 95% de los casos de los Grados III y IV, sean solo sintomáticas o presenten complicaciones.