hemorragias de la primera mitad del embarazo
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Hemorragias de la primera mitad del embarazo
Arantxa H Z
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Definiciones
Aborto: terminación del embarazo antes de las 20 SDG o menor a 500gr
Embarazo ectópico: embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina
Embarazo molar: enfermedad de las células trofoblásticas; lesiones derivadas de la relación del epitelio de la placenta
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ABORTOHemorragias de la primera mitad del embarazo
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Aborto
Se puede presentar hasta en un 15% de las embarazadas 30% de las concepciones termina en producto vivo 80% se presenta antes de las 12 SDG
Factores de riesgo Edad materna
20 – 30 años = 9-17% 35 años = 20% 40 años = 40% >45 años = 80%
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CausasCausa Tipo
Alteraciones cromosómicas (50%)
-Aneuploidias (95% materna)-Trisomías (16)-Monosomìas (45x)
Infecciones Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovirus, herpes genital
Alteraciones anatómicas uterinas
Útero septado, leiomiomas, síndrome de Asherman
Alteraciones endocrinológicas
Hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovarios poliquísticos, alteración del cuerpo lúteo
Trastornos de la coagulación TrombofiliasTrastornos autoinmunes Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y lupus
eritematoso generalizadoToxicomanías Tabaquismo, alcoholismo y consumo de cafeína
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Tipos de aborto y cuadro clínico
Amenaza de aborto
Aborto en evolución
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto diferido
Aborto recurrente
Aborto séptico
25% de los casos
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, cocos grampositivos
Cambios cervicales con dilatación y borramiento
Rotura de membranas con o sin cambios cervicales
Feto o placenta continúan de forma parcial o completa en el útero o canal cervical
Expulsión total de los productos de la concepción
Retención del producto muerto, sin cambios cervicales
Tres o más abortos consecutivos
Fiebre, calosfríos, dolor abdominal, sangrado transvaginal (sanguineo-purulento), taquicardia, dilatación cervical
50% de las mujeres abortará
Asociado a abortos ilegales o amniocentesis
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Diagnóstico
Diagnóstico
βhCG• Corrroborar
embarazo
Ultrasonido transvaginal• Corroborar
intrauterino• FCF
Citometría hemática• Valorar séptico
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Tratamiento
Amenaza de aborto
Aborto en evolución
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto diferido
Aborto completo
Aborto recurrente
Aborto séptico
No hay tratamiento corroborado como exitoso
MÉDICO- Misoprostol intravaginal
QUIRÚRGICO- Dilatación cervical y raspado
No necesita tratamiento Doble esquema antimicrobiano IV: clindamicina 900mg + gentamicina 5mg/kg + ampicilina 2g
Dilatación y raspado
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EMBARAZO ECTÓPICOHemorragia de la primera mitad del embarazo
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Embarazo ectópicoIncidencia y
etiología Incidencia del 2%
Trompas de Falopio (95%)
Ovario (3%) Abdominal (1%) Cicatriz uterina previa
y cervical (<1%)
Factores de riesgo Riesgo elevado
Embarazo ectópico previo, patología tubárica, dispositivo intrauterino
Riesgo moderado Infecciones genitales,
infertilidad, múltiples parejas sexuales, tabaquismo
Riesgo bajo Fertilización in vitro, duchas
vaginales, >35 años
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Cuadro clínicoDolor
abdominal
Amenorrea
Sangrado transvaginal
ROTO: abdomen agudo o choque
hipovolémico
EXPLORACIÓN FÍSICA: dolor abdominal y
al tacto vaginal
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Diagnóstico
βhCG cuantitativa en sangre
Ultrasonido transvaginal o transabdominal
Niveles de progesterona
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Tratamiento
Expectante Médico QuirúrgicoSe observan niveles estables o en disminución de βhCG
CRITERIOS:- Paciente estable
hemodinámicamente
- Valores de βhCG >5000mUI
- Ausencia de FCF- Masa ectópica <3-
4cm- Ausencia de
hemorragia intraabdominal o embarazo roto por US
Cumplir los mismos criterios del tratamiento expectante
Metrotexato (antagonista del ácido fólico)
Seguimiento de βhCG los días 1,3,5,7
Para pacientes hemodinámicamente inestables
Laparoscopía- Indicada al contraindicarse metrotexato, falla del tratamiento médico, embarazo tubárico, observación de actividad cardiaca por US transvaginal
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EMBARAZO MOLARHemorragia de la primera mitad del embarazo
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Embarazo molar
Uno a dos por cada 1000 embarazos
Hidatiforme
• Completa o parcial, coriocarcinoma, neoplasia trofoblástica gestacional persistente o invasiva
Hidatiforme
completa
• Fertilización de huevo vacío por dos espermatozoides o duplicación de un espermatozoide
• Falta de feto
Hidatiforme parcial
• Fertilización de huevo haploide por dos espermatozoides o la duplicación de uno
• Presencia de feto; puede detectarse FCF
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Factores de Riesg
o
Extremos de la vida
Antecedente de
embarazo molar previo
Tabaquismo
Grupo sanguíneo AB, A
o B
Historia de
infertilidad
Nuliparidad
Anticonceptivos orales
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Cuadro clínico
Sangrado transvaginal Fondo uterino mayor al esperado con la edad
gestacional Dolor pélvico Quistes teculateínicos Hiperemesis gravídica Hipertiroidismo Preclamsia antes de la semana 20 de gestación Salida de ves´ículas hidrópicas por vía
transvaginal
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Diagnóstico
Niveles de βhGC
Valores mayores esperados conforme a edad gestacional
>100000 mUI
UltrasonidoMOLA COMPLETA: ausencia de
feto y líquido amniótico, imagen de “copos de nieve” o “panal
de abejas”
MOLA PARCIAL: presencia de feto, líquido amniótico, imagen
de “patrón de queso suizo”
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Tratamiento
Raspado por aspiración
•Tratamiento de elección
Monitorización de βhCG
•Cada semana, se normaliza entre 59-99 días.
•Si no se normaliza:
Enfermedad trofoblástica persistente
• Solicitar tele de tórax
• Tratamiento con metrotexate
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RESUMENHemorragias de la primer mitad del embarazo
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Características ABORTO EMBARAZO ECTÒPICO
EMBARAZO MOLAR
SANGRADO TRANSVAGINAL
Escaso – abundante
Escaso – intermitente
Salida de vesículas; escaso – intermitente
DOLOR ABDOMINAL
Contracciones uterinas
Dolor anexial Leve
CÉRVIX Cerrado, con dolor a la movilización
Cerrado – abierto Cerrado
FONDO UTERINO Normal Menor a lo esperado
Mayor a lo esperado
OTROS DATOS CLÍNICOS
Fiebre, traquicardia, CID
Irritación peritoneal, masa anexial, taquicardia, hipotensión
Hiperemesis, preeclampsia, eclampsia, anemia, toxemia, hipertiroidismo, trombosis
βhCG Disminuída Normal o disminuída
Aumentada
ULTRASONIDO Ausencia de FCF, restos óvulo-placentarios
Útero vacío, masa anexial
“Copos de nieve”, “panal de abejas”, “patrón de queso suizo”
DATOS DE LABORATORIO
Séptico: CH, hemocultivo
Niveles de progesterona, LAPE
Radiografía de tórax, histopatología