hemorragia uterina anormal

Republica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la

Educación SuperiorUniversidad del Zulia

Facultad de Medicina – Escuela de Medicina

Cátedra de Ginecología y Obstetricia

Hemorragia Uterina Anormal

Sangrado que difiere del patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración.

Generadas principalmente por alteraciones de la degeneración y descamación endometrial normal.

Definición

• 25% son por causas orgánicas.• 50-75% ocurre en mayores de 45

años.• El otro 50% corresponde a:

30% entre 20 – 40 años.19% Adolescentes.1% Premenopáusicas.

Epidemiología

Eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario.

Ciclo Menstrual

OVARIO

Teca Pregnenolona

Progesterona

Andrógenos

Granulosa

Estrógenos

LDL colesterol

Circulaciónfunciones

Circulación funciones

LHFSH

Ciclo Menstrual

Entonces lo podemos definir como los

cambios que ocurren en el organismo de la mujer, el cual esta

mediado por hormonas y que tiene su máxima

expresión en el área genital

Ciclo Menstrual

Cada aproximadamente 28 días se repite una secuencia cíclica de:

• Desarrollo folicular • Ovulación • Formación y degeneración de un cuerpo

lúteo o amarillo.

Los primeros 14 días del ciclo menstrual implica

desarrollo folicular, y los últimos 14 días son

dominados por el cuerpo lúteo, entre estas fases

ocurre la ovulación. Este desarrollo folicular se

cumple en diferentes fases.

Ciclo Ovárico

Ciclo Ovárico

Fase proliferativa: Al inicio de cada ciclo la mayor parte del endometrio se

ha desprendido en la menstruación quedando solamente una capa de estroma endometrial basal, y las

únicas células epiteliales que permanecen en las porciones

remanentes de las glándulas y las criptas

Fase secretora: después de la ovulación el cuerpo lúteo produce

progesterona y estrógeno, la progesterona determina la

tumefacción y desarrollo secretor del endometrio

Menstruación: Al no ocurrir la fecundación y la involución del cuerpo

lúteo disminuye la cantidad de estrógeno y progesterona y en

consecuencia el endometrio rápidamente involuciona y aumenta la

tortuosidad de los vasos.

Ciclo Uterino

Se define entonces a la menstruación normal; como la fase del ciclo

menstrual donde hay pérdida cíclica de sangre y otros elementos por parte del útero, y que va precedida de ovulación.

Su normalidad la determinan: • Duración: 3-7dias.• Perdida sanguínea: 30-80ml.• Periodos (intervalos) intermenstruales:

28 días mas o menos 7 ( 21-35 días)

Ciclo Uterino

Hemorragia intermenstruales

Menorragia o hipermenorrea:Causas principales: • Adolescentes y perimenopáusicas se

producen por HUD. • Lesiones vulvovaginales, cuerpo

extraño, TU.

Metrorragia:Causas principales: •Fibroma•Salpingitis•Quiste ovárico•Pólipos endometriales•CA de cuello•DIU•Terapia estrogénica.

Irregulares del Ciclo Menstrual

Menometrorragia:– Causas principales:

• Infecciones• Pólipos• Tumores• Uso de fármacos. • Retención de restos después de un

aborto.

Polimenorrea:– Causas principales:

• Sx de ovario poliquistico• TU de ovario• Mioma• Pólipo• Endometriosis

Oligomenorrea:– Causas principales:

• Obesidad• Perdida excesiva de peso.• Hiperprolactinemia • Trastornos psíquicos.• Hipotiroidismo primario.• Exceso de actividad física.• Hiperandrogenismo.


• Causas principales: • Estenosis del himen • Sx de Asherman• ACO

Hipomenorrea

AmenorreaPrimaria:

Ausencia de menarquia <16 años o <14años sin caracteres sexuales

secundarios. Disgenesia gonadal Himen imperforadoAgenesia de vagina

Quiste de ovarioSx de Turner

Pseudohermafroditismo masculino.

Secundaria: Mujer con periodos normales y

luego desaparición de los mismos.Embarazo

Sx de AshermanSx de savage

Estenosis de endocervixI.O. PrimariaProlactinoma

Fisiológica:EmbarazoPubertadLactancia

Menopausia


Diagnóstico diferencial de HUA en pacientes con útero grávido y no grávido

Grávido No grávido

Embarazo tubarico Mioma

Epitelioma corionico Salpingitis

Aborto incompleto Carcinoma

Cuerpo luteo persistente Pólipo endometrial

Mola hidatiforme Adenomiosis

Amenaza de aborto Hiperplasia endometrial

Carcinoma Endometritis

Cervicitis crónica Pólipo placentario

Retención de restos Cervicitis crónica

Pólipo cervical

Quiste hemorrágico

Tumor de la granulosa

Quiste claro

Otras causas: endometriosis, discrasias sanguíneas, enfermedad vesical, enfermedad uretral, hemorroides, endocrinopatías.

Etiología

Prepuberales Adolescentes Años reproductivos Peri menopaúsica Postmenopáusica

Vulvovaginitis Anovulación Anovulación Anovulación Hormonas exógenas

Pubertad precoz (iatrogenia por esteroides)

Embarazo Embarazo Causa orgánicas: pólipos Carcinoma

Traumatismos: abusos sexuales.

Anomalías ginecológicas Disfunción tiroidea Mioma Prolapso genital

Cuerpo extraño Endocrinopatías (Cushing, hipotiroidismo, hiperplasia

suprarrenal congénita)

Causa orgánica: fibroma, pólipos.

Quiste de ovario. Vaginitis atrófica

Prolapso uretral Purpura trombocitopenica, enfermedad de von

willerbrang, anemia de fanconi, talasemia.

Infecciones Disfunción tiroidea Colpitis atrófica

Sarcoma de Botroides o rabdomiosarcoma

Infecciones Hormonasexógenas Infecciones Tumores: vulvares, vaginales, cervicales, ovario.

TÚ de ovario. Ca de ovario. TU de ovario Infecciones

TSH (iatrogénica)

Causas por grupo etario

Etiología

Clasificación etiológica de las Hemorragias Uterinas Anormales

SistémicasTrastornos Hematológicos Déficit de hierro. Enfermedad de Von Willebrand PTTILeucemias Trastornos del Lecho Vascular Colagenosis Arteriosclerosis Hipertensión Trastornos Metabólicos Cirrosis Hepática Neuropatías Cardiopatías ObesidadSíndrome metabólico

Iatrogénicas Anticoagulantes Corticoides Tamoxifeno THS Anticonceptivos Hormonales Combinados

Estrógenos-progestágenos Sólo gestágenos - Minipíldora Inyectables Depot DIU de LNG DIU de cobre

Orgánica o AnatómicaEndometrial Pólipo Endometrial. EndometritisHiperplasia Endometrial. Atrofia Endometrial. Adenocarcinoma Miometrial Miomatosis Adenomiosis

Endocrinas (HUD) Primarias (Ovulatorias o Anovulatorias) Secundarias (Ovulatorias o Anovulatorias)

Causas Sistémicas

• La Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)

• Enfermedad de von Willebrand (EvW):

↓ del factor de vWF.

La prevalencia es del 1,3%.

El 70% de las mujeres con EvW sufren de:

Menorragias

Dismenorreas.

• Otras entidades son:

Leucemias, Anemia aplástica, trastornos de la coagulación y la anemia ferropénica.

Trastornos Hematológicos

HUA asociada a atrofia endometrial especialmente en pacientes menopáusicas.

1. Colagenosis2. Arteriosclerosis3. Hipertensión

Este tipo de trastorno se mejora con pequeñas dosis de Estrógenos (Es), que causan una ligera proliferación del endometrio y controlan la hemorragía.

Causas Sistémicas

Trastornos del Lecho Vascular

• Cirrosis Hepática: se altera tanto la conjugación de los Es por ↓ de las proteínas transportadoras, como su metabolismo.

• Neuropatías: Producen alteración en la excreción de los Es y causan frecuentemente amenorrea u oligomenorrea.

• Cardiopatías severas: Producen anoxia tisular y alteran la esteroidogénesis.

• Obesidad: alteración en el metabolismo de los andrógenos (As); los Es son liberados en forma persistente, desaparece su pico preovulatorio y ocurre anovulación.

Causas Sistémicas

Trastornos metabólicos

• Estrógenos• Progestágenos• Andrógenos exógenos• Anticoagulantes

Causas Sistémicas

Iatrogénicas

Tumor de estructura diversa pero de forma

pediculada que se forma y crece en las membranas mucosas

de diferentes cavidades

Causas Orgánicas

Pólipos

Pólipos endocervicales

TU mas Fcte del Cuello UterinoMas fcte en Multíparas

Metrorragia

Pólipos endometriales

TU benigno mas fcte del endometrioSe observa en Pre y PostmenopáusicasPuede ser Único o MúltipleAsociado a:HTAObesidadUso de tamoxifenoHiperplasia endometrialHiperestrogenismoMiomasAdenomiosisAsintomáticosSintomáticos:Metrorragia y MenorragiaDolor tipo Cólico

Causas Orgánicas

Infecciosas

Inflamación sistémica del endometrio

Clínica:Amenorrea o hipomenorreaMalestar generalFiebreDolor pélvico o abdominal bajoFlujo anormal Dismenorrea

Inflamación de la mucosa y submucosa del cérvixProducida por CH. trachomatys o N. gonorreae.

Clínica:Leucorrea, Hemorragia postcoital

Endometritis Cervicitis

Proliferación del endometrio, originada por estímulos estrogenitos no compensados por la producción de progesterona

que puede ser típico o atípica.

Clínica: - Menorragia- Metrorragia

Varía

Causas Orgánicas

Hiperplasia Endometrial

Estado Fisiológico

Carcinoma in situ + TU ovárico (Algunas veces)

Causas Orgánicas

Cáncer Uterino

Endometrial

Tumor ginecológico más frecuente. Postmenopáusica por encima de los 50 años, con un pico máximo a los

70 años.

Factores de RiesgoNulíparas Obesidad

Menopausia tardíaMenarquía precoz

Diabetes.

Clínica:MetrorragiaLeucorrea

Dolor

Cervical

Segundo mas frecuente en mujeres a nivel mundial después del Ca de

Mama

Factores de riesgoInicio precoz de las relaciones

sexualesMúltiples compañeros sexualesCompañero sexual promiscuo

Alta incidencia de enfermedades de trasmisión sexualLa multiparidad

Clínica:Asintomático (1° Etapa)Etapas mas Avanzadas

MetrorragiaLeucorrea

Dolor

Causas Orgánicas

Miometriales

Miomas Adenomiosis

Se conoce popularmente con el nombre de Fibroma y desde el punto de vista

anatomopatológico como leiomioma, liomioma y fibromioma

Factores de Riesgo:Baja paridadObesidadRaza negra35 – 45años

Clínica:Hipermenorrea, polimenorrea o menorragias fctes en los miomas intramurales. Metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el mioma submucoso.DolorTumor

Presencia de tejido endometrial en el miometrio

Se presenta más en grandes multíparas, después de la 3ª década.

Dolor pélvicoDismenorreaHipermenorreas y pintas intermenstruales.

TÚ de ovario y trompa de Falopio: Cualquier TU de ovario produce HUA.

Retención de restos placentarios: Causa más frecuente de HUA, el sangrado puede variar pero en ocasiones es abundante. En ocasiones el tejido se incorpora con firmeza a la pared del útero formándose pólipos placentarios.

En ocasiones es producida por: 1. Incapacidad del musculo uterino para contraerse, mientras que en otros momentos aparece por que 2. Se abren grandes senos venosos cuando el útero trata de expulsar parte del tejido placentario que todavía están adheridos a su pared.

Causas Orgánicas

Hemorragias provenientes de un endometrio en el que no existen patologías orgánicas demostrables y se producen como consecuencia de una disfunción

endocrina primaria del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Causas No Orgánicas

Hemorragia Uterina Disfuncional

Epidemiologia: • 80-90% Disfunción del eje.

70% ovario poliquistico30% hipotiroidismo, hiperprolactinemia,

hiperplasia suprarrenal congénita, TU productor de andrógenos, adenoma o disfunción hipotalomo-hipofisiaria.•10-20% Ovulaciones cíclicas (disfuncionales).

Aparece en: 25% Etapa puberal.30% Etapa reproductiva de la

mujer.50% Post menopáusica.

Causas No Orgánicas


Deprivación de estrógenos

Trans-estrogénica

Deprivación de progesterona

Trans-progestacional

Causa del origen del sangrado

Anovulatoria

• Trans – estrogénicas. • Deprivación o supresión

de estrógenos

Ovulatoria

• Cuerpo lúteo persistente o enfermedad de Halban – trans estrogénica.

• Cuerpo lúteo insuficiente – deprivación de progesterona.


Clasificación

Deprivación - Supresión de Estrógenos

Caída del pico

Debido a atrofia folicular

Necrosis y descamación irregular del endometrio

Polimenorreas y metrorragiasSuspensión

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)

Trans – Estrogénica

exposición crónica a

estrógenos en ausencia de progesterona

Crecimiento continuo del endometrio

Estrógenos Insuficientes

Isquemia y necrosis distal

Hemorragia severa,

coágulos

Endometrio Proliferativo o Hiperplásico

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)

Cuerpo lúteo insuficiente -

Deprivación de Progesterona

< FSH en fase folicular y

alteración en la relación FSH/LH en la fase proliferativa

< Receptores hormonales en el

folículo primordial

Incremento bajo en el pico de la LH

Secreción baja de LH durante la fase secretoria

Cuerpo lúteo tiene vida corta < 9 días (fase lútea corta)

Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)

Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans -

progestacional

Alteración en el endometrio

secretor al inicio de la maduración

folicular

< FSH y de E2 endometrio proliferativo con baja concentración

de receptores P4

Descamación del endometrio

en forma irregular o por

parches

Menstruación

prolongada y abundante

Trastorno en la maduración

endometrial disociación

estroma/glándulas

Vida media > 11 días

¿Fertilización ?

Trastornos en el

transporte o

anidación

Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO)

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Disfunción suprarrenal

Anorexia nerviosa

Alteraciones Endocrinas Secundarias Asociadas a la HUA

Siempre tener en cuenta la edad y la prevalencia

de factores y afecciones relacionadas

con el ciclo vital femenino. Realizar una evaluación sistemática para detectar la causa

y poder hacer el tratamiento

correspondiente; El diagnóstico se hace por exclusión al descartar

toda patología orgánica y sistémica y utilizar todas las medidas complementarias.

Diagnóstico

• Interrogatorio• Antecedentes

• Familiares• Ginecológicos • Obstétricos• Enfermedades sistémicas

• Examen Físico• Exámenes complementarios

• Hematología completa • B-HCG• Concentración sérica de ferritina • Pruebas de coagulación

Diagnóstico

Determinaciones hormonales

• FSH• LH• PrL

• S-DHEA• T3• T4

• Progesterona

Trastornos Hormonales• Obesidad

centrípeta• Hirsutismo

• Acné• Crecimiento de la

tiroides • Galactorrea

• Pólipos• Miomas

• Quistes de ovario

Examen Bimanual• Consistencia del

cuello• Tamaño y simetría

del útero• Sensibilidad a la

compresión• Dolor a la

palpación de los anexos o a la

movilización del útero

• Biopsia de Endometrio• Legrado uterino

terapéutico y diagnóstico

• Ecografía Transvaginal• Histerosonografía• Histerosalpingografía• Histeroscopia• Resonancia nuclear

magnéticaTambién se puede usar la laparoscopia y

colposcopia tanto diagnostica como terapéutica.

Diagnóstico

El tratamiento de las

HUA puede

realizarse de

manera correcta si antes se ha

hecho un correcto diagnostico ya que

el tratamiento varia de una forma a

otra.

Descartar la existencia de una patología orgánica:

-Embarazo y sus alteraciones

-Trastornos anatómicos uterinos

-Afecciones del tracto genital inferior

-Causas iatrogénicas

-Alteraciones hematológicas

-Patologías generales asociadas

El manejo de estas será atendiendo la patología de

base.

Conducta Terapéutica

Si la hemorragia es

severa debemos ante

todo:

Hospitalizar

Transfundir

Colocar sonda Foley y catéter

central

Establecer una vía para toma de

sangre

Legrado uterino por aspiración

(inconveniente: hemorragias

recidivas)


Una vez que se detiene la hemorragia y se

establece el diagnóstico de una HUD el

tratamiento de elección es el hormonal. Se

tendrá en cuenta la edad y el deseo de la paciente

para una gestación.


Anovulación (hemorragia leve)

Tranquilizacion ,vigilancia estrecha y hierro complementario.

Levemente anémica se beneficiará con el tratamiento hormonal.

Si no está sangrando con intensidad en el momento de la valoración, se podrá prescribir un anticonceptivo oral combinado con dosis bajas.

Explicación a los padres sobre la función de los ACO para el tratamiento medico.

Adolescentes

Hemorragia moderada

Dosis de hormonas mucho más elevadas que las contenidas en ACO.

Anticonceptivos monofásicos orales combinados (c/6 h durante 4 a 7 días).

Advertir a la joven y su familia sobre posibles efectos adversos del tratamiento hormonal con dosis elevadas.

Advertir también que ocurrirá hemorragia por supresión intensa en el primer periodo.

Adolescentes

Hemorragia aguda (tratamiento de urgencia)

Hospitalización dependerá de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente.

Mediciones de coagulación y hemostasia.

Si se decide transfundir, consultar con la adolescente y sus padres.

Estrógenos conjugados.

Adolescentes

Tratamientos Supresores a largo plazo

Progestágenos como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona VO diaria mantenida.

Regímenes combinados (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos VO.

Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh).

Adolescentes

Antinflamatorios no esteroideos (AINES):

Ibuprofeno y el ácido mefenámico disminuyen el flujo menstrual

en 30 a 50 %.Tratamiento hormonal:

-Aco : estrógenos y progestágenos.

-Contraindicados estrógenos usar:Progestágenos orales y

parenterales(acetato de medroxiprogesterona

oral)Dispositivos intrauterino con

levonorgestrel.

Edad Reproductiva

Acetato de medroxiprogeste

rona

Estrógenos y progestagenos,

son muy utilizados donde ha

demostrado excelentes

resultados para controlar

recidivas de hemorragias.

Perimenopáusica

Alternativas para casos anteriores

• Danazol: Reduce perdida hemática hasta en un 70% no debe ser utilizado de rutina ya que produce efectos adversos con gran frecuencia.

• Análogos de la GnRH (Goserelina)

no ser utilizado de rutina ya que se asocia con importantes efectos adversos incluyen los perimenopausica. Riesgo de osteoporosis alto costo.

• Antifibrinoliticos: acido tranesamico reduce perdida hemática hasta en un 50%.


Citrato

de clo

mifeno

Para inducir ovulación a

dosis de 50-100 mg diarios

durante 5 días, comenzando el tercer día del

ciclo, durante 3-6 meses.

Mujeres jóvenes con deseo de Embarazo

• Incremento de trastornos médicos relacionados con la edad.

• Trastornos: osteoporosis y trastornos cardiovasculares, relacionados con déficit de estrógenos.

• La utilización cada vez más frecuente de tratamiento sustitutivo hormonal durante la menopausia ha hecho que las hemorragias postmenopausicas sean cada vez más frecuentes.

Post-menopáusicas

En ausencia de tratamiento hormonal cualquier hemorragia post menopáusica requiere de una muestra de endometrio.

• Biopsia.• Examen pélvico.• Prueba de Papanicolaou.• Histeroscopia.• Legrado.

Post-menopáusicas

Ablación del endometrio:• Mujeres con HUD con impacto

sobre la calidad de vida, sin deseos de fertilidad.

• Fracaso de tratamiento medico.

• 90%la menorragia mejora y 40-50%produce amenorrea.

• Si embargo un 22% se precisa al tiempo cirugía ulterior. Persistencia de endometrio y se ha descrito casos de adenocarcinomas de endometrio.

Tratamiento Quirúrgico

HisterectomíaIndicaciones:• Fracaso al tratamiento

medico en mujeres de cierta edad que han completado sus deseos genésicos.

• Mujeres postmenopausicas.

Tratamiento Quirúrgico

hemorragia uterina anormal

Health & Medicine