HEMORRAGIA POSTPARTO

Dra. Cora Libran Lopez

Dr. Pedro Jimenez Hernandez

HEMORRAGIA POSTPARTO

IMPORTANCIA

Responsable del 27 % de muertes maternas en todo el mundo ( la causa mas frecuente

en paises desarrollados) y del 73 % de morbilidad (con ingreso en UCI)

DEFINICIÓN

Pérdida >500ml tras parto ó > 1000ml tras cesarea

Dificil estimación

La tolerancia a la pérdida hemática es variable

DEFINICIÓN ACOG 2017

Pérdida > 1000ml ó aparición de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24

horas postparto (sin embargo insiste en que cualquier pérdida > de 500 ml tras parto

debe ser vigilada )

HEMORRAGIA POSTPARTO

Factores a considerar •En 2/3 de los casos no hay factores de riesgo.

•Subestimación de la pérdida hemática (30 – 50%)

•Retraso en el diagnóstico

•Retraso en tratamiento

Diagnóstico rápido

Identificar factores de riesgo y etiología

Equipo multidisciplinar

Protocolo de actuación

Diagnóstico rápido

Estimación de la cantidad de sangre:

•Métodos clínicos

•Estimación visual

Hemorragia aguda.Protocolo transfusion masiva HUPA

Tono (Atonia

uterina)

Trauma Trombina

(coagulopatia)

Tejido (Placenta)

Multiparidad

G Múltiple

HPP previa

Edad > 40 años

IMC > 35

Trabajo parto ↑

Canal

blando

Cesarea

Instrumental

Rotura

Coagulopatía congénita

Coagulopatía adquirida

Tto anticoagulante

Abruptio

PE

Infección

Embolia LA

Retención placenta

PAS(espectro accretismo)

Placenta previa

How I treat postpartum hemorrhage

Sue Pavord and Helena Maybury

BLOOD, 30 APRIL 2015 . VOLUME 125, NUMBER 18

Identificar factores de riesgo y etiología

Identificar factores de riesgo y etiología

Factores significativamente asociados a Hemorragia

•Placenta previa

•PAS

•Parto estacionado

•Desgarros canal blando

•Parto instrumental

•Feto macrosomico, gestación múltiple

•Trastornos hipertensivos

•Hemorragia postparto previa (15%)

•Obesidad

•Fiebre

•Tocoliticos

Identificar factores de riesgo y etiología

Prevención

•Prevenir anemia

•Detección de gestantes con factores de riesgo

•Limitar el intervencionismo a las indicaciones

•MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO

(revisión Cochrane 2015)

•Uso profilactico de uterotónicos

•Alumbramiento dirigido

•Tracción controlada del cordón umbilical

•Clampado precoz del cordón

•Masaje uterino

Manejo activo 3ª etapa parto

Protocolo HUPA Alumbramiento dirigido Tras la salida del hombro anterior 2 – 10 U Oxitocina iv lenta

o 10 U im ó incrementar perfusión.

Uterotónicos: •Oxitocina/carbetocina

•Ergóticos: Metilergometrina

•Prostaglandina 2α:

Carboprost trometamina

Misoprostol

Brandt Andrews mejor que Credé

¿?

¿?

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto médico

Uterotónicos:

•1.Oxitocina/carbetocina

•2.Ergóticos: Metilergometrina

•3.Prostaglandina F2α:

Carboprost trometamina

Misoprostol

Oxitocina (Syntocinon®) Amp 10UI/ml 20 UI /500 ml SSF(1ªh 180 ml, luego12o ml/h ;4-6 h)

Efectos secundarios:hipotensión, taquicardia,isquemia

miocardica,nauseas, vómitos,afecto ADH

Carbetocina (Duratobal®) Cesareas 100 μg iv lento > 1 min

Metilergometrina.Methergin®) (Amp 0,2 mg/ml;1 ml) 1 amp im o iv lenta

Contraindicacion:HTA,cardiopatia,¿asma?, HIV en tto

con inhibidores de proteasa(Lopinavir/Ritonavir -Kaletra®)

Carboprost Trometamina . Hemabate®) 250 mcg/ml, .im ó imm(esta última via puede poducir

Hipotension severa y PCR

Dosis :250mcg/15 min hasta un maximo de 8 dosis

Contraindicacion: HTA, asma.

Misoprostol. Citotec®) Comp 200mcg Oral 200 mcg (pico 30 min, eliminación en 2 horas)

Rectal 800 – 1000 mcg, (pico 60 min, eliminación en 4 horas)

Si:HTA y asma.

Temblores y fiebre

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto médico

Acido Tranexamico.Amchafibrin®) Factor VIIa Recombinante -1 g iv(en infusion 10 – 20 min) -40 -60mcg/kg.Repetir en 15 – 30 min

-Antes de 3 h postparto -Muy caro

-Contraindicado:Hemorragia subaracnoidea,CID -Riesgo trombosis

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

Retencion restos Legrado(Manual, Pinard)

Desgarros canal blando Sutura

Inversión uterina Reposición sin desprender placenta

Atonia refractaria al tto médico Tto quirúrgico conservador.

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

Retencion restos Legrado(Manual, Pinard)

Desgarros canal blando Sutura

Inversión uterina Reposición sin desprender placenta

Atonia refractaria al tto médico Tto quirúrgico conservador.

Técnicas de taponamiento

Técnicas de capitonaje

Técnicas de devascularización

Histerectomia

Técnicas de taponamiento

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

500 ml 750 ml

300 ml

Técnicas de taponamiento

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

Técnicas de capitonaje

B Lynch

Hayman

Pereira

Cho

Sutura poliglicolico

Aguja curva 7-8 cm

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico conservador

Técnicas de devascularización

Permiten ganar tiempo

Disminuye hemorragia mientras se aplican otros ttos Ligadura arteria uterina

Ligadura uteroovarica

Ligadura Uterina

No perjudica reproducción

Manejo activo 3ª etapa parto. Tto quirurgico

HISTERECTOMIA OBSTETRICA

Subtotal

Total

Packing pélvico

Tto quirurgico atonia uterina. Embolización

RESUMEN

HPP

Hemorragia con signos o síntomas de hipovolemia

ACTIVAR PROTOCOLO

TTO QUIRÚRGICO

MONITORIZACIÓN TTO MÉDICO

RESUCITACION

RESUCITACION

-A,B,C(airway,breath,circulation)

-Via: 14,16,18 G

-Oxigenoterapia 15L/min

-Reposición volemia Cristaloides y coloides

-Transfusión sangre y otros productos, plaquetas,

crioprecipitados,…

-Mantener caliente a la paciente

MONITORIZACIÓN TTO MÉDICO

-Vias de calibre grueso

-Via central

-Analítica:Sistematico,coag,bq.

-Cruzar sangre,plt,crioprecipitados

-Monitorizacion ECG

-Foley

.Monitorizacion sangrado, ctes,

-Trendelemburg

-Masaje uterino

-Sondaje vesical

-Uterotónicos,

TTO QUIRÚRGICO