Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

Hemorragia obstétrica

Presentan;Medina Arreola Miguel AngelQuiroz García Carlos Rafael

Definición

es un término que se usa para el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un sangrado que puede aparecer por los genitales externos o bien, una hemorragia intraabdominal.

Puede ser un evento característico del embarazo, pero otras circunstancias pueden causar sangrados más voluminosos.

Hemorragia obstétrica

1ª mitad

AbortoEmbarazo ectópicoEnfermedad trofoblastica gestacional

2ª Mitad

Parto y puerperio

Placenta previaDesprendimiento de placentaRuptura uterina

AtoníaAcretismoInversión desgarros del canal de parto

Aborto

Pérdida de todos o cualquier porción de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación, con o sin un feto < 500 gramos

El aborto se clasifica en 2 tipos; Espontaneo; interrupción del embarazo, que

ocurre sin la intervención de métodos mecánicos o médicos para vaciar el útero

Inducido; interrupción del embarazo, con intervención de factores externos

Aborto EspontáneoIncidencia

• Verdadera incidencia desconocida• Antes 12 semanas gestación 80%• 15% de los emb. clínicamente

evidentes• 36-53 millones c/año (OMS)• América Latina (OMS):

6 millones c/año325 por c/1000 nacidos vivos

• USA: 305 por c/1000 nacidos vivos (CDC)

Aborto EspontáneoEtiología

• Anormalidades genéticas 50%• Factores maternos

- Enfermedades sistémicas: Infecciones Otras

enfermedades- Defectos uterinos: unicorne, bicorne, septado- Desórdenes inmunológicos- Malnutrición severa

• Factores tóxicos• Trauma

Entre los factores de riesgo comprobados están la edad elevada, las enfermedades sistémicas y la ocurrencia previa repetida de abortos espontáneos.

Aborto EspontáneoDiagnóstico

• Clínica• Sub-β hCG• Ultrasonografía

< 12 semanas por clínica

> 12 semanas por clínica

Suero Fisiológico 3:1 GRE Valore AMEU (*2)

LUI o AMEU

- Vía venosa y SF- Analgésicos - Acetaminofén - Diclofenaco IM- Premedicación (en caso de AMEU): Lorazepan 2 mg VO STAT- NVO- Valore AMEU/LUI- Dieta blanda (4-6hrs) post operatorio

Aborto Incompleto

Inestable (*1) Estable

RECUERDERiesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*3)Método anticonceptivo y de protecciónResultado de laboratorios solicitados

-Vía venosa y SF-Analgésicos -Acetaminofén -Diclofenaco IM-NVO-Oxitocina 10-20 Uds. en 500 cc de SF o SG 5 % en 8 hrs IV- LUI- Dieta blanda (4-6 hrs) post oper.

(*1) Paciente Inestable: Tensión Arterial Media (TAM) menor a 54 TAM = TAD +1/3 TASTaquicardia Signos Clínicos de Hipotensión Sangrado profuso

(*2) Valore AMEU Como medida de emergencia para controlar el sangrado

(*3) Isoinminización Rh Paciente Rh negativa, Coombs indirecto negativo: > 6 sem. de embarazo, aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si es > 12sem aplicar 300ug de inmunoglobulina.

< 12 semanas > 12 semanas

-Dieta blanda (4-6 hrs) post- operatorio

AMEU

LUI

Aborto Séptico

Indicaciones Médicas Generales:

• Frotis y cultivo endocervicales, hemocultivo y urocultivo

• Vía venosa· Valore aislamiento de paciente • Valore reservar GRE· NVO x 6 horas ( a valorar) • ATB IV (*1)· Signos vitales cada 4 hrs

RECUERDERiesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*2)Método anticonceptivo y de protecciónValore referencia a atención especifica (psicología, trabajo social)Resultado de laboratorios solicitados

Para decidir técnica de evacuación uterina valore: Edad gestacional Tamaño uterino Dilatación cervical Use oxitocina, en caso necesario

(*1) Antibióticos regímenes recomendados:De 6 a 12 horas previo a la evacuación uterina a- Clindamicina 300-900 mg + Gentamicina 1.5mg /Kg. c/ 8hrs b- Ceftriaxone 2gr QID c- Cefotaxime 2gr c/ 8 hrs

( *2) Isoinminización Rh Paciente Rh negativa, Coombs indirecto negativo: > 6 sem. de embarazo, aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si es > 12sem aplicar 300ug de Inmunoglobulina

Evaluar posibles complicaciones:laceraciones, perforaciones, etc

AMEU

LUI

Aborto Retenido

- Vía Venosa- Reposo relativo- Solución Salina- Analgésicos - Acetaminofén - Diclofenaco- Premedicación (en caso de AMEU): Lorazepan 2 mg VO STAT

< 12 semanas por clínica > 12 semanas por clínica

Dependiendo de la dilatación cervical valore: LUI o AMEU MADURACIÓN CERVICAL

-Oxitocina 10-20 Unds. en 500 cc de S. Fisiol. c/8 horas) -Prostin -Laminaria o dilatación mecánica -LUI

RECUERDERiesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*1)Método anticonceptivo y de protecciónResultado de laboratorios solicitados

(*1) Isoinminización Rh Paciente Rh negativa, Coombs indirecto negativo: > 6 sem. de embarazo, aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si es > 12 sem aplicar 300ug de inmunoglobulina.

VALORACIÓN INTEGRADA DEL RIESGO

- Procure ganarse la confianza de la mujer

-Recuerde mirarla cuando le hable

-Establezca un dialogo, ayude a bajar la ansiedad

Tome en cuenta:- Edad- Deseo de otro embarazo- Utilización MAC- Historia anterior de abortos- Situación actual de aborto- Otras condiciones sociales

Con bajo riesgo reproductivo

ConsejeríaMAC elegido

Método protección ETSReferencia

Con alto riesgo reproductivo

Historia de 2 abortos o más

Historia de infertilidad

Condiciones Médico- clínicas y Ginecobstétricas

Consejería dirigida en tres direcciones:

1. Signos de alerta post procedimiento

2. MAC elegidoMétodo de protección ITS

3. Referencia Trabajo Social Psicología

Referencia área de salud para seguimiento

Explicación de condición y de procedimiento posteriorReferencia a consulta de infertilidad

Referencia correspondienteConsejería MAC y Método protección ETS

Clasificación clínica de Aborto

Amenaza de aborto Inevitable o en evolución Incompleto Completo Retenido, fallido o diferido Séptico o infectado

Amenaza de Aborto

La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual.

Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.

En caso de una amenaza se deben de realizar los siguientes pasos

1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal.

2. Determinación de βhCG 3. Mientras no se cuenta con el resultado de

estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.

4. Abstención del coito. 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las

contracciones dolorosas. 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus

familiares. Si la consulta es telefónica con el médico de urgencia, éste aconsejará a la paciente ser vista por el medico tratante, con el informe de ecografía.

El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor.

En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantación baja.

Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y curetaje.

En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico.

Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su curso.

En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo

Tratamiento Si la ecografía demuestra viabilidad

ovular y las pruebas bioquímicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto.

Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.

Aborto Inevitable o en evolución

Es aquel que presenta: Ruptura de membranas ovulares Perdida de líquido amniótico Hemorragia (profusa o no) Dilatación cervical acompañada o no

de dinámica uterina (contracciones)

El tratamiento consiste en; Hidratación, Administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es

necesario esperar la expulsión fetal para

proceder al legrado o la revisión uterina.

Hospitalización inmediata de la paciente.

Revisión de los exámenes de laboratorio.

Solicitar hemograma, hemoclasificación.

Aborto de primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatación del cuello

uterino. Si es posible constatación ecográfica posterior de la evacuación uterina.

Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectópico.

Aborto de segundo trimestre: Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si

existe una dinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer). Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina.

En lo posible evitar el uso de las legras

Aborto Incompleto

Expulsión parcial de los productos de la concepción, usualmente acompañado de sangrado

La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.

En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina.

Hospitalización, ordenar hemograma, hemoclasificación y serología.

Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxítocico simultáneo.

Cuidados posteriores Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la

evacuación uterina. Globulina anti D en las pacientes Rh negativas. Efectuar un adecuado soporte psicológico.

Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos:

No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas. Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor

suprapúbico o aumento brusco de la pérdida hemática.

Control en consulta externa a las 4-6 semanas.

Aborto Completo

Expulsión total del contenido uterino (feto y sus anexos)

Aborto CompletoCriterios

No evidencia de STV Grosor endometrial < 15 mm Sin productos de la concepción

Fuente: Outcome of expectant management of spontaneus first trimester miscarriage. BMJ; Apr 13, 2002. 324:874

Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo.

tratamiento

Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observación solamente, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.

Aborto Retenido, Fallido o Diferido

En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer

el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.

El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razón, para el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina.

El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamaño uterino.

En embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero mediante dilatación y legrado.

En gestaciones avanzadas; debe llevarse a cabo la maduración cervical con prostaglandinas y la inducción con oxitocina.

La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL.

La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación

Aborto Séptico o Infectado

Infección endouterina Puede presentar o no fiebre lo mismo

que secreciones vaginales fétidas

Aborto recurrente

Se considera como aborto recurrente cuando una mujer ha tenido abortos en 3 embarazos consecutivos

Pronostico; La mayoría de las mujeres diagnosticadas con

aborto recurrente, logran embarazarse con o sin tratamiento,

Existen estudios (Waburton y Fraser 1964) que indican que la posibilidad del aborto recurrente es del 25- 30% independientemente del numero de abortos previos

Poland y colaboradores en 1977, destacaron que si se daba a luz a un producto vivo la probabilidad de un nuevo aborto es del 30%, y si no se ha procreado un producto vivo y ha habido una perdida fetal espontanea al menos la posibilidad de un nuevo aborto llegaba al 46%

Aborto séptico

CONCEPTO GENERAL:

Proceso abortivo que cursa con infección útero – ovular.

CONCEPTO CLÍNICO:

Proceso abortivo + 2 o mas de las siguientes características clínicas:•Hipertermia•Dolor en hipogastrio•Pérdidas vaginales •Reconocimiento de maniobras abortivas•Indicadores de gravedad clínica o complicaciones•Otros: Hipotensión arterial, leucocitosis > 15.000 mm3

CONSIDERACIONES DEMOGRÁFICAS

Mayor frecuencia en menores de 20 años.

Mas frecuente en primigestas.

Mas frecuente en solteras.

Mas frecuente durante el primer trimestre del embarazo.

Gérmenes mas frecuentes

Gram negativos:

E. coli, Klebssiella, Proteus, Enterobacter, P. aeruginosa, Bacterioides fragilis.

Gram positivos:

Streptococos, Stafilococos, C. perfringens, peptoestreptococo.

VÍAS DE PROPAGACIÓN

Por vía ascendente Por contigüidad Por vía linfática o venosa Por vía hemática

FISIOPATOLOGÍA Infección localizada Infección séptica propagada Infección séptica generalizada

CLÍNICA

ANTECEDENTES: Amenorrea de corta duración Aborto en cualquier etapa evolutiva Paciente refiere traumatismo accidental o

expulsión de restos ovularesMANIFESTACIONES GENERALES:Hipertermia con edo. general conservado cuadro severo, alteración neurológica,hipotensión, taquipnea y complicaciones.

MANIFESTACIONES LOCALES Dolor Pérdidas vaginales modificadas Lesiones de provocación

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Cambios inflamatorios agudos Edema Trombosis Abscesos Necrosis Fibrosis Celulitis

Infección por anaerobios

Fetidez Necrosis Abscesos o gas Ictericia Proximidad de

superficies mucosas

CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SÉPTICO

GRADO I: Infección localizada en cavidad uterina

GRADO II: Infección que sólo se extiende a otras estructuras pélvicas

GRADO III: Infección diseminada asociada a:› Septicemia o sepsis› Pelviperitonitis› Tromboflebitis pélvica› Shock séptico complicada con IRA o CID

Diagnóstico

Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios:

-Grupo sanguíneo y Rh-Hematología completa-Pruebas de funcionalismo renal y

hepático-Pantalla de coagulación-Examen de orina-Cultivos, urocultivo y antibiograma-Rx y ecografía

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

Hospitalización Hidratación Toxoide tetánico Control de diuresis Laboratorio: HC, PT, PTT, U, C, BB, TGO, TGP,

gases y electrolitos, cultivo y antibiograma. Control de signos vitales Control de ingresos y egresos Antibioticoterapia Eliminación del foco séptico

ANTIBIOTICOTERAPIA

Penicilina cristalina + aminoglucósido

Cloranfenicol + aminoglucósido

Cefalosporina 2da. o 3ra. + aminoglucósido

Clindamicina + aminoglucósido

Ampicilina + aminoglucósido

Metronidazol + aminoglucósido

Penicilina + aminoglucósido + cloranfenicol

Metronidazol+ aminoglucósido + clindamicina

Dosis de los antibióticos

Todos por vía EVPenicilina cristalina: Casos leves: 4 mill U / 4 hCasos severos: dosis inicial de 10

mill U seguida de 4 mill U / 4 hGentamicina: 80 mg / 8 hAmikacina: 500 mg / 12 hCloranfenicol: 500 mg – 1 gr / 6 hMetronidazol: 500 mg / 6 hAztreonam: 1 – 2 gr / 8 – 12 hAmpicilina sulbactam: 1.5 gr / 8 hCeftazidima: 1 gr / 8 h

ELIMINACIÓN DEL FOCO SÉPTICO

EN LAS PRIMERAS 12 HORAS

1. Aspiración endouterina

2. Legrado uterino

3. Laparotomía exploradora

4. Histerectomía

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Persistencia del cuadro séptico Perforación uterina Peritonitis generalizada Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto

INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA Cuando el tamaño del útero corresponde a embarazo mayor de 14

sem Infección por C. perfringens Múltiples perforaciones uterinas, con duración mayor de 24 horas Abscesos tubáricos o pelviperitonitis Abortos provocados por soluciones jabonosas o caústicos Shock séptico irreversible

CONDUCTA:CLASIFICACIÓN DE NEWIRTH

GRADO I GRADO II GRADO III

•Medidas grales.•Antibióticos: Asociación de 2 en dosis mínimas.•Aspiración o legrado uterino

•Medidas grales.•Antibióticos: Asociación de 2 en dosis mayores.•Aspiración o legrado uterino

•Medidas grales.•Antibióticos: Asociación de 3 en dosis máximas.•Laparotomía + histerectomía•Medir PVC!!

MAL PRONÓSTICO

Trastornos de conciencia Hipotermia Hipotensión Hipertermia sostenida Bradicardia sostenida Distress respiratorio Complicaciones severas: Shock séptico, IRA,

CID Leucocitosis persistente

COMPLICACIONES

Perforaciones uterinas Shock séptico: Alteraciones metabólicas,

hemodinámicas y muerte celular IRA Pelviperitonitis CID Trastornos hidroelectrolíticos