HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

DEFINICIONDEFINICION

ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR. GASTROINTESTINAL SUPERIOR. ( POR ARRIBA DEL ANGULO DE ( POR ARRIBA DEL ANGULO DE

TREITZ)TREITZ)

Otras definicionesOtras definiciones

MELENAMELENA PROCTORRAGIAPROCTORRAGIA HEMATOQUEZIAHEMATOQUEZIA DEBITO BORRACEODEBITO BORRACEO DEBITO PORRACEODEBITO PORRACEO VOMITOVOMITO HEMOPTISIS?HEMOPTISIS? HEMATEMESISHEMATEMESIS ENTERORRAGIAENTERORRAGIA

Examen fisicoExamen fisico

LO MAS IMPORTANTELO MAS IMPORTANTE::

NONO TRATAR DE HACER EJERCICIOS TRATAR DE HACER EJERCICIOS MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE TIEMPO VALIOSO)TIEMPO VALIOSO)

T/AT/A FCFC

Examen fisico.Examen fisico.

T/A: T/A:

HIPOTENSION ORTOSTATICA HIPOTENSION ORTOSTATICA INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL. INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL. INTRAVASCULAR INTRAVASCULAR

SHOCKSHOCK

( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) * ( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) * PERDIDA DEL 40 %PERDIDA DEL 40 %

Examen fisicoExamen fisico

LUEGO VIENE :LUEGO VIENE : COLOCACION DE SNG ( SOLO SI COLOCACION DE SNG ( SOLO SI

EXISTEN DUDAS DE QUE SEA EXISTEN DUDAS DE QUE SEA HEMORRAGIA)HEMORRAGIA)

BUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIABUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIA COAGULOPATIACOAGULOPATIA TRAUMA X STRESS TRAUMA X STRESS ETCETC

LABORATORIOLABORATORIO

HEMOGRAMA C/ PLAQUETASHEMOGRAMA C/ PLAQUETAS UREAUREA COAGULOGRAMACOAGULOGRAMA (EL RESTO SE LO PIDO DESPUES)(EL RESTO SE LO PIDO DESPUES)

Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.

A/HDA (HTO45%)

I/HDA (HTO45%)

24-72HS(HTO 27%)

plasmavol glob.

MITOS Y VERDADESMITOS Y VERDADES

1.1. LAVADO GASTRICOLAVADO GASTRICO2.2. UTILIZACION DE SNGUTILIZACION DE SNG3.3. LAVADO CON AGUA LAVADO CON AGUA

HELADA vs AGUA A HELADA vs AGUA A TEMPERATURA NORMALVS TEMPERATURA NORMALVS LEVARTERENOLLEVARTERENOL

4.4. EVITAR REALIZAR FEDA A EVITAR REALIZAR FEDA A JOVENES CON HDA LEVEJOVENES CON HDA LEVE

5.5. BARIO VS ENDOSCOPIOBARIO VS ENDOSCOPIO6.6. LA ANGIOGRAFIA ES LA ANGIOGRAFIA ES

RARAMENTE INDICADARARAMENTE INDICADA7.7. LA ANGIOGRAFIA LA ANGIOGRAFIA

DIAGNOSTICA EL 90-100% DIAGNOSTICA EL 90-100% DE LAS HDADE LAS HDA

8.8. EL CENTELLOGRAMA ES EL CENTELLOGRAMA ES MAS SENSIBLE QUE LA MAS SENSIBLE QUE LA ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO GASTRICO Y DE LA MATERIA FECALGASTRICO Y DE LA MATERIA FECAL

MF NEGRAMF NEGRA MF ROJAMF ROJA

SNG NEGRASNG NEGRA 9%9% 20%20%

SNG ROJASNG ROJA 12%12% 30%30%

CLASIFICACIONCLASIFICACION

VARICEALVARICEAL NO VARICEAL NO VARICEAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

NOVARICEALNOVARICEAL

HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL

80%

20%

parancontinuan

CAUSAS DE HDA CAUSAS DE HDA NO VARICEALNO VARICEAL

50

25

8

4

3

1,5

1,5

8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

UGD

GE

MW

EVA

CA

AGD

DIEU

OTRAS

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE FORRESTFORREST

SANGRADO ACTIVOSANGRADO ACTIVOI a HEMORRAGIA ARTERIALI a HEMORRAGIA ARTERIALI b HEMORRAGIA EN NAPAI b HEMORRAGIA EN NAPAII a VASO VISIBLE II a VASO VISIBLE II b COAGULO ADHERIDOII b COAGULO ADHERIDOII c MANCHA PIGMENTARIAII c MANCHA PIGMENTARIA

SANGRADO INACTIVOSANGRADO INACTIVOIII FONDO LIMPIOIII FONDO LIMPIO

Clasificacion de Forrest. Tasa de resangradoClasificacion de Forrest. Tasa de resangrado

55 55

40

30

10

5

0

10

20

30

40

50

60

I a

I b

II a

II b

II c

III

Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e incidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrestincidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrest

5555

40

30

105

353534

106

1

1111 117

3 20

10

20

30

40

50

60

Resangrado Cirugia Inc. De muerte

I aIbII aII bII cIII

WJ Wriffiths, NEJM 1979

The visible vessel as an indicator of uncontrolled or The visible vessel as an indicator of uncontrolled or recurrent gastrointestinal hemorrhagerecurrent gastrointestinal hemorrhage

317 PAC CON HDA317 PAC CON HDA

28 TENIAN VASO VISIBLE28 TENIAN VASO VISIBLE 289 NO VASO VISIBLE289 NO VASO VISIBLE

86% RECURRENTE86% RECURRENTE 14%INCONTROLABL14%INCONTROLABLEE TTO MEDICO EXITOSOTTO MEDICO EXITOSO

RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO

ALTOALTOshock shock

úlceras >1 cm úlceras >1 cm

sangrado visible en la sangrado visible en la endoscopia endoscopia

enfermedad crónica enfermedad crónica asociada asociada

edad >60 años edad >60 años

BAJOBAJOedad <60 años edad <60 años ausencia de enfermedad grave ausencia de enfermedad grave asociada asociada no ascitis ni signos de no ascitis ni signos de hipertensión portal hipertensión portal tiempo de protrombina tiempo de protrombina normal normal Presión arterial (PA) >100 Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión hora siguiente de la admisión

Riesgo.Rockall score.Riesgo.Rockall score.

VariableVariable Score1Score1 Score2Score2 Score3Score3 Score4Score4EDADEDAD -60-60 60-7960-79 +80+80 --

SHOCKSHOCK NONO Fc+100 T/A Fc+100 T/A norm norm

Fc+100 T/A Fc+100 T/A -100 -100

--

COMORBILCOMORBILIDADIDAD

NONO -- Cancer GI/ Cancer GI/ corazon corazon Otras Otras

Falla renal o Falla renal o hepatica ca hepatica ca disemdisem

DIAGNOSTDIAGNOSTICOICO

Sin Sin lesion/mallorlesion/mallory /noSSRy /noSSR

Todos los Todos los otros otros diagnosticosdiagnosticos

Cancer de Cancer de TDSTDS

--

SRCSRC nono -- Sangre Sangre roja/coagulo/roja/coagulo/vasovaso

--

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO ENDOSCOPICOENDOSCOPICO ANGIOGRAFICOANGIOGRAFICO QUIRURGICOQUIRURGICO

Tratamiento FarmacologicoTratamiento Farmacologico

ANTI / H2ANTI / H2

IPPIPP

LOCALESLOCALES

PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

SOMATOSTATINA Y ANALOGOSSOMATOSTATINA Y ANALOGOS

Tratamiento farmacologicoTratamiento farmacologico

Candidatos al uso de IPPCandidatos al uso de IPP

Pacientes con Signos de SRPacientes con Signos de SR Pacientes con alto riesgo aun con tto Pacientes con alto riesgo aun con tto

endoscopicoendoscopico IV/oralIV/oral

Khuroo m,Journal of gastroenterology and hepatol.

IPP y mortalidad globalIPP y mortalidad global

Por que no afectan la mortalidad global?Por que no afectan la mortalidad global?

1- trabajos publicados con menos de 1- trabajos publicados con menos de 150 150 pacientes! pacientes!

2- falta de informe preciso sobre causa 2- falta de informe preciso sobre causa de muerte ! de muerte !

3-IPP actuan sobre ulcera solamente!3-IPP actuan sobre ulcera solamente!

Metodos endoscopicosMetodos endoscopicos

METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOS

LASER DE ARGON( Nd: YAG )LASER DE ARGON( Nd: YAG )

ELECTROCOAGULACIONELECTROCOAGULACION

SONDA TERMICASONDA TERMICA

TERAPEUTICA CON INYECCIONESTERAPEUTICA CON INYECCIONES

MECANICOS ( Hemoclips )MECANICOS ( Hemoclips )

Tratamiento angiograficoTratamiento angiografico

INFUSION DE VASOPRESINAINFUSION DE VASOPRESINA

EMBOLIZACIONEMBOLIZACION

BALONES DESPRENDIBLESBALONES DESPRENDIBLES

Indicaciones de la AngiografiaIndicaciones de la Angiografia

HEMORRAGIA MASIVAHEMORRAGIA MASIVA CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA

VASCULARIZACION ANORMAL VASCULARIZACION ANORMAL ( ANGIODISPLASIA )( ANGIODISPLASIA )

Cuando, que y cuanto Cuando, que y cuanto transfundir?transfundir?

Cuando?Cuando? no hay reglas estrictas no hay reglas estrictas

Que?Que? Hemoragia inactiva:GR Hemoragia inactiva:GR

plasma si hay reposicion del volumen plasma si hay reposicion del volumen circulante ( es decir 10 Unidades )circulante ( es decir 10 Unidades )

Cuanto?Cuanto? Lo necesario para mantener estabilidad Lo necesario para mantener estabilidad hemodinamica y un buffer en el caso que se hemodinamica y un buffer en el caso que se produzca resangrado produzca resangrado

EJEMPLOS ENDOSCOPICOSEJEMPLOS ENDOSCOPICOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

VARICEALVARICEAL

HDA VARICEALHDA VARICEAL

ASOCIADA AL SANGRADO DE ASOCIADA AL SANGRADO DE VARICES ESOFAGICASVARICES ESOFAGICAS

ASOCIADA A SANGRADOS ASOCIADA A SANGRADOS ECTOPICOS (raro)ECTOPICOS (raro)

ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP GASTRODUODENAL (watermelon)GASTRODUODENAL (watermelon)

DATOS IMPORTANTESDATOS IMPORTANTES

MORTALIDAD POR MORTALIDAD POR SANGRADO VARICEALSANGRADO VARICEAL

15-40%15-40%

PREVALENCIA DE VE EN PREVALENCIA DE VE EN CIRROTICOSCIRROTICOS

12-77%12-77%

HEMOSTASIA DEL BALON S-BHEMOSTASIA DEL BALON S-B 85-98 %85-98 %

RESANGRADO LUEGO DE LA RESANGRADO LUEGO DE LA HEMOSTASIA CON BALONHEMOSTASIA CON BALON

20-60 %20-60 %

HEMOSTASIA DE LA HEMOSTASIA DE LA ESCLEROSISESCLEROSIS

60-100%60-100%

HDA VARICEAL HDA VARICEAL MORTALIDAD MORTALIDAD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AGUDA DE 1-4 AÑOS

Medidas generalesMedidas generales

Via aereaVia aerea Via central ( hipovolemia-sobretransfusion)Via central ( hipovolemia-sobretransfusion) AtbAtb

HDA VARICEALHDA VARICEALTRATAMIENTO ESPECIFICOTRATAMIENTO ESPECIFICO

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA BANDINGBANDING QUIRURGICO (poco usado)QUIRURGICO (poco usado) TIPSTIPS

HDA VARICEALHDA VARICEALTTO FARMACOLOGICOTTO FARMACOLOGICO

OCREOTIDEOCREOTIDE TERLIPRESINATERLIPRESINA

ocreotideocreotide

Sangrado de várices gastroesofágicas:Sangrado de várices gastroesofágicas: 25 25 mcg/hora durante 5 días en infusión I.V. mcg/hora durante 5 días en infusión I.V.

terlipresinaterlipresina

Agonista de los receptores de vasopresina, con Agonista de los receptores de vasopresina, con mucho mayor efecto sobre los receptores V1 mucho mayor efecto sobre los receptores V1 (vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee (vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee una vida media biológica prolongada, lo que una vida media biológica prolongada, lo que permite su administración por medio de bolos permite su administración por medio de bolos endovenososendovenosos

Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE® Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE® cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado haya sido controlado. haya sido controlado. ..

HDA VARICEALHDA VARICEALTRATAMIENTO CON BALONTRATAMIENTO CON BALON

BALON DE BALON DE SENGSTAKEN – BLACKMORESENGSTAKEN – BLACKMORE

BALON DE LINTON- NACHLASBALON DE LINTON- NACHLAS

Balon de sengstaken- blackmoreBalon de sengstaken- blackmore

HDA VARICEALHDA VARICEALESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA

INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62 INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62 Y 100 % DE LOS CASOSY 100 % DE LOS CASOS

HDA VARICEALHDA VARICEALBANDINGBANDING

EFICACIA SIMILAR A LA EFICACIA SIMILAR A LA ESCLEROSIS PERO CON MENOR ESCLEROSIS PERO CON MENOR CANTIDAD DE COMPLICACIONESCANTIDAD DE COMPLICACIONES

Mortalidad y supervivencia de los Mortalidad y supervivencia de los tratamientos actualestratamientos actuales

REDUCCION DE LA MORTALIDADREDUCCION DE LA MORTALIDAD

quinolonasquinolonas terlipresinaterlipresina Escleroterapia - BandingEscleroterapia - Banding

Gros M. Endoscopy 2001

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleedingMeta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

banding

esclerosis

(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)

effectivenesseffectiveness

Gros M, Endoscopy 2001

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleedingMeta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

bandingesclerosis

survivalsurvival

NSNS

Goulis J, Evidence based Gastroenterology and Hepatology

Efectividad de escleroterapia vs drogas + balonEfectividad de escleroterapia vs drogas + balon

escleroterapia

drogas+balon

Soares-Weiser Scand J Gatroenterol 2003

Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic

inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.

``Most importantly, prophylaxis of bacterial ``Most importantly, prophylaxis of bacterial infection with oral quinolones or intravenous infection with oral quinolones or intravenous broad spectrum antibiotics has been shown not broad spectrum antibiotics has been shown not only to only to reducereduce infectious complicationsinfectious complications (relative (relative risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32 risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32 to 0.48) but also to to 0.48) but also to reducereduce mortalitymortality (RR 0.39; (RR 0.39; 95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is 95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is greater than that seen with specific vasoactive greater than that seen with specific vasoactive drugs versus placebo. Maintenance of renal drugs versus placebo. Maintenance of renal function is of prime``function is of prime``

VARICES GASTRICASVARICES GASTRICAS

TTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOFTTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOF CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?

BANDINGBANDING

HDA VARICEALHDA VARICEALTIPSTIPS

TIPS ( TRANSYUGULAR TIPS ( TRANSYUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)SHUNT)

UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE EN LOS CANDIDATOS A EN LOS CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE EMERGENCIA TRANSPLANTE DE EMERGENCIA CON HDA VARICEAL CON HDA VARICEAL INCONTROLABLE POR OTROS INCONTROLABLE POR OTROS METODOSMETODOS

TIPSTIPS

TIPSTIPS

TIPSTIPS

TIPSTIPS

TIPSTIPS

TIPSTIPS

HDA VARICEALHDA VARICEALTTO QUIRURGICOTTO QUIRURGICO

POCO UTILIZADOPOCO UTILIZADO EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE

RESCATERESCATE EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT

ESPLENORENAL DISTALESPLENORENAL DISTAL

HDA VARICEALHDA VARICEALCONCLUSIONESCONCLUSIONES

LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR TTO EMPIRICO DE LAS VARICESTTO EMPIRICO DE LAS VARICES

50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN 50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)

EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN EL SANGRADO TRATAMIENTO EN EL SANGRADO AGUDOAGUDO

INSISTIR EN EL USO DE INSISTIR EN EL USO DE TERLIPRESINA COMO INICIO DE TTOTERLIPRESINA COMO INICIO DE TTO