hemorragia 1er trimestre
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HEMORRAGIA DEL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO
IPG Barrios Marlyn
TODA HEMORRAGIA QUE
OCURRE EN EL EMBARAZO ES
ANORMAL Y REQUIERE UN
DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y
PRECISO
La implantación del embrión en el endometrio puede producir un
pequeño sangrado, que suele ser confundido con la menstruación
sin que esto tenga ninguna repercusión sobre la madre o el
feto.
CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL
EN EL PRIMER TRIMESTRE
ALLER, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18. pág. 227-248.
La OMS, define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con
un peso ≤ de 500 g, o < de 22 semanas de gestación contadas a partir de la FUR
ABORTO
Pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos.
Después de un aborto, la probabilidad de un
segundo es de un 19%.
Dos abortos previos aumentan esta cifra 35%
Tres abortos asciende al 47%.
FRECUENCIA
FACTORES
ETIOLOGÍA DEL ABORTO ESPONTÁNEO
EMBRIONARIOS
• Anomalías cromosómicas
• Alteraciones del corion, el cordón
MATERNOS
• Infecciones (Listeria monocitógenes, Clamidia tracomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi)
• Edad• Incompetencia cervical• Alteraciones endocrinas
(Diabetes, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona)
• Tumores y defectos uterinos (Fibromiomas síndrome de Asherman)
• Factores inmunológicos: anticoagulante lúpico, Síndrome antifosfólipido, anemia hemolítica autoinmune)
PATERNOS
• Translocaciones• Edad
SEGÚN EDAD GESTACIONAL IAborto Precoz : Antes de las 12 semanasAborto Tardío: 12 a 22 semanas
SEGÚN EDAD GESTACIONAL IIAborto bioquímico o preclínicoAborto clínico
SEGÚN SU ORIGEN1) Espontáneo - Amenaza de aborto
- Aborto en evolución- Aborto inevitable
- Aborto incompleto - Aborto completo
- Aborto diferido 2) Inducido
CLASIFICACIÓN DEL ABORTO
CLÍNICA DEL ABORTO
DIAGNÓSTICO:- Determinación cuantitativa de b-HCG. Valor
<1000 mu/ml- Progesterona sérica <5ng/ml
- Ecosonograma obstétrico
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
- Saco con dimensiones acordes a edad gestacional > 5 mm.
- Latidos presentes > 100 o embrión activo.- Grado de desprendimiento coriónico < 40%
Si los hay indican vitalidad y son de buen pronóstico.
Amenaza de aborto
CONDUCTA:1) Expectante y ambulatoria2) 2)Reposo físico y sexual3) Analgésicos/antiespasmódicos SOS
dolor
El 50% de los casos terminan en pérdida gestacional.
Control prenatal de alto riesgo
Amenaza de aborto
Hallazgos ecográficos:
-Zona de desprendimiento coriónico > 50 %-Latido cardíaco (-) < 80 - Saco a nivel bajo : 80% curetaje
Conducta:
1) Hospitalización.2) Reposo3) Analgésico/antiespasmódico4) Realizar ECO TV o abdominal 5) Solicitar laboratorios: HC, V.D.R.L., HIV,
pruebas de coagulación, tipiaje.
Aborto en evolución
CONDUCTA1)Hospitalización.2)Reposo. 3) Dieta absoluta.4) Hidratación parenteral . 5) Laboratorios: Hc, tipiaje.
6) Si tiene ≤ 12 semanas: Aspiración o legrado uterino 7) Si tiene > 13 semanas:
- Provocar la expulsión fetal: Con infusiones de Oxitocina a dosis de 20, 50 o hasta 100 Uds, o con el uso de prostaglandinas como Misoprostol 200-400 mcg sin pasar de los 1000 mcg/24h
- Se realiza legrado uterino
Aborto inminente o inevitable
CONDUCTA
1) Legrado: 1- Por aspiración 2- Por cureta
2) Médico: misoprostol
Aborto incompleto
LEGRADO CON CURETA:
Introducción de valva Pinzamiento (Pozzi) del cuello Introducción de cureta (Sims)
La evaluación del material expulsado, sugiere la evacuación de todo el
contenido uterino (saco gestacional)
CLÍNICA sangrado, dolor, expulsión de saco, cuello cerrado, sangrado escaso
Aborto completo
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS:No se observan restos en cavidad uterina. Se observa la línea endometrial, sin imágenes eco mixtas en su interior.
Aborto completo
CONDUCTA- Expectante- Observación de la paciente- Tratamiento médico: misoprostol- Si el sangrado persiste se
procede a curetaje
Retención intrauterina de una gestación que no ha progresado.
Clínica: Desaparición de los síntomas de embarazo y detención del crecimiento uterino con posterior involución, sangrado leve.
Diagnostico: - -b HCG - Ultrasonido
Conducta: Dilatación y curetaje.
Aborto diferido
Ocurrencia de dos o más abortos espontáneos u
óbitos fetales consecutivos o no
Pérdida gestacional recurrente
Interrupción deliberada del embarazo antes de la semana
22.Clasificación:
1- Electivo: En Venezuela es ilegal.
2- Terapéutico o médico: su propósito es salvaguardar la vida de la madre.
Requisitos para realizar aborto terapéutico:
- Que la vida de la gestante se halle en peligro.- Posibilidad real de salvar la vida de la madre.- Que sea el único medio posible para salvar la vida de la
madre.- Que el autor sea médico
Aborto inducido o provocado
Hemorragia Retención de restos Sepsis Perporación Sinequias Infertilidad Isoinmunización Rh
Complicaciones del aborto
Las infecciones asociadas con el aborto séptico son polimicrobianas.
Frecuentemente aerobios gram positivos y negativos y anaerobios como Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
Aborto séptico
CAUSAS:- Maniobras: Aborto provocado.- Sangrados prolongados.- Amniorrexis prolongada en
embarazos mayores de 16 semanas. - Embarazos con DIU.- Perforación uterina (complicación).
Aborto Séptico
CLASIFICACIÓNGrado IGrado IIGrado III
- Grado I: Limitado a cavidad uterina, leve compromiso general.
- Grado II: Se extiende a anexos, parametrios y peritoneo pelviano, compromiso del estado general,
hipertermia y cambios en la fórmula leucocitaria.
- Grado III: Diseminación fuera de cavidad pelviana con gran deterioro del estado general, acompañado
con uno o varios de estos cuadros: peritonitis, septicemia, tromboflebitis, CID, shock séptico, IRA.
Aborto séptico
CONDUCTA1)Hospitalización.2)Hidratación parenteral.3)Antibioticoterapia: ampicilina sulbactam 1,5-3g
c/ 6- 12h. E.V por 7- 10 dias.4)Analgésico – antipirético.5)Cultivo y gram: sangre, orina y secreción de
cuello uterino. 6)Rx de tórax y abdomen.7)Eco pélvico.8)Drenaje del foco:
1)Grado 1: Curetaje y menor dosis de ATB.2)Grado 2: Curetaje y mayor dosis de ATB.3)Grado 3: Panhisterectomia total con
ooforosalpinguectomia izquierda y drenaje de abcesos.
Aborto séptico
*Situación dramática que sigue a un aborto séptico. Muy grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 %
*Aparece dentro de 24 a 48 h después del aborto provocado o espontáneo
*Provocado en el 80 % de los casos por C. perfrigens
*Sx toxémico-hemolítico que ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación, con shock, CID, acidosis metabólica e IRA
* Tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, que constituye el llamado síndrome tricolor
Aborto Séptico. Síndrome de Mondor
Embarazo EctópicoImplantación del huevo fuera del
endometrio.
Zighelboim, Itic; Guariglia, Domenico “Clínica Obstétrica” 1ra Edición 2001, Caracas-Venezuela
Localización
Trompa (95%) Ovario ( 0,5%)Cervical (1/18000)Abdominal (1/25000)
Ampolla
Itsmo
Fimbrias
Intersticio
Infundíbulo
Bilateral
MECÁNICOSEIP
Embarazo ectópico previoOperación o
esterilización tubariaUso de DIU
Tumores que distorsionen la trompa
Operación pélvica o abdominal previaMalformaciones
tubáricas
FUNCIONALESReproducción asistida
ACO de progestágenos a bajas dosis
EndometriosisMovilidad tubárica
alterada
Factores de Riesgo
retardan o impiden la implantación del huevo en la
cavidad uterina.
Embarazo Ectópico ¿roto o no roto?
E E no roto E E roto Clínica: * RM* Dolor en FID o FII,
continuo, de intensidad variable, se exacerba con el examen ginecológico
* Sangrado genital: rojo oscuro o “borra de café”, escaso
Examen físico:* Cuello blando, posterior,
cerrado.* Útero con tamaño menor
a lo esperado según amenorrea
* Masa anexial dolorosa.
Clínica: * RM*Dolor de gran intensidad, en
hemiabdomen inferior o generalizado
* Síntomas de compromiso CV* Sangrado genital igual al E.E
no roto
Examen físico: *Taquicardia, taquipnea,
hipotensión.*Abdomen: doloroso, signos de
irritación peritoneal*Cuello blando, posterior,
cerrado, doloroso a la movilización
* Útero igual al E.E no roto* Anexo doloroso.
LABORATORIO
β-Hcg:•Medición seriada•Valores menores a lo normal•Aumento lento
Progesterona:•Niveles menores de 5ng/ ml aumentan la posibilidad de una gestación anormal (EE).
Diagnóstico
ULTRASONIDO* Exclusión del saco gestacional intrauterino
* Signos indirectos: halo anexial, líquido libre peritoneal o en fondo de
saco.
* Puede ser transvaginal o abdominal
* Transvaginal: detección más temprana en un 91 %
Diagnóstico
DiagnósticoCULDOCENTÉSIS
* EE roto. * Resultado (+) Sangre no coagulada o con microcoágulos * Hoy en día se usa en situaciones de emergenciaLAPAROSCOPIA * Método diagnóstico y terapéutico. DILATACIÓN Y CURETAJE* Para confirmar si hay vellosidades coriales .
Algoritmo para el diagnóstico hormonal de embarazo ectópico
ALLER, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18. pág. 227-248.
1- Manejo Quirúrgico.2- Manejo Médico.
La elección dependerá de:* ROTO O NO* Deseo de nuevo embarazo* EE menor de 9 semanas o saco
gestacional <4 cm.* Recursos quirúrgicos* Experiencia
Opciones Terapéuticas
Manejo quirúrgico:
Indicaciones
Laparotomía: * Ruptura tubárica o su inminencia y/o tamaño de saco > de 4 cm.•Hemorragia intrabdominal.•Sindrome adherencial. •EE interligamentario.
Laparoscopia:* Tamaño del saco menor a 4 cm y EE no roto.
Opciones Terapéuticas. Manejo Quirúrgico
Metrotexate: Antagonista del a. fólico, inhibe las enzimas que producen la síntesis de purina y por consiguiente del DNA y ARN causando así muerte celular .
Efecto secundarios: alopecia, dermatitis, oogenesis y espermatogénesis defectuosa.
Contraindicaciones: En Insuficiencia hepática y renal.
Indicación: en EE NO ROTO. Saco < de 4cm y β -HCG < 10.000.
Opciones Terapéuticas. Manejo Médico
Manejo Médico METOTREXATE:
Esquema :
-Multidosis: dosis de 1 mg/kg de peso, por vía IM, en días alternos, asociado a ácido folico, a de 0,1 mg/kg de peso, por vía IM, en días alternos continuos al MTX. El tto se mantiene hasta que la HCG disminuya más del 15% en 48 horas o se completen las 4 dosis de MTX.
-Unidosis : Dosis única de 50 mg/m2 vía IM. Se mantiene el control de los niveles de HCG sérica los días 4 y 7 luego del tto y semanalmente, hasta que no se pueda detectar en sangre.
Realizar control de HC y enzimas hepáticas.
ETG: DefiniciónConjunto de entidades benignas y malignas con alteración primaria
en los procesos de formación, diferenciación y proliferación del
tejido trofoblástico, donde se exagera su capacidad normal de
multiplicación celular, penetración decidual y migración vascular. Las
vellosidades coriales son avasculares, hidrópicas lo cual
interfiere con el desarrollo embrionario.
Enfermedad trofoblástica gestacionalETIOLOGÍA
Mola completa1) El espermatozoide con carga haploide fecunda un óvulo sin carga genética o vacio. El cigoto experimenta una duplicación de la carga genética paterna restableciendo el numero diploide. Carga diploide 46XX
2) Dos espermatozoides por dispermia fecunda un óvulo vacío dando una carga diploide heterocigótica de 46XY.
Mola parcial: Anormalidades del cariotipo: triploidías y trisonomías 2,13,16 y 18. Existe participación materna.
Todos los tumores coriónicos se forman de los mismos componentes histológicos: Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, con o sin vellosidades.
Cuando contienen vellosidad (hidrópica y avascular) se desarrollan como un embarazo avascular y son llamados mola hidatidiforme.
Los que no tienen vellosidad constituyen el coriocarcinoma.
Clasificación1.- Mola hidatidiforme:
a.- Completa
b.- Parcial
2.- Mola invasora
3.- Coriocarcinoma
Mola Hidatidiforme
Vellosidades coriónicas edematizadas y vesiculosas acompañadas de tejido
trofoblástico proliferativo
a) Completa : Mas común. Caracterizado por degeneración de vellosidades coriales, hidrópicas, avasculares y con proliferación de tejido trofoblástico.
b) Parcial: Caracterizado por mezcla de vellosidades normales y en degeneración. Puede haber tejido embrionario.
Comparación entre mola parcial y mola completa
Se caracteriza por su agresiva penetración en el miometrio
Las vellosidades pueden profundizar su implantación hasta el peritoneo, lo que produce hemorragia interna grave.
Posibles MT alejadas
Puede ser secundaria a la mola común
Mola Invasora
Signos y Síntomas
SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES:* Sangrado del primer trimestre.* Crecimiento uterino mayor al correspondiente
a la edad gestacional.* Expulsión de vesículas en racimos de uvas
(patognomónico) (10%)
SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS: * Retraso menstrual.* Hiperémesis.* Taquicardia.* Hipertensión.
Diagnóstico-Historia clínica, examen físico y ginecológico.
-Determinación cuantitativa de gonadotrofina coriónica, cuyos valores serán superiores a lo previsto para la edad gestacional (>100 000mU/mL).
-Ultrasonido, se observan imágenes redondas, ecolúcidas y difusas intrauterinas.
- El Diagnóstico definitivo, siempre será el histológico.
Coriocarcinoma
Tumor epitelial altamente maligno con ausencia de vellosidades, zonas de necrosis,
hemorragia e invasión vascular . Puede crecer a partir de cualquier tipo de
gestación, con mayor frecuencia de la mola.
* Se origina en el corion trofoblástico
* Altamente maligno
* Desorden y atipia tanto de la porción trofoblástica como de la sincitial y penetración en los vasos sanguíneos
* Puede coexistir con un embarazo aunque suele seguir a un embarazo normal, un aborto o una mola
* Crecimiento intramural
Coriocarcinoma
SINTOMATOLOGÍA
Debe sospecharse en toda paciente que continúa sangrando después del embarazo
Después de una mola la hemorragia aparece entre la 4ta y la 8va semana
La hemorragia esta ausente cuando se halla profundo en la muscular, en este caso la sintomatología está dada por las MT
Coriocarcinoma
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico hormonal es fundamental.
Coriocarcinoma
Conducta Terapéutica1)Hospitalización, laboratorio: HC, glicemia, pruebas de funcionalismo hepático, pruebas de funcionalismo renal, PT, PTT, fibrinógeno, tipiaje, HIV y VDRL.
2)Rayos X de tórax.
3)Vaciamiento uterino por aspiración o curetaje/biopsia + oxitócicos
4)Vaciado uterino+ oxitócicos y biopsia + Histerectomía, en mayores de 40 años con o sin enfermedad maligna.
5)Anatomía patológica. 6)Decidir quimioterapia.
Quimioterapia: En coordinación con el oncólogo.
Medida profiláctica:
En la mola hidatidiforme con factores de riesgo se usa Metotrexate a dosis diarias de 5-10mg IV, IM, VO por 5 días
Conducta Terapéutica
Medida terapéutica:
En la mola invasora estadio I.
Esquemas semanales metrotexate de 1mg/ Kg los días 1,3,5,7 alternando con acido folínico 0,1 mg/ Kg los días ,2,4,6 y 8. Actinomicina D: dosis de 10-12 mcg/Kg diario por 5 días.
Conducta Terapéutica
-Clínica (sangrado, tamaño uterino) y ecosonograma
-Determinación cuantitativa de fracción β- hCG, la que seguirá el siguiente esquema:
•* Semanal hasta obtener 3 valores negativos•* Mensual hasta obtener 3 resultados negativos •* Semestral hasta obtener 3 resultados negativos
Seguimiento
Estadíos Clínicos de los TTG
La FIGO propuso 4 estadios clínicos de los TTG:
I. Limitado al cuerpo uterino.
II. Metástasis a pelvis y vagina.
III. Metástasis a pulmón.
IV. Metástasis a cerebro, hígado, riñón y tracto gastrointestinal.
Bibliografía*Aller, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18.
pág. 227-248Clín. Gin. Obst. Temas actuales 4/21
Oncología Ginecológica pág 741-751.*Clín. Gin. Obst. Actualización en
enfermedadestrofoblásticas gestacionales. Itic Zighelboim, Domenico Guariglia, Clínica
Obstétrica 1era edición 2001, pág.292-299.
*Juan Aller, Gustavo Pagés, Obstetricia Moderna 3era edición 1999, pág. 507-523.
*Williams Obstetricia 20a edición 1998, pág. 707 - 727.