HEMODIÁLISISHEMODIÁLISIS

Por: Julio César Contreras Viveros.Por: Julio César Contreras Viveros.

10º Semestre 10º Semestre

Médico Cirujano.Médico Cirujano.

EL ACCESO VASCULAR EN LA EL ACCESO VASCULAR EN LA HEMODIÁLISISHEMODIÁLISIS

Desde que la hemodiálisis se empezó a Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como utilizar en la práctica clínica como tratamiento básico sistemático de la tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el insuficiencia renal crónica terminal, el acceso a la circulación sanguínea ha sido acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial.una práctica esencial.

Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea.de depuración extracorpórea.

ACCESOS VASCULARES ACCESOS VASCULARES TEMPORALESTEMPORALES

INDICACIONES:INDICACIONES:

1.1. Fracaso renal agudo reversible.Fracaso renal agudo reversible.

2.2. Tratamiento de intoxicaciones diversas Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis.mediante hemoperfusión o hemodiálisis.

3.3. Recambio plasmático mediante plasmaféresis.Recambio plasmático mediante plasmaféresis.

4.4. Insuficiencia renal crónica, trombosis, Insuficiencia renal crónica, trombosis, infección de acceso, (por falta transitoria del infección de acceso, (por falta transitoria del acceso vascular definitivo)acceso vascular definitivo)

5.5. Fracaso del transplante renal.Fracaso del transplante renal.

CATETERIZACION DE LA VENA CATETERIZACION DE LA VENA FEMORAL.FEMORAL.

Es un buen acceso para realizar un número Es un buen acceso para realizar un número limitado de sesiones en tratamientos de limitado de sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis.intoxicaciones y/o plasmaféresis.

Esta vía permite la colocación de un catéter de Esta vía permite la colocación de un catéter de doble luz o uno o dos catéteres de una luz que doble luz o uno o dos catéteres de una luz que pueden alojarse en la misma vena femoral a pueden alojarse en la misma vena femoral a distinta altura o bien cada vena femoral, distinta altura o bien cada vena femoral, permitiendo la realización de todas las técnicas permitiendo la realización de todas las técnicas de depuración extracorpórea.de depuración extracorpórea.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA CATETERIZACIÓN DE LA VENA YUGULARYUGULAR

Buen acceso para situaciones de Buen acceso para situaciones de urgencia.urgencia.

Infección menor en este tipo de acceso.Infección menor en este tipo de acceso.Permite la colocación de catéteres de Permite la colocación de catéteres de

doble luz, con los que se obtienen buenos doble luz, con los que se obtienen buenos parámetros de hemodiálisis.parámetros de hemodiálisis.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA CATETERIZACIÓN DE LA VENA SUBCLAVIASUBCLAVIA

Para situaciones de emergencia, asi como Para situaciones de emergencia, asi como para la realización de tratamientos a para la realización de tratamientos a mediano plazo.mediano plazo.

Contraindicada su utilización, salvo en Contraindicada su utilización, salvo en situaciones especiales como edema situaciones especiales como edema agudo de pulmón o neumotórax.agudo de pulmón o neumotórax.

Si se lesiona esta vena, genera una Si se lesiona esta vena, genera una estenosis lo que aumenta el riesgo de estenosis lo que aumenta el riesgo de trombosis.trombosis.

ACESSOS VASCULARES PERMANENTES: ACESSOS VASCULARES PERMANENTES: FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNAFÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA

El objetivo es arterializar una vena El objetivo es arterializar una vena superficial o de fácil acceso, derivando por superficial o de fácil acceso, derivando por ella una parte de flujo sanguíneo de la ella una parte de flujo sanguíneo de la arteria anastomosada para facilitar su arteria anastomosada para facilitar su punción.punción.

Pasado 1-2 meses la vena se dilata por Pasado 1-2 meses la vena se dilata por efecto del flujo sanguíneo arterializado, efecto del flujo sanguíneo arterializado, facilitando su localización y acceso facilitando su localización y acceso periódico.periódico.

COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNASARTERIOVENOSAS INTERNAS

DIMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO.DIMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO.TROMBOSIS Y ESTONOSIS.TROMBOSIS Y ESTONOSIS. INFECCIÓN INFECCIÓN ISQUEMIA (SECUNDARIO A SÍNDROME ISQUEMIA (SECUNDARIO A SÍNDROME

DEL ROBO).DEL ROBO). INSUFIECIENCIA CARDIACA.INSUFIECIENCIA CARDIACA.EDEMA DE LA MANO.EDEMA DE LA MANO.ANEURISMAS Y PSEUDOANERISMASANEURISMAS Y PSEUDOANERISMAS

PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA HEMODIALISISHEMODIALISIS

La diálisis es un proceso mediante el cual se La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable.una membrana semipermeable.

Permite el paso de agua y moléculas de Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular (50,000 pequeño y mediano peso molecular (50,000 Daltons), pero impide el paso de Albúmina Daltons), pero impide el paso de Albúmina (69,000 Daltons) o moléculas de mayor peso (69,000 Daltons) o moléculas de mayor peso molecular o células.molecular o células.

Los solutos y el agua se transportan a Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos través de una membrana por dos mecanismos básicos: La difusión y La mecanismos básicos: La difusión y La Convección.Convección.

ELEMENTOS DE LA ELEMENTOS DE LA HEMODIÁLISIS: EL DIALIZADOR.HEMODIÁLISIS: EL DIALIZADOR.Formado por un recipiente que contiene Formado por un recipiente que contiene

los sistemas de conducción, por los que los sistemas de conducción, por los que circulan la sangre y el líquido de diálisis, circulan la sangre y el líquido de diálisis, separados entre sí por una membrana separados entre sí por una membrana semipermeable.semipermeable.

SE ESTERILIZAN CON ÓXIDO DEETILENO, VAPOR DE AGUA ORADIACIÓN GAMMA.

EL CIRCUITO EL CIRCUITO EXTRACORPÓREOEXTRACORPÓREO

La sangre del acceso vascular es conducida La sangre del acceso vascular es conducida mediante un circuito de línea arterial hasta el mediante un circuito de línea arterial hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis dializador, donde una vez realizada la diálisis retorna al paciente por la línea venosa.retorna al paciente por la línea venosa.

El volumen del circuito extracorpóreo oscila El volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml.entre 150 y 290 ml.

Controlado por monitores de presión, detector Controlado por monitores de presión, detector de aire en el circuito venoso, detector de fugas de aire en el circuito venoso, detector de fugas de sangre, que indica la rotura de la membrana de sangre, que indica la rotura de la membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis.y el paso de sangre al líquido de diálisis.

LÍQUIDO DE DIÁLISIS.LÍQUIDO DE DIÁLISIS.

Constituido fundamentalmente de agua, iones Constituido fundamentalmente de agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante: (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante: acetato o bicarbonato a 37 ºC.acetato o bicarbonato a 37 ºC.

La solución de diálisis contiene generalmente La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l de 138-143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l de potasio.potasio.

El calcio en el líquido de diálisis oscila entre El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l)1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l)

Magnesio 0.5-1 mmol/l.Magnesio 0.5-1 mmol/l. Glucosa de 100-150 mg/dlGlucosa de 100-150 mg/dl

Hasta hace poco tiempo el acetato era el Hasta hace poco tiempo el acetato era el alcalinizante más utilizado en alcalinizante más utilizado en hemodiálisis. Sim embargo, produce hemodiálisis. Sim embargo, produce hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica.depresión miocárdica.

Hoy se utiliza más el bicarbonato, se Hoy se utiliza más el bicarbonato, se recomienda su uso en forma de polvo recomienda su uso en forma de polvo estéril que es diluido y posteriormente estéril que es diluido y posteriormente añadido al líquido de diálisis recién añadido al líquido de diálisis recién generado. Su concentración varia entre 32 generado. Su concentración varia entre 32 y 40 mEq/l.y 40 mEq/l.

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

Durante la circulación extacorpórea de la sangre se Durante la circulación extacorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis.durante la hemodiálisis.

La heparina sódica intravenosa, mediante bolo La heparina sódica intravenosa, mediante bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua.continua.

Prevención de trombosis durante la hemodiálisis: Prevención de trombosis durante la hemodiálisis: En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de

paciente a paciente. Normalmente se requiere una paciente a paciente. Normalmente se requiere una dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora. mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora.

TIPOS DE DIÁLISISTIPOS DE DIÁLISIS

CONVENCIONALCONVENCIONAL: Flujos de sangre entre 200 y : Flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min.300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min.

DE ALTA EFICACIA:DE ALTA EFICACIA: Se aumenta la superficie de la Se aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1.8-2.2 mmembrana de diálisis (1.8-2.2 m²), y de 300-400 ²), y de 300-400 ml/min y flujo de líquido de iálisis de 700-1,000 ml/min y flujo de líquido de iálisis de 700-1,000 ml/min.ml/min.

DE ALTO FLUJO:DE ALTO FLUJO: Dializadores de alta Dializadores de alta permeabilidad a moléculas de peso medio.permeabilidad a moléculas de peso medio.

HEMOFILTRACIÓN:HEMOFILTRACIÓN: Utiliza transporte convectivo. Utiliza transporte convectivo. No hay líquido de diálisis circulando en sentido No hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre. Ultrafiltración del plasmacontrario a la sangre. Ultrafiltración del plasma

ASPECTOS A CONSIDERAR AL ASPECTOS A CONSIDERAR AL INICIO DE LA DIÁLISIS CRÓNICAINICIO DE LA DIÁLISIS CRÓNICA UREMIA GRAVE SINTOMÁTICA.UREMIA GRAVE SINTOMÁTICA. HIPERPOTASEMIA NO CONTROLABLE CON HIPERPOTASEMIA NO CONTROLABLE CON

MEDICACIÓN.MEDICACIÓN. ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE.ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE. Y SOBRECARGA DE VOLUMEN CON EDEMA Y SOBRECARGA DE VOLUMEN CON EDEMA

AGUDO DE PULMÓN.AGUDO DE PULMÓN. HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA.HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA. DEBE INDICARSE CUANDO EL DEBE INDICARSE CUANDO EL

ACLARAMIENTO DE CREATININA ES ACLARAMIENTO DE CREATININA ES INFERIOR A 5-10 ML/MIN.INFERIOR A 5-10 ML/MIN.

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS CRÓNICAHEMODIÁLISIS CRÓNICA

HIPOXEMIA ASOCIADA: HIPOXEMIA ASOCIADA: PO2 cae entre 5-40 PO2 cae entre 5-40 mmHg.mmHg.

HIPOTENSIÓN.HIPOTENSIÓN. SX. DE DESEQUILIBRIO: SX. DE DESEQUILIBRIO:

Nauseas, vómitos, cefalea, Nauseas, vómitos, cefalea, desorientación, desorientación, hipertensión, convulsiones, hipertensión, convulsiones, obnubilación, coma, tras la obnubilación, coma, tras la correción rápida de la correción rápida de la uremia.uremia.

REACCIONES REACCIONES ANAFILÁCTICAS.ANAFILÁCTICAS.

HEMORRAGIAS: Por el HEMORRAGIAS: Por el uso de anticoagulante.uso de anticoagulante.

HEMÓLISIS: Por el HEMÓLISIS: Por el trauma mecánica al que trauma mecánica al que se somete los se somete los componentes de la componentes de la sangre.sangre.

ARRITMIAS.ARRITMIAS. INFECCIONES: Ya sea INFECCIONES: Ya sea

por el catéter o por la por el catéter o por la manipulación del manipulación del acceso vascular.acceso vascular.