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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
HOSPITAL Dr. FERNANDO VELEZ PAIZ
TRABAJO MONOGRAFICO PARA OPTAR A TITULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
TEMA:
USO DE HEMODERIVADOS EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES HOSPITAL Dr. FERNANDO VELEZ PAIZ
PERIODO JUNIO - NOVIEMBRE 2004.
AUTORA: Dra. MAYKELINE CHAVEZ FLORES MEDICO RESIDENTE PEDIATRIA III AÑO TUTORA:
Dra. GLADYS BEATRIZ MACHADO ZERPA PEDIATRA NEONATOLOGA
ASESORA METODOLOGICA:
Lic. YADIRA MEDRANO
DEDICATORIA A todos los pacientes de los cuales se aprende un poco cada día en el camino por la vida
AGRADECIMIENTO
A Dios nuestro creador, sin cuya voluntad nada es posible
A mi familia por su apoyo y comprensión
A Dra. Machado mi tutora por su apoyo, paciencia y motivación constante
durante mi formación.
Lic. Nebardo Lacayo quien contribuyó a la realización del presente
estudio
A todas las personas que hicieron posible la realización del presente
estudio
A todos mis más sinceros agradecimientos
OPINION DEL TUTOR
Uso de hemoderivados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales es de
gran importancia dado que nos muestra la condición de la unidad en cuanto al
manejo con hemoterapia del paciente crítico, conociendo logros y dificultades
con los recursos disponibles.
Las Transfusiones constituyen un verdadero problema a nivel hospitalario, se
debe tener un extremo conocimiento al decidir una transfusión ,contar con un
equipo capacitado que pueda resolver el uso incorrecto de dicha terapia,
identificar y tratar de manera oportuna la presencia de reacciones adversas.
El estudio proporcionado por la Dra. Chávez será de gran utilidad en el impulso
de normas, protocolos para la administración de transfusiones sanguíneas y por
que no crear el comité del uso racional de sangre en neonatología.
Dra. GLADYS BEATRIZ MACHADO ZERPA PEDIATRA NEONATOLOGA
RESUMEN
Con el objetivo de valorar los criterios utilizados para administración de
hemoderivados en pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales del hospital Dr. Fernando Vélez Paiz de Junio a Noviembre del 2004,
se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal, el universo estuvo
constituido por 135 pacientes predominando recién nacidos pretéminos, sexo
masculino con peso menor a 2500 gramos (muy bajo peso y bajo peso al nacer).
Las patologías asociadas más frecuentes fueron sepsis, shock séptico, anemia,
síndrome de distrés respiratorio, el hemoderivados más utilizado fue plasma
fresco congelado asociado a paquete globular prevaleciendo los parámetros
clínicos para la indicación de los mismos clasificándose la mayoría como
transfusiones necesarias
Recomendaciones: Crear un comité multidisciplinario de vigilancia y control de
las transfusiones de hemoderivados.
INDICE
I. INTRODUCCION .............................................................................................1
II. ANTECEDENTES ...........................................................................................4
III. JUSTIFICACION.............................................................................................7
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................8
V. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................9
VI. OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................10
VII. MARCO TEORICO ......................................................................................11
VIII. DISEÑO METODOLOGICO........................................................................37
IX. RESULTADOS .............................................................................................43
X. ANALISIS/DISCUSION.................................................................................45
XI. CONCLUSIONES.........................................................................................49
XII. RECOMENDACIONES................................................................................50
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS / BIBLIOGRAFIA................................51
ANEXOS.............................................................................................................55
1
I. INTRODUCCION
La moderna terapia transfusional empieza a inicios del siglo XX, con el
descubrimiento del sistema ABO por Landstainer. La transfusión se hizo al
principio de forma directa entre donador y receptor, sucesivamente se hizo de
forma indirecta, con la recolección de la sangre en frascos de vidrio, lo que
facilitó su utilización; aún después de varios días de conservación;
posteriormente con la recolección en bolsas de plástico vino a revolucionar la
práctica transfusional. (1,2)
Un ulterior progreso se obtuvo con el empleo de los separados celulares,
mediante los cuales es posible separar y concentrar un número elevado de un
único donador, las células más lábiles y menos numerosas (plaquetas y glóbulos
blancos). (1,2)
De un uso correcto de la sangre, se puede obtener un ahorro significativo de los
productos hemoderivados, uno de los principales problemas lo constituye la
escasa difusión de las técnicas de separación de hemocomponentes, con un
número elevado de pacientes transfundidos con sangre entera. Probablemente
sea debido a la falta de estructuras adecuadas, a la escasez de personal
debidamente entrenado y al desconocimiento de las indicaciones transfusionales
y sus complicaciones, debidas a un uso incorrecto de la terapia sustitutiva. El
ahorro de sangre puede encontrar solución aún con la extensión de los
programas de autotransfusión (transfusión de sangre autóloga) en los casos en
que debamos ser sometidos a intervenciones quirúrgicas programadas y que
requieran de una terapia transfusional. (1,2)
Actualmente en medicina el uso de los componentes celulares de la sangre, es
indudablemente fundamental y requiere la contribución insustituible y
determinante de los donadores voluntarios. (1,2)
2
Se debe establecer con extremo cuidado la indicación real de la transfusión para
cada paciente, respetando todas las reglas que garanticen al máximo evitar los
riesgos tanto para el donador como para el receptor. (1, 2,3)
La transfusión es una parte esencial de los servicios de salud modernos usada
correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo la transmisión
de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguíneos ha enfocado una
particular atención a los riesgos potenciales de la transfusión. (4)
En las dos últimas dos décadas los avances en transplante de órganos, cirugías
a corazón abierto y la terapia para muchas enfermedades hemato-oncológicas
se debe fundamentalmente a la disponibilidad de los componentes sanguíneos;
como terapia de soporte; sin embargo existen algunos riesgos transfusionales
dentro de los cuales podemos mencionar la transmisión de enfermedades
vírales como la hepatitis y desde 1982 se ha reconocido la transmisión del virus
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a través de los
componentes sanguíneos, motivo por el cual la sangre del donador debe ser
sometida a una exhaustiva y minuciosa serie de exámenes para poder detectar
agentes infecciosos a fin de evitar el desarrollo de otras enfermedades. (1,2)
Consideramos muy importante seguir adecuadamente las líneas generales para
la transfusión de hemoderivados con uso racional, debido a las limitaciones con
la que nos encontramos en nuestros centros (escasez de donadores, pocas
técnicas para detección de enfermedades transmisibles, etc.) con el único
propósito de prevenir las complicaciones. (1,2)
El desarrollo y la disponibilidad de productos sanguíneos especializados para la
transfusión en recién nacidos han contribuido notablemente al rápido progreso
experimentado en los últimos años por las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales. La hemoterapia neonatal se ha convertido en un área especializada
3
dentro de la medicina transfusional, contando con diversas alternativas a la hora
de decidir un aporte transfusional para un neonato incluyendo prácticas
especializadas como la exanguinotransfusión, el recambio transfusional parcial y
la autotransfusión. Los recién nacidos plantean una problemática exclusiva en la terapéutica
transfusional. (5)
4
II. ANTECEDENTES 1900 Karl Landsteiner descubrió la existencia de aglutininas en la sangre que
justificaban el hecho de que hubieran reacciones transfusionales mortales hasta
entonces inexplicadas. (1)
1914 Albert Hustin en Bélgica y Luis Agote en Argentina comprobaron que el
citrato sódico se comportaba como un anticoagulante atóxico; Estos dos factores
abrieron las puertas de la transfusión indirecta. (1)
1915 Richard Lewishon perfeccionó la cantidad de citrato hasta la concentración
óptima. (1)
1915 Richard Weil Comprobó que el frío podía conservar la sangre extraída por
varios días. Incluso 3 semanas si se añadía glucosa Oswaldo Robertson 1918. Y
eliminando las reacciones debidas a pirógenos que hasta entonces afectaban al
50 % de las transfusiones Richard Lewishon 1933. (1)
1936 Frederic Durán i Jordá estableció el primer banco de sangre en el
moderno sentido de la palabra. (1)
Todo cambio con la experiencia acumulada en la guerra civil Española Frederic
Duran i Jorda publicó en The Lancet en 1939 un artículio dando cuenta de la
transfusión de 9000 litros de sangre recogidos en citrato – dextrosa en forma de
unidades de 300 ml extraídos en la retaguardia y transfundidos en el frente
varios días después. (1)
En Junio de 1940 a raíz de la invasión de Francia se elaboró un programa a
cargo principalmente de la Cruz roja Americana basado en donaciones
voluntarias. (1)
5
1940 Cohn y colaboradores desarrollan el método de fraccionar el plasma
mediante el sistema del etanol. Pudiendo utilizar en la práctica clínica algunos
componentes del plasma humano como la albúmina, las gammaglobulinas y el
fibrinógeno. (1)
1940 La Enfermedad Hemolítica del recién nacido ya descrita por Levine y
stetson en 1939 y completada con el descubrimiento del sistema Rh da un
inmenso avance con el tratamiento descrito por Diamond en 1945 mediante la
exanguinotransfusión. (1)
1940 se conocía la transmisión de algunas enfermedades por la sangre.
1939 – 1945 La segunda guerra mundial consolidó el plano técnico de la
transfusión indirecta y la difundió como recurso terapéutico. (1)
1953 Dusset describe el primer antígeno leucocitario.
1965 Pool describe la técnica para la preparación del crioprecipitado
1981 el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida cambio el porvenir de muchas
personas. (1)
1988 Hospital Pediátrico Costa Rica Se realizó un estudio con el objetivo de
clasificar las transfusiones efectuadas en necesarias o innecesarias revisando
715 expedientes para un total de 8099 transfusiones, encontrando el grupo
etáreo más transfundido fue el menor de un año (60%) el hemoderivado más
utilizado glóbulos rojos empacados y plasma fresco congelado, (46%) de las
transfusiones se clasificaron como innecesarias. (6)
1996 hospital Dr. Luis Felipe Moncada, San Carlos Río san Juan se estudiaron
52 niños que recibieron hemoterapia, de los cuales 42.3% eran menores de un
6
año y 3.8% recién nacidos. La transfusión se justificó en 71% para paquete
globular y 28% para plasma corriente. Se utilizó Paquete globular en 57% de los
casos y plasma corriente en 36%. Las patologías asociadas al uso de
hemoterapia fueron: sepsis (36%), enfermedad diarreica aguda (28%), malaria
(23%), neumonía (21%). (7)
1997 Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz se realizó un estudio de transfusiones
sanguíneas en el servicio de medicina pediátrica encontrándose grupo etáreo
más transfundido fue de 0 a 28 días (45%), 1 mes a 1 año (22.5%) utilizándose
PFC y paquete globular en un 35 %, con patologías asociadas (anemia,
neumonía, quemaduras, diarrea, síndrome de distrés respiratorio), con criterio
clínico y laboratorio compatible en más del 80 %.(8)
1998 Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz se realizó seguimiento de
investigaciones previas para determinar los criterios e indicaciones utilizados
para el uso de hemoterapia encontrando que:
El grupo etáreo más transfundido fue el menor de un año (57.6%)
Los criterios clínicos compatibles predominaron (84.2%) y de laboratorio e
(88.6%).
La condición patológica asociada de los pacientes hemotransfundidos fue:
Sepsis e insuficiencia respiratoria (22%), anemia (10.8%), hiperbilirrubinemia
(8.25%). (9)
2001 Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz se realizó un estudio de transfusiones
sanguíneas en el servicio de medicina pediátrica encontrándose el grupo etáreo
más transfundido fueron los menores de un año con sepsis, SDR, en el 54 % de
los pacientes no se determinaron criterios clínicos de transfusión y el 55 % de
las hemotransfusiones se consideraron innecesarias. (10)
No se encontraron estudios relacionados al tema en Hospital Infantil Manuel de
Jesús Rivera
7
III. JUSTIFICACION
Debido a que en nuestra práctica médica, nos encontramos con pacientes cuyas
vidas dependen de forma parcial o total en un momento determinado del uso de
hemoderivados, debemos tomar en cuenta los eventos que pueden
desencadenarse posteriormente; Por tanto la indicación de los mismos es una
decisión basada en guías terapéuticas con el objetivo de optimizar la práctica
transfusional como una estrategia multidisciplinaria; Además de constituir en
algunos casos situaciones médico legales hemos considerado la realización de
este estudio para conocer la situación actual de nuestra unidad y de esta forma
orientar acciones necesarias.
8
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la mayoría de las unidades de salud no se cuenta con los estudios de
laboratorio mínimos necesarios para aplicación de algunos terapias incluyendo
la indicación de hemoderivados por lo cual nos planteamos conocer
¿Cual es el uso de hemoderivados en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales Junio – Noviembre 2004?
9
V. OBJETIVO GENERAL
Valorar los criterios usados en la aplicación de hemoderivados en neonatos
ingresados en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Dr. Fernando
Vélez Paiz, en el período comprendido Junio a Noviembre 2004.
10
VI. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir las características generales de los pacientes en estudio
2. Identificar las principales patologías de los pacientes.
3. Describir elementos clínicos y de laboratorio utilizados.
4. Describir el tipo de hemoderivado aplicado
11
VII. MARCO TEORICO
MEDICINA TRANSFUSIONAL: Es la rama de la Medicina que atiende todos los
aspectos relacionados con la producción de sangre, hemoderivados y
hemocomponentes, procesamiento in vivo e in Vitro, así como la evaluación
clínica de los pacientes y su tratamiento por medio de la transfusión y / o
aféresis. (11)
La transfusión de sangre humana, sus componentes y derivados con fines
terapéuticos, constituye un acto de ejercicio de la medicina.
El acto transfusional será responsabilidad del Médico que lo prescribe, el cual
estará en la obligación de hacer uso racional de la sangre y sus derivados a la
persona que se someta por prescripción Médica a la transfusión. (11)
Componentes sanguíneos: Son preparaciones obtenidas por separación a
partir de unidades de sangre total y que son utilizadas para transfusión. (3)
Componentes eritrocitarios:
Paquete globular
Glóbulos rojos lavados
Glóbulos rojos pobres en leucocitos
Componentes plasmáticos
Plasma fresco congelado
Plasma simple
Crioprecipitado
Concentrado de plaquetas
Concentrado de Granulocitos
12
Todo banco de sangre o servicio de medicina transfusional ha de tener como
objetivo principal el distribuir hemoderivados o servicios con una calidad y
niveles de seguridad contrastados y ofrecer una práctica transfusional eficaz,
segura e individualizada.
La seguridad transfusional sólo podrá conseguirse mediante el diseño de
procedimiento de garantía de calidad que incidan especialmente en tres puntos:
Donantes más seguros. Hemoderivados más seguros. Reducción del número de unidades transfundidas. (1)
La terapéutica transfusional moderna debe orientarse a proporcionar los
elementos sanguíneos celulares, plasmáticos o ambos que el enfermo requiere,
se trata de un tratamiento transitorio y debe considerarse como un transplante
de tejido de gran valor para mantener o salvar una vida y para permitir un
tratamiento definitivo, efectivo, pero su uso puede condicionar también efectos
adversos, por lo que su indicación debe considerarse muy cuidadosamente en
función de la relación riesgo beneficio (3)
La transfusión de sangre y sus derivados
La transfusión es un procedimiento terapéutico que busca corregir la deficiencia
de hemocomponentes a través del incremento de la masa de eritrocitos y con
ello el transporte de oxígeno; al mismo tiempo restaurar o conservar el volumen
hemático, así como de los factores de la coagulación, plaquetas etc. La facilidad
y seguridad de la transfusión sanguínea constituye un logro científico importante.
Una práctica transfusional adecuada requiere, sin embargo, una constante y
critica valoración clínica. Las indicaciones médicas deben evaluarse
cuidadosamente en cada transfusión y esta debe controlarse para garantizar su
eficacia terapéutica. (1,3)
13
El paciente debe tener la oportunidad de formular preguntas acerca del
procedimiento transfusional. Todo paciente receptor deberá firmar un formulario
de consentimiento informado en un lenguaje sencillo y comprensible.
En caso de que el paciente no se encuentre en condiciones de consentir, lo
puede hacer un familiar responsable. Si una emergencia no deja tiempo para el
consentimiento se deberá aclarar en la historia clínica (3)
Toda transfusión de sangre y componentes sanguíneos deberá ser prescrita por
un médico en el formato de solicitud de transfusión y debidamente firmada ver anexo
Todos los receptores deberán recibir sangre total isogrupo en el sistema ABO o
glóbulos ABO compatibles. En otras circunstancias podrá recibir no isogrupo en
el orden de preferencia que se señala.
Paquete globular Plasma Grupo del
Receptor 1 2 3 1 2 3
O O Ninguno Ninguno O AB A o B
A A O Ninguno A AB
B B O Ninguno B AB
AB AB A o B O AB
Para transfundir a neonatos hay que tener en cuenta el calibre de la vía a utilizar, el ritmo de infusión, la caducidad de la sangre y la temperatura del hemoderivado a transfundir (3)
TRANSFUSION EN EL RECIEN NACIDO
El recién nacido se encuentra en un período de circulación transicional entre la
prenatal y la postnatal y de adaptación respiratoria con absorción de liquido
pulmonar. Es hemodinámicamente lábil y con marcada tendencia a la
inestabilidad térmica cuando el micro o macro clima no son adecuados, está
además inmunodeprimido ya que fuera de algunas inmunoglobulinas M propias,
14
todos los demás anticuerpos en sus circulación son inmunoglobulinas G de
origen materno.
Las extracciones de sangre para diagnóstico y control aumentan paralelamente
con la complejidad de los servicios de Neonatología y llevan a sus pacientes a
una anemizacion crónica que se ha transformado en la indicación más frecuente
para transfundirlos. (12)
En la muestra pretransfucional inicial se deberá determinar ABO y el factor Rh
(D). Para el grupo ABO solamente se requiere la tipificación con reactivos anti-A
y anti-B, para realizar la detección de anticuerpos irregulares, puede utilizarse
plasma o suero del niño o de la madre. En neonatos que requieran transfusión
las pruebas de compatibilidad deberán realizarse preferentemente con suero
materno y en ausencia de la madre con el suero del menor y en caso de que
hubiese positividad en la prueba de antiglobulina (Coombs directo) con un eluido
de los eritrocitos del neonato en éste último caso es recomendable dilucidar la
especificidad del o los anticuerpos involucrados. (3,5)
Si los glóbulos rojos seleccionados para transfusión no fueren del grupo O se
deberá investigar en suero o plasma del neonato la presencia de anti-A o anti-B
mediante métodos que incluyan una fase antiglobulinica. Las pruebas para
determinar anti-A se deberán realizar frente a eritrocitos A 1. Si se detectare la
presencia de anti-A o anti-B se deberá transfundir glóbulos rojo de grupo O,
hasta que el anticuerpo dejare de ser demostrable en el suero del neonato.
Estas unidades no necesitaran ser compatibilizadas. Si un neonato del grupo A,
B o AB, hubiere recibido componentes sanguíneos conteniendo anti-A o anti-B y
los subsiguientes glóbulos rojos seleccionados para transfusiones fueren del
grupo O se deberá investigar en suero o plasma del neonato la presencia de
anti-A o anti-B. (3,5)
15
En la muestra pretranfusional inicial se deberá realizar la investigación de
anticuerpos irregulares para tal fin se podrá emplear suero o plasma del neonato
o de la madre. Si la detección inicial de anticuerpos irregulares fuera negativa no
será necesario compatibilizar los glóbulos rojos para la primera transfusión y las
subsiguientes dentro del periodo neonatal, siempre y cuando fueren del grupo
O. Si la detección inicial demuestra la presencia de anticuerpos irregulares
clínicamente significativos, se deberán preparar para la transfusión unidades que
no contuvieren los antígenos correspondientes y tales unidades deberán ser
compatibilizadas usando métodos que incluyan una fase de antiglobulina, hasta
que los anticuerpos dejaren de ser demostrables en el suero del neonato.
Los neonatos no deberán ser transfundidos con sangre total, plasma u otros
componentes sanguíneos que contuvieren anticuerpos irregulares clínicamente
significativos. (3,5)
ASPECTOS PARTICULARES DE LA HEMOTERAPIA NEONATAL
Los recién nacidos plantean una problemática exclusiva en la terapéutica
transfusional. Las indicaciones hemoterapéuticas diferirán según las
características del parto, la edad gestacional, el peso del neonato y su
subsiguiente maduración. Para realizar una práctica transfusional apropiada se
requiere conocimiento preciso de la fisiología neonatal y una sagaz valoración
clínica del paciente. Todos los servicios de neonatología deben contar con el
apoyo de un banco de sangre capaz de proveer los componentes adecuados
para satisfacer los requerimientos específicos de estos diminutos, receptores,
cuyos pequeños volúmenes sanguíneos ofrecen un escaso margen de
seguridad. El hecho de que los recién nacidos enfermos son más propensos a
recibir transfusiones que los paciente hospitalizados de cualquier edad certifica
la importancia de que el servicio de hemoterapia trabaje en colaboración con el
equipo neonatológico. (5)
16
Las disparidades existentes entre los pacientes neonatológico y los adultos
determinan las diferencias en las prácticas transfusional. Los recién nacidos son
pequeños, fisiológicamente inmaduros; los que requieren trasfusiones a menudo
son prematuros, enfermos e incapaces de tolerar condiciones mínimas de
stress. Ante la indicación de efectuar una transfusión, deberán tener “en mente”
entre otros. Los siguientes aspectos.
1. Volumen sanguíneo
2. Injuria por frió
3. Estado inmunológico y enfermedad injerto-versus-huésped. (5)
ADMINISTRACION DE LA TRANSFUSION
A menudo resulta difícil obtener un acceso vascular en el neonato pequeño y
en cualquier recién nacido que requiera transfusiones intravenosas durante largo
tiempo; para la administración de sangre se debe elegir una vena de calibre
suficiente como para colocar una aguja 23 o 25 G o un catéter vascular 22 o 24
G. Las bombas de infusión continua con jeringa han resultado satisfactorias para
la transfusión desplasmatizados a través de agujas de pequeño calibre. Estos
dispositivos permiten controlar el volumen y la velocidad de la transfusión; en
general la tasa de flujo de las transfusiones neonatales debe ser inferior a 10
ml/Kg./hr. (5)
Debido a que la velocidad de infusión es lenta, por lo general no es necesario
calentar la sangre en las transfusiones de pequeño volumen. En cambio, la
sangre para realizar exanguinotransfusión debería alcanzar por lo menos la
temperatura ambiente; esto se puede lograr dejando fuera de la heladera
durante una o dos horas antes del recambio o mejor aún por medio de
calentadores mecánicos. (5)
17
En neonatología un motivo de especial preocupación es la determinación
precisa de los volúmenes a ser transfundidos; en este sentido resultan de gran
utilidad los equipos para la administración de sangre que incluyen una cámara
volumétrica graduada. Otro aspecto práctico a tener en cuenta es que ninguna
droga o medicación aunque fuere destinado a uso endovenosos debe ser
adicionada a la sangre o sus componentes, con la sola excepción de la solución
de ClNa al 0.9%. (5)
Las siguientes son guías generales para la transfusión de sangre en
neonatos:
1. Agudo: shock hipovolémico, la meta de la terapia es la corrección del
déficit de volumen sanguíneo estimado con una mejoría, pero
acompañado de un deficiencia circulatoria, la sangre completa es
preferida pero raramente disponible en forma aguda ,el volumen de
expansión puede ser iniciado con 5% de albúmina, solución salina
seguido de glóbulos rojos desplasmatizados tan pronto como sea
posible.
2. Enfermedad cardiopulmonar aguda, la transfusión puede estar
indicada si el hematocrito es menor de 40 en asociación con síntomas
o si hay insuficiencia circulatoria en presencia de un déficit calculado
de más del 10% síntomas incluyen hipotensión, oliguria, acidosis
láctica o defectos de la perfusión pulmonar.
3. En enfermedad asociadas con Po2 baja o insuficiencia circulatoria la
transfusión puede ser indicada para mejorar el contenido de oxigeno
central incluso si los hematocritos están en rango normal.
4. En anemia crónica la transfusión es indicada solo si ocurren síntomas
específicos relacionados con la anemia tales como taquicardia,
persistente, poca ganancia de peso o apnea sin otra causa
discernible.
18
5. En grupos de sangre incompatibles la simple transfusión puede ser
indicada si la anemia produce síntomas específicos o evidencia de
oxigenación tisular inadecuada.
6. La transfusión puede ser indicada en enfermedades cardiopulmonares
crónicas, si signos como taquicardia persistente sugiere un estado de
gasto cardiaco alto especialmente relacionado con la anemia. (5, 13)
PATOLOGIAS MÁS RELACIONADAS AL USO DE HEMODERIVADOS Sepsis / Shock séptico Las infecciones del período neonatal constituyen uno
de los problemas de salud más importantes de la población en general y son
objeto de vigilancia permanente ya que, es una de las causas que contribuyen
de manera directa a la morbimortalidad perinatal e infantil del país,
especialmente en el grupo de recién nacidos de bajo peso y prematuros. Se
sabe que 30 a 40 % de muertes neonatales se encuentran asociadas a
infecciones. De cada 100 muertes infantiles menores de un año 71 son neonatos
y entre un 10 – 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a
septicemia neonatal encontrándose entre las tres primeras causas de mortalidad
neonatal.
El feto y / o recién nacido puede entrar en contacto con gérmenes patógenos
antes, durante o después del parto por diversas vías, una vez que los
microorganismos accedan al torrente circulatorio, con o sin localización focal, se
desencadenan una serie de mecanismos de respuesta del huésped orientados a
controlar y evitar esa invasión. (14, 15,16)
La respuesta inflamatoria sistémica depende de la capacidad del huésped para
reconocer sustancias extrañas dentro del torrente circulatorio y los tejidos. El
síndrome de respuesta inflamatoria comprende los diferentes estadíos del
proceso infeccioso, desde la etapa inicial de sepsis hasta el shock séptico
refractario y eventualmente conduce a la disfunción orgánica múltiple y la muerte
del paciente
19
Como resultado de la interacción de los productos bacterianos y los mediadores
pro inflamatorios se activan otras vías inmunológicas y bioquímicas para
controlar la invasión bacteriana y regular los desajustes fisiológicos: sistema de
complemento, cascada de coagulación se estimula el sistema kinina – kalikreina,
se liberan beta endorfinas y se producen alteraciones en la cinética y
propiedades funcionales de los polimorfonucleares.
Se debe considerar la posibilidad de septicemia neonatal en cualquier recién
nacido que presente signos y síntomas inespecíficos tales como: mala
regulación térmica, letargia, hipotonía, rechazo alimentario, ictericia, apneas,
dificultad respiratoria (55%), distensión abdominal, cambios de conducta
aumento no explicable de los requerimientos en un recién nacido ventilado y
cualquier otra sintomatología sin causa aparente. (14, 15,16)
El recién nacido con sepsis es muy inestable y frecuentemente se encuentra en
estado de shock, la fase temprana se denomina shock caliente o “rosado” ya
que en dicha fase existe vasodilatación, hipotensión diastólica con presión del
pulso amplia y presencia concomitante de acidosis metabólica, la diferencia
térmica es normal o puede estar disminuida, la perfusión periférica parece
normal, la PVC es normal, la resistencia periférica esta disminuida y el gasto
cardíaco puede estar aumentado. Cuando el shock séptico esta en fase más
tardía (shock” frío”) la diferencia térmica esta aumentada, la PVC es alta, la
tensión arterial disminuye, la resistencia periférica aumenta y el gasto cardíaco
disminuye. Estos pacientes gravemente enfermos aún cuando no se presenta
una insuficiencia respiratoria clásica tienen escasa reserva energética, son
inestables y es necesario disminuir el consumo de oxígeno y energía, con la
asistencia respiratoria mecánica se facilitará la estabilidad del medio interno y de
los gases sanguíneos.
El tratamiento incluye: diagnóstico precoz, antibióticos adecuados manejo
hidroelectrolítico óptimo, plasma o sangre fresca en microtransfusión (para
mantener presión coloido-oncótica y volumen intravascular, reponer factores y
20
aumentar los mecanismos inmunitarios) 3 – 4 veces al día, agentes vasoactivos
entre otros.
Ningún examen de laboratorio puede suplir la adecuada obtención de la historia
clínica perinatal completa y la realización de un examen físico exhaustivo.
Dentro de los exámenes de gabinete están BHC los parámetros que han
demostrado utilidad son número total de polimorfonucleares, número de
neutrófilos inmaduros y la relación I /T las posibilidades de detectar un neonato
séptico son del 94 al 100 %.
La trombocitopenia < 100000x mm3 (presente en 95 % de la sepsis) es un
cambio tardío después de las 72 horas de vida.
Hemocultivo sensibilidad 82%, citoquímico, Gram. y cultivo LCR, urocultivo,
coprocultivo, cultivo de secreciones (traqueales, oculares, piel), citología gástrica
al nacer, examen general de orina. (14, 15,16)
Anemia Valor de hematocrito y / o hemoglobina por debajo de 1 desviación
estándar del promedio, para la edad o (peso)
La anemia del pretérmino es normocítica, normocrómica, hiporregenerativa con
bajo nivel de eritropoyetina y de hemoglobina e inversamente proporcional a la
edad gestacional y el peso. En Estados Unidos 80% de los recién nacidos
menores de 1500 gramos y 95% de los menores de 1000 gramos, reciben
transfusión.
Los recién nacidos y en especial los prematuros, reciben múltiples transfusiones
de eritrocitos sobre todo en las primeras semanas de vida. Se mencionan como
factores:
1. Muestras de laboratorio
2. Alta tasa de crecimiento, que se acompaña de aumento del volumen
sanguíneo
3. Vida media corta de los eritrocitos
4. Descenso progresivo en el recuento de reticulocitos a pesar de la
disminución progresiva de la concentración de hemoglobina. (17,18,19)
21
La etiopatogenia de la anemia se agrupa:
1. Pérdida sanguínea
2. Procesos hemolíticos
3. Producción de eritrocitos disminuida
La anemia es un padecimiento agudo o crónico caracterizado por masa
eritrocitaria anormalmente baja y que se refleja en la concentración de
hemoglobina y del hematocrito. Se deben considerar las características
extraordinarias que reviste el eritrocito del neonato, per se una célula única. El
eritrocito, en función de la molécula de hemoglobina que encierra, es el principal
transportador de oxígeno en todo el organismo y el transportador subsecuente
del gas de desecho dióxido de carbono, hacia los pulmones para ser eliminado.
Un número inadecuado de eritrocitos constituye el impacto fisiológico de la
anemia que a su vez, puede reflejarse por una combinación de respuestas
compensadoras intentadas y las consecuencias finales de aporte deficiente de
oxígeno. (17, 18,19)
Las manifestaciones clínicas de la anemia de cualquier índole en el neonato
pueden reconocerse de dos maneras: por las respuestas compensadoras y por
las consecuencias agudas y crónicas. Las primeras reflejan el intento del
lactante por mejorar el aporte de oxigeno, por ejemplo con taquicardia,
taquipnea, disminución de la actividad e incremento de la eritropoyesis, incluso
puede haber soplos cardiacos.
Las consecuencias agudas y crónicas generalmente cuando las respuestas
compensadoras han fracasado incluyen disfunción de órganos; respiración
periódica o apnea, actividad disminuida, letargia y alimentación deficiente,
crecimiento y desarrollo inadecuados, recuperación defectuosa después de una
situación que genera estrés y metabolismo anaerobio / acidosis láctica
metabólica. (17, 18,19)
Si es anemia leve, puede ser asintomático síntomas leves.
22
En el prematuro pueden ser sutiles y / o no explicadas por la anemia: pobre
ganancia ponderal, hipoactividad, letargia, pobre succión etc.
Con antecedente de pérdida sanguínea aguda la sintomatología predominante
es de hipovolemia y choque.
En niños / as con dependencia del oxigeno (casco cefálico, CPAP, VMI) se
manifiesta por necesidad de incremento en las variables ventilatorias, hipoxemia
y desaturación sostenida
Todas estas manifestaciones en recién nacidos con grados similares de anemia
se relacionan con las cifras variables de oxigeno disponible vinculadas con la
capacidad de descarga de oxigeno.
Los exámenes de base a solicitar son hematocrito, hemoglobina, reticulocitos,
Volumen Corpuscular Medio, Cociente de Hemoglobina Corpuscular Media,
dependiendo de la etiología pueden requerirse grupo y Rh del recién nacido y
madre, bilirrubinas, test de Coombs, índices eritrocitarios, extendido periférico
estudio para TORCHS, etc. (17,18,19, 20)
Hematocrito (%) promedio + / - (1DE)
Peso Kg 3 días 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 Sem 8 sem 10 sem
< 1.5
28–32sem
54(5) 48(5) 42(4) 35(4) 30(3) 25(2) 25(2) 28(3)
1.5 – 2.0
32– 6sem
59(6) 51((5) 44(5) 39(4) 36(4) 28(3) 28(3) 29(3)
2.0-2.5
36-40 sem
59(6) 51(5) 45(5) 43(4) 37(4) 31(3) 31(3) 33(3)
> 2.5
>37-7 sem
59(6) 51(5) 46(5) 43(4) 37(4) 33(3) 34(3) 36(3)
23
Hemoglobina (g/ 100 ml) promedio + / - (1DE)
Kg
/sem
Días Sem Sem Sem sem sem Sem Sem
3 1 2 3 4 6 8 10
< 1.5
28-32
17.5
(1.5)
15.5(1.5) 13.5(1.1) 11.5(1.0) 10(0.9) 8.5(0.5) 8.5(0.5) 9(0.5)
1.5-2
32-36
19(2.0) 16.5(1.5) 14.5(1.1) 13(1.0) 12(1.0) 9.5(0.8) 9.5(0.5) 9.5(0.5)
2-2.5
36-40
19(2.0) 19(2.0) 15(1.5) 14(1.1) 12.5(1) 10.5
(0.9)
10.5
(0.9)
11(1.0)
> 2.5
37-42
19(2.0) 17(1.5) 15.5(1.5) 14(1.1) 12.5
(1.0)
11(1.0) 11.5
(1.0)
12(1.0)
(17) La hemostasia efectiva en el neonato depende de tres factores
interrelacionados. Las proteínas de la coagulación presentes en sangre y suero,
los vasos sanguíneos y las plaquetas, estas últimas son menos eficientes que en
los adultos y se caracterizan por tener agregación disminuida en respuesta a
colágena, trombina, adenosindifosfato (ADP) y ácido araquidónico. Este efecto
es corregido por la alta concentración de plaquetas en el recién nacido.
El número de plaquetas puede tener variaciones importantes (150 000 y 400
000) habitualmente se define trombocitopenia cuando el recuento plaquetario es
inferior a 150 000 por mm3 aunque es probable que los valores por debajo de
100 000 sean los que realmente tienen relevancia clínica. Recuentos entre
100000 y 150000 deberán ser observados y se repetirá el análisis en las
siguientes 12 a 24 horas: las causas de trombocitopenia neonatal son múltiples y
existen varias clasificaciones para definir mejor el origen del trastorno:
Trombocitopenia transmitida por la madre que puede manifestarse incluso antes
del nacimiento
24
Trombocitopenia adquirida en el período neonatal secundaria a trastornos como
sepsis bacteriana y de otras etiologías. (19, 20, 21)
Evaluación diagnóstica
RN enfermo Plaquetas disminuidas
TP y TPT normales TP y TPT aumentados
Infección (sin CID) Coagulación intravascular diseminada
Hiperesplenismo Sepsis
Infiltración de médula ósea Hipoxia
Enterocolitis necrotizante Acidosis
Coagulación intravascular diseminada
localizada (catéteres)
Injuria por frío
Patología hepática severa
RN sano Plaquetas disminuidas
Plaquetas maternas normales Plaquetas maternas disminuidas
Trombocitopenia isoinmune PTI materna
Drogas en recién nacido o madre Drogas en la madre
Hemangioma Familiar
Trombocitopenia congénita Lupus ( o normales)
PTI materna en remisión o en sus
comienzos
Disminución de producción plaquetaria
PTI: Púrpura Trombocitopénica Inmune TP: Tiempo de protrombina
TPT: tiempo Parcial de Tromboplastina
Entre las manifestaciones clínicas se observan desde petequias leves hasta
hemorragias extensas y severas, las más graves son las del SNC, en ocasiones
hay hematemesis, melena, hematuria, sangrado del cordón umbilical o por sitios
de punción cutánea. (19, 20, 21)
25
Hiperbilirrubinemia Resulta por desbalance entre la producción, conjugación y
eliminación de la bilirrubina
La exanguinotransfusion es el procedimiento por el cual se sustituye la sangre
de un paciente por sangre homóloga intercambiándose pequeños volúmenes
sucesivamente con fines terapéuticos. La frecuencia y volumen de sangre o
componentes a ser transfundidos dependerá de cada caso y será
responsabilidad del médico tratante.(3)
Selección de la sangre de preferencia menor de 72 horas de extraída, pero se
puede usar hasta menor de 4 días. (23)
Usar sangre reconstituida en incompatibilidad de grupo inmediatamente a que se
recibe.
Si la incompatibilidad es por Rh materno negativo (madre es Rh negativo y el
neonato es Rh positivo) escoger sangre total con Rh de la madre y del mismo
grupo del RN
Si la incompatibilidad es de grupo sanguíneo (madre es del grupo O y el RN es
grupo A, B, AB) se escoge: paquete globular, grupo y Rh de la madre,
suspendidos en plasma, tipo (grupo Rh) del RN.
Si existen ambas incompatibilidades: Madre grupo O Rh negativo y el neonato
es A, B, AB pero Rh positivo escoger paquete O Rh negativo suspendido en
plasma grupo Rh del RN o sangre entera O (Rh negativo) baja en hemolisina
para realizar la exanguinotransfusión. (24)
La sangre reconstituida esta preparada con paquete globular del grupo y Rh
escogido suspendido este paquete en plasma del tipo (grupo y Rh) del neonato. (24) El objetivo de la exanguinotransfusión precoz es corregir la anemia, interrumpir
la hemólisis y evitar un aumento de la bilirrubina. En la enfermedad hemolítica
esta indicada la exanguinotransfusión inmediata si:
26
La bilirrubina en sangre del cordón es superior a 4.5 mg/100ml
La hemoglobina en sangre de cordón es inferior a 11 gr/100 ml
La bilirrubina esta aumentada más 1mg / 100 ml / hr
La hemoglobina esta entre 11 y 13 gr/ 100 ml
Existe una progresión de la anemia frente al adecuado control de la
bilirrubina mediante otros métodos. (23,24)
Hiperbilirrubinemia en recién nacidos pretérminos (criterios terapéuticos)
bilirrubina total mg / dl. (24)
Peso al nacer
Gramos
Fototerapia Exanguino RN
sano
Exanguino RN
enfermo
< 1000 grs.
1001 – 1250
1251 – 1500
1501 – 2000
2001 – 2500
8
10
12
15
15
> 12
13 – 15
15 – 17
> 17
18
> 10
10 - 13
> 13
15
7 Guía de la Asociación Americana de Pediatría para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en
neonatos pretérminos 95: 458,1995
Hiperbilirrubinemia en recién nacidos a termino sanos (niveles de bilirrubina total
mg/dl)
Edad en
horas
Considerar
fototerapia
Fototerapia Exanguino si
falla fototerapia
Exanguino y
fototerapia
< 24 hrs.
25 - 48 hrs
49– 72 hrs
> 72 hrs
10
>12
>15
> 17
>10
>15
>18
>20
20
>20
>25
>25
>20
>25
> 30
>30 Guía de la Asociación Americana de Pediatría para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en
neonatos sanos a término 95: 458,1995
27
COMPONENTES SANGUINEOS
Transfusión con paquete globular (concentrado de glóbulos rojos)
1. En shock hipovolémico por hemorragia aguda. El objetivo es reponer
el volumen sanguíneo perdido. Se prefiere sangre total, si no está
disponible, la expansión de volumen se puede hacer con solución
salina fisiológica o albúmina al 5%, seguida de paquete globular en
cuanto éste disponible.
2. Neonatos con Hto <30%, con una o más de las siguientes
condiciones:
Recibe <35% de suplemento de oxígeno.
CPAP o ventilación mecánica con presión media de vías aéreas
(PMVA) < 6 cm. H2O
Apnea significativa y bradicardia (>9 episodios en 12 horas o 2
episodios en 24 horas que requieran ventilación con ambu y
mascara) mientras recibe dosis terapéuticas de metilxantina.
La Frecuencia Cardiaca mayor 180 latidos por minuto o
Frecuencia Respiratoria mayor 80 por minuto que persisten por
24 horas.
Ganancia de peso menor a 10 gramos /día observador por 4
día, mientras recibe más de 100 Kcal./Kg/día
Se le practicará cirugía.
3. Neonatos con Hto<35% si:
Reciben más de 35% de oxigeno en cámara cefálica.
Si esta intubado con CPAP o ventilación mecánica con PMVA
mayor de 6-8 cm. H2O.
No transfundir por:
Hematocrito bajo solamente.
Para reemplazar la sangre removida por exámenes de
laboratorio.
28
La cantidad de transfundir es de 10-15 ml/Kg. En general para entre 2-4
horas, cuando hay shock se pasa rápido (30 minutos), en otras patologías
(insuficiencia cardiaca) es prudente pasarla mas lento a 1-2ml/kg/hora, pues se
provoca menos inestabilidad hemodinámica (menos hipertensión arterial) (3, 4, 5, 18, 24, 26,27)
En menores de 1500 gramos se puede usar hasta 20 ml / kg sin repercusión
hemodinámica negativa y se corrige mejor la anemia. Si hay signos de
insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, se puede administrar furosemida a 1
mg / kg/ dosis Intravenosa antes o inmediatamente después de la transfusión. (24)
La transfusión de 3 ml / kg de paquete globular ó 6 ml / kg de sangre total,
aumenta la Hemoglobina en 1gramo /100 ml (24)
El paquete globular (PG) se almacena en bolsas que contienen solución con
anticoagulante/preservativo con: citrato, fosfato, dextrosa y adenina (CPD o
CPDA – 1). Los glóbulos rojos (GR) almacenados en CPDA – 1 tiene una vida
en el banco de sangre de 35 días y cuando se le agrega una solución aditiva
conteniendo dextrosa, salina y adenina (con o sin manitol o fosfato buffer., se
puede almacenar por 42 días) (2, 3, 24)
El concepto de usar solamente glóbulos rojos frescos (menores de 1- 2
semanas de almacenamiento) y lavados, para transfundir, “es innecesario” y
tiene riesgos para el recién nacido, como la exposición a múltiples donantes.
De tal manera que transfundir concentrado de glóbulos rojos mientras sea
viable su almacenamiento: 35 – 42 días, es un concepto nuevo, que no tiene
riesgo para el neonato y es efectivo. Existe la adopción universal del donador
único, que permite múltiples transfusiones pequeñas de la misma unidad de
sangre (usando bolsas satélites equipadas), para cada neonato, minimizando el
desperdicio de sangre y la exposición a múltiples donantes (se ha reducido
29
hasta el 64% de exposición en recién nacidos pretérminos). Recientes estudios
evidencian que transfusiones de pequeños volúmenes de sangre almacenada en
CPDA -1 o AS – 1 para recién nacidos prematuros no se asocian a hiperkalemia,
aumenta el HCT efectivamente y expone al prematuro a pocos donantes. (24)
Glóbulos rojos lavados. Son concentrados de glóbulos rojos en los cuales la mayor parte del plasma, de
los leucocitos y de las plaquetas se han disminuido mediante lavado con
solución fisiológica con este procedimiento se remueve el 97% de las proteínas
plasmáticas. (2,3)
Conservación: debido a que el procedimiento del lavado implica la apertura de la
bolsa la conservación se reduce a 24 horas. La modalidad de administración es
la misma prevista para todos los concentrados de glóbulos rojos. (2,3)
Glóbulos rojos congelados. Los eritrocitos pueden ser congelados si se le agrega previamente una solución
crioprotectiva (glicerol) que debe ser eliminada antes de la transfusión. El
descongelamiento y el lavado requiere mucho tiempo y el tiempo dedicado
aumenta el costo y además de la pérdida del 20% de los eritrocitos de la unidad
original. Por esta razón este procedimiento es reservado a las unidades de
sangre de grupo raro y a la donación de pacientes pluriinmunizados. (2,3)
Conservación: los concentrados pueden ser conservados congelados por 10
años después del descongelamiento y el lavado, el concentrado debe
conservarse a temperatura comprendida entre +2oC y +6oC y transfundirse en
menos de 24 horas. (2,3)
30
Plasma Fresco Congelado La centrifugación de la sangre total dentro de las 6 horas de recolección, da un
concentrado de eritrocitos y 1 unidad de plasma fresco congelado. Si se
almacena a 30 o C este plasma se conserva por 12 meses, en el banco de
sangre con todos los factores de coagulación. Cuando hay tiempo de
protrombina (TP) y Tiempo de Parcial de Tromboplastina (TPT) prolongados. Se
administra plasma compatible a 10 ml / kg / dosis.(20,24,25)
Además de agua y electrolitos el plasma contiene proteínas principalmente
albúmina, globulinas y factores de coagulación. Aunque es ampliamente
utilizado como expansor de volumen, el uso más apropiado del plasma es el
reemplazo de factores de coagulación. El plasma fresco congelado contiene
todos los factores de coagulación, incluyendo los factores lábiles V y VIII,
mientras que los factores estables pueden ser aportados tanto por el plasma
fresco congelado como por el plasma de banco. (3,5, 20,24, 25)
Es una excelente fuente de factores lábiles, si se administra dentro de las 4 – 6
horas después de descongelado. (20, 24,25)
Existen dos tipos de plasmas: plasma fresco congelado que es el que se
fracciona durante las primeras 6 horas posteriores a la donación y es congelado
a –43 oC inmediatamente; se caracteriza por conservar los factores de
coagulación con una actividad del 80 %.
Plasma simple el cual se puede obtener de 3 formas.
Como el plasma sobrenadante del crioprecipitado.
Del plasma fresco descongelado después de 4 horas.
Del fraccionamiento de una unidad de sangre completa después de 2 horas de
la donación
Efecto Expansión de volumen sanguíneo
Aporte de factores de coagulación
Aporte de proteínas (albúmina, globulina) (2, 3, 4, 5,24)
31
Indicaciones 1. Deficiencia de vitamina K en la enfermedad hemorrágica del recién
nacido o situaciones que dificulten la absorción de dicha vitamina
(obstrucción biliar)
2. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) * como terapia de reposición
en situaciones de hemorragia y alteraciones de los factores de
coagulación.
3. Insuficiencia hepática*
4. Déficit congénito del factor V *
5. Hemofilia A * si no se dispone de crioprecipitados
6. Déficits congénitos de protrombina y factores VII, IX, X y XI
7. Hipovolemia y shock
8. Recambio parcial en policitemia
9. Hipoproteinemia
* Exclusivamente PFC (2, 3, 4, 5,25)
Sangre entera. Conservación entre +2oC y + 6o C, puede ser conservada hasta cinco semanas
si se recoge en citrato-fofato-dextrosa agregándole adenina (CPDA). Si se
prepara con CPD la fecha de vencimiento se reduce a 21 días. Durante la
conservación el metabolismo celular induce algunas modificaciones en las
características bioquímicas de los eritrocitos. Las modificaciones más
significativas son: disminución del PH, una disminución del potasio, plasmático y
una disminución del contenido de eritrocitario de 2,3 difosfoglicerato de tal foma
que disminuye la liberación de oxígeno hacia los tejidos por algunas horas
después de la transfusión. Si bien la mayor parte de los factores de la
coagulación son estables durante la conservación, los factores V y VII se
reducen al 10-20% de sus valores normales después de las primeras dos
semanas de conservación.(2,3)
32
Administración: una vez retirada del frezeer y llevada a temperatura ambiente la
sangre total debe transfundirse inmediatamente, si se suspende la transfusión y
ya había sido llevada a temperatura ambiente, la sangre debe ser desechada. El
tiempo máximo de infusión debe ser de 3 horas, a menos que exista riesgo de
reacción hemolítica transfusional o febril, (en pacientes con anemia hemolítica
con datos graves de hipoxia tisular) en estos casos la transfusión debe ser más
lenta y supervisada. En caso de transfusión de sangre entera debe verificarse
que las unidades sean ABO idénticas y Rh compatibles con el receptor. (2,3)
Contenido
Hematíes: aproximadamente 60 grs. de hemoglobina por unidad
Plasma: aproximadamente 15 grs. de proteínas por unidad
Cuando es recién extraída (dentro de las 6 horas) además: plaquetas, leucocitos
y factores hábiles y estables de la coagulación.
Efecto Restaurar el volumen sanguíneo
Aportar capacidad de transporte de oxigeno (de inmediato si es fresca)
Indicaciones
Hemorragia aguda y shock hipovolémico.
Exangunotransfusión (sangre total con menos de 5 días de
almacenamiento y recién extraída en exanguinotransfusión por sepsis
Prematuros o recién nacidos enfermos: sangre lo más fresca posible.
Recambio en casos de sepsis, síndrome de distrés respiratorio (SDR),
sustancias tóxicas: sangre lo más fresca posible (en la sepsis menor de 6
horas y sin refrigerar, para conservar la función leucocitaria).
Cirugía extracorpórea.
.
33
Contraindicaciones Para expandir el volumen hemático en sustitución de hematíes
Como reconstituyente
No se utilizará sangre total cuando la volemia se pueda expandir de forma segura con otros agentes expansores del plasma como la solución salina al 0.9 %, lactato Ringer, la albúmina o fracción de proteínas plasmáticas (2, 3, 4, 5,25)
Concentrado de plaquetas.
El concentrado plaquetario viene preparado de la donación de sangre entera.
Para un paciente adulto se necesita una cantidad de plaquetas obtenida de 6-7
donadores. Los concentrados de plaquetas se obtienen mediante
fraccionamiento de una cantidad de sangre completa durante las primeras 6
horas posteriores a la donación. La técnica usada es la de centrifugación para
producir un plan rico en plaquetas al cual posteriormente se le extraen
concentrados con un volumen de 35-50 ml.
Conservación: entre +20oC y +24 oC por 5 días bajo constante y delicada
agitación en un aparato adecuado. Las plaquetas contenidas en el concentrado
se dañan rápidamente si las unidades no son separadas, aún por períodos
breves, si están a temperaturas diversas de las indicadas.
Administración: transfundir el concentrado de 30 minutos.
Debido a que los anfígenos del sistema ABO están presentes en la membrana
de las plaquetas es preferible transfundir concentrado plaquetario del mismo
grupo ABO del receptor. La incompatibilidad ABO puede causar una reducción
de la supervivencia de las plaquetas transfundidas, aunque si la reducción sea
generalmente modesta. Por otro lado las plaquetas están suspendidas en un
medio conteniendo plasma, las cuales aglutinan naturalmente el sistema ABO
34
incompatible. Esta condición no provoca riesgos clínicos relevantes para el
paciente, pero debe ser evitada a fin de no causar la positividad del test directo
de la antiglobulina.
No obstante, todas estas consideraciones, no es posible siempre respetar la
compatibilidad ABO o Rh, la ausencia no debe ser motivo de retraso de una
transfusión de plaquetas, si existe una indicación clínica urgente.
La mayoría de los estudios concuerdan que las transfusiones de plaquetas
constituyen al manejo prioritario del paciente que sangra durante una
intervención quirúrgica por trauma; sin embargo no se deben administrar
plaquetas; para tratar la evidencia por laboratorio de trombocitopenia; a menos
que exista evidencia clínica de sangrado, por otro lado NO existe ningún estudio
que demuestre que la transfusión profiláctica de plaquetas prevenga el sangrado
micro vascular difuso de casos de transfusión masiva.(2,3,5,20,24,25)
Contenido Plaquetas: 5,5 x 10 10
Leucocitos: 0.7 x 10 9
Hematíes en pequeñas cantidades variables
Efecto Corrección o eventualmente profilaxis de hemorragias de origen plaquetario
Indicaciones En neonato pretérmino:
Plaquetas en sangre < 30 X109/ L en niños estables
Plaquetas en sangre < 50 X109/ L en niños enfermos
Todos los otros neonatos:
Plaquetas en sangre < 20x109 / L
Plaquetas en sangre < 50x109 / L con sangrado activo o procedimiento invasivo
35
Plaquetas en sangre < 50000 / mm3 con sangrado activo más coagulopatía
(sepsis, CID, enterocolitis necrosante, otras)
Plaquetas cualquier cantidad, pero defectos de calidad y marcada prolongación
del tiempo de sangrado.
Plaquetas, cualquier cantidad, en cirugía de bypass cardiovascular con sangrado
excesivo inexplicable.(2,3,5,20,24, 25)
El receptor tiene un BUN elevado
El receptor ha recibido en las últimas 72 horas fármacos que interfieran el
funcionamiento plaquetario Cirugía extracorporea con sangrado excesivo inexplicado independientemente
del conteo de plaquetas
En casos de transfusión masiva siempre y cuando exista evidencia clínica de
sangrado microvascular difuso.
Dosis: Concentrado plaquetario 10ml/kg de peso (equivale a 1 unidad por cada 5
kg de peso) lo que incrementa las plaquetas en sangre más se 100x109/L (3,24)
Crioprecipitados
Es la porción insoluble al frió remanente después que el plasma fresco
congelado ha sido descongelado bajo condiciones controladas, a 4 oC.
Contenido Factor VIII: 80 – 100 U (30 a 50 % del original)
Factor Von Willebrand: 40 a 75 % del original
Fibrinógeno: 250 – 300 mg
Fibronectina: 22,5 – 26.5 mg
Efecto Restaurar el déficit de factor VIII, factor Von Willebrand, factor XIII, fibronógeno o
fibronectina.
36
Indicaciones Hemofilia A
Enfermedad de Von Willebrand
Déficit congénito de fibrinógeno
Déficit congénito de factor XIII
Hiperconsumo de fibrinógeno (CID, fibrinolisis, Cirugía masiva)
Depleción de fibronectina (sepsis). (2, 3, 5,20, 24,25)
Concentrado de granulocitos Contenido Granulocitos: 2 x 1010 (con empleo de HES y premedicación al donante con
esteroides
Otros leucocitos: 0,4 x 1010
Plaquetas 6 x 1011
Hematíes 25 a 50 ml
Efecto Ayuda a la capacidad defensiva del paciente granulocitopénico
Dosis 15 ml kg de peso
Indicaciones En neonatos con sepsis y neutropenia profunda (todavía experimentalmente).
37
VIII. DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo retrolectivo trasversal
Universo: Estuvo constituido por 171 pacientes ingresados a la unidad de
cuidados intensivos neonatales del hospital Dr. Fernando Vélez Paiz en el
período comprendido Junio a noviembre 2004.
Muestra: La constituyeron 135 pacientes (79 %) de los ingresos manejados con
terapia transfusional que cumplieron los criterios de inclusión.
Tipo de muestra: no probabilística por conveniencia.
Criterios de inclusión
Pacientes con edad menor o igual a 28 días
Pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos neonatales que
recibieron terapia transfusional.
Criterios de exclusión
Pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos neonatales que no
recibieron terapia transfusional.
Pacientes transfundidos en otras unidades y que fueron trasladados.
Método e instrumento para la recolección de datos
Los datos se obtuvieron de una fuente secundaria constituida por el expediente
clínico de los pacientes que recibieron hemoderivados en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, el instrumento lo constituyó una ficha previamente
diseñada.
38
Plan de tabulación y análisis
La información se procesó a través del programa SPSS los datos obtenidos se
arrojaron en una base de datos para realizar cruce de variables
Tratamiento estadístico
Frecuencia y porcentaje. Los resultados se presentan en cuadros y gráficos.
39
Variables
Edad
Sexo
Peso
Patología asociada al uso de hemoderivado
Datos clínicos utilizados para uso de hemoderivados
Datos de laboratorio utilizados para indicar hemoderivados
Tipo de hemoderivados utilizados
40
Plan de análisis
Objetivo # 1
Edad / uso de hemoderivado
Sexo / uso de hemoderivado
Peso / uso de hemoderivado
Objetivo # 2
Patología / uso de hemoderivado
Objetivo # 3
Datos clínicos / uso de hemoderivado
Datos de laboratorio / uso de hemoderivado
Objetivo # 4
Tipo de hemoderivado
41
Operacionalización de variables
Variable Concepto Indicador Escala
Edad
Gestacional
Número de días o semanas completas, a partir
del primer día del último período menstrual
normal y la fecha del parto.
Menor de 37 sem
De 37 a 42 sem
Mayor de 42 sem
Pretérmino
Atérmino
Postémino
Peso Primera medida de los recién nacidos obtenida al
nacimiento
Menor 1000 grs
Menor 1500 grs
1500 – 2499 grs
2500-3999 grs
mayor 4000 grs
EMBPN
Muy bajo peso
Bajo peso
Adecuado
macrosómico
Sexo
Hemoderivados
Diferencia física y constitutiva entre hombre y
mujer
Constituyente de la sangre separado
mecánicamente para su uso terapéutico.
Componente
sanguíneo
Masculino
Femenino
Paquete globular
Plasma fresco congelado
Sangre reconstituida
Plaquetas
42
Variable
Concepto
Indicador
Escala
Parámetros
clínicos para
uso de
hemoderivados
Conjunto de signos y síntomas que justifican el
uso de derivados sanguíneos
Síndrome Síndrome anémico Palidez
Taquicardia
Taquipnea
Síndrome hemorrágico Sangrado de piel y mucosas
Petequias, equimosis,
gingivorragia sangrado tubo
digestivo, pulmonar
Ictericia
No determinado
Parámetros de
laboratorio
para uso de
hemoderivados
Exámenes de laboratorio alterados que justifican
uso de hemoderivados
Exámenes de
laboratorio
BHC + Plaq
Hematocrito
Bilirrubina
Reticulocitos
TS, TC
TP y TPT
43
IX. RESULTADOS
De los 135 pacientes estudiados 88 (65%) eran pretérminos, 35 pacientes (26%)
a termino y 12 (9%) postérmino; con muy bajo peso al nacer 65 pacientes (48%),
peso adecuado para la edad 35 pacientes (26%), bajo peso al nacer 23 (17%),
macrosómico 11 (8%), extremadamente muy bajo peso al nacer 1 (1%), el sexo
masculino 75 (56%) y femenino 60 pacientes (44%). Cuadro # 1
Las patologías presentes identificadas fueron sepsis / shock séptico en 60
paciente (44%). anemia en 30 pacientes (22%), SDR 25 pacientes (19%),
malformaciones congénitas13 (10%) e hiperbilirrubinemia en 7 (5%) entre los
signos y síntomas el síndrome hemorrágico 25 casos (19%), Síndrome anémico
18 pacientes (13%), síndrome anémico y hemorrágico 60 pacientes (44%),
Insuficiencia respiratoria 25 pacientes (19%). Cuadro #2
Los exámenes de laboratorio realizados Biometría Hemática Completa con
plaquetas, tipo Rh y coombs a 135 pacientes (100%), bilirrubinas totales y
fraccionadas, reticulocitos 50 casos (37%), Tiempo protrombina y tiempo parcial
de tromboplastina en 8 pacientes (6%), Tiempo de Sangría Tiempo de
coagulación en ningún paciente.Cuadro #3a
De los exámenes de laboratorio se reportó hematocrito normal en 80 pacientes
(59%), disminuido en 50 (37%). Leucocitos alterados en 105 pacientes 65 con
leucocitosis y 4º leucopenia para (48 y 30 %) respectivamente, plaquetas
disminuidas en 80 pacientes (59%). Bilirrubinas no se realizaron en 85 pacientes
(63%), resultaron aumentadas en 35 (26%) y normales en 15 (11%),los
reticulocitos no se realizaron en 85 pacientes (63%), se encontraron aumentados
en 30 (22%). TP, TPT no se realizó en 127 pacientes (94%) y en 8 se reportó
aumentado, no se realizó TC, TS en ningún paciente. Cuadro 3 b
44
El tipo de hemoderivado indicado fue Plasma Fresco Congelado y Paquete
globular en 414 casos (63%), PFC en 208 pacientes (32%), paquete globular 26
pacientes (4%), sangre reconstituida 7 casos (1%) cuadro # 4
El número y tipo de transfusiones utilizado por niño fue: paquete globular 1 vez
en (7%), 2 veces en 8 pacientes (6%), 3 o más veces en ningún paciente así
como Plasma Fresco Congelado, Se uso Plasma Fresco Congelado en 2
ocasiones 5 pacientes (4%), 3 o más veces en 20 pacientes (15%), Plasma
Fresco Congelado y paquete globular 2 veces en 7 pacientes (5%) , 3 o más
veces en 78 pacientes (58%). Sangre reconstituida en una ocasión en 7
pacientes. Cuadro #5
Los recién nacidos pretérminos recibieron 1-2 transfusiones 18 pacientes, 3-4,
51 pacientes y 5 o más 19. Los a término 3-4 en 25 pacientes y 5 recibieron 1-2
o 5 a más. En cuanto a peso 47 bebés muy bajo peso recibieron 3-4
transfusiones, 16 con bajo peso y 15 de peso adecuado, así como 5
macrosómicos. El sexo masculino recibieron 44 pacientes 3- 4 transfusiones y
femenino 41 bebés. Cuadro # 6
45
X. ANALISIS/DISCUSION
En el estudio se encontró que más de la mitad de los pacientes eran
pretérminos, lo cual se explica por ser Unidad de Cuidados Intensivos
manejando pacientes graves con múltiples patologías, en concordancia con lo
documentado los recién nacidos enfermos son propensos a recibir más
transfusiones dado que son pequeños fisiológicamente inmaduros los que
requieren transfusiones a menudo son prematuros enfermos e incapaces de
tolerar condiciones mínimas de estrés. Con resultados similares a estudios
realizados en la misma unidad de salud reportando el grupo etáreo más
transfundido fue 0 a 28 días. El peso que predominó fue bajo peso al nacer lo
que traduce bebes con múltiples factores de riesgo prenatales probablemente no
corregidos, que influyó de forma directa en su crecimiento y desarrollo
intrauterino aumentando la probabilidad de patología en el recién nacido. Se
observó un ligero predominio del sexo masculino como es conocido debido a
características hormonales y mayor susceptibilidad (5, 8, 9,10)
Dentro de las patologías la sepsis neonatal / shock séptico contribuyen
significativamente al aumento de la morbimortalidad especialmente en el grupo
de recién nacidos de bajo peso y prematuros descrito claramente en la literatura
reportándose como la tercera causa de mortalidad y documentándose en
estudios previos como la principal causa que conlleva al uso de hemoderivados
esto se explica por existencia de “deficiencias” transitorias que indudablemente
provocan mayor susceptibilidad a las infecciones en el período neonatal, la
hipogammaglobulinemia fisiológica de los prematuros, la respuesta celular esta
disminuida y la capacidad de agrupar las células de defensa en el lugar de la
inflamación es menor, la respuesta inflamatoria sistémica depende de la
capacidad del huésped para reconocer sustancias extrañas dentro del torrente
46
circulatorio y los tejidos, aunado al entorno prenatal con un control deficiente o
nulo que perpetúa los factores de riesgo maternos y perinatales con el
consecuente desarrollo de procesos infecciosos en el producto que algunos
casos a pesar de la terapéutica empleada no se pueden revertir las alteraciones
fisiopatológicas desencadenadas siendo el sistema hematopoyético uno de los
más afectados ameritando la reposición de la masa eritrocitaria para mantener
adecuada oxigenación y por ende función tisular por lo que en algunos casos se
hace imperativo el uso de hemoderivados nuestros resultados no difieren de los
anteriores en relación a las patologías que ameritaron terapia transfusional de
soporte convirtiéndose en pacientes inestables que frecuentemente se
encuentran en Shock el cual debe tener manejo dinámico con estabilización
hemodinámica (cardiopulmonar, hidroelectrolítico y ácido base). Ameritando uso
de plasma fresco congelado, para aporte de factores de coagulación, paquete
globular probablemente por las pérdidas hemáticas de diversas etiologías
(sangrado, toma de muestras, hemólisis etc.).(5, 8, 9, 10, 14, 24)
La anemia es la patología en orden de frecuencia observándose similitud con
estudios previos además apoyado en la literatura ya que son pacientes con
características especiales (vida media corta del eritrocito) con pérdidas
hemáticas por toma de muestra sangrados, además uso de ventiloterapia que
deben mantener adecuada masa eritrocitaria para asegurar perfusión tisular
adecuada. (17)
Cabe señalar que durante la realización de este estudio se presentaron
malformaciones congénitas graves y de resolución quirúrgica. Localizadas a
nivel de tracto Gastrointestinal entre las cuales se mencionan: atresia, mal
rotación intestinal, obstrucción intestinal, peritonitis meconial, gastroquisis que
cursaron en condición crítica ameritando uso de hemoderivados (plasma fresco
congelado, paquete globular) en múltiples ocasiones. Por cursar con sepsis
agregada
47
Los parámetros para utilización de hemoderivados están bien establecidos, en el
presente estudio se realizó evaluación de los mismos tanto clínicos como de
laboratorio predominando los primeros abordándolos de manera sindrómica
como síndrome anémico( palidez, taquicardia, taquipnea, apnea etc.), síndrome
hemorrágico ( petequias, equimosis, sangrado digestivo, etc.) dadas las
condiciones precarias en las que se labora en los distintas unidades
hospitalarias no siendo la nuestra una excepción evidenciándose falta de
recursos humanos y materiales (reactivos vencidos o falta de ellos) dando
resultados no fiables en cuyo caso predomina la clínica, como se presenta en el
estudio la realización en pocos casos de pruebas de coagulación es bueno
señalar que el valor de estas pruebas es variable en recién nacidos sin embargo
predomina el uso de plasma fresco congelado de acuerdo a clínica del paciente
y en otros casos toma de decisiones sin apoyo de laboratorio que influirán en el
pronóstico del paciente como los casos de exanguinotransfusión.
En la hiperbilirrubinemia severa con riesgo de afectación a sistema nervioso
central y las consecuentes secuelas siempre y cuando utilizando parámetros
indicativos y valorando riesgo beneficio de esta terapia.
Sin embargo predomina el uso de plasma fresco congelado y paquete globular
de acuerdo a clínica del paciente y en otros casos toma de decisiones sin apoyo
de laboratorio En este estudio se revelan dificultades para la realización de los
exámenes complementarios en los pacientes, ya que faltaron reactivos para la
elaboración de Bilirrubinas y pruebas de coagulación .en un alto porcentaje,
elemento que podría influir en los resultados.
Cabe señalar que a pesar de no contar en el servicio de las normas de medicina
transfusional (indicaciones para la transfusión y parámetros para decidir la
transfusión de sangre) ni haber un comité de medicina transfusional en la
mayoría de los casos se evidencio uso racional de los hemoderivados.
48
No hay hoja de monitoreo de transfusión en los expedientes de pacientes
transfundidos lo que podría interpretarse como falta de vigilancia al tratamiento
sin embargo se encuentra consignado en notas de enfermería y / o notas
médicas transfusión sin eventualidades sin otro dato especifico en la totalidad de
casos, por lo que urge el inicio de una terapia transfusional de acuerdo a lo
establecido por el bien de los pacientes y el nuestro, para protección en casos
médico legales
Tampoco existe consentimiento autorizado por padres o tutores del bebé para
uso de hemoderivados en ningún expediente, lo que traduce el desconocimiento
y /o incumplimiento de las normas de medicina transfusional debiendo cumplirse
a lo inmediato dicha disposición dadas las características del servicio.
49
XI. CONCLUSIONES
1. La mayoría de los pacientes fueron pretérminos, del sexo masculino, con
pesos entre 1500grs y 2500grs.
2. La principal patología asociada al uso de hemoderivados fue sepsis /
shock séptico, seguida de anemia, SDR.
3. Los examen de laboratorio que contribuyeron al uso de hemoderivados
fueron la Biometría Hemática Completa + plaquetas, tipo RH y coombs
directo.
4. Los elementos clínicos prevalecieron para determinar el uso de
hemoderivados.
50
XII. RECOMENDACIONES
1. Crear un comité multidisciplinario de vigilancia y control de la transfusión
de hemoderivados con el objetivo de cumplir normas de medicina
transfusional elaboradas por el Ministerio de Salud de Nicaragua.
2. Elaborar instrumento médico con parámetros clínicos y de laboratorios
del recién nacido para el uso racional de Hemoderivados en el servicio de
neonatología con el fin de unificar criterios.
3. Garantizar en el laboratorio clínico del centro hospitalario recursos
calificados, insumos y reactivos necesarios.
4. Promover la realización de investigaciones relacionadas a la terapia
transfusional.
51
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS / BIBLIOGRAFIA
1. Espés, J.Grifols. Vega, Martin. Hernández, JM. Sánchez et al.
Seguridad en medicina transfusional. Editorial Pecalo Barcelona
1998.Pp. 3 – 9.
2. Malta, A. Pacheco, C. Flores, A. “guía para la transfusión de
hemoderivados”. En: Normas hospitalarias Hospital Infantil Manuel
de Jesús Rivera. Managua. Mayo 2000, Pp 113 - -134.
3. Ministerio de Salud. Republica de Nicaragua. Normas de Medicina
Transfusional. Managua, Nicaragua. Octubre 2001.
4. Organización Mundial de la Salud. El Uso Clínico de la Sangre
Ginebra 2001.
5. Carreras, Vescio; L. Hemoterapia en Neonatología. En: Cuidados
Intensivos Neonatales 3er ed. Argentina científica Interamericana
1988 Pp 590 - 615.
6. Mack, Ricard, Duarte Saúl. Rivas, Silva. Clasificación de las
indicaciones de transfusión sanguíneas en un departamento de
Pediatría. Pediatría de Centroamérica Vol 1. Abril, Mayo, Junio
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7. Mc Rea, Quiroz M, Vindell, González, I. Criterios transfusionales y
factores asociados en Pediatría. Primer semestre 1996, Hospital
Dr. Luis Felipe Moncada, san Carlos, Río San Juan.
52
8. Lola, Carrasco B. Franco, Rocha A. transfusiones sanguíneas
realizadas en los servicios de pediatría del Hospital Materno Infantil
Dr. Fernando Vélez Paiz, en el período comprendido de Mayo a
Septiembre 1997 comparándolo con el mismo período de 1996.
(tesis titulo de residente II año de pediatría) Managua UNAN
Managua Marzo 1998.
9. Lola, Carrasco B. Franco, Rocha A. transfusiones sanguíneas
realizadas en los servicios de pediatría del Hospital Materno Infantil
Dr. Fernando Vélez Paiz, en el período comprendido de Mayo a
Noviembre de 1998 comparándolo con el mismo período de 1996 y
1997. (tesis titulo de residente III año de pediatría) Managua UNAN
Managua Marzo 1999.
10. Molina. Cabrera, Maria Elena. Utilización de hemoderivados en le
servicio de Medicina Pediátrica en el Hospital Dr. Fernando Vélez
Paiz Enero a septiembre 2001(tesis titulo de residente III año de
pediatría) Managua UNAN Managua Marzo 2202.
11. Asamblea Nacional, La Gaceta diario oficial 1 de Febrero 2001; No
23
12. Arocha, Piñanga. et al. Enciclopedia Iberoamericana de
Hematología. Hemoterapia en situaciones específicas. 1ra ed.
Ediciones Universidad Salamanca España 1992. Vol. IV Pp 244 –
245.
13. Adams, James M. et al Guidelines for the acute care of the
Neonate Hematology 8 va ed. Houston Texas 2000 Pp 51
53
14. Ministerio de Salud. Sepsis Neonatal. En: Normas de
Neonatología. Cap.41 Pp 290- 301.
15. Israel, V; Dubosca F, Gallo, M; Infección En: Cuidados Intensivos
Neonatales. Cap X. Pp 620 – 633.
16. Gebara, Enrrique; shock en el recién nacido En: Manual de
cuidados neonatales 3ª ed. 1999 Lappincott – Raven Publishers de
Filadelfia. Cap 24 Pp 537 – 546.
17. Ministerio de Salud, Anemia En: Normas de Neonatología. Cap 50
Pp 361 – 365.
18. Rodríguez, Bonito, Anemia en el neonato. En: Manual de
Neonatología 2001 McGraw Hill Interamericana, Mexico. Cap 32
Pp 283 – 290
19. Ceriani.Cernadas, José M “Trastornos hematológicos más
frecuentes en el recién nacido” En: Neonatología Práctica 3ª ed.
1999 Editorial Medica panamericana S.A. Pp 360 – 374
20. Gomella, Cunningham. Eyol. Anormalidades hematológicas En:
Neonatología 3ª ed. 1999. editorial Médica panamericana S.A.
Madrid España cap 54 Pp 343 – 364.
21. Urman, J.E; Sola A. Plaquetopenia en recién nacido En: Cuidados
Intensivos Neonatales 3er ed. Argentina científica Interamericana
1988 Pp 587 – 589.
54
22. Ministerio de Salud; Ictercicia en recién nacido En: Normas de
Neonatología. Cap 48 Pp 229 – 339.
23. Rodríguez, Bonito, Hiperbilirrubinemia neonatal En: Manual de
Neonatología 2001 McGraw Hill Interamericana, Mexico Cap 27Pp
229 – 253.
24. Ministerio de Salud; Transfusión en el neonato En: Normas de
Neonatología. Cap 53 Pp 376 – 382
25. . Kevy,Sherwin. Hemoderivados utilizados en el recién nacido. En:
Manual de cuidados neonatales 3ª ed. 1999 Lappincott – Raven
Publishers de Filadelfia. Pp 537 – 546
26. Espés, J.Grifols. Vega, Martin. Hernández, JM. Sanchez et al.
Seguridad en medicina transfusional. Editorial Pecalo Barcelona
1998.Pp 119 - 150
27. Behrman Richard E, Nelson Tratado de Pediatría 14va ed. Vol I
1992. Editorial Interamericana McGraw Hill. Cap 16 pp 1525 –
1529.
BIBLIOGRAFIA
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Metodología de la investigación 7ma ed. Limusa. México D.F 1986.
Piura. López, Julio. Introducción a la metodología de la investigación científica
2da ed. Managua CIES 1995.
55
Anexos
Cuadro No. 1 Uso de hemoderivados según características generales de pacientes
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 135
Edad gestacional No (%)
*RN pretérmino 88 (65)
RN Término 35 (26)
RN postermino 12 ( 9)
Peso
Extremadamente
Muy Bajo Peso
1 ( 1)
Muy Bajo Peso 65 (48)
Bajo Peso Nacer 23 (17)
Peso Adecuado 35 (26)
Macrosómico 11 ( 8)
Sexo
Masculino 75 (56)
Femenino 60 (44)
Fuente: Ficha de recolección de información * RN: Recién Nacido
Fuente: Cuadro No 1
Gráfico No 1 a uso de hemoderivados según edad gestacional en pacientes
de UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio - Noviembre 2004.
88
35
12
0
20
40
60
80
100
Edad gestacional
RNpretérmino
RNTérmino
RNpostermin
Fuente: Cuadro No1
Gráfico No 1 b Uso de hemoderivados según peso en pacientes de UCIN Hospital Dr.
Fernando Vélez Paíz Junio - Noviembre 2004
1
65
23
35
11
0102030
40506070
Peso
Extemadamente muy bajopesoMuy Bajo Peso
Bajo PesoNacer
peso adecuado
Macrosómico
Fuente: Cuadro No 1
Gráfico No 1 c Uso de hemoderivados según sexo de pacientes
en UCIN Junio - Noviembre 2004.
75
60
01020304050607080
Sexo
Masculino
Femenino
Cuadro No. 2 Uso de hemoderivados según Patologías de pacientes en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 135
Patologías No. (%)
Sepsis/shock séptico 60 (44)
Anemia 30 (22)
*SDR 25 (19)
Malformación Congénita 13 (10)
Hiberbilirubinemia 7 ( 5)
Signos y síntomas
*Sd. Anémico 18 (13)
*Sd hemorrágico 25 (19)
Anemia/hemorragia 60 (44)
Insuficiencia respiratoria 25 (19)
Ictericia 7 ( 5)
Fuente: Ficha de recolección de información * Síndrome Distrés Respiratorio
*Sd: Sindrome Anémico (palidez, taquicardia, taquipnea)
*Sd: Síndrome hemorrágico (petequias, equimosis, sangrado digestivo,
pulmonar)
Fuente: Cuadro No2
Gráfico No 2 a Uso de hemoderivados según patologías de pacientes en
UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio - Noviembre 2004.
60
3025
137
010203040506070
Patologías
Sepsis
Anemia
*SDR
MalformaciónCongénita
Hiberbilirubinemia
Fuente: Cuadro No 2
Gráfico No 2 b Uso de hemoderivados según signos y síntomas de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz
Junio Noviembre 2004
1825
60
25
7
0
10
20
30
40
50
60
70
Signos y sintomas
*Sd. Anémico
*Sd hemorrágico
Anemia/hemorragia
InsuficienciarespiratoriaIctericia
Cuadro No. 3a Exámenes de laboratorio en pacientes que se utilizó hemoderivados en
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 135
Tipo de examen No (%)
*BHC+ plaquetas 135 (100)
Tipo Rh coombs Directo 135 (100)
Bilirrubinas 50 ( 37)
Reticulocitos 50 ( 37)
*TP,TPT 8 ( 6)
*TC,TS 0 ( 0)
Fuente: Ficha de recolección de información *BHC: Biometría Hemática Completa
*TP, TPT: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina
*TC, TS: Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría
Fuente: Cuadro No 3a
Gráfico No 3 Examenes de laboratorio en pacientes que utilizaron
hemoderivados UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz
Junio - Noviembre 2004.
135 135
50 50
8 00
20406080
100120140160
Tipo de exámen
BHC+ plaquetas
Tipo Rh coombsDirectoBilirrubinas
Reticulocitos
TP,TPT
TC,TS
Cuadro No. 3b Resultado de exámenes de laboratorio en pacientes de
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 135
Examen de
laboratorio
Normal
No. %
Disminuido
No. %
Aumentado
No. %
No realizado
No. %
Hematocrito 80 (59) 50 (37) 5 (4) 1 ( )
Leucocitos 30 (22) 40 (30) 65 (48) ( )
Plaquetas 55 (41) 80 (59) ( ) ( )
Bilirrubinas 15 (11) ( ) 35 (26) 85 (63)
Reticulocitos 20 (15) ( ) 30 (22) 85 (63)
*TP,TPT ( ) ( ) 8 (6) 127 (94)
*TC,TS ( ) ( ) ( ) 135 (100)
Fuente: Ficha de recolección de información
Cuadro No. 4 Tipo de hemoderivado administrado en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 655
Tipo de hemoderivado No (%)
Plasma Fresco Congelado
+ paquete globular
414 (63)
Plasma fresco congelado 208 (32)
Paquete globular 26 ( 4)
Sangre reconstituida 7 ( 1)
Fuente Ficha de recolección de información
Gráfico No 4 Tipo de hemoderivado utilizado en pacientes de UCIN
Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio - Noviembre 2004.
414
208
26 70
50100150200250300350400450
Tipo de hemoderivado
Plasma FrescoCongelado +paquete globular
Plasma frescocongelado
Paquete globular
sangrereconstituida
Cuadro No. 5 Número y tipo de hemoderivado administrado a pacientes en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz Junio – Noviembre 2004.
n = 135
No. / tipo de hemoderivado No. (%)
Paquete globular
1 10 ( 7)
2 8 ( 6)
3 o más
Plasma fresco congelado
1
2 5 ( 4)
3 o más 20 (15)
*PFC + Paquete globular
1
2 7 ( 5)
3 o más 78 (58)
Sangre reconstituida
1 7 ( 5)
2
3 o más
Fuente Ficha de recolección de información * PFC: Plasma Fresco Congelado
Fuente: cuadro No 5
Gráfico No 5 Tipo de hemoderivado y frecuencia de uso en pacientes
de UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio Noviembre 2004.
10 78 5 7
20
78
0102030405060708090
PG PFC PFC + PG SR
123 o más
Cuadro No. 6 Características generales de los pacientes Según número de transfusiones
indicadas en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz
Junio – Noviembre 2004. n =135
Edad gestacional No. de transfusiones Total
1-2 3-4 5-11
*RN pretermino 18 51 19 88
RNTémino 5 25 5 35
RN postermino 0 10 2 12
Peso
Extremadamente
Muy Bajo Peso Nacer
0 1 0 1
Muy Bajo Peso Nacer 8 47 10 65
Bajo Peso Nacer 5 16 2 23
Peso Adecuado 15 15 5 35
Macrosómico 3 5 3 11
Sexo
Masculino 22 44 9 75
Femenino 15 41 4 60
Fuente Ficha de recolección de información *RN: Recién Nacido
Fuente: Cuadro No 6
Gráfico No 6 a Frecuencia de transfusiones según edad gestacional de
pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio Noviembre 2004.
18
5
0
51
25
10
19
52
0
10
20
30
40
50
60
*RN pretermino RNTémino RN postermino
1-23-45-mas
Fuente: Cuadro No 6
Gráfico No 6 b Frecuencia de transfusiones según peso de pacientes
en UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio Noviembre 2004.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
EMBPN MBPN BPN Adec Macros
1-2 veces3-4 veces5 o más
Fuente: Cuadro No 6
Gráfico No 6 c Frecuencia de transfusiones según sexo de pacientes
en UCIN Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio Noviembre 2004.
22
15
4441
9
4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Masculino Femenino
1-2 veces3-4 veces5 o más
Ficha de recolección de datos
Uso de hemoderivados en pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz Junio a Noviembre 2004.
I Características sociodemográficas No exp.
Sexo: masculino Femenino
Edad gestacional: RN pretérmino
RN a término
RN postérmino
Peso: Peso extremadamente bajo al nacer
Peso muy bajo al nacer
Peso bajo al nacer
Peso adecuado al nacer
Macrosómico
II Condición de ingreso Patologías asociadas: Sepsis / shock séptico
Hiperbilirrubinemia
Síndrome de Distrés Respiratorio /
Anemia
Otras
Criterios utilizados para uso de hemoderivados
Clínicos Laboratorio
Palidez Leucocitos Hematocrito
Taquicardia Plaquetas
Taquipnea Tiempo de sangría
Sangrado TP, TPT
Soplo funcional Reticulocitos
Ictericia Bilirrubinas
No determinados No determinados
Tipo de hemoderivado: Plasma Fresco Congelado
Paquete Globular
Plasma Fresco Congelado y Paquete Globular
Sangre reconstituida
Otros