Anemia y el Laboratorio< 13 gr. % en el hombre

Propósito

• Identificar la lesión eritroide relacionada con el uso de pruebas de laboratorio.

• Comparar resultados de pruebas en lo referente a precisión, sensibilidad y especificidad.

• Hacer estudios adicionales para el diagnóstico y seguimiento.

Frente al paciente con anemia• Anamnesis cuidadosa• Buscar sangramientos• Relación con medicamentos o drogas• Antecedentes nutricionales• Antecedentes familiares• Examen físico cuidadoso • Pruebas de laboratorio

Definición de Anemia

• HTO ê• Hb ê < 12 gr. % en la mujer• Nº Hematíes ê < 13 gr. % en el hombre

La anemia es el balance negativo de oxígeno a nivel tisular.*Situaciones que falsean la {Hb}

Criterio morfológico en la clasificación de las anemias

• Macrocítica VCM>100 fl• Normocítica VCM 80 – 95 fl• Microcítica VCM<80 fl• Megalocítica VCM>120 fl

VCM = VR: 80-95 flHCM = VR: 26-34 pgCCHM =VR: 32-36 gr %

Estados de Anemia por el Dr. David Bessman

  VCM(Bajo)

VCM(Normal)

VCM(Alto)

ADEN

MicrocíticaHipocromíca

NormocíticaHomogénea

MacrocíticaHomogénea

ADEA

MicrocíticaHeterogénea

NormociticaHeterogénea

MacrocíticaHeterogénea

Mecanismo de Adaptación

• Extraeritrocitario• Intraeritrocitarios

1. Criterio Etio–patológico en la clasificación de las anemias

Carenciales Ac. Fólico, V. B12, Hierro Post-hemorrágico Hemolítico Insuficiencia Medular Anemias de mecanismo complejo (secundarias)

2. Criterio Fisiológico

Regenerativa Arregenerativa Reticulocitos v. relativo, % corregido, V. Absoluto, IPR.

VR: RN = 2 – 6% 110 – 330 x 109VR: Adulto = 0.5 – 1.5% 24 – 84 x 109

Clasificación funcional de la anemia• Defecto en la proliferación (lesión de progenitores)• Defecto en la maduración (a. carenciales)• Defecto en la supervivencia :

Anemia regenerativa Hemorragia: aguda/crónica Hemólisis: congénita /adquirida

Anemia Hemolítica

Aumento de destrucción de eritrocitos

Vida media del glóbulo rojo: 100-120 días por características de su membrana y de vías metabólicas que mantienen la membrana y la Hb soluble reducida, remoción por Células SMF

Médula ósea con estímulo máximo puede aumentar la producción hasta 6 a 8 veces y vida media del GR puede disminuir hasta 15 a 20 días sin llegar a anemia

Clasificación de las anemias Hemolíticas• Clínica: - agudas - crónicas• De acuerdo a sitio de hemólisis - intravascular - extravascular• Etiología - congénitas - adquiridas• Patogenia - intrínseca - extrínseca

Clasificación• La mayor parte de las alteraciones intrínsecas son heredadas• La mayor parte de las alteraciones extrínsecas son adquiridas• Excepciones: HPN, Déficit G6PD, Daño térmico

Diagnóstico diferencial: por transfusiones cruzadas (investigación).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Enzimopatias

• Metabolismo glucolítico: Hexocinasa, GPI, PFK, Aldolasa, TPI, PGK, PK• Metabolismo Oxidorreductor: G6PD, GS, GR,GP• Metabolismo Nucleotídico: AK, ADA, Pirimidin-5’nucleotidasa

Membranopatias• Esferocitosis Hereditaria• Eliptocitosis congénita• Acantocitosis• Piropoiquilocitosis congénita• Hidrocitosis congénita (estomatocitosis)• Xerocitosis congénita

Defectos estructura y síntesis de globina

• Hemoglobinopatias y Talasemias: hemoglobinas inestables, drepanocitosis, talasemia mayor, hemoglobina H.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS1. Inmunohemolíticas

• transfusión incompatible:• Por Ac calientes (idiopática - secundaria )• virus y micoplasmas• linfomas, LLcr, otras neoplasias• inmunodeficiencias, autoinmunes (LES)• Medicamentos• por Ac fríos• síndrome crioaglutininas• Idiopático - secundario• HPN a frígori

2. Traumática y microangiopática• válvulas y otras cardiopatías• SHU , PTT , CID

3. Asociadas a inmunidad: rechazo a injertos o complejos inmunes• Cáncer

4. Químicos, drogas y venenos• Oxidantes, no oxidantes• asociados con hemodiálisis y uremia• venenos

5. Físicos• daño térmico• Hipofosfemia• HPN / HP a frigore / (Hbnuria de la marcha)• Enfermedad hepática

6. Infecciosa• protozoos (malaria), bacterias (clostridium)• Déficit vitamina E en recién nacidos

7. Medicamentos asociados a hemólisis

Oxidantes (déficit G6PD)• antibióticos (sulfas, nitrofuranos, dapsone, ácido nalidíxico• antimalaricos (primaquina)• Piridium , doxorrubicina

Mediada por inmunidad• AC. / medicamento específicos-penicilina (cefalosporinas, penicilinas

sintéticas)• Ac. - hapteno (droga) combinación (quinina)• Auto-AC a antígenos Rh (alfa metildopa)• complejo Ag-Ac (stibofeno)• Ac. fijador de complemento (estreptomicina)

Determinación destrucción celular

Indirectas• cambios en el HTO• % reticulocitos – IPR• LDH• Birrubina indirecta

Directas• Sobrevida globular con CR51• ferrocinética• excreción de CO• excreción de urobilinógeno

Hemólisis extravascular

Al excederse capacidad del SMF- aparecen alteraciones morfológicas de las GR:

• microesferocitosis• células “mordidas”• GR fragmentados• GR con inclusiones citoplasmáticas

- regurgitación de hemoglobina libre al plasma ---> disminución de haptoglobina

- Con destrucción de 20 a 40 ml GR/día

• disminución de haptoglobina a niveles indetectables• disminución de hemopexina

Depleción de ambos sistemas --->• aparición de hemoglobina libre en el suero y orina y aumento de

methemalbúminaLaboratorio

Hemólisis intravascular

Hemoglobinemia, Hemoglobinuria, Hemosiderinuria , Haptoglobina $Methemalbuminemia, Disminución de hemopexina sérica.

Hemólisis extravascular estabilidad de hemoglobina

• Electroforesis de Hb• Cuerpos de Heinz• Pruebas de denaturación de isopropil y térmica• estructura de membrana• Fragilidad osmótica, Autohemólisis• B. Indirecta $, DHL $• Urobilinogeno .

Laboratorio

• Metabólicas - prueba cuantitativa de G6PD y GSH - pruebas específicas de enzimas

• Immunologica- antiglobulina humana (Coombs)- título de crioaglutininas- niveles de complemento- Donath- Landsteiner

Coombs negativo y morfología específica

• Roe• Electroforesis de membrana de Glóbulos Rojos• Electroforesis de Hb• Determinación de cuerpos de Inclusión• Dosificación enzimática eritrocitaria

• La morfología específica suele acompañar determinadas enfermedades o patologías

ANEMIA FERROPENICA

Anemias microcíticas VCM < de 82 µ³ - NORMOCITICAS-NORMOCROMICAS

• Alteración del metabolismo del Fe carencia, transporte o utilización• Déficit cuantitativo de cadenas de globina • Diseritropoyesis• Defecto de la maduración citoplasmática• Enfermedades crónicas asociadas

Causas posibles de: microcitosis / normociticos /hipocromicos• Anemia Sideroblastica• Intoxicación por Plomo• Falla en la síntesis del grupo Hem• Otras ferremias• Ac antirreceptor de la transferrina• Niveles de Hepcidina.

Causas posibles de: microcitosis / normociticos /hipocromicos

Defecto de supervivencia Hemólisis Hemorragia Defecto de proliferación Lesión o reemplazo en Médula Ósea Defecto de la Célula progenitora Falla renal Endocrinopatias Proceso infeccioso Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades hepáticas

Laboratorio Fe Ferritina Sideremia (TIBC) Depósitos de Fe en MO(Hemosiderina) Transferrina TfR protoporfirina eritrocitaria

Fe $• A. Ferropénica• Perdida Crónica de Sangre

Fe normal• Talasemia• Saturnismo• Infección• Deficiencia de Pidoxina• Atransferrinemia Congénita

Fe Normal o á• Electroforesis de Hb• ↑ Hb A2 y/o Hb F• Dosificar Porfiria eritrocitaria• Determinar niveles de Pb• Aspirado de Médula Ósea :Fe medular, sideroblastos.• Déficit de piridoxina• Atrasferrinemia congénita• Proceso infeccioso.

Anemia microcítica con Fe normal

- Talasemia: efectuar electroforesis de hemoglobina

- Dismielopoyesis (Síndrome preleucémico): mielograma con tinción de Fe (sideroblastos en anillo)

A seguir ante anemia normocitica normocromica

CONTEO DE RETICULOCITOS • â Anemia por subproducción • á Por Hemorragia• á Por Hemólisis

Calculo del Índice de Producción Reticulocitaria

IPR = RET % x Hto PTE ÷ Tm´spHto Normal

IPR < 2 capacidad de regeneración eritrocitaria disminuida.

Conteo de Reticulocitos - A tener en cuenta en el reporte de reticulocitos.- El valor en % se da referido a una cifra de hematíes normales.- No se tiene en cuenta el tiempo de maduración en sangre periférica

en caso de anemia.

Causas de error en el conteo de reticulocitos• Calidad del colorante• Relación volúmenes sangre/colorante• Tiempo de montaje• Realizar recuentos sobre un número reducido de hematíes• No seleccionar adecuadamente los campos microscópicos • Confundir precipitados de RNA con otro tipo de inclusiones• Fenómeno de desviación reticulocitaria/ fenómeno Shift.

Periodo de maduración de los reticulocitos en sangre periférica

Hto del Paciente Maduración en díasMédula Ósea

Maduración en díasSangre Periférica

45% 3.5 135% 3.0 1.525% 2.5 215% 2 2.5

Anemia de enfermedad crónica

Secundaria: Inflamaciones, Infecciones, Neoplasias* Insuficiencia renal crónica* Endocrinopatías* Hepatopatías

Laboratorio: Fe ↓, transferrina ↓ , saturación normal, depósitos de Fe ↑ , Sideroblastos ↓

Mecanismo fisiológico de la anemia infección ~ inflamación

• Activación del SMF

TNF IFN- g IFN-b IL -1

• El impacto de las citosinas inflamatorias sobre la EPO• Estimulación de PMN - Lactoferrina

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Anemia macrocítica (megaloblastica)Dependerá de la severidad y duración de la carencia

• Causa: 95% por carencia de ácido fólico o vitamina B12, esenciales para síntesis de DNA 5% alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNA

• Característica: macrocitosis o megaloblastosis de elementos medulares y eritropoyesis ineficaz

• Macrocitosis periférica

Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12

• La falta de alguna de estas vitaminas interfiere con la síntesis de DNA, produciendo una asincronía madurativa núcleo-citoplasma afecta tejidos en rápida división y crecimiento

• Conversión inadecuada de deoxiuridilato en timidilato produce retraso de síntesis de DNA con retraso de la maduración nuclear

• Síntesis de RNA y proteínas se mantiene normal con formación de hemoglobina normal

Vitamina B12 (Cianocobalamina)• Absorción en ileon • Requiere Factor Intrínseco • Trasportada por la transcobalamina II • Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse (2 a 5 años)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)

• Metiltetrahidrofolato (síntesis de purinas, pirimidinas y DNA)• Depende de hidrólisis de poliglutamatos a monoglutamatos• Reservas duran 4 meses• Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno)

Etiologías de A. megaloblastica Déficit de folatos

Ingesta baja: vejez, OH, nutrición, parenteral Malabsorción: sprue,embarazos, linfoma, resección intestinal, enf. Crohn,

anticonvulsivantes, por fármacos Pérdida: hemodiálisis Aumento requerimiento: hemólisis, dermatitis exfoliativa, psoriasis,

embarazó Inhibición metabólica: inhibición dihidrofolatoreductasa, déficit vitamina C ,

OH

Etiologías de A.megaloblastica Déficit vitamina B 12

Defectos congénitos: factor intrínseco, anemia perniciosa. Déficit de ingesta: vegetarianos Malabsorción: auto inmune, Ac.anticelulas parietales, Ac. antifactor intrínseco

, cirugía gástrica, sprue, insuficiencia pancreática, falla en absorción intestino delgado, enf. Crohn, linfoma, divertículos o asa ciega, resección intestinal, diphillobotriasis, Deficiencia de trascobalamina , SIDA

Posibles Causas de Macrociticos

• Hepatopatias• causas no megaloblasticas• Hipotiroidismo• Alcoholismo – Tabaquismo• A.fanconi – S.Down• Aplasia Medular• â de Cobre• Síndromes mielodisplásicos.

Laboratorio en la Anemia Megaloblática

• Hemograma: megaloblastos (VCM >100fL), Anisocitosis, Poiquilocitosis, punteado basófilo, anillos de Cabot, cuerpos de Howell, Jolly; leucopenia con hipersegmentación de neutrófilos , pleocariocitos, macropolicitos, gigantismo de Neutrofilos y Bandas

• trombocitopenia• Reticulocitos < 150.000 x mm3• Mielograma: médula hipercelular; megaloblastosis; eritropoyesis ineficaz

Otras pruebas de laboratorio en la anemia megaloblastica

• Niveles de cianocobalamina ( VN 200-500 pg /ml)• Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ ml)• LDH, bilirrubina, cinética de Hierro• Test de Schilling• Niveles de Transcobalamina I y II

ANEMIA POR SUBPRODUCCIÓN

Anemia arregenarativa

Trastornos de MO

Pancitopenia: disminución de los elementos celulares

• Lesión de Precursores Eritroblásticos CFU-E (Congénita o Adquirida)• Producción Insuficiente de EPO• EICH• Lesión medular , Lesión Stem-Cell :

Aplasia, hipoplasia o eritroblastopenia Mielodisplasias Infiltraciones Medulares por células extrañas Sin células extrañas Déficit de Riboflavina

Pancitopenia y anemia aplastica

Causas: múltiples

- Disminución de producción de células hematopoyeticas Tóxicos, Reemplazo, Supresión de crecimiento UFC-E menos sensibles a estímulo de EP, acción de TNF, IL-1, IF-γ y β; > en neoplasias)

- Médula hipocelular o normocelular Hematopoyesis ineficaz, Remoción de células defectuosas, Hiperactividad SMF

Causas pancitopenia

Infiltración de médula ósea Neoplasias hematológicas Metástasis de tumores sólidos (mieloptísica) Osteopetrosis

Enfermedades con compromiso del bazo Esplenomegalia congestiva, Linfomas,

Infiltrativas: Gaucher, Niemann Pick, Letterer Siwe, Infecciosas: TBC, sífilis, kala- azar, brucelosis, micobacterias, Sarcoidosis

• Déficit de nutrientes: vitamina B12, ácido fólico• LES - HPN

Pancitopenia: diagnostico

• Historia +• Cuadro clínico +• Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucopenia (Ner K y Lyr J

trombopenia• Mielograma y/o Biopsia ósea

ANEMIA APLASICADefinición:

• Presencia de pancitopenia ( Disminución de producción de todos los elementos hematopoyéticos de la médula ósea)

• Hipoplasia severa o aplasia de la médula ósea• No existe enfermedad primaria que infiltre, Reemplace o suprima la actividad

del tejido Hematopoyético

Fisiopatología:

Defecto básico: producción K de Eri, Leu, Plq.

• Defecto cualitativo de la célula tronco• Defecto del microambiente medular• Ausencia o disfunción de factores crecimiento hematopoyetico• Depresión inmune•

Congénita: Anemia de Fanconi, Otras

Adquirida: Agentes físicos y químicos Infecciones virales: hepatitis, VEB, VIH, dengue. Infecciones por micobacterias,Idiopática

Agentes químicos y físicos

Siempre producirán aplasia o hipoplasia en dosis adecuada

• Benceno y sus derivados• Radiaciones ionizantes• Mostaza nitrogenada y derivados• Antimetabolitos• Antimitóticos• Antibióticos

Agentes químicos y físicos

Ocasionalmente causarán aplasia o hipoplasia

• Antimicrobianos: cloramfenicol, quinacrina, Arsenicales orgánicos• Anticonvulsivantes: metilfenilhidantoína• Hipoglicemiantes• Antitiroídeos• Antihistamínicos• Analgésicos antiinflamatorios: fenilbutazona• Sedantes y tranquilizantes• Insecticidas• Otros: sales de oro

Laboratorio:

• Sangre: anemia normocítica, normocrómica, arregenerativa, hemoglobina < 7g/dl , leucopenia con 70 a 90% de linfocitos

• Exámenes de coagulación: normales • Fe • Médula ósea: por BIOPSIA, hipoplasica o aplasica (eritrocitos maduros,

linfocitos, grasa, tejido fibroso)

Anemia aplasica: criterios de severidad

• Sangre periférica: anemia con IPR <1 Ne < 500 x mm³ Plaquetas < 20.000 x mm³

• Médula ósea: hipocelularidad severa < 25% Hipocelularidad moderada con células hematopoyéticas >30%

A. A severa: cualquier 2 criterios en sangre y 1 de médula ósea

Anemias secundarias o de mecanismo complejo

• Anemia de las enfermedades crónicas• Anemias de las neoplasias• Anemias de las enfermedades renales.• Anemia de las enfermedades hepáticas

• Anemias sideroblasticas congénitas: Ligada al sexo, por mutación DNA mitocodrial y de herencia autosómica.

• Anemias sideroblasticas adquiridas:• Primarias: ARSA• Secundarias: ↓ vita B6 , toxicas, hemopatias, SMC, tumores

Otras pruebas de laboratorio

• Pruebas de estabilidad molecular de la Hb• Cuantificación de Hb fetal• Prueba de fragmentación térmica• Prueba de permeabilidad iónica eritrocitaria• Test de falciformación• Detección de metahemoglobina• Prueba de hemólisis en medio ácido (Ham-Dacie), test de Ham, test de la

sacarosa

EL SÍNDROME DE MCLEOD

• Es un trastorno multisistémico ligado al cromosoma X

• con compromiso hematológico, neuromuscular y del sistema nervioso central

• pertenece al grupo de las así llamadas neuroacantocitosis

NUEVOS PARÁMETROS EN HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Número absoluto y % de reticulocitos Recuento de normoblastos CHr MCVr CHCMr RDWr* HDWr* CHDWr*

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE ALGUNAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL DX DE ANEMIA

Prueba Sensibilidad Especificidad Patología

ADE > 15 87 – 100 66 a. â Fe

VCM > 105 87 – 100 95 â VB12 â a. fólico

VCM < 100 100 45 – 50 ? a. â Fe

VCM < 80 100 ? Talasemia

CCMH > 36 100 100 Esferocitosis

Ferritina < 12 65 – 97 99 a. Ferropénica

CST 95 70 – 95 a. Ferropénica

RET 62 – 90 99 Hemólisis

COOMBS 90 95 AHAI

Hemosiderina (o) 100 ? HPN

Causas de rechazo de muestras• Extracción traumática.• Anticoagulante inapropiado.• Coagulación parcial.• Volumen inadecuado.• Envejecimiento.• Contaminación.• Muestras hemolizadas.

Criterios de coherencia biológica útiles para la validación

• Edad y sexo.• Procedencia de la muestra.• Diagnóstico o información clínica.• Relación con otras magnitudes analíticas.• Características morfológicas de la sangre.• Histórico de resultados.• Comprobación de resultados con otros métodos.