hemangioma infantil 10 aÑos de la era propranolol · en pacientes con hemangioma infantil tratados...
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HEMANGIOMA INFANTIL
10 AÑOS DE LA ERA PROPRANOLOL
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4-7%< 1 año
Hasta un 23-30% en bebés prematuros
< 1.5kg peso al nacerAumenta 40% por cada 500 gr
>2.5 - 4 1
INCIDENCIA DEL HEMANGIOMA INFANTIL EN POBLACIÓN PEDIATRÍCA
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FASES EVOLUTIVAS DEL HEMANGIOMA
S1 S4 M6 M12 M18 - 20 A3Nacimiento
Naciente
(en reposo)
Proliferación Y Estabilización Involución
El crecimiento más rápido del HI es entre los meses 1&2Alcanza el 80% de su tamaño final a los 3 meses*
El 80% ha completado el crecimiento a los 5 meses de edad*
80% : tamañoX2
5% : tamañoX3
5% : crecimiento dramático
Tamaño HI
Edad media de l fin de la involución***
Tiempo óptimo para empezar el tratamiento
3m 80%
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30-50% precusores de hemangioma neonatal o periodo neonatal a temprano
Área pálida o de vasoconstricción, macula roja a telangiectasiaHay HI profundos que pueden tratar 2-3 meses en notarse
Hay HI abortivos
Los segmentarios y los que tiene un componente profundo pueden crecer
hasta mas allá de los 12 meses
Regresiones 90% a los 4 años, en profundos hasta los 7-8 años
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Por profundidad Por distribución Por localización
•Superficial
(55%)
•Profundo
(15%)
•Mixto
(30%)
•Segmentario
(25%)
•Localizado
(75%)
Indeterminado
•Multifocal
•Cabeza y cuello (60% de los casos)
•Resto del cuerpo
CLASIFICACIÓN DE LOS HEMANGIOMAS INFANTILES
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•Estratificación riesgo
morbimortalidad
Alto riesgo
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
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HI segmentarios craneales > 5 cm Srd PHACE
HI Barba > 5cm Srd PHACE, HI vía área
HI Lumbosacros >5 cm Srd PELVIC
HI punta nasal, glabela, philtrum, centro mejilla > 1,5cm
Compromiso estético
HI deforman contorno labial Compromiso estético
HI perioculares Alteración funcional, Srd PHACE
HI conducto auditivo Alteración funcional
HI área mamaria Compromiso estético
HI ulcerado Alteración funcional, dolor, sobreinfección
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• Posterior fossa anomalies
• Hemangioma large facial segmental
• Arterial lesions
• Cardiac abnormalities/coarctation aorta
• Eye anomalies
• Sternal raphe91%
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RM con gadolinio y AngioRM
cabeza y cuello
Ecocardiograma
Examen ocular
Screening sordera si no realizado
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SRD PHACE
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Clínicamente:estridor inspiratorio o bifásico,
dificultad respiratoria y disfagia,
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FRECUENCIA ALTERACIÓN MANIFESTACIÓN
100%
66% HI ulcerados
HI extremidades inferiores-zona lumbosacra
Más frecuente en HI grandes y abortivos
80% MielopatÍa más frecuente médula anclada ( RM técnica elección)
58% Lipoma y otros defectos cutáneos fibromas cutáneos
41% malformaciones anorectales: ano imperforados, fistulas
30% anomalías urogenitales malformaciones genitales / genitales ambiguos
39% Anomalias renales riñón único, pelviectasia, hipoplasia, hidronefrosis
16% anomalias arteriales displasia e hipoplasia arteriles ( iliacas y femorales superficilaes
23% deformidad osea de mmii
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Lactante 2 meses
Extrofia vesical
Prolapso rectal
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Bx: GLUT1 Positivo
Ecografía abdominal y transfontanelar
TSH ( )
DD:
Linfangioendoteliomatosis multifocal
con trombocitopenia
50% de mortalidad
Antes conocida como HN difusa
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HI facial en otras áreas Riesgo estético
HI manos (3-5 cm) Riesgo estético
HI en pliegues Riesgo ulceración
HI segmentarios cualquier localización > 5 cm
Riesgo ulceración, anomalías arteriales, estético
HI pedunculados Riesgo estético
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Hemangiomas infantiles superficiales en otras
localizaciones
Hemangiomas infantiles profundos y mixtos en otras
localizaciones
HI mixtos pequeños
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Craneales segmentarios grandes
Afectación punta nasal, glabela, pabellón auricular,
zona central cara, filtrum
Periorbitales y retrobulbares
Labiales y periorales
Zona lumbosacra
Perineales axila genital
Multifocal
Ulcerado
Superficiales con borde muy sobreelvados y abruptos
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HI potencialmente mortales o que pongan en peligro
la capacidad funcional
HI ulcerados o con dolor y/o ausencia de respuesta
a las medidas básicas de cuidado de heridas
HI con riesgo de cicatrices permanentes o
desfiguración
85-
88%12-15%
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PROPRANOLOL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Único fármaco aprobado para esta indicación
Eficacia del propranolol es superior al resto de tratamientos
Dosis aprobada es de 3 mg/kg/día
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Hemangiol® esquema de tratamiento
Pre-inicio
Exploración
6 meses
en caso de
Sospecha de alteración cardíaca = consejo de un especialistaAlteración broncopulmonar aguda = posponer tratamiento
No progresión descontinuación
Monitorización Clínica
Mensual
Historia Clínica
Examen clínico
Evaluación cardíaca /Frecuencia cardíaca
Evaluación Pulmonar
Alimentación
Administrar durante o inmediatamente
después de la comida
*Después de la primera toma y de cada uno de los incrementos de dosis , exploración clínica y auscultación cardíaca y pulmonar deben ser realizados al menos cada hora por lo menos dos horas
9 horas mínimo entre las 2 dosis
Titulación y ajuste de dosis debe ser manejado
y monitorizado por un médico
2 dosis BID
2h*
7 días
1h
Dosis Terapéutica
3 mg/kg/día
7 días
2h*1h
Escalado de dosis
2 mg/kg/día
2h*1h
1ª administración
1 mg/kg/día
Experto HI
Centro adecuado
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Muy frecuente Frecuente Poco frecuenteFrecuencia desconocida
(literatura – PUC)
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, infecciones e infestaciones
Bronquitis*Bronquiolitis
Broncoespasmo
Trastornos del metabolismo, nutrición y gastrointestinales
Diarrea*
Vómitos
Disminución del apetito
Constipación
Dolor Abdominal
Disminución de la glucosa en sangre
Convulsión hipoglucémica
Trastornos
cardiacovasculares
Frialdad periférica
Disminución de la presión arterial (usualmente asintomática)
Disminución de la frecuencia cardíaca
Bloqueo AV
Neutropenia
Bradicardia
Hipotensión
Vasoconstricción
Fenómeno de Raynaud
Trastornos del Sistema NerviosoTrastornos del sueño
(insomnio – pobre calidad del sueño – hipersomnia)
Agitación
Pesadillas
Irritabilidad
Somnolencia
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
EritemaUrticaria
Alopecia
Exploraciones complementariasAgranulocitosis
Hiperpotasemia (con HI ulcerados
grandes)
*Dosis dependiente
Muy frecuente (≥ 1/10), frecuente(≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuente (≥ 1/1000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1000); muy rara(< 1/10.000); desconocidas(no se puede estimar a partir de los datos disponibles).
• Bien conocidas
•Usualmente leves•Principalmente No dosis dependiente •Reversible
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BradicardiaHipotensión
HipoglicemiaDificultadesrespiratorias
DescripciónPrevención
Control clínico & frecuencia cardíaca durante la primera ingesta e incremento de dosis
Alimentar al niño:
•Antes o durante la ingesta del tratamiento
•regularmente (evitar ayuno – verificar vómitos o
gastroenteritis)
Comprobar infección de las vías respiratorias inferiores
Padres Acciones
Si el niño tiene cualesquiera de estos signos mientras esta con tratamiento con Hemangiol
Contacte con el médico inmediatamente(dar una bebida azucarada en caso de sospecha de hipoglicemia)
Médicos Acciones
En caso de bradicardia sintomática o bradicardia pordebajo de 80 lpm, solicitar consejo del especialista
En caso de bradicardia severa y/o sintomática o hipotensión = Discontinuación del tratamiento + consejo del especialista
• Parar temporalmente el tratamiento
1. Descontinuación temporal deltratamiento
2. Readministración posible depués de la recuperación
3. Descontinuación permanente en casode un segundo evento
*si la frecuencia cardíaca disminuye en más de 30 lpm respecto al valor inicial ver sección 4.4 la ficha técnica
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Personas con tendencia a la
hipoglicemia
Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-12 meses
Pulsación (látidos/min) 100 90 80
*Bradicardia
standards
Asma o historia de
broncoespasmo
Principal Contraindicación
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•Medicaciones que pueden causar bradicardia no son recomendadas
•Medicaciones que pueden modificar la concentración de Propranolol o su efecto deben ser usadas con precaución
En pacientes con Hemangioma Infantil tratados con Hemangiol puede incrementarse el riesgo de hipoglicemia si ellos han recibido o estan recibiendo concomitantemente tratamiento con corticosteroides
Las interacciones con propranolol
Medicamentos para patologías cardíacas pueden interferir con Hemangiol®
Se recomienda consejo del Cardiólogo
Debe ser considerado con:•lactantes que reciben otras medicaciones•lactantes amantados y que la madre recibe otras medicaciones
Principales interacciones
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Lidocaína
Benzodiazepinas
IMAO
Interacciones generales propias de los Betabloqueantes
Aminas simpaticomiméticas: No usar adrenalina con anestésicos locales.
Amiodarona
Anticoagulantes orales
Antiinflamatorios no esteroideos: Disminución del efecto hipotensor con indometacina y piroxicam, por inhibición de la
síntesis de prostaglandinas.
Bloqueantes neuromusculares
Calcioantagonistas
Cisaprida
Clonidina
Disopiramida
Diuréticos tiazidico
Fenotiazinas
Hidralazina
Rifampicina
Sulfinpirazona
Sulfonilureas
Teofilina: Incremento de la concentración de teofilina. Efectos farmacodinámicos antagónicos. Evitar la asociación. Utilizar agentes cardioselectivos. Monitorizar concentraciones de teofilina.
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1. Detección temprana = Diagnóstico1. Realizar examen físico2. Revisar historia clinica del lactante3. Desde cúando se ha detectado el HI?4. Éste ha cambiado?
2. Derivación temprana1. Comunicación con los padres2. Derivar al paciente con celeridad al especialista en caso de un HI con
potencial de complicaciones3. En caso contrario, seguimiento cercano del paciente con HI
3. Seguimiento de los pacientes con HI tratados1. Reporte de eventos adversos, en caso de presentarse2. Examén clínico3. Adaptación de la dosis al peso corporal4. Información/Educación a los padres5. Comunicación cercana con el especialista del hospital
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19-25% Recrecimiento en HI tratados con Propranolol
2.4 más riesgo recrecimiento en suspensión a los 9 meses comparado con 12-18 meses
Factor de riesgo más importante presencia de componente profundo ( riesgo 3-2.3)
Sexo Femenino aumenta riesgo de recrecimiento en análisis uni y multivariante ( 1.7)
Localización en cabeza y cuello y HI segmentarios aumentan tasa de recrecimiento en análisis univariante
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62% mayor ( 15% de la cohorte)
38% recrecimiento menor
LA MAYORIA DE PACIENTES TRATADOS ( 85%) VAN A IR BIEN SIN RECRECIMIENTO O CON RECRECIMIENTO MÍNIMO QUE NO REQUIERE INTERVENCIÓN
Se observó que la disminución paulatina de la DOSIS activa o pasivamente, tenia una MENOR INCIDENCIA de recrecimiento en comparación con la discontinuacionabrupta ( p 0.01)Importante aunque no significativo
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• 20/24pacientes (84%) se detectó
excreción urinaria de timolol
• Se aplico timolol 0.5% 2 gotas día
• No efectos adversos
• Timolol es hasta 8 veces más
potente que propranolol
• 22 neonatos recibieron timolol
• Fueron monitorizados con holter
• 2 bradicardia sintomática
• Dos pesaban< 2500 gr iniciación
de la terapia
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• Analizan 27 pacientes 6-7 años tratados
propranolol primeros dos años
• Cuestionarios social, emocional, de
comportamiento y ejecutivo
• Behavior Rating Inventory of Executive Function, Social
Emotional Questionnaire, Child Behavior,Checklist, and
Strengths and Difficulties Questionnaire.
• 1 paciente ( 3.7%) puntuó fuera del
score normal
• Analizan 23 pacientes 5-7.5 años tratados con
propranolol
• Cuestionario funciones cognitivas y de memoria• Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, Fourth Edition (WPPSI-
IV) test the Test of Memory and
• Learning (TOMAL).
• La distribución de scores para las escalas de
intelgencia y memoria en población de estudio
eran similares a las de población de referencia
general.
• Estos resultados no apoyan que exista alteraciones
en la inteligencia y en la memoria de los niños
tratados con propranolol durante la infancia
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• Propranolol contraindicado en el asma
• Efecto broncoconstrictor en niños no estudiado ampliamente
• Incidencia de episodios de broncoconstricción en niños bajo
tratamiento con propranolol comparación con controles no
tratados
• Estudio retrospectivo de casos control ( todos niños 2009-2014
tratados con propranolol)
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Recogen todos los episodios respiratorios ( asma broncoconstricción, estridor y neumonía)
216 niños tratados con propranolol
- Incidencia de episodios respiratorios y episodios recurrentes
respiratorios similar en grupo caso y en grupo control (8.3% vs 12%, P
= 0.265; 3.7% vs 6.5%, P = 0.274).
Tiempo del primer episodio era similar en el grupo tratamiento y en grupo control (5.03 ± 3.32 vs 4.45 ± 3.21 meses P = 0.09).
Tasa de ingreso hospitalario por evento respiratorio era similar en los dos grupos
Conclusiones : Propranolol NO Exacerba los episodios de broncoconstricciónen los niños
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Otros B-Bloquenates han demostrado eficacia en HI
Sin ventajas significativas sobre propranolol
Case reports y series de casos
ATENOLOL: B-Bloqueante B1 selectivo
NADOLOL: B-Bloqueante no selectivo, hidrofílico, absorción
más lenta que lipofílicos, metabolización más lenta, no pasan
BHE
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Ha cambiado radicalmente el manejo y
tratamiento de los HI
No hay consenso duración del tratamiento
¿ Que hacer si no hay respuesta al tratamiento?
¿Qué hacer si hay contraindicaciones al
tratamiento¿