Helicobacter pylori y el Nobel de Medicina 2005 a sus descubridores Warren y Marshall

J. Rico

A partir de 1983, dos científicos australianos, Barry J. Marshall

y J. Robin Warren, confirmaron en más de una publicación que la gastri­tis crónica y la úlcera péptica (hasta entonces calificada como subsiguien­te al stress y la hiperclorhidria), eran debidas a una bacteria flagelada que fue denominada «Campilobacter py­lori» (1, 2).Toda una era de investigaciones y es­tudios sobre la úlcera gastroduode- nal («sin ácido no hay úlcera»), con su clínica y medicaciones clásicas uti­lizadas en el tratamiento (alcalinos, dieta de leche, etc., etc.) se ponía en entredicho y comenzaba una serie de nuevos tratamientos ante este germen, hoy reconocido como Helicobacter. Dos momentos cruciales me han per­mitido ser testigo de excepción ante este hallazgo:1) El II Congreso Mundial de Gas- troenterología, celebrado en Munich en mayo de 1962, al que asistí como becario Humboldt en Alemania, cuan­do se estudiaba el estómago con pa­pilla baritada y se utihzaba como gran revolución la «Magensaug-biopsie»

(biopsia ciega de estómago por aspi­ración) propuesta por el Prof. N. Henning de Erlangen. En ese Con­greso, un japonés, el Prof. Nakamura, presentó en un intermedio de las se­siones, la «Gastrokamera» o gastro- cámara, que por vez primera permi­tía por endoscopia directa visualizar la mucosa gástrica en su totalidad y en forma incruenta (3). Aquello fue el principio de la endoscopia digestiva, gracias a la cual la biopsia de mucosa gástrica y duodenal selectivas permi­tiría el estudio macroscópico e histo- patológico, y con él, la visualización de unos raros objetos «en forma heli­coidal» que aparecían en las tomas y tras tinción al Gram.2) La 98 Reunión de la Sociedad Ale­mana de Medicina Interna (abril 1988), celebrada en Wiessbaden, en la que amablemente fui invitado por el Prof. L. Demling (discípulo del an­terior) a participar en una Mesa Re­donda sobre «Tratamiento del ulcus péptico». Aparte los clásicos antiáci­dos, se utilizaban ya los anti H-2 (que habían producido espectaculares be­neficios eliminando casi por comple-

Palabras clave: H elicobacter pylori. Warren y Marshall. Ú lcera gastroduodenal.

Fecha de recepción : D iciem bre 2 0 0 5 .

Seminario Médico Año 2006. Volumen 58, N.° 1. Págs. 115-120

to las complicaciones del ulcus) y el omeprazol. Pero además, ya se men­cionaba a otro agente causal descu­bierto años atrás: El (todavía) Cam- pilobacter pylory como agente causal de la úlcera péptica. Y aparte el efec­to de los anti-H2, se pasaba a discutir el posible papel que otras terapias (el bismuto, utilizado desde muchos años atrás y después abandonado) pudie­sen tener en la curación del ulcus (4). Al leer la adjudicación del Premio Nobel de Medicina de 2005 a los doc­tores Warren y Marshall (5, 6) me han venido a la memoria estos recuerdos. Y con ello, el deseo de actualizar bre­vemente lo que desde entonces se co­noce sobre el Helicobacter pylori (Hp). El descubrimiento de esta bac­teria constituye uno de los mayores acontecimientos en la moderna histo­ria de la gastroenterología y de otras especialidades médicas como veremos enseguida. Una magnífica revisión sobre el tema fue publicada en el año 2002 (7). Las publicaciones posterio­res han añadido más interés al tema. Dada mi condición de internista me referiré preferentemente a los datos clínicos y terapéuticos que este ger­men plantea.

Etiología y epidemiología

Hasta finales del siglo XX se conside­raba el estómago como un medio hos­til para el crecimiento bacteriano. Por vez primera, en 1975, la gastritis se asoció con la presencia de una bacte­ria en la mucosa gástrica. En 1983 Warren y Marshall (1) cultivan un microorganismo gamnegativo que fue incluido en el género Campilobacter.

Años más tarde pasó a ser incluido en el género Helicobacter adoptando el nombre actual (H. pylori), junto a otras 11 especies más halladas en la mucosa gástrica e intestinal de otros mamíferos. Después vino su aisla­miento, caracterización y cultivo. Hoy se sabe que el Hp vive en la capa del mucus del estómago, lo que le prote­ge del ácido clorhídrico. Esta bacteria segrega ciertas proteínas que atraen a los macrófagos y neutrófilos, produ­ciendo inflamación en la zona donde se encuentra. Asimismo produce gran­des cantidades de ureasa (muy útil este dato a la hora del diagnóstico) y segrega también proteasas, citoxinas (interleucina 8), FNT, interferon gamma y otros productos que son res­ponsables del daño que produce en la mucosa gástrica (7).La infección por Hp está ampliamen­te diseminada por el mundo. Un 50% de la población mundial está infecta­da por el Hp. Y además, existe una relación inversa entre el grado de in­fección y el nivel socio-económico de la región correspondiente (8).Se conoce asimismo que la infestación se produce durante la infancia. La transmisión del germen se hace a tra­vés del agua, por vía oral-fecal u oral- oral e incluso se ha hablado por al­gunos de que el germen puede alo­jarse en las adenoides de los niños (9, 10, 11), aunque este extremo aún no se ha podido confirmar..La clínica de la infección por Hp es variada y aunque su manifestación parece ser preferentemente digesti­vas, también puede haber otras ex­tradigestivas. Esto ha hecho crecer la

atención sobre el germen y sus posi­bles consecuencias clínicas.La infección puede ser totalmente asintomática a pesar de la gran inci­dencia con que afecta al ser humano. O sea: La ausencia de síntomas pare­ce ser lo que predomina en el sujeto infectado.La presencia de cuadros dispépticos pasajeros se da con cierta frecuencia y especialmente en la edad infantil. Su aparición puede ser atribuida a la ingesta de ciertos alimentos o no ser objeto de atención dada su brevedad o carácter leve. De todos modos, este puede ser el comienzo de las mani­festaciones clínicas. El Hp queda alo­jado en el niño a perpetuidad (7) a no ser que sea erradicado.Más importante en la clínica es la pre­sencia de ulcus péptico a nivel gástri­co o duodenal con todo su cortejo de manifestaciones. El alcohol y el taba­co agravan la sintomatología, hecho que ya era sabido antes de ser cono­cida la Etiología (12).La aparición de una gastritis cróni­ca, con evolución a gastritis crónica- atrófica autoinmune es algo nuevo. Incluso, en este caso pueden apare­cer anticuerpos anti-mucosa gástrica e bipergastrinemia, hecho de antes co­nocido, aunque su causa se creía au­toinmune.Y esta gastritis crónica, si está locali­zada en el fundus, puede llevar a la aparición de una anemia perniciosa. Aquí aparecen ya las manifestaciones extra-digestivas. Al igual que determi­nadas anemias ferropénicas, no debi­das a falta de ingesta de Fe sino a pér­didas microscópicas del mismo (13).

Más aún: Hoy se considera que el lin- foma MALT de localización gástrica, también tiene una relación directa con el Hp (15). Veremos después las perspectivas cjue esto plantea respec­to al tratamiento.Y el gran hallazgo (aparte los ante­riores) incide cada vez más en la re­lación entre cáncer gástrico y Hp. (16). Profilaxis y tratamiento del mismo quedan totalmente abiertos a discusión.Por último (basta hoy) parece que de­terminados tipos de púrpura trom- bopénica idiopática (17) son produ­cidos o coadyuvados, por mecanismos aún no bien aclarados, por este mismo germen.La edad parece predisponer a la in­fección o al menos hace más vulnera­ble al sujeto (18). Este hecho y la pre­sencia de cáncer gástrico en edades avanzadas es otra cuestión abierta a la investigación. Asimismo, el uso cre­ciente de antiinflamatorios no este- roideos (AINEs) y de acetil-salicílico (tan utilizado como antiagregante pla- quetario), parecen agravar la infec­ción, incluso en estadio latente, de este germen (19).Y no queremos insistir. Pero la inves­tigación lleva a la coexistencia de ar­terieesclerosis, enfermedades coro­narias, enfermedades cutáneas (rosá- cea, otras) e infección por Hp, de tal modo que llegamos a niveles insospe­chados de implicación que requieren un estudio más sosegado (20).El diagnóstico de la infección por Hp se puede hacer por varios proce­dimientos:El test de la ureasa, o «test del alien­to», consiste en la aplicación de un

papel impregnado de sustancia de- tectora de ureasa en la boca y la ex­halación del aliento del sujeto. La sensibilidad y especificidad del pro­cedimiento es alta (un 90%) y es ade­más totalmente inofensiva y no agre­siva (7).Otro test a utilizar (especialmente en niños) es el estudio de heces, con lo cual la detección de antígenos del ger­men se puede poner de manifiesto con una sensibilidad similar a la anterior. La presencia de anticuerpos al Hp en sangre facilita hacer otro estudio a veces seriado que nos va a permitir indirectamente detectar la presencia del germen o al menos el paso por el organismo, incluso después de su erradicación. Esto es un inconve­niente cuando se desea comprobar con rigor la eliminación definitiva del Hp del organismo (7).El test más fiable es el estudio histo- patológico del germen en mucosa gás­trica o duodenal, especialmente en adultos, personas con pérdida de peso o hemorragia digestiva. El hallazgo mediante la tinción con Gram nos dará relación exacta de la existencia del germen, así como su desaparición tras el tratamiento. El único incon­veniente es la endoscopia gastroduo- denal, más o menos molesta para el paciente.El tratamiento de la infección por Hp ha sido objeto de diversas investiga­ciones. En todo caso, el uso de anti­bióticos (amoxicilina, claritromicina, etc) asociados a un anti-H2 parece el tratamiento de elección. Se han pro­puesto en este sentido varios esque­mas, que exponemos a continuación

muy resumidos, ya que hay varias op­ciones:1. Omeprazol (40 mgr/día) + clari­tromicina (500 mgr/3 veces/día) du­rante 2 semanas, seguido de omepra­zol 20 mgr/día, durante 2 semanas.2. Omeprazol (20 mgr/2 veces/día) + claritromicina 500 mgr/dos veces/ día) + amoxicilina (1 gr/dos veces/ día), durante 10 días.3. Subsalicilato de bismuto (250 mgr/4 veces/día) + metronidazol (250 mgr/4 veces/día) + tetraciclina (4 veces/día) durante 2 semanas + un anti-H2 du­rante 4 semanas.En vez del omeprazol se propone asi­mismo el uso de otros inhibidores de la bomba de protones (lansoprazol, esomeprazol) como terapias de pri­mera línea (7).Y las indicaciones para realizar tra­tamiento de la infección por Hp vie­nen también expresadas en la misma revisión (7) tantas veces mencionada:— Ulcus gástrico o duodenal (activo o no).— Linfoma MALT.— Gastritis atrófica.— Cáncer gástrico reciente o resecado.— Dispepsia funcional (tras explora­ciones efectuadas con test positivo).— Reflujo gastroesofágico (opcional).— Uso de AINEs o A.A.S. (opcional). También se ha planteado el problema de las recidivas. En un porcentaje no despreciable (un 20%) de los casos, tanto el tratamiento del ulcus como de la gastritis superficial puede ser o bien ineficaz, o bien el cuadro puede reaparecer. En estos casos la repeti­ción del tratamiento o la utilización de otras pautas pueden entrar en consi­deración.

¿Y la profilaxis?

Parece obligado hablar de ella cuan­do nos encontramos ante una infec­ción tan extendida.Aún estamos en plena investigación y no hay nada seguro. La confección de una vacuna parece lo más indica­do, pero a corto y medio plazo hoy por hoy estamos en los principios. Los intentos efectuados hasta la fecha aún no han dado los resultados ape­tecidos.De todos modos algo se ha avanzado. Cuando recordamos los tratamientos propuestos hasta los años 89 (los an­tiácidos, la supresión de sal y espe­cias, la dieta a base de leche), las com­plicaciones habituales del ulcus pép­tico (perforación, estenosis, hemo­rragia), los tratamientos quirúrgicos (gastrectomía subtotal, el Billroth I y II, la vaguectomía, etc)... todos ellos pasados ya a la historia (salvo las he­morragias digestivas), desde la apari­ción de los anti-H2 (con la cimetidina como primer fármaco eficaz), se

puede decir que mucho se ha avan­zado en el tratamiento de esta infec­ción.Y a punto de cerrar este trabajo llega a mis manos la conmemoración del Premio Nobel de Medicina 2005 a Warren y Marshall en el New En- gland Journal o f Medicine del 8 de diciembre de 2005 (20). Es muy inte­resante recordar que el famoso Hp ya había sido reconocido por otros autores tiempo atrás, aunque sólo en piezas quirúrgicas o de necropsia. Y que sólo los autores premiados (ante todo médicos clínicos) fueron capa­ces de reconocer la relación entre en­fermedades y este germen. Y que sus estudios se vieron perfeccionados gra­cias a la endoscopia. Con lo que se cumple la frase de Pasteur: «El azar no favorece más que a los espíritus preparados». M

José Rico Irles, Catedrático Eméri­to de Patología Médica. Facultad de Medicina de Granada.

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