helicobacter pylori. varón 32 años. epigastralgia y ardor que empeora con comidas manejo puntual...
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JAIME MARÍN CAÑADACS. VILLAREJO DE SALVANÉS
OCT 2014
HELICOBACTER PYLORI
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CASO CLINICO
Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora con comidas
Manejo puntual con Almax si transgresión
Más frecuente último año
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CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?
A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a
demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal
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DISPEPSIA
Criterios ROMA IICualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior
No mejora con defecación ni asocia cambios en características deposiciones (SII)
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DISPEPSIA
Criterios ROMA IITipo ulceroso: Dolor
Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz, naúseas,
Tipo mixto
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DISPEPSIA
Criterios ROMA IIISíntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal…
incluyendo los siguientes: pesadez postprandial, saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico
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DISPEPSIA
Criterios ROMA IIIÉnfasis en la diferenciación entre Ardor epigástrico (considerado como un
síntoma dispéptico) Pirosis o ardor retroesternal (considerado
síntoma de ERGE)
Aunque ambas circunstancias pueden coincidir
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DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Sdr. Dolor Epigástrico
Sdr. Distrés Postprandial
Al menos 3 meses en últimos 6 meses
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DISPEPSIA
HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la eficacia del tratamiento para ERGE
Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y presencia Hp (39% vs. 50% en controles)
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DISPEPSIA
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DISPEPSIA.
EPIDEMIOLOGIA Estudio Internacional. Población general. 6 meses
Síntomas GI en parte superior abdomen: 40,6%
Moderadamente graves 1 vez por semana: 28,1%
Stanghellini V. … and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 20-28.
España: 24% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1994)
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DISPEPSIA
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DISPEPSIA
Dispepsia no investigada 1. Síntomas de dispepsia por primera vez 2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una
endoscopia y no existe un diagnóstico concreto
Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica.
Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa que justifique la sintomatología.
Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003.
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DISPEPSIA ORGÁNICA
Causas gastrointestinales más comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio,
etc.
Causas gastrointestinales poco comunes Cáncer gástrico Colelitiasis Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica Isquemia mesentérica crónica Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Cirugía gástrica Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon) Obstrucción parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII,…) Enfermedad celíaca Cáncer de hígado
Causas no gastrointestinales poco comunes Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Síndromes de la pared abdominal
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DISPEPSIA
Endoscopias solicitadas por dispepsia: 30 % normales 30% gastritis – duodenitis – hernia hiato10-17% esofagitis 10-15% úlcera duodenal 2% neoplasia
British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.
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DISPEPSIA
Am Fam Physician 2004;70:107-14
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DISPEPSIA
Síntomas de alarma (que precisan endoscopia urgente: menos 15 días)
Pérdida de peso no intencionada Vómitos importantes y recurrentes Sangrado digestivo (hematemesis, melenas,
anemia) Disfagia Masa abdominal palpable Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y
“persistente” 4-6 semanas). Guía NICE 2005
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DISPEPSIA
Dispepsia funcional: abordaje siempre debe valorar componente psicológico
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CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?
A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a
demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal
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CASO CLINICO
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
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Una estrategia “test-and-treat” es adecuada para dispepsia no investigada en poblaciones donde la prevalencia H pylori es alta (>20%). Valoración local coste-beneficioNo aplicable si síntomas de alarma o edad
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Estrategia test and treatBúsqueda Hp con técnica no invasivaSi positivo, tratamiento directo
“En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la Endoscopia” (2013. III Consenso español sobre Hp)
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La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12 pacientes
Es mejor que cualquier otro tratamiento :O
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HELICOBACTER PYLORI
Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa gástrica del hombre. Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.
Urea: NH4 + CO2
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HELICOBACTER PYLORI
Transmisión fecal-oral y oral-oral.
Principal factor de riesgo: bajo nivel económico –sanitario (pobreza, hacinamiento,…)
Otros factores: Grupo sanguíneo O HLA DQA1*0301
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HELICOBACTER PYLORI
Prevalencia aproximada 50% población: 53 % Madrid (Martin de Argila, 1996)
60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007)
36% Valencia (Alfonso, 1995)
69.1% Ourense (Macenlle, 2006)
Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)
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HELICOBACTER PYLORI
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HELICOBACTER PYLORI
Am Fam Physician 2007 Update on Helicobacter pylori
Treatment
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HELICOBACTER PYLORI
NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13 (con administración previa de solución ácido cítrico)
Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Próx. disponible en Madrid. Parecida fiabilidad
Serología IgG. No se afecta por situación local estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico.
INVASIVO: endoscopia + test ureasa
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HELICOBACTER PYLORI
Diagnóstico de infección
Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después de finalizar tratamiento
No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni IBP 2 semanas previas
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MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPÚlcera pépticaDispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)Dispepsia funcionalAntecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuadaAnemia ferropénica de causa no aclaradaDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
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MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPLinfoma MALT gástrico de bajo gradoResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástricoFamiliares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástricoAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*Púrpura trombocitopénica idiopáticaOfrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp
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¿A todo paciente con Hp? ¿Resistencias, ef2º?
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CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
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TRATAMIENTO
Pauta clásica OCA:Omeprazol 20 mg/ 12 horasClaritromicina 500 mg / 12 horasAmoxicilina 1000 mg / 12 horas
¿7 vs 10 vs 14 días?Cumplimiento vs. erradicación¿Sigue siendo terapia de elección?
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Aboga por usar combinaciones que a nivel local aseguren una erradicación >90-95%
La terapia clásica OCA/M cada vez es menos efectiva y debe abandonarse
Usar nuevas combinaciones antibióticas
Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en el paciente por otro motivo
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TRATAMIENTO
Fracaso tratamiento relacionado con resistencias antibióticas: claritromicina y metronidazol
Relación con consumo total antibióticos poblacional para cualquier indicación
Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter 2009; 22(2)
Metronidazol 35.7% Claritromicina 56.6%
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TRATAMIENTO
Endoscopias realizadas en pacientes que no habían recibido tratamiento para Hp
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PRIMARY RATE OF (A) CLARITHROMYCIN RESISTANCE AND (B) LEVOFLOXACIN RESISTANCE IN HELICOBACTER PYLORI IN EUROPE (2008–9) IN ADULT PATIENTS.
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OUTPATIENT USE OF (A) MACROLIDES AND (B) QUINOLONES IN 2005.
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TRATAMIENTO
7
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TRATAMIENTO
Tendencias: No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas
combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence las resistencias individuales).
Mayores dosis de IBP Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor
número de cepas en replicación)
Probablemente no una Primera Elección “única”
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TRATAMIENTO
1º elecc: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)IBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h
También llamada terapia cuádruple sin bismuto
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TRATAMIENTO
Terapia triple clásica OCA *10-14dIBP Dosis doble / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h
Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos
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TRATAMIENTO
2º línea: LevofloxacinoIBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hLevofloxacino 500 mg /12-24h
3º línea: Terapia cúadruple con bismutoMaastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea
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TRATAMIENTO
IBP dosis estándarOmeprazol 20 mg Esomeprazol 20 mgRabeprazol 20 mgLansoprazol 30 mgPantoprazol 40 mg
¿Mayor eficacia nuevos IBP? ¿Más estudios financiados?
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TRATAMIENTO
1º elección alérgicos penicilinas: Terapia cuádruple con bismuto *10-14dIBP Dosis estándar /12hSubcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol)Tetraciclina 500 mg/ 6hMetronidazol 500 mg /8h
Terapia triple con metronidazol *10-14dIBP Dosis doble / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h
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TRATAMIENTO
2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d
IBP Dosis estándar / 12hClaritromicina 500 mg /12h Levofloxacino 500 mg / 12-24h
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TRATAMIENTO
Establece dos tipos de recomendaciones: Regiones baja resistencia claritromicina Regiones alta resistencia claritromicina (>15-
20%)
España (12%) pero quizá “preferible” seguir recomendaciones alta resistencia
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TRATAMIENTO
Elección: terapia cuádruple con bismuto
Si no disponible: Terapia secuencial ó Terapia cuádruple sin bismuto (IBP +
amoxicilina + claritromicina + metronidazol)
2ª línea: terapia con levofloxacino
3ª línea: endoscopia y antibiograma
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TRATAMIENTO
Terapia secuencial:
Día 1-5: IBP + amoxicilina; Día 6-10: IBP + claritromicina + metronidazol
Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que OCA7 y al menos igual que triple terapia de 10 y 14 d, cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto
2013 BMJ Gatta L
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CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
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CASO CLINICO
Terapia cúadruple “concomitante” *14dIBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h
Control erradicación al mes
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MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPÚlcera pépticaDispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)Dispepsia funcionalAntecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuadaAnemia ferropénica de causa no aclaradaDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
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MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPLinfoma MALT gástrico de bajo gradoResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástricoFamiliares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástricoAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*Púrpura trombocitopénica idiopáticaOfrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp
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RESUMEN BÁSICO
Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)
Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de alarma (“no investigada”)
Test del aliento: antes y 4 semanas después tratamiento (no IBP ni antibióticos)
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RESUMEN BÁSICO
Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e investigadas – funcionales.
1ª elec: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)IBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h
2ª elección: Levofloxacino