HemostasiaEs el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrgicos. Es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguneos. Permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada, permite la formacin de cogulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el dao y finalmente disolver el cogulo. En condiciones normales, los vasos sanos estn recubiertos internamente por una capa de clulas endoteliales, que forman el endotelio. Este tejido es antitrombognico, es decir:

protege de la activacin de las plaquetas, sintetizando prostaciclina (PGI2) y monxido de nitrgeno (NO); estos dos mediadores son potentes vasodilatadores, e inhibidores de la agregacin plaquetaria, cuya sntesis se estimula durante el proceso de coagulacin por mediadores como la trombina y citoquinas. regula negativamente la coagulacin, sintetizando trombomodulina, heparan sulfato e inhibidores de la va del factor tisular entre otras molculas, cuya funcin es inactivar la trombina y los factores de coagulacin; regula la fibrinlisis, sintetizando molculas del sistema fibrinoltico, como t-PA, una proteasa que corta el plasmingeno para producir plasmina, que a su vez corta la fibrina, disolviendo as el trombo o cogulo.

Externamente al endotelio se encuentra el subendotelio (el tejido conectivo subendotelial), que es un tejido trombognico: es el lugar de adhesin de las plaquetas y de activacin de la coagulacin. Ello se debe a que este tejido est compuesto de macromolculas (sobre todo colgeno y miofibrillas) que pueden desencadenar la activacin del proceso de hemostasis. En tejidos sanos, el subendotelio est recubierto por el endotelio, y por tanto fuera del alcance de las plaquetas. Sin embargo, cuando se produce dao tisular, los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre:

las plaquetas entran en contacto con el colgeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activacin y el inicio del proceso de hemostasis; el factor tisular entra en contacto con el factor de coagulacin VII, activndolo, lo que desencadena la va extrnseca de la coagulacin.

El actor principal de la hemostasis son las plaquetas, los elementos ms pequeos que circulan en la sangre (2 a 5 m), de forma discoide, anucleados, con una vida media de 10 das y en una concentracin plasmtica de 150 a 400x10^9/L. Las plaquetas se originan a partir del citoplasma de los megacariocitos y presentan todos los orgnulos de una clula normal (retculo endoplsmico, lisosomas, mitocondrias, microtbulos, etc) a excepcin del ncleo celular. En su membrana plasmtica presentan varios tipos de glicoprotenas. Otra caracterstica importante es la presencia de dos tipos de grnulos en su citoplasma:

grnulos , que contienen: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al heparan), factor von Willebrand, fibringeno, fibronectina, factor V, factor VIII, PDGF y TGF-beta; granulos densos o : contienen calcio, ADP, ATP, serotonina, histamina y adrenalina.

Fases de la hemostasia Vasoconstriccin reflejaRespuesta transitoria inmediata (producida por el SN simptico ) a un dao del vaso sanguneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el dimetro del vaso y retrasa la hemorragia. Asimismo la vasoconstriccin favorece la marginacin de las clulas sanguneas, acercndolas al sitio de la lesin, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

Hemostasia primariaEs el proceso de formacin del "tapn hemosttico primario" o "tapn plaquetario", iniciado segundos despus del traumatismo vascular. El tapn se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colgeno libre del vaso sanguneo daado, esto desencadena la liberacin de mltiples sustancias qumicas, como el ADP, el que aumenta la agregacin de las plaquetas permitiendo una mayor unin entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el tapn, ya est formado. De forma simplificada (para ver todos los detalles moleculares, dirigirse a Formacin de trombos en el artculo sobre las Plaquetas) las etapas de la hemostasis primaria son:

Adhesin de las plaquetas

La glicoprotena GPIb de las plaquetas se fija al colgeno del subendotelio a travs del vWF (por von Willebrand factor), mientras que la glicoprotena GPIa-IIa se fija directamente al colgeno.

Activacin de las plaquetasEsta incluye:

Agregacin de las plaquetasEl fibringeno plasmtico (producido por el hgado) se asocia a la glicoprotena GPIIb-IIIa activada; como una molcula de fibringeno es un dmero simtrico, puede unirse simultneamente a dos ligandos situados en dos plaquetas diferentes, lo que provoca la formacin de una red de fibringeno y plaquetas que es lo que constituye el cogulo primario, que es soluble y reversible.

degranulacin de los grnulos y , con liberacin de su contenido en el plasma sanguneo cambio de forma de las plaquetas activacin de la glicoprotena de membrana GPIIb-IIIa: cambio de conformacin liberacin de tromboxano (TxA2) flip-flop de los fosfolpidos de la membrana, con exposicin de cargas negativas hacia el exterior

Hemostasia secundaria

Comnmente llamada coagulacin. El proceso de coagulacin es debido, en ltima instancia, a que el fibringeno experimenta un cambio qumico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para formar enormes agregados macromolculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas. El fibringeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulacin es por lo tanto un proceso enzimtico complejo, por el cual el fibringeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el cogulo secundario, estable e insoluble. Cuando el proceso de coagulacin se altera, suelen aparecer hemorragias tardas, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en msculos o articulaciones.

Fibrinlisis

Produce la desintegracin del cogulo sanguneo. Despus de que el cogulo se ha establecido, comienza la reparacin de los tejidos afectados con el proceso de cicatrizacin. Para hacer posible esto el cogulo es colonizado por clulas que formarn nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado. La degradacin de la fibrina (fibrinlisis), componente mayoritaria del cogulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptdicas en la regin triple hlice de los monmeros de fibrina. La plasmina se genera a partir del plasmingeno, un precursor inactivo; activndose tanto por la accin de factores intrnsecos (propios de la cascada de coagulacin) como extrnsecos, el ms importante de los cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasmingeno" (t-PA).

Grupo sanguineoUn grupo sanguneo es una clasificacin de la sangre de acuerdo con las caractersticas presentes o no en la superficie de los glbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos clasificaciones ms importantes para describir grupos sanguneos en humanos son los antgenos (el sistema ABO) y el factor RH. Segn los estudios realizados a nivel mundial para la determinacin de los grupos sanguneos ABO, el grupo O es el mas frecuente de todos con el 47.7% de la poblacin, despus el A con 36.1%, luego el B con un 12% y por ltimo el AB con solo el 4.2% a nivel mundial. El sistema ABO fue descubierto por Karl Landsteiner en 1901, su nombre proviene de los tres tipos de grupos que se identifican: los de antgeno A, de antgeno B, y "O". Las transfusiones de sangre entre grupos incompatibles pueden provocar una reaccin inmunolgica que puede desembocar en hemlisis, anemia, fallo renal, shock, o muerte. El motivo exacto por el que las personas nacen con anticuerpos contra un antgeno al que nunca han sido expuestas es desconocido. Se piensa que algunos antgenos bacterianos son lo bastante similares a estos antgenos A y B que los anticuerpos creados contra la bacteria reaccionan con los glbulos rojos AB0-incompatibles. Cada individuo posee un conjunto diferente de antgenos eritrocitarios, y por su nmero --- existen a da de hoy cerca de 27 sistemas antignicos conocidos, ms algunos antgenos diferenciados que an no han sido atribuidos a ningn sistema especfico --- es difcil (si no imposible) encontrar dos individuos con la misma composicin antignica. De ah la posibilidad de la presencia, en el suero, de anticuerpos especficos (dirigidos contra los antgenos que cada individuo no posee), lo que resulta en aglutinacin o hemlisis cuando ocurre una transfusin incompatible. Diferentes sistemas antignicos se caracterizan por inducir a la formacin de anticuerpos en intensidades diferentes; por lo que algunos son ms comunes y otros, ms raros. Los sistemas antignicos considerados ms importantes son el sistema ABO y el Sistema Rh. Estos son los sistemas comunmente relacionados a las temidas reacciones de transfusiones hemolticas.

Antigeno

Un antgeno, es una sustancia que desencadena la formacin de anticuerpos y puede causar una respuesta inmunitaria. La definicin moderna abarca todas las sustancias que pueden ser reconocidas por el sistema inmune adaptativo. Los antgenos son usualmente protenas o polisacridos. Esto incluye partes de bacterias (cpsula, pared celular, flagelos, fimbrias, y toxinas), de virus y otros microorganismos. Los lpidos y cidos nucleicos son antignicos nicamente cuando se combinan con protenas y polisacridos. Los antgenos no-microbianos exgenos (ajenos al individuo) pueden incluir polen, clara de huevo, y protenas de tejidos y rganos trasplantados, o protenas en la superficie de glbulos rojos transfundidos. Cada antgeno est definido por su anticuerpo, los cuales interactan por complementariedad espacial. La zona donde el antgeno se une al anticuerpo recibe el nombre de eptopo o determinante antignico, mientras que el rea correspondiente de la molcula del anticuerpo es el paratopo.

Tolergeno - Antgeno que invoca una no-respuesta inmune especfica debido a su forma molecular. Si su forma molecular es cambiada, un tolergeno puede convertirse en inmungeno.

Alrgeno - Un alrgeno es aquella sustancia que causa una reaccin alrgica. La accin resultante puede producirse luego de la ingestin, inhalacin, inyeccin, o contacto con la piel.

Las clulas presentan los antgenos al sistema inmune mediante una molcula de histocompatibilidad. Dependiendo del antgeno presentado y del tipo de molcula de histocompatibilidad, podran activarse diferentes tipos de leucocitos.

Antgenos Exgenos

Los antgenos exgenos son antgenos que han entrado al cuerpo desde el exterior. Estos antgenos son tomados en las clulas presentadoras de antgenos mediante endocitosis o fagocitosis, (CPAs) y procesadas en fragmentos. Los antgenos endgenos son aquellos antgenos que han sido generados al interior de una clula, como resultado del metabolismo celular normal, o debido a infecciones virales o bacterianas intracelulares. Los fragmentos de esos antgenos son presentados sobre la superficie celular en un complejo con molculas MHC de clase I. Si son reconocidos por linfocitos T citotxicos (CD8+) activados, stos comenzarn a secretar varias toxinas que causarn la lisis o apoptosis (muerte celular) de la clula infectada. Para prevenir que las clulas citotxicas destruyan clulas normales que presenten protenas propias del organismo, stos linfocitos T autoreactivos son eliminados del repertorio como resultado de la tolerancia (tambin conocida como seleccin negativa).

Antgenos Endgenos

Auto-antgenos

Un autoantgeno se refiere a una protena o complejo de protenas normal (algunas veces ADN o ARN) que es reconocido por el sistema inmune. Ocurre en pacientes que sufren de alguna enfermedad autoinmune especfica. Estos antgenos no deberan, en condiciones normales, activar el sistema inmune, pero debido principalmente por factores genticos y ambientales, se ha perdido una correcta tolerancia inmunolgica en esos pacientes.

Caractersticas del Sistema ABO Las personas con sangre del tipo A tienen glbulos rojos que expresan antgenos de tipo A en su superficie yanticuerpos contra los antgenos B en el suero de su sangre.

Las personas con sangre del tipo B tiene la combinacin contraria, glbulos rojos con antgenos de tipo B en su superficie y anticuerpos contra los antgenos A en el suero de su sangre. Los individuos con sangre del tipo O 0 (cero) no expresan ninguno de los dos antgenos (A o B) en la superficie de sus glbulos rojos pero tienen anticuerpos contra ambos tipos, mientras que las personas con tipo AB expresan ambos antgenos en su superficie y no fabrican ninguno de los dos anticuerpos.

A causa de estas combinaciones, el tipo 0 no puede ser transfundido de cualquier persona con cualquier tipo AB y el tipo AB puede recibir de cualquier tipo ABO.

Factor RH

El factor Rh es una protena integral de la membrana aglutingena que est presente en todas las clulas. Las personas con factores Rhesus en su sangre se clasifican como Rh positivas; mientras que aquellas sin los factores se clasifican RH negativas. Las personas Rh negativas forman anticuerpos contra el factor Rh, si estn expuestas a sangre Rh positiva. Los antgenos del sistema Rh son de naturaleza proteica. El antgeno D posee la mayor capacidad antignica. Los genes responsables de este sistema se localizan en el cromosoma 1. Existen dos teoras sobre el control gentico: Teora de Fisher: Tres genes C, D, E (presentan antgeno D aquellas combinaciones que contengan el alelo D como por ejemplo cDe). Teora de Wiener: En determinados casos se expresa un antgeno D dbil Du (rh-) como consecuencia de:

1.2. 3.

La represin del gen D por un gen C en posicin trans (cromosoma opuesto). La existencia de un alelo Du. La formacin de un antgeno D incompleto.

Teora de Tippet (1986): Tippet emite la teora de la existencia de dos genes RHD y RHCD, que son secuenciados en 1990 por Colin y colaboradores. La enfermedad del Rh es provocada por una madre Rh- que concibe un hijo Rh+. Los anticuerpos de la sangre materna destruyen los Rh+ del beb. Si la madre piensa tener un segundo hijo debe aplicarse una vacuna que elimina los anti-Rh, llamada la gammainmunoglobulina. sta debe ser aplicada dentro de las 72 horas despus del primer parto, ya que si se tiene un segundo bebe con Rh+ la madre producir anti-Rh en exceso que destruir la sangre del hijo, produciendo una enfermedad llamada Eritroblastosis fetal (anemia severa), si es que el hijo nace, porque por la produccin en exceso de los anti-Rh el hijo puede morir intrauterinamente.

Compatibilidad

Los donantes de sangre y los receptores deben tener grupos compatibles. El grupo O- es compatible con todos, por lo que, quien tiene dicho grupo se dice que es un donante universal. Por otro lado, una persona cuyo grupo sea AB+, podr recibir sangre de cualquier grupo, y se dice que es un receptor universal.

Cabe mencionar que al recibirse la sangre de un donante, sta se separa en distintos hemocomponentes y ah se determina la compatibilidad con los debidos grupos sanguneos. En estos tiempos ya casi no se realizan transfusiones de sangre entera, si as fuera no debemos utilizar el trmino "donante o receptor universal" ya que debemos tener en cuenta que la sangre entera est compuesta principalmente por glbulos rojos (con sus antgenos) y por plasma (con sus anticuerpos). De ese modo, si se transfundiera a una persona de grupo A la sangre de un supuesto dador universal de grupo O, estara ingresando anticuerpos anti A (del donante que es grupo O), que como se mencion, tiene anticuerpos anti-A y anti-B) a la persona a transfundir provocando una incompatibilidad ABO pudiendo provocar incluso la muerte. Como se aclar, la sangre se separa en distintos hemocomponentes, los glbulos rojos, plasma, y plaquetas. De esta manera, se pueden transfundir los glbulos rojos de un donante O a cualquier grupo sanguneo ya que no cuenta con antgenos para el sistema ABO en sus glbulos rojos. Por el contrario, voy a poder transfundir su plasma a un individuo solamente con el mismo grupo sanguneo, teniendo en cuenta que el grupo O cuenta con anticuerpos anti-A y anti-B. Lo mismo sucede con el grupo AB.

Valores normalesTipificacin ABO: Si sus glbulos sanguneos se pegan o aglutinan al mezclarse con:

Sueros anti-A y anti-B, entonces usted tiene sangre tipo AB. Si los glbulos sanguneos no se pegan o aglutinan cuando se agrega suero anti-A y anti-B, usted tiene sangre tipo O. Prueba inversa:

Suero anti-A, usted tiene sangre tipo A. Suero anti-B, usted tiene sangre tipo B.

Si la sangre se aglutina nicamente cuando se agregan clulas B a la muestra, usted tiene sangre tipo A. Si la sangre se aglutina nicamente cuando se agregan clulas A a la muestra, usted tiene sangre tipo B.

Si la sangre se aglutina cuando se agregan cualquiera de los tipos de clulas a la muestra, usted tiene sangre tipo O. La falta de aglutinacin de los glbulos sanguneos cuando la muestra se mezcla con ambos tipos de sangre indica que usted tiene sangre tipo AB. Tipificacin del Rh:

Si los glbulos sanguneos se pegan o aglutinan al mezclarlos con suero anti-Rh, usted tiene sangre de tipo Rh positivo. Si la sangre no coagula al mezclarse con suero anti-Rh, usted tiene sangre de tipo Rh negativo.

Forma en que se realiza el examen

La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se coloca una banda elstica alrededor del antebrazo con el fin de ejercer presin y hacer que las venas se llenen de sangre. Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulacin y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. En los bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se punza con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo pequeo de vidrio), en una lmina portaobjetos, en una tirilla de examen o en un recipiente pequeo. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la puncin si hay algn sangrado. El examen para determinar el grupo sanguneo se denomina sistema o tipificacin ABO. Su sangre se mezcla con anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B, y la muestra se revisa para ver si los glbulos sanguneos se pegan o aglutinan. Si dichos glbulos se aglutinan, eso significa que la sangre reaccion con uno de los anticuerpos. El segundo paso se llama tipificacin o prueba inversa. La parte lquida de la sangre sin clulas (suero) se mezcla con sangre que se sabe que pertenece al tipo A o al tipo B. Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B y las que tienen sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo de sangre O contiene ambos tipos de anticuerpos. Estos dos pasos pueden determinar con precisin el tipo de sangre de una persona. La determinacin del grupo sanguneo tambin se hace para decir si usted tiene o no una sustancia llamada factor Rh en la superficie de los glbulos rojos. Si uno tiene la sustancia se considera Rh+ (positivo) y los que no la tienen Rh(negativo). La tipificacin del Rh utiliza un mtodo similar al sistema ABO.