hcm - egreso - artritis reumatoide y les en el embarazo
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Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna Patologías Médicas en el Embarazo Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistemico Dr. Marcos CrucesTRANSCRIPT
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ENFERMEDAD REUMÁTICA EN EL EMBARAZO
DR. MARCOS G. CRUCES
RESIDENTE DE 2do NIVEL
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY”
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Maracay, Junio de 2009
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RESPUESTA INMUNOLÓGICA EN EL EMBARAZO
Aumento de células T supresoras Disminución de la respuesta antigénica de
las células B Factores humorales (glicoproteína alfa 2
asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos
Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA.
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad autoinmunitaria sistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 5 a 10 por 100,000 habitantes Prevalencia 1 en 2,500 a 1 en 6,500. Dos a cuatro veces más frecuente en
afroamericanos e hispanos Cinco a diez veces más común en mujeres
que en hombres. Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con
una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil).
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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PATOGENIA
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MANIFESTACIONES CLÍNICASSINTOMAS PACIENTES (%)
Fatiga 80–100
Fiebre 80–100
Artralgia, artritis 95
Mialgia 70
Perdida de peso >60
Piel
Eritema Malar 50
Fotosensibilidad 60
Lesiones en membranas mucosas
35
Daño Renal 50
Pulmonar
Pleuritis 50
Derrame 25
Neumonitis 5–10
Cardiaco (pericarditis) 10–50
Linfadenopatia 50
SNC
Convulsiones 15–20
Psicosis <25
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LABORATORIO
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CRITERIOS DIAGNÓSTICO
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NEFRITIS LÚPICA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS
Grado Histología
I Glomérulos normales en la miscrocopia óptica, con depósitos en la inmunofluerescensia o en la microscopia electrónica
II Lesiones mesangiales
III Glomerulonefritis proliferativa focal
IV Glomerulonefritis proliferativa difusa
V Glomerulonefritis membranosa
VI Esclerosis glomerular difusa
Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
FertilidadEvidencia índica que la tasa de
fertilidad es normal en las pacientes con LES
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Riesgo de exacerbación de LES-15 a 60% sufre exacerbación durante
embarazo o postparto-El embarazo se ha relacionado con un
aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas
- La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante
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Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Nefritis Lúpica (NL)-Exacerbación en 43-46% (9-28%)-Menor en pacientes en remisión-Contraindicación relativa creatinina 1.5-
2mg/dl-Contraindicación absoluta 2mg/dl 20-30% de pacientes con LES
desarrollan HIE o preeclampsia
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EXACERBACIÓN DE NL VS PRE-ECLAMPSIAPrueba PREECLAMPSIA SLE
Serologia
Disminución de complemento
++ +++
CH50 bajo ± ++
anti-dsDNA elevado - +++
Antithrombin III deficiencia
++ ±
Hematologia
Anemia hemolítica microangiopática
++ -
Anemia hemolítica Coombs' positivo
- ++
Trombocitopenia ++ ++
Leucopenia - ++
Renal
Hematuria + +++
Cilidros Celulares - +++
Creatinina sérica elevada
± ++
Relación elevada de BUN/creatinine
++ ±
Hipocalciuria ++ ±
Transaminasas hepáticas ++ ±
+++, presente; ++, ocasionalmente presente; ±, puede o no estar presente; - no presenteGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Aborto, Prematurez y muerte fetal1._Presencia de LES activo que provoca
vasculitis decidual2._Presencia de anticuerpos contra
trofoblasto3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB4._Anticuerpos antifosfolípidos
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Aborto, Prematurez y muerte fetal-Perdida fetal en 8-41% (media 22%)-Enfermedad renal activa aumenta riesgo-Anticuerpos antifosfolipidos el mayor
predictor de muerte fetal-Restricción de Crecimiento intrauterino
12-40%-Parto pretermino: hipertensión,
antifosfolípidos y exacerbacionesGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Lupus eritematoso sistémico Neonatal -1 en 15000 nacimientos-Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y
anti La/SSB-Bloqueo atrioventricular completo,
lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
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MANEJO DE LES Y EMBARAZO
Asesoramiento pregestacional-Explicar riesgos-Control de laboratorio-Evaluar función renal-Paciente debe tener LES inactivo-Suspender tratamiento citotóxico Monitoreo durante el embarazo
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Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
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MANEJO DE LES Y EMBARAZO
Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
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TRATAMIENTO
• Corticoesteroides-Indicados como terapia de mantenimiento y
en bolus para tratar exacerbaciones
-Indicar la dosis más baja posible para tratar exacerbación y disminuir hasta la más baja de mantenimiento que no permita recurrencia
-Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)
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TRATAMIENTO
Corticoesteroides
-Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM.
-Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona)
-No se recomienda uso profilácticoComplicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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TRATAMIENTO
AINES: -Disminución de volumen urinario, oligohidramnios,
insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros
- Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre
Hidroxicloroquina: -Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas
sistémicos.-Relativamente segura durante el embarazo-En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se
ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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TRATAMIENTO
Agentes citotóxicos-Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada-Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritis
proliferativa difusa)-Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones Otros Agentes inmunosupresores
(contraindicados)-Ciclosporina-Micofenolato-Talidomida
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Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y EMBARAZO
Prevención primaria-Aspirina a bajas dosis Prevención secundaria de trombosis o
perdida fetal-Aspirina-Heparina no fraccionada/ heparina de
bajo peso molecular
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.
The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in Management Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 227–235
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ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO La artritis reumatoidea es una
enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 2.5 a 7 per 10,000 por año
Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU Diagnosticada usualmente entre los 40
y 60 años Relación mujer-hombre 2 a 3: 1
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Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed
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PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Factores Genéticos:-HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101,
*1402-15% en gemelos monocigotos-5% en gemelos dicigotos Factores ambientales: mycoplasma,
citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.
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PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Características histológica-Hiperplasia e hipertrofia de células de
revestimiento sinovial-Infiltración de leucocitos -Alteraciones vasculares locales o
segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización)
-Edema Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia
Rigidez matinal Dolor, hipersensibilidad a la palpación,
calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica
Deformidad articular
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Nódulo reumatoideo Vasculitis reumatoide (neuritis
periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral)
Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM
Ojo: epiescleritis Síndrome de Felty: RA crónica,
esplenomegalia, neutropenia Osteoporosis
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HALLAZGOS DE LABORATORIO
Anemia normocítica normocrómica Trombocitosis Hipergammaglobulinemia VSG y PCR elevada RA test: positivo en 75-80%-Presente en 5% de personas sanas. 10-
20% en mayores de 65 años ANA positivo en 20%
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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RADIOLOGÍA
Tumefacción del tejido blando Osteoporosis Erosiones marginales Estrechamiento del espacio articular Subluxación o anquilosis
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.
2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).
3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).
4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.
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5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico.
6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.
7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones
Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
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ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO Mejoría de AR en 50-75% de los embarazos Recaída entre las 6 semanas y 6 meses postparto Mecanismo de mejoría: desconocido. Se sugiere: cortisona, estrógenos y progesterona,
glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de células t supresoras y depresión de la respuesta de células B asociado al embarazo
Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obstétricas y para el recién nacido
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Rheumatoid Arthritis and Reproduction Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 319–343
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TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA EN EL EMBARAZO
AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro
Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares
Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro
-No se recomienda su uso
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006
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TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Agentes biológicos-Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept,
y adalimumab)-Inhibidor de interleukina 1 (anakinra)No existe suficiente evidencia para
recomendar su uso en el embarazo Agentes inmunosupresores y citotóxicos:-Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados-Azatioprina: usar con precaución
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006
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Gracias