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CarreraCarrera de Medicina de MedicinaMedicina Interna IIMedicina Interna II

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellido:..................................................................................................................Edad : ……………….Sexo : ……………….Fecha de Nac : ……/……./……. H.C. Nº :........................Nacionalidad :…………….………E. Civil :……………….. Doc. Identidad (tipo y Nº): ......................Escolaridad:…………………….. S. Militar:............................... Ocupación: ..................................Domicilio :………………………………Tel :……………………… Obra Social : SI - NO .......................F. Ingr: ……../……../……...... Hora: ............................ F. Egr:……../……../……….

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :

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III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS FISIOLÓGICOS: Sed : …………………… Sueño : ……………………..Vida Sexual :...................................................Diuresis : ………………………………………………….Catarsis :.......................................................Apetito :………………………………………Dieta: ..........................................................................Peso Habitual : …………………………………………………Variaciones de peso : ............................

HÁBITOS TÓXICOS:Tabaco : …… ……….…………..Alcohol : ……………. Drogas :…………… Otros : .........................

PATOLÓGICOS: ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampión:…..… Coqueluche:…..… Varicela :…..… Parotiditis:. .

Rubéola :…..… Escarlatina :.… F. Reumática:.… Otros :.................................................A. CLÍNICOS:

a. A. Cardiov.:b. A. Respirat.:c. A. Digest.:d. A. Genito-Urinarios :e. A. Piel y Faneras:f. Enf. Psiquiátricas :g. Enf. Endócrinas y Metabólicas:h. Enf. Inmuno-Hematológicas :i. Enf. Sist. Nervioso :

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A. QUIRÚRGICOS .....................................................................................................................

A. TRAUMÁTICOS:....................................................................................................................

A. ALÉRGICOS:.........................................................................................................................

A. GINECO-OBSTÉTRICOS: Menarca: ……………………..FUM: ……../……./…….Rítmo :.................

Emb. : ….……..Cesáreas: ..…..….Abortos: ………... FUP: ……./……./……. FUA: ……./……./.Peso R.N. …………Lactancia : ………………Menopausia : ……………Métodos anticonceptivos :.......

A. SOCIOECONÓMICOS: ..........................................................................................................

A. EPIDEMIOLÓGICOS: Chagas : ……………..TBC : ………………..Ornitosis : ..............................

Brucelosis: ..……………………..Hidatidosis: …………………Toxoplasmosis: ........................Hepatitis: ………………………….Tifoidea: …………………………..SIDA: ...............................Enf. Venéreas: ...............................................................................................................

A. TRANSFUSIONES: ................................................................................................................

INTERNACIONES PREVIAS: .......................................................................................................

INMUNIZACIONES: ..................................................................................................................

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: ( Fechas ) ..............................................................

MEDICACIÓN RECIENTE Y ACTUAL: ..........................................................................................

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:

Padre: ………………………… Madre: ………………………………Hijos : ..........................................Hermanos:……………………Cónyuge : ......................................................................................Otros : ....................................................................................................................................

VI. EXAMEN FÍSICO:

Estado General …………………………………………BMI................................................................Peso : ……………………Kg. Talla : ………………m. Facies : ………………… Hábito : .................E. Nutrición : ………………………………..E. Hidratación : …………………….. Decúbito : ...............Tº Axilar : …………………………..………Rectal : ……………………………..Bucal : ..........................

PIEL : color : …………………………………………………cianosis : ................................................humedad : ……………………………..turgor : ……………………………. elasticidad . .......................lesiones : ................................................................................................................................

MUCOSAS : .............................................................................................................................TCS : Edemas : …………………………………………Circulación colateral : ...................................Adenomegalias : .....................................................................................................................Enfisema : ……………………………………………...Mixedema : .....................................................Panículo adiposo : ……………………………Abdominal : ……………………….Tricipital : .................

FANERAS: Cuero cabelludo : ………………………………..vello corporal : ...................................vello pubiano : …………………………………………….vello axilar : ...............................................

CABEZA: Cráneo :…………………………..Cara : ……………………………Ojos : ..............................Narinas : ………………………………………………………..Oídos : ...................................................Parótidas : ..............................................................................................................................Boca : .....................................................................................................................................

CUELLO: Tiroides : .................................................................................................................Ing. Yugular: ………………Latidos………………….. - Soplos : .......................................................

TÓRAX : configuración : ……..…Tiraje :....................................................................................Página 2


Mamas ....................................................................................................................................

Ap. RESPIRATORIO : Frec : ……………Tipo : ......................................................................Expansión de bases : ..............................................................................................................V. Vocales : .............................................................................................................................Percusión : ..............................................................................................................................M. Vesicular :...........................................................................................................................Otros : ....................................................................................................................................

Ap. CARDIOVASCULAR : F.C. ……………………………..….Pulso : ..........................................T.A. Acostado : ………………………………….……….T.A. de pie : .................................................T.A. Brazo derecho: ……………..T.A. Brazo izquierdo: …………T.A. Miembros inferiores: ............Pulsos periféricos: ...................................................................................................................Apex :…………………………………….. Dressler :.........................................................................Ruidos cardíacos: 1er R:………………… 2do R:……………….. 3er R:………………….. 4to R:................Frotes: ……………………Soplos Sistólicos …………………… Soplos Diastólicos. ..........................- Frémitos .................................................................................................................................Sistema venoso: .....................................................................................................................

ABDOMEN : Inspección : .........................................................................................................Palpación:................................................................................................................................Percusión: ...............................................................................................................................Auscultación: ..........................................................................................................................

GENITO - URINARIO : Puntos Dolorosos : ..................................................................................Palpación renal : ………………………………Puño Percusión : ( + ) ( - ) ( D - I ) ..........................Genit. Ext. :……………………………………Tacto Vaginal: ............................................................Tacto Rectal : ..........................................................................................................................

NEUROLÓGICO : Conciencia : …………………………..Glasgow : …………O :..……V : …..….M .......Motilidad : ...............................................................................................................................Sensibilidad : ..........................................................................................................................P. Craneales : ..........................................................................................................................Reflejos : .................................................................................................................................Meningismo : ..........................................................................................................................Taxia : ………………………………………..…………………Fasia : ....................................................Praxia : ………………………………………………………….Gnosia : .................................................

PSIQUIS : Test Minimental : ....................................................................................................Esfera Afectivo - Volitiva : .......................................................................................................

OSTEOMIOARTICULAR : ..........................................................................................................................................................................................................................................................

FONDO DE OJO : ....................................................................................................................................................................................................................................................................

VII . DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS :

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VIII . EXÁMENES COMPLEMENTARIOS :

LABORATORIO: Hemograma- VSG- Glucemia- Uremia-Creatininemia-Ionograma- GOT-GPT-FAL-GGT-BT/BD/I-LDH-CPK-TnT,TnI, AMILASAOrina—OtrosRX:........................... ECG:.......................Ecografía :........................Centellografía .....................T.A.C:……………………………..…….. RMN:..................................................................................

IX . TERAPÉUTICA:

Dieta:......................................................................................................................................Oxigenoterapia.: FIO2:…………………… Flujo: ………………. NBL :..............................................HP:................................................................................ Profilaxis Antitrombótica:....................... Fármacos :..............................................................................................................................................................................................................................................................................Control de Signos Vitales: Diuresis………Catarsis………..…. T°…………….…otros.....................Información Paciente/Familiar / Solitud Donantes de sangre: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

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