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7/24/2019 hc flores
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HISTORIA CLINICA PEDITRICA
DATOS GENERALES:
Hospital : Hospital Regional de Ica
Servicio : Hospitalizacin de Pediatra
N de cama : 303 - B
I. ANAMNESIS:
FILIACIN:
Apellidos y nom!es : ordero !endoza "os# $a%riel
Ed"d : & meses
Se#o : !asc'lino
R"$" : !estiza
Fe%&" de n"%imien'o : 0(-I)-*+
L()"! de n"%imien'o : Santiago
L()"! de p!o%eden%i" : Santiago
Domi%ilio "%'("l : ,r% S Barranca N-(0Reli)i*n de los p"d!es : atlica
Fe%&" de in)!eso : (.-/-*+
A%omp"+"n'e : $erladine mendoza Bedoa 1!adre2
Tipo de "n"mnesis : Indirecta
ENFERMEDAD ACT,AL:
Mo'i-o de Cons(l'": Pr'rito lesiones mac'lo p'st'losas Fo!m" de ini%io: insidioso C(!so de l" ene!med"d: Progresivo
Tiempo de ene!med"d:3 das
Rel"'o de ene!med"d:
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!adre de paciente re4iere 5'e 6ace 3 das s' 6i7o inicia con pr'rito lesiones
mac'lo p'st'losas a nivel del rostro se e8tendi progresivamente de todo el
c'erpo asociado a 4ie%re por lo 5'e administra paracetamol clor4enamina no
cediendo los sntomas motivo por el c'al lo trae a emergencia de este 6ospital
F,NCIONES /IOLGICAS:
H"m!e0sed:conservada S(e+o: intran5'ilo O!in":de caractersticas normales se realiza cam%io de pa9al cada 3- 6oras
Deposi%iones:*-( veces por da ;pariencia consistencia adec'adas sin rasgos de
moco sangre
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES GENERALES:
2I2IENDA:)ivienda de material no%le c'enta con todos los servicios %
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Inspe%%i*n: piel en %'en estado de 6igiene rosada no mido %el(l"! s(%('?neo: Inspe%%i*n:distri%'cin 'ni4orme en todo el c'erpo ligeramente dismin'ido@ no se
o%servan edema
P"lp"%i*n: temperat'ra normal@ no se palpan t'moracin no 6a presencia de
lipomas ni 5'istes grasos@ no se palpan edemas
Sis'em" lin?'i%o: no se o%servan ni se palpan adenomegalias Sis'em" os'eomio"!'i%(l"!: col'mna verte%ral alineada central ;rtic'laciones con
movilidad 4'erza m'sc'lar conservada Se o%serva simetra en todas lase8tremidades@ no 6a acortamientos conservan s's movimientos
EAMEN F;SICO REGIONAL:
CA/E3A:
Posicin central@ normoc#4alo c'ero ca%ell'do limpio ca%ello de color negro %'ena
cantidad con %'ena implantacin no 5'e%radizo en %'en estado de 6igiene
CARA:
Piel: ti%ia t'rgencia elasticidad conservada sin lesiones d#rmicas
A7os: escleras %lancas p'pilas isocoricas 4otoreactivas
Pesta9as: conservadas
e7as: negras po%ladas
Ados: ore7as de adec'ada implantacin sin alteraciones en el pa%elln a'ric'lar
Nariz: Pe5'e9a 4osas nasales con ligera secrecin clara
Boca: sim#trica m'cosa rosada sin alteraciones normoglosia
C,ELLO:
< !vil No se palpan adenomegalias ni t'moraciones no rigidez de n'ca niing'rgitacin 'g'lar
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: tra8 sim#trico sin retraccin s'%costal Piel sin alteraciones
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PALPACION: emperat'ra 6'medad conservada sensi%ilidad elasticidad
conservada
PERC,SION: sonoridad p'lmonar normal
ASC,LTACION: m'rm'llo vesic'lar pasa %ien en am%os campos p'lmonares no se
enc'entran r'idos agregados
APARATO CARDIO2ASC,LAR
INSPECCION: Regin precordial sin de4ormaciones no se o%serva c6o5'e de p'nta
PALPACION: no se palpa c6o5'e de p'nta no 4r#mito
PERC,CION: !atidez cardiaca conservada
ASC,LTACION: r'idos cardiacos rtmicos sincrnicos de reg'lar intensidad en todos
los 4ocos de a'sc'ltacin No se a'sc'ltan r'idos agregados
EMEN DE A/DOMEN:
INSPECCION: a%domen sim#trico om%ligo central %'ena 6igiene no se evidencia
distensin a%dominal
PALPACION: %lando depresi%le anillo 'm%ilical cerrado no se palpan t'moraciones ni
visceromegalias
PERC,SION: matidez 6ep
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Dascie: no caracterstica
!arc6a: no eval'ada
ono 4'erza m'sc'lar: conservado
Sensi%ilidad conservada
Pares craneales: no eval'ados
No signos menngeos
III. DISC,SIN DIAGNSTICA:
S;NTOMAS:
ongestin nasal
SIGNOS:
Rinorreaonv'lsiones
SINDROME: Sndrome conv'lsivo
Sndrome onv'lsivo
DIAGNOSTICO PRES,NTI2O ?pilepsia in4antil precoz: crisis conv'lsiva mioclnica lactante de * mes de vida
?stat's onv'lsivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ?n4ermedad Innata del !eta%olismo
DIAGNSTICO :
?pilepsia in4antil precoz
I2. PLAN DE TRA/A@OE#?menes "(#ili"!es:Hemograma completo=osa7e de $l'cosa
;$;
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T!"'"mien'o:?levacin de la ca%ecera de la cama 30Eactancia materna e8cl'sivaDeno%ar%ital iv a dosis de (0-(+ mgFGg ;c )alproicoA%servacin
ontrol de D'nciones )itales