halitosis

López López J, Otero Rey E, Estrugo Devesa A, Jané Salas E.Etiopatogenia de la halitosis. Revisión

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/145

RESUMEN

La halitosis o mal aliento es un problema importante dado que puede comprometer la vida de relación de laspersonas. Es frecuente que se atribuya el origen al estómago o a problemas nasales o pulmonares. Noobstante, sabemos que hasta en el 90% de los casos, el origen se encuentra en la cavidad oral, y de formapreponderante debido al acúmulo de placa en el dorso lingual “cubierta lingual”. La enfermedad periodontaltambién está directamente relacionada con el mal aliento, de manera que el acumulo de placa, bolsas y/osangrado son aspectos directamente relacionados con el problema. Desde el punto de vista patogénico, lasproteínas de la dieta, las de las bacterias y las de los propios tejidos de la boca, son degradadas por la acciónde las proteasas bacterianas hasta aminoácidos. Los aminoácidos ricos en azufre son los máximos responsa-bles del mal aliento. De hecho los tres productos más directamente relacionados son el sulfuro de hidrógeno, elmetil mercaptano y el dimetil sulfuro. En la presente revisión repasamos todos estos aspectos y las causas másdirectamente relacionadas con el problema, revisando igualmente el concepto de halitofobia y pseudohalitosis.Palabras clave: Etiopatogenia, halitosis.

SUMMARY

Halitosis, or bad breath is a major problem because it can compromise the people relationship life. Often originis attributed to stomach or nasal or lung problems. However, we know that up to 90 % of cases, the source isin the oral cavity, and so dominant due to the accumulation of plaque on the dorsum of the tongue “covertongue”. Periodontal disease is also directly related to bad breath, so that the accumulation of plaque, perio-dontal pockets and/or bleeding are aspects directly related to the problem. From the pathogenic point of view,the dietary and bacteria proteins, and the own oral tissues proteins, are degraded by the action of bacterialproteases to amino acids. Rich in sulfur amino acids are the maximum responsible of bad breath. In fact thethree most closely related products are hydrogen sulfide, methyl mercaptan and dimethyl sulphide. In thisupdate, we review all these aspects and causes more directly related to the problem, also reviewing thepseudohalitosis and halitophobia concepts.Key words: Pathogenesis, halitosis.

Fecha de recepción: 15 de enero de 2014.Aceptado para publicación: 19 de marzo de 2014.

* PhD, DDS, MD. Profesor de Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona** Máster de Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología (USC). Profesora Máster Odontología Práctica

Diaria. Facultad de Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

López López J, Otero Rey E, Estrugo Devesa A, Jané Salas E. Etiopatogenia de la halitosis. Revisión. Av.Odontoestomatol 2014; 30 (3): 145-153.

Etiopatogenia de la halitosis. RevisiónPathogenesis of halitosis. Review

López López J*, Otero Rey E**, Estrugo Devesa A*, Jané Salas E*

INTRODUCCIÓN

La halitosis es una afectación bucal frecuente quecompromete las relaciones sociales del paciente y enalguna ocasión puede encubrir un problema médico

de relevancia (1). Si realizamos una búsqueda biblio-gráfica para evaluar la relevancia de esta entidad, nosencontramos que el problema preocupa a la pobla-ción en general y también a la comunicad científica(Tabla 1). Una manera de afrontar el problema es plan-

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 30 - Núm. 3 - 2014

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tearnos tres preguntas: ¿Por qué tenemos halitosis,qué es? ¿Cuáles son las causas de la halitosis?

¿QUÉ ES Y POR QUÉ TENEMOS HALITOSIS?

El olor que emana de la cavidad bucal, igual que cual-quier otro olor que detectamos, lo podemos detectargracias al bulbo olfativo situado en la parte superiorde las fosas nasales y cuyas células (capaces de de-tectar de 2.000 a 4.000 olores diferentes) enviarán lainformación. Esta información se procesará en el cór-tex cerebral de manera directa (superficie inferior delhemisferio cerebral que son las áreas olfatorias pri-marias: corteza entorrinal, corteza piriforme y peri-amigdalina, tubérculo olfatorio, amígdala, núcleo ol-fatorio anterior) y a través del tálamo (2). Hoy sabemos,mediante la cromatografía de gases, que hay unos200 compuestos en el aliento y si unimos el aliento devarias personas puede subir hasta los 3.000 (3).

Desde hace unos años disponemos de una asocia-ción que se preocupa del estudio y análisis del alien-to porque, entre otras cosas, se cree que puede ayu-dar de manera importante a la medicina. El análisisdel aliento se utiliza de manera rutinaria en múltiplessituaciones, una de las más conocidas es su usopara evaluar la concentración de alcohol en los con-ductores. Pero también se utiliza para el diagnósticoy control en numerosas enfermedades, destacandoel estudio del Helicobacter pylori, el estudio del asmao el cáncer de pulmón (4,5).

Este aliento depende de múltiples factores pero anosotros nos interesa el mal aliento y éste se debe avarios grupos de compuestos:1. Compuestos orgánicos volátiles (COVs) de ori-

gen sistémico, como la urea, la acetona, el dime-til sulfuro, etc.

2. COVs de origen extrasistémico, como los fe-noles, los índoles, la putrescina, la cadaverina,etc.

3. Compuestos orgánicos sulfurados (CSVs). Enmucha menor medida también participan: Com-puestos inorgánicos volátiles, como el óxido ní-trico, oxígeno, sulfuro de carbono, etc. y los com-puestos no volátiles, como: los isoprostanos, lascitocinas, los leucotrienos, etc. (Tabla 2) (6,7).

De todos ellos, sin duda, los más implicados son loscompuestos sulfurados volátiles y de estos hay tresfundamentales (Tabla 3). Estos tres productos repre-sentan el 90% del problema. Se producen a partir dela metabolización de los aminoácidos cisteína, me-tionina y cistina, provenientes de la putrefacción dela materia orgánica o de la degradación de las pro-teínas. Los detritus que se acumulan en la superficielingual son uno de los mayores reservorios de estosproductos y sabemos, por ejemplo, que el metilmercaptano se suele asociar a la enfermedad perio-dontal (8,9). Además, sabemos que la producción yliberación de estos productos depende de múltiplesfactores, destacando la población bacteriana (enespecial G-anaerobios) y las condiciones fisicoquí-micas: pH de la saliva, O2, sustratos disueltos en la

TABLA 1.- TABLA DE BÚSQUEDA QUE REFLEJA LA IMPORTANCIA QUE TIENE EL PROBLEMADE LA HALITOSIS TANTO PARA LA POBLACIÓN GENERAL COMO PARA LA COMUNICADA

CIENTÍFICA

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10 años 5 años 1 año

Halitosis 981.000 22.800 13.229 676 363 78Halitosis etiopatogenia 4.840 1.870Halitosis & dentistry 525 310 166 21Halitosis causes 723 374 182 27Halitosis causes & dentistry 305 171 82 7Halitosis etiology 730 354 170Halitosis etiology & dentistry 298 165 165 7** Sólo uno es diferente.



propios tejidos de la boca por la acción de las pro-teasas se degradan a péptidos. Estos péptidos sedescomponen en aminoácidos con y sin azufre. Losque contienen azufre (cisteína, metionina y cistina),debido a la acción bacteriana, en especial las gramnegativas, producen los compuestos sulfurados vo-látiles. Algunos de estos aminoácidos también sepueden encontrar disueltos en la boca. Todos estoscompuestos son los responsables de la halitosis.

La producción de estos compuestos también depen-derá del ecosistema salival, a modo de resumen,podemos decir que el aumento de proteínas y urea,es perjudicial. Igual sucede si aumenta la glucosa ocarbohidratos en saliva (habitualmente es pobre)(12,13). Cuando disminuye el flujo salival el proble-ma se incrementa y también conocemos mecanis-mos más complejos, como por ejemplo que la dis-minución de la actividad de ß-galactosidasa tambiénes nocivo (14).

CAUSAS DE LA HALITOSIS

Es un padecimiento que presenta el 50% de la pobla-ción y es frecuente, incluso entre los profesionalessanitarios, que se opine que una causa importante delproblema es el estómago (15). Si analizamos las dife-rentes causas, muy bien descritas por Aylikci & Colak(16) (Tabla 4). Podemos observar que en el 90% de loscasos el problema se encuentra en la boca (17). Acontinuación iremos desgranando cada grupo decausas, pero la verdad es que de la mayoría de ellasno hay mucha evidencia científica, en muchas oca-siones son opiniones de expertos o casos clínicos (18).En la revisión de Aylikci & Colak (16) nos refiere queel 90% se origina en la cavidad oral, el 8% es extraoraly un 2% ocasionado por otros problemas.

1. Cavidad oral

Es el origen del que tenemos más evidencia científi-ca, son variados los trabajos que nos refieren la re-lación de la halitosis con el incremento de bacterias,el consumo de péptidos y aminoácidos en la dieta,la disminución del cepillado (ocasiona incrementode los microorganismos) y el uso de antimicrobia-nos tópicos, disminuyen la halitosis. De estos últi-

TABLA 2.- COMPUESTOS ORGÁNICOSVOLÁTILES (COVS) DE ORIGEN

FISIOLÓGICO, BASADO ENBUSZEWISKI ET AL (7)

COVs Origen

Acetaldehído Metabolismo del etanolAcetona Descarboxilación de acetato y

acetilcolinaEtano Peroxidación lipídicaEtileno Peroxidación lipídicaPentano Peroxidación lipídicaHidrogeno Bacterias de la flora intestinalIsopreno Síntesis del colesterolMetano Flora intestinalMetilamina Metabolismo de las proteínas

TABLA 3.- COMPUESTOS MÁSFRECUENTEMENTE RELACIONADOS CON

EL MAL ALIENTO

• Sulfuro de hidrógeno (H2S)Es un gas muy toxico, inflamable, utilizado enla industria para diferentes procesos. Es el gasdenominado de las alcantarillas. Ocasiona el tí-pico olor a huevos podridos y, a determinadasdosis, puede ser mortal.

• Metil mercaptano (CH3SH)También se denomina metanotiol; tiene un olorcaracterístico como a col podrida. Es incoloro,muy típico de las flatulencias. Es el olor habitualen las granjas de animales de corral, en espe-cial, aves. Se utiliza para producir metionina.

• Dimetil sulfuro (CH3S)También es un gas toxico y tiene un olor carac-terístico a cebolla. Solía usarse como reactivode laboratorio. Está directamente relacionadocon la halitosis extraoral.

saliva, fluido crevicular, etc. A la dieta se le atribuyeun valor menos importante (10).

Podemos repasar brevemente el mecanismo de pro-ducción de esos compuesto sulfurados (11). Lasproteínas de la dieta, las de las bacterias y las de los



mos productos, algunos preparados tienen especialimportancia porque no solo disminuyen el númerode bacterias de manera global, sino que de maneraespecífica actúan sobre aquellas que más relaciona-das están con la halitosis (19-21).

En la boca, el problema son las bacterias que actúansobre el sustrato de materia orgánica, la sangre esun factor agravante que además aumenta la supervi-vencia de las Porphyromona gingivalis. Recordemosque la simple presencia de sangre provoca incre-mente de halitosis por aumento de las bacterias pro-teolíticas en general (22,23).

Sin olvidar que la higiene es fundamental para elcontrol de la halitosis, diferentes enfermedades o pro-cedimientos quirúrgicos en la boca pueden ser tam-bién responsables (24) (Figura 1). Por otro lado losabscesos de repetición, enfermedades sistémicas conrepercusión oral, en especial si ocasionan sangrado,también pueden ser responsables (25,26) (Figura 2).

También en la literatura, generalmente en forma decasos clínicos encontramos, otras situaciones me-nos frecuentes, como el uso de piercings linguales(27,28) (Figura 3).

2. Otras causas

Bien, y el 10% que nos citaban Aylikci & Colak (16),a que se debe. En primer lugar un 8% le podemosatribuir un origen orgánico atribuible a otros apara-tos o sistemas. De ellos las más frecuentes son lasalteraciones relacionadas con el tracto aéreo supe-rior (nariz y senos paranasales) y de forma muchomenos importante, relacionadas con el tracto aéreoinferior (tráquea y parénquima pulmonar) (29). Sue-len ser patologías infecciosas crónicas y las más fre-cuentes son la rinosinusitis y la amigdalitis crónica.La ocena suele cursar específicamente con mal olor(30). Dentro de este campo, aunque no es muy fre-cuente que se asocie a mal aliento, tienen especial

TABLA 4.- CAUSAS DE HALITOSIS SEGÚN AYLIKCI & COLAK (16)

Causas orales de halitosis• Mala higiene oral• Impactación de comida• Cubierta lingual• Bolsas periodontales• Gingivitis

ulceronecrotizante• Gingivitis• Enfermedad periodontal

agresiva• Pericoronaritis• Enfermedad de Vincent• Alveolitis seca• Xerostomía• Úlceras orales• Cáncer oral• Exposición pulpar• Fístulas de dientes no

vitales• Prótesis dentales

Causas NO orales de halitosis• Enfermedades respiratorias• Cuerpos extraños (nariz, pulmón)• Sinusitis• Amigdalitis• Enfermedades malignas (orofaringe, cavum, etc)• Bronquiectasias• Enfermedades hepáticas y gastrointestinales• Bolsas faríngeas• Divertículo de Zenker• Estenosis de píloro u obstrucción intestinal• Reflujo gastroesofágico y enfermedad por

Helicobacter pylori• Infecciones• Fallo hepático (fetur hepaticus)• Leucemias• Enfermedad renal• Fracaso renal• Enfermedades endocrinas• Cetoacidosis diabética• Menstruación• Enfermedades metabólicas• Trimetilaminuria• Hypermethioninemia

Otras causas• Comidas olorosas• Ajo• Cebolla• Comidas especiadas• Drogas• Alcohol• Tabaco• Betel• Abuso de solventes• Hidrato de coral• Nitritos y nitratos• Dimetil sulfóxido• Disulfiram• Citotóxicos• Fenotiacidas• Anfetaminas• Paraldehído• Suplatast tosilate



relevancia para nosotros, los respiradores orales(31). Si nos centramos en la patología pulmonar,solo parece haber una evidencia clara en el casodel cáncer de pulmón (29). Las bronquiectasias clá-sicamente se han relacionado con la halitosis, peroes una entidad muy bien controlada en la actuali-dad (32-34).

A continuación, en orden de frecuencia, se encon-traría la patología digestiva. Dentro de ésta una en laque parece que existe evidencia es la relacionadacon el Helicobacter pylori (35), si bien todos losautores no le otorgan el mismo valor (36,37). Hoysabemos que esta bacteria es la responsable enmuchas ocasiones de una gastritis crónica y que

incluso se le relaciona con la enfermedad periodon-tal (38). Un estudio retrospectivo indica una halitosisdel 57%, pero es un estudio retrospectivo en cin-cuenta pacientes que evalúa muy poco el estadoprevio de la boca (35). Otra patología que podemoscomentar es la hepatopatía, en el caso concreto dela cirrosis hepática se detecta sulfuro de hidrógeno,olor a limoneno, a ácidos alifáticos, a metilmercap-tano, dimetil sulfuro y etanotiol (39). En la Insuficien-cia renal crónica olor a urea) (40), en los trastornosintestinales (37,41), si bien no para todos los autorescoincide esta relación (42) y de manera especial enla diabetes descompensada (con cetoacidosis) po-demos encontrar un olor característico a cuerposcetónicos (25,26, 43-45). Incluso se ha descrito unarara enfermedad metabólica, la hipermetiltionemia,que presenta un típico olor a pescado (46,47).

Un tema clásicamente relacionado con este cuadro,es el olor característico que tienen las mujeres du-rante la menstruación. Sólo hemos encontrado enMedLine-PubMed tres artículos que relacionen direc-tamente estos dos cuadros (48-50). La relación noestá clara, en un trabajo del 2010 (48), realizado en10 mujeres sanas y 12 con periodontitis, los com-puesto sulfurosos y el nivel de Prebotella interme-

Fig. 1. Paciente intervenido de carcinoma lingual que se queja de unincómodo mal olor durante el postoperatorio. Sería un caso de

halitosis transitoria.

Fig. 2. Abundante sangrado y mal olor en un paciente conenfermedad hematológica.

Fig. 3. Paciente con piercing lingual que se queja de halitosis.



dia, aumentó significativamente en los ciclos, perosobre todo en las pacientes con enfermedad perio-dontal. Otro de los trabajos, realizado en el 2008(49), que si que le otorga un valor importante a larelación, presenta una muestra muy pequeña. Final-mente, el tercer trabajo (50), del año 1978, al que nohemos tenido acceso, es frecuentemente referencia-do en la literatura al relacionar la enfermedad perio-dontal y la halitosis (51,52).

Por otro lado diferentes alimentos y de manera muyespecial el tabaco (53,54) y el alcohol también pue-den ser los responsables (55,56). En este mismogrupo se incluyen algunos medicamentos que engeneral suelen contener azufre (57-61).

Dedicaremos unas palabras a hablar de la halitosispsicológica. La podemos clasificar en tres niveles:— La pseudohalitosis, causa de halitosis inexisten-

te que suele solucionarse hablando con el pa-ciente.

— La halitofobia, obsesión por el problema queconstituye un trastorno siquiátrico, y

— El síndrome de referencia olfativa, que confor-ma alucinaciones olfativas asociadas a deliriosde referencia (62).

Además, algunos pacientes confunden la disgeusiacon el mal olor. Estos aspectos han sido ampliamen-te estudiados por diferente autores, destacando lostrabajos de Yaegaki & Coil (63,64) que hacen unamagnifica revisión del problema. O los de Bosy (65)que ya en 1999 le otorga un valor del 4% y el deFilippi & Müller (66) que un trabajo de 144 pacientesencuentra un 84% de causa oral, un 3,5% de causaextra oral y un 12,5% de causa sicológica. Nosotrose un trabajo reciente, aceptado para publicar, hemosencontrado que, de 17 pacientes que creían tenermal olor (n= 98), 8 no lo tenían. En ninguno de ellosel problema pasaba más allá de la propia sensacióndel paciente y todos respondieron satisfactoriamen-te a las explicaciones del profesional (67).

Finalmente, a modo de conclusión, podemos decirque si bien hay múltiples causas de mal aliento, al-gunas de relevancia médica, la mayor parte de lasveces su causa es oral, es por tanto el dentista el quedebe estar muy implicado en el diagnóstico y trata-miento de este cuadro.

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CORRESPONDENCIA

Dr. José López LópezCampus Universitario de BellvitgeDepartamento de OdontoestomatologíaFacultad de Odontología. Pabellón de GobiernoFeixa Llarga, s/n08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Correo electrónico: [email protected]

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