130 Medicina Infantil Vol. IX N° 2 Junio 2002

EJERCICIOS CLINICOS

HAGA SU DIAGNOSTICO

Dres. Ana Rocca, Silvia Moguillansky, Mónica Contreras

Paciente de 15 años que consulta por dolor ab-dominal y vómitos.

Antecedentes: a los 11 años presentó un cua-dro de dolor abdominal, diarrea mucosanguinolentay síndrome febril prolongado. Realizó tratamientomédico con buena evolución. Un año después recaepor lo que se indican corticoides.

Presenta el siguiente cuadro:

Servicios de Gastroenterología y Coordinación de Imágenes.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 1: Examen perineal.

Figura 2: Rx simple de abdomen.

Figura 3: Colonoscopía.

Figura 4: TAC de abdomen.

Haga su diagnóstico 131

HAGA SU DIAGNOSTICO

Conducta: Se realiza laparotomía exploradorahallándose plastrón de íleon medio y terminal enFID de calibre disminuido. Abscesos y fístulasinterasas.

Se resecan 25 cm de íleon y se efectúa ileosto-mía. El paciente evoluciona favorablemente. Se rea-liza estudio contrastado por el cabo distal de laileostomía.

Figura 6: Estudio por ileostomía.Figura 5: TAC de abdomen con contraste IV.

Descripción de las imágenes

Figura 1: Examen perineal: se observan absceso y fístula perianales.Figura 2: Rx de abdomen : niveles hidroaéreos, ausencia de aire distal.Figura 3: Colonoscopía: úlceras aftoides en recto, pérdida de patrón vascular en recto y ciego.Figura 4: TAC de abdomen y pelvis: asas intestinales dilatadas con contenido líquido y aéreo con engro-

samiento mural. Absceso pararrectal derecho y paravesical derecho (flechas).Figura 5: TAC con contraste IV, trombosis de VCI (flechas) desde hilio renal hasta la bifurcación de las

ilíacas.Figura 6: Estudio contrastado por cabo distal de la ostomía : se constata estenosis ileal (flecha).

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Anatomía patológica de la resección: compatible con Enfermedad de Crohn (presencia de granu-lomas).

Diagnóstico:ENFERMEDAD DE CROHN

Comentario:La enfermedad de Crohn es de etiología desconocida.Diversos factores genéticos, infecciosos, alimentarios, neuroendócrinos e inmunológicos han sido

implicados. Se ha propuesto que en individuos genéticamente predispuestos la cascada inflamatoriadesencadenada por un antígeno (dietético, infeccioso o inflamatorio) no se autolimita y que la pro-ducción continua de mediadores inflamatorios llevan a la lesión tisular y a la fibrosis.

Macroscópicamente se caracteriza por un marcado engrosamiento de la pared causado por infla-mación y edema transmurales; esto causa estrechamiento de la luz intestinal pudiendo ocasionarcuadros oclusivos. El mesenterio está engrosado, edematoso y los ganglios linfáticos agrandados. Elcompromiso mucoso puede ser confluente o más frecuentemente presentarse como lesiones en par-ches. Se observan úlceras aftoides, úlceras profundas o serpiginosas, las cuales asociadas a fenó-menos de regeneración e hiperplasia causan el aspecto de empedrado. Cuando la inflamación trans-mural se extiende más allá de la serosa hacia estructuras adyacentes da lugar a la aparición de fístulasinterasas, enterocutáneas, a vejiga, vagina o periné.

La anatomía patológica revela la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico transmural; puedehaber depósitos de colágeno en la submucosa. Precozmente se observan lesiones aftoides superfi-ciales de la mucosa, más tardíamente úlceras confluentes, profundas y fisuras que llegan a la mus-cular propia. Los abscesos crípticos y la depleción mucípara son comunes, aunque no tan marcadoscomo en la colitis ulcerosa. Los granulomas, característicos de la enfermedad, pueden estar ausen-tes en 60 a 80% de las biopsias mucosas y hasta en un 40% de las piezas quirúrgicas.

Los pacientes pueden clasificarse de acuerdo a la localización anatómica de la enfermedad o enbase al comportamiento de la misma. La localización puede ser gastroduodenal, yeyunoileal, ileal,ileocolónica, colónica o perianal. Teniendo en cuenta el comportamiento biológico se describen lostipos fistulizante, fibroestenosante e inflamatorio (con considerable superposición entre los distintosgrupos).

Los síntomas más frecuentes incluyen dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, retardo de cre-cimiento, vómitos, náuseas, enfermedad perianal y proctorragia. Pueden presentarse complicacionescomo hemorragia, obstrucción, perforación, abscesos y fístulas. El megacolon tóxico es sumamenteraro. El riesgo de carcinoma de colon e intestino delgado está elevado. Un 25% de los pacientesdesarrollan manifestaciones extraintestinales. Estas incluyen las articulares, musculoesqueléticas,cutáneas, orales, oculares, vasculares, renales, hepatobiliares, pancreáticas, óseas o hematológicas.

LECTURA RECOMENDADA (de nuevas técnicas de imágenes)- Kidd R, Mezwa D, Ralis P, et al American College Of Radiology- ACR Appropriateness Criteriahttp://www.acr.org.- RA Allan- Imaging in inflammatory bowei disease- Imaging 13:272-284 (2001)- Ruess L, Nussbaum Blask AR, Bulas DI, et al. Inflammatory bowel disease in children and young adults: correlation of sonographic

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