HACIA UN MODELO FAMILIAR DE LOS JUEGOS FAMILIARES PSICOTICOS

HACIA UN MODELO FAMILIAR DE LOS JUEGOS FAMILIARES PSICOTICOSEste estudio, que va desde 1974 a 1985, se basa en el trabajo, con 114 familias que presenta un miembro con diagnostico de psicosis, en general crnico, tratados previamente por unos psiquiatras o en una institucin. Estaban incluidos algunos pacientes con diagnostico de anorexia o bulimia que se psicotizaron. La Dra. Mara Selvini luego de graduarse como mdica, se especializ en medicina interna y luego en psiquiatra. Como psiquiatra eligi el psicoanlisis como modelo de instrumento teraputico, hasta que en 1967 cambi radicalmente y fund el Centro para el estudio de la Familia de Miln, adoptando el modelo sistmico.El abordaje y las intervenciones teraputicas siempre fueron dirigidas hacia la familia como sistema con la premisa de cambiar la organizacin de la misma, y a partir de aqu se dedic a la investigacin continua. Llegando a la conclusin de que los nuevos mtodos utilizados solo se pudieron poner en juego atravs de observaciones, formulando hiptesis y experimentando.Esta es precisamente la manera de intervenir con las familias: observando recogiendo informacin, inventando hiptesis y verificndolas directamente en el sistema familiar y experimentando con las intervenciones destinadas a provocar reacciones reveladoras Para la intervencin de familias con un miembro psictico se hace a travs de cuatro instrumentos teraputicos 1) La connotacin Positiva de la conducta de cada miembro de la familia2) Los rituales Familiares 3) Los intervalos prolongados entre sesiones4) Las reformulaciones paradjicas de los juegos familiaresAnte estas intervenciones hay que admitir que muchas veces se fracasa. Se deben respetar las reglas existentes ya sean implcitas o explcitas. Tener en cuenta que va a haber jugadas y contra jugadas constantemente.De una cosa hay que estar convencido: que la conducta del psictico ( paciente identificado), siempre esta vinculada directamente al juego especifico que se desarrolla dentro de una familia y que es necesario comprenderlo lo ms rpido posible para poder intervenirlo El fin teraputico es QUEBRAR EL JUEGO, y para ello es necesario construir un modelo del juego en desarrollo con toda la informacin posible de todos los miembros de la familia y para ello es necesario conducir las entrevistas con mucho orden, formulando hiptesis constantemente, con un interrogatorio en circularidad y mantenerse en total neutralidad.El curso de la entrevista nunca es dejado al azar, debe haber reglas precisa y deben ser comunicadas en forma implcita por un terapeuta fuertemente directivo, que pueda imponerse, que pueda pasar de un interlocutor a otro y pueda poner en juego la relacin familiar.Las familias con una organizacin esquizofrnicas son como el camalen tienen una tremenda capacidad para no dar informacin y al mismo tiempo pueden dar una gran cantidad de informacin. En general nos cuesta comprender la telaraa en que nos sumergen, de all que es muy importante mantenernos totalmente neutral.Unas de las intervenciones ms importante en familias de psicticos, instrumentada por el equipo de Mara Selvini es LA PRESCRIPCIN INVARIABLE, que tiende a quebrar el juego familiar.Para explicar esta prescripcin, M. Selvini pone como ejemplo el caso de una familia atendida.La paciente identificada es una hija de 21 aos, Anorxica desde los 15 aos, con crisis psicticas muy graves, varias veces intento suicidarse.El descubrir el juego result muy difcil, llegando a la confusin, pero algo era obvio, las tres hijas de esta familia interferan constantemente la vida de sus padres y lo que se poda hacer era tratar de liberar a los padres de sus hijas.En la sesin con los padres, se les prescribi: Mantengan todo lo concerniente a la sesin ABSOLUTAMENTE en secreto en casa, cada tanto empiecen a salir antes de cenar sin avisar a nadie con anterioridad, dejen simplemente un aviso escrito NO ESTAREMOS EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus hijas pregunta dnde estuvieron, respondan simplemente ESTA SON COSAS QUE NOS CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Adems cada uno de ustedes tendr un cuaderno muy oculto, fuera del alcance de sus hijas y cada uno de Uds. escribir la fecha y describir las conductas verbales y no verbales de cada una de sus hijas y del otro cnyuge u otro miembro de la familia y que responda a la prescripcin que han seguido y que es muy importante que no omitan nada ya que ser ledo en la prxima sesin. Cuando esta prescripcin es obedecida al pie de la letra, los cambios son asombrosos. Pocas semanas despus la paciente abandona su conducta sintomtica, la familia hizo un cambio radical y un ao despus la paciente estaba asintomtico y en cuatro aos se cas. SE HABA QUEBRADO EL JUEGO FAMILIAR.Esta prescripcin dada sin ningn comentario previo pone al terapeuta en una posicin de autoridad frente al contexto teraputico y cuando los padres aceptan mantener el secreto impuesto por el terapeuta ante los dems; han firmado un contrato implcito.Cuando ellos tienen que salir, lo hacen como dos adolescentes, se debe sealar siempre que ellos deben mantener todo en secreto de lo dicho y hecho durante las sesiones. El secreto solo puede ser mantenido en el nivel verbal: en el nivel analgico empieza a aparecer en forma inevitable gran cantidad de importacin, que afecta a todos los miembros de la familia.Esta prescripcin fue estudiada en un numero importante de familias y fue presentada en el Congreso Internacional de Psicoterapia de la Esquizofrenia en Heidelberg . Cabe decir que cuando las familias no cumplen o lo hacen parcialmente los resultados son escasos. Hay varios puntos a destacar: 1) El poder teraputico de la prescripcin invariable. 2) El esfuerzo de los terapeutas para evitar el rechazo de los padres que requiere habilidad y entrenamiento. 3) El efecto es shockeante para todos.Para evitar la resistencia a seguir la prescripcin hubo que dividir la prescripcin en dos componentes: 1) El secreto 2) Las SalidasSe les prescriba que el secreto deba ser mantenido ante todos y que era una prueba que ellos deban superar para demostrar si eran adecuados para continuar en terapia.Si se respetaba, a la siguiente sesin se les daba la prescripcin de las salidas sin dar aviso previo y sin dar explicaciones a su regreso.Cuando el secreto es aceptado en general hay un buen pronostico En general haba resistencia a la aceptacin en las familias extensas, con dependencias econmicas, o vnculos afectivos ntimos con un pariente. ( El confidente privilegiado) y en general esta informacin apareca luego de dada la prescripcin.En las prescripciones de las salidas, el efecto ms importante es que se ven obligados a revelar otros problemas que no tienen que ver con la familia extensa si no a su familia nuclear.Adems la informacin que revelan los cuadernos llevados por cada uno de los esposos revela cuan diferente eran las reacciones de todos inclusive de ambos padres.Las reacciones observables atravs de la prescripcin revelan aspectos especficos de la organizacin relacional familiar la cual puede ser intervenida por los terapeutas en forma especifica.Un juego familiar es como un rompecabezas y que cada miembro de la familia es una pieza que debe ser colocada cuidadosamente en su lugar. Hay dos aspectos que caracterizan a esta forma de trabajar 1) Recoger tantos datos clnicos como sea posible 2) El foco de la atencin es hacia los miembros familiares individualesEsto pone de manifiesto los juegos relacionales implcitos de las familias. Son los llamados JUEGOS SUCIOS.Los juegos sucios son aquellos que se ponen en manifiestos cuando se emplean artimaas sutiles, mentiras desfachatadas, falsedad, manipulaciones, seducciones, promesas y engaos donde el verdadero propsito esta enmascarado o escondido y en ningn caso se lo admite, aun cuando se consigue se lo niega.La hiptesis es que la conducta psictica del paciente esta ntimamente ligada al juego sucio.La explosin del paciente identificado ocurra cuando este senta que haba sido traicionado por el padre que siempre haba estado mas cerca de el. A este juego se lo llamo EL IMBROGLIO.Lo otro que se observa es que de los dos padres, uno aprecia estar menos motivado a cambiar que el otro. Es como si el primero necesitara del sntoma del paciente.El juego relacional de los padres sostiene la conducta psictica del paciente a la cronicidad.Este fenmeno se denomina ESTRATEGIA BASADA EN EL SNTOMA Otro juego sucio es LA INSTIGACIN, cuando uno de los padres instiga al paciente en contra del otro y este reacciona con la conducta psictica. El sntoma tiene que ver con un juego desarrollado por la pareja.Para descubrir la presencia de un juego sucio, se implementa un interrogatorio con las llamadas terribles preguntas.Se le plantean al paciente preguntas como: # Cundo empez a darse cuenta que pap era dbil, incapaz de arreglrselas con mam y que le correspond a Ud. mostrarle como comportarse con ella? # Quien lo convenci a Ud. de cuidar a su hermanita menor por que su mam no esta a la altura de su tarea?Pregunta que se formulan de una manera afable, sin tono dramtico ni acusador.Se puede llegar as rpidamente a descubrir el juego en desarrollo. Los hijos todava estn presentes en la entrevista, luego se recortan.Estos juegos o jugadas sucias dejan al paciente en una posicin pasiva, como una vctima inocente de las acciones de otros.Pero el paciente identificado es un ACTOR, Los sintamos psicticos de un paciente, siempre esta precedidos por una conducta que aun no es psictica y puede ser considerada una conducta inusual. Lo que nos lleva a pensar que conducta psictica no es mas que la ultima etapa de un proceso, cuyo origen debe ser investigado taras en el tiempo.Este proceso en el juego de la pareja a conducta psictica del hijo consta de 6 etapas. 1 ETAPAEl proceso psictico tiene un punto de partida y debemos comenzar por el Juego de la Pareja donde encontramos la redundancia de un punto muerto entre los padres, presente por aos, como es el caso de una familia donde la madre era una empresaria orgullosa y triunfante y el padre humillado pero oponindose a ella con su silencio persistente.La madre era provocativa en su juego pero el padre m era menos provocativo con su silencio aunque de una manera pasiva.La madre se senta continuamente derrotada en sus intentos de conseguir una reaccin apropiada de su marido y el otro tanto por no conseguir evitar ser humillado por su esposa. No hay ni GANADOR ni PERDEDOR.No haban conseguido otra salida para esto que estaba en un punto muerto de la relacin planteada en un juego sin fin. 2 ETAPAEl hijo entra en el juego de los padres como participante activo. Vigila el juego de sus padres y se convierte en atento observador de su juego y se interesa por el y considera errneamente al padre activo como el ganador y al pasivo como el perdedor, entonces toma partido por el perdedor.En este periodo hay conductas seductoras reciprocas ambiguas.Las verbalizaciones estn ausentes o son muy escasas y el inters del hijo como el del perdedor estn focalizados en el ganador y es este inters el que los mantiene juntos ya que no hay nada mas que los una. Esto en los hechos reales es un embroglio. 3 ETAPAAqu se desarrolla la conducta inusual del hijo que apunta a ambos ( al ganador y al perdedor) con el fin de desafiar el poder del ganador y mostrar al perdedor como puede arreglrselas con el ganador. 4 ETAPASe caracteriza por el fracaso de la conducta inusual.Aqu pasan 3 cosas.1) El perdedor no comprende el significado de la conducta del hijo, no reconoce que se trata de un mensaje analgico y lo malentiende.2) Se puede volver hostil con el hijo 3) El perdedor se pone del lado del ganador desaprobando al hijo y aun castigndolo. 5 ETAPAEl hijo se siente malentendido y rechazado por el perdedor y se siente solo abandonado por ambos y esto lo desafa a continuar ( se mueve en un contexto caracterizado por un juego sin fin) donde no se permite la retirada y habiendo fracasado en el propsito de la conducta inusual recurre ahora a la conducta psictica con el fin de prevalecer a toda costa pondr de rodilla al ganador y le mostrara al perdedor lo que el, el hijo es capaz de hacer. 6 ETAPAEl juego familiar continua y mantiene la conducta psictica del paciente por la estrategia basada en el sntoma y as persiste la conducta psictica indefinidamente.Articulo de la Dra. Mara Selvini Palazoli. Miln. Italia.