guillermo mÉzquita macÍas medico internista-endocrinÓlogo diplomado en metodologÍa de la...

TRATAMIENTO

GUILLERMO MZQUITA MACAS

MEDICO INTERNISTA-ENDOCRINLOGODIPLOMADO EN METODOLOGA DE LA INVESTIGACINMAESTRA EN CIENCIAS MDICASUNIVERSIDAD ANAHUAC-CMN 20 NOV07-ABRIL-2010TRATAMIENTO

PARA QUE TRATAR ?PREVENIR: metformina, estatinas, dieta.

CURAR: Antibiticos, anticidos.

MITIGAR: Analgsico-Quimioterapia

* Clofibrato, Congelamiento g., ligadura mamaria int.,

TRATAMIENTOLA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO

RECLAMA EVIDENCIA SLIDA

TRATAMIENTO SELECCIN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS

DISTRIBUCIN REAL AL AZARV INFORMACIN DE SUCESOS RELEVANTESA SIMILITUD ENTRE POBLACIONESA SIGNIFICANCIA CLNICA Y ESTADSTICAV, A TX. APLICABLE A NUESTRA POBLACINA EVALUACIN FINAL DE TODOS LOS PACIENTESV

V = R. VERDADEROSA = UTILIDAD

TRATAMIENTO Ttulo Interesante Autores confiables Resumen: Material y MtodosResultadosConclusiones Lugar aplicable a nuestro medio Propsito del Estudio: Terapia til vs Intil / daina Asignacin Probabilstica?

TRATAMIENTOSELECCIN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS

DEL MAS AL MENOS TIL

TRATAMIENTO VALIDEZ: PROBABILIDAD EXISTENTE DE RESULTADOS VERDADEROS (I y E) APLICABILIDAD: UTILIDAD DE LOS RESULTADOS. NO ALEATORIZAR LLEVA A UN RIESGO:VALIDEZ EL ECCA ES EL MEJOR ESTUDIO PARA SELECCIO-NAR EVIDENCIA DE TRATAMIENTO. SOLO SI PREVIENE LA MUERTE, AUNQUE NO SEA ALEATORIZADO

TRATAMIENTO

SUCESOS CLNICOS RELEVANTES EN UN ENSAYO CLNICO ALEATORIO DE CLOFIBRATO PARA PREVENIR ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA*

VariableResultados Grupo Grupo con placebo clofibratoCambio promedio (%) en el nivel de colesterol srico , +1 9Nmero de infartos miocrdio no fatales/1,000 hombres 7.2 5.8Nmero de infartos fatales y no fatales/1,000 hombres 3.9 7.4Nmero de muertes/1,000 hombres 5.2 6.2

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO Vs. QUIRRGICO EN ESTENOSIS CAROTIDEA BILATERAL(Resultados de todos los pacientes "disponibles para seguimiento")Ataques de isquemia cerebral transitoria, accidente cerebral-vascular o muerte.

TratamientoSi No Total pacientes

Quirrgico +4336 790.544

Mdico5319 720.736

+ Reduccin del riesgo en tratamiento quirrgico:RR 0.739(53/72) (43/79) / (53/72) = 27%X2=5.98 y p = 0.02RR= 0.739 IC 95% (0.58-0.94)TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

CALIDADNIVEL DE EVIDENCIA GPCGRADO DE RECOMENDACIN

SON REGLAS: EVALUAR INVESTIGACIN, VALIDEZ, UTILIDAD(CTFPHC)

TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

Actualmente mas de 100 clasificacionesCTFPHCUSPSTFAH-RQOCEBMSIGNNICE

TRATAMIENTO

CTFPHC. Canadian Task Force on Preventive Health CareUSPSTF. US Preventive Services Task Force USAHCPR. US Agency for Health Care Policy and ResearchOCEBM. Oxford Center Evidence-Based MedicineSIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines NetworksNICE. National Institute for Clinical ExcellenceTRATAMIENTOPASOS EN LA ELABORACIN DE UNA GPC

IDENTIFICAR LA EVIDENCIA.REFERENCIAS RELEVANTESSENSIBLE Y ESPECFICADEFINIR LIMITESIDENTIFICAR REVISIONES SISTEMTICAS (RS)ACTUALIZACIONES A PARTIR DE LA RS.

TRATAMIENTO(Cont)

EXCLUIRDISEOS POCO ADECUADOSMATERIAL COMERCIALFOLLETOS DIVULGATIVOSINTERPRETACIN DE LO PUBLICADO.EXPERIENCIAS INDIVIDUALES

TRATAMIENTOREVISIN Y GRADACIN DE LA EVIDENCIASELECCIN DE REFERENCIAS

LECTURA DE TITULOSLECTURA DE RESUMENESEXAMEN DEL RESUMEN VS OBJETIVOSREVISIN DEL DOCUMENTO COMPLETO

TRATAMIENTOEVALUACIN DE CALIDAD Y VALIDEZ(PLANILLA DE LECTURA CRTICA)

SIGN 50http://www.guiasalud.es/emanuales/

CASPe http://www.redcaspe.org/

TRATAMIENTOSINTESIS DE LOS RESULTADOS

Los resultados van a una tabla de EvidenciaCaracterstica poblacionalIntervencionesMedidas de Resultado

TRATAMIENTOSINTESIS DE LOS RESULTADOS

Las tablas comparan, comprueban y calculan un estimado de efecto.La sntesis es cualitativa y cuantitativa Cualitativo: resumen relevancia de la evidencia Cuantitativo: mismo diseo meta-anlisisEl anlisis de sensibilidad evala el impacto de datos perdidos.

TRATAMIENTOPara resumir informacin tener en cuenta:

Volumen de la EvidenciaValidez internaAplicabilidadValidez externaConsistenciaImpacto Clnico

TRATAMIENTO NIVELES DE EVIDENCIA

SIGN: E. DE INTERVENCIN NICE

OXFORD: E. DE DIAGNSTICO

G R A D E

TRATAMIENTO

Ante la variabilidad y numerosidad de clasificaciones

Se crea en el 2000 la iniciativa

GRADE

www.gradeworkinggroup.org/BMJ

TRATAMIENTO

GRADACIN DE LA EVIDENCIA

ASIGNACIN DE UN CDIGO: ++, +, -

Si hay estudios de buena calidad, rechazar los -Conclusiones de estudios - pueden incluirse para mostrar alcance de la consistencia.Si estudios - sugieren diferencias en resultados, discutirlos posteriormente.TRATAMIENTOINICIATIVA GRADE

CALIDAD DE LA EVIDENCIAGRADO DE CONFIANZA DEL EFECTO CORRECTO

FUERZA DE LA RECOMENDACINGRADO DE CONFIANZA DEL BENEFICIO VS RIESGO

TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA

VARIABLES DE RESULTADOS (BENEFICIO Y RIESGO)VALIDEZ O CALIDAD DE LOS ESTUDIOS: DISEO, MTODO, CONSISTENCIA, EVIDENCIA DIRECTA O INDIRECTAECCA (ALTO GRADO)

DISEO DEL ESTUDIO:

OBSERVACIONAL (BAJO GRADO)

TRATAMIENTOREDUCIR SI:IMPORTANTE = -1LIMITACIN EN CALIDAD DEL ESTUDIOMUY IMPORTANTE= -2

INCONSISTENCIAIMPORTANTE= -1

ALGUNA= -1INCERTIDUMBRE DE EVIDENCIA DIRECTAGRAN= -2

DATOS ESCASOS O IMPRECISOS= -1

SESGO DE NOTIFICACIN= -1

TRATAMIENTOAUMENTAR SI:

FUERTE ASOCIACIN :RR >2 o < 0.5 (OBSERVACIONALES SIN CONFUSOR) =+1

MUY FUERTE ASOCIACIN:RR > 5 o < 0.2 (EVIDENCIA SIN SESGOS) =+2

GRADIENTE DOSIS RESPUESTA =+1

TODOS LOS CONFUSORES REDUJERON EL EFECTO OBSERVADO = +1

TRATAMIENTOGRADE

CALIDAD ALTA: IMPROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS MODIFIQUENNUESTRA CONFIANZA

CALIDAD MODERADA: PROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS TENGANIMPACTO EN NUESTRA CONFIANZA Y RESULTADOS

BAJA CALIDAD: MUY PROBABLE IMPACTE EN NUESTRA CONFIANZA

MUY BAJA CALIDAD: INCERTIDUMBRE EN RESULTADOS.

TRATAMIENTOGRADE

PUNTUACION

POR CADA VARIABLE: DEL 1 AL 9

1 3VARIABLE POCO IMPORTANTE

4 6VARIABLE IMPORTANTE

7 9VARIABLE CLAVE

TRATAMIENTOGRADE

CALIDAD GLOBAL DE LA EVIDENCIA

TOMAR EN CUENTA LA PUNTUACIN MAS BAJA DE LAS VARIABLES CLAVE.VARIABLES CLAVE VS VARIABLES IMPORTANTES = CALIDAD ALTAVARIABLES CLAVE + RIESGOS / DAOS = CALIDAD ALTA

TRATAMIENTO

BALANCE BENEFICIOS / RIESGOS(ANTES DEL COSTO)

CUANTO BENEFICIO Y QUE TANTO SON REPRODUCIBLES Y PRECISOS?MAGNITUD DE RIESGO, DAO, CARGA, Y RESULTADOS REPRODUCIBLES Y PRECISOS?QUE TANTO SUPERA EL BENEFICIO AL RIESGO?BENEFICIOS COMPENSAN RIESGOS?

BENEFICIOS NETOS, BALANCE ENTRE RIESGO/BENEFICIO, BALANCE INCIERTO, AUSENCIA DE BENEFICIOS NETOS Y RIESGO NETOS.TRATAMIENTO

CATEGORIAS DE RECOMENDACIONES GRADE

HAZLO PROBABLEMENTE HAZLO NO RECOMENDADO PROBABLEMENTE NO LO HAGAS NO LO HAGASTRATAMIENTO

DESDE 2006, BMJ SOLICIT A LOS AUTORES USAR EL SISTEMA

G R A D E

JUSTIFICACIN: INCONSISTENCIA ENTRE GUIAS.BMJ | 26 April 2008 | Volume 336 32TRATAMIENTO

VENTAJAS

DESARROLLADO POR GRUPO REPRESENTATIVO INTERNACIONAL CLARA DIFERENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA / FUERZA RECOMENDACIN EXPLICITA ASIGNACIN DE PUNTOS PARA CALIDAD DE EVIDENCIA TRANSPARENCIA UTILIDAD PARA REVISIONES SISTEMTICAS PRAGMATICIDAD ENTRE FUERZA Y DEBILIDAD DE RECOMENDACIONESBMJ | 26 April 2008 | Volume 336 33TRATAMIENTO

EJEMPLOS

RECOMENDACIN FUERTERECOMENDACIN DBIL_______________________________________________________________________ESTEROIDES Y ASMAPLEURODESISIAM y AASWARFARINA Y FA BAJO RIESGOQUIMIO PARA LINFOMAQUIMIO/LINFOMA/3 EDADTIA / STROKE / AASTIA /STROKE / CLOPIDOGREL

BMJ | 26 April 2008 | Volume 336 34TRATAMIENTO

EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533

TITULO: Effect of zinc supplementation on insulin resistance and components of the metabolic syndrome in prepubertal obese children.AUTORES CONFIABLES: Isfahan Endocrine & Metabolism Research Center and 2Isfahan Cardiovascular Research Center and 3Faculty of Pharmacy, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran, 4Science & Research University, Tehran, IranRESUMEN:MATERIAL Y MTODOS. Triple ciego, aleatorio, control placebo, cruzado. 60 nios, obesos, 2008. Evaluaciones de glucosa de ayuno, insulina, lpidos, dos grupos de 30 nios c/u. Gpo. Zinc 20 mg d/24 hrs x 8 semanas.

35TRATAMIENTO


RESULTADOS: Grupo Zn disminuy resistencia a la insulina y glucosa de ayuno plasmtica.Grupo placebo: NO.

Over-cross: Se invirtieron los resultados.

CONCLUSIN: El Zn puede ser considerado como til y segura intervencin para mejorar los factores de riesgo cardiometablicos relacionados a la obesidad.

36TRATAMIENTO


Lugar aplicable a nuestro medio Propsito del Estudio: Terapia til vs Intil / daina

Asignacin Probabilstica?

37TRATAMIENTO

EFECTONO EFECTO

A

B

????38TRATAMIENTO

BEMOLES

NO DESCRIBE PORQU TRIPLE CIEGO?NO DESCRIBE VARIABLES OPERACIONALES.QUE ES SI EFECTO Y NO EFECTOQUE ES RESISTENCIA A LA INSULINA.NO DESCRIBE ICC2C1 e ICC2A1CALCULOS NO REPRODUCIBLES

39TRATAMIENTO

OTROS EJEMPLOS (META-ANLISIS)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091537


http://www.scielo.br/pdf/spmj/v126n6/10.pdf


40TRATAMIENTO

OTROS EJEMPLOS (E C C A)



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770545/?tool=pubmed

http://www.jstage.jst.go.jp/article/bbb/73/8/1837/_pdf41

guillermo mÉzquita macÍas medico internista-endocrinÓlogo diplomado en metodologÍa de la...

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