KDOQI Guías de Práctica Clínica de la Insuficiencia Renal Crónica: Evaluación, clasificación y

estratificaciónEVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIÓN

CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD RENAL

La definición y puesta en escena de la enfermedad renal crónica depende de la evaluación de la tasa de filtración glomerular, la proteinuria, y otros marcadores de enfermedad renal. Los objetivos de la parte 5 de evaluar la exactitud de las ecuaciones de predicción para estimar el nivel de la tasa de filtración glomerular de la concentración sérica de creatinina, la exactitud de las proporciones de proteína / creatinina en lento ("in situ") las muestras de orina para evaluar la tasa de excreción de proteínas, y la utilidad de los marcadores de daño renal que no sea la proteinuria. Como se describe en el Apéndice 1 , , el Grupo de Trabajo evaluó los estudios de acuerdo con métodos aceptados para la evaluación de pruebas diagnósticas.Para proporcionar una completa revisión más, el Grupo de Trabajo trató de integrar a la revisión sistemática de cuestiones específicas con las directrices y recomendaciones.

KDOQI Guías de Práctica Clínica de la Insuficiencia Renal Crónica: Evaluación, clasificación y estratificación

PARTE 5. EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD RENAL

DIRECTRIZ 4. . ESTIMATION OF GFR ESTIMACIÓN DE FG

Las estimaciones de FG son los mejores índices globales del nivel de la función renal.

El nivel del FG debe estimarse a partir de ecuaciones de predicción que tengan en cuenta la concentración sérica de

creatinina y alguna o todas de las siguientes variables: edad, sexo, raza y tamaño corporal. Las ecuaciones siguientes proporcionan estimaciones útiles del FG:

En los adultos, el estudio MDRD y ecuaciones de Cockcroft-Gault

En los niños, los Schwartz y Barratt ecuaciones Counahan.

La concentración sérica de creatinina por sí sola no debe utilizarse para evaluar el nivel de la función renal.

Los laboratorios clínicos deben informar una estimación de la TFG usando una ecuación de predicción, además de informar de la medición de la creatinina sérica.

Autoanalizador fabricantes y laboratorios clínicos deben calibrar los ensayos de la creatinina sérica utilizando un estándar internacional.

Medición del aclaramiento de creatinina con tiempo (por ejemplo, las 24 horas) muestras de orina no mejora la estimación del FG en la proporcionada por las ecuaciones de predicción. Unas 24 horas muestra de orina proporciona información útil para:

La estimación de la TFG en personas con la ingesta alimentaria excepcional (dieta vegetariana, los suplementos de creatina) o la masa muscular (amputaciones, la desnutrición, atrofia muscular);

Evaluación de la dieta y el estado nutricional;

Necesidad de comenzar la diálisis.

Antecedentes

Tasa de filtración glomerular (TFG) proporciona una excelente medida de la capacidad de filtración de los riñones. Una baja tasa de filtración glomerular o el descenso es un buen índice de la enfermedad renal crónica. Dado que la tasa de filtración glomerular renal total es igual a la suma de las tasas de filtración en cada una de las nefronas funcionamiento, la TFG total puede ser utilizada como un índice de funcionamiento de la masa renal. 111 una disminución de la TFG precede a la insuficiencia renal en todas las formas de la enfermedad renal progresiva. Monitorear los cambios en la tasa de filtración glomerular puede delinear la progresión de la enfermedad renal. El nivel de GFR es un fuerte productor del tiempo hasta la aparición de insuficiencia renal, así como el riesgo de complicaciones de la

enfermedad renal crónica. Además, la estimación del FG en la práctica clínica permite una dosificación correcta de los fármacos excretados por filtración glomerular para evitar la toxicidad potencial del medicamento.

Tasa de filtración glomerular no puede medirse directamente. Si una sustancia en la concentración estables en el plasma es fisiológicamente inerte, filtra libremente en el glomérulo, y no segregada, se reabsorbe, sintetiza, ni metabolizada por el riñón, la cantidad de esa sustancia filtrada en el glomérulo es igual a la cantidad excretada en la orina. La inulina, polisacárido de la fructosa tiene cada una de las propiedades anteriores y ha sido considerado una sustancia ideal para estimar la TFG. La cantidad de inulina filtrada en el glomérulo es igual a la tasa de filtración glomerular, multiplicado por la concentración plasmática de inulina: FG × P. La cantidad de inulina excretada es igual a la concentración de inulina orina (U) multiplicado por la tasa de flujo de orina (V, el volumen excretado por unidad de tiempo).

Desde inulina filtrada = inulina excreta:

(1) FG P = x in U, in V ×

(2)

El término (U × V) / P se define como la separación de la inulina y es una estimación exacta de la TFG. El aclaramiento de inulina, en ml / min, se refiere a que el volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia de inulina por excreción renal.

Justificación

Criterio estándar

Aclaramiento de inulina es ampliamente considerado como el estándar de oro para medir la tasa de filtración glomerular. Aclaramiento de inulina en las mediciones, hidratado adultos jóvenes sanos (ajustado a un área de superficie corporal estándar de 1,73 m 2)

tienen valores promedio de 127 ml/min/1.73 m 2 en hombres y 118 ml/min/1.73 m 2 en mujeres con un nivel desviación de aproximadamente 20 ml/min/1.73 m 2. 67 Entre los adultos, numerosos estudios sugieren que la tasa de filtración glomerular es inferior a edades más avanzadas. Después de 20 años de edad a 30 años, tasa de filtración glomerular disminuye en aproximadamente 1.0 ml/min/1.73 m 2 por año con la variación interindividual importante incluso entre los "sanos" los individuos. 112,113 si esta disminución

media con la edad es óptimo en términos de predicción del riesgo de complicaciones de la función renal disminuida y la mortalidad es desconocido.

El filtrado glomerular en el niño difiere cuantitativamente de la de los niños mayores y adultos. Durante la infancia ya través de las primeras 12 a 18 meses de vida, aumenta la tasa de filtración glomerular con la maduración de 69 a 71 (véase el Cuadro 23 , Directriz 1 ). Aclaramiento de inulina es también el estándar de oro para medir la TFG en los niños, pero es particularmente difícil en el recién nacido debido a la tasa de filtración glomerular menor de los recién nacidos y sus relativamente mayores compartimiento del líquido extracelular. Estos factores de ampliar el tiempo de estudio de las técnicas necesarias para confiar en el equilibrio del marcador y el seguimiento de su tasa de desaparición del plasma. Además, la evaluación precisa de la tasa de flujo de la orina requiere cateterismo vesical en lactantes y niños pequeños.

Justificación de las medidas alternativas

El método clásico de aclaramiento de inulina requiere una infusión intravenosa y con fecha muestras de orina durante un período de varias horas por lo que es costoso y engorroso. Como resultado de una serie de medidas alternativas para estimar el FG se han ideado. La eliminación urinaria de marcadores radiactivos exógenos (125 I-iotalamato y 99m Tc-DTPA) proporciona excelentes medidas de FG 114 , pero no están fácilmente disponibles. El aclaramiento plasmático de sustancias exógenas como el iohexol y 51 Cr-EDTA se ha utilizado como así, sino que requieren estimaciones del tamaño del cuerpo, lo que disminuye su precisión. La electroforesis capilar permite la medición de la no-iotalamato radiactivo en sangre y orina, con resultados prometedores. 115 sérica de cistatina C se ha utilizado para estimar la TFG, pero los datos son contradictorios en cuanto a si se prevé una mejora suficiente para justificar el uso clínico generalizado. 116 El que más se medidas utilizadas de la TFG en la práctica clínica se basan en el aclaramiento de creatinina de 24 horas o la concentración de creatinina sérica. Como veremos a continuación, cada una de estas mediciones se asocia con serias limitaciones.

Las ecuaciones para predecir la tasa de filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina de la creatinina sérica se han probado en un gran número de estudios cuyos resultados son revisados. El uso de las ecuaciones pertinentes en niños y adultos se ha demostrado para dar estimaciones más válidas de la TFG que la creatinina sérica sola. Además, para el médico, puede ser más fácil reconocer los cambios clínicamente importantes en la función renal cuando se trata de un gran número estimar un parámetro fisiológico relevante (TFG) en lugar de un pequeño número (creatinina sérica), que están inversamente relacionadas con el parámetro de referencia.

La precisión de una ecuación en la estimación de la TFG Combina su sesgo y precisión

En la elección de una ecuación de predicción para estimar la tasa de filtración glomerular, se debe considerar tanto el sesgo y la precisión de las estimaciones generadas ecuación. Sesgo expresa la desviación sistemática de la medida estándar de oro de la TFG. Una ecuación de predicción que constantemente sobrestimaciones la medida estándar de oro de los rendimientos de la TFG una estimación sesgada.

Una medida igualmente importante de la utilidad de una ecuación de predicción es una medida de su precisión. Precisión expresa la variabilidad (o dispersión) de los estimados de la ecuación de predicción en torno a la medida del FG patrón oro.

La precisión combina precisión y sesgo. Una medida útil de la precisión es una descripción de los percentiles de la distribución de las diferencias entre FG estimado y medido. En otras palabras, si el 99% de las veces una ecuación de predicción de los rendimientos de una estimación del 10% de la tasa de filtración glomerular medida, sería una herramienta clínica muy precisa y útil. Lograr un alto nivel de precisión requiere tanto el sesgo de baja y alta precisión. Descripción del porcentaje de las estimaciones incluidas en un 30% y 50% por encima o por debajo de la tasa de filtración glomerular medida es una medida útil de la precisión.

Importancia del tamaño de la muestra

Muchos de los estudios revisados eran pequeños. Dado que el grado de fiabilidad de los estudios más pequeños pueden ser poco fiables, los estudios presentados por lo menos 100 adultos y 50 niños. Varios estudios de validación a gran evaluación de la ecuación MDRD nuevo desarrollo del estudio se llevó a cabo recientemente y sólo estaban disponibles en forma de resumen. Con el fin de capturar estos datos valiosos de los autores y se les pidió a analizar sus datos y proporcionar el grado de fiabilidad para esta revisión. Los detalles adicionales sobre la evaluación de las ecuaciones de predicción para estimar la TFG se examinan en la Parte 10, Apéndice .

Fuerza de la evidencia

La creatinina sérica por sí sola no es un índice preciso del nivel de tasa de filtración glomerular (R):. El uso de suero del nivel de creatinina como índice de la TFG se apoya en tres supuestos importantes (1) de creatinina es un marcador de filtración ideal cuya liquidación se aproxima a la TFG; (2) la tasa de excreción de creatinina es constante entre los individuos y con el tiempo, y (3) la medición de la creatinina sérica es exacta y reproducible a través de los laboratorios clínicos. Aunque la concentración de creatinina sérica puede proporcionar un índice aproximado del nivel de la TFG, ninguno

de estos supuestos es estrictamente cierto, y gran número de factores puede conducir a errores en la estimación del nivel de la tasa de filtración glomerular de la concentración de creatinina sérica sola.

La excreción de creatinina por el riñón. Creatinina se filtra libremente por el glomérulo, pero también se secreta en el túbulo proximal. Por lo tanto, la cantidad de creatinina excretada en la orina es la combinación de ambos, se filtra y se secreta de creatinina y puede ser representado por la siguiente ecuación:

(3) U Cr ×V=GFR×P Cr +TS Cr (3) U × V Cr = VFG x P + Cr Cr TS

donde TS Cr es la tasa de secreción tubular de la creatinina. Dividing by P Cr : Dividiendo por Cr P:

(4) C Cr =GFR+C TSCr (4) Cr = FG C + C TSCr

Donde C TSCr es la liquidación de creatinina debido a la secreción tubular. Por lo tanto, el aclaramiento de creatinina sobreestima sistemáticamente FG. Esta sobreestimación es de aproximadamente 10% a 40% en individuos normales, pero es mayor y más impredecible en pacientes con enfermedad renal crónica ( Fig. 12 ).

FIGURA 12

Relación del aclaramiento de creatinina y creatinina sérica con FG (aclaramiento de inulina) en pacientes con enfermedad glomerular.Vertical líneas discontinuas corresponden al límite inferior de la normalidad para el despacho de inulina en los autores el laboratorio (82

ml/min/1.73 m 2). La línea discontinua horizontal en el panel de la izquierda (A) se corresponde con el límite inferior para la depuración de creatinina (77 ml/min/1.73 m 2), y la línea discontinua horizontal en el panel de la derecha (B) corresponde al límite superior para el suero

concentración de creatinina (1,4 mg / dl) en los autores el laboratorio. Las áreas sombreadas incluyen los valores para los pacientes en los que la TFG se reduce, pero el aclaramiento de creatinina y creatinina sérica de concentración se mantienen normales.Los datos de Shemesh et al. 117 Reproducido con permiso. 118

Otros factores que el nivel de la TFG también puede influir en la secreción de creatinina. La secreción de creatinina es inhibido por algunos medicamentos comunes, por ejemplo, cimetidina y la trimetoprima.

Además, la medición del aclaramiento de creatinina no es fácil. Mediciones urinarias despacho requieren tiempo muestras de orina, que son difíciles de obtener ya menudo implican errores en la recolección. Por otra parte, la variación del día a día en la excreción de creatinina existe, por lo que la estimación de la TFG, incluso de una muestra de orina válida las 24 horas, impreciso.

Metabolismo de la creatinina). creatinina urinaria La excreción representa la diferencia entre la generación de creatinina en el cuerpo (G Cr)-renal de creatinina extra y la eliminación (E Cr:

(5) Cr × V U = Cr-Cr G E

Sustituyendo en la ecuación 3 y re-organización de P Cr se obtiene lo siguiente:

(6)

Por lo tanto, puede deducirse que la relación entre la creatinina sérica y el FG se ve afectada por la generación y excreción extrarrenal de creatinina, así como la filtración y secreción de creatinina por el riñón.

Creatinine is mainly derived from the metabolism of creatine in muscle, and its generation is proportional to the total muscle mass. La creatinina se deriva principalmente del metabolismo de la creatina en el músculo, y su generación es proporcional a la masa muscular total. As a result, mean creatinine generation is higher in men than in women, in younger than in older individuals, and in blacks than in whites. Como resultado, la media de generación de creatinina es mayor en hombres que en mujeres, más jóvenes que en personas mayores, y en los negros que en blancos. This leads to differences in serum creatinine concentration according to age, gender, and race, even after adjusting for GFR. Esto lleva a diferencias en la concentración de creatinina sérica según la edad, género y raza, incluso después de ajustar por el FG. Muscle wasting is also associated with reduced creatinine generation resulting in lower serum creatinine concentration than expected for the level of GFR in malnourished patients with chronic kidney disease. atrofia muscular también se asocia con la generación de creatinina reducido como resultado de la concentración sérica de creatinina menor de lo esperado para el nivel de la tasa de filtración glomerular en pacientes malnutridos con enfermedad renal crónica. Creatinine generation is also affected by meat intake to a certain extent, because the process of cooking meat converts a variable portion of creatine to creatinine. generación de creatinina también se ve afectada por la ingesta de carne, hasta cierto punto, porque el proceso de cocción de la carne se convierte una parte variable de la creatina a creatinina. Therefore, serum creatinine is lower than expected for the level of GFR in patients following a low protein diet. Por lo tanto, la creatinina sérica es inferior a lo esperado para el nivel de la TFG en los pacientes que siguen una dieta baja en proteínas.

Though extra-renal creatinine excretion is minimal in people with normal kidney function, it is increased in patients with chronic kidney disease due to the degradation of creatinine by bacterial overgrowth in the small bowel. Aunque la excreción de creatinina extra-renal es mínimo en las personas con función renal normal, se incrementa en pacientes con enfermedad renal crónica debido a la degradación de la creatinina por el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. As much as two-thirds of total daily creatinine excretion can occur by extra-renal creatinine elimination in patients with severely reduced kidney function. Tanto como dos tercios del total de la excreción diaria de creatinina puede ocurrir por la eliminación de creatinina extra-renal en pacientes con insuficiencia renal grave.

As a consequence of all these factors, urinary creatinine excretion is lower in chronic kidney disease, leading to systematic overestimation of GFR from serum creatinine. Como consecuencia de todos estos factores, la excreción urinaria de creatinina es menor en la enfermedad renal crónica, lo que lleva a una sobreestimación sistemática de la

TFG partir de la creatinina sérica. Figure 12B shows that serum creatinine can remain less than 2.0 mg/dL despite reduction in GFR to as low as 15 to 20 mL/min/1.73 m 2 . Figura 12B muestra que la creatinina sérica puede permanecer a menos de 2,0 mg / dl a pesar de la reducción de la TFG hasta un mínimo de 15 a 20 ml/min/1.73 m 2. Thus, an elevated serum creatinine is an insensitive index of decreased GFR. Por lo tanto, una creatinina sérica es un índice sensible disminución de la TFG. Only 60% of patients with decreased GFR had increased serum creatinine. Sólo el 60% de los pacientes con disminución de la TFG se había incrementado la creatinina sérica. Stated otherwise, 40% of individuals with decreased GFR had a serum creatinine level within the normal range for the laboratory. Dicho de otra manera, el 40% de las personas con disminución de la TFG tenían un nivel de creatinina sérica dentro del rango normal para el laboratorio.

Creatinine measurement. In young adults, the normal level for serum creatinine concentration is approximately 1.0 mg/dL. la medición de creatinina. En los adultos jóvenes, el nivel normal de creatinina en la concentración sérica es de aproximadamente 1,0 mg / dl. The traditional assay for measurement of creatinine is the alkaline picrate method, which detects non-creatinine chromogens in serum (approximately 0.2 mg/dL), as well as creatinine. El análisis tradicional para la medición de la creatinina es el método de picrato alcalino, que detecta cromógenos no creatinina en suero (aproximadamente 0,2 mg / dl), así como la creatinina. Urine does not contain non-creatinine chromogens, nor are these compounds retained in chronic kidney disease. La orina no contiene cromógenos no creatinina, ni son estos compuestos retenidos en la enfermedad renal crónica. Thus, historically, measured creatinine clearance has systematically underestimated true creatinine clearance. Por lo tanto, históricamente, aclaramiento de creatinina sistemáticamente ha subestimado el aclaramiento de creatinina verdad. By coincidence, the difference between measured and true creatinine clearance is similar in magnitude to the clearance of creatinine due to tubular secretion. Por coincidencia, la diferencia entre el aclaramiento de creatinina medido y verdadero es similar en magnitud a la liquidación de creatinina debido a la secreción tubular. Hence, measured creatinine clearance has historically approximated the level of GFR. Por lo tanto, el aclaramiento de creatinina históricamente ha aproximado al nivel de la TFG.

Modern autoanalyzers use serum creatinine assays with less interference by non-creatinine chromogens (for example, kinetic alkaline picrate or enzymatic methods, such as the imidohydrolase method). autoanalizadores modernos utilizan pruebas de creatinina sérica con menos interferencia de cromógenos no creatinina (por ejemplo, picrato alcalino cinética o métodos enzimáticos, como el método imidohydrolase). Consequently, normal levels of serum creatinine are now lower, resulting in higher values for measured creatinine clearance and overestimation of GFR. En consecuencia, los niveles normales de creatinina sérica son inferiores, lo que resulta en mayores valores de aclaramiento de creatinina y la sobreestimación de la tasa de filtración glomerular. In order to minimize this overestimation of GFR, autoanalyzer manufacturers and clinical laboratories may calibrate the instruments to report higher serum creatinine values. Con el fin de reducir al mínimo esta sobreestimación del FG, los fabricantes de autoanalizador y laboratorios clínicos pueden calibrar los instrumentos para reportar los valores más altos de creatinina sérica. This calibration is not standardized, leading to variation within and across laboratories. Esta calibración no está estandarizado, lo que lleva a la variación dentro y entre laboratorios. Variation is

proportionately greater at low serum creatinine values than at high values. La variación es proporcionalmente mayor en los valores bajos de creatinina en suero que en valores altos.

In addition to non-creatinine chromogens, other substances may also interfere with serum creatinine assays. Además de cromógenos no creatinina, las sustancias también pueden interferir en las pruebas de creatinina sérica. These substances include ketones and some medications, which may lead to spurious elevation in serum creatinine concentration and underestimation of GFR. Estas sustancias incluyen cetonas y algunos medicamentos, que pueden dar lugar a la elevación falsa de la concentración sérica de creatinina y la subestimación de la tasa de filtración glomerular.

In summary, serum creatinine is affected by the level of GFR and by factors independent of GFR, including age, gender, race, body size, diet, certain drugs, and laboratory analytical methods ( Table 43 ). En resumen, la creatinina sérica es afectado por el nivel de la tasa de filtración glomerular y por factores independientes de la TFG, incluyendo edad, sexo, raza, tamaño corporal, la dieta, algunos medicamentos, y los métodos analíticos de laboratorio ( Cuadro 43 ).

Traducción del cuadro 43

Cuadro 43. Factores que afectan la concentración de creatinina

Mecanismo/Comentar

Enfermedad de los riñones Aumento

Reducción de la masa muscular Disminución

La ingestión de carne cocida Aumento

La desnutrición Disminución

Trimetoprima, cimetidina Aumento

Aumento

Cetoacidosis Aumento

Efecto sobre la creatinina

sérica

Disminución de la tasa de filtración glomerular, sin embargo, el aumento es mitigado por el

aumento de la secreción tubular de la creatina y por la generación de creatinina reducido.

Reducción de la generación de creatinina; común en los niños, las mujeres, los ancianos y los

pacientes desnutridos

Aumento transitorio en la generación de creatinina, sin embargo, el aumento puede ser mitigado por el aumento transitorio de la GFR

Reducción de la generación de creatinina debido a la reducción de la masa muscular y reducir el

consumo de carne

La inhibición de la secreción tubular de la creatinina

Flucitosina, algunas cefalosporinas

Interferencia positiva con el inminohydrolase y ensayos de ácido pícrico de creatinina,

respectivamente

Interferencia positiva con el ensayo de ácido pícrico de creatinina

Por lo tanto, la creatinina sérica no es un índice preciso del nivel de la función renal, y el nivel de creatinina sérica por sí sola no debe utilizarse para evaluar el estadio de la enfermedad renal crónica.

Equations estimating GFR based on serum creatinine are more accurate and precise than estimates of GFR from measurement of serum creatinine alone (R, C). Many studies have documented that creatinine production varies substantially across sex, age, and ethnicity. 113 Equations have the advantage of providing an estimate of GFR which empirically combines all of these average effects while allowing for the marked differences in creatinine production between individuals. Figures 13 and 14 show that equation-based estimates perform better than serum creatinine alone. estimar el FG ecuaciones basadas en la creatinina sérica son más exactas y precisas que las estimaciones del FG de la medición de la creatinina sérica sola (R, C). Muchos estudios han documentado que la producción de creatinina varía sustancialmente entre sexo, edad y origen étnico. 113 ecuaciones tienen la ventaja de proporcionar una estimación de la TFG empíricamente que combina todos estos efectos promedio,

mientras que teniendo en cuenta las marcadas diferencias en la producción de creatinina entre los individuos. Figuras 13 y 14 muestran que las estimaciones basadas ecuación de un mejor desempeño que la creatinina sérica sola.

Figura 13

Las estimaciones de la TFG contra FG medido entre los estudios iniciales de los grupos MDRD. GFR measured as urinary clearance of 125 I-iothalamate and adjusted for body surface area in 1,628

patients. FG medido como aclaramiento urinario de 125 I-iotalamato y ajustadas para la superficie

de área corporal en 1.628 pacientes. Estimates include (A) 100/S Cr (R 2 = 80.4%), (B) Cockcroft-

Gault equation standardized for body surface area (R 2 = 84.2%), and (C) MDRD Study equation 7 (R

2 = 90.3%). Las estimaciones incluyen (a) 100 / S Cr (R 2 = 80,4%), (B)-Gault ecuación de Cockcroft

normalizado para la superficie de área del cuerpo (R 2 = 84,2%), y (C) la ecuación MDRD Estudio 7

(R 2 = 90,3 %). R 2 values indicate the percentage of variance of log GFR accounted for in the

validation sample (n = 558) by equations derived from the development sample (n = 1,070). R2

valores indican el porcentaje de la varianza de la TFG registro de cuenta en la muestra de

validación (n = 558) por las ecuaciones derivadas de la muestra de desarrollo (n = 1.070).

Reprinted with permission. 17 Reproducido con permiso. 17

Figura 14

La precisión de las estimaciones diferentes de la TFG en los adultos, expresado como el porcentaje de estimaciones dentro del 30% y 50% de la tasa de filtración glomerular medido en la

validación de la muestra de estudio MDRD (n = 558). Estimates denoted with [C] include a calibration correction of 0.69 for 100/serum creatinine, 0.84 for Cockcroft-Gault equation, and 0.81 for 24-hour creatinine clearance to show performance after bias is eliminated using a multiplicative

correction factor. Las estimaciones indican con [C] incluye una corrección de calibración de 0.69 para la creatinina 100/serum, 0,84 para la ecuación de Cockcroft-Gault, y 0,81 para la hora de aclaramiento de creatinina de 24 a mostrar el rendimiento después de sesgo se elimina mediante

un factor de corrección multiplicativos. Analysis of MDRD Study 17 data prepared by Tom Greene,

PhD. Análisis de estudio MDRD 17 datos elaborados por Tom Greene, PhD.

Una serie de ecuaciones se han desarrollado para predecir la TFG directamente en los pacientes adultos ( Tabla 44 ) y niños ( Tabla 45 ).

Además de las ecuaciones que predicen directamente FG, la ecuación más frecuentemente utilizada para la estimación de la TFG en los adultos es la ecuación de Cockcroft-Gault, que fue desarrollado para estimar el aclaramiento de creatinina, pero ha sido probado ampliamente en su predicción de la tasa de filtración glomerular. 120121 Otra ecuación desarrollada en 1971 por estimación del aclaramiento de creatinina por Jelliffe se ha utilizado ampliamente. 122

Several formulas for estimating GFR in children have been developed as well. Son varias las fórmulas para estimar el FG en niños han sido desarrollados. The most widely studied of these are the Schwartz 71, 123-126 and Counahan-Barratt formulae. 127-129 Both provide an estimate of GFR based on a constant multiplied by the child's height divided by serum creatinine. Los más estudiados son los de Schwartz 71, 123-126 y Barratt fórmulas Counahan. 127-129 Ambos proporcionan una estimación de la TFG sobre la base de una constante multiplicada por la altura del niño dividido por la creatinina sérica.

Many studies evaluate GFR prediction equations but several methodological aspects limit the ability to compare results across studies (C). A systematic review of the literature reveals that the number of references evaluating GFR prediction methods is vast (>100 references). Muchos estudios evaluar FG ecuaciones de predicción, pero varios aspectos metodológicos limitar la capacidad de comparar los resultados entre los estudios (C). Una revisión sistemática de la literatura revela que el número de referencias de la evaluación de métodos de predicción de la TFG es enorme (más de 100 referencias). Studies evaluating GFR prediction equations are listed in Table 46 (Cockcroft-Gault equation) and Table 47 (MDRD Study equation). Los estudios que

evalúan la predicción de las ecuaciones de la TFG se enumeran en el Cuadro 46 (Cockcroft-Gault) y el Cuadro 47 (Estudio de la ecuación MDRD).

La presentación de los datos de validez aquí se limita a cuatro ecuaciones: las ecuaciones más utilizadas para estimar el FG en el adulto (Cockcroft-Gault) y niños (Schwartz y Counahan Barratt-), así como el recién creado estudio MDRD.

Techniques to measure creatinine, reference standards for GFR and the statistics used to estimate accuracy, bias, and precision vary widely in published reports. Técnicas para medir los patrones de referencia de creatinina, por FG y las estadísticas utilizadas para estimar la precisión, el sesgo y la precisión varían ampliamente en los informes publicados. The most frequently used statistic is the correlation coefficient, which has little applicability and cannot be pooled across studies. El estadístico más utilizado es el coeficiente de correlación, que tiene poca aplicabilidad y no puede ponerse en común entre los estudios. While most reports specify the methods used to measure serum creatinine, only rarely is it known how closely the serum creatinine assay reflects the true creatinine level. Aunque la mayoría de los informes de los métodos utilizados para medir la creatinina sérica, rara vez sólo es conocida la estrecha ensayo de la creatinina sérica refleja el verdadero nivel de creatinina. This severely limits the ability to compare or combine reported results. Esto limita severamente la capacidad de comparar y combinar los resultados reportados. (For details, see Part 10, Appendix 3 .) (Para más detalles, véase la Parte 10, Apéndice 3 .)

Among adults, the MDRD Study equation provides a clinically useful estimate of GFR (up to approximately 90 mL/min/1.73 m 2 ) (S). The MDRD Study equation ( Table 47 ) has the advantages of having been derived based on: Entre los adultos, el

estudio MDRD proporciona una estimación útil clínicamente de la TFG (hasta aproximadamente el 90 ml/min/1.73 m 2) (S) (. MDRD Estudio de la ecuación de la Tabla 47 ) tiene la ventaja de haber sido derivado a partir de:

GFR measured directly by urinary clearance of 125 I-Iothalamate; FG medido directamente por eliminación urinaria de 125 I-yotalamato;

A large sample of >500 individuals with a wide range of kidney diseases; Una amplia muestra de> 500 personas con una amplia gama de enfermedades de los riñones;

Inclusion of both European-American and African-American participants; La inclusión de los participantes, tanto europeos-americanos y afro-americanos;

Validated in a large (n > 500) separate group of individuals as part of its development. Validado en un grande (n> 500), grupo independiente de personas como parte de su desarrollo.

This equation provides estimates of GFR standardized for body surface area. Esta ecuación proporciona estimaciones de la TFG normalizado para la superficie corporal. The abbreviated version is easy to implement since it requires only serum creatinine, age, sex, and race. La versión abreviada es fácil de implementar ya que requiere sólo de creatinina sérica, la edad, sexo y raza. The calculations can be made using available web-based and downloadable medical calculators. Los cálculos se pueden hacer usando disponibles calculadoras médicas basadas en web y descargables. The abbreviated MDRD Study equation has two equivalent forms ( Table 48 ). La ecuación MDRD abreviada estudio tiene dos formas equivalentes ( Cuadro 48 ).

The results of studies reporting equations for estimating a standard measure of GFR with at least 100 adult participants and a plot of predicted versus measured GFR are summarized in Table 46 (Cockroft-Gault equation) and Table 47 (MDRD Study equation). Los resultados de los estudios que informan las ecuaciones para la estimación de una medida estándar de la TFG con al menos 100 participantes adultos y una parcela de medidas contra FG predijo se resumen en el Cuadro 46 (Cockcroft-Gault) y el Cuadro 47 (Estudio de la ecuación MDRD). The bias in estimating GFR using the Cockcroft-Gault equation varied markedly across studies (from -14% to +25%). El sesgo en la estimación de la TFG usando la ecuación de Cockcroft-Gault varió notablemente entre los estudios (de -14% y +25%). The accuracy measures indicated the majority (median of 75%) of estimated GFRs were within 30% of the measured GFR, an accuracy considered sufficient for good clinical decision-making. Las medidas de precisión se indica que la mayoría (mediana de 75%) de la TFG se estimaron en 30% de la tasa de filtración glomerular medida, una precisión se considera suficiente para una buena toma de decisiones clínicas. The Cockroft-Gault equation does not include body size. La ecuación de Cockroft-Gault no incluye el tamaño del cuerpo. Some

studies have standardized the results for body surface area. Algunos estudios han estandarizado los resultados para el área de superficie corporal. Other studies have suggested using lean body mass rather than total weight, especially for obese individuals. Otros estudios han sugerido utilizar la masa corporal magra en lugar de peso total, especialmente para las personas obesas.

Cuadro 47 muestra los datos similares de varias formas del estudio MDRD. Within the validation sample of the MDRD Study, the equation developed on an independent sample of 1,070 participants performed better than the Cockcroft-Gault equation ( Fig 14 ). Dentro de la muestra de validación del estudio MDRD, la ecuación desarrollada en una muestra independiente de 1.070 participantes se desempeñaron mejor que la ecuación de Cockcroft-Gault ( Fig. 14 ). Over 90% of the estimates were within 30% of the measured GFR, with only 2% having an error of greater than 50%. Más del 90% de las estimaciones fueron de 30% de la tasa de filtración glomerular medida, con sólo el 2% que tiene un error de más del 50%. The four different variants of the MDRD Study equation performed similarly using these criteria for accuracy in all of the available data. Las cuatro variantes de la ecuación MDRD Estudio realizado de manera similar con estos criterios de precisión en todos los datos disponibles. Thus, the abbreviated MDRD Study equation provides a rigorously developed equation for estimating GFR, which may allow for improved prediction of GFR. Así, la ecuación MDRD abreviada estudio proporciona una ecuación rigurosamente desarrollado para estimar el FG, que puede permitir mejorar la predicción de la TFG. (See Part 10, Appendix 3 .) (Véase la Parte 10, Apéndice 3 .)

Table 49 shows serum creatinine values which can be used to identify individuals with an estimated GFR of 60 mL/min/1.73 m 2 or less for adults of different ages, genders and ethnicities. Cuadro 49 muestra los valores de creatinina sérica, que puede ser usado para identificar a los individuos con un IFG estimado de 60 ml/min/1.73 m 2 o menos para los adultos de diferentes edades, sexos y etnias. All of the values are well below 2.0 mg/dL, which corresponds to an estimated GFR in the range of 25–51 mL/min/1.73 m 2 , depending on age, gender, and ethnicity. Todos los valores están muy por debajo de 2,0 mg / dl, que corresponde a una tasa de filtración glomerular estimada en el rango de 25-51 ml/min/1.73 m 2, dependiendo de la edad, sexo y origen étnico. This equation may be superior to previous equations but the data at this point are quite limited. Esta ecuación puede ser superior a las ecuaciones anteriores, pero los datos en este momento son bastante limitadas. (See Part 10, Appendix 3 ) While this equation is difficult to

memorize, it is available on the Internet ( www.kdoqi.org ) and can be readily programmed or imported into calculators and laboratory systems. (Véase la Parte 10, Apéndice 3 ) Si bien esta ecuación es difícil de memorizar, que está disponible en Internet ( www.kdoqi.org ) y pueden ser fácilmente programados o importados en las calculadoras y los sistemas de laboratorio.

Entre los niños, los Schwartz y Barratt fórmulas Counahan proporcionar estimaciones clínicamente útil de la TFG (C). Varias fórmulas para estimar el FG en los niños se han desarrollado. Dos de ellos, la fórmula de Schwartz, y el-Barratt fórmulas Counahan utilizar la proporcionalidad entre la TFG y talla / creatinina sérica 71 , 123-129 ( Tabla 44 ). La diferencia entre las constantes citadas en el Counahan-Barratt y la fórmula de Schwartz se ha atribuido a la utilización de diferentes ensayos para medir la creatinina. La fórmula-Barratt Counahan fue desarrollado utilizando una medida de "verdadero" de la creatinina y el FG en un 51 EDTA aclaramiento plasmático-Cr, mientras que la fórmula original de Schwartz se ha desarrollado utilizando aclaramiento de inulina y creatinina medido por una modificación de la reacción de Jaffe, que pueden haber sobreestimado la creatinina verdadera . Tablas 49 y 50 muestran los resultados de los estudios que informaron una medida estándar de la TFG, por lo menos 50 participantes pediátrica, y la presentación de una parcela de lo previsto frente a medida del FG, lo que permite la evaluación de la exactitud de la ecuación de predicción para estimar la TFG como se indica más arriba.

Mientras que una revisión sistemática de la literatura rindió más de 40 referencias examinar las ecuaciones de predicción para estimar la TFG, sólo unos pocos utilizan una medida estándar de oro de la TFG e incluyó más de 50 niños ( Tablas 50 y 51 ).

For the Schwartz formula, most studies reported mean differences between estimated and measured GFR. Para la fórmula de Schwartz, la mayoría de los estudios informaron de diferencias de medias entre la TFG estimada y medida. These ranged from -0.4 to 10 mL/min/1.73 m 2 with SD ranging from 2 to 20 mL/min/1.73 m 2 . Estos van desde -0,4 hasta 10 ml/min/1.73 m 2 con SD que van desde 2 hasta 20 ml/min/1.73 m 2. The data suggest that the bias of the estimate of the Schwartz formula increases with decreasing GFR. 168,172 Los datos sugieren que el sesgo de la estimación de los incrementos de la fórmula Schwartz con la disminución de la TFG. 168172

Studies describing the accuracy of the estimate show that approximately 75% of Schwartz formula estimates of GFR are within 30% of the measured GFR by inulin clearance. 124 , 170,171,176-180 Comparable studies of the Counahan-Barratt formula show 70% to 86% of Counahan-Barratt estimates fall within 30% of GFR measured by 51 Cr-EDTA. Los estudios que describen la exactitud de la estimación muestran que aproximadamente el 75% de las estimaciones de la fórmula Schwartz de la TFG se encuentran dentro del 30% de la tasa de filtración glomerular medido por el aclaramiento de inulina. 124 , 170,171,176-180 estudios comparables de la fórmula de mostrar el resultado de Barratt-Counahan 70% a 86% de Counahan-Barratt estimaciones caen dentro del 30% de la tasa de filtración glomerular medida por 51 Cr-EDTA.

Aunque imprecisos, los Schwartz y fórmulas Counahan-Barratt para estimar la TFG en los niños son cómodos y prácticos. Tanto la altura de su uso en la estimación, como la altura es proporcional a la masa muscular. Las constantes que se utilizan en las ecuaciones diferentes, probablemente relacionados con los diferentes ensayos para medir la creatinina. Para un años de edad, hijo de 5 años que está en la mediana (percentil 50), talla para la edad, la creatinina sérica que corresponde a un FG de 60 ml/min/1.73 m 2 es de 1,0 mg / dl con la fórmula Schwartz y 0,8 mg / dl utilizando la fórmula Counahan-Barratt. This example illustrates that use of both formulas can allow for estimation of kidney function, and even serum creatinine levels <1.0 mg/dL can be associated with substantially impaired kidney function in small children and adults who have low muscle mass or malnutrition. Este ejemplo ilustra que el uso de las dos fórmulas puede permitir que para la estimación de la función renal, e incluso los niveles séricos de creatinina <1,0 mg / dl pueden estar asociados con una función renal alterada sustancialmente en los niños pequeños y adultos que tienen una masa muscular o la malnutrición.

Creatinine clearance over-estimates GFR; therefore, equations that accurately estimate creatinine clearance overestimate GFR when true creatinine is measured (R, S). The Cockcroft-Gault equation was developed to predict creatinine clearance rather than GFR. El aclaramiento de creatinina sobreestima el FG;, ecuaciones que precisa estimación de creatinina cuando sobrestimar el FG verdadero juego de creatinina medida (R, S). por lo tanto la ecuación de Cockcroft-Gault fue desarrollado para predecir el aclaramiento de creatinina en vez de FG. The equation was developed in a sample of men and a correction factor for women was proposed. 121 The equation's accuracy in predicting creatinine clearance from 24-hour urine has been evaluated in many publications ( Table 46 ). La ecuación se desarrolló en una muestra de hombres y un factor de corrección para las mujeres fue propuesta. 121 La ecuación de la exactitud en la predicción del aclaramiento de creatinina de orina de 24 horas ha sido evaluada en muchas publicaciones ( Tabla 46 ). Evaluation of these data is limited by the use of different assays and variable calibration within creatinine assays across laboratories and

over time. La evaluación de estos datos está limitada por el uso de diferentes ensayos y calibración variable dentro de los análisis de creatinina en laboratorios y con el tiempo. Analogous statements apply to studies of the Schwartz formula in children. declaraciones similares se aplican a los estudios de la fórmula Schwartz en niños.

The largest study that evaluated the Cockcroft-Gault equation in a single laboratory was the MDRD Study. El mayor estudio que evaluó la ecuación de Cockcroft-Gault en un solo laboratorio es el estudio MDRD. The serum creatinine assay in this study was calibrated to approximate true creatinine. La prueba de creatinina sérica en este estudio fue calibrado a la aproximación de creatinina verdad. As a result, the Cockcroft-Gault equation over-estimated GFR by 23%. Como resultado, la ecuación de Cockcroft-Gault FG sobreestimado en un 23%.

Many of the studies evaluating the Schwartz formula in children have substituted creatinine clearance for GFR in assessing it bias and precision in different populations. Muchos de los estudios que evalúan la fórmula Schwartz en niños han sustituido el aclaramiento de creatinina de FG en la evaluación de que el sesgo y la precisión en diferentes poblaciones. The bias of Schwartz formula estimates compared to creatinine clearances is relatively small; however, the Schwartz formula has been shown to overestimate inulin clearance, particularly in children with low GFR. 168,169,172 Although formulas that estimate creatinine clearance overestimate GFR, they provide an estimate that is accurate enough for most clinical purposes and represent a better alternative to assessing kidney function than serum creatinine alone. El sesgo de la fórmula Schwartz en comparación con las estimaciones de creatinina distancias es relativamente pequeño, sin embargo, la fórmula de Schwartz se ha demostrado a sobreestimar aclaramiento de inulina, en particular en los niños con baja tasa de filtración glomerular. 168169172 Aunque las fórmulas que estiman la TFG aclaramiento de creatinina sobreestima, proporcionan una estimación de que es suficientemente precisos para la mayoría de los propósitos clínicos y representan una alternativa mejor a la evaluación de la función renal de la creatinina sérica sola.

Measuring 24-hour creatinine clearance to assess GFR is not more reliable than estimating GFR from a prediction equation (R). A 24-hour urine collection is useful for measurement of total excretion of nitrogen, electrolytes, and other substances. Medición horas aclaramiento de creatinina de 24 para evaluar el FG no es más confiable que la estimación del FG a partir de una ecuación de predicción (R). Una hora de recogida de orina-24 es útil para la medición de la excreción total de nitrógeno, electrolitos y otras sustancias. However, the use of 24-hour urine collection for the estimation of GFR has consistently been shown to be no more, and often less, reliable than serum creatinine based equations. Sin embargo, el uso de orina de 24 horas para la estimación de FG siempre ha demostrado ser no más, y con menos frecuencia, confiable que con base de suero creatinina ecuaciones. A 1998 review 181 found five of six studies that found serum creatinine based estimates of GFR to have a lower error than measured creatinine clearance in patients with kidney disease. Una revisión de un mil novecientas noventa y ocho ciento ochenta y una que se encuentran cinco de los seis estudios que encontraron creatinina sérica estimaciones a partir de la TFG tener un error menor que el aclaramiento de creatinina medido en pacientes con enfermedad renal. In addition to collection errors, this is attributed to diurnal variation in GFR and day-to-day variation in creatinine excretion. Además de los errores de recolección, lo que se atribuye a la variación diurna de la TFG y la variación del día a día en la excreción de creatinina.

In children, several studies have compared the accuracy of prediction equations in estimating GFR with 24 hour or timed creatinine clearance studies. 127 , 182-186 None of these studies demonstrated substantial improvement in estimating creatinine clearance using a 24-hour or timed urine collection over the use of either the Schwartz or Counahan-Barratt prediction equations. En los niños, varios estudios han comparado la exactitud de las ecuaciones de predicción para estimar el FG con 24 horas o tiempo estudios de aclaramiento de creatinina. 127 , 182 a 186 Ninguno de estos estudios demostraron una mejora sustancial en la estimación del aclaramiento de creatinina con 24 horas o en la orina recogida programada de más de el uso de cualquiera de Schwartz o ecuaciones Counahan-Barratt predicción. One relatively small study 169 demonstrated a mean difference of 7.0 ± 17.8 mL/min/1.73 m 2 between 24-hour creatinine clearance compared to GFR as measured by inulin clearance. Un relativamente pequeño estudio 169 demostró una diferencia media de 7,0 ± 17,8 ml/min/1.73 m 2 horas entre el aclaramiento de creatinina-24 en comparación con el FG medido por el aclaramiento de inulina. Another documented 30% of 24-hour creatinine clearance studies yielded estimates of GFR more than 30% above or below GFR measured with iothalamate clearance. 184 Otro documentado 30% de horas aclaramiento de creatinina estudios-24 produjo estimaciones del FG más de 30% por encima o por debajo de FG medida con un aclaramiento de iotalamato. 184

Important exceptions may be the estimation of GFR in individuals with variation in dietary intake (vegetarian diet, creatine supplements) or muscle mass (amputation, malnutrition, muscle wasting), since these factors are not specifically taken into account in prediction equations. excepciones importantes pueden ser la estimación de la TFG en personas con una variación en la ingesta de la dieta (dieta vegetariana, los suplementos de creatina) o la masa muscular (amputaciones, desnutrición, pérdida de masa muscular), ya que estos factores no son específicamente tomadas en cuenta en las ecuaciones de predicción. In these situations, collection of a 24-hour urine sample for measurement of creatinine clearance, or measurement of clearance of an exogenous filtration marker, may provide better estimates of GFR than prediction equations. En estas situaciones, la recogida de una muestra de orina de 24 horas para la medición del aclaramiento de creatinina, o la medición de la liquidación de un marcador de filtración exógenos, se pueden obtener mejores estimaciones de la tasa de filtración glomerular de ecuaciones de predicción.

Clinical laboratories should provide an estimate of GFR with the results of serum creatinine concentration (O). Laboratories that measure serum creatinine concentration should calculate GFR using an equation. Los laboratorios clínicos deben proporcionar una estimación del FG con los resultados de la concentración sérica de creatinina (O). Los laboratorios que miden la concentración de creatinina sérica debe calcular la TFG usando una ecuación. Among adults, the MDRD Study equation may perform better than the Cockroft-Gault equation but the data are very limited. Entre los adultos, la ecuación del estudio MDRD puede funcionar mejor que la ecuación de Cockroft-Gault, pero los datos son muy limitados. Among children, the Schwartz formula provides a clinically useful estimate of GFR. Entre los niños, la fórmula de Schwartz ofrece una estimación de utilidad clínica de la TFG. All four formulas reviewed provide a marked improvement over serum creatinine alone. Las cuatro fórmulas revisados proporciona una mejora con respecto a la creatinina sérica sola. Calculations by the laboratory, requiring only minimal clinical information, will facilitate the clinical interpretation of kidney function. Los cálculos en el laboratorio, que sólo requieren un

mínimo de información clínica, facilitará la interpretación clínica de la función renal. The utilization of equations, some of which are complex, is much more efficient in the context of a centralized laboratory computer system than performed by individual physicians. La utilización de ecuaciones, algunas de las cuales son complejos, es mucho más eficiente en el contexto de un sistema de laboratorio de computación centralizada que realiza por los médicos individuales. Clinical laboratories will need to work with physicians and hospital or health center information system administrators to determine a number of practical issues: which prediction equation(s) to use; how to obtain the additional information required for the prediction equation; when to report estimated GFR (only when requested, or each time serum creatinine is measured); what additional information to include on the report (eg, normal values for age and gender, GFR levels for KDOQI CKD Stages). Los laboratorios clínicos tendrán que trabajar con los médicos y el hospital o la salud de los administradores del centro de información del sistema para determinar una serie de cuestiones prácticas: que la predicción de la ecuación (s) a utilizar, cómo obtener la información adicional necesaria para la ecuación de predicción, cuando estima que informe FG (sólo cuando se solicite, o cada uno de creatinina sérica tiempo medido es), la información adicional a incluir en el informe (por ejemplo, los valores normales para la edad y el sexo, los niveles de FG para KDOQI ERC etapas). The laboratories should mind the importance of calibrating their serum creatinine to the same level as the laboratory in which the equation was developed. Los laboratorios deberían cuenta la importancia de calibrar su nivel de creatinina sérica al mismo nivel que el laboratorio en el que se desarrolló la ecuación. In this regard, development of international standards for calibration of serum creatinine assays will be important in allowing for the accurate diagnosis of Stage 2 chronic kidney disease. En este sentido, el desarrollo de normas internacionales para la calibración de los ensayos de creatinina sérica será importante en lo que permite el diagnóstico preciso de la Etapa 2 de la enfermedad renal crónica.

Estimation of GFR or creatinine clearance from serum creatinine is critically dependent on calibration of the serum creatinine assay (R). There is substantial variation across laboratories in the calibration of serum creatinine, with systematic differences as large as 0.2 to 0.4 mg/dL not being uncommon. Estimación del FG o aclaramiento de creatinina de la creatinina sérica es críticamente dependiente de la calibración de la creatinina sérica ensayo (R). Existe una variación sustancial en los laboratorios de la calibración de la creatinina sérica, con diferencias sistemáticas tan grande como 0.2 a 0.4 mg / dl no se poco común. Such differences reflect a very large percentage of the serum creatinine in patients with a serum creatinine of 2.0 mg/dL or less. Estas diferencias reflejan un porcentaje muy grande de la creatinina sérica en pacientes con una creatinina sérica de 2.0 mg / dl o menos. A 1987 review 187 detailed 8 different existing methods to measure creatinine concentration. Una revisión de 1987 187

8 detallada los diferentes métodos existentes para medir la concentración de creatinina. For patients with low muscle mass and serum creatinine Para los pacientes con masa muscular y la creatinina sérica 1.0 mg/dL, the more commonly used Jaffe and modified Jaffe reaction methods systematically overestimated creatinine by 20% to 80% compared to high performance liquid chromatography and dilution mass spectrometry measures which should approximate “true” creatinine. 1,0 mg / dL, el más comúnmente utilizado Jaffe y modificado los métodos de reacción de Jaffe sobrestimado sistemáticamente creatinina en un 20% a 80% en comparación con la cromatografía líquida de alto rendimiento y la dilución de las medidas de espectrometría de masa, que debe aproximarse a "verdadero" de la creatinina. An analysis of College of American

Pathologists survey data indicates that systematic differences in calibration of serum creatinine assays accounts for 85% of the difference between laboratories in serum creatinine. Un análisis de los datos del Colegio de Patólogos Americanos encuesta indica que las diferencias sistemáticas en la calibración de las cuentas de la creatinina sérica ensayos para el 85% de la diferencia entre los laboratorios de la creatinina sérica. Much of the variation was within a method not just between methods. Gran parte de la variación dentro de un método no sólo entre los métodos. The laboratories surveyed averaged >13% bias in measurement of creatinine, larger than any other analyte examined, as well as substantial variation between laboratories in the bias. Los laboratorios encuestados un promedio de> 13% de desviación en la medición de la creatinina, más grande que cualquier otra sustancia analizada examinados, así como la variación sustancial entre los laboratorios de la parcialidad. In comparison, reproducibility of the serum creatinine measures within a laboratory was much better (average coefficient of variation 8%). 188 Standardization of the assay across laboratories is critical to the ability to diagnose and stage chronic kidney disease. En comparación, la reproducibilidad de las medidas de creatinina sérica dentro de un laboratorio fue mucho mejor (coeficiente promedio de variación del 8%). 188 Normalización de la prueba en los laboratorios es fundamental para la capacidad de diagnosticar y clasificar la enfermedad renal crónica. Laboratories should inform clinicians which creatinine assay is used in their laboratory and how it compares to measures of “true” creatinine. Los laboratorios deben informar a los médicos que se utiliza análisis de creatinina en su laboratorio y cómo se compara con las medidas de "verdadero" de la creatinina.

One reason for variation in the calibration of serum creatinine may have been a desire to provide a calculated 24-hour creatinine clearance that is closer to GFR. Una de las razones para la variación en la calibración de la creatinina sérica puede haber sido el deseo de proporcionar un aclaramiento calculado de creatinina de 24 horas que está más cerca de la TFG. It is preferable to report estimates of appropriately calibrated true creatinine. Es preferible informe calcula la creatinina debidamente calibrados verdad. The over-estimate of GFR by creatinine clearance can then be corrected explicitly using a correction factor. La sobre-estimación de la tasa de filtración glomerular por el aclaramiento de creatinina puede ser corregido de forma explícita mediante un factor de corrección. In the MDRD Study, this correction required multiplying the creatinine clearance by 0.81. 17 En el estudio MDRD, esta corrección requiere multiplicar el aclaramiento de creatinina de 0,81. 17

A 24-hour urine sample should be collected to aid in the assessment of nutritional status and the need for kidney replacement therapy (O). The statements about the limited utility of 24-hour urine samples in estimating GFR do not apply to other uses of this urine collection. Una hora muestra de orina-24 se deben recoger para ayudar en la evaluación del estado nutricional y la necesidad de terapia de reemplazo renal (O). Las declaraciones acerca de la utilidad limitada de horas muestras de orina-24 en la estimación del FG no se aplican a otros usos de esta colección de orina. A 24 hour urine collection can be used to assess urea clearance, weekly Kt/V urea , creatinine clearance, and dietary intake of protein, sodium, potassium, and phosphorus. Una colección de 24 horas de orina se puede utilizar para evaluar el aclaramiento de urea, Kt / V urea, aclaramiento de creatinina, y la ingestión dietética de proteínas, sodio, potasio y fósforo. For details on calculations of urea clearance, weekly Kt/V urea , and dietary protein intake from 24 hour urine, see Part 10, Appendix 3 . Para más detalles sobre el cálculo de aclaramiento de urea, Kt / V urea y la ingesta de proteínas de la dieta de la orina de 24

horas, véase la Parte 10, Apéndice 3 . Guideline 1 reviews recommendations from DOQI guidelines regarding initiation of kidney replacement therapy. Directriz 1 comentarios recomendaciones de las guías DOQI en la iniciación de la terapia de reemplazo renal. Guideline 9 reviews KDOQI guidelines on assessment of nutritional status. Directriz 9 comentarios KDOQI directrices sobre la evaluación del estado nutricional.

In principle, accurate measurement of creatinine excretion in a timed urine collection at a single point in time could be used to improve the estimate of 24-hour excretion rates of various solutes from the ratio of solute-to-creatinine concentrations in untimed (“spot”) urine samples at later times. En principio, la medida exacta de la excreción de creatinina en orina de tiempo en un solo punto en el tiempo podría ser utilizado para mejorar la estimación de las tasas de excreción de 24 horas de diversos solutos de la relación de las concentraciones de soluto / creatinina en lento ("punto ") las muestras de orina en los últimos tiempos. Alternatively, estimation of creatinine excretion from factors related to physiologic variables related to creatinine generation and extra-renal elimination (such as age, gender, race, body size, and GFR) could also be used to facilitate estimation of solute excretion rates from the ratio of solute-to-creatinine concentration in spot urine samples. Por otra parte, la estimación de la excreción de creatinina de los factores relacionados con variables fisiológicas relacionadas con la generación de creatinina y la eliminación extrarrenal (tales como edad, sexo, raza, tamaño del cuerpo, y el FG) también podría utilizarse para facilitar la estimación de las tasas de excreción de solutos de la relación de la concentración de soluto / creatinina en muestras de orina lugar. Thus far, the accuracy of prediction equations for creatinine excretion have not been widely studied. Hasta el momento, la exactitud de las ecuaciones de predicción para la excreción de creatinina no han sido ampliamente estudiados. Both methods may be limited, however, by variation in solute excretion rates during the day (as occurs with urea nitrogen in individuals with normal kidney function). Ambos métodos pueden ser limitadas, sin embargo, por la variación de las tasas de excreción de solutos durante el día (como ocurre con el nitrógeno de urea en los individuos con función renal normal).

Limitations Limitaciones

Steady State and Average Body Composition El estado estable y promedio de composición corporal

Use of serum creatinine to estimate GFR relies on the individual being in steady state and the ability to estimate the average rate of production of creatinine. El uso de la creatinina sérica para estimar la TFG se basa en el individuo está en estado de equilibrio y la capacidad para estimar la tasa media de producción de creatinina. Therefore, estimates will be unreliable if the level of GFR is changing (such as acute kidney failure), if muscle mass is unusually high or low (such as athletes or malnourished individuals, respectively), or if dietary creatine intake is unusually high or low (such as individuals consuming creatine supplements or vegetarians, respectively). Por lo tanto, las estimaciones serán poco fiables si el nivel de la TFG está cambiando (como la insuficiencia renal aguda), si la masa muscular es inusualmente alta o baja (como los atletas o individuos desnutridos, respectivamente), o si la ingesta de creatina en la dieta es inusualmente alta o baja (como los suplementos de creatina que consumen los individuos o los vegetarianos, respectivamente). Methods proposed for estimating GFR

in acute kidney failure 189 were outside the scope of this review. Métodos propuestos para estimar el FG en la insuficiencia renal aguda 189 se encontraban fuera del alcance de esta revisión. Selected patients may require clearance procedures to measure (rather than estimate) the level of GFR ( Table 52 ). Algunos pacientes pueden requerir procedimientos de despacho a la medida (en lugar de calcular) el nivel de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 52 ).

Mild Decrease in GFR Leve disminución de la TFG

Using prediction equations to estimate GFR is much less precise at the higher range of GFR, such as CKD Stages 1-2. Usando las ecuaciones de predicción para estimar la TFG es mucho menos preciso en la gama más alta de la TFG, como ERC etapas 1-2. Early glomerular injury may lead to compensatory hypertrophy and hyperfiltration in less affected nephrons, thereby maintaining or increasing GFR. Los primeros lesión glomerular puede dar lugar a la hipertrofia compensatoria y hiperfiltración en menos nefronas afectadas, con lo que mantener o aumentar la tasa de filtración glomerular. At the upper range of kidney function, the role of the kidney in determining serum creatinine is of comparable magnitude to variation in other factors such as the metabolism of creatine in skeletal muscle and ingested meat in the diet. En el rango superior de la función renal, la función del riñón en la determinación de la creatinina sérica es de una magnitud comparable a la variación de otros factores tales como el metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la carne ingerida en la dieta. The degree of creatinine secretion can vary with time, by as much as 10% even within healthy individuals. 111 Additionally, with a mild decrease in kidney function, only a slight increase in the serum creatinine may be seen because of an increase in tubular secretion. El grado de la secreción de creatinina pueden variar con el tiempo, hasta en un 10%, incluso en individuos sanos. 111 Además, con una disminución leve de la función renal, sólo un ligero aumento en la creatinina sérica puede ser visto por un aumento en la secreción tubular . Therefore, other markers of early kidney damage are needed to identify early decline in kidney function. Por lo tanto, otros marcadores de daño renal temprano son necesarios para la identificación temprana disminución de la función renal.

Progression of Kidney Disease La progresión de la enfermedad renal

Measurement of progression of kidney disease is substantially more difficult than diagnosis of the presence of kidney disease since progression of many forms of kidney disease is slow. La medición de la progresión de la enfermedad renal es mucho más difícil de lo que el diagnóstico de la presencia de la enfermedad renal ya que la

progresión de muchas formas de enfermedad renal es lento. Estimates of GFR based on serum creatinine will allow for reliable detection of substantial progression (>25% to 50% decline). Las estimaciones de la tasa de filtración glomerular basada en la creatinina sérica permitirá una detección fiable de la progresión considerable (> 25% a 50% disminución). However, substantial changes in secretion, generation, and extra-renal metabolism of creatinine can occur and will lead to false measures of lower degrees of progression. Sin embargo, cambios sustanciales en la secreción, la generación y el metabolismo extra-renal de creatinina puede ocurrir y dar lugar a medidas falsas de menor grado de progresión. It is particularly difficult to use serum creatinine alone to assess progression of kidney disease in children, in whom growth and maturation lead to substantial changes in muscle mass. Es particularmente difícil de utilizar la creatinina sérica sola para evaluar la progresión de la enfermedad renal en los niños, en quienes conducen el crecimiento y la maduración de cambios sustanciales en la masa muscular.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

Serum creatinine-based estimates of GFR using prediction formulas in adults and children provide a basis for classification of chronic kidney disease and detection of substantial progression. estimaciones basadas en la creatinina sérica del FG mediante fórmulas de predicción en los adultos y los niños proporcionan una base para la clasificación de la enfermedad renal crónica y la detección de progresión importante. For teenagers and young adults, use of both formulas (Schwartz and MDRD Study) may give the clinician a dependable range of estimates of GFR. Para adolescentes y adultos jóvenes, el uso de ambas fórmulas (Schwartz y del estudio MDRD) puede dar al clínico una serie de estimaciones fiables de la TFG. In certain clinical situations, clearance measures may be necessary to estimate GFR ( Table 52 ). En determinadas situaciones clínicas, las medidas de separación puede ser necesaria para estimar el FG ( Cuadro 52 ).

All individuals should be informed about their estimated level of GFR. Todas las personas deben ser informadas acerca de su nivel estimado de la TFG. Individuals with an estimated GFR below 60 mL/min/1.73 m 2 are classified as having chronic kidney disease and should be educated about their diagnosis and the implications of decreased kidney function. Las personas con un IFG estimado inferior a 60 ml/min/1.73 m 2 se clasifican como enfermedad renal crónica y deben ser educados acerca de su diagnóstico y las implicaciones de la función renal disminuida.

Individuals with a serum creatinine of 2.0 mg/dL have moderate to severe decrease in GFR, regardless of the equation used to estimate GFR. Los individuos con una creatinina sérica de 2.0 mg / dl de moderada a severa disminución de la TFG, independientemente de la ecuación utilizada para estimar el FG. However, these individuals constitute only a minority of individuals with chronic kidney disease. Sin embargo, estos individuos constituyen sólo una minoría de individuos con enfermedad renal crónica.

Review of the literature showed a paucity of data on the lower limit of a normal GFR in elderly populations. Revisión de la literatura mostró una escasez de datos sobre el límite inferior de una tasa de filtración glomerular normal en las personas de edad. Therefore, older individuals with low GFR should be assessed for other markers of chronic kidney

disease including hypertension and proteinuria. Por lo tanto, las personas mayores con FG baja deben ser evaluados para otros marcadores de enfermedad renal crónica como la hipertensión y proteinuria.

When precise measures of GFR are necessary, or when muscle mass may deviate substantially from values predicted by age, race, sex in adults or height in children (eg, in malnourished patients 174 , 190-193 ), clearance measures using exogenous filtration markers may be necessary. Cuando las medidas precisas de la TFG es necesario, o cuando la masa muscular puede diferir sustancialmente de los valores predichos por edad, raza, sexo en los adultos o la altura en los niños (por ejemplo, en pacientes desnutridos 174 , 190-193 ), las medidas de separación con marcadores de filtración exógenos pueden ser necesario. In patients with mild or moderate decreased GFR, post-cimetidine creatinine clearance may more closely approximate GFR, as cimetidine blocks tubular secretion of creatinine. 169 , 181 There is a growing literature on using serum cystatin C to estimate GFR. En pacientes con moderada disminución de la TFG o leve, cimetidina aclaramiento de creatinina post puede más estrechamente FG aproximada, como bloques de cimetidina secreción tubular de la creatinina. 169 , 181 Existe una creciente literatura sobre el uso de cistatina C sérica para estimar el FG. However, limited sample size, statistical methodology, lack of information on cystatin C assay calibration, and conflicting results make the available data inadequate for recommending cystatin C measurement for widespread clinical application. 116 Non-radiolabeled iothalamate can be used to decrease the cost and inconvenience of measuring GFR. 194 Sin embargo, el tamaño limitado de la muestra, la metodología estadística, la falta de información sobre el ensayo de calibración de la cistatina C, y los resultados contradictorios que los datos disponibles son inadecuados para recomendar la medición de cistatina C para la aplicación clínica generalizada. 116 no iotalamato radiactivo puede ser usado para reducir el coste y los inconvenientes medición de la TFG. 194

Implementation Issues La aplicación de cuestiones

Development and implementation of international standardization and calibration of serum creatinine assays will be important in allowing for the accurate diagnosis of mild and moderate kidney disease. Desarrollo y aplicación de la normalización internacional y calibración de los ensayos de creatinina sérica será importante para permitir el diagnóstico preciso de la enfermedad renal leve y moderada. The importance of accurate measurement of serum creatinine needs to be recognized by clinical chemistry laboratories and equipment manufacturers. La importancia de la medición precisa de la creatinina sérica debe ser reconocido por los laboratorios de química clínica y fabricantes de equipos.

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

Estimating GFR Estimar el FG

Although existing equations based on serum creatinine provide an excellent cost-effective method for estimating GFR, their precision is limited. Aunque las ecuaciones existentes basadas en la creatinina sérica proporcionan un excelente método rentable para estimar el FG, su precisión es limitada. New methods are needed, particularly for detecting mild and moderate kidney disease, but their value in terms of bias, precision, and practicality should be well tested in large samples of subjects with and without

kidney disease. Se necesitan nuevos métodos, en particular para la detección de la enfermedad renal leve y moderada, pero su valor en términos de sesgo, precisión y facilidad de aplicación debe estar bien probado en grandes muestras de sujetos con y sin enfermedad renal. In adults, new measures will have to perform substantially better than the 12.1% median difference (~90% of estimates within 30%) from GFR obtained with serum creatinine, age, sex, and race using the MDRD Study equation. En los adultos, las nuevas medidas se tienen que realizar mucho mejor que la diferencia media de 12,1% (~ 90% de los estimados en un 30%) de FG obtenidos con la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza mediante la ecuación del estudio MDRD. In children, standardization of creatinine measurement across studies, use of gold standard GFR measures for reference, and inclusion of larger samples of children of different ages and ethnicities will allow refinement of the constants which should be used in estimating GFR in future modifications of the Counahan-Barratt or Schwartz formula. En los niños, la normalización de la medición de creatinina en todos los estudios, el uso de medidas de FG estándar de oro para la referencia, y la inclusión de las grandes muestras de niños de diferentes edades y grupos étnicos se permitirá el perfeccionamiento de las constantes que deben ser utilizados en la estimación de la TFG en futuras modificaciones de la Counahan Barratt-o la fórmula Schwartz.

While the MDRD Study equation has many advantages, it needs further validation. Mientras que la ecuación del estudio MDRD tiene muchas ventajas, que necesita una mayor validación. In particular, further studies should focus on individuals with diabetes, mild decreases in kidney function or normal GFR, Mexican-Americans (whose average serum creatinine is lower than Caucasians), and non-US populations. En particular, nuevos estudios deberían centrarse en los individuos con diabetes, una disminución leve de la función renal o la tasa de filtración glomerular normal, mexicano-estadounidenses (cuyo promedio de creatinina sérica es menor que los caucásicos) y las poblaciones no estadounidenses. The extent to which averaging multiple estimates improves precision needs further study. El grado en que un promedio de estimaciones múltiples mejora la precisión de las necesidades de estudio. Including a direct measure of body composition by bioelectric impedance or dual-energy X-ray absorptiometry scanning may provide promising directions for improving on the prediction of GFR using serum creatinine. La inclusión de una medida directa de la composición corporal por impedancia bioeléctrica o absorciometría dual de rayos X de exploración puede proporcionar direcciones prometedoras para la mejora en la predicción de la tasa de filtración glomerular mediante la creatinina sérica.

Definition of “Normal” GFR Across Ages and Ethnicities Definición de "normal" FG A través de las edades y etnias

The definition of decreased GFR relies on an understanding of the “normal” GFR range. La definición de la disminución de la TFG se basa en una comprensión de la gama "normal" de FG. The amount of data in healthy individuals of different ethnicities and children is limited. La cantidad de datos en los individuos sanos de diferentes etnias y los niños es limitada. GFR may differ across ethnic groups but data are very sparse. FG puede variar de unos grupos étnicos, pero los datos son muy escasos. It is also unknown to what extent a mild decrease in GFR among individuals without hypertension is indicative or kidney disease or “normal” aging. También se desconoce hasta qué punto un leve descenso de la TFG entre las personas sin hipertensión es la enfermedad indicativa o de los riñones o el envejecimiento "normal".

Prediction Equations for Creatinine Excretion Las ecuaciones de predicción para la excreción de creatinina

It would be useful in clinical practice to be able to estimate creatinine excretion from physiologic variables related to creatinine generation and extra-renal elimination, such as age, gender, race, body size, and GFR. Sería útil en la práctica clínica para poder calcular la excreción de creatinina a partir de variables fisiológicas relacionadas con la generación de creatinina y la eliminación extrarrenal, como la edad, el sexo, la raza, el tamaño corporal, y el FG. This might be done in cross-sectional studies that measured these physiologic variables as well as 24-hour urine creatinine excretion. Esto podría hacerse en estudios transversales que miden estas variables fisiológicas, así como la excreción de creatinina en orina de 24 horas. This would allow improved estimates of daily excretion of some urine solutes from measurements of solute-to-creatinine ratio in spot urine samples. Esto permitiría mejorar las estimaciones de la excreción diaria de algunos solutos la orina a partir de mediciones de la proporción de soluto / creatinina en muestras de orina lugar.

KDOQI Guías de Práctica Clínica de la Insuficiencia Renal Crónica: Evaluación, clasificación y estratificación

PART 5.  EVALUATION OF LABORATORY MEASUREMENTS FOR CLINICAL ASSESSMENT OF KIDNEY DISEASE PARTE 5. EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD RENAL

GUIDELINE 5. DIRECTRIZ 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA EVALUACIÓN de la proteinuria

Normal individuals usually excrete very small amounts of protein in the urine. Los individuos normales generalmente excretan pequeñas cantidades de proteína en la orina. Persistently increased protein excretion is usually a marker of kidney damage. Persistente aumento de la excreción de proteína suele ser un marcador de daño renal. The excretion of specific types of protein, such as albumin or low molecular weight globulins, depends on the type of kidney disease that is present. La excreción de tipos específicos de proteínas, como la albúmina o de bajo peso molecular globulinas, depende del tipo de enfermedad renal que está presente. Increased excretion of albumin is a sensitive marker for chronic kidney disease due to diabetes, glomerular disease, and hypertension. aumento de la excreción de albúmina es un marcador sensible para la enfermedad renal crónica debido a la diabetes, la enfermedad glomerular y la hipertensión. Increased excretion of low molecular weight globulins is a sensitive marker for some types of tubulointerstitial disease. aumento de la excreción de las globulinas de bajo peso molecular es un marcador sensible para algunos tipos de enfermedad tubulointersticial. In this guideline, the term “proteinuria” refers to increased urinary excretion of albumin, other specific proteins, or total protein; “albuminuria” refers specifically to increased urinary excretion of albumin. En esta directriz, el término "proteinuria" se refiere al aumento de la excreción urinaria de albúmina, otras proteínas específicas, o de la proteína total, "la albuminuria" se refiere específicamente al aumento de la excreción urinaria de albúmina. “Microalbuminuria” refers to albumin excretion above the normal

range but below the level of detection by tests for total protein. "La microalbuminuria" se refiere a la excreción de albúmina por encima del rango normal, pero por debajo del nivel de detección en los exámenes de proteína total. Guidelines for detection and monitoring of proteinuria in adults and children differ because of differences in the prevalence and type of chronic kidney disease. Directrices para la detección y el control de la proteinuria en los adultos y los niños difieren debido a diferencias en la prevalencia y el tipo de enfermedad renal crónica.

Guidelines for Adults and Children Directrices para adultos y niños

Under most circumstances, untimed (“spot”) urine samples should be used to detect and monitor proteinuria in children and adults. En la mayoría de circunstancias, sin límite de tiempo ("in situ") las muestras de orina se debe utilizar para detectar y vigilar la proteinuria en niños y adultos.

It is usually not necessary to obtain a timed urine collection (overnight or 24-hour) for these evaluations in either children or adults. Generalmente no es necesario obtener una muestra de orina de tiempo (durante la noche o 24 horas) para estas evaluaciones, ya sea en niños o adultos.

First morning specimens are preferred, but random specimens are acceptable if first morning specimens are not available. En primer lugar por la mañana ejemplares son preferibles, pero las muestras al azar son aceptables si mañana los primeros ejemplares no están disponibles.

In most cases, screening with urine dipsticks is acceptable for detecting proteinuria: En la mayoría de los casos, el cribado con tiras reactivas de orina es aceptable para la detección de proteinuria:

o Standard urine dipsticks are acceptable for detecting increased total urine protein. tiras reactivas de orina estándar son aceptables para la detección total de proteínas en la orina aumenta.

o Albumin-specific dipsticks are acceptable for detecting albuminuria. Específicos tiras albúmina son aceptables para la detección de albuminuria.

Patients with a positive dipstick test (1+ or greater) should undergo confirmation of proteinuria by a quantitative measurement (protein-to-creatinine ratio or albumin-to-creatinine ratio) within 3 months. Los pacientes con una tira reactiva positiva (1 + o superior) deben someterse a la confirmación de la proteinuria mediante una medición cuantitativa (de creatinina relación de proteína o de creatinina cociente albúmina) en 3 meses.

Patients with two or more positive quantitative tests temporally spaced by 1 to 2 weeks should be diagnosed as having persistent proteinuria and undergo further evaluation and management for chronic kidney disease as stated in Guideline 2 . Los pacientes con dos o más pruebas positivas cuantitativos temporalmente separados por 1 a 2 semanas debe ser

diagnosticado con proteinuria persistente y someterse a evaluación y gestión de la enfermedad renal crónica como se indica en la Directriz 2 .

Monitoring proteinuria in patients with chronic kidney disease should be performed using quantitative measurements. proteinuria de seguimiento en pacientes con enfermedad renal crónica debe realizarse con mediciones cuantitativas.

Specific Guidelines for Adults Directrices específicas para Adultos

When screening adults at increased risk for chronic kidney disease, albumin should be measured in a spot urine sample using either: Cuando los adultos en mayor riesgo de detección para la enfermedad renal crónica, la albúmina se debe medir en una muestra simple de orina utilizando:

o Albumin-specific dipstick; Específicos varilla albúmina; o Albumin-to-creatinine ratio. / Creatinina relación albúmina.

When monitoring proteinuria in adults with chronic kidney disease, the protein-to-creatinine ratio in spot urine samples should be measured using: Al supervisar la proteinuria en pacientes adultos con enfermedad renal crónica, la de creatinina proporción de proteínas en muestras de orina terreno se medirá con:

o Albumin-to-creatinine ratio; / Creatinina relación albúmina; o Total protein-to-creatinine ratio is acceptable if albumin-to-

creatinine ratio is high (>500 to 1,000 mg/g). proteína / creatinina relación total es aceptable si-a-creatinina relación albúmina es alta (> 500 a 1,000 mg / g).

Specific Guidelines for Children Without Diabetes Directrices específicas para niños sin diabetes

When screening children for chronic kidney disease, total urine protein should be measured in a spot urine sample using either: Cuando los niños de detección para la enfermedad renal crónica, proteínas totales en orina se debe medir en una muestra simple de orina utilizando:

o Standard urine dipstick; Norma tira reactiva de orina; o Total protein-to-creatine ratio. proteínas a la creatina relación total.

Orthostatic proteinuria must be excluded by repeat measurement on a first morning specimen if the initial finding of proteinuria was obtained on a random specimen. proteinuria ortostática debe ser excluida por repetir la medición en una muestra de la mañana en primer lugar si el hallazgo inicial de la proteinuria se obtuvo una muestra aleatoria.

When monitoring proteinuria in children with chronic kidney disease, the total protein-to-creatinine ratio should be measured in spot urine

specimens. Al supervisar la proteinuria en niños con enfermedad renal crónica, la proteína / creatinina relación total debe ser medido en muestras de orina lugar.

Specific Guidelines for Children With Diabetes Directrices específicas para niños con diabetes

Screening and monitoring of post-pubertal children with diabetes of 5 or more years of duration should follow the guidelines for adults. Detección y seguimiento de la pubertad los niños con puestos con diabetes de 5 o más años de duración deberán seguir las directrices para los adultos.

Screening and monitoring other children with diabetes should follow the guidelines for children without diabetes. Detección y seguimiento de otros niños con diabetes deben seguir las directrices para los niños que no tienen diabetes.

Background Antecedentes

The measurement of urinary protein excretion provides a sensitive marker of many types of kidney disease from early to advanced stages. La medición de la excreción urinaria de proteínas proporciona un marcador sensible de muchos tipos de enfermedad renal temprana a las etapas avanzadas. The most pertinent question with respect to screening for proteinuria is whether early detection of kidney disease associated with this abnormality will result in a more timely introduction of therapy that may slow the course of disease? La pregunta más pertinente con respecto a la detección de la proteinuria es si la detección precoz de la enfermedad renal asociada con esta anomalía se traducirá en una introducción más oportuna de la terapia que puede retardar el curso de la enfermedad? The answer is “yes”—at least for some chronic kidney diseases. La respuesta es "sí", por lo menos para algunas enfermedades crónicas del riñón. For example, in diabetic kidney disease, early detection of albuminuria appears to permit effective therapy early in the course of disease. Por ejemplo, en la enfermedad renal diabética, la detección precoz de la albuminuria parece permitir una terapia efectiva a principios del curso de la enfermedad.

The American Diabetes Association 8 and the NKF-PARADE 6,7 have recommended assessment of proteinuria to detect chronic kidney disease. La Asociación Americana de Diabetes 8 y la NKF-DESFILE 6,7 han recomendado a la evaluación de la proteinuria para detectar la enfermedad renal crónica. These recommendations largely agree in the methods for assessment of proteinuria. Estas recomendaciones están de acuerdo en gran medida en los métodos para la evaluación de la proteinuria. The purpose of this guideline is to review the rationale for methods of assessment of proteinuria and to determine whether detection and monitoring of proteinuria using untimed (“spot”) urine samples is as accurate as using timed (overnight or 24-hour) urine specimens. El propósito de esta guía es revisar la justificación de los métodos de evaluación de la proteinuria y para determinar si la detección y el seguimiento de la proteinuria con lento ("in situ") las muestras de orina es tan preciso como el uso de tiempo (durante la noche o 24 horas) las muestras de orina. Algorithms for screening and evaluation of proteinuria in asymptomatic, healthy individuals and in patients at increased risk for chronic kidney disease recommended by NKF-PARADE are given in Part 9.

Algoritmos para la detección y evaluación de la proteinuria en, sanos, asintomáticos y en pacientes con riesgo incrementado de enfermedad renal crónica recomendada por la NKF-PARADE se dan en la Parte 9.

Rationale Justificación

Criterion Standard Criterio estándar

It is important to consider the timing of urine specimens and the methods for detection of urine proteins. Es importante tener en cuenta el calendario de muestras de orina y los métodos para la detección de las proteínas de la orina. Although the basic concepts of measuring and interpreting urinary protein excretion have changed little over several decades, clinicians must now decide whether simple qualitative or more cumbersome quantitative tests are necessary and whether albumin or total protein should be measured. Aunque los conceptos básicos de medición e interpretación de la excreción urinaria de proteínas han cambiado poco durante varias décadas, los médicos deben decidir ahora si simples pruebas cualitativas o cuantitativas más complicado son necesarios y si la albúmina o proteína total debe ser medido. In clinical practice, most screening methods use a commercial dipstick, which measures total protein or albumin. En la práctica clínica, la mayoría de los métodos de selección utilizar una varilla de medición comercial, que mide el total de proteínas o albúmina. These dipsticks, which are of course simple to use, usually afford high specificity; ie, they have relatively few false positive results, thereby creating a practical advantage for the clinician. Estas tiras reactivas, que son, por supuesto, fácil de usar, por lo general pagar una alta especificidad, es decir, que tienen relativamente pocos resultados positivos falsos, creando así una ventaja práctica para el clínico. However, they afford low sensitivity; ie, they may fail to detect some forms of kidney disease during the early stages, when the level of proteinuria is below the sensitivity of the test strip used. Sin embargo, que garantizan una baja sensibilidad, es decir, pueden no detectar algunas formas de enfermedad renal durante las primeras etapas, cuando el nivel de la proteinuria está por debajo de la sensibilidad de la tira reactiva usada.

Timed urine collections versus untimed (“spot”) urine samples. When screening tests are positive, measurement of protein excretion in a 24-hour collection has been the longstanding “gold standard” for the quantitative evaluation of proteinuria. Programado muestras de orina de frente sin límite de tiempo ("in situ") las muestras de orina. Cuando las pruebas de detección son positivos, la medición de la excreción de proteínas en una colección de 24 horas ha sido desde hace mucho tiempo "estándar de oro" para la evaluación cuantitativa de la proteinuria. However, in recent years some studies have advocated that the measurement of protein excretion should be done on an overnight specimen. Sin embargo, en los últimos años algunos estudios han defendido que la medición de la excreción de proteínas se debe hacer en una muestra de un día para otro. The rationale for measuring proteinuria in timed overnight urine collections rather than 24-hour specimens relates to the lack of consistency when hourly protein excretion rates are examined in the same individual at different times during the day. La justificación para la medición de la proteinuria en orina de un día para otro tiempo más que muestras de 24 horas se relaciona con la falta de coherencia por hora cuando las tasas de excreción de proteínas se examinan en un mismo individuo en diferentes momentos durante el día. This inconsistency results from varying levels of activity and possibly other factors that are not well documented. Esta inconsistencia de

los resultados de diferentes niveles de actividad y, posiblemente, otros factores que no están bien documentados. The high intra-individual variability that ensues makes serial comparisons in individual patients very difficult unless multiple measurements are taken. La alta variabilidad intra-individual que deriva de ella hace que las comparaciones de serie en cada paciente muy difícil a menos que las mediciones se toman múltiples. This problem is particularly troublesome for individuals with orthostatic proteinuria—who may excrete more than 1 g of protein during waking hours, but less than 100 mg during sleep. Este problema es particularmente problemático para las personas con proteinuria ortostática, que pueden excretar más de 1 g de proteína durante las horas de vigilia, pero menos de 100 mg durante el sueño. Indeed, evaluation for postural (orthostatic) proteinuria requires comparison of a measurement of protein excretion in an overnight (“recumbent”) collection to a daytime (“upright”) collection. En efecto, la evaluación de postural (ortostática) proteinuria requiere la comparación de una medida de la excreción de proteínas en una noche a la mañana ("decúbito") recogida en una colección durante el día ("vertical").

An alternative method for quantitative evaluation of proteinuria is measurement of the ratio of protein or albumin to creatinine in an untimed “spot” urine specimen. Un método alternativo para la evaluación cuantitativa de la proteinuria es la medición de la proporción de proteína o albúmina / creatinina en una muestra de orina sin hora "in situ". These ratios correct for variations in urinary concentration due to hydration and provide a more convenient method of assessing protein and albumin excretion than that involved with timed urine collections. Estas proporciones correctas de las variaciones en la concentración urinaria debido a la hidratación y proporcionan un método más conveniente de evaluar la excreción de albúmina y proteínas que participan en muestras de orina de tiempo. The issue to be explored in this section is whether this increased level of convenience can be achieved without a reduced level of precision. El tema a ser explorado en esta sección es si este aumento del nivel de comodidad se puede lograr sin una reducción del nivel de precisión. Based on the review of evidence accumulated over three decades, the Work Group proposes that the time has come to forego the traditional “timed urine collections” and adopt the use of “spot” urine measurements that compare the concentration of protein to the concentration of creatinine. Con base en la revisión de la evidencia acumulada a lo largo de tres décadas, el Grupo de Trabajo propone que el tiempo ha llegado a renunciar a la tradicional "tiempo muestras de orina" y adoptar el uso de medidas de la orina "in situ" que compara la concentración de proteínas a la concentración de creatinina .

Total protein versus albumin. The assessment of protein excretion in the urine can be accomplished by several different techniques. proteínas totales en comparación con la albúmina. La evaluación de la excreción de proteínas en la orina puede ser realizada por varias técnicas diferentes. In addition to standard methods of measuring total protein, there are now multiple versions of immunoassays capable of detecting albumin levels at concentrations present in the majority of normal people. Además de los métodos estándar de medición de proteínas totales, ahora hay varias versiones de los inmunoensayos capaces de detectar los niveles de albúmina en concentraciones presentes en la mayoría de la gente normal. In general, the literature does not provide substantial information concerning the relative merits of measuring total protein versus albumin to detect and monitor kidney damage. En general, la literatura no proporciona información sustancial sobre los méritos relativos de medir la proteína total en comparación con la albúmina para detectar y controlar el daño renal. Different

guidelines for children and adults reflect differences in the prevalence of specific types of chronic kidney disease. pautas diferentes para niños y adultos reflejan diferencias en la prevalencia de tipos específicos de enfermedad renal crónica.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Rationale for ADULTS and CHILDREN Justificación PARA ADULTOS Y NIÑOS

This section will describe the rationale for using “spot” urine samples to estimate protein excretion individuals of all ages, timing of urine samples, and dipstick for quantitative assessment. En esta sección se describe la justificación del uso de "in situ" las muestras de orina para estimar la excreción de proteína de personas de todas las edades, el calendario de muestras de orina, y la varilla de medición para la evaluación cuantitativa. The two subsequent sections will review data for adults and children separately. Las dos secciones siguientes se examinarán los datos para adultos y niños por separado.

Rationale for Using “Spot” Urine Samples Justificación para el uso de "Spot" Las muestras de orina

Collection of a timed urine sample is inconvenient and may be associated with errors (R, O). Twenty-four–hour urine collections may be associated with significant collection errors, largely due to improper timing and missed samples, leading to over-collections and under-collections. Colección de una muestra de orina es inconveniente y puede estar asociada con errores (R, S). Cuatro horas de orina colecciones-Veinte pueden estar asociados con errores importante colección, en gran parte debido a la sincronización inadecuada y se perdió las muestras, lo que lleva a un exceso de colecciones y menores de colecciones. Timed overnight collections or shorter timed daytime collections may reduce the inconvenience of a 24-hour collection, but are still associated with collection errors. Programado colecciones durante la noche o más corto tiempo las colecciones durante el día puede reducir las molestias de una colección de 24 horas, pero todavía están asociadas con errores en la recolección. In addition, errors due to incomplete bladder emptying are relatively more important in shorter collection intervals. Además, los errores debidos a vaciamiento incompleto de la vejiga son relativamente más importantes en la periodicidad de la recogida más corto.

Concentration of protein in a spot urine sample provides a rough index of the protein excretion rate, but is also affected by hydration (R, C). The concentration of protein in the urine is affected by urine volume as well as protein excretion rate. La concentración de proteínas en una muestra simple de orina proporciona un índice aproximado de la tasa de excreción de proteínas, pero también se ve afectado por la hidratación (R, C). La concentración de proteína en la orina se ve afectada por el volumen de orina, así como la tasa de excreción de proteínas. Urine volume is dependent primarily on the state of hydration. El volumen de orina depende principalmente en el estado de hidratación. For example, in a patient with urine protein excretion of 500 mg per day the protein concentration may vary from 100 mg/dL (2+ on the dipstick) in a patient with urine volume of 500 mL/d to 20 mg/dL (trace on the dipstick) in a patient with urine volume of 2500 mL/day. Por ejemplo, en un paciente con la excreción de proteínas en orina de 500 mg al día la concentración de proteína puede variar de 100 mg / dl (2 + en la varilla) en un paciente con un volumen de orina

de 500 ml / día a 20 mg / dl (trace en la varilla) en un paciente con un volumen de orina de 2500 ml / día. Despite this, there is a rough correlation between protein concentration in a spot urine sample and protein excretion rate ( Tables 53 , 54 , and 55 ). A pesar de ello, existe una correlación aproximada entre la concentración de proteínas en una muestra simple de orina y la excreción tasa de proteína ( Tablas 53 , 54 y 55 ).

Urine protein-to-creatinine and albumin-to-creatinine ratios provide accurate estimates of the urinary protein and albumin excretion rate, and are not affected by hydration (R, C). Several studies have addressed the relationships between total

excretion of protein or albumin and the ratio of either to creatinine in patients of all ages ( Tables 56 , 57 , 58 , and 59 ). proteína / creatinina y albúmina / creatinina en orina relaciones proporcionar estimaciones precisas de la proteinuria y la tasa de excreción de albúmina, y no son afectadas por la hidratación (R, C). Varios estudios han abordado las relaciones entre la excreción total de proteínas o albúmina y la razón de cualquiera de creatinina en pacientes de todas las edades ( Tablas 56 , 57 , 58 y 59 ).

Since urine proteins and creatinine are highly soluble in water, they will undergo similar, if not identical, dilution in urine. Dado que las proteínas de orina y de creatinina son muy solubles en agua, que será sometido a similares, si no idénticos, la dilución de la orina. In principle, if the excretion of creatinine is relatively constant throughout the day, and similar among individuals, then the ratio of protein-to-creatinine in an untimed sample would reflect the excretion of protein. En principio, si la excreción de creatinina

es relativamente constante durante todo el día, y similar entre los individuos, entonces la proporción de proteína / creatinina en una muestra sin hora reflejaría la excreción de proteínas. Although creatinine excretion varies among individuals according to age, gender, race, and body size, the results from these studies in adults and children demonstrate a strong correlation between these measures. Aunque la excreción de creatinina varía entre los individuos según la edad, el sexo, la raza y el tamaño corporal, los resultados de estos estudios en adultos y niños demuestran una fuerte correlación entre estas medidas.

Rationale for Timing of Sample Collection Justificación de la Oportunidad de la toma de muestras

A first morning urine specimen is preferred, but random urine specimens are acceptable if first morning urine specimens are not available (R, O). A first morning urine specimen is preferred because it correlates best with 24-hour protein excretion and is required for the diagnosis of orthostatic proteinuria. Una muestra de orina de la mañana Se prefiere la primera, pero las muestras de orina al azar son aceptables si primero las muestras de orina por la mañana no están disponibles (R, S). Una muestra de orina de la mañana Se prefiere la primera, ya que se correlaciona mejor con la hora de proteínas de excreción-24 y se requiere para la diagnóstico de la proteinuria ortostática. In children, orthostatic proteinuria must be excluded by a first morning urine protein measurement if the initial finding of proteinuria was obtained on a random specimen during the day. En los niños, la proteinuria ortostática deben ser excluidos por una medición de proteínas por la primera orina si el hallazgo inicial de la proteinuria se obtuvo una muestra al azar durante el día. Otherwise, for ease and consistency of collection, a random urine specimen for protein or albumin to creatinine ratio is acceptable if a first-morning urine specimen is not available. De lo contrario, para la facilidad y la coherencia de la colección, una muestra de orina al azar para proteínas o albúmina / creatinina es aceptable si la muestra de orina de primera por la mañana no está disponible. This recommendation is consistent with the recommendations by the American Diabetes Association 8 and by the NKF PARADE, 6,7 which recommend a first-morning sample, but accept a random sample if a first-morning specimen is not available. Esta recomendación está en consonancia con las recomendaciones de la Asociación de Diabetes Americana 8 y por el desfile de la NKF, 6,7 que se recomienda una primera muestra de la mañana, pero no aceptamos una muestra aleatoria de la mañana si un primer ejemplar no está disponible.

Table 60 compares the advantages and disadvantages of the various modalities of collecting urine for evaluating kidney function. Cuadro 60 compara las ventajas y desventajas de las diversas modalidades de recogida de orina para evaluar la función renal. For all procedures, identical methods are utilized in the laboratory. Para todos los procedimientos, métodos idénticos se utilizan en el laboratorio. The differences among these protocols balance ease of collection of samples with the need to collect urine to reflect kidney function over the course of the day or overnight. Las diferencias entre estos protocolos equilibrio facilidad de recogida de muestras con la necesidad de recoger la orina para reflejar la función renal a lo largo del día o de noche a la mañana.

Rationale for Measurement Methods Justificación de los métodos de medición

Screening for proteinuria with urine dipsticks is acceptable. La detección de proteinuria con tiras reactivas de orina es aceptable. Confirmation of proteinuria should be performed using quantitative measurements (R, O). Standard urine dipsticks detect total protein above a concentration of 10 to 20 mg/dL. Confirmación de la proteinuria debe realizarse con medidas cuantitativas (R, S). Tiras reactivas de orina estándar detectar la proteína total por encima de una concentración de 10 a 20 mg / dl. The reagent pad contains a colorimetric pH indicator dye which changes color when bound by negatively charged serum proteins, including albumin and most globulins. La almohadilla de reactivo contiene un colorante indicador colorimétrico de pH que cambia de color cuando se une a proteínas de suero con carga negativa, como la albúmina y la mayoría de las globulinas. The standard urine dipstick is insensitive for low concentrations of albumin that may occur in patients with microalbuminuria. La tira reactiva de orina estándar es insensible a bajas concentraciones de albúmina que puede ocurrir en pacientes con microalbuminuria. In addition, the standard dipstick is also insensitive to positively charged serum proteins, such as some immunoglobulin light chains. Además, la varilla estándar es insensible a las proteínas del suero de carga positiva, tales como algunas cadenas ligeras de inmunoglobulina.

Albumin-specific dipsticks detect albumin above a concentration of 3 to 4 mg/dL and are useful for detection of microalbuminuria. tiras reactivas albúmina específico detectar albúmina por encima de una concentración de 3-4 mg / dL y son útiles para la detección de microalbuminuria.

Consistent with recommendations by ADA and NKF-PARADE, the Work Group recommended screening using either standard or albumin-specific dipsticks, or protein-to-creatinine or albumin-to-creatinine ratio. En consonancia con las recomendaciones de la ADA y NKF DESFILE-, el Grupo de Trabajo recomienda detección sistemática mediante las estándar o tiras reactivas específicos albúmina, o la relación de la proteína-a-creatinina o albúmina / creatinina. Screening with a dipstick for proteinuria or albuminuria is often a satisfactory first approach to evaluation of kidney disease; however, clinicians need to be cognizant of causes of false positive and more importantly false negative results ( Table 61 ), and in both instances repeat analyses of urine with quantitative total protein or albumin and creatinine analyses are strongly advised when a result may be inconsistent with the clinical evaluation. Los exámenes con una varilla de proteinuria o albuminuria es a menudo una primera aproximación satisfactoria a la evaluación de la enfermedad renal, sin embargo, los médicos deben estar conscientes de las causas de falsa que es más importante los resultados de falsos negativos y positivos ( Tabla 61 ), y en ambos casos repetir los análisis de orina con proteínas cuantitativa total o albúmina y creatinina análisis se recomienda encarecidamente que un resultado puede ser incompatible con la evaluación clínica.

Special care should be taken to avoid false negative results which may delay implementation of treatment early in the course of kidney disease. Especial cuidado se debe tomar para evitar falsos resultados negativos que pueden retrasar la aplicación del tratamiento precoz en el curso de la enfermedad renal.

Monitoring proteinuria in patients with chronic kidney disease should be performed using quantitative measurements (O). Changes in proteinuria provide important prognostic information. proteinuria de seguimiento en pacientes con enfermedad renal crónica se debe realizar utilizando las mediciones cuantitativas (O). Cambios en

la proteinuria proporcionar información pronóstica importante. Increasing proteinuria is associated with a higher risk of loss of kidney function. El aumento de la proteinuria se asocia con un mayor riesgo de pérdida de la función renal. Decreasing proteinuria, either spontaneously or after treatment, is associated with a lower risk of loss of kidney function. La disminución de la proteinuria, ya sea espontáneamente o después del tratamiento, se asocia con un menor riesgo de pérdida de la función renal. Quantitative measurements provide a more accurate assessment of changes in proteinuria. Las mediciones cuantitativas proporcionar una evaluación más precisa de los cambios en la proteinuria.

Rationale for Type of Protein: ADULTS Justificación para el tipo de proteína: ADULTOS

In adults, it is preferable to assess proteinuria as albumin, because: En los adultos, es preferible evaluar la proteinuria como la albúmina, ya que:

Albuminuria is a more sensitive marker than total protein for chronic kidney disease due to diabetes, hypertension, and glomerular diseases (R). La albuminuria es un marcador sensible de más de proteína total para la enfermedad renal crónica debido a la diabetes, la hipertensión y las enfermedades glomerulares (R).

In adults, the most common types of chronic kidney disease are due to diabetes, hypertension, and glomerular diseases. En los adultos, los tipos más comunes de enfermedad renal crónica se deben a la diabetes, la hipertensión y las enfermedades glomerulares. In patients with diabetes mellitus, there has been nearly a uniform adoption of albumin as the “criterion standard” in evaluating kidney damage. En los pacientes con diabetes mellitus, se ha producido cerca de una adopción uniforme de la albúmina como el "criterio estándar" en la evaluación de daño renal. Thus, for this disease the same standards have been adopted for adults and children. Así, por esta enfermedad las mismas normas que se han adoptado para adultos y niños. Preliminary data suggest that elevated albumin excretion is also a marker of kidney damage in adults with hypertension. Los datos preliminares sugieren que la excreción de albúmina elevada es también un marcador de daño renal en adultos con hipertensión. Proteinuria in glomerular diseases is primarily due to increased albumin excretion. La proteinuria en las enfermedades glomerulares se debe principalmente al aumento de excreción de albúmina. Therefore, the Work Group concluded that albumin should be measured to detect and monitor kidney damage in adults. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo llegó a la conclusión de que la albúmina se deben medir para detectar y controlar el daño renal en los adultos.

The interpretation of albuminuria in kidney transplant recipients is more complicated than in other patients with chronic kidney disease. La interpretación de la albuminuria en pacientes con trasplante renal es más complicado que en otros pacientes con enfermedad renal crónica. First, depending on the interval since transplantation, the patients' native kidneys may still excrete small amounts of protein, which may be sufficient to cause a positive test for albumin. En primer lugar, en función del tiempo transcurrido desde el trasplante, los riñones de los pacientes indígenas que aún se pueden excretar pequeñas cantidades de proteína, que puede ser suficiente para causar un resultado positivo para la albúmina. Second, the main causes of damage in kidney

transplant, rejection or toxicity from immunosuppressive drugs, are not characterized by proteinuria. En segundo lugar, las principales causas de daño en el trasplante renal, el rechazo o la toxicidad de los fármacos inmunosupresores, no se caracterizan por la proteinuria. However, diabetic kidney disease is the underlying cause for a large fraction of kidney transplant patients, which may recur in the transplant. Sin embargo, la enfermedad renal diabética es la causa subyacente para una gran parte de los pacientes de trasplante renal, que puede reaparecer en el trasplante. Moreover, hypertension is very common after transplantation and is strongly associated with a more rapid loss of kidney function in transplant patients. Por otra parte, la hipertensión es muy común después del trasplante y está fuertemente asociado con una pérdida más rápida de la función renal en pacientes trasplantados. Finally, recurrent glomerular disease may occur after transplantation and is associated with a greater risk of graft loss. Por último, las enfermedades glomerulares recurrentes pueden ocurrir después del trasplante y se asocia con un mayor riesgo de pérdida del injerto. Albuminuria is a better marker than total urine protein of kidney damage due to diabetes, hypertension, and glomerular disease. La albuminuria es un indicador mejor que la proteína en la orina total de daño renal debido a la diabetes, la hipertensión y la enfermedad glomerular. For these reasons, the Work Group recommends testing and monitoring for albuminuria, rather than total protein, in kidney transplant recipients, as well as in patients with other causes of chronic kidney disease. Por estas razones, el Grupo de Trabajo recomienda que las pruebas y el seguimiento de la albuminuria, en lugar de proteínas totales, en receptores de trasplante renal, así como en pacientes con otras causas de enfermedad renal crónica.

The cost or technical difficulty of measuring albumin may exceed that for measuring total protein. La dificultad de costos o técnica de medición de albúmina puede ser superior a la de medir la proteína total. It is acceptable to measure total protein-to-creatinine ratio as an index of proteinuria in adults when albumin-to-creatinine ratio is substantially elevated (eg, >500 to 1,000 mg/g). Es aceptable para medir el cociente total de proteínas / creatinina como índice de la proteinuria en adultos cuando la concentración de albúmina / creatinina es sustancialmente elevado (por ejemplo, de 500 a 1.000 mg / g). However, there is no reliable method to convert ratios of albumin-to-creatinine to total protein-to-creatinine or vice versa. Sin embargo, no existe un método fiable para convertir tasas de albúmina / creatinina al total de la proteína-a-creatinina o viceversa.

Rationale for Type of Protein: CHILDREN WITHOUT DIABETES Justificación para el tipo de proteína: niños sin diabetes

In children without diabetes, it is preferable to assess proteinuria as total protein, because: En los niños sin diabetes, es preferible evaluar la proteinuria como la proteína total, debido a que:

Total protein detects albumin, which usually is present in large quantities in glomerular diseases of childhood (R). detecta proteínas totales, albúmina, que normalmente está presente en grandes cantidades en las enfermedades glomerulares de la infancia (R).

Total protein detects low molecular weight proteins which are present in other types of chronic kidney disease (non-glomerular diseases) in childhood (R). proteínas totales detecta proteínas de bajo peso molecular que están presentes

en otros tipos de enfermedad renal crónica (enfermedades no-glomerular) en la infancia (R).

The prevalence of chronic kidney damage due to diabetes and hypertension is far lower in children than in adults. La prevalencia de daño renal crónica debido a la diabetes y la hipertensión es mucho menor en niños que en adultos. In contrast, the prevalence of kidney disease due to urinary tract abnormalities and congenital tubular disorders is far more common in children than in adults. 219 These latter diseases may be characterized by low molecular weight proteinuria, which would be detected by tests for total urine protein, but not by tests for albumin. En contraste, la prevalencia de la enfermedad renal debido a las anormalidades congénitas del tracto urinario y trastornos tubulares es mucho más común en niños que en adultos. 219 Estas últimas enfermedades pueden ser caracterizadas por proteinuria de bajo peso molecular, que sería detectado por las pruebas de proteínas en la orina total , pero no por las pruebas de albúmina. Therefore, the Work Group recommends that total urine protein should be measured to detect and monitor kidney damage in most children, one exception being children with diabetes mellitus. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo recomienda que la proteína de la orina total debe ser medida para detectar y controlar el daño renal en la mayoría de los niños, una excepción de los niños con diabetes mellitus.

Rationale for Type of Protein: CHILDREN WITH DIABETES Justificación para el tipo de proteína: NIÑOS CON DIABETES

In post-pubertal children with duration of diabetes greater than 5 years, it is preferable to assess proteinuria as albumin because: En la pubertad los niños con puestos con la duración de la diabetes de más de 5 años, es preferible evaluar la proteinuria como la albúmina, ya que:

Albuminuria is a more sensitive marker than total protein for chronic kidney disease due to diabetes (R). La albuminuria es un marcador sensible de más de proteína total para la enfermedad renal crónica debido a la diabetes (R).

In other children with diabetes, it is preferable to assess proteinuria as total protein because: En otros niños con diabetes, es preferible evaluar la proteinuria como la proteína total, ya que:

Total protein detects albumin, which usually is present in large quantities in glomerular diseases of childhood (R). detecta proteínas totales, albúmina, que normalmente está presente en grandes cantidades en las enfermedades glomerulares de la infancia (R).

Total protein detects low molecular weight proteins which are present in other types of chronic kidney disease (non-glomerular diseases) in childhood (R). proteínas totales detecta proteínas de bajo peso molecular que están presentes en otros tipos de enfermedad renal crónica (enfermedades no-glomerular) en la infancia (R).

The risk of diabetic kidney disease in children is higher in post-pubertal children with duration of diabetes greater than 5 years than in other diabetic children. El riesgo de enfermedad renal diabética en los niños es mayor en los niños después de la pubertad

con la duración de la diabetes de más de 5 años que en otros niños diabéticos. For these reasons, the American Diabetes Association recommends screening these children for chronic kidney disease, using the same algorithm as for adults. Por estas razones, la Asociación Americana de Diabetes recomienda el examen a estos niños para la enfermedad renal crónica, utilizando el mismo algoritmo que para los adultos. Other diabetic children are screened using the same algorithms as for other children. Otros niños diabéticos son evaluados utilizando los mismos algoritmos como para otros niños.

Limitations Limitaciones

The main limitations of assessment of proteinuria as a marker of chronic kidney disease is potential misclassification of individuals due variability of levels of total protein or albumin in an individual over time and the extent to which conditions at the time of testing may obscure the true level. Las principales limitaciones de la evaluación de la proteinuria como marcador de enfermedad renal crónica es mala clasificación potencial de los individuos por la variabilidad de los niveles de proteínas totales o albúmina en un individuo con el tiempo y la medida en que las condiciones en el momento de la prueba puede ocultar el verdadero nivel. Excretion of total protein or albumin in the urine are highly variable in individuals with or without kidney disease. La excreción de proteínas totales o albúmina en la orina es muy variable en los individuos con o sin enfermedad renal. Most studies suggest that the standard deviation is about 40% to 50% of the mean. La mayoría de estudios sugieren que la desviación estándar es de aproximadamente 40% a 50% de la media. Examples of conditions that affect protein excretion other than kidney disease include activity, urinary tract infection, diet, and menstruation. Ejemplos de condiciones que afectan a la excreción de proteínas distintas de la enfermedad renal son la actividad, infección del tracto urinario, la dieta, y la menstruación. Attempts to avoid these pitfalls include careful definition of events that should preclude the interpretation of abnormal results and consideration of repeat studies when abnormal results are obtained. Los intentos de evitar estos problemas incluyen una definición cuidadosa de los acontecimientos, que impedirían la interpretación de los resultados anormales y el examen de la repetición del estudio cuando se obtienen resultados anormales. Some authors have advocated that multiple (up to 5) specimens be obtained in order to obtain a reliable result. 42 The Work Group does not believe that such an approach is feasible in most instances. Algunos autores han defendido que múltiples (hasta 5) muestras se obtuvieron con el fin de obtener un resultado fiable. 42 El Grupo de Trabajo no cree que este enfoque es factible en la mayoría de los casos. However, the Work Group acknowledges the need to repeat abnormal tests, especially low levels of total protein or albumin and the necessity to carefully consider the clinical setting in interpretation of urine protein measurements. Sin embargo, el Grupo de Trabajo reconoce la necesidad de repetir las pruebas anormales, sobre todo los bajos niveles de proteínas totales y albúmina o la necesidad de considerar cuidadosamente el contexto clínico en la interpretación de las mediciones de proteína en la orina.

A limitation of this guideline is the use of correlation coefficients, rather than more detailed assessments of precision and bias, to assess the accuracy of spot urine measurements of protein-to-creatinine ratios as a measure of protein excretion rates. Una limitación de esta directriz es el uso de coeficientes de correlación, en lugar de una evaluación más detallada de la precisión y el sesgo, para evaluar la exactitud de las mediciones in situ la orina de las proporciones de proteína / creatinina como medida de

las tasas de excreción de proteínas. In most cases, data were not available to characterize the precision and bias. En la mayoría de los casos, los datos no estaban disponibles para caracterizar la precisión y el sesgo. In addition, other than distinguishing normal from abnormal, the exact level of proteinuria is not usually required for clinical decision-making. Además, otros que distinguir lo normal de lo anormal, el nivel exacto de la proteinuria no suele ser necesaria para toma de decisiones clínicas. In most circumstances, a “rough” approximation of the level of proteinuria or changes over time are sufficient. En la mayoría de circunstancias, un "bruto" aproximación del nivel de proteinuria o cambios en el tiempo son suficientes. Thus, the Work Group concludes that the uniformly high correlation coefficients are sufficiently strong evidence to warrant the conclusions presented here. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo concluye que los coeficientes de correlación elevado y uniforme se evidencia lo suficientemente fuerte como para justificar las conclusiones que aquí se presenta.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

General considerations for adults and children Consideraciones generales para adultos y niños

The identification of persistent proteinuria or albuminuria in patients of all ages has importance when considering diagnosis, prognosis, and therapeutic options. La identificación de la proteinuria persistente o albuminuria en pacientes de todas las edades tiene importancia cuando se considera el diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas. The relative ease with which proteinuria can be assessed and monitored allows clinicians to identify individuals with completely asymptomatic forms of progressive kidney disease during the early stages of their disease. La relativa facilidad con la que la proteinuria puede ser evaluado y controlado permite a los médicos a identificar a los individuos con formas totalmente asintomáticas de la enfermedad renal progresiva durante las primeras etapas de su enfermedad. Such patients may benefit from subsequent changes in management that forestall or prevent additional kidney problems. Estos pacientes pueden beneficiarse de los cambios posteriores en la gestión que evitar o prevenir otros problemas de riñón.

Proteinuria is a key finding in the differential diagnosis of chronic kidney disease. La proteinuria es un hallazgo clave en el diagnóstico diferencial de la enfermedad renal crónica. The relationship between the level of proteinuria and the type (diagnosis) of chronic kidney disease is reviewed in Guideline 6 and in Part 9 . La relación entre el nivel de proteinuria y el tipo (diagnóstico) de la enfermedad renal crónica se revisa en la directriz 6, y en la Parte 9 .

Proteinuria is a key prognostic finding in chronic kidney disease. La proteinuria es un hallazgo clave de pronóstico en la enfermedad renal crónica. The prognosis of patients with a variety of kidney disorders often correlates with their level of and persistence of proteinuria over time—even when other variables are controlled. El pronóstico de los pacientes con una variedad de trastornos del riñón a menudo se correlaciona con su nivel de persistencia y de la proteinuria en el tiempo, incluso cuando se controlan otras variables. This is important because of the obvious therapeutic implications for patients who are in the high risk category that is characterized by persistent, heavy proteinuria. Esto es importante debido a las obvias implicaciones terapéuticas para los pacientes que están en la categoría de alto riesgo que se caracteriza por proteinuria persistente y

pesado. The relationship between the level of proteinuria and risk for loss of kidney function is considered further in Guideline 13. La relación entre el nivel de proteinuria y el riesgo de pérdida de la función renal se considera aún más en la directriz 13.

Finally, the most important clinical application of defining patients with proteinuria is potentially beneficial therapy. Por último, la aplicación clínica más importante de la definición de los pacientes con proteinuria es potencialmente terapia beneficiosa. Many lines of evidence now indicate that medications that reduce proteinuria may provide significant long term benefits for patients with chronic kidney disease. Muchas líneas de evidencia indican ahora que los medicamentos que reducen la proteinuria puede proporcionar importantes beneficios a largo plazo para los pacientes con enfermedad renal crónica.

Specific considerations for children Consideraciones específicas para los niños

The optimal frequency and timing of urine screening for proteinuria in children have not been well established. La frecuencia óptima y el tiempo de detección en orina de proteinuria en niños no ha sido bien establecida. At one end of the spectrum, the governments of some countries have mandated that such screening be done on all school children every year. En un extremo del espectro, los gobiernos de algunos países han ordenado que el cribado como se hace en todos los niños de la escuela cada año. In Japan, for example, this has been in place for over 25 years. 220 In contrast, the American Academy of Pediatrics recommends that such screening be done on two occasions during childhood—once before starting school and then again during adolescence . 221 Some authors even consider this to be excessive and have proposed that urinalysis screening be limited to a single first morning dipstick done at school entry age in all asymptomatic children. 222 En Japón, por ejemplo, este ha estado en vigor durante más de 25 años. 220 Por el contrario, la Academia Americana de Pediatría recomienda que la evaluación como se hace en dos ocasiones durante la infancia-una vez antes de empezar la escuela y luego otra vez durante la adolescencia . 221 Algunos autores incluso consideran que se trata de excesiva y han propuesto que los análisis de orina se limitará a una por la mañana varilla primer sencillo hecho a la entrada en edad escolar en todos los niños asintomáticos. 222

The recommendations described in this section for children are consistent with other recent publications from the National Kidney Foundation PARADE 6,7 and the American Diabetes Association. 223 It should be noted, however, that the ADA position statement draws attention to the fact that microvascular disease may occur in prepubertal children and that “clinical judgment should be exercised when individualizing these recommendations.” Las recomendaciones descritas en esta sección para los niños son consistentes con otras publicaciones recientes de la Nacional Kidney Foundation DESFILE 6,7 y la Asociación Americana de Diabetes. 223 Hay que señalar, sin embargo, que la declaración de postura de la ADA llama la atención sobre el hecho de que la enfermedad microvascular puede ocurrir en niños pre-púberes y que "el juicio clínico debe tener cuidado al individualizar estas recomendaciones."

Implementation Issues La aplicación de cuestiones

The implementation of the guidelines in this section will encounter at least two potential obstacles. La aplicación de las directrices en esta sección se encontrarán al menos dos

obstáculos potenciales. The first is the widely held belief that 24-hour urine collections provide “the only accurate method” of measuring protein or albumin excretion. El primero es la creencia generalizada de que las muestras de orina de 24 horas de proporcionar "el único método exacto" para medir la excreción de proteínas o albúmina. This even applies to some pediatricians who continue to request 24-hour urine studies in small children despite the high degree of difficulty involved. Esto se aplica incluso a algunos pediatras que siguen solicitando los estudios de orina de 24 horas en los niños pequeños a pesar del alto grado de dificultad.

The second potential problem involves the adoption of urine protein measurements factored by urine creatinine. El problema potencial segunda implica la adopción de medidas de proteínas en la orina factorizada por la creatinina en orina. This approach has been developed to some extent for urine calcium-to-creatinine measurements, but many physicians are not aware of the accuracy and validity of protein-to-creatinine ratios. Este enfoque se ha desarrollado hasta cierto punto para las mediciones de calcio en la orina de creatinina, pero muchos médicos no son conscientes de la exactitud y validez de las proporciones de proteína / creatinina. Many clinical laboratories may not report ratios of analytes to creatinine. Muchos laboratorios clínicos no puede informar de relaciones de los analitos de creatinina. A significant amount of education will be necessary to implement this approach. Una parte importante de la educación será necesario para poner en práctica este enfoque.

A less obvious implementation issue relates to measuring albumin rather than total protein in the urine specimens. Un problema de implementación menos obvio se refiere a la medición de la albúmina en lugar de proteínas totales en las muestras de orina. Assays for albumin may not be as available as those for total protein in some smaller communities. Los ensayos para la albúmina puede no ser tan disponible como las de proteína total en algunas comunidades más pequeñas. In such instances, the use of a spot urine and expression of the urine protein-to-creatinine ratio is still preferable to the 24-hour collection. En tales casos, el uso de una muestra de orina y la expresión de la relación de proteínas en orina / creatinina, sigue siendo preferible a la recolección de 24 horas.

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

Evaluate novel approaches to measuring urine and blood abnormalities which may predate and possibly predict proteinuria/albuminuria. Evaluar los enfoques novedosos para la medición anomalías orina y de sangre que pueden ser anteriores y, posiblemente, predecir proteinuria / albuminuria. Examples include elevated levels of ß 2 -microglobulin and other tubular proteins in the urine of diabetic patients. Los ejemplos incluyen niveles elevados de beta 2-microglobulina y otras proteínas tubulares en la orina de los pacientes diabéticos. Additional efforts should be instituted to identify constituents present in blood and/or urine that indicate normal kidney function with high specificity. esfuerzos adicionales deben ser instituidos para identificar los componentes presentes en la sangre y / u orina que indican la función renal normal con una alta especificidad.

It would be useful to conduct prospective trials of the long-term efficacy of antihypertensive medications that reduce albumin/protein excretion in kidney disease. Sería útil realizar estudios prospectivos sobre la eficacia a largo plazo de medicamentos antihipertensivos que reducen la albúmina / excreción de proteínas en la enfermedad

renal. These studies should incorporate better procedures to examine the efficacy of sustaining kidney function in advanced kidney disease and in reducing the incidence of cardiovascular disease in patients with kidney disease. 224-227 Estos estudios deben incorporar mejores procedimientos para examinar la eficacia del mantenimiento de la función renal en la enfermedad renal avanzada y en la reducción de la incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal. 224-227

It would also be useful to determine the relationships between factors that may affect albumin/protein excretion and also increase the risk of macrovascular disease (eg, glucose intolerance/diabetes mellitus, rising blood pressure, elevated lipid levels, and obesity) and progressive kidney failure. 228,229 También sería útil para determinar las relaciones entre los factores que pueden afectar a la albúmina / excreción de proteínas y también aumentar el riesgo de enfermedad macrovascular (por ejemplo, intolerancia a la glucosa / diabetes mellitus, aumento de la presión arterial, niveles elevados de lípidos y la obesidad) y la insuficiencia renal progresiva . 228229

DIRECTRIZ 6. MARKERS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE OTHER THAN

PROTEINURIA MARCADORES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DE OTROS PROTEINURIA

Markers of kidney damage in addition to proteinuria include abnormalities in the urine sediment and abnormalities on imaging studies. Los marcadores de daño renal, además de la proteinuria incluyen anormalidades en el sedimento de orina y anormalidades en los estudios radiológicos. Constellations of markers define clinical presentations for some types of chronic kidney disease. Constelaciones de definir marcadores de presentación clínica de algunos tipos de enfermedad renal crónica. New markers are needed to detect kidney damage that occurs prior to a reduction in GFR in other types of chronic kidney diseases. Se necesitan nuevos marcadores para detectar el daño renal que se produce antes de una reducción de la TFG en otros tipos de enfermedades renales crónicas.

Urine sediment examination or dipstick for red blood cells and white blood cells should be performed in patients with chronic kidney disease and in individuals at increased risk of developing chronic kidney disease. examen de sedimento de orina o varilla de glóbulos rojos y glóbulos blancos se debe realizar en pacientes con enfermedad renal crónica y en individuos con riesgo aumentado de desarrollar enfermedad renal crónica.

Imaging studies of the kidneys should be performed in patients with chronic kidney disease and in selected individuals at increased risk of developing chronic kidney disease. Los estudios de imágenes de los riñones se debe realizar en pacientes con enfermedad renal crónica y en pacientes seleccionados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica.

Although several novel urinary markers (such as tubular or low-molecular weight proteins and specific mononuclear cells) show promise of future utility, they should not be used for clinical decision-making at present. Aunque la novela urinaria varios marcadores (como las proteínas de bajo peso molecular o peso específico tubular y células mononucleares) muestran

promesa de futura utilidad, no se debe utilizar para toma de decisiones clínicas en la actualidad.

Background Antecedentes

Abnormal urinary excretion of albumin and total protein ( Guideline 5 ) is a highly sensitive indicator of glomerular disease. excreción urinaria anormal de albúmina y proteínas totales ( Directriz 5 ) es un indicador muy sensible de la enfermedad glomerular. The results of urine sediment examination and of imaging studies of the kidney, however, can also suggest other types of chronic kidney diseases, including vascular, tubulointerstitial, and cystic diseases of the kidney. Los resultados del examen de sedimento urinario y de los estudios de imagen del riñón, sin embargo, también puede sugerir otros tipos de enfermedades renales crónicas, como enfermedades vasculares, tubulointersticial, y quísticas del riñón. In addition, proteins other than albumin in the urine may indicate tubulointerstitial injury. Además, otras proteínas de la albúmina en la orina puede indicar daño tubulointersticial. At present, there are no clinically proven markers specific for tubulointerstitial or vascular diseases of the kidney. En la actualidad, no hay clínicamente probado marcadores específicos para las enfermedades tubulointersticial o vascular del riñón. The purpose of this guideline is to review: abnormalities of urine sediment and abnormalities of imaging studies associated with kidney damage; the relationships of these abnormalities to clinical presentations of kidney disease; and possible new markers of kidney damage. El propósito de esta guía es revisar: alteraciones del sedimento urinario y anomalías de los estudios de imagen asociados a daño renal, las relaciones de estas anomalías a las presentaciones clínicas de la enfermedad renal, y posibles nuevos marcadores de daño renal.

Rationale Justificación

In some specific types of chronic kidney disease, abnormalities other than proteinuria are present prior to reduction in GFR. En algunos tipos específicos de enfermedad renal crónica, otras anomalías que se presentan proteinuria antes de la reducción de la TFG. In general, urinalysis and ultrasound of the kidneys are helpful non-invasive tests to detect kidney damage. En el análisis de orina en general, y la ecografía de los riñones son útiles las pruebas no invasivas para detectar daño renal. In addition, these assessments provide clues to the type (diagnosis) of chronic kidney disease. Además, estas evaluaciones proporcionan pistas sobre el tipo (diagnóstico) de la enfermedad renal crónica.

Abnormalities of the Urinary Sediment Anomalías del sedimento urinario

Examination of the urinary sediment, especially in conjunction with assessment of proteinuria, is useful in the detection of chronic kidney disease and in the identification of the type of kidney disease. El examen del sedimento urinario, especialmente en relación con la evaluación de la proteinuria, es útil en la detección de la enfermedad renal crónica y en la identificación del tipo de enfermedad renal. Urinary sediment examination is recommended in patients with chronic kidney disease and should be considered individuals at increased risk of developing chronic kidney disease. examen de sedimento urinario se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica y deben ser considerados individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica.

Cells may originate from the kidneys or from elsewhere in the urinary tract, including the external genitalia. Las células pueden proceder de los riñones o de otros lugares en el tracto urinario, incluyendo los genitales externos. Casts form only in the kidneys and result from gelation within the tubules of Tamm-Horsfall protein, a high molecular weight glycoprotein derived from the epithelial surface of the distal nephron. Los yesos única forma en los riñones y el resultado de la congelación dentro de los túbulos de la proteína de Tamm-Horsfall, una glucoproteína de alto peso molecular derivado de la superficie epitelial de la nefrona distal. Casts entrap material contained within the tubular lumen at the time of cast formation, including cells, cellular debris, crystals, fat, and filtered proteins. Los yesos material atrapar contenida en la luz tubular en el momento de la formación del elenco, incluyendo las células, restos celulares, cristales, grasa y proteínas filtradas. Gelation of Tamm-Horsfall glycoprotein is enhanced in concentrated urine and at acidic pH levels. Gelificación de la glicoproteína de Tamm-Horsfall se ve reforzada en la orina concentrada y en los niveles de pH ácido. Examination of the urinary sediment for casts requires careful preparation. El examen del sedimento urinario para moldes requiere una cuidadosa preparación. A “fresh” first morning specimen is optimal, and repeated examination may be necessary. Una "nueva" muestra de la primera mañana es óptima, y el examen repetido puede ser necesario.

The presence of formed elements in the urinary sediment may indicate glomerular, tubulointerstitial, or vascular kidney disease. La presencia de elementos formados en el sedimento urinario puede indicar una enfermedad renal glomerular, túbulo-intersticial o vascular. Significant numbers of erythrocytes, leukocytes, or cellular casts in urinary sediment suggest the presence of acute or chronic kidney disease requiring further work-up. Un gran número de eritrocitos, leucocitos, o cilindros celulares en el sedimento urinario, sugieren la presencia de la enfermedad renal aguda o crónica que requiere más trabajo en marcha. The differential diagnosis for persistent hematuria, for example, is quite broad, including glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis, vascular diseases, and urologic disorders. El diagnóstico diferencial de la hematuria persistente, por ejemplo, es bastante amplio, incluyendo glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial, enfermedades vasculares y trastornos urológicos. Therefore, as with proteinuria, specific diagnosis requires correlation of urinalysis findings with other clinical markers. Por lo tanto, al igual que la proteinuria, el diagnóstico específico requiere la correlación de los resultados de análisis de orina con otros marcadores clínicos. The presence of red blood cell casts strongly suggests glomerulonephritis as the source of hematuria. La presencia de glóbulos rojos arroja sugiere glomerulonefritis como la fuente de la hematuria. Dysmorphic red blood cells may also indicate a glomerular disease. dismórfico células rojas de la sangre también puede indicar una enfermedad glomerular. Pyuria (leukocyturia)—especially in the context of leukocyte casts—may be seen in tubulointerstitial nephritis, or along with hematuria in various forms of glomerulonephritis. Piuria (leucocituria), especialmente en el contexto de leucocitos lanza-puede ser visto en la nefritis tubulointersticial, o junto con hematuria en las diversas formas de glomerulonefritis. Urinary eosinophils have been specifically associated with allergic tubulointerstitial nephritis. eosinófilos urinaria han sido específicamente asociados con nefritis tubulointersticial alérgica. Examination of a single urinary sediment may be adequate in most cases. El examen de un sedimento urinario solo puede ser adecuada en la mayoría de los casos. However, the finding of a negative urinary sediment in patients considered to be at high risk for chronic kidney disease should lead to a repeat examination of the sediment. Table 62 provides a brief guide to the interpretation of proteinuria and abnormalities in urine sediment. Sin

embargo, el hallazgo de un sedimento de orina negativas en pacientes considerados de alto riesgo para la enfermedad renal crónica deben llevar a una repetición de examen de los sedimentos. Cuadro 62 ofrece una breve guía para la interpretación de la proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario.

Urine dipsticks include reagent pads that are sensitive for the detection of red blood cells (hemoglobin), neutrophils and eosinophils (leukocyte esterase), and bacteria (nitrites). tiras reactivas de orina incluyen almohadillas con reactivo que son sensibles para la detección de los glóbulos rojos (hemoglobina), neutrófilos y eosinófilos (esterasa leucocitaria) y bacterias (nitritos). Thus, urine sediment examination is generally not necessary for detection of these formed elements. Por lo tanto, el examen de sedimento urinario generalmente no es necesario para la detección de estos elementos formes. However, dipsticks cannot detect tubular epithelial cells, fat, or casts in the urine. Sin embargo, tiras reactivas no puede detectar las células tubulares epiteliales, grasa o cilindros en la orina. In addition, urine dipsticks cannot detect crystals, fungi, or parasites. Además, tiras reactivas de orina no pueden detectar cristales, hongos o parásitos. Urine sediment examination is necessary for detection of these abnormalities. examen de orina de sedimentos es necesario para la detección de estas anomalías. The choice of urine sediment examination versus dipstick depends on the type of kidney disease that is being considered. La elección de los análisis de orina en comparación con los sedimentos varilla de medición depende del tipo de enfermedad renal que se está considerando.

Imaging Studies Los estudios de imagen

Abnormal results on imaging studies suggest either urologic or intrinsic kidney diseases. Los resultados anormales en los estudios radiológicos sugieren o urológicas o

enfermedades intrínsecas del riñón. Imaging studies are recommended in patients with chronic kidney disease and in patients at increased risk of developing chronic kidney disease due to urinary tract stones, infections, obstruction, vesico-ureteral reflux, or polycystic kidney disease. Los estudios de imagen se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica y en pacientes con riesgo incrementado de desarrollar enfermedad renal crónica debido a las piedras del tracto urinario, infecciones, obstrucción, reflujo vesico-ureteral, o enfermedad renal poliquística.

Hydronephrosis on ultrasound examination may be found in patients with urinary tract obstruction or with vesico-ureteral reflux. La hidronefrosis en la ecografía se pueden encontrar en los pacientes con obstrucción del tracto urinario o con reflujo vesico-ureteral. The presence of cysts—manifested either as multiple discrete macroscopic cysts or as bilaterally enlarged echogenic kidneys—suggests autosomal dominant or recessive polycystic kidney disease. La presencia de quistes, se manifiesta ya sea como múltiples quistes macroscópicos discretos o los riñones ecogénicos como bilateral ampliada, sugiere que la enfermedad poliquística autosómica dominante o recesiva del riñón. Increased cortical echoes are a nonspecific but sensitive indicator of glomerular, interstitial, or vascular diseases. El aumento de ecos corticales son un indicador no específico pero sensible de las enfermedades glomerulares, intersticiales o vasculares. Imaging studies employing iodinated contrast agents can cause acute kidney damage and may present significant risks to some patients with decreased kidney function. Los estudios de imágenes que emplean los agentes de contraste yodados puede causar daño renal aguda y puede presentar un riesgo significativo para algunos pacientes con función renal disminuida. The benefits of such studies must be weighed against potential risks. Los beneficios de tales estudios deben ser sopesados contra los posibles riesgos. Baseline imaging studies will be appropriate in many patients. Estudios de base de imágenes será apropiado en muchos pacientes. The appropriateness and frequency of follow-up studies will vary from case to case. Table 63 provides a brief overview of possible interpretations of abnormalities on imaging studies of the kidney. La pertinencia y la frecuencia de los estudios de seguimiento varían de un caso a otro. Cuadro 63 ofrece una breve descripción de las posibles interpretaciones de anormalidades en los estudios de imagen del riñón.

Clinical Presentations of Kidney Disease Las presentaciones clínicas de la enfermedad renal

Some constellations of abnormalities in blood and urine tests or imaging studies comprise specific clinical presentations of kidney disease. Algunas constelaciones de anormalidades en las pruebas de sangre y orina o estudios de imagen específicos comprenden presentaciones clínicas de la enfermedad renal. These presentations are often not defined precisely in textbooks and review articles. Estas presentaciones son a menudo no se define con precisión en los libros de texto y artículos de revisión. The major features are described below. Table 64 defines these presentations according to level of GFR, markers of kidney disease (urine protein excretion, urine sediment examination, imaging studies), and other clinical features. Las características principales se describen a continuación. Tabla 64 define estas presentaciones de acuerdo al nivel de la TFG, los marcadores de la enfermedad renal (proteína de la excreción de orina, examen de sedimento de orina, estudios de imagen), y otras manifestaciones clínicas.

Decreased GFR and kidney failure are markers of more severe kidney disease (CKD Stages 2 through 5). Disminución de la tasa de filtración glomerular y la insuficiencia renal son los marcadores de la enfermedad más grave del riñón (CKD las etapas 2 a 5). The other presentations can occur without decreased GFR (CKD Stage 1) and can therefore serve as markers of kidney disease. Table 65 describes the most frequent presentations for each type of chronic kidney disease. Las otras presentaciones se puede producir sin disminución de la TFG (ERC etapa 1) y por lo tanto pueden servir como marcadores de enfermedad renal. Cuadro 65 describe los frecuentes presentaciones más para cada tipo de enfermedad renal crónica.

Decreased GFR and kidney failure. Either can be acute or chronic depending on duration, and due to any type (diagnosis) of kidney disease. Disminución de la tasa de filtración glomerular y la insuficiencia renal. Cualquiera puede ser aguda o crónica, dependiendo de la duración, y debido a cualquier tipo (diagnóstico) de la enfermedad renal.

Nephritic and nephrotic syndromes. Nephritic syndrome (formerly “nephritis,” also termed “acute glomerulonephritis”) is an outdated term, characterized by hematuria with red blood cell casts, hypertension, and edema, with or without decreased GFR. Nefrítico y síndrome nefrótico. Síndrome nefrítico (antes "nefritis," también llamada "la glomerulonefritis aguda") es un término anticuado, que se caracteriza por hematuria con hematíes arroja, hipertensión y edema, con o sin disminución de la TFG. Nephrotic syndrome (formerly “nephrosis”) is defined as total urine protein excretion in excess of 3,500 mg/d (equivalent to a total protein-to-creatinine ratio greater than approximately 3,000 mg/g), reduced serum albumin concentration, and edema, with or without decreased GFR. El síndrome nefrótico (antes "nefrosis") se define como la excreción total de proteínas en la orina por encima de 3.500 mg / día (equivalente a una relación total de proteínas / creatinina mayor de aproximadamente 3.000 mg / g), disminución de la concentración plasmática de albúmina, y el edema, con o sin disminución de la TFG. Both syndromes indicate the presence of a glomerular disease. Ambos síndromes indicar la presencia de una enfermedad glomerular.

Tubular Syndromes. There are disorders resulting from abnormal tubule handling of water or solutes, without decreased GFR. Síndromes tubulares. No son los trastornos derivados de los túbulos de la manipulación anormal de agua o de solutos, sin disminución de la TFG. They include diverse disorders such as renal tubular acidosis,

nephrogenic diabetes insipidus, hyporeninemic hypoaldosteronism and other potassium secretory defects, renal glycosuria, renal phosphaturia, renal aminoaciduria, and many others. Estos incluyen trastornos tan diversos como la acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, hipoaldosteronismo hyporeninemic y otros defectos de secreción de potasio, glucosuria renal, fosfaturia renal, aminoaciduria renal, y muchos otros. These syndromes often indicate a tubular interstitial disease. Estos síndromes suelen indicar una enfermedad intersticial tubular.

Kidney disease with urinary tract symptoms. Most kidney diseases are asymptomatic, but in some tubulointerstitial diseases symptoms are associated with the kidneys or lower urinary tract. La enfermedad renal con síntomas del tracto urinario. La mayoría de las enfermedades renales son asintomáticos, pero en algunas enfermedades tubulointersticial síntomas están asociados con los riñones o del tracto urinario inferior. The most common causes include urinarytract infections, obstruction, and stones. Las causas más comunes son las infecciones urinarytract, obstrucción, y piedras.

Asymptomatic urinalysis abnormalities. Abnormalities in urinary protein excretion or in urinary sediment without decreased GFR or urinary tract symptoms. Anormalidades asintomáticas análisis de orina. Anomalías en la excreción urinaria de proteínas o en el sedimento urinario sin FG disminuido o síntomas del tracto urinario. Principal abnormalities include hematuria with red blood cell casts (due to glomerular diseases), pyuria with white blood cell casts, renal tubular cells, coarse granular casts, or non-nephrotic proteinuria. alteraciones principales incluyen hematuria con glóbulos rojos arroja (debido a enfermedades glomerulares), piuria con glóbulos blancos yesos, las células tubulares renales, proteinuria granulares gruesos cilindros o no nefrótico.

Asymptomatic radiologic abnormalities. These include structural abnormalities of the kidney observed on imaging studies, without decreased GFR, urinary tract symptoms, or abnormal urinalysis. alteraciones radiológicas asintomáticas. Estos incluyen anormalidades estructurales del riñón observados en los estudios de imagen, sin disminución del FG, síntomas del tracto urinario, o análisis de orina anormal.

High blood pressure due to kidney disease. Sustained elevation of arterial blood pressure as the result of disease of the parenchyma or major vessels of the kidney, with or without decreased GFR, but usually with either urinary abnormalities or radiologic abnormalities. La presión arterial alta debido a la enfermedad renal. Elevación sostenida de la presión arterial como consecuencia de la enfermedad del parénquima o los grandes vasos del riñón, con o sin disminución del FG, pero por lo general, ya sea con alteraciones urinarias o alteraciones radiológicas. Large vessel diseases (unilateral or bilateral) are included as chronic kidney diseases. enfermedades de grandes vasos (unilateral o bilateral) se incluyen como enfermedades crónicas del riñón.

Strength of Evidence: New Urinary Markers Fuerza de la evidencia: nuevos marcadores urinarios

Increased urinary excretion of some low molecular weight (LMW) proteins and N-acetyl- Aumento de la excreción urinaria de algunas de bajo peso molecular (BPM) y las proteínas N-acetil- -D-glucosaminidase (NAG) are key diagnostic indicators in a number of specific tubular diseases and may identify patients at higher risk of GFR -

D-glucosaminidasa (NAG) son los principales indicadores de diagnóstico en un número de enfermedades específicas tubulares y pueden identificar a los pacientes en mayor riesgo de FG decline in other kidney diseases ( Tables 66 , 67 , 68 , and 69 ) (C). disminución de las enfermedades renales otros ( cuadros 66 , 67 , 68 y 69 ) (C).

Low molecular weight proteinuria is a defining feature in several uncommon diseases of the kidney (Dent's disease, autosomal dominant and cystinotic Fanconi syndrome, Lowe syndrome, Chinese herbs nephropathy). 231 The urinary excretion of retinol-binding

protein (RBP), but not albumin, increases with the presence of kidney scarring in reflux nephropathy in children. 232 Increased urinary excretion rates of the LMW protein RBP and the tubular injury marker NAG are found in many patients with type I diabetes, even in the absence of albuminuria. 38,42 Excretion of these markers appears to correlate with the degree of glycemic control in some studies, 38,42 but not in others. 233 In children with type I diabetes and normal albumin excretion, the presence of abnormal urinary NAG excretion at baseline indicates increased risk of developing microalbuminuria within 5 years (19.5% versus 0%, P < 0.05). 234 In elderly patients with type 2 diabetes, individuals who developed macrovascular disease after 7 years of follow-up tended to have higher baseline NAG urinary excretion rates ( P = 0.07). 233 Elevated urinary excretion of moleculares proteinuria bajo peso es una característica definitoria de varias enfermedades poco frecuentes del riñón (enfermedad de Dent, autosómica cystinotic Fanconi síndrome y dominante, el síndrome de Lowe, nefropatía hierbas chinas). 231 La excreción urinaria de-proteína de unión a retinol (RBP), pero no la albúmina , aumenta con la presencia de cicatrices renales en la nefropatía por reflujo en niños. 232 El aumento de las tasas de excreción urinaria de la proteína de bajo peso molecular las prácticas comerciales restrictivas y el marcador de lesión tubular NAG se encuentran en muchos pacientes con diabetes tipo I, incluso en ausencia de albuminuria. 38,42 La excreción de estos marcadores parece correlacionarse con el grado de control glucémico en algunos estudios, 38,42 pero no en otros. 233 niños con diabetes tipo I y normal, la excreción de albúmina en la presencia anormal de NAG en la excreción urinaria de referencia indica un mayor riesgo de En el desarrollo de microalbuminuria en los 5 años (19,5% frente al 0%, P <0,05). 234 En los pacientes ancianos con diabetes tipo 2, los individuos que desarrollaron la enfermedad macrovascular después de 7 años de seguimiento tendían a tener mayores tasas de referencia NAG excreción urinaria (P = 0,07). 233 elevados de excreción urinaria de -2-microglobulin (>500 ng/min) at baseline predicted deterioration of kidney function over a mean follow-up period of more than 4 years in adult patients with membranous nephropathy. 235 In adult and pediatric patients with a variety of kidney diseases (focal segmental glomerular sclerosis, membranous nephropathy, membranoproliferativeglomerulonephritis), a pattern of “very low” molecular weight proteinuria by sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE) was associated with a higher rate of development of decreased kidney function at follow-up than was a pattern of “low” molecular weight proteinuria (50% versus 12.5%; P = 0.0001). 236 In adult and pediatric patients with IgA nephropathy and normal kidney function at baseline, the presence of a low molecular weight pattern of proteinuria by SDS-PAGE at presentation was associated with an approximately 4-fold increase in their risk of developing a decreased GFR after 6 years of follow-up. 237 -2-microglobulina (> 500 ng / min) al inicio del estudio predice el deterioro de la función renal durante un seguimiento medio plazo de más de 4 años en pacientes adultos con nefropatía membranosa. 235 En pacientes adultos y pediátricos con una variedad de enfermedades del riñón ( focales esclerosis glomerular segmentaria, nefropatía membranosa, membranoproliferativeglomerulonephritis), un patrón de "muy bajo" proteinuria de peso molecular por electroforesis en gel de sodio dodecil sulfato-poliacrilamida (SDS-PAGE) se asoció con una mayor tasa de desarrollo de la función renal disminuye durante el seguimiento que fue un modelo de "baja" proteinuria de peso molecular (50% frente al 12,5%, p = 0,0001). 236 En pacientes adultos y pediátricos con nefropatía IgA y la función renal normal al inicio del estudio, la presencia de un patrón de peso molecular bajo de la proteinuria por SDS-PAGE en la presentación se asoció con un aumento de 4 veces aproximadamente en el riesgo de desarrollar un FG disminuido después de 6 años de seguimiento. 237

Urinary excretion of mononuclear cells may reflect the presence and/or degree of glomerular injury in some glomerular diseases, including diabetic nephropathy and IgA nephropathy (Table 70 ) (C). La excreción urinaria de las células mononucleares puede reflejar la presencia y / o el grado de lesión glomerular en algunas enfermedades glomerulares, incluyendo la nefropatía diabética y la nefropatía IgA (Tabla 70 ) (C).

In children with various kidney diseases, semiquantitative evaluation of urinary podocyte excretion correlated with the severity of mesangial proliferation, extracapillary proliferation, tubulointerstitial changes, and proteinuria. 239 In pediatric patients with Henoch-Schönlein nephritis or IgA nephropathy followed for 12 months, the patients with resolution of podocyturia had the greatest resolution of acute inflammatory changes in their biopsies. 240 In adult patients with biopsy-proven IgA nephropathy, the extent of active crescents correlated strongly with the number of CD14 + cells (macrophages) and CD56 + cells (NK cells) in urinary sediment. 241 En los niños con enfermedades renales diferentes, la evaluación semicuantitativa de podocitos excreción urinaria correlaciona con la gravedad de la proliferación mesangial, proliferación extracapilar, cambios tubulointersticial, y la proteinuria. 239 En los pacientes pediátricos con nefritis de Henoch-Schönlein o nefropatía por IgA seguidos durante 12 meses, los pacientes con Resolución de podocyturia tuvo la mayor resolución de cambios inflamatorios agudos en sus biopsias. 240 En los pacientes adultos con nefropatía IgA demostrado-biopsia, en la medida de crecientes activos correlacionada fuertemente con el número de células CD14 + (macrófagos) y células CD56 + (células NK ) en el sedimento urinario. 241

In adult patients with either clinically stable systemic lupus erythematosus (SLE) nephritis (WHO classes IIIa, b, IVb, c) or clinically active SLE nephritis (WHO classes IVb, c), only the patients with active disease showed evidence of podocyturia . 242 In adult patients with type 2 diabetes, podocytes were present in the urine of 53% of microalbuminuric subjects and 80% of macroalbuminuric subjects, but in none of the normoalbuminuric subjects. En pacientes adultos con o clínicamente estable lupus eritematoso sistémico (LES) nefritis (OMS clases IIIa, b, IV b, c) clínicamente LES activo o nefritis (OMS clases IV b, c), sólo los pacientes con enfermedad activa mostraron evidencia de podocyturia 242. En pacientes adultos con diabetes tipo 2, los

podocitos estuvieron presentes en la orina de 53% de los sujetos con microalbuminuria y el 80% de los pacientes con macroalbuminuria, pero en ninguno de los sujetos normo. Treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) reduced both urinary albumin excretion and podocyturia. 243 El tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) redujo la excreción urinaria de albúmina y podocyturia. 243

Limitations Limitaciones

The findings of hematuria, pyuria, and casts on urinalysis, or of cystic or echogenic kidneys on ultrasound, are well established as indicators of various chronic kidney diseases. Los resultados de la hematuria, piuria, y los modelos en el análisis de orina, o de los riñones quística o ecogénico en la ecografía, están bien establecidos como indicadores de diversas enfermedades crónicas del riñón. In the proper setting, these findings are sensitive markers for the presence of chronic kidney disease, although they may not suggest a specific diagnosis. En el ajuste apropiado, estos hallazgos son marcadores sensibles para detectar la presencia de la enfermedad renal crónica, aunque no puede sugerir un diagnóstico específico. Since the novel markers described above (eg, low molecular weight proteinuria, mononuclear cyturia) have only been correlated with various chronic kidney diseases in a few studies to date, their application in clinical practice has not been established. Dado que los marcadores de la novela se describe anteriormente (por ejemplo, la proteinuria de bajo peso molecular, cyturia mononucleares) sólo se han correlacionado con diferentes enfermedades renales crónicas en algunos estudios hasta la fecha, su aplicación en la práctica clínica no se ha establecido. In particular, inasmuch as these markers may correlate strongly with proteinuria, it is not certain that they can yet be considered independent indicators of disease or predictors of risk of disease progression. En particular, la medida en que estos marcadores se correlaciona fuertemente con la proteinuria, no es seguro que todavía puede considerarse indicadores independientes de la enfermedad o predictores de riesgo de progresión de la enfermedad.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

In patients known to have chronic kidney disease on the basis of a decreased GFR, urinalysis and imaging studies may yield important diagnostic information. En pacientes que tienen enfermedad renal crónica sobre la base de una disminución de la TFG los estudios de imagen, análisis de orina y puede proporcionar información diagnóstica importante. For example, the finding of red blood cell casts in the urine indicates a high likelihood of a proliferative glomerulonephritis. Por ejemplo, el hallazgo de células rojas de la sangre pone en la orina indica una alta probabilidad de una glomerulonefritis proliferativa. This finding would lead to a serological work-up and probably a kidney biopsy. Este hallazgo podría conducir a un trabajo de seguimiento serológico y, probablemente, una biopsia renal. The finding of diffuse nephrocalcinosis and nephrolithiasis on ultrasound in a patient with decreased GFR could suggest the possible diagnosis of hyperoxaluria, leading to specific blood tests. El hallazgo de nefrocalcinosis y litiasis renal difusa en la ecografía en un paciente con disminución de la TFG podría sugerir el posible diagnóstico de hiperoxaluria, dando lugar a análisis de sangre específico.

In patients not previously known to have chronic kidney disease but presenting with symptoms suggestive of kidney disease (eg, edema, hematuria, or flank pain), examination of the urinary sediment may confirm the presence of kidney disease. En los pacientes que antes no sabe que tienen enfermedad renal crónica, pero se presentan con síntomas sugestivos de enfermedad renal (por ejemplo, edema, hematuria, o dolor en el costado), el examen del sedimento de orina puede confirmar la presencia de la enfermedad renal. Abnormalities in the sediment will be present in a large proportion of patients with chronic kidney disease. Anomalías en el sedimento se presente en una gran proporción de pacientes con enfermedad renal crónica. On ultrasound examination, the presence of a kidney stone and findings of obstruction may help to explain acute flank pain. En la ecografía, la presencia de un cálculo renal y los hallazgos de la obstrucción puede ayudar a explicar el dolor agudo del flanco. Radiologic assessment may help to clarify other aspects of the nature of the kidney involvement. evaluación radiológica puede ayudar a aclarar otros aspectos de la naturaleza del compromiso renal. For example, bilateral small echogenic kidneys in a patient presenting with newly detected decreased kidney function can suggest a chronic rather than an acute process. Por ejemplo, los riñones pequeños bilaterales ecogénico en un paciente con función renal detectadas disminuyó puede sugerir una enfermedad crónica en vez de un proceso agudo.

Examination of the urinary sediment may lead to the detection of kidney disease in patients presenting for evaluation of symptoms related to other organ systems. Examen del sedimento de orina puede dar lugar a la detección de la enfermedad renal en pacientes que presentan para la evaluación de los síntomas asociados a otros sistemas de órganos. The evaluation of the urine in patients with signs of vasculitis or with carcinomas may result in detection of associated kidney disease. La evaluación de la orina en pacientes con signos de vasculitis o con carcinomas pueden dar lugar a la detección de la enfermedad renal asociada. Findings suggestive of kidney disease may be expected to occur frequently in the evaluation of individuals presenting with hypertension, especially younger individuals. Los hallazgos sugestivos de enfermedad renal se puede esperar que se producen con frecuencia en la evaluación de las personas con hipertensión, especialmente a las personas más jóvenes.

In selected individuals with a normal GFR, but known to be at risk of chronic kidney disease, markers may serve as screening tests. En algunos individuos con TFG normal, pero se sabe que el riesgo de enfermedad renal crónica, los marcadores pueden servir como pruebas de detección. For example, a patient at risk on the basis of a positive family history of polycystic kidney disease should undergo a screening kidney ultrasound one or more times before adulthood. Por ejemplo, un paciente con riesgo sobre la base de una historia familiar positiva de enfermedad poliquística renal deben someterse a una ecografía renal de detección una o más veces antes de la edad adulta. See Guideline 3. Ver Directriz 3.

Application of the newer urinary markers (mononuclear cells and specific proteins such as NAG) described herein must await their validation in more extensive clinical studies. Aplicación de los marcadores más recientes urinaria (células mononucleares y proteínas específicas, tales como NAG) descritos en este documento debe esperar su validación en los estudios clínicos más extensos.

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

Novel and expanded uses of established methodologies (such as Doppler or functional MRI) should be pursued in clinical research studies. Novela y usos más amplia de metodologías establecidas (como Doppler o la resonancia magnética funcional) debe llevarse a cabo en los estudios de investigación clínica. Several novel urinary markers show promise of noninvasive demonstration of kidney damage or prediction of disease progression. Varios marcadores urinarios novela prometedores de la demostración no invasiva de daño renal o la predicción de la progresión de la enfermedad. None appears to be ready at this time for widespread application in clinical practice. Ninguno parece estar listo en este momento para su aplicación generalizada en la práctica clínica. Longitudinal and follow-up studies are necessary to verify whether abnormal NAG and possibly retinol-binding protein excretion in normoalbuminuric diabetic patients reliably predict later development of microalbuminuria and diabetic nephropathy. Longitudinal y estudios de seguimiento son necesarios para comprobar si NAG anormal y la excreción de proteínas de unión a retinol posiblemente en los pacientes diabéticos normo prever de manera fiable el posterior desarrollo de microalbuminuria y nefropatía diabética. Similar studies are needed to confirm whether increased Estudios similares se necesitan para confirmar si el aumento de -2-microglobulin excretion predicts development of kidney failure in patients with idiopathic membranous nephropathy. -2-microglobulina excreción predice el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con nefropatía membranosa idiopática. Longitudinal studies of urinary excretion of specific cell types (macrophages, NK cells, podocytes) in diabetic nephropathy, Henoch-Schönlein nephropathy, and IgA nephropathy are also necessary in order to confirm preliminary findings that cyturia is strongly associated with activity in these diseases. Los estudios longitudinales de la excreción urinaria de determinados tipos de células (macrófagos, células NK, los podocitos) en la nefropatía diabética, de Henoch-Schönlein nefropatía, y la nefropatía IgA también son necesarias para confirmar los resultados preliminares que cyturia está fuertemente asociada con la actividad en estas enfermedades. Preliminary work on the urinary excretion of podocyte-specific marker proteins such as podocalyxin and nephrin should be validated by further studies. El trabajo preliminar sobre la excreción urinaria de proteínas marcadoras podocito específicos como Podocalyxin nefrina y deben ser validados por otros estudios.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

MANY OF THE complications of chronic kidney disease can be prevented or delayed by early detection and treatment. Muchas de las complicaciones de la enfermedad renal crónica puede prevenirse o retrasarse mediante la detección precoz y el tratamiento. The goal of Part 6 is to review the association of the level of GFR with complications of chronic kidney disease to determine the stage of chronic kidney disease when complications appear. El objetivo de la parte 6 es examinar la asociación entre el nivel de la tasa de filtración glomerular con complicaciones de la enfermedad renal crónica para determinar el estadio de la enfermedad renal crónica cuando aparecen complicaciones. As described in Appendix 1 , Table 153, the Work Group searched for cross-sectional studies that related manifestations of complications and the level of kidney function. Como se describe en el Apéndice 1 , Tabla 153, el Grupo de Trabajo han buscado la sección estudios internacionales que las manifestaciones relacionadas con las complicaciones y el nivel de la función renal. Data from NHANES III were also analyzed, as described in Appendix 2. Los datos de NHANES III también se analizaron, como se describe en el Apéndice 2.

Because of different manifestations of complications of chronic kidney disease in children, especially in growth and development, the Work Group limited the scope of the review of evidence to adults. Debido a las diferentes manifestaciones de las complicaciones de la enfermedad renal crónica en niños, especialmente en el crecimiento y el desarrollo, el Grupo de Trabajo limita el alcance de la revisión de la evidencia a los adultos. A separate Work Group will need to address this issue in children. Otro grupo de trabajo tendrá que abordar esta cuestión en los niños.

El Grupo de Trabajo no trató de revisar la evidencia, sobre evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica. Este es el tema de guías de práctica clínica pasadas y futuras de la Fundación Nacional del Riñón y otros grupos, que se hace referencia en el texto.

Representante resultados se muestran según el estadio de la enfermedad renal crónica en las figuras 15 y 16 . Figura 15 muestra una mayor prevalencia de cada complicación a menor tasa de filtración glomerular.

Figure 15 Figura 15 Estimación de la prevalencia de complicaciones seleccionados, por categoría de la TFG estimada, entre los participantes de edad 20 años en NHANES III, 1988 y 1994. Estas estimaciones no son ajustadas por edad, la media de lo que es de 33 años superior a un IFG estimado de 15 a 29 ml/min/1.73 m 2 que a una tasa de filtración glomerular estimada de 90 mL/min/1.73 m 2 . 90 ml/min/1.73 m 2.

Figure 16 Figura 16 Distribución estimada del número de complicaciones, por categoría de la TFG estimada entre la edad de los participantes 20 años en NHANES III, 1988 y 1994. Estas estimaciones no son ajustadas por edad, la media de lo que es de 33 años superior a un IFG estimado de 15 a 29 ml/min/1.73 m 2 que a una tasa de filtración glomerular estimada de 90 mL/min/1.73 m 2 . 90

ml/min/1.73 m 2.

La figura 16 muestra una media mayor número de complicaciones por persona y una mayor prevalencia de múltiples complicaciones a menor tasa de filtración glomerular. Estos y otros hallazgos apoyan la clasificación de las etapas de la enfermedad renal crónica y se discuten en detalle en las Directrices 7 a 12.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 7. DIRECTRIZ 7. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH HYPERTENSION ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON HIPERTENSIÓN

High blood pressure is both a cause and a complication of chronic kidney disease. la presión arterial alta es tanto una causa como una complicación de la enfermedad renal crónica. As a complication, high blood pressure may develop early during the course of chronic kidney disease and is associated with adverse outcomes—in particular, faster loss of kidney function and development of cardiovascular disease. Como complicación, la presión arterial alta puede desarrollar temprano durante el curso de la enfermedad renal crónica y se asocia con resultados adversos, en particular, la pérdida más rápida de la función renal y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Blood pressure should be closely monitored in all patients with chronic kidney disease. La presión arterial debe ser monitoreado de cerca en todos los pacientes con enfermedad renal crónica.

Treatment of high blood pressure in chronic kidney disease should include specification of target blood pressure levels, nonpharmacologic therapy, and specific antihypertensive agents for the prevention of progression of kidney disease ( Guideline 13 ) and development of cardiovascular disease ( Guideline 15 ). El tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica debe incluir la especificación de los niveles de presión arterial objetivo, el tratamiento no farmacológico, y determinados agentes antihipertensivos para la prevención de la progresión de la enfermedad renal ( Directriz 13 ) y el desarrollo de enfermedad cardiovascular ( Directriz 15 ).

BACKGROUND ANTECEDENTES

High blood pressure can be either a cause or a consequence of chronic kidney disease. La presión arterial alta puede ser una causa o una consecuencia de la enfermedad renal crónica. Adverse outcomes of high blood pressure in chronic kidney disease include faster decline in kidney function and cardiovascular disease. Los resultados adversos de la presión arterial alta en la enfermedad renal crónica son la disminución más rápida de la función renal y enfermedad cardiovascular. The appropriate evaluation and management of high blood pressure remains a major component of the care of patients

with chronic kidney disease. La evaluación y manejo apropiado de la presión arterial alta sigue siendo un componente importante de la atención de los pacientes con enfermedad renal crónica.

High blood pressure is a well-recognized public health problem in the United States. La presión arterial alta es un problema bien conocido de la salud pública en los Estados Unidos. Based on epidemiological data from the National High Blood Pressure Education Program and the National Health and Nutrition Examination Surveys, the rates of detection, treatment, and control of high blood pressure have improved dramatically over the past five decades. Sobre la base de datos epidemiológicos del Instituto Nacional de la tensión arterial alta y el Programa de Educación Nacional de Salud y Encuestas de Nutrición, las tasas de detección, tratamiento y control de la presión arterial alta han mejorado dramáticamente en las últimas cinco décadas. Concomitantly, the rates of stroke, myocardial infarction, and heart failure have decreased by approximately 15% to 40%. 244 However, during the same time, high blood pressure as a cause of ESRD has increased at an annualized rate of 10% for the last several years, and cardiovascular disease is the leading cause of death in ESRD. 4 , 245,246 In part this may be due to inadequate control of high blood pressure in patients with chronic kidney disease. Al mismo tiempo, los tipos de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca se han reducido en aproximadamente un 15% a 40%. 244 Sin embargo, durante el mismo tiempo, la presión arterial alta como causa de enfermedad renal terminal se ha incrementado a una tasa anualizada de 10% para el varios años y las enfermedades cardiovasculares última es la principal causa de muerte en enfermedad renal terminal. 4 , 245 246 En parte esto puede deberse a un inadecuado control de la presión arterial elevada en pacientes con enfermedad renal crónica.

In 1998, the NKF published the Report of the Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease. 9 One of the major goals of the Task Force was to assess current knowledge about the association of high blood pressure and cardiovascular disease in chronic kidney disease. En 1998, la NKF publicó el Informe del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Cardiovasculares en la Enfermedad Renal Crónica. 9 Uno de los principales objetivos del Grupo de Trabajo fue evaluar los conocimientos actuales sobre la asociación de la presión arterial alta y enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Portions of the Task Force Report are reproduced in this guideline with permission of the authors. 247,248 More recently, the NKF published a Report on Management of Hypertension in Adults with Renal Diseases and Diabetes from the Executive Committees of the Councils on Hypertension and Diabetic Kidney Disease. 249 Algunas partes de la Fuerza de Tarea informe se reproducen en esta guía con el permiso de los autores. 247248 Más recientemente, la NKF publicó un informe sobre la gestión de la hipertensión en adultos con enfermedades renales y la diabetes de los Comités Ejecutivos de los Consejos de Hipertensión Arterial y Diabetes Enfermedad Renal . 249

In July of 2001, the NKF initiated a KDOQI Work Group specifically to conduct a detailed review of evidence and to develop clinical practice guidelines for the management of blood pressure in chronic kidney disease to prevent progression of kidney disease and development and progression of cardiovascular disease in chronic kidney disease. En julio de 2001, la NKF KDOQI inició un grupo de trabajo específicamente para llevar a cabo un examen detallado de las pruebas y el desarrollo de guías de práctica clínica para el manejo de la presión arterial en la enfermedad renal

crónica para prevenir la progresión de la enfermedad renal y el desarrollo y la progresión de la enfermedad cardiovascular en enfermedad renal crónica. The goal of this guideline is to provide a selected review of the literature relating high blood pressure to adverse outcomes of chronic kidney disease and to describe the association of the level of GFR with high blood pressure, as reported in NHANES III. Guideline 13 describes the relationship of high blood pressure to progression of kidney disease. El objetivo de esta guía es proporcionar una revisión seleccionaron de la literatura sobre la presión arterial alta a los resultados adversos de la enfermedad renal crónica y para describir la asociación del nivel de tasa de filtración glomerular con la presión arterial alta, como se informó en NHANES III. Directriz 13 se describen los relación de la presión arterial alta hasta la progresión de la enfermedad renal.

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Definition Definición

Consensus panels in the United States and other countries have defined hypertension in adults as systolic blood pressure greater than 140 mm Hg and/or diastolic blood pressure greater than 90 mm Hg. paneles de consenso en los Estados Unidos y otros países han definido la hipertensión arterial en adultos como la presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y / o presión arterial diastólica superior a 90 mm Hg. The Sixth Report of the Joint National Committee for the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) classifies categories of blood pressure levels as shown in Table 71 . El Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-VI) clasifica las categorías de niveles de presión arterial, como se muestra en el Cuadro 71 .

JNC-VI recommends a goal blood pressure of <140/90 mm Hg for individuals with high blood pressure without diabetes, cardiovascular disease, or chronic kidney disease. JNC-VI recomienda un objetivo de presión arterial <140/90 mm Hg para las personas con presión arterial alta que no tienen diabetes, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica. For individuals with high blood pressure and decreased kidney function, the recommended goal is <130/85 mm Hg. Para las personas con presión arterial alta y la disminución de la función renal, la meta recomendada es de <130/85 mm Hg.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

High blood pressure develops during the course of chronic kidney disease (R). High blood pressure is a well-described complication of chronic kidney disease. la presión arterial alta se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica (R). de la presión arterial alta es una complicación bien descrita de la enfermedad renal crónica. The prevalence of high blood pressure is approximately 80% in hemodialysis patients and 50% in peritoneal dialysis patients. 250,251 In patients with earlier stages of kidney disease, high blood pressure is also highly prevalent, varying with patient characteristics such as the cause of kidney disease and level of kidney function. 252 There are many causes of high blood pressure in chronic kidney disease. La prevalencia de la hipertensión arterial es aproximadamente el 80% en pacientes en hemodiálisis y 50% en pacientes en diálisis peritoneal. 250,251 En los pacientes con etapas tempranas de la enfermedad renal, presión arterial alta es también una alta prevalencia, que varía con las características del paciente, tales como la causa de la enfermedad renal y el nivel de la función renal. 252 Hay muchas causas de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica. The clinically more important pathogenetic mechanisms of high blood pressure are listed in Table 72 . 248 Los mecanismos patogénicos más importantes clínicamente de la hipertensión arterial se enumeran en el Cuadro 72 . 248

High blood pressure is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). In the general population, there is a strong, graded relationship between the level of blood pressure and all-cause mortality and fatal and nonfatal cardiovascular disease. la presión arterial alta se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). En la población general, hay una, graduadas fuerte relación entre el nivel de presión arterial y la mortalidad por cualquier causa y las enfermedades cardiovasculares no fatales y fatales. Optimal levels of systolic and diastolic blood pressure are defined as less than 120 and 80 mm Hg, respectively. Los niveles óptimos de presión arterial sistólica y diastólica se define como menos de 120 y 80 mm Hg, respectivamente. Among patients with chronic kidney disease, there is also substantial evidence of a relationship between elevated levels of blood pressure and cardiovascular risk. Entre los pacientes con enfermedad renal crónica, también hay evidencia sustancial de una relación entre niveles elevados de presión arterial y el riesgo cardiovascular. In addition, high blood pressure is associated with a greater rate of decline in kidney function and risk of development of kidney failure. Además, la presión arterial alta se asocia con una mayor tasa de disminución de la función renal y el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal. However, the optimal level of blood pressure to minimize adverse outcomes for cardiovascular and kidney disease has not been established. Sin embargo, el nivel óptimo de la presión arterial para minimizar los resultados adversos para la enfermedad cardiovascular y renal no ha sido establecida.

Progression of kidney disease. This subject is reviewed in more detail in Guideline 13 . La progresión de la enfermedad renal. Este tema se revisa en más detalle en la Directriz 13 . The following represent a few of the many studies that demonstrate these relationships. Los siguientes representan algunos de los muchos estudios que demuestran estas relaciones.

Diabetic kidney disease. Numerous epidemiological studies and clinical trials have shown a relationship between the level of blood pressure and faster progression of diabetic kidney disease. Figure 17 shows the relationship in one of the earliest randomized trials. 253 enfermedad renal diabética. Numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos han demostrado una relación entre el nivel de presión arterial y una progresión más rápida de la enfermedad renal diabética. Figura 17 muestra la relación de uno de los primeros ensayos aleatorios. 253

Figure 17 Figura 17 Relationship between blood pressure and progression of diabetic kidney disease. Relación entre la presión arterial y la progresión de la enfermedad renal diabética. Mean arterial blood pressure, albumin excretion rate, and GFR in patients with type 1 diabetes randomly assigned to a reduction in mean arterial pressure of 10 mm Hg using metoprolol at 100 to 400 mg/d, hydralazine at 50 to 200 mg/d, and furosemide at 80 to 500 mg/d versus no antihypertensive therapy. presión arterial media, la tasa de excreción de albúmina y la TFG en los pacientes con diabetes tipo 1 asignados al azar a una reducción de la presión arterial media de 10 mm Hg con metoprolol en 100 a 400 mg / d, hidralazina, de 50 a 200 mg / d, y furosemida en un 80 a 500 mg / d versus ningún tratamiento antihipertensivo. Solid circles represent the treated group. Los círculos sólidos representan el grupo tratado. Open circles represent the control group. círculos abiertos representan el grupo de control. Vertical lines represent standard error. Las líneas verticales representan el error estándar. Study was stopped earlier in the control group because of faster decline in GFR. Estudio fue

detenido antes en el grupo control debido a la disminución más rápida de la TFG. Reprinted with permission. 253 Reproducido con permiso. 253

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Nondiabetic kidney diseases. The Modification of Diet in Renal Disease Study showed a significant relationship between the rate of decline in GFR and level of blood pressure among patients with predominantly nondiabetic kidney disease. enfermedades renales no diabéticos. La modificación de la dieta en la enfermedad renal del estudio mostraron una relación significativa entre la tasa de disminución de la TFG y el nivel de presión arterial entre los pacientes con enfermedad renal no diabética predominantemente. This relationship was affected by the baseline level of urine protein ( Fig 18 ). 255 Esta relación se vio afectada por el nivel básico de proteínas en la orina ( Fig. 18 ). 255

Figure 18 Figura 18 Relationship between mean arterial blood pressure and GFR decline. Relación entre la presión arterial media y la disminución del FG. Mean GFR decline and achieved follow-up blood pressure in MDRD Study A (patients with baseline GFR 25 to 55 mL/min/1.73 m 2 ). La media disminución de la TFG y logró seguimiento presión arterial en un estudio MDRD (pacientes con FG basal 25-55 ml/min/1.73 m 2). Regression lines relating the estimated mean GFR decline over 3 years to mean follow-up MAP for groups of patients defined according to baseline proteinuria. líneas de regresión que relaciona la disminución de la TFG media estimada de más de 3 años de seguimiento medio MAP para grupos de pacientes definidos de acuerdo con proteinuria basal. Within each group, a 3-slope model was used with break points at 92 and 98 mm Hg. Dentro de cada grupo, un pendiente modelo 3 se utilizó con puntos de quiebre en el 92 y 98 mm Hg. Reprinted with permission. 255 Reproducido con permiso. 255

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Diseases in the kidney transplant. A relationship between level of blood pressure and progression of kidney disease has now been shown among kidney transplant recipients. Enfermedades en el trasplante renal. Una relación entre el nivel de presión arterial y la progresión de la enfermedad renal se ha demostrado entre los receptores de trasplante renal. The Collaborative Transplant Group documented that higher blood pressure after kidney transplantation is associated with more rapid development of graft failure 256 ( Fig 19 ). El Grupo de Colaboración de Trasplantes documentado que el aumento de la presión arterial después del trasplante renal se asocia con un desarrollo más rápido de fracaso del injerto 256 ( Fig. 19 ).

Figure 19 Figura 19 Relationship between systolic blood pressure and

graft survival. Relación entre la presión arterial

sistólica y la supervivencia del injerto. Association of systolic blood pressure at 1 year with subsequent graft survival in recipients of cadaveric

kidney transplants. Asociación de la presión arterial sistólica en un año con la supervivencia del injerto renal en los receptores de trasplantes de riñón de

cadáver. Ranges of systolic blood pressure value in mm Hg and number of patients studied in the

subgroups are indicated. Los rangos de valor de la presión arterial sistólica en mmHg y el número de

pacientes estudiados en los subgrupos se indican. The association of systolic blood pressure with graft survival at seven years was statistically

significant ( P < 0.0001). La asociación de la presión arterial sistólica con la supervivencia del injerto a los siete años fue estadísticamente significativa (P

<0,0001). Reproduced with permission. 256 Reproducido con permiso. 256

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Cardiovascular disease and mortality. The prevalence of cardiovascular disease and related outcomes in patients with decreased GFR has not been evaluated in large-scale epidemiological studies, and little is known about CVD mortality and morbidity in these patients. Las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad. La prevalencia de enfermedad cardiovascular y los resultados relacionados en pacientes con disminución del FG no ha sido evaluada en estudios epidemiológicos a escala grande, y poco se sabe acerca de la mortalidad por ECV y la morbilidad en estos pacientes. Several studies have shown a high prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with decreased GFR and patients beginning dialysis. Varios estudios han demostrado una alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con disminución de la TFG y pacientes que iniciaron diálisis. In one study, a higher level of systolic blood pressure, lower level of kidney function, more severe anemia, and older age were independently associated with higher left ventricular mass index. 257 A few studies have shown a relationship between higher systolic blood pressure and clinical cardiovascular disease events. 258,259 Among dialysis patients, higher blood pressure is clearly associated with development of cardiovascular disease. Table 73 shows the relationship between mean arterial pressure and various cardiovascular disease outcomes in a prospective cohort of incident dialysis patients. 260 Left ventricular hypertrophy and congestive heart failure were both strongly associated with subsequent mortality. En un estudio, un mayor nivel de presión arterial sistólica, menor nivel de función renal, más grave, la anemia y la edad avanzada se asoció de forma independiente con un mayor índice de

masa ventricular izquierda. 257 Algunos estudios han mostrado una relación entre una mayor presión arterial sistólica y clínica enfermedades cardiovasculares. 258259 Entre los pacientes de diálisis, el aumento de la presión arterial se asocia claramente con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Cuadro 73 muestra la relación entre presión arterial media y diversos resultados de la enfermedad cardiovascular en una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a diálisis incidente. 260 hipertrofia ventricular izquierda y congestiva insuficiencia cardíaca fueron fuertemente asociado con la mortalidad posterior. However, lower rather than higher blood pressure was associated with a higher risk of death. Sin embargo, en lugar de bajar la presión arterial alta se asoció con un mayor riesgo de muerte.

The association between level of blood pressure and mortality does not appear to be consistent, with a number of studies reporting either positive or negative associations. 248

One recent study showed a bimodal distribution ("U-shaped" relationship) with excess risk in hemodialysis patients with normal or low blood pressure, as well as in patients with very high blood pressure 262 ( Fig 20 ). La asociación entre el nivel de presión arterial y la mortalidad no parece ser coherente, con una serie de estudios que informan bien o negativo asociaciones positivas. 248 Un estudio reciente mostró una distribución bimodal (en forma de U "relación) con exceso de riesgo en pacientes en hemodiálisis con presión arterial baja o normal, así como en pacientes con presión arterial muy alta 262 ( Fig. 20 ).

Figure 20 Figura 20 Mortality versus systolic blood pressure in hemodialysis patients. La mortalidad en comparación con la presión arterial sistólica en pacientes en hemodiálisis. Dialysis Clinic, Inc. prevalent cohort (1992 to 1996, n = 5433). 262 Cox regression analysis including age, race, gender, and diagnosis as baseline covariates, and predialysis or postdialysis systolic blood pressure, albumin, and Kt/V as time-dependent covariates. Clínica de Diálisis, prevalece cohorte Inc. (1992 a 1996, n = 5.433). 262 análisis de regresión de Cox, como la edad, la raza, el sexo y el diagnóstico como covariables de referencia, y antes de la diálisis o la presión arterial sistólica después de la diálisis, albúmina y Kt / V como el tiempo -covariables dependientes. Reprinted with permission . 248 Reproducido con permiso . 248

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It is likely that excess risk in patients with low blood pressure reflects confounding effects of underlying or pre-existing cardiovascular disease on mortality, while the true relationship of blood pressure to mortality is reflected in the excess risk in patients with very high blood pressure as in the general population. Es probable que el exceso de riesgo en pacientes con presión arterial baja refleja los efectos de confusión de la enfermedad cardiovascular subyacente o pre-existentes sobre la mortalidad, mientras que la verdadera relación de la presión arterial a la mortalidad se refleja en el exceso de riesgo en pacientes con presión arterial muy alta, como en la población en general.

Overall, these studies demonstrate that high blood pressure is associated with faster progression of chronic kidney disease, development of cardiovascular disease, and, likely, higher mortality in patients with chronic kidney disease. En general, estos estudios demuestran que la presión arterial alta se asocia con una progresión más rápida de la enfermedad renal crónica, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y, probablemente, una mayor mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica.

Prevalence of high blood pressure is related to the level of GFR. La prevalencia de la hipertensión arterial se relaciona con el nivel de la tasa de filtración glomerular. Patients with chronic kidney disease have a high prevalence of high blood pressure, even when GFR is only mildly reduced (S). Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una alta prevalencia de hipertensión arterial, incluso cuando el FG es sólo ligeramente reducida (S).

Figure 21 Figura 21 Prevalence of high blood pressure by level of GFR in the MDRD Study. La prevalencia de presión arterial alta por el nivel de la TFG en el estudio MDRD. High blood pressure was defined as classification by study investigators based on patient history (including the use of antihypertensive drugs) and review of medical records. la presión arterial alta se define como la clasificación por los investigadores del estudio basado en la historia del paciente (incluyendo el uso de fármacos antihipertensivos) y la revisión de registros médicos. GFR was measured by urinary clearance of 125

I-iothalamate. FG se mide por el aclaramiento urinario de 125 I-iotalamato. Patients were ranked by GFR into 10 groups, each containing 179 or 180 patients. Los pacientes fueron clasificados según la tasa de filtración glomerular en 10 grupos, cada uno con 179 o 180 pacientes. Data are presented as mean values ą standard errors. Los datos se presentan como valores medios ± error estándar.

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Figure 21 shows the relationship between GFR and prevalence of hypertension among 1,795 patients in the baseline cohort of the MDRD Study. 263 At GFR levels of 60 to 90 mL/min/1.73 m 2 , the prevalence of high blood pressure was approximately 65% to 75%. La figura 21 muestra la relación entre la TFG y la prevalencia de la hipertensión entre los 1.795 pacientes en la cohorte de referencia del estudio MDRD. 263 En los niveles de FG de 60 a 90 ml/min/1.73 m 2, la prevalencia de hipertensión arterial fue de aproximadamente 65% a el 75%. In this study, high blood pressure was defined by patient history (including the use of antihypertensive medications) and medical records, rather than the level of blood pressure. En este estudio, la presión arterial alta se define por la historia del paciente (incluyendo el uso de medicamentos antihipertensivos) y los registros médicos, en lugar de el nivel de presión arterial. In addition to GFR level, the prevalence of high blood pressure was significantly greater among men and individuals with higher body mass index, black race, and older age. Además el nivel de filtración glomerular, la prevalencia de hipertensión arterial fue significativamente mayor entre los hombres y los individuos con mayor índice de masa corporal, raza negro, y mayores de edad.

Figure 22 Figura 22 Prevalence of high blood pressure by level of GFR, adjusted to age 60 years (NHANES III). La prevalencia de presión arterial alta por el nivel de la TFG, ajustado a la edad de 60 años (NHANES III). Predicted prevalence of high blood pressure among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. Predicción de la prevalencia de hipertensión arterial en adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión polinómica. 95% confidence intervals are shown at selected levels of estimated GFR. Intervalos de confianza del 95% se muestran en niveles determinados de la TFG estimada.

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Figure 22 shows the prevalence of high blood pressure by level of GFR among 15,600 patients participating in the NHANES III. La figura 22 muestra la prevalencia de la presión arterial alta por el nivel de la TFG entre 15 600 pacientes que participaron en el estudio NHANES III. Two levels of high blood pressure are depicted: JNC Stage 1 or greater (systolic blood pressure Dos niveles de presión arterial alta se representan: JNC presión Etapa 1 o superior (sistólica 140 mm Hg or diastolic blood pressure 140 mm Hg o presión arterial diastólica 90 mm Hg, or taking medications for high blood pressure); and JNC Stage 2 or greater (systolic blood pressure 90 mm Hg o toman medicamentos para la presión arterial alta), y JNC Etapa 2 o superior (presión arterial sistólica 160 mm Hg or diastolic blood pressure 160 mm Hg o presión arterial diastólica 100 mm Hg). 100 mm Hg).

In NHANES III, the approximately 40% prevalence of high blood pressure among individuals with GFR of approximately 90 mL/min/1.73 m 2 was lower than in the MDRD Study, presumably because not all patients with GFR in this range in NHANES III had chronic kidney disease. En el estudio NHANES III, el 40% de prevalencia de aproximadamente de la presión arterial alta entre los individuos con FG de 90 ml/min/1.73 m 2 fue menor que en el estudio MDRD, presumiblemente porque no todos los pacientes con FG en este rango en el NHANES III había crónica enfermedad renal. Among patients with lower GFR, the prevalence of high blood pressure is similar to that observed in the MDRD Study. Entre los pacientes con menor tasa de filtración glomerular, la prevalencia de la hipertensión arterial es similar a la observada en el estudio MDRD. Notably, the prevalence of JNC Stage En particular, la prevalencia de la

JNC Etapa 2 high blood pressure is approximately 20% among individuals with GFR 15 to 30 mL/min/1.73 m 2 , which is approximately 2-fold greater than among patients with higher GFR. 2 La presión arterial alta es de aproximadamente 20% entre los individuos con TFG 15-30 ml/min/1.73 m 2, que es aproximadamente 2 veces mayor que entre los pacientes con mayor tasa de filtración glomerular.

High blood pressure is not optimally controlled in patients with chronic kidney disease (S). A recent analysis of the NHANES III database assesses the level of blood pressure control among individuals with decreased kidney function. 5 Decreased kidney function was defined as elevated serum creatinine ( la presión arterial alta no controlada de forma óptima en los pacientes con enfermedad renal crónica (S). Un análisis reciente de la base de datos de NHANES III evalúa el nivel de control de presión arterial entre individuos con función renal disminuida. 5 Disminución de la función renal se definió como la creatinina sérica elevada ( 1.6 mg/dL in men or 1,6 mg / dl en hombres o 1.4 mg/dL in women). 1,4 mg / dL en mujeres).

An estimated 3% (5.6 million) of the US population had elevated serum creatinine according to this definition, and of these 70% had high blood pressure. Se estima que un 3% (5,6 millones) de la población de los EE.UU. había creatinina sérica elevada de acuerdo con esta definición, y de estos el 70% tenía la presión arterial alta. Among individuals with decreased kidney function and high blood pressure, 75% received treatment. Entre los individuos con función renal disminuida y la presión arterial alta, el 75% recibió tratamiento. However, only 11% of individuals with high blood pressure and elevated serum creatinine had blood pressure <130/85 mm Hg, and 27% had blood pressure <140/90. presión Sin embargo, sólo el 11% de los individuos con presión arterial alta y la creatinina sérica elevada había arterial <130/85 mmHg, y 27% tenían presión arterial <140/90. Treated individuals had a mean blood pressure of 147/77 mm Hg, with 48% prescribed only one antihypertensive medication. individuos tratados tenían una presión arterial media de 147/77 mm Hg, con un 48% prescrito un solo medicamento antihipertensivo. Thus, it appears that additional efforts will be necessary to lower systolic blood pressure. Así pues, parece que los esfuerzos adicionales que sea necesario reducir la presión arterial sistólica. Multi-drug therapy may be necessary in the majority of patients. la terapia multi-droga puede ser necesario en la mayoría de los pacientes.

Figure 23 Figura 23 Prevalence of elevated serum creatinine by JNC-VI blood pressure category and self-reported treatment with anti-hypertensive medications (NHANES III). La prevalencia de la creatinina sérica elevada por-VI categoría de presión arterial del JNC y refirieron haber sido tratados con auto-hipertensos medicamentos contra (NHANES III). Bars indicate standard errors. Las barras indican los errores estándar. Reprinted with permission. 5 Reproducido con

permiso. 5 (Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

Figure 24 Figura 24 Estimated number of individuals with elevated serum creatinine by JNC-VI blood pressure category and self-reported treatment with anti-hypertensive medications (NHANES III). Número estimado de individuos con creatinina sérica elevada por-VI categoría de presión arterial del JNC y refirieron haber sido tratados con auto-hipertensos medicamentos contra (NHANES III). Bars indicate standard errors. Las barras indican los errores estándar. Reprinted with permission. 5 Reproducido con permiso. 5

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Figures 23 and 24 show the prevalence and number of individuals with elevated serum creatinine among patients receiving and not receiving antihypertensive therapy, according to blood pressure category. Figuras 23 y 24 muestran la prevalencia y el número de individuos con creatinina sérica elevada entre los pacientes que reciben y no reciben tratamiento antihipertensivo, según la categoría a la presión arterial. The largest number of treated and untreated individuals have JNC Stage 1 high blood pressure (140 to 159/90 to 99 mm Hg). El mayor número de personas tratadas y no tratadas tienen JNC la etapa 1 la presión arterial alta (140 a 159/90 a 99 mmHg).

Treatment of high blood pressure in chronic kidney disease should include specification of target blood pressure levels, nonpharmacologic therapy, and specific antihypertensive agents for the prevention of progression of kidney disease ( Guideline 13 ) and development of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease ( Guideline 15 ) (R). Specific recommendations for evaluation and management of high blood pressure in chronic kidney disease are beyond the scope of this guideline. El tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica debe incluir la especificación de los niveles de presión arterial objetivo, el tratamiento no farmacológico, y determinados agentes antihipertensivos para la prevención de la progresión de la enfermedad renal ( Directriz 13 ) y el desarrollo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica ( Directriz 15 ) (R). Las recomendaciones específicas para la evaluación y manejo de la presión arterial alta en la enfermedad renal crónica se encuentran fuera del alcance de esta guía. The investigation of antihypertensive agents to prevent or delay the progression of chronic kidney disease and development of cardiovascular disease is a rapidly evolving. La investigación de los agentes antihipertensivos para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular es una rápida evolución. A number of guidelines and recommendations have been developed. Una serie de directrices y recomendaciones han sido desarrolladas. In addition, the role of non-pharmacologic therapy for the treatment of high blood pressure, and as adjuncts

in the prevention and treatment of cardiovascular disease, are also under investigation. Además, el papel de la terapia no farmacológica para el tratamiento de la hipertensión arterial, y como auxiliares en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, también están bajo investigación. Recommendations by other groups and recent studies are reviewed in Guidelines 13 and 15. Recomendaciones de otros grupos y estudios recientes se revisan en las Directrices 13 y 15.

LIMITATIONS LIMITACIONES

Unlike other guidelines in Part 6, this guideline is not based on a systematic review of the literature. A diferencia de otras guías en la parte 6, esta guía no se basa en una revisión sistemática de la literatura. Another limitation is the lack of large-scale cohort studies and clinical trials correlating blood pressure levels to subsequent loss of GFR and cardiovascular disease events. Otra limitación es la falta de estudios de cohortes a gran escala y los ensayos clínicos correlacionar los niveles de presión arterial a la pérdida posterior de la TFG y eventos de enfermedad cardiovascular. Since both chronic kidney disease and cardiovascular disease are chronic illnesses, observational studies are subject to confounding by "survival bias," whereby patients with more severe risk factors may not have survived to be entered into the study, thereby minimizing the apparent association between risk factors and outcomes. Dado que tanto la enfermedad renal crónica y las enfermedades cardiovasculares son enfermedades crónicas, los estudios observacionales están sujetos a factores de confusión por el "sesgo de supervivencia", por el que los pacientes con más factores de riesgo grave no puede haber sobrevivido a ser incluidos en el estudio, minimizando así la aparente asociación entre los factores de riesgo y los resultados. Thus, clinical trials may be required to determine the optimal level of blood pressure to prevent or slow progression of chronic kidney and development of cardiovascular disease. Así, los ensayos clínicos puede ser necesaria para determinar el nivel óptimo de presión arterial para prevenir o retardar la progresión de la insuficiencia renal crónica y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

A major limitation of cross-sectional studies has been the absence of a clear definition of chronic kidney disease. Una limitación importante de los estudios de corte transversal ha sido la ausencia de una definición clara de la enfermedad renal crónica. Since many patients with chronic kidney disease are not detected until late in the course, studies that rely on clinical diagnosis are subject to misclassification. Dado que muchos pacientes con enfermedad renal crónica no se detectan hasta tarde en el curso, los estudios que se basan en el diagnóstico clínico están sujetas a errores de clasificación. The strong relationship between prevalence of high blood pressure and GFR level observed in NHANES III, irrespective of diagnosis of chronic kidney disease, is especially important in confirming the link between decreased GFR and high blood pressure. La estrecha relación entre la prevalencia de la hipertensión arterial y el nivel de TFG observados en NHANES III, independientemente del diagnóstico de la enfermedad renal crónica, es especialmente importante para confirmar el vínculo entre la tasa de filtración glomerular disminuye y la presión arterial alta. However, cross-sectional studies do not permit determination of the causal relationship between these variables. Sin embargo, los estudios transversales no permiten determinar la relación causal entre estas variables. Thus, they cannot determine whether high blood pressure is a cause or a complication of chronic kidney disease, or whether both high blood pressure and decreased GFR are caused by a third factor, such as aging. Por lo tanto, no puede

determinar si la presión arterial alta es una causa o una complicación de la enfermedad renal crónica, o si la presión arterial alta y la disminución de la TFG son causados por un tercer factor, como el envejecimiento. Nonetheless, the data from both the MDRD Study and NHANES III show a high prevalence of high blood pressure among persons with decreased GFR, justifying the emphasis on monitoring and treatment of high blood pressure in patients with chronic kidney disease. Sin embargo, los datos tanto del estudio MDRD y NHANES III muestran una alta prevalencia de hipertensión arterial en personas con disminución del FG, lo que justifica el énfasis en el seguimiento y tratamiento de la presión arterial elevada en pacientes con enfermedad renal crónica.

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

Detection, evaluation and management of high blood pressure should be the goal for all health care providers for patients with chronic kidney disease. Detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta debe ser la meta para todos los proveedores de atención médica para los pacientes con enfermedad renal crónica. Providers must be aware of lower recommended target levels for blood pressure for patients with chronic kidney disease, specific recommendations for classes of antihypertensive agents, and the role of nonpharmacologic therapy. Los proveedores deben estar al tanto de los niveles más bajos objetivo recomendado de presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica, las recomendaciones específicas para las clases de fármacos antihipertensivos, y el papel del tratamiento no farmacológico.

IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIÓN

Measuring blood pressure at routine health encounters is widely recommended and practiced. Medición de la presión arterial en los encuentros de salud de rutina es ampliamente recomendado y practicado. The large number of individuals with blood pressure above the target goal suggests a number of possible obstacles to implementation, such as: El gran número de individuos con presión arterial por encima de la meta de la blanco sugiere una serie de posibles obstáculos a la aplicación, tales como:

Limited access to or utilization of health care for many patients with chronic kidney disease El acceso limitado o utilización de los servicios de salud para muchos pacientes con enfermedad renal crónica

Inadequate recognition of chronic kidney disease in patients with high blood pressure Inadecuado reconocimiento de la enfermedad renal crónica en pacientes con presión arterial alta

Inadequate education of patients and providers regarding lower blood pressure goals, specific classes of antihypertensive agents, and appropriate nonpharmacologic therapy for patients with chronic kidney disease Inadecuada educación de los pacientes y los proveedores con respecto a los objetivos de presión arterial más baja, las clases específicas de agentes antihipertensivos, y la terapia no farmacológica apropiada para los pacientes con enfermedad renal crónica

Difficulty in attaining blood pressure control in patients with chronic kidney disease. La dificultad para lograr el control de la presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica.

The high prevalence of earlier stages of chronic kidney disease requires a coordinated national effort by governmental agencies and nongovernmental organizations to address these issues. La alta prevalencia de las primeras etapas de la enfermedad renal crónica requiere de un esfuerzo nacional coordinado por agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales para abordar estas cuestiones.

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigación

A broad set of recommendations for research on high blood pressure in chronic kidney disease was developed by the NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease. 248 Recommendations for observational studies are reproduced in Table 74 and for clinical trials in Table 75 . Un amplio conjunto de recomendaciones para la investigación sobre la presión arterial alta en la enfermedad renal crónica ha sido desarrollado por la Unidad de NKF en la enfermedad cardiovascular en Enfermedad Renal Crónica. 248 Recomendaciones para los estudios observacionales se reproducen en el Cuadro 74 y los ensayos clínicos en la Tabla 75 .

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 8. DIRECTRIZ 8. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH ANEMIA ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON ANEMIA

Anemia usually develops during the course of chronic kidney disease and may be associated with adverse outcomes. La anemia generalmente se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica y puede estar asociada con resultados adversos.

Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 should be evaluated for anemia. Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 deben ser evaluados para la anemia. The evaluation should include measurement of hemoglobin level. La evaluación debe incluir la medición del nivel de hemoglobina.

Anemia in chronic kidney disease should be evaluated and treated—see KDOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease, Guidelines 1 through 4 , as shown in Fig 25 . La anemia en enfermedad renal crónica deben ser evaluados y tratados de ver KDOQI Guías de Práctica Clínica para la anemia de la insuficiencia renal crónica, las directrices 1 a 4 , como se muestra en la Fig. 25 .

Figure 25 Figura 25

Anemia work-up for patients with chronic kidney disease. La anemia de trabajo para los pacientes con enfermedad renal crónica. Modified and reproduced with permission. 265,266 Modificado y reproducido con permiso. 265266

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BACKGROUND ANTECEDENTES

It is well established that anemia develops in the course of chronic kidney disease and is nearly universal in patients with kidney failure. 264 The development of effective therapeutic options, such as erythropoietin therapy, has provided for the effective treatment of anemia. Está bien establecido que la anemia se desarrolla en el curso de la enfermedad renal crónica y es casi universal en los pacientes con insuficiencia renal. 264 El desarrollo de opciones terapéuticas eficaces, como la terapia con eritropoyetina, ha proporcionado para el tratamiento eficaz de la anemia. An earlier KDOQI clinical practice guideline is devoted to this topic 265,266 ; however, that guideline focused primarily on patients treated by dialysis. Una guía de práctica clínica a principios de KDOQI se dedica a este tema 265.266 , sin embargo, que la directriz se centró principalmente en los pacientes tratados con diálisis. This guideline addresses anemia in the earlier stages of chronic kidney disease. Esta guía trata la anemia en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica.

Importantly, past guidelines have relied on serum creatinine levels >2 mg/dL as the criterion to test for the presence of anemia. Es importante destacar que las directrices anteriores se han basado en los niveles de creatinina sérica> 2 mg / dl como el criterio para detectar la presencia de anemia. The Work Group recommends that the KDOQI Anemia guideline be updated to in corporate estimated GFR <60 mL/min/1.73 m 2 to trigger the ascertainment of anemia, rather than the previously cited serum creatinine levels (Fig 25 ). El Grupo de Trabajo recomienda que la anemia KDOQI guía se actualizará en el IFG estimado corporativa <60 ml/min/1.73 m 2 para activar la comprobación de la anemia, en lugar de los niveles de creatinina sérica citada anteriormente (Fig. 25 ).

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Definition of Anemia Definición de anemia

Measures used to assess anemia and its causes include hemoglobin, hematocrit, and iron stores (as measured directly by bone marrow biopsy, or indirectly as measured by serum ferritin, transferrin saturation levels, and percentage of hypochromic red blood cells or reticulocytes). Las medidas utilizadas para evaluar la anemia y sus causas incluyen la hemoglobina, el hematocrito y las reservas de hierro (medido directamente por biopsia de médula ósea, o indirectamente, medida por ferritina sérica, los niveles de saturación de transferrina, y el porcentaje de hipocrómica glóbulos rojos o reticulocitos).

Erythropoietin levels are less useful as a measure of anemia in chronic kidney disease, since it is now well established that they are often not appropriately elevated despite low hemoglobin levels. 267-271 los niveles de eritropoyetina son menos útiles como medida de la anemia en enfermedad renal crónica, ya que está bien establecido que a menudo no están debidamente elevada a pesar de niveles bajos de hemoglobina. 267-271

Measurement of hemoglobin, rather than hematocrit, is the preferred method for assessing anemia. La medición de la hemoglobina, en lugar de hematocrito, es el método preferido para la evaluación de la anemia. Unfortunately, this issue has been confused due to the use of hematocrit in a number of studies. Desafortunadamente, este problema ha sido confundida por el uso de hematocrito en una serie de estudios. Hematocrit is a derived value, affected by plasma water, and thus subject to imprecision as a direct measure of erythropoiesis. El hematocrito es un valor derivado, afectado por el agua del plasma, y por lo tanto sujeto a la imprecisión como una medida directa de la eritropoyesis. Measurement of hemoglobin gives an absolute value and, unlike hematocrit, is not affected greatly by shifts in plasma water, as may occur with diuretics or with dialysis therapy. La medición de la hemoglobina da un valor absoluto y, a diferencia de hematocrito, no se ve afectada en gran medida por los cambios en el agua del plasma, como puede ocurrir con diuréticos o con la terapia de diálisis. Hemoglobin levels are directly affected by lack of erythropoietin production from the kidney and thus serve as a more precise measurement of erythropoiesis. Los niveles de hemoglobina están directamente afectados por la falta de producción de eritropoyetina en el riñón y por lo tanto sirven como una medida más precisa de la eritropoyesis.

While decreased hemoglobin often accompanies chronic kidney disease, there is no quantitative definition of anemia in chronic kidney disease, since "acceptable" (normal) hemoglobin levels have not been defined for patients with kidney disease. Mientras que la hemoglobina disminuyó a menudo acompaña a la enfermedad renal crónica, no existe una definición cuantitativa de la anemia en enfermedad renal crónica, ya que "aceptable" (normal) los niveles de hemoglobina no se han definido para los pacientes con enfermedad renal. Instead, anemia is defined according to physiological norms. En cambio, la anemia se define de acuerdo a las normas fisiológicas. All patients with chronic kidney disease who have hemoglobin levels lower than physiological norms are considered anemic. Todos los pacientes con enfermedad renal crónica que tienen los niveles de hemoglobina inferiores a las normas fisiológicas son consideradas anémicas.

The definition of anemia in chronic kidney disease is further complicated by gender differences in hemoglobin levels. La definición de la anemia en enfermedad renal crónica se complica aún más por las diferencias de género en los niveles de hemoglobina. In the normal population, hemoglobin levels vary between genders and also as a function of menopausal status. En la población normal, los niveles de hemoglobina varían entre los géneros y también en función del estado menopáusico. The World Health Organization defines anemia to be that level of hemoglobin and gender-determined normal ranges without reference to age or menopausal status. 272 Thus, for males, anemia is defined as hemoglobin level <13.0 g/dL, while in women, anemia is defined as hemoglobin level <12.0 g/dL. La Organización Mundial de la Salud define la anemia que ese nivel de hemoglobina y determina los rangos normales de género sin hacer referencia a la menopausia o el estado de edad. 272 Por lo tanto, para los hombres, la anemia se define como el nivel de hemoglobina <13,0 g / dl, mientras que en las mujeres, la anemia es definida como hemoglobina <12,0 g / dl. The WHO is

in the process of updating these definitions to expand and refine them with specific levels in pregnant women and children of different ages. La OMS se encuentra en el proceso de actualización de estas definiciones para ampliar y perfeccionar con niveles específicos de las mujeres embarazadas y niños de diferentes edades. In most studies of anemia related to the level of kidney function, these issues have not been taken into account. En la mayoría de los estudios de la anemia relacionada con el nivel de la función renal, estas cuestiones no se han tenido en cuenta.

The operational definition of anemia in patients with kidney disease has also been influenced by health policy. La definición operativa de la anemia en pacientes con enfermedad renal también ha sido influenciada por la política de salud. In the past, national reimbursements (such as Medicare and Medicaid in the United States) have required the attainment of specific levels of hemoglobin or hematocrit, leading investigators and clinicians to define anemia relative to those regulatory levels. En el pasado, los reembolsos nacionales (tales como Medicare y Medicaid en los Estados Unidos) han hecho necesario el logro de determinados niveles de hemoglobina o hematocrito, lo que los investigadores y los clínicos para definir la anemia en relación con los niveles de regulación. As stated in the European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia, 273 it is important to define anemia relative to physiological norms rather than payment rules. Como se indica en el Europeo de Directrices Prácticas recomendadas para la gestión de la anemia, 273 es importante para definir la anemia en relación con las normas fisiológicas en lugar de las normas de pago.

Some studies have arbitrarily defined the "anemia" of kidney disease as a hemoglobin level below some discretionary level (eg, 10 g/dL) that is well below the normative values in the general population. Algunos estudios han definido arbitrariamente que la "anemia" de la enfermedad renal como un nivel de hemoglobina por debajo de cierto nivel discrecional (por ejemplo, 10 g / dl) que es muy por debajo de los valores normativos de la población general. The low hemoglobin level that is often seen in chronic kidney disease should not lead to the acceptance of lower than normal hemoglobin levels as appropriate in patients with chronic kidney disease. El nivel bajo de hemoglobina que se ve a menudo en la enfermedad renal crónica no debe conducir a la aceptación de los niveles de hemoglobina inferiores a lo normal en su caso en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Anemia develops during the course of chronic kidney disease (R). Lower hemoglobin may result from the loss of erythropoietin synthesis in the kidneys and/or the presence of inhibitors of erythropoiesis. La anemia se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica (R). Hemoglobina baja puede ser consecuencia de la pérdida de la síntesis de eritropoyetina en los riñones y / o la presencia de inhibidores de la eritropoyesis. Numerous articles document the association of anemia with kidney failure and describe its various causes. 267,268 , 274-276 The severity of anemia in chronic kidney disease is related to the duration and extent of kidney failure. Numerosos artículos documento de la asociación de la anemia con insuficiencia renal y describir sus causas diversas. 267268 , 274-276 La severidad de la anemia en enfermedad renal crónica está relacionada con la duración y el grado de insuficiencia renal. The lowest hemoglobin levels are found in anephric patients and those who commence dialysis at very severely decreased levels of kidney function. 271 , 277,278 Los niveles de hemoglobina más bajos se

encuentran en pacientes anéfricos y aquellos que hayan iniciado diálisis en muy grave disminución de los niveles de la función renal. 271 , 277 278

Anemia is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). As yet it is undetermined whether the presence of anemia in chronic kidney disease directly worsens prognosis or whether it is a marker for the severity of other illnesses. La anemia se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). Hasta el momento se ignora si la presencia de anemia en enfermedad renal crónica empeora el pronóstico directamente o si es un marcador de la gravedad de otras enfermedades. Definitive studies have not been concluded. Los estudios definitivos no se han concluido. The available evidence, consisting of large database analysis and population studies, clearly show that low hemoglobin levels are associated with higher rates of hospitalizations, cardiovascular disease, cognitive impairment, and other adverse patient outcomes, including mortality. 279-284 La evidencia disponible, que consiste en el análisis de grandes bases de datos y estudios de población, muestran claramente que los niveles de hemoglobina bajos se asocian con mayores tasas de hospitalizaciones, las enfermedades cardiovasculares, el deterioro cognitivo, y otros resultados adversos de los pacientes, incluida la mortalidad. 279-284

Erythropoietin deficiency is the primary cause of anemia in chronic kidney disease (R). Anemia in patients with chronic kidney disease is due to a number of factors, the most common of which is abnormally low erythropoietin levels. Deficiencia de eritropoyetina es la causa principal de anemia en enfermedad renal crónica (R). anemia en pacientes con enfermedad renal crónica se debe a una serie de factores, el más común de lo que es anormalmente bajos niveles de eritropoyetina. Other causes include: functional or absolute iron deficiency, blood loss (either occult or overt), the presence of uremic inhibitors (eg, parathyroid hormone, spermine, etc), reduced half life of circulating blood cells, deficiencies of folate or Vitamin B 12 , or some combination of these with a deficiency of erythropoietin. 267-269 , 274,275 Patients with kidney disease may have concurrent underlying hematological problems such as thalassemia minor, sickle cell disease, or acquired diseases such as myelofibrosis or aplastic anemia. Otras causas incluyen: absoluta carencia de hierro o funcional, la pérdida de sangre (ya sea oculto o manifiesto), la presencia de inhibidores de la uremia (por ejemplo, la hormona paratiroidea, espermina, etc), la reducción de la vida media de células sanguíneas circulantes, las deficiencias de folato o vitamina B 12 , o alguna combinación de estos con una deficiencia de eritropoyetina. 267-269 , 274 275 pacientes con enfermedad renal pueden tener problemas concurrentes hematológicas subyacentes tales como la talasemia menor enfermedad de células falciformes, o enfermedades adquiridas como la mielofibrosis o anemia aplásica.

The causative role of erythropoietin deficiency in anemia of chronic kidney disease includes: (1) anemia is responsive to treatment with erythropoietin in all stages of chronic kidney disease; and (2) in patients with chronic kidney disease, circulating levels of erythropoietin are not sufficient to maintain hemoglobin within the normal range. El papel causal de la deficiencia de eritropoyetina en la anemia de la enfermedad renal crónica incluye: (1) la anemia responde al tratamiento con eritropoyetina en todas las etapas de la enfermedad renal crónica, y (2) en pacientes con enfermedad renal crónica, los niveles circulantes de eritropoyetina no son suficientes para mantener la hemoglobina en el rango normal. North American (United States and Canada) and European studies have demonstrated these points. 270,271 , 282 , 285-287 América del Norte

(Estados Unidos y Canadá) y los estudios europeos han demostrado estos puntos. 270,271 ,

282 , 285-287

Onset and severity of anemia are related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m 2 , there is a higher prevalence of anemia ( Tables 76 and 77 and Figs 26 , 27 , 28 , and 29 ) (C, S). El inicio y la gravedad de la anemia se relacionan con el nivel de la tasa de filtración glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m 2, hay una mayor prevalencia de anemia ( cuadros 76 y 77 y las figuras 26 , 27 , 28 y 29 ) (C, S).

Figure 26 Figura 26 Blood hemoglobin percentiles by GFR adjusted to age 60 (NHANES III). percentiles de hemoglobina de sangre por FG ajustado a 60 años (NHANES III). Median and 5th and 95th percentiles of hemoglobin among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. y 5 y 95 la mediana de la hemoglobina adulta en edad entre los participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial quantile regression. Los valores se ajustan a la edad

de 60 años, utilizando una regresión cuantil polinomio. The estimated GFR for each individual data point is shown with a plus sign (+) near the abscissa. La tasa de filtración glomerular estimada para cada punto de datos individual se muestra con un signo más (+) cerca de la abscisa. 95% confidence intervals at selected levels of estimated GFR are demarcated with triangles, squares, and circles. Intervalos de confianza del 95% en los niveles seleccionados de la TFG estimada son demarcadas con triángulos, cuadrados y círculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 27 Figura 27

Adjusted prevalence in adults of low hemoglobin by GFR (NHANES III). La prevalencia ajustada en los adultos de la hemoglobina baja por FG (NHANES III). Predicted prevalence of hemoglobin <11 and <13 g/dL among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. La prevalencia prevista de la hemoglobina <11 y <13 g / dl entre los adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión polinómica. 95% confidence intervals are shown at selected levels of estimated GFR. Intervalos de confianza del 95% se muestran en niveles determinados de la TFG estimada.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 28 Figura 28

La hemoglobina percentiles por FG. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Adaptado y reimpreso con el permiso. 288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 29 Figura 29

La prevalencia de hemoglobina baja de categoría FG. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Adapted and reprinted with permission. 288 Adaptado y reimpreso con el permiso. 288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

Los estudios revisados a los efectos de esta guía son los de los pacientes con enfermedad renal crónica antes de la diálisis, las personas con trasplantes de riñón, y aquellos sometidos a diálisis.

The reviewed literature spans almost 30 years of investigation and describes the clinical findings of researchers as they explore the relationships between hemoglobin and kidney function ( Tables 76 and 77 ). La literatura revisada se extiende por casi 30 años de investigación y se describen los hallazgos clínicos de los investigadores que exploran las relaciones entre la hemoglobina y la función renal ( tablas 76 y 77 ). The majority of available data have been derived from studies of small sample size, most of which are cross-sectional studies or baseline data from clinical trials of variable size and

robustness. La mayoría de los datos disponibles se han derivado de los estudios de pequeño tamaño de muestra, la mayoría de los cuales son estudios transversales o de base de datos de los ensayos clínicos de tamaño variable y robustez. These studies are predominantly of only moderate or modest quality from a methodological standpoint. Estos estudios son en su mayoría de calidad sólo moderada o leve de un punto de vista metodológico. The consistency of the information they provided does, however, indicate a trend toward lower hemoglobin levels at lower levels of GFR and a variability in hemoglobin levels across GFR levels. La consistencia de la información que proporcionan, sin embargo, indican una tendencia hacia los niveles de hemoglobina inferiores a los niveles más bajos de la TFG y una variabilidad en los niveles de hemoglobina en los niveles de FG.

In 12 of the 22 studies reviewed, there was an association between the level of hemoglobin or hematocrit and the selected measure of kidney function. En 12 de los 22 estudios revisados, se observó una asociación entre el nivel de hemoglobina o hematocrito y la medida seleccionada de la función renal. Data obtained from the NHANES III analysis ( Fig 26 ) demonstrates an association between hemoglobin and level of GFR at GFR levels <90 mL/min/1.73 m 2 . Los datos obtenidos del análisis de NHANES III ( Fig. 26 ) muestra una asociación entre la hemoglobina y el nivel de la TFG en los niveles de tasa de filtración glomerular <90 ml/min/1.73 m 2. While the increase in prevalence of anemia is most notable in the population studied at GFR levels <60 mL/min/1.73 m 2 , anemia can be present in patients with higher GFR levels. Si bien el aumento en la prevalencia de la anemia es más notable en la población estudiada a nivel TFG <60 ml/min/1.73 m 2, la anemia puede estar presente en pacientes con niveles más altos del FG. Due to the sparcity of data points at values <30 mL/min/1.73 m 2 in the NHANES III database, the Canadian Multicentre Study 288 was utilized to demonstrate trends in a large cohort of patients prior to dialysis ( Fig 28 ). Debido a la sparcity de puntos de datos a valores <30 ml/min/1.73 m 2 en la base de datos de NHANES III, la Agencia Canadiense de Estudio multicéntrico sobre 288 fue utilizado para demostrar las tendencias en una cohorte grande de pacientes antes de la diálisis ( Fig. 28 ). Note in Fig 29 the increase in prevalence of anemia at lower levels of GFR, but the existence of up to 20% of patients with anemia at higher, though still abnormal levels of GFR (30 to 44 mL/min/1.73 m 2 ). Nota en la figura 29 el aumento en la prevalencia de anemia en los niveles inferiores de la TFG, pero la existencia de hasta un 20% de los pacientes con anemia de mayor, aún cuando los niveles anormales de la TFG (30-44 ml/min/1.73 m 2). Thus, the NHANES III data are consistent with data derived from populations with kidney disease and lower GFR 288 ( Figs 28 and 29 ). Así, el III datos de NHANES son consistentes con los datos provenientes de poblaciones con enfermedad renal y menor tasa de filtración glomerular 288 ( Figuras 28 y 29 ).

Published studies cited in Tables 76 and 77 demonstrate a variability in the levels of hemoglobin or hematocrit at each level of kidney function, whether assessed by serum creatinine concentration, creatinine clearance, or GFR. Los estudios publicados citada en los cuadros 76 y 77 muestran una variabilidad en los niveles de hemoglobina o hematocrito en cada nivel de la función renal, ya sea evaluada por la concentración de creatinina sérica, aclaramiento de creatinina o TFG. These observations underscore the need to measure hemoglobin levels in every individual with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 and to individualize the assessment of anemia. Estas observaciones subrayan la necesidad de medir los niveles de hemoglobina en todos los individuos con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 y la individualización de la evaluación de la anemia. The population-

based trend toward lower hemoglobin levels as GFR falls does not yield a predictable progression that can be applied to individual patients. La tendencia poblacional hacia los niveles de hemoglobina inferiores como FG cae no produce una progresión predecible que se puede aplicar a pacientes individuales. Thus, anemia should be considered in some patients with chronic kidney disease and GFR >60 mL/min/1.73 m 2

. Por lo tanto, la anemia se debe considerar en algunos pacientes con enfermedad renal crónica y la TFG> 60 ml/min/1.73 m 2.

Erythropoietin levels are not consistently associated with the level of GFR ( Table 78 ) (C). los niveles de eritropoyetina no se asocian con el nivel de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 78 ) (C).

Erythropoietin levels in patients with chronic kidney disease have not been well characterized in studies to date and do not appear to be directly related to level of kidney function. los niveles de eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crónica no han sido bien caracterizados en los estudios hasta la fecha y no parecen estar directamente relacionados con el nivel de la función renal. The majority of studies have been performed in patients already receiving dialysis, though some studies describe the relationship of erythropoietin levels to GFR in diabetics and in patients not on dialysis. 275 , 308,309 La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes que están recibiendo diálisis, aunque algunos estudios describen la relación de los niveles de eritropoyetina para la TFG en los diabéticos y en pacientes no sometidos a diálisis. 275 , 308 309

The consistent finding apparent from these studies is that, for any given level of kidney function and anemia, the erythropoietin levels are lower in individuals with kidney disease than in those with anemia but normal kidney function. El hallazgo consistente desprende de estos estudios es que, para cualquier nivel dado de la función renal y la anemia, los niveles de eritropoyetina son más bajos en individuos con enfermedad renal que en aquellos con anemia, pero la función renal normal.

The interpretation of these findings is that patients with kidney disease, as compared to normal individuals, do not have an appropriate rise in the levels of erythropoieten in the presence of anemia; while levels may be higher than non-anemic chronic kidney disease patients, the rise in erythropoietin levels is not commensurate with that seen in patients with the same degree of anemia but without kidney disease. Table 77 shows the paucity of data in this area and the weakness of the association demonstrated by published studies between erythropoiten levels and level of kidney function. La interpretación de estos hallazgos es que los pacientes con enfermedad renal, en comparación con individuos normales, no tienen un lugar apropiado en los niveles de erythropoieten en presencia de anemia, mientras que los niveles pueden ser más altos que los no anémicos pacientes con enfermedad renal crónica, la aumento de los niveles de eritropoyetina no se corresponde con el observado en pacientes con el mismo grado de anemia, pero sin enfermedad renal. Cuadro 77 muestra la escasez de datos en este ámbito y la debilidad

de la asociación demostrada por los estudios publicados entre los niveles de eritropoyetina y el nivel de los riñones función.

Measures of iron stores, including ferritin and transferrin saturation, are not consistently associated with the level of GFR ( Tables 79 and 80 ) (C). Las medidas de las reservas de hierro, como la ferritina y saturación de transferrina, no se asocian con el nivel de FG ( tablas 79 y 80 ) (C).

Several measures of iron stores have been studied in patients with kidney disease. Varias medidas de las reservas de hierro se ha estudiado en pacientes con enfermedad renal. Most of these measures, unlike bone marrow biopsy, do not directly quantify the amount of iron available for use in erythrocyte synthesis, relying instead on indirect or surrogate measures. La mayoría de estas medidas, a diferencia de biopsia de médula ósea, no directamente cuantificar la cantidad de hierro disponible para su uso en la síntesis de eritrocitos, sino que confía en las medidas indirectas o sustituto. Ferritin levels in patients with reduced GFR may represent total body iron status, or they may simply be markers of inflammation. Los niveles de ferritina en pacientes con reducción de la TFG puede representar el estado de hierro corporal total, o simplemente pueden ser marcadores de la inflamación. Given the "chronic inflammatory state" that may characterize chronic kidney disease, ferritin levels are not useful in measuring iron stores, nor in predicting the relation of hemoglobin to kidney function. Teniendo en cuenta el "estado inflamatorio crónico" que pueden caracterizar la enfermedad renal crónica, los niveles de ferritina no son útiles en la medición de las reservas de hierro, ni en la predicción de la relación de la hemoglobina de la función renal.

Transferrin saturation, in combination with serum iron and ferritin levels, may be helpful in diagnosing functional iron deficiency—just as low serum ferritin levels are helpful in diagnosing iron deficiency anemia. 311,312 However, there is little correlation of iron measurements with stages of kidney disease. saturación de la transferrina, en

combinación con el hierro sérico y los niveles de ferritina, puede ser útil en el diagnóstico funcional de la deficiencia de hierro, al igual que los niveles bajos de ferritina sérica son útiles en el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro. 311,312 Sin embargo, existe poca correlación de las mediciones de hierro con las etapas de la enfermedad renal .

LIMITATIONS LIMITACIONES

This analysis is limited by a lack of data about the relationship of levels of hemoglobin and kidney function in a truly representative sample of patients with chronic kidney disease. Este análisis es limitado por la falta de datos sobre la relación de los niveles de hemoglobina y la función renal en una muestra verdaderamente representativa de los pacientes con enfermedad renal crónica. Many of the published studies describe patients entered into clinical trials or seen by nephrologists. Muchos de los estudios publicados describen los pacientes incluidos en ensayos clínicos o visto por los nefrólogos. The reasons for these differences are incompletely studied but noted in conventional texts and review articles. 277 , 313 Las razones de estas diferencias no están completamente estudiados, pero se señala en los textos convencionales y artículos de revisión. 277 , 313

Interestingly, specific subgroups of patients (such as those with polycystic kidney disease) may have erythropoietin synthesis that is better preserved than other subgroups (such as diabetics). Curiosamente, los subgrupos específicos de pacientes (como aquellos con enfermedad poliquística del riñón) puede tener la síntesis de eritropoyetina que se conserva mejor que otros subgrupos (como los diabéticos). In the subgroup of patients who have kidney transplants, there are multiple causes for anemia in addition to decreased kidney function. En el subgrupo de pacientes con trasplantes de riñón, hay múltiples causas para la anemia, además de la función renal disminuida. The use of immunosuppressive agents or other medications, or chronic inflammation due to transplant rejection, may further confound the assessment of the etiology of declining hemoglobin. El uso de agentes inmunosupresores u otros medicamentos, o una inflamación crónica debido a rechazo a los transplantes, más puede confundir a la evaluación de la etiología de la disminución de la hemoglobina. However, it is clear that at given levels of compromised GFR, kidney transplant patients do demonstrate reduced levels of hemoglobin, consistent with findings in patients with native diseased kidneys, and with those who have impaired kidney function. 310 Sin embargo, es claro que a determinados niveles de la TFG en peligro, el trasplante de los pacientes renales no muestran una disminución de los niveles de hemoglobina, de acuerdo con los hallazgos en pacientes con riñones nativos enfermos, y con los que tienen insuficiencia renal. 310

Another limitation of the current analysis is the variety (and lack of precision) of methods by which kidney function was measured in studies that assessed hemoglobin in patients with chronic kidney disease. Otra limitación del análisis actual es la variedad (y la falta de precisión) de los métodos por los cuales se midió la función renal en los estudios que evaluaron la hemoglobina en pacientes con enfermedad renal crónica. Methods used included: measured GFR (iothalamate or other methods), calculated GFR (using different equations), measured or calculated creatinine clearance (using different equations). Los métodos utilizados fueron: tasa de filtración glomerular medida (métodos iotalamato u otros), calculado FG (mediante ecuaciones diferentes), medido o calculado el aclaramiento de creatinina (por medio de ecuaciones diferentes). It is therefore difficult to determine whether the variability in hemoglobin at levels of kidney

function is due to variability in measurements of kidney function or to variability associated with chronic kidney disease itself. Por tanto, es difícil determinar si la variabilidad de la hemoglobina en los niveles de la función renal se debe a la variabilidad en las mediciones de la función renal o la variabilidad asociada con la enfermedad renal crónica en sí. While true variability between patients is the more likely possibility, the magnitude of variability is unknown. Mientras que la variabilidad real entre los pacientes es la posibilidad más probable es que la magnitud de la variabilidad es desconocida.

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

Available data permit the description of mean levels of hemoglobin (with wide standard deviations) at different levels of GFR and support the following recommendations. Los datos disponibles permiten la descripción de los niveles medios de hemoglobina (con amplias desviaciones estándar) a diferentes niveles de la TFG y apoyar las recomendaciones siguientes. Physicians treating patients with chronic kidney disease should: Los médicos que tratan pacientes con enfermedad renal crónica que:

Follow hemoglobin levels over time in all individuals with chronic kidney disease and expect some degree of decline over time as kidney function worsens Siga los niveles de hemoglobina con el tiempo en todos los individuos con enfermedad renal crónica y esperar algún grado de deterioro con el tiempo a medida que empeora la función renal

Evaluate anemia in all patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 Evaluar la anemia en todos los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2

Assess the relationship of anemia to the patient's symptoms and findings and the impact of anemia on the patient's comorbid conditions and other complications of decreased kidney function Evaluar la relación de la anemia con los síntomas del paciente y los resultados y el impacto de la anemia en condiciones de comorbilidad del paciente y otras complicaciones de la función renal disminuida

As in anemia from any cause, treatments appropriate to the etiology of the anemia (iron or other supplement deficiency) should be implemented. Al igual que en la anemia por cualquier causa, los tratamientos adecuados a la etiología de la anemia (deficiencia de hierro o de otro suplemento) deben ser implementadas. The issues of timing of intervention and specific target of hemoglobin are beyond the scope of this guideline. Los temas del momento de la intervención y el objetivo específico de hemoglobina están fuera del alcance de esta guía.

These recommendations are consistent with published KDOQI Clinical Practice Guidelines on Anemia of Chronic Kidney Disease. 266 While there are no "normal"/expected values of hemoglobin at any specific level of GFR, available data suggest that individual patients do trend toward a fall in hemoglobin as kidney function declines. Estas recomendaciones son coherentes con la publicación Guía de práctica clínica KDOQI en anemia de enfermedad renal crónica. 266 Si bien no hay "normal" / valores esperados de la hemoglobina en cualquier nivel específico de la TFG, los datos disponibles sugieren que los pacientes individuales no tendencia hacia una disminución de la hemoglobina a medida que disminuye la función renal. The characterization of

severity of anemia for any individual with chronic kidney disease should be made in light of changes in hemoglobin from previous levels. La caracterización de la severidad de la anemia para cualquier individuo con enfermedad renal crónica deben hacerse a la luz de los cambios en la hemoglobina de los niveles anteriores. The decline in hemoglobin is most likely associated with a reduction in erythropoietin effectiveness or production, which accompanies the decline in GFR. La disminución de la hemoglobina es más probable que estuviera asociado con una reducción en la eficacia de la eritropoyetina o la producción, que acompaña a la disminución de la TFG.

Treatment and assessment recommendations are beyond the scope of this guideline but are provided in the KDOQI Clinical Practice Guidelines on Anemia of Chronic Kidney Disease 266 and the European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. 273 Las recomendaciones de tratamiento y evaluación están más allá del ámbito de aplicación de esta directriz, pero se proporcionan en la Guía de práctica clínica KDOQI en anemia de enfermedad renal crónica 266 y la Comunidad Europea de directrices sobre prácticas idóneas para la gestión de la anemia en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. 273

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigación

Clearly, more information is needed on hemoglobin levels in chronic kidney disease—especially in patients in the early stages of kidney disease and as kidney function declines. Claramente, se necesita más información sobre los niveles de hemoglobina en la enfermedad renal crónica, especialmente en pacientes en las primeras etapas de la enfermedad renal y a medida que disminuye la función renal. Future studies should include: Los estudios futuros deben incluir:

Evaluation of the relationships between erythropoietin levels, hemoglobin and iron stores in patients with chronic kidney disease at each stage of the disease Evaluación de las relaciones entre los niveles de eritropoyetina, la hemoglobina y los depósitos de hierro en pacientes con enfermedad renal crónica en cada etapa de la enfermedad

Description of changes in these hematological parameters in specific subgroups, such as diabetics and patients with failing transplant grafts Descripción de los cambios en estos parámetros hematológicos en subgrupos específicos, tales como los diabéticos y los pacientes con trasplante de injertos no

Evaluation of the impact of treatment of anemia in stages of kidney disease prior to dialysis (CKD Stages 1-4) on kidney function decline, cardiac function, and general well-being Evaluación del impacto del tratamiento de la anemia en las etapas de la enfermedad renal antes de la diálisis (ERC etapas 1-4) sobre la disminución de la función renal, función cardiaca y el bienestar general

Evaluaciones económicas de las estrategias terapéuticas que incluyen el mantenimiento de la hemoglobina en comparación con la corrección de los bajos niveles en las diferentes etapas de la enfermedad renal crónica.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 9. DIRECTRIZ 9. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH NUTRITIONAL STATUS ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG con el estado nutricional

Protein energy malnutrition develops during the course of chronic kidney disease and is associated with adverse outcomes. La desnutrición proteico energética se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica y se asocia con resultados adversos. Low protein and calorie intake is an important cause of malnutrition in chronic kidney disease. proteínas y baja ingesta de calorías es una causa importante de desnutrición en la enfermedad renal crónica.

Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 should undergo assessment of dietary protein and energy intake and nutritional status—see K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF), Guidelines 23 and 26: Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 deben someterse a evaluación de proteínas de la dieta y la ingesta de energía y el estado nutricional-ver a K / DOQI Guías de Práctica Clínica de la Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica (IRC), las Directrices 23 y 26:

Guideline 23. Panels of Nutritional Measures for Nondialyzed Patients: "For individuals with CRF (GFR <20 mL/min) protein-energy nutritional status should be evaluated by serial measurements of a panel of markers including at least one value from each of the following clusters: Directriz 23:. Paneles nutricional de Medidas Nondialyzed para los pacientes "Para las personas con IRC (GFR <20 ml / min) de energía proteínas estado nutricional debe ser evaluado por determinaciones seriadas de un panel de marcadores que incluye al menos un valor de cada uno de los siguientes grupos:

(1) Serum albumin; (1) de albúmina sérica;

(2) Edema-free actual body weight, percent standard (NHANES II) body weight, or subjective global assessment (SGA); and (2) real del peso corporal libre de edema, estándar por ciento (NHANES II), el peso corporal, o la evaluación subjetiva global (SGA), y

(3) Normalized protein nitrogen appearance (nPNA) or dietary interviews and diaries. (3) aparición de nitrógeno proteico normalizado (PNA) o la dieta entrevistas y diarios. (Evidence and Opinion)" (Evidencia y Opinión) "

Guideline 26. Intensive Nutritional Counseling for Chronic Renal Failure: "The nutritional status of individuals with CRF should be monitored at regular intervals." Directriz 26:. Nutricional Intensiva Consejería de fracaso renal crónica "El estado nutricional de las personas con insuficiencia renal crónica deben ser monitorizados a intervalos regulares."

Patients with decreased dietary intake or malnutrition should undergo dietary modification, counseling, and education or specialized nutrition therapy—see K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF), Guidelines 24 and 25: Los pacientes con disminución de la ingesta dietética o la desnutrición deben ser sometidos a modificación de la dieta, el asesoramiento y la educación o la terapia de la nutrición

especializada, ver a K / DOQI Guías de Práctica Clínica de la Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica (IRC), las Directrices 24 y 25:

Guideline 24. Dietary Protein Intake for Nondialyzed Patients: "For individuals with chronic renal failure (GFR <25 mL/min) who are not undergoing maintenance dialysis, the institution of a planned low-protein diet providing 0.60 g protein/kg/d should be considered. For individuals who will not accept such a diet or who are unable to maintain adequate dietary energy intake with such a diet, an intake of up to 0.75 g protein/kg/d may be prescribed. (Evidence and Opinion)." Directriz 24:. Proteína de la dieta Nondialyzed para los pacientes "Para las personas con insuficiencia renal crónica (TFG <25 ml / min) que no están sometidos a diálisis de mantenimiento, la institución de una dieta baja en proteínas previsto ofrecer 0,60 g de proteína / kg / día debe tener en cuenta. Para las personas que no aceptan una dieta o que son incapaces de mantener la dieta la ingesta de energía adecuada con una dieta, una ingesta de 0,75 g de proteínas para arriba / kg / d puede ser prescrito. (pruebas y conclusiones). "

Guideline 25. Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients: "The recommended DEI for individuals with chronic renal failure (GFR <25 mL/min) who are not undergoing maintenance dialysis is 35 kcal/kg/d for those who are younger than 60 years old and 30-35kcal/kg/d for individuals who are 60 years of age or older. (Evidence and Opinion)." 25. Orientación ingesta de energía alimentaria (DEI) para los pacientes Nondialyzed: "El DEI se recomienda para las personas con insuficiencia renal crónica (TFG <25 ml / min) que no están sometidos a diálisis de mantenimiento es de 35 kcal / kg / día para aquellos que tienen menos de 60 años de edad y 30-35kcal/kg/d para las personas que tienen 60 años de edad o más. (pruebas y conclusiones). "

BACKGROUND ANTECEDENTES

Anorexia is evidenced by decreased dietary protein intake (DPI) and decreased dietary energy intake (DEI), which are hallmarks of kidney failure (K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, 75 Guideline 6 ). La anorexia se manifiesta por la dieta la ingesta de proteínas disminuyó (DPI) y la dieta la ingesta de energía disminuyó (DEI), que son el sello distintivo de la insuficiencia renal (K / DOQI Guías de Práctica Clínica de la Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica, 75 Directriz 6 ). As limitation of protein intake reduces the accumulation of toxic substances derived from the metabolism of protein, decreased DPI may be viewed as adaptive in patients with kidney failure. Como la limitación de la ingesta de proteínas, se reduce la acumulación de sustancias tóxicas provenientes del metabolismo de proteínas, disminución de la DPI se puede ver como de adaptación en pacientes con insuficiencia renal. However, decreased DPI is also associated with worsening of indices of nutritional status. Sin embargo, la disminución de DPI también se asocia con un empeoramiento de los índices del estado nutricional. Thus, the overall outcome of this adaptive process may be the increased prevalence of protein energy malnutrition (PEM) in patients with chronic kidney disease. Por lo tanto, el resultado global de este proceso de adaptación puede ser el aumento de la prevalencia de la malnutrición proteico energética (MPE) en pacientes con enfermedad renal crónica.

The stage of chronic kidney disease at which decreased dietary nutrient intake and associated PEM become prevalent has not been adequately documented, due in part to

the fact that no single measure provides a complete overview of nutritional status. El estadio de la enfermedad renal crónica en la que disminuyó la ingesta de nutrientes alimentarios y asociados PEM llegado a ser frecuentes, no ha sido debidamente documentada, debido en parte al hecho de que ninguna medida única proporciona una visión completa del estado nutricional. The optimal monitoring of protein-energy nutritional status requires the collective evaluation of multiple parameters (ie, assessment of visceral protein, muscle mass or somatic protein, body composition). El control óptimo del estado nutricional proteico-energética requiere la evaluación colectiva de varios parámetros (es decir, la evaluación de la proteína visceral, la masa muscular o proteínas somáticas, la composición corporal). As a result, data for appropriate assessment of nutritional status in patients with chronic kidney disease have not been adequately collected and often the onset and progression of malnutrition is obscured by the progressive loss of kidney function. Como resultado, los datos para una adecuada evaluación del estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica no han sido recogidos y muchas veces el inicio y la progresión de la desnutrición es oscurecida por la pérdida progresiva de la función renal. This guideline provides evidence on the association of the level of GFR with dietary intake and nutritional status and provides recommendations on how to approach this specific complication of chronic kidney disease. Esta guía proporciona evidencia sobre la asociación del nivel de tasa de filtración glomerular con la ingesta alimentaria y el estado nutricional y proporciona recomendaciones sobre cómo abordar esta complicación específica de la enfermedad renal crónica.

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Markers of Protein-Energy Malnutrition Los marcadores de malnutrición proteico-energética

PEM is characterized by the insidious loss of body fat and somatic protein stores, diminished serum protein concentrations, and poor performance status and function. PEM se caracteriza por la pérdida insidiosa de cuerpo almacena la grasa y proteínas somáticas, la disminución de las concentraciones de proteína de suero, y mal estado general y función. Serum albumin, serum prealbumin, and serum transferrin levels are used to measure visceral protein. La albúmina, prealbúmina sérica y los niveles séricos de la transferrina se utilizan para medir la proteína visceral. Anthropometry and dual-energy x-ray absorptiometry assess somatic protein and fat stores. Antropometría y de doble energía absorciometría de rayos X de proteínas somáticas y evaluar las reservas de grasa. In addition, edema-free weight, body mass index (BMI), and subjective global assessment (SGA) are valid and clinically useful tools for overall nutritional assessment. Además, el peso libre de edema, el índice de masa corporal (IMC), y la evaluación subjetiva global (SGA) son válidos y clínicamente útiles herramientas para la evaluación nutricional global.

Serum albumin concentration, even when only slightly less than 4.0 g/dL, is one of the most important markers of PEM in patients with chronic kidney disease. La concentración sérica de albúmina, aunque sólo un poco menos de 4,0 g / dl, es uno de los marcadores más importantes de la PEM en pacientes con enfermedad renal crónica. It is a very reliable indicator of visceral protein, although its concentration is also affected by its rate of synthesis and catabolism (half-life 20 days), which is altered negatively in the presence of inflammation. 314 The distribution of albumin between

extra-cellular and intravascular spaces may be variable depending on the etiology of kidney disease, magnitude of proteinuria, and the state of extra-cellular fluid volume. Es un indicador muy fiable de la proteína visceral, aunque su concentración también se ve afectada por su velocidad de síntesis y catabolismo (vida media de 20 días), que se altera negativamente en la presencia de inflamación. 314 La distribución de la albúmina entre extracelular y los espacios intravascular puede ser variable en función de la etiología de la enfermedad renal, la magnitud de la proteinuria, y el estado de volumen de líquido extracelular. In chronically malnourished patients, albumin tends to shift out of the intravascular compartment. En los pacientes con desnutrición crónica, la albúmina tiende a desplazarse fuera del compartimiento intravascular.

Several markers of visceral protein, other than albumin, have a shorter half-life and may be useful markers of early malnutrition. Varios marcadores de proteína visceral, excepto la albúmina, tiene una vida media más corta y pueden ser marcadores útiles de la desnutrición temprana. Among these are serum transferrin (half-life 8 days) and serum pre-albumin (half-life 2 days). 315 Iron stores affect serum transferrin, while pre-albumin is excreted by the kidneys and its concentration can be falsely elevated in patients with advanced kidney disease. Entre ellas se encuentran la transferrina en suero (vida media de 8 días) y el suero pre-albúmina (vida media de 2 días). 315 reservas de hierro afecta a la transferrina en suero, mientras que pre-albúmina es excretado por los riñones y su concentración puede ser falsamente elevados en pacientes con enfermedad renal avanzada. All these markers are also affected by the presence of inflammation. Todos estos marcadores también se ven afectados por la presencia de inflamación.

Anthropometry (edema-free weight, BMI, assessment of arm fat and muscle) has been used to estimate body composition and nutritional adequacy. La antropometría (peso libre de edema, el IMC, la evaluación de la grasa y el músculo del brazo) se ha utilizado para estimar la composición corporal y la adecuación nutricional. Reproducibility of anthropometry measurements is poor and is dependent upon the skill of the observer. Reproducibilidad de las mediciones antropométricas es pobre y depende de la habilidad del observador. SGA has been proposed as an easy, useful, and clinically valid method for nutritional assessment. SGA ha sido propuesta como un método sencillo, útil y válida para la evaluación clínica nutricional. SGA includes subjective data (disease state, weight changes), indicators of poor nutritional status (appetite, food intake, gastrointestinal symptoms), and the clinical judgment of the clinician. SGA incluye datos subjetivos (estado de la enfermedad, cambios de peso), los indicadores de un mal estado nutricional (apetito, la ingesta de alimentos, los síntomas gastrointestinales), y el juicio clínico del médico. The limitation of SGA is its reliance on subjective data. La limitación de la SGA es su dependencia de los datos subjetivos. There are no studies which correlate anthropometric measurements or SGA with clinical outcome in patients with chronic kidney disease. No hay estudios que correlacionan las medidas antropométricas o SGA con el resultado clínico en pacientes con enfermedad renal crónica.

Serum bicarbonate concentration (also measured as total carbon dioxide content or CO 2

), as a measure of acid-base balance, has been used to assess malnutrition in chronic kidney disease. La concentración sérica de bicarbonato (también expresado en carbono contenido en dióxido total o CO 2), como una medida del equilibrio ácido-base, se ha utilizado para evaluar la desnutrición en la enfermedad renal crónica. Studies show that uremic acidosis causes an increase in protein degradation. Los estudios muestran que la

acidosis urémica causa un aumento en la degradación de proteínas. Correction of acidosis is accompanied by a decrease in protein tissue breakdown. 316 Corrección de la acidosis se acompaña de una disminución de los tejidos degradación de las proteínas. 316

Assessment of nutrient intake can be useful in identifying PEM and several measures of dietary intake have been utilized in patients with chronic kidney disease. Evaluación de la ingesta de nutrientes puede ser útil en la identificación de PEM y varias medidas de la ingesta alimentaria se han utilizado en pacientes con enfermedad renal crónica. These include measurement of protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA) as a marker of dietary protein intake, measurement of basal energy expenditure (BEE) as a measure of dietary energy needs, and dietary interviews or diaries as markers of overall intake. Estos incluyen la medición del equivalente de proteína de la Aparición de Nitrógeno total (ANP) como marcador de la ingesta de proteínas de la dieta, la medición del gasto energético basal (GEB) como una medida de las necesidades de energía alimentaria, y entrevistas dietéticas o diarios como marcadores de la ingesta total. Additionally, total serum cholesterol can be a useful marker for energy intake, but not for protein intake. Además, el colesterol sérico total puede ser un marcador útil para el consumo de energía, pero no para la ingesta de proteínas.

The challenge for the clinician is to appropriately monitor the nutritional indices in patients with chronic kidney disease. El reto para el clínico es controlar adecuadamente los índices nutricionales en pacientes con enfermedad renal crónica. While each marker has its own advantage in terms of precision and predictability, it is recommended that these markers be used in a complementary fashion to optimize assessment of patients with chronic kidney disease and to tailor specific interventions . 75 Mientras que cada marcador tiene su propio beneficio en términos de precisión y previsibilidad, se recomienda que estos marcadores se utilizan de manera complementaria a la evaluación de optimizar los pacientes con enfermedad renal crónica y de adaptar las intervenciones específicas . 75

It is also important for the clinician to educate patients about a proper diet, since hyperphosphatemia, hyperkalemia, and metabolic acidosis may develop during chronic kidney disease. También es importante para el clínico a educar a los pacientes acerca de una dieta adecuada, ya que la hiperfosfatemia, hiperkalemia y acidosis metabólica puede producirse durante la enfermedad renal crónica.

Medical Nutrition Therapy and Nutrition Counseling Terapia médica nutricional y consejería nutricional

As of January 2002, Medicare will provide payment for medical nutrition therapy (MNT) for patients with chronic kidney disease. 317 A partir de enero de 2002, Medicare ofrecerá el pago de la terapia de nutrición médica (MNT) en los pacientes con enfermedad renal crónica. 317

"Medical nutrition therapy involves the assessment of the nutritional status of patients with a condition, illness, or injury that puts them at risk. This includes review and analysis of medical and diet history, laboratory values, and anthropometric measurements. Based on the assessment, nutrition modalities most appropriate to manage the condition or treat the illness or injury are chosen and include the following: "La terapia médica de nutrición consiste en la evaluación del estado

nutricional de los pacientes con una condición, enfermedad o lesión que los pone en situación de riesgo. Esto incluye la revisión y análisis de la dieta y antecedentes médicos, los valores de laboratorio, y las mediciones antropométricas. Basándose en la evaluación, modalidades de la nutrición más adecuada para manejar la condición o el tratamiento de la enfermedad o lesión se eligen y son los siguientes:

Diet modification, counseling, and education leading to the development of a personal diet plan to achieve nutritional goals and desired health outcomes. modificación de la dieta, consejería y educación que conduzca a la elaboración de un plan de dieta personal para lograr los objetivos nutricionales y de salud los resultados deseados.

Specialized nutrition therapies including supplementation with medical foods for those unable to obtain adequate nutrients through food intake only; enteral nutrition delivered via tube feeding into the gastrointestinal tract for those unable to ingest or digest food; and parenteral nutrition delivered via intravenous infusion for those unable to absorb nutrients." Especializada terapias de nutrición incluyendo la suplementación con alimentos médicos para quienes no pueden obtener los nutrientes adecuados a través de la ingesta de alimentos sólo, la nutrición enteral entregado a través de la alimentación por sonda en el tracto gastrointestinal para aquellos que no pueden ingerir y digerir los alimentos y la nutrición parenteral entregada a través de la infusión intravenosa para aquellos que no pueden absorber los nutrientes. "

Presently, it is proposed that patients will be eligible to receive reimbursement for medical nutrition therapy if they have GFR 15 to 50 mL/min/1.73 m 2 , or if they have received a kidney transplant within the previous 6 months. En la actualidad, se propone que los pacientes serán elegibles para recibir el reembolso de la terapia de nutrición médica si tienen TFG 15-50 ml/min/1.73 m 2, o si han recibido un trasplante de riñón en los últimos 6 meses. These criteria are roughly equivalent to patients with CKD Stages 3-4 and Stage 5 who do not yet require dialysis. Estos criterios son más o menos equivalente a los pacientes con ERC Estadios 3-4 y la etapa de 5 años que aún no requieren diálisis. Most patients with CKD Stage 5 who are treated by dialysis are eligible for medical nutrition therapy from their dialysis providers. La mayoría de los pacientes con ERC estadio 5 que son tratados con diálisis son elegibles para la terapia de nutrición médica de sus proveedores de diálisis.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

PEM develops during the course of chronic kidney disease (R). When compared to the demographically adjusted general population, dialysis patients experience greater signs and symptoms of wasting, malnutrition, morbidity, and mortality. PEM se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica (R). En comparación con el ajuste general de la población demográficamente, los pacientes de diálisis mayor experiencia los signos y síntomas de desgaste, la desnutrición, morbilidad y mortalidad. It is estimated that 50% to 70% of dialysis patients suffer from PEM. 314 Abnormalities in nutritional markers are common and include decreased serum proteins, lower body mass as assessed by anthropometric measurements and SGA, and decreased nutrient intake. Se estima que el 50% a 70% de los pacientes en diálisis sufren de PEM. 314 anomalías en

los marcadores nutricionales son comunes e incluyen disminución de las proteínas séricas, menor masa corporal según la evaluación de las medidas antropométricas y el SGA, y la disminución de la ingesta de nutrientes. Reasons for PEM include disturbances in protein and energy metabolism, hormonal derangements, anorexia, and nausea and vomiting related to uremic toxicity. Razones para PEM incluyen alteraciones en el metabolismo de las proteínas y la energía, trastornos hormonales, anorexia, náuseas y vómitos relacionados con la toxicidad urémica. Comorbid conditions such as diabetes, vascular disease, and superimposed infections and inflammation are contributory. 318 condiciones comórbidas, tales como la diabetes, enfermedad vascular, y las infecciones superpuestas y la inflamación son contributivas. 318

Malnutrition is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). Among maintenance dialysis patients, PEM has been recognized as one of the most significant predictors of adverse outcomes. La desnutrición se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). Entre los pacientes de diálisis de mantenimiento, PEM ha sido reconocido como uno de los predictores más importantes de los resultados adversos. Risk of hospitalizations and mortality is inversely correlated to nutritional markers. 319 Recently, attention has focused on the characteristics of patients with chronic kidney disease at the time they begin maintenance dialysis. Riesgo de hospitalizaciones y la mortalidad está inversamente correlacionada con marcadores nutricionales. 319 Recientemente, la atención se ha centrado en las características de los pacientes con enfermedad renal crónica en el momento de comenzar la diálisis de mantenimiento. Studies have suggested that apart from the severity of uremic symptoms as well as the biochemical findings related to the extent of metabolic and hormonal abnormalities, the nutritional status of the patient at the initiation of dialysis is a clinically significant risk factor for subsequent clinical outcomes (morbidity and mortality) on dialysis. 320,321 The association between nutrition intake or status and clinical outcome does not prove a causal relationship. Los estudios han sugerido que, además de la gravedad de los síntomas urémicos, así como los hallazgos bioquímicos relacionados con el grado de alteraciones metabólicas y hormonales, el estado nutricional del paciente en el inicio de la diálisis es un factor de riesgo clínicamente significativos para los posteriores resultados clínicos (morbilidad y mortalidad) en diálisis. 320321 La asociación entre el consumo de la nutrición o el estado y la evolución clínica no demuestra una relación causal. It is possible that comorbid conditions independently impair both nutritional intake or status and increase morbidity and mortality. Es posible que las condiciones comórbidas independiente afectar tanto la ingesta de nutrientes o de estado y aumento de la morbilidad y la mortalidad. In addition studies suggest that a combined state of poor nutritional status and inflammation predispose patients with chronic kidney disease to poor clinical outcomes. 322,323 Además, los estudios sugieren que un estado combinado de estado de nutrición deficiente y la inflamación predisponer a los pacientes con enfermedad renal crónica a los pobres resultados clínicos. 322323

Low protein and calorie intake is an important cause of malnutrition in chronic kidney disease (R). While there are possibly multiple factors that contribute to the development of PEM in chronic kidney disease, low protein and calorie intake (decreased from usual intake) are certainly important contributors in this catabolic process. proteínas y baja ingesta de calorías es una causa importante de desnutrición en la enfermedad renal crónica (R). Si bien existen múltiples factores que

posiblemente contribuyen al desarrollo de la PEM en la enfermedad renal crónica, baja en proteínas y calorías (disminución de la ingesta habitual) son sin duda contribuyen de manera importante en este proceso catabólico. This relationship is evident from multiple studies, which show a strong relationship between the amount of dietary intake of nutrients, especially protein intake, and the stage of malnutrition in patients with chronic kidney disease. 324,325 Concentrations of serum albumin and transferrin, edema free weight, and percent lean body mass have all been directly related to dietary protein intake in patients with chronic kidney disease. Esta relación es evidente a partir de múltiples estudios, que muestran una fuerte relación entre la cantidad de la ingesta de nutrientes, especialmente la ingesta de proteínas, y el estado de malnutrición en los pacientes con enfermedad renal crónica. 324325 Las concentraciones de albúmina sérica y la transferrina, edema de peso libre, y porcentaje de masa corporal magra han estado directamente relacionados con la ingesta de proteínas de la dieta en pacientes con enfermedad renal crónica.

The mechanism by which chronic kidney disease leads to this decline in nutrient intake has not been defined. El mecanismo por el cual la enfermedad renal crónica lleva a esta disminución en la ingesta de nutrientes no se ha definido. Accumulation of uremic toxins due to loss of kidney function is a potential explanation. La acumulación de toxinas urémicas debido a la pérdida de la función renal es una posible explicación. Metabolic and hormonal derangements predispose patients with chronic kidney disease to decreased appetite and dietary nutrient intake. 326,327 Specific comorbid conditions, such as diabetes mellitus, cardiovascular disease, and depression, can facilitate the worsening of decreased nutrient intake in patients with chronic kidney disease. alteraciones metabólicas y hormonales que predisponen a los pacientes con enfermedad renal crónica a la disminución del apetito y la ingesta de nutrimentos en la dieta. 326327 comorbilidades específicas, como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y la depresión, pueden facilitar el empeoramiento de la ingesta de nutrientes disminuye en pacientes con enfermedad renal crónica. The mechanisms associated with these conditions are multiple and include gastrointestinal abnormalities, decreased appetite, effects of concomitant medication use, and role of inflammation. Los mecanismos asociados a estas enfermedades son múltiples e incluyen alteraciones gastrointestinales, disminución del apetito, efectos del uso de medicación concomitante, y el papel de la inflamación.

Other causes of malnutrition in chronic kidney disease (R). Several factors other than low protein and calorie intake can also predispose chronic kidney disease patients to malnutrition. Otras causas de la desnutrición en la enfermedad renal crónica (R). Hay varios factores que no sea baja en proteínas y calorías también pueden predisponer a los pacientes con enfermedad renal crónica a la desnutrición. These include several hormonal and metabolic derangements related to loss of kidney function. Estos incluyen varias alteraciones hormonales y metabólicos relacionados con la pérdida de la función renal. Metabolic acidosis is commonly seen in chronic kidney disease patients and shown to be associated with increased protein catabolism in these patients. La acidosis metabólica se ve comúnmente en pacientes con enfermedad renal crónica y que se hayan asociado con aumento de catabolismo proteico en estos pacientes. Specifically, the degradation of the essential, branched-chain amino acids and muscle protein is stimulated during metabolic acidosis. En concreto, la degradación de lo esencial, de cadena ramificada aminoácidos y las proteínas del músculo es estimulado durante la acidosis metabólica. Further, metabolic acidosis suppresses albumin synthesis. 328

Worsening kidney function is also associated with resistance to insulin, growth hormone and insulin-like growth factor 1, all of which are known to be anabolic hormones. Además, la acidosis metabólica suprime la síntesis de albúmina. 328 Empeoramiento de la función renal se asocia también con la resistencia a la hormona del crecimiento, insulina y factor de crecimiento de la insulina 1, todos los cuales se sabe que las hormonas anabólicas. Of note, these abnormalities are most prominent in pediatric chronic kidney disease patients with apparent growth failure. 329-331 Cabe destacar que estas alteraciones son más prominentes en pediatría enfermedad renal crónica los pacientes con trastorno de crecimiento aparente. 329-331

Recent studies point to the increased concentrations of proinflammatory cytokines and acute phase reactants in chronic kidney disease patients. 323,332 Analysis of the data from NHANES III demonstrates increasing C-reactive protein concentrations as GFR decreases. 333 Thus, available evidence suggests a chronic inflammatory state in chronic kidney disease patients, especially for patients in Stages 3 to 5. punto de los estudios recientes de las mayores concentraciones de citocinas proinflamatorias y reactantes de fase aguda en los pacientes de enfermedades crónicas del riñón. 323332 Análisis de los datos de NHANES III se muestra cada vez mayor concentración de la proteína reactiva-C, a medida que disminuye la TFG. 333 Por lo tanto, la evidencia disponible sugiere un estado inflamatorio crónico en pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente para los pacientes en las etapas 3 a 5. The metabolic and nutritional effects of chronic inflammation are many and include anorexia, increased skeletal muscle protein breakdown, increased whole body protein catabolism, cytokine-mediated hypermetabolism, and disruption of the growth hormone and IGF-1 axis leading to decreased anabolism. 334-336 These findings suggest that chronic inflammation observed in chronic kidney disease patients is an important causative factor for poor nutritional status observed in these patients. Los efectos metabólicos y nutricionales de la inflamación crónica son muchas e incluyen la anorexia, aumento de la degradación de las proteínas del músculo esquelético, el aumento de catabolismo de las proteínas del cuerpo entero, mediada por citoquinas hipermetabolismo, y la interrupción de la hormona del crecimiento e IGF-1 eje que conduce a disminución del anabolismo. 334-336 Estos hallazgos sugieren que la inflamación crónica observada en pacientes con enfermedad renal crónica es un factor importante causante de un estado nutricional deficiente observada en estos pacientes.

The level of dietary intake of protein and energy intake is related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m 2 , there is a higher prevalence of reduced dietary protein and energy intake ( Tables 81 and 82 and Fig 30 ) (C, S). El nivel de ingesta de proteínas y la ingesta de energía está relacionada con el nivel de la tasa de filtración glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m 2, hay una mayor prevalencia de la dieta de proteínas y reduce la ingesta de energía ( cuadros 81 y 82 y Fig. 30 ) (C, S).

Figure 30 Figura 30 Association of dietary intake and GFR in the MDRD Study. Asociación de la ingesta alimentaria y el FG en el estudio MDRD. Mean levels of protein and energy intake as a function of GFR based on 24-hour urine collections and diet diaries (males, solid lines; females, dashed lines). Los niveles medios de la ingesta de proteínas y de energía en función de la tasa de filtración

glomerular basada en la orina hora colecciones de los 24 y los diarios de la dieta (los hombres, las líneas continuas, las hembras, las líneas discontinuas). Data depict MDRD Study enrollees not on restricted diets. Los datos representan los afiliados estudio MDRD no en dietas de bajo valor. Abbreviation: UNA, urea nitrogen appearance. Abreviatura: UNA, la apariencia de nitrógeno de urea. Reprinted with permission. 324 Reproducido con permiso. 324

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One of the most significant clinical indicators of kidney failure is an apparent decrease in appetite. Uno de los indicadores clínicos más significativos de la insuficiencia renal es una aparente disminución en el apetito. Spontaneous decrease in dietary protein and energy intake can be regarded as an early index of uremia. disminución espontánea en proteínas de la dieta y la ingesta de energía puede considerarse como un índice a principios de la uremia. This begins to occur when GFR falls below 60 mL/min/1.73 m 2

. Esto comienza a ocurrir cuando el FG cae por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2. As protein and calorie intake decline, markers of nutrition health indicate worsening nutritional status. Como las proteínas y disminución de la ingesta de calorías, los marcadores de salud y nutrición indican empeoramiento del estado nutricional.

K/DOQI Nutrition Guideline 24 recommends consideration of a protein intake of 0.60 g/kg/d for individuals with GFR <25 mL/min (corresponding approximately to CKD Stages 4-5), but does not address recommendations for patients with higher GFR. K / DOQI Nutrición Directriz 24 recomienda la consideración de una ingesta de proteínas de 0,60 g / kg / d en los individuos con TFG <25 ml / min (que corresponden aproximadamente a ERC etapas 4-5), pero no se ocupa de las recomendaciones para los pacientes con mayor tasa de filtración glomerular. The recommended dietary allowance (RDA) of protein for normal adults is 0.75 g/kg/d. La ingesta dietética recomendada (RDA) de proteínas para los adultos normales es de 0,75 g / kg / día. The MDRD Study was inconclusive regarding the benefits of protein restriction on kidney disease progression (see CKD Guideline 13), but there was no evidence of a beneficial effect from DPI higher than the RDA. El estudio MDRD fue concluyente respecto a los beneficios de la restricción de proteína en la progresión de la enfermedad renal (ver ERC Directriz 13), pero no hubo evidencia de un efecto beneficioso de DPI más alta que la RDA. A DPI of 0.75 g/kg/d therefore appears reasonable for patients with CKD Stages 1-3 (in the absence of evidence of malnutrition), but data are inconclusive, and individualized decision-making is advised. El Departamento de Información Pública de 0,75 g / kg / d por lo tanto parece razonable para los pacientes con ERC Estadios 1-3 (en ausencia de evidencia de desnutrición), pero los datos no son concluyentes, y la toma de decisiones individualizada se aconseja. Patients with DPI less than approximately 0.75 g/kg/d should have more close monitoring of nutritional status. Los pacientes con DPI como mínimo de aproximadamente 0,75 g / kg / día deben tener una supervisión más estrecha del estado nutricional.

K/DOQI Nutrition Guideline 25 recommends age-dependent DEI intakes of 30 to 35 kcal/kg/d for individuals with GFR <25 mL/min (corresponding approximately to CKD Stages 4-5), but does not address recommendations for patients with higher GFR. K / DOQI Directriz 25 Nutrición recomienda la ingesta DEI dependiente de la edad de 30 a 35 kcal / kg / d en los individuos con TFG <25 ml / (que corresponden aproximadamente a ERC etapas 4-5), pero no se ocupa de las recomendaciones min para los pacientes con mayor FG. The RDA for energy intake in normal adults depends on energy expenditure. El consumo de energía en la RDA para adultos normales depende de gasto de energía. Average energy intake in adults in the United States is less than that recommended in the K/DOQI Nutrition Guideline. La ingesta media de energía en los adultos en los Estados Unidos es inferior a la recomendada en el límite K / DOQI Orientación Nutricional. The rationale for higher DEI in patients with GFR <25 mL/min is based on studies demonstrating more efficient nitrogen utilization at higher energy intakes. La razón de mayor DEI en pacientes con TFG <25 ml / min se basa en estudios que demuestran la utilización de nitrógeno más eficiente en consumo de energía más alto. For patients with CKD Stages 1-3, it would be reasonable to recommend higher energy intakes only if they have abnormally low body weight or show other signs of malnutrition. Para los pacientes con ERC Estadios 1-3, sería razonable recomendar una mayor ingesta energética sólo si tienen el peso corporal anormalmente bajo o muestran otros signos de desnutrición.

Patients with DPI less than the RDA (0.75 g/kg/d) should be targeted for frequent follow-up to monitor nutritional status more closely. Los pacientes con menos de la RDA DPI (0,75 g / kg / d) debe ser objeto de un seguimiento frecuente para vigilar el estado nutricional más de cerca. Some studies indicate that intensive nutrition counseling may help maintain calorie intake and to preserve markers of good nutrition as GFR declines. 299 , 324,325 , 337-342 Algunos estudios indican que el asesoramiento nutricional intensiva puede ayudar a mantener la ingesta de calorías y preservar los marcadores de la buena nutrición a medida que disminuye la TFG. 299 , 324325 , 337-342

The onset and severity of PEM is related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m 2 , there is a higher prevalence of impaired nutritional status (C, S). K/DOQI Nutrition Guideline 23 states that protein-energy nutritional status should be evaluated by serial measurements for individuals with GFR <20 mL/min. 75 An updated literature review supports the recommendation that evaluations of nutritional status should begin when GFR falls below approximately 60 mL/min/1.73 m 2 . El inicio y la gravedad de PEM se relaciona con el nivel de la tasa de filtración glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m 2, hay una mayor prevalencia de alteración del estado nutricional (C, S) los estados. K / DOQI Nutrición Directriz 23 proteico-energética del estado nutricional que debe ser evaluado por determinaciones seriadas de los individuos con TFG <20 ml / min. 75 Una revisión de la literatura actualizada apoya la recomendación de que las evaluaciones del estado nutricional debe comenzar cuando el FG cae por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2 . Population studies show that albumin begins to decline once GFR reaches this level. 333 Other markers of nutritional status at this level of kidney function have not been as well studied. Los estudios de población muestran que la albúmina comienza a declinar una vez FG llega a este nivel. 333 Otros marcadores del estado nutricional en este nivel de la función renal no han sido tan bien estudiada.

K/DOQI Nutrition Guideline 23 recommends a panel of nutrition measures for evaluation of nutrition status in nondialyzed patients which includes serum albumin, body weight, subjective global assessment and assessment of protein intake through nPNA or dietary interviews. K / DOQI Nutrición Directriz 23 recomienda un panel de medidas de nutrición para la evaluación del estado nutricional en pacientes nondialyzed que incluye la albúmina sérica, el peso corporal, evaluación global subjetiva y la evaluación de la ingesta de proteínas a través de PNA o entrevistas dietéticas. Other markers of nutritional status (eg, serum total proteins, serum prealbumin, serum transferrin, serum total bicarbonate, serum total cholesterol, and serum lipids) appear to be related to the level of GFR. Otros marcadores del estado nutricional (por ejemplo, suero, proteínas totales, prealbúmina sérica, transferrina en suero, bicarbonato sérico total, el colesterol sérico total, y los lípidos del suero) parece estar relacionado con el nivel de la tasa de filtración glomerular.

The calculation of standard body weight (SBW) requires a formula that uses elbow breadth to determine the patient's frame size. El cálculo del peso corporal normal (SBW) requiere de una fórmula que utiliza la anchura del codo para determinar el tamaño del paciente marco. For many clinicians, this measurement is not feasible. Para muchos médicos, esta medida no es factible. The calculation of healthy weight range can be made with the simpler Body Mass Index (BMI) formula: El cálculo del rango de peso saludable puede hacerse con el simple índice de masa corporal (IMC), la fórmula:

It is recommended that the BMI of maintenance dialysis patients be maintained in the upper 50th percentile for normal individuals, which would mean a BMI for men and women no lower than approximately 23.6 to 24.0 kg/m 2 . Se recomienda que el IMC de los pacientes en diálisis de mantenimiento se mantiene en el percentil 50 superior para los individuos normales, lo que significaría un IMC para hombres y mujeres no inferior a aproximadamente 23,6 a 24,0 kg / m 2. This recommendation also appears appropriate for chronic kidney disease patients with significant GFR reductions (Stages 3-5)—see K/DOQI Nutrition Guideline, Appendix VII . Esta recomendación también parece apropiado para los pacientes de enfermedades crónicas del riñón con la reducción de la TFG significativa (Etapas 3-5)-ver a K / DOQI Nutrición Orientación, Apéndice VII .

K/DOQI Nutrition Guideline 26 recommends monitoring of nutritional status at 1- to 3-month intervals in patients with GFR <20 mL/min. K / DOQI Nutrición Directriz 26 recomienda el monitoreo del estado nutricional en 1 - a intervalos de 3 meses en pacientes con TFG <20 ml / min. It is the opinion of the CKD Work Group that this recommendation is appropriate for patients with GFR less than 30 ml/min/1.73 m 2 (CKD Stages 4-5) and less frequent monitoring (eg, every 6 to 12 months) may be acceptable for patients with GFR 30 to 60 mL/min/1.73m 2 (CKD Stage 3) if there is no evidence of malnutrition. Es la opinión del Grupo de Trabajo de ERC que esta recomendación es apropiada para los pacientes con FG inferior a 30 ml/min/1.73 m 2 (ERC etapas 4-5) y menos frecuentes de seguimiento (por ejemplo, cada 6 a 12 meses) puede ser aceptable para los pacientes con FG 30-60 mL/min/1.73m 2 (ERC estadio 3) si no hay evidencia de desnutrición.

The high prevalence of malnutrition in chronic kidney disease, the association between malnutrition and clinical outcomes, and new evidence that nutrient intake begins to decline at GFR <60 mL/min/1.73 m 2 support the recommendation that nutritional status should be assessed and monitored earlier in the course of chronic kidney disease. La alta prevalencia de desnutrición en la enfermedad renal crónica, la asociación entre la desnutrición y los resultados clínicos, y nuevas evidencias de que la ingesta de nutrientes comienza a declinar en la TFG <60 ml/min/1.73 m 2 de apoyo a la recomendación de que el estado nutricional debe ser evaluado y controlado antes en el curso de la enfermedad renal crónica.

Serum albumin level is lower in patients with decreased GFR ( Tables 83 and 84 and Figs 31 and 32 ) (C, S). nivel de albúmina sérica es menor en pacientes con disminución del FG ( tablas 83 y 84 y las figuras 31 y 32 ) (C, S).

Figure 31 Figura 31 Serum albumin percentiles by GFR adjusted to age. albúmina de suero por percentiles FG ajustado a la edad. Median and 5th and 95th percentiles of serum albumin among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. y 5 y 95 la mediana de albúmina de suero entre los adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial quantile regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión cuantil polinomio. The estimated GFR for each individual data point is shown with a plus near the abscissa. La tasa de filtración glomerular estimada para cada punto de datos individual se muestra con un signo más cerca del eje de abscisas. 95% confidence intervals at selected levels of estimated GFR are demarcated with triangles, squares, and circles. Intervalos de confianza del 95% en los niveles seleccionados de la TFG estimada son demarcadas con triángulos, cuadrados y círculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 32 Figura 32

Association of serum albumin and GFR in the MDRD Study. Asociación de la albúmina sérica y el FG en el estudio MDRD. Mean levels of serum albumin and the probability of serum albumin concentrations <3.8g/dL as a function of GFR (males, solid lines; females, dashed lines). Los niveles medios de la albúmina sérica y la probabilidad de que las concentraciones de albúmina sérica <3.8g/dL en función de la tasa de filtración glomerular (hombres, líneas continuas, las hembras, las líneas discontinuas). Reprinted with permission. 324 Reproducido con permiso. 324

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Serum albumin is lower at levels of GFR below 60 mL/min/1.73 m 2 , indicating a decline in circulating protein levels or serum protein concentrations, protein losses or inflammation. 324,325,338,340,341,348,349 An acceptable goal level for albumin is >4.0 g/dL (bromcresol green method). La albúmina sérica es inferior a los niveles de la tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m 2, lo que indica un descenso en los niveles circulantes de proteína o proteína de las concentraciones séricas, las pérdidas de proteínas o la inflamación. 324.325.338.340.341.348.349 un nivel meta aceptable para la albúmina es> 4,0 g / dl (bromocresol método de verde).

Similar findings have been reported for serum total proteins and pre-albumin. Hallazgos similares han sido reportados para las proteínas del suero total y pre-albúmina.

Serum transferrin level is lower in patients with decreased GFR ( Table 85 and Fig 33 ) (C, S). Los niveles séricos de la transferrina es menor en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Cuadro 85 y Fig. 33 ) (C, S).

Figure 33 Figura 33 Association of serum transferrin and GFR in the MDRD Study. Asociación de transferrina en suero y el FG en el estudio MDRD. Mean levels of serum transferrin and the probability of serum transferrin concentrations <250 mg/dL as a function of GFR (males, solid lines; females, dashed lines). Los niveles medios de la transferrina en suero y la probabilidad de que las concentraciones de transferrina en suero <250 mg / dl en función de la tasa de filtración glomerular (hombres, líneas continuas, las hembras, las líneas discontinuas). Reprinted with permission. 324 Reproducido con permiso. 324

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Serum transferrin is lower at lower GFR levels. transferrina en suero es inferior a los niveles de FG inferior. This is evidenced in patients with chronic kidney disease, with no sign of inflammation, infection, and with stable iron status. 324,325,338,340 Esto se evidencia en los pacientes con enfermedad renal crónica, sin signos de inflamación, infección, y con el estado del hierro estable. 324325338340

Serum bicarbonate concentration is lower in patients with decreased GFR ( Table 86 ) (C). La concentración sérica de bicarbonato es menor en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 86 ) (C).

As GFR falls to <60 mL/min/1.73 m 2 , serum bicarbonate decreases. Como corresponde a FG <60 ml/min/1.73 m 2, bicarbonato disminuye suero. Low serum bicarbonate is an indicator of acidemia and associated with protein degradation. bicarbonato de bajo suero es un indicador de la acidemia y asociado a la degradación de proteínas. Low serum bicarbonate has been correlated to low serum albumin. 325,340 See K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, Guideline 14 , Treatment of Low Serum Bicarbonate: bicarbonato sérico bajo se ha correlacionado a la albúmina sérica baja. 325340 Ver K / DOQI Guías de Práctica Clínica de la Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica, la directriz 14 , Tratamiento de bajo suero bicarbonato:

"Predialysis or stabilized serum bicarbonate levels should be maintained at or above 22 "Prediálisis o estabilización de los niveles séricos de bicarbonato debe mantenerse

igual o superior a 22 µmol/L." 75 mmol / L " 75

Serum cholesterol concentration is lower in patients with decreased GFR ( Table 87 and Fig 34 ) (C, S). La concentración sérica de colesterol es menor en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 87 y Fig. 34 ) (C, S).

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/Gif_File/kck_t87.jpg

Figure 34 Figura 34 Association of serum cholesterol and GFR in the MDRD Study. Asociación de colesterol sérico y el FG en el estudio MDRD. Mean levels of serum cholesterol and the probability of serum cholesterol concentrations <160 mg/dL as a function of GFR (males, solid lines; females, dashed lines). Los niveles medios de colesterol sérico y la probabilidad de que las concentraciones de colesterol sérico <160 mg / dl en función de la tasa de filtración glomerular (hombres, líneas continuas, las hembras, las líneas discontinuas). Reprinted with permission. 324 Reproducido con permiso. 324

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As GFR decreases to <60 mL/min/1.73 m 2 , serum cholesterol falls, even when controlling for inflammation and comorbid conditions. 324,325,338,339,341 Como la TFG disminuye a <60 ml/min/1.73 m 2, el colesterol sérico cae, incluso cuando se controlan las condiciones de la inflamación y las enfermedades concurrentes. 324.325.338.339.341

Body weight, body mass index, percentage body fat, and skin fold thickness are lower in patients with decreased GFR ( Tables 88 , 89 , 90 , and 91 and Fig 35 ) (C, S). El peso corporal, índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, y doble grosor de la piel son más bajos en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tablas 88 , 89 , 90 y 91 y Fig. 35 ) (C, S).

Figure 35 Figura 35 Association of body composition and GFR in the MDRD Study. Asociación de la composición corporal y el FG en el estudio MDRD. Mean levels of anthropometric measures of nutritional status as a function of GFR (males, solid lines; females, dashed lines). Los niveles medios de las medidas antropométricas del estado nutricional en función de la tasa de filtración glomerular (hombres, líneas continuas, las hembras, las líneas discontinuas). Reprinted with permission. 324 Reproducido con permiso. 324

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As GFR falls to <50 mL/min/1.73 m 2 , measurements of body mass show declines in total mass, fat, and muscle. Como corresponde a FG <50 ml/min/1.73 m 2, las mediciones de la masa muestran una disminución en la masa corporal total, grasa y músculo. The correlations may be stronger in men than women. Las correlaciones pueden ser más fuertes en hombres que en mujeres. Assessment of body composition, especially with serial measurements can provide valuable information concerning long term adequacy of protein energy nutrition. Evaluación de la composición corporal, especialmente con mediciones seriadas pueden aportar información valiosa sobre la adecuación a largo plazo de la nutrición proteica de energía. Changes in body weight, BMI, and body fat in patients with chronic kidney disease and GFR >60 mL/min/1.73 m

2 have not been assessed. 324,338,341 Cambios en el peso corporal, índice de masa corporal y grasa corporal en pacientes con enfermedad renal crónica y la TFG> 60 ml/min/1.73 m 2 no han sido evaluados. 324338341

LIMITATIONS LIMITACIONES

There are certain limitations to the information presented herein. Hay ciertas limitaciones a la información presentada en este documento. The design of most studies measuring nutrition markers in chronic kidney disease is based on data derived from cross-sectional studies. El diseño de la mayoría de los estudios de medición de los marcadores de la nutrición en la enfermedad renal crónica se basa en los datos derivados de estudios transversales. There are very few longitudinal studies available. Hay muy pocos estudios longitudinales disponibles. In addition, there is a lack of uniform collective evaluation of the multiple markers of nutritional status in patients with chronic kidney disease. Además, hay una falta de evaluación uniforme colectiva de los múltiples marcadores del estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica. Although it is known that dietary nutrient intake decreases with GFR, there is only limited evidence that decreased dietary protein intake per se causes poor nutritional status. Aunque se sabe que la dieta disminuye la ingesta de nutrientes con FG, hay pocas pruebas de que la disminución de la ingesta de proteínas de la dieta por sí causa un estado nutricional deficiente. However, research indicates that when patients receive intensive nutrition therapy and monitoring while the GFR is declining, nutrition status can be maintained. 337,343,345,351,358,365-367 Sin embargo, la investigación indica que cuando los pacientes reciben la terapia nutricional intensiva y monitoreo, mientras que la tasa de filtración glomerular disminuye, el estado nutricional se puede mantener. 337,343,345,351,358,365-367

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

Dietary protein prescription in chronic kidney disease is complicated by potential conflict between goals to slow the progression of kidney disease and preserve protein nutritional status. prescripción de la dieta de proteínas en la enfermedad renal crónica se complica la posibilidad de conflictos entre los objetivos para frenar la progresión de la enfermedad renal y preservar el estado nutricional de la proteína. There is insufficient evidence to recommend for or against routine prescription of dietary protein restriction to slow progression (see Guideline 13 ). No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la prescripción rutinaria de la restricción de proteínas en la dieta para retrasar la progresión (ver Directriz 13 ). Thus, the RDA for protein of 0.75 g/kg/d appears reasonable in patients with GFR >30 mL/min/1.73 m 2 (CKD Stages 1–3). Por lo tanto, la dosis diaria recomendada de proteínas de 0,75 g / kg / día parece razonable en pacientes con TFG> 30 ml/min/1.73 m 2 (ERC etapas 1-3). A lower protein intake of 0.6 g/kg/d can be considered for patients with lower GFR (Stages 4 and 5) to slow progression and minimize accumulation of uremic toxins. Una menor ingesta proteica de 0,6 g / kg / día se puede considerar para los pacientes con menor tasa de filtración glomerular (Etapas 4 y 5) para frenar la progresión y minimizar la acumulación de toxinas urémicas. Individual decision-making is recommended after discussion of risks and benefits. Toma de decisiones individuales se recomienda después de la discusión de los riesgos y beneficios.

Maintaining adequate energy intake is essential at all stages of chronic kidney disease. El mantenimiento de la ingesta energética adecuada es esencial en todas las etapas de la enfermedad renal crónica.

Assessment of nutritional status in chronic kidney disease requires multiple markers to assess protein status, fat stores, body composition, and dietary protein and energy intake. Evaluación del estado nutricional en la enfermedad renal crónica requiere de múltiples marcadores para evaluar el estado de proteínas, las reservas de grasa, composición corporal y la proteína en la dieta y el consumo de energía.

The nutritional status of patients with chronic kidney disease should be monitored at regular intervals: every 1 to 3 months for patients with GFR <30 mL/min/1.73 m 2 (CKD Stages 4 and 5) and every 6 to 12 months for patients with GFR 30 to 59 mL/min/1.73 m 2 (CKD Stage 3). El estado nutricional de los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser controlados en intervalos regulares: cada 1 a 3 meses para los pacientes con una TFG <30 ml/min/1.73 m 2

(ERC Etapas 4 y 5) y cada 6 a 12 meses para los pacientes con TFG 30-59 ml/min/1.73 m 2 (ERC estadio 3).

The extent of PEM can be considered as an indication for the initiation of kidney replacement therapy. El alcance de la PEM se puede considerar como una indicación para el inicio de la terapia de reemplazo renal. If PEM develops or persists despite vigorous attempts to optimize protein and energy intake, and there is no apparent cause for malnutrition other than low nutrient intake, initiation of maintenance dialysis or kidney transplant is recommended. Si PEM se desarrolla o persiste a pesar de los intentos vigorosos para optimizar la proteína y el consumo de energía, y no hay causa aparente de la desnutrición que no sea una baja ingesta de nutrientes, el inicio de diálisis o trasplante de riñón se recomienda. See CKD Guideline 1, p. Véase la directriz ERC 1, p. S46. S46. In general, this guideline applies to patients with GFR <15 mL/min/1.73 m 2 (CKD Stage 5) but may apply to some patients with higher GFR levels. En general, esta pauta se aplica a pacientes con una TFG <15 ml/min/1.73 m 2 (ERC estadio 5), pero puede aplicarse a algunos pacientes con niveles más altos del FG.

IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIÓN

In the United States, implementation of the medical nutrition therapy law for reimbursement through Medicare will allow for the provision of nutrition monitoring as described in these guidelines. En los Estados Unidos, la aplicación de la ley de terapia nutricional médica para el reembolso a través de Medicare permitirá la prestación de vigilancia de la nutrición como se describe en estas directrices. Studies show that the most effective nutrition interventions in patients with chronic kidney disease involve patient training in self management skills and frequent, ongoing feedback, and interventions with the nutrition team. 368-371 Medical nutrition therapy for patients with chronic kidney disease must therefore include adequate time for nutrition assessment and education and regular, scheduled nutrition appointments. Los estudios muestran que la nutrición de las intervenciones más eficaces en pacientes con enfermedad renal crónica adiestramiento del paciente en técnicas de autogestión y, en curso de retroalimentación frecuente, y las intervenciones con el equipo de nutrición. 368-371 terapia nutricional médica para los pacientes con enfermedad renal crónica debe incluir

suficientes tiempo para la evaluación de la nutrición y la educación y sus citas, la nutrición programada.

Although occasionally a care provider, or other individual, may possess the expertise and time to conduct nutritional assessment, use dietary interviews and records to assess protein energy intake, assess body muscle and fat stores, interpret biochemical markers of nutrition status and relate to dietary intake, and provide nutritional therapy (develop a plan for nutritional management, counsel the patient and family on appropriate dietary protein energy intake, monitor nutrition intake, and provide encouragement to maximize dietary adherence)—a registered dietitian, trained and experienced in CKD nutrition, is best qualified to carry out these tasks. Aunque de vez en cuando un proveedor de servicios, u otra persona, puedan tener los conocimientos y la hora para realizar la evaluación nutricional, el uso de entrevistas dietéticas y los registros para evaluar la ingesta de proteínas de energía, evaluar los músculos del cuerpo y las reservas de grasa, interpretar los marcadores bioquímicos del estado nutricional y se relacionan con la ingesta alimentaria , y proporcionar la terapia nutricional (desarrollar un plan de manejo nutricional, el abogado del paciente y su familia en caso ingesta de energía alimentaria de proteínas, vigilar la ingesta de la nutrición, y un estímulo para maximizar la adherencia dietética)-un dietista registrado, capacitado y con experiencia en la nutrición de CKD, es el mejor cualificado para llevar a cabo estas tareas. Such an individual not only has undergone all of the training required to become a registered dietitian, including in many instances a dietetic internship, but has also received formal or informal training in CKD nutrition. Tal individuo no sólo ha sido objeto de toda la capacitación necesaria para convertirse en un especialista en dietética, incluyendo en muchos casos unas prácticas dietéticas, sino que también ha recibido capacitación formal o informal en la alimentación ERC. Such a person is particularly experienced in working with patients with chronic kidney disease and the nephrology team (see K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, Appendix IV , Role of the Renal Dietitian 75 ). Tal persona es particularmente experimentados en el trabajo con pacientes con enfermedad renal crónica y el equipo de nefrología (véase K / DOQI Guías de Práctica Clínica para la Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica, Apéndice IV , papel del dietista renal 75 ).

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

Although the data presented herein is compelling, more research, especially prospective studies evaluating the impact of kidney disease on nutritional parameters, is needed. Aunque los datos presentados en este informe es convincente, más investigación, especialmente los estudios prospectivos que evalúen el impacto de la enfermedad renal en los parámetros nutricionales, es necesario. Importantly, studies to define the optimal methods to evaluate nutritional status in chronic kidney disease patients are critical. Es importante destacar que los estudios para definir los métodos óptimos para evaluar el estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica son críticos. Prospective studies evaluating the impact of different levels of nutritional status on subsequent outcome in chronic kidney disease patients should also be performed. estudios prospectivos que han evaluado el impacto de los diferentes niveles del estado nutricional en la evolución posterior en pacientes con enfermedad renal crónica también se debe realizar. Finally, prospective studies evaluating the impact of intensive nutritional counseling on nutritional status and possibly clinical outcome in chronic kidney disease patients should be carried out. Por último, los estudios prospectivos que

evalúen el impacto de la consejería nutricional intensiva en el estado nutricional y los resultados posiblemente clínica en pacientes con enfermedad renal crónica deben llevarse a cabo.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 10. DIRECTRIZ 10. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH BONE DISEASE AND DISORDERS OF CALCIUM AND PHOSPHORUS METABOLISM ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG con enfermedad ósea y trastornos del metabolismo del calcio y fósforo

Bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism develop during the course of chronic kidney disease and are associated with adverse outcomes. La enfermedad ósea y trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo se desarrollan durante el curso de la enfermedad renal crónica y se asocian con resultados adversos.

Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 should be evaluated for bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism. Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 deben ser evaluados para la enfermedad de los huesos y los trastornos del metabolismo del calcio y fósforo.

Patients with bone disease and disorders of bone metabolism should be evaluated and treated—see forthcoming KDOQI Clinical Practice Guidelines on Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Los pacientes con enfermedad de los huesos y los trastornos del metabolismo óseo debe ser evaluado y tratado de ver las próximas KDOQI Guías de Práctica Clínica en Enfermedades y metabolismo óseo en la enfermedad renal crónica.

BACKGROUND ANTECEDENTES

Chronic kidney disease is associated with a variety of bone disorders and disorders of calcium and phosphorus metabolism. La enfermedad renal crónica se asocia con una variedad de trastornos óseos y trastornos del metabolismo del calcio y fósforo. The major disorders of bone can be classified into those associated with high parathyroid hormone (PTH) levels (osteitis fibrosa cystica) and those with low or normal PTH levels (adynamic bone disease). Los principales trastornos de los huesos se pueden clasificar en aquellos asociados con (PTH), hormona paratiroidea niveles altos (osteítis fibrosa quística) y aquellos con los niveles de PTH bajos o normales (enfermedad ósea adinámica). The hallmark lesion of chronic kidney disease is osteitis fibrosa, due to secondary hyperparathyroidism. La lesión característica de la enfermedad renal crónica es la osteítis fibrosa, debido al hiperparatiroidismo secundario. However, with the advent of intensive treatments for secondary hyperparathyroidism, the prevalence of disorders associated with low or normal PTH levels has increased. Sin embargo, con el advenimiento de tratamientos intensivos para el hiperparatiroidismo secundario, la prevalencia de trastornos asociados con los niveles de PTH baja o normal ha aumentado.

Irrespective of the cause, bone disease can lead to pain and an increased incidence of fractures. Independientemente de la causa, enfermedad de los huesos puede causar dolor y un aumento en la incidencia de fracturas. Abnormal calcium-phosphorus metabolism and hyperparathyroidism can also lead to calcification of blood vessels and potentially an increased risk of cardiovascular events. Anormal del metabolismo calcio-fósforo y el hiperparatiroidismo también puede conducir a la calcificación de los vasos sanguíneos y, potencialmente, un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

The stage of chronic kidney disease at which bone disease begins to develop has not been well documented, nor has a consensus been developed regarding the best screening measures for detecting early abnormalities of calcium-phosphorus metabolism and bone disease. El estadio de la enfermedad renal crónica en la que la enfermedad ósea comienza a desarrollar no ha sido bien documentado, ni ha sido desarrollado un consenso sobre las mejores medidas de cribado para la detección temprana de alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y enfermedad de los huesos. The aim of this guideline is to provide evidence on the association of level of GFR with disorders of calcium-phosphorus metabolism and bone disease and to provide recommendations on how to approach this complication of chronic kidney disease. El objetivo de esta guía es proporcionar evidencia sobre la asociación del nivel de la tasa de filtración glomerular con trastornos del metabolismo calcio-fósforo y enfermedad de los huesos y ofrecer recomendaciones sobre cómo abordar esta complicación de la enfermedad renal crónica.

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Bone Disease in Chronic Kidney Disease La enfermedad ósea en la enfermedad renal crónica

Bone disease associated with chronic kidney disease is composed of a number of abnormalities of bone mineralization. La enfermedad ósea asociada a la enfermedad renal crónica se compone de una serie de alteraciones de la mineralización ósea. The major disorders can be classified into those associated with high bone turnover and high PTH levels (including osteitis fibrosa, the hallmark lesion of secondary hyperparathyroidism, and mixed lesion) and low bone turnover and low or normal PTH levels (osteomalacia and adynamic bone disease). 372 Osteomalacia may be related to vitamin D deficiency, excess aluminum, or metabolic acidosis; whereas adynamic bone disease may be related to over-suppression of PTH with calcitriol. 372-374 Los principales trastornos se pueden clasificar en aquellos asociados con un alto recambio óseo y los altos niveles de PTH (incluyendo la osteítis fibrosa, la lesión característica del hiperparatiroidismo secundario, y la lesión mixta) y el recambio óseo bajo y los niveles de PTH bajos o normales (osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica) . 372 osteomalacia puede estar relacionado con la deficiencia de vitamina D, el exceso de aluminio, o acidosis metabólica; adinámico enfermedad de los huesos puede estar relacionado con el exceso de supresión de la PTH con calcitriol. mientras que 372 a 374

The pathophysiology of bone disease due to secondary hyperparathyroidism is related to abnormal mineral metabolism: (1) decreased kidney function leads to reduced phosphorus excretion and consequent phosphorus retention; (2) elevated serum phosphorus can directly suppress calcitriol (dihydroxyvitamin D 3 ) production; (3) reduced kidney mass leads to decreased calcitriol production; (4) decreased calcitriol production with consequent reduced calcium absorption from the gastrointestinal tract

contributes to hypocalcemia, as does abnormal calcium-phosphorus balance leading to an elevated calcium-phosphorus product. 375,376 La fisiopatología de la enfermedad de los huesos debido a hiperparatiroidismo secundario se relaciona con el metabolismo mineral anormal: (1) disminución de la función renal conduce a la reducción de la excreción de fósforo y la retención de fósforo como consecuencia, (2) el fósforo sérico puede suprimir directamente calcitriol dihidroxivitamina D 3) La producción (; ( 3) la masa renal reducida conduce a la disminución en la producción de calcitriol, (4) disminución de la producción de calcitriol con la reducción de la absorción de calcio como consecuencia en el tracto gastrointestinal contribuye a la hipocalcemia, así como de calcio-fósforo balance anormal que conduce a un producto calcio-fósforo elevado. 375376 Hypocalcemia, reduced calcitriol synthesis, and elevated serum phosphorus levels stimulate the production of PTH and the proliferation of parathyroid cells, 377-379 resulting in secondary hyperparathyroidism. Hipocalcemia, la reducción de la síntesis de calcitriol, y elevados niveles de fósforo sérico estimular la producción de PTH y la proliferación de células paratiroides, 377-379 resulta en hiperparatiroidismo secundario. High PTH levels stimulate osteoblasts and result in high bone turnover. Los niveles altos de PTH estimula los osteoblastos y dar lugar a un alto recambio óseo. The hallmark lesion of secondary hyperparathyroidism is osteitis fibrosa cystica. La lesión característica del hiperparatiroidismo secundario es la osteítis fibrosa quística. High bone turnover leads to irregularly woven abnormal osteoid, fibrosis, and cyst formation, which result in decreased cortical bone and bone strength and an increased risk of fracture. La alta rotación del hueso conduce a irregular tejido osteoide anormal, la fibrosis y la formación de quistes, que se traducen en el hueso cortical y disminución de la resistencia ósea y un mayor riesgo de fractura.

Low turnover bone disease has two subgroups, osteomalacia and adynamic bone disease. Baja el volumen de negocios enfermedad de los huesos tiene dos subgrupos, la osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica. Both lesions are characterized by a decrease in bone turnover or remodeling, with a reduced number of osteoclasts and osteoblasts, and decreased osteoblastic activity. Ambas lesiones se caracterizan por una disminución en el recambio óseo o remodelación, con un número reducido de los osteoclastos y los osteoblastos, y la disminución de la actividad osteoblástica. In osteomalacia there is an accumulation of unmineralized bone matrix, or increased osteoid volume, which may be caused by vitamin D deficiency or excess aluminum. En la osteomalacia hay una acumulación de hueso no mineralizado de la matriz, o el aumento de volumen de osteoide, que puede ser causada por la deficiencia de vitamina D o exceso de aluminio. Adynamic bone disease is characterized by reduced bone volume and mineralization and may be due to excess aluminum or oversuppression of PTH production with calcitriol. 372 enfermedad ósea adinámica se caracteriza por el reducido volumen óseo y la mineralización y puede ser debido al exceso de aluminio o supresión excesiva de la producción de PTH con calcitriol. 372

Other Complications of Abnormal Calcium-Phosphorus Metabolism Otras complicaciones del metabolismo calcio-fósforo anormales

In addition to abnormalities in bone metabolism, abnormal calcium-phosphorus metabolism may lead to calciphylaxis or extraosseous calcification of soft tissue and vascular tissue. Además de las alteraciones en el metabolismo óseo, metabolismo anormal de calcio y fósforo puede conducir a la calcifilaxis extraóseo o calcificación de los tejidos blandos y el tejido vascular. This complication in its full manifestation has

been reported to affect approximately 1% of dialysis patients. 380 However, in studies of coronary artery calcification using electron beam computed tomography, dialysis patients had coronary calcification scores that were several-fold higher than those of patients with known coronary artery disease. 381 The pathogenesis remains unclear, but hyperphosphatemia, hypercalcemia, elevated calcium-phosphorus product, and increased PTH levels are probable contributors. Esta complicación en su plena manifestación se ha reportado que afecta a aproximadamente el 1% de los pacientes en diálisis. 380 Sin embargo, en los estudios de calcificación de las arterias coronarias mediante tomografía computarizada de haz de electrones, los pacientes en diálisis había calcificación coronaria que las puntuaciones fueron varias veces superiores a las de los pacientes con conocida enfermedad de las arterias coronarias. 381 La patogénesis no está clara, pero la hiperfosfatemia, hipercalcemia, elevación del producto calcio-fósforo, y el aumento de los niveles de PTH son contribuyentes probable.

Markers of Bone Disease and Abnormal Calcium-Phosphorus Metabolism in Chronic Kidney Disease Los marcadores de la enfermedad ósea y calcio-fósforo metabolismo anormal en la enfermedad renal crónica

Bone biopsy following double-tetracycline labeling is the gold standard for the diagnosis of bone disease in chronic kidney disease and is the only means of definitively differentiating them. La biopsia ósea siguientes etiquetado doble tetraciclina es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad ósea en la enfermedad renal crónica y es el único medio de diferenciación de ellos definitivamente. Five bone lesions associated with chronic kidney disease have been classified based on bone formation rate, osteoid area, and fibrosis on bone biopsy of patients with kidney failure 372,382 ( Table 92 ). Cinco lesiones óseas asociadas con la enfermedad crónica del riñón han sido clasificadas según la tasa de formación ósea, área de osteoide y fibrosis en la biopsia ósea de los pacientes con insuficiencia renal 372.382 ( Cuadro 92 ).

Bone biopsy is not easy, nor necessary in routine clinical practice. La biopsia ósea no es fácil, ni necesario en la práctica clínica de rutina. Classically, bone resorption can be seen on plain radiographs in cases of advanced osteitis fibrosa, but radiological studies,

including densitometry, have not been conclusively shown to differentiate the various types of bone disease associated with kidney failure. Clásicamente, la resorción ósea puede verse en las radiografías simples en casos de osteítis fibrosa avanzada, pero los estudios radiológicos, como la densitometría, no se han demostrado de forma concluyente para diferenciar los distintos tipos de enfermedad ósea asociada a la insuficiencia renal. Bone biopsy is currently recommended only for patients with symptomatic disease in whom interventions are being contemplated (such as parathyroidectomy or desferoxamine treatment for elevated aluminum levels) 383 or for research of the effectiveness of therapies or alternative diagnostic tests. 384 In the absence of direct pathologic studies, clinicians have relied on biochemical data to determine the probable presence of, or assess the risk for, bone abnormalities. Biopsia de la actualidad se recomienda sólo para los pacientes con enfermedad sintomática en los que las intervenciones se están considerando (como paratiroidectomía o tratamiento desferoxamina para los niveles elevados de aluminio) 383 o para la investigación de la eficacia de las terapias alternativas o pruebas de diagnóstico. 384 A falta de patológicos directos estudios clínicos se han basado en datos bioquímicos para determinar la probable presencia de, o evaluar el riesgo de, anormalidades en los huesos. Low calcitriol (dihydroxyvitamin D 3 ) and calcium levels, and high phosphorus and PTH levels, are the classic abnormalities which develop with decreased GFR. 385 The biochemical studies in common use are serum phosphorus, calcium, and PTH levels. Bajo el calcitriol (dihidroxivitamina D 3) y los niveles de calcio y fósforo de alta y los niveles de PTH, son las alteraciones clásicas que se desarrollan con FG disminuido. 385 Los estudios bioquímicos de uso común son el fósforo sérico, calcio y los niveles de PTH. Calcitriol levels can also be measured, but this is not commonly done in clinical practice. los niveles de calcitriol también se puede medir, pero esto no se hace comúnmente en la práctica clínica. Serum phosphorus and calcium levels are used in screening for abnormalities of mineral metabolism that may lead to PTH excess; however, PTH levels may begin to rise even before there is appreciable hyperphosphatemia. 379 Hence, the recommendation to obtain PTH levels in the assessment of bone disease in chronic kidney disease. de calcio y fósforo Los niveles séricos se utilizan en la detección de anomalías del metabolismo mineral que puede conducir a exceso de PTH, sin embargo, los niveles de PTH pueden comenzar a subir incluso antes de que la hiperfosfatemia es apreciable. 379 Por lo tanto, la recomendación para obtener los niveles de PTH en la evaluación de los huesos la enfermedad en la enfermedad renal crónica.

An ideal serologic marker would be unique to bone and would be well correlated to histologic findings on biopsy. Un marcador serológico ideal sería único en el hueso y se correlaciona bien con los hallazgos histológicos en la biopsia. Two markers studied more extensively include PTH and bone alkaline phosphatase (bAP). Dos marcadores estudiados más extensivamente incluyen PTH y fosfatasa alcalina ósea (BAP). PTH secretion is directly correlated with bone turnover, but PTH levels are not reliably correlated with bone turnover among dialysis patients, especially in the middle ranges. 386,387 PTH levels <65 pg/mL were found to be predictive of normal bone or low turnover lesions, and PTH levels >450 pg/mL were predictive of high turnover lesions, but levels in between did not have good predictive value. La secreción de PTH se correlacionan directamente con el recambio óseo, pero los niveles de PTH no se correlaciona de forma fiable con el recambio óseo en los pacientes de diálisis, sobre todo en las gamas medias. 386,387 niveles de PTH <65 pg / ml se consideraron predictivo de un hueso normal o lesiones de bajo volumen de negocios, y los niveles de PTH> 450 pg / ml fueron

predictivos de las lesiones de alto volumen de ventas, pero los niveles en el medio no tiene valor predictivo buena. Overall bone turnover could not be predicted in 30% of HD and 50% of PD patients. 387 In another study, low turnover lesions were noted in the majority of patients with PTH levels <100 pg/mL and high turnover lesions in the majority of patients with PTH levels >200 to 300 pg/mL. 386 High bAP levels have been associated with high bone turnover and low levels with adynamic bone disease in dialysis patients. recambio óseo general no se podía prever en el 30% de HD y 50% de los pacientes con EP. 387 En otro estudio, las lesiones de bajo volumen de negocios se observó en la mayoría de los pacientes con los niveles de PTH <100 pg / alta rotación y lesiones ml en la mayoría de pacientes con niveles de PTH> 200 y 300 pg / ml. 386 altos niveles de BAP se han asociado con un alto recambio óseo y los bajos niveles de enfermedad ósea adinámica en pacientes en diálisis. In one study, the combination of high bone alkaline phosphatase levels with high PTH levels increased the sensitivity of diagnosis of high turnover lesions; conversely, low levels of both of these markers result in increased sensitivity for diagnosis of low turnover lesions. En un estudio, la combinación de niveles elevados de fosfatasa alcalina ósea con altos niveles de PTH aumentó la sensibilidad del diagnóstico de las lesiones de alto volumen de ventas, por el contrario, los bajos niveles de estos dos marcadores en el resultado de una mayor sensibilidad para el diagnóstico de lesiones de bajo volumen de negocios. However, specific cut-off levels for bAP have varied in the few studies examining the relationship to bone histology. 383 Sin embargo, de corte específico para los niveles de BAP han variado en los pocos estudios que examinan la relación con la histología ósea. 383

Other markers of bone disease not yet fully investigated nor in widespread clinical use include osteocalcin, ß2 microglobulin, procollagen type I carboxy-terminal propeptides (PICP), and type I collagen cross linked telopeptides (ICTP), among others. Otros marcadores de la enfermedad de los huesos que aún no investigar a fondo ni en su uso clínico generalizado incluyen osteocalcina, microglobulina ß2, procolágeno tipo I propéptidos carboxi-terminal (PICP) y colágeno tipo I reticulado telopéptidos (ICTP), entre otros. PICP has been correlated with bone formation, and ICTP and osteocalcin been correlated with bone resorption. PICP se ha correlacionado con la formación de hueso, e ICTP y la osteocalcina se correlaciona con la resorción ósea. However, levels of many of these markers are affected by age, diet, liver function, and kidney function; thus, interpretation of levels is difficult. 383 Sin embargo, los niveles de muchos de estos marcadores se ven afectados por la edad, la dieta, la función hepática, función renal y, por lo tanto, la interpretación de los niveles es difícil. 383

Thus, abnormalities of bone mineral metabolism are present if there is an elevated serum phosphorus or PTH level or reduced serum calcium or calcitriol level. Por lo tanto, las alteraciones del metabolismo mineral de los huesos están presentes si hay un fósforo sérico elevado o el nivel de PTH y niveles séricos de calcio reduce o niveles de calcitriol. Given the possibility of an elevated PTH level in the face of normal serum calcium and phosphorus levels, the diagnosis of early abnormality of mineral metabolism requires measurement of PTH levels. Dada la posibilidad de un nivel elevado de PTH en la cara de los niveles normales de calcio y de fósforo, el diagnóstico precoz de anomalías del metabolismo mineral requiere la medición de los niveles de PTH. Extreme elevations of serum PTH levels are more convincingly associated with high turnover lesions than low levels with low turnover lesions. elevaciones extremas de los niveles de PTH en suero son más convincente asociadas con lesiones de alto volumen de negocios de bajo nivel con lesiones de bajo volumen de negocios.

Definitive diagnosis of type of bone disease requires bone biopsy. El diagnóstico definitivo del tipo de enfermedad ósea requiere biopsia de hueso.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism develop during the course of chronic kidney disease (R). Radiologic and histologic changes of bone disease can be demonstrated in about 40% and nearly 100%, respectively, of patients with severely decreased kidney function and kidney failure. 388,389 However, the abnormalities that lead to bone disease begin to occur at earlier stages of chronic kidney disease. La enfermedad ósea y trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo se desarrollan durante el curso de la enfermedad renal crónica (R). radiológicos y los cambios histológicos de enfermedad de los huesos se puede demostrar en el 40% y 100% casi, respectivamente, de pacientes con disminución de la función renal grave y la insuficiencia renal. 388,389 Sin embargo, las anomalías que conducen a la enfermedad de los huesos comienzan a ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica. Elevated levels of PTH and phosphorus, reduced levels of calcium, and reduced urinary phosphate excretion have been described among patients with GFR <70 mL/min or lower. 372,379,386,390,391 Histologic changes have also been shown to occur at earlier stages of chronic kidney disease. Los niveles elevados de PTH y el fósforo, la reducción de los niveles de calcio, fosfato y la reducción de la excreción urinaria se han descrito entre los pacientes con TFG <70 ml / min o menos. 372.379.386.390.391 cambios histológicos también se han demostrado que se producen en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica. In a study of 176 patients with creatine clearances of 15 to 50 mL/min, 75% had "important histological abnormalities, with the majority having osteitis fibrosa with or without osteomalacia." 392 In another study of patients with creatinine clearances of 20 to 59 mL/min, 87% of patients had abnormal bone histology, and the majority had lesions of high bone formation rate associated with hyperparathyroidism. 374 En un estudio de 176 pacientes con aclaramiento de creatinina de 15 a 50 ml / min, 75% tenía "importantes alteraciones histológicas, con la que tiene la osteítis fibrosa mayoría, con o sin la osteomalacia." 392 En otro estudio de pacientes con aclaramiento de creatinina de 20 a 59 ml / min, el 87% de los pacientes tenían histología anormal del hueso, y la mayoría tenían lesiones de hueso de alta velocidad de formación asociadas a hiperparatiroidismo. 374

Bone disease and disorders of bone metabolism are associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). The consequences of abnormal bone mineral metabolism have been studied primarily in patients without kidney disease and in patients with kidney failure. 393,394 Hyperparathyroidism has been associated with abnormal bone histology, bone pain, and fractures among patients with either primary and secondary hyperparathyroidism, 395-397 and low PTH levels have been more recently recognized to result in an increased risk of vertebral and pelvic fractures. 398,399 La enfermedad ósea y trastornos del metabolismo óseo se asocian con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). Las consecuencias del metabolismo mineral óseo anormal se han estudiado principalmente en pacientes sin enfermedad renal y en pacientes con insuficiencia renal. 393394 hiperparatiroidismo se ha asociado con resultados anormales histología ósea, dolor óseo y fracturas entre los pacientes con hiperparatiroidismo primario y secundario, 395-397 y bajos niveles de PTH se han reconocido más recientemente para dar lugar a un mayor riesgo de fracturas vertebrales y pélvicos. 398399

Calcification of cardiac muscle and coronary vasculature may lead to arrhythmia, left ventricular dysfunction, ischemia, congestive heart failure, and death. La calcificación del músculo cardíaco y vascular coronaria puede dar lugar a arritmias, disfunción ventricular izquierda, isquemia, insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte. Calciphylaxis results in skin lesions that may become infected or gangrenous, leading to significant morbidity and mortality among patients on dialysis. 380,394,400 Elevated phosphorus and calcium-phosphorus product has also been linked to increased mortality among patients on dialysis. 400,401 It has been hypothesized that elevated phosphorus levels may hasten the loss of kidney function, possibly via calcium-phosphorus precipitation. 402 calcifilaxis resultados en las lesiones cutáneas que puedan infectarse o gangrenosa, lo que lleva a la morbilidad y mortalidad significativas entre los pacientes en diálisis. 380394400 fósforo elevados y producto calcio-fósforo también se ha relacionado con aumento de la mortalidad entre los pacientes en diálisis. 400401 Se ha hipotetizado que elevó los niveles de fósforo puede acelerar la pérdida de la función renal, posiblemente a través de la precipitación de calcio-fósforo. 402

In addition, there is some experimental evidence that elevated PTH levels may be associated with myocardial dysfunction, and impaired skeletal muscle, neurological, and hematopoietic function. 393 The impact of PTH levels on mortality appears conflicting. Además, hay algunas pruebas experimentales que los niveles elevados de PTH puede estar asociada con la disfunción miocárdica, y el músculo esquelético dañado, neurológicos, y la función hematopoyética. 393 El impacto de los niveles de PTH en la mortalidad aparece en conflicto. One study of dialysis patients reported an increased risk of death among dialysis patients with low serum PTH levels, 400,403 while another study of patients in an emergency room reported an increased risk of death among patients with high PTH levels. 404 Un estudio de pacientes en diálisis informó de un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes en diálisis con bajos niveles de PTH en suero, 400.403 , mientras que otro estudio de pacientes en una sala de emergencias informó de un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes con altos niveles de PTH. 404

Onset and severity of bone disease and abnormalities of bone mineral metabolism are related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m 2 , there is a higher prevalence of abnormalities of bone metabolism (C, S). El inicio y la gravedad de la enfermedad ósea y alteraciones del metabolismo mineral óseo se relacionan con el nivel de la tasa de filtración glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m 2, hay una mayor prevalencia de alteraciones del metabolismo óseo (C, S).

PTH levels are elevated in patients with decreased GFR and likely are the earliest marker of abnormal bone mineral metabolism ( Tables 93 and 94 and Figs 36 , 37, and 38 ) (C, S). los niveles de PTH están elevados en pacientes con disminución de la TFG y probablemente son los primeros marcadores de metabolismo óseo mineral anormal ( cuadros 93 y 94 y las figuras 36 , 37, y 38 ) (C, S).

Figure 36 Figura 36

Scatterplot of iPTH versus GFR. Diagrama de dispersión de iPTH contra FG. These data are based on the results of 446 patients enrolled in the Canadian Multicentre Longitudinal Cohort study of patients with chronic kidney disease. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. All patients were referred to nephrologists between 1994 and 1997. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. No patient was receiving erythropoiten therapy at the time of enrollment, and no patient had an AV fistula. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Intact molecule PTH assay is reported in pica moles per liter, and GFR is calculated using the modified MDRD formula (using age, race, gender, and serum creatinine). molécula de ensayo de PTH intacta se informa en los lunares pica por litro, y el FG se calcula mediante la fórmula MDRD modificada (con la edad, la raza, el sexo y la creatinina sérica). Adapted and reprinted with permission . 288 Adaptado y reimpreso con el permiso . 288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 37 Figura 37

iPTH percentiles by GFR. percentiles iPTH por FG. These data are based on the results of 446 patients enrolled in the Canadian Multicentre Longitudinal Cohort study of patients with chronic kidney disease. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio

multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. All patients were referred to nephrologists between 1994 and 1997. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. No patient was receiving erythropoiten therapy at the time of enrollment, and no patient had an AV fistula. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Intact molecule PTH assay is reported in pica moles per liter, and GFR is calculated using the modified MDRD formula (using age, race, gender, and serum creatinine). molécula de ensayo de PTH intacta se informa en los lunares pica por litro, y el FG se calcula mediante la fórmula MDRD modificada (con la edad, la raza, el sexo y la creatinina sérica). Data are presented as median iPTH and 5th and 95th percentiles. Los datos se presentan como iPTH mediana y percentiles 5 y 95. Adapted and reprinted with permission . 288 Adaptado y reimpreso con el permiso . 288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 38 Figura 38

Prevalence of high iPTH by GFR category. La prevalencia de iPTH alta categoría de la TFG. These data are based on the results of 446 patients enrolled in the Canadian Multicentre Longitudinal Cohort study of patients with chronic kidney disease. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. All patients were referred to nephrologists between 1994 and 1997. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y

1997. No patient was receiving erythropoietin therapy at the time of enrollment, and no patient had an AV fistula. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Intact molecule PTH assay is reported in pico moles per liter, and GFR is calculated using the modified MDRD formula (using age, race, gender, and serum creatinine). molécula de ensayo de PTH intacta se informa en los lunares pico por litro, y el FG se calcula mediante la fórmula MDRD modificada (con la edad, la raza, el sexo y la creatinina sérica). Adapted and reprinted with permission . 288 Adaptado y reimpreso con el permiso . 288

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The studies relating PTH levels to kidney function date back to the 1960s, with sample sizes ranging from 6 to over 200 subjects with kidney disease. Los estudios sobre los niveles de PTH al día de la función renal de regreso a la década de 1960, con muestras que van desde 6 a más de 200 sujetos con enfermedad renal. Each of the 23 studies on this topic reviewed for this guideline consistently demonstrated the expected relationship of increasing serum PTH levels with decreasing levels of kidney function. Cada uno de los 23 estudios sobre este tema revisados para esta directriz demostrado de forma consistente la relación esperada de aumento de los niveles séricos de PTH con la disminución de los niveles de la función renal. Further details of these studies are presented in Table 93 . Más detalles de estos estudios se presentan en el Cuadro 93 . Because of the variety of assays used to measure PTH and methods used to estimate level of kidney function, no attempt was made to combine data from different studies. Debido a la variedad de pruebas para medir la PTH y los métodos utilizados para estimar el nivel de la función renal, no se trató de combinar datos de diferentes estudios. However, it is evident and currently accepted that the intact PTH test provides the most consistently reliable measure of PTH levels. Sin embargo, es evidente y en la actualidad se acepta que la prueba de PTH intacta proporciona la medida más fiable, de los niveles de PTH.

There were four separate studies that examined the threshold creatinine clearance or GFR levels at which PTH levels begin to rise; these threshold levels ranged from <70 mL/min to <40 mL/min. 406,411,415,425 In addition, analyses of data from a single study 288 demonstrate an inverse correlation between level of GFR and PTH ( Figs 36 and 37 ) and an increasing prevalence of abnormally elevated PTH levels with decreasing GFR ( Fig 38 ). Hubo cuatro estudios independientes que examinaron el aclaramiento de creatinina umbral o nivel de FG en la que los niveles de PTH comienzan a elevarse; umbral varió los niveles de <70 mL / min y <40 ml / min. Estos 406411415425 Además, los

análisis de los datos de un único estudio 288 demuestran una correlación inversa entre el nivel de la TFG y la PTH ( Figuras 36 y 37 ) y una creciente prevalencia de niveles elevados de PTH anormalmente al disminuir la tasa de filtración glomerular ( Fig. 38 ). Therefore, the preponderance of data support that serum PTH levels are increased in patients with decreased GFR. Por lo tanto, la preponderancia de los datos apoyan que los niveles séricos de PTH se incrementa en pacientes con disminución de la TFG.

Consistent with these observations, fractional excretion of phosphorous is higher at lower GFRs ( Table 94 ). De acuerdo con estas observaciones, la excreción fraccional de fósforo es mayor a menor TFG ( Tabla 94 ).

Serum calcium levels are frequently, but not consistently, abnormal with decreased GFR ( Table 95 and Figs 39 and 40 ) (C, S). Los niveles séricos de calcio son frecuentes, pero no siempre, anormal con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 95 y las figuras 39 y 40 ) (C, S).

Figure 39 Figura 39

Serum calcium levels (adjusted for albumin) versus GFR. Los niveles séricos de calcio (ajustado por la albúmina) en comparación con el FG. Median and 5th and 95th percentiles of serum calcium, adjusted for serum albumin, among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. y 5 y 95 la mediana de calcio sérico, ajustado por la albúmina sérica, entre adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial quantile regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión cuantil polinomio. The estimated GFR for each individual data point is shown with a plus near the abscissa. La tasa de filtración glomerular estimada para cada punto de datos individual se muestra con un signo más cerca del eje de abscisas. 95% confidence intervals at selected levels of estimated GFR are demarcated with triangles, squares, and circles. Intervalos de confianza del 95% en los niveles seleccionados de la TFG estimada son demarcadas con triángulos, cuadrados y círculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 40 Figura 40

Prevalence of hypocalcemia (adjusted for albumin) versus GFR. La prevalencia de hipocalcemia (ajustado por la albúmina) en comparación con el FG. These data are based on the results of 446 patients enrolled in the Canadian Multicentre Longitudinal Cohort study of patients with chronic kidney disease. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian

longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. All patients were referred to nephrologists between 1994 and 1997. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. No patient was receiving erythropoietin therapy at the time of enrollment, and no patient had an AV fistula. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. GFR is calculated using the modified MDRD formula. FG se calcula con la fórmula MDRD modificada. Hypocalcemia was defined as serum calcium levels (adjusted for albumin) of <8.5 mg/dL. La hipocalcemia fue definida como niveles de calcio sérico (ajustado por la albúmina) de <8,5 mg / dl. Adapted and reprinted with permission. 288 Adaptado y reimpreso con el permiso. 288

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The studies relating serum total or ionized calcium levels to kidney function date back to the 1960s, with sample sizes ranging from 15 to over 125 subjects with kidney disease. Los estudios sobre sérica total o niveles de calcio ionizado hasta la fecha de la función renal de regreso a la década de 1960, con muestras que van desde 15 a más de 125 sujetos con enfermedad renal. The studies were conflicting in that about one third (7/20) did not demonstrate the expected relationship between serum calcium levels and kidney function, that is, they did not show lower serum calcium levels among patients with worse kidney function. Los estudios fueron contradictorios en que aproximadamente un tercio (20.7) no ha demostrado la relación esperada entre los niveles de calcio sérico y la función renal, es decir, no muestran niveles más bajos de calcio sérico en los pacientes con peor función renal. The remaining studies (13/20) showed that serum calcium levels were lower with lower levels of kidney function. Los estudios restantes (13/20) mostró que los niveles de calcio sérico fueron inferiores a los niveles más bajos de la función renal.

These data do not consistently show that there is a decrease in calcium levels with declining kidney function. Estos datos no coinciden en afirmar que hay una disminución en los niveles de calcio con la disminución de la función renal. This was not as expected based on the "known" pathophysiology of bone mineral metabolism. Este no fue el esperado sobre la base de lo "conocido" fisiopatología del metabolismo mineral óseo.

The studies showing conflicting results are of similar methodological quality and sample size. Los estudios que muestran resultados contradictorios son de similar calidad metodológica y el tamaño de la muestra. In summary, there is not a clear relationship of the level of serum calcium to the level of kidney function over a wide range of kidney function in the reviewed studies. En resumen, no hay una relación clara del nivel de calcio sérico al nivel de la función renal en un amplio rango de la función renal en los estudios revisados.

Similarly, analysis of data from NHANES III does not demonstrate a convincing relationship between serum calcium levels (adjusted for albumin) and level of GFR, although few patients had GFR below 30 ml/min/1.73 m 2 (Fig 39) . Del mismo modo, el análisis de los datos de NHANES III no demuestra una relación convincente entre los niveles de calcio sérico (ajustado por la albúmina) y el nivel de filtración glomerular, aunque pocos pacientes FG inferior a 30 ml/min/1.73 m 2 (Fig. 39) .

However, analyses of data from a single study with a large number of individuals with decreased GFR 288 demonstrate lower serum calcium levels and higher prevalence of lower serum calcium levels among individuals with lower GFR, in particular below a GFR of < 30 mL/min/1.73 m 2 (Fig 40) . Sin embargo, los análisis de los datos de un único estudio con un gran número de personas con disminución de la TFG 288 muestran niveles más bajos de calcio en suero y una mayor prevalencia de bajos niveles de calcio sérico entre individuos con menor tasa de filtración glomerular, en particular, por debajo de una tasa de filtración glomerular <30 ml / min / 1,73 m 2 (Fig. 40) .

The combination of the available information regarding pathophysiology of bone disease in chronic kidney disease and the available evidence reviewed herein would suggest that serum calcium levels are affected by the level of kidney function, though abnormalities in serum calcium levels may not become evident until GFR is <30 mL/min/1.73 m 2 . La combinación de la información disponible sobre la fisiopatología de la enfermedad ósea en la enfermedad renal crónica y las pruebas disponibles revisados en este documento sugiere que los niveles séricos de calcio se ven afectados por el nivel de la función renal, si bien las anomalías en los niveles de calcio sérico puede no ser evidente hasta que el FG es < 30 ml/min/1.73 m 2.

Serum phosphorus levels are elevated in patients with decreased GFR ( Table 96 and Figs 41 , 42, and 43 ) (C, S). Los niveles séricos de fósforo están elevados en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 96 y las figuras 41 , 42, y 43 ) (C, S).

Figure 41 Figura 41 Serum phosphorus levels versus GFR (NHANES III). Los niveles séricos de fósforo contra FG (NHANES III). Median and 5th and 95th percentiles of serum phosphorus among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. y 5 y 95 Mediana de fósforo sérico entre los adultos

de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial quantile regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión cuantil polinomio. The estimated GFR for each individual data point is shown with a plus near the abscissa. La tasa de filtración glomerular estimada para cada punto de datos individual se muestra con un signo más cerca del eje de abscisas. 95% confidence intervals at selected levels of estimated GFR are demarcated with triangles, squares, and circles. Intervalos de confianza del 95% en los niveles seleccionados de la TFG estimada son demarcadas con triángulos, cuadrados y círculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 42 Figura 42

Prevalence of low calcium and high phosphate by GFR category. La prevalencia de niveles bajos de calcio y fosfato de alta categoría de la TFG. These data are based on the results of 446 patients enrolled in the Canadian Multicentre Longitudinal Cohort study of patients with chronic kidney disease. Estos datos se basan en los resultados de 446 pacientes reclutados en el Canadian longitudinal de cohorte estudio multicéntrico de pacientes con enfermedad renal crónica. All patients were referred to nephrologists between 1994 and 1997. Todos los pacientes fueron remitidos al nefrólogo entre 1994 y 1997. No patient was receiving erythropoiten therapy at the time of enrollment, and no patient had an AV fistula. Ningún paciente estaba recibiendo tratamiento con

eritropoyetina en el momento de la inscripción, y ningún paciente tuvo una fístula AV. Intact molecule PTH assay is reported in picomoles per liter, and GFR is calculated using the modified MDRD formula (using age, race, gender, and serum creatinine). molécula de ensayo de PTH intacta se reporta en picomoles por litro, y el FG se calcula mediante la fórmula MDRD modificada (con la edad, la raza, el sexo y la creatinina sérica). Low calcium levels are defined as levels 8.5 mg/dL, adjusted for albumin, and high phosphate levels are defined as >4.5 mg/dL. Los bajos niveles de calcio se definen como los niveles de 8,5 mg / dl, ajustado por la albúmina, y niveles altos de fosfato se definen como> 4,5 mg / dl. Adapted and reprinted with permission. 288 Adaptado y reimpreso con el permiso. 288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 43 Figura 43

Calcium-phosphorus product percentiles by GFR (NHANES III). Calcio-fósforo percentiles producto por FG (NHANES III). Median and 5th and 95th percentiles of serum calcium-phosphorus product, adjusted for serum albumin, among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. y 5 y 95 Mediana de suero de calcio y fósforo del producto, ajustado por la albúmina sérica, entre adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial quantile regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión cuantil polinomio.

The estimated GFR for each individual data point is shown with a plus near the abscissa. La tasa de filtración glomerular estimada para cada punto de datos individual se muestra con un signo más cerca del eje de abscisas. 95% confidence intervals at selected levels of estimated GFR are demarcated with triangles, squares, and circles. Intervalos de confianza del 95% en los niveles seleccionados de la TFG estimada son demarcadas con triángulos, cuadrados y círculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

There were 21 studies relating serum phosphorus levels to kidney function reviewed for this guideline. Hubo 21 estudios sobre los niveles de fósforo sérico de la función renal revisados para esta directriz. The sample sizes ranged from 15 to over 250 subjects with kidney disease. El tamaño de las muestras varió de 15 a más de 250 sujetos con enfermedad renal. Fifteen studies showed the expected association of higher serum phosphorus levels with lower kidney function. Quince estudios demostraron la asociación espera de mayores niveles de fósforo sérico con una función renal inferior. The remaining 6 studies did not show an association of kidney function with serum phosphorus levels, although one did find a trend for increasing phosphorus levels when creatinine clearance was below 50 mL/min. 405 There were four studies that provided sufficient information to determine a threshold level of kidney function at which phosphorus levels start to rise. Los otros seis estudios no mostraron una asociación de la función renal con niveles de fósforo sérico, aunque uno se encontró una tendencia para aumentar los niveles de fósforo en el aclaramiento de creatinina fue inferior a 50 ml / min. 405 Hubo cuatro estudios que proporcionaron información suficiente para determinar un umbral nivel de la función renal en la que los niveles de fósforo comienzan a elevarse. The apparent threshold GFR ranged from 20 to 50 mL/min/1.73 m 2 . La tasa de filtración glomerular umbral aparente oscilaron desde 20 hasta 50 ml/min/1.73 m 2.

In addition, analyses of data from a single study 288 and from an analysis of data from NHANES III, demonstrate an increase in serum phosphorus levels ( Fig 41 ) and an increasing prevalence of abnormally elevated serum phosphorus ( Fig 42 ), with lower GFR. Además, los análisis de los datos de un único estudio 288 y de un análisis de los datos de NHANES III, demuestran un aumento en los niveles de fósforo sérico ( Fig. 41 ) y una prevalencia creciente de fósforo sérico anormalmente elevada ( Fig. 42 ), con una menor tasa de filtración glomerular. Concomitantly, NHANES III data showed that calcium-phosphorus product and prevalence of elevated calcium phosphorus product were higher in individuals with lower GFR (Fig 43) . Al mismo tiempo, los datos de NHANES III mostraron que el calcio-fósforo de productos y la prevalencia de calcio producto de fósforo elevada fue mayor en los individuos con menor tasa de filtración glomerular (Fig. 43) .

Overall, these data confirm that serum phosphorus level is higher in individuals with decreased kidney function and suggest that serum phosphorus levels become abnormal in some patients at GFR below approximately 60 mL/min/1.73 m 2 . En general, estos datos confirman que el fósforo nivel sérico es mayor en individuos con función renal disminuida y sugieren que los niveles de fósforo sérico se vuelven anormales en algunos pacientes con GFR menos de 60 ml/min/1.73 m 2.

Vitamin D 3 levels are decreased among patients with decreased GFR ( Table 97 ) (C). La vitamina D 3 niveles están disminuidos en los pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 97 ) (C).

There were 14 studies relating vitamin D 3 (calcitriol) levels to kidney function reviewed for this guideline, with sample sizes ranging from 39 to over 200 subjects with kidney disease. Hubo 14 estudios sobre la vitamina D3 (calcitriol) los niveles de la función renal revisión de esta directriz, con muestras que van desde 39 a más de 200 sujetos con enfermedad renal. Thirteen of the 14 studies evaluated 1,25 dihydroxyvitamin D levels, three of these also evaluated 24,25 dihydroxyvitamin D (2 studies) and/or 25 hydroxyvitamin D levels (3 studies), and one study evaluated only 25 hydroxyvitamin D levels. Trece de los 14 estudios que evaluaron los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D, tres de ellos también evaluó dihidroxivitamina D 24,25 (2

estudios) y / o 25 hidroxivitamina D (3 estudios), y un estudio evaluó a 25 hidroxivitamina D sérica. Each of the 13 studies noted that 1,25 dihydroxyvitamin D levels were lower with decreased kidney function. Cada uno de los 13 estudios observó que los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D fueron menores con función renal disminuida. The two studies evaluating 24,25 dihydroxyvitamin D levels noted lower levels with lower kidney function. Los dos estudios que evaluaron los niveles de 24,25 dihidroxivitamina D observó niveles más bajos con una función renal inferior. The four studies evaluating 25 hydroxyvitamin D levels showed conflicting results. Los cuatro estudios de evaluación de 25 hidroxivitamina D mostraron resultados contradictorios.

These data confirm that 1,25 dihydroxyvitamin D levels are lower in patients with decreased kidney function. Estos datos confirman que los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D son más bajos en pacientes con función renal disminuida. There is limited information to suggest that 24,25 dihydroxyvitamin D levels are lower in patients with decreased kidney function. Existe poca información que sugiera que los niveles de 24,25 dihidroxivitamina D son más bajos en pacientes con función renal disminuida. The studies do not provide data on the association between level of kidney function and 25 hydroxyvitamin D levels. Los estudios no proporcionan datos sobre la asociación entre el nivel de función renal y los niveles de 25 hidroxivitamina D.

Bone histology is abnormal in the majority of patients with kidney failure ( Table 98 ) (C). histología ósea es anormal en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal ( tabla 98 ) (C).

Six articles that related bone biopsy findings to level of kidney function among patients with chronic kidney disease not yet on dialysis were reviewed. Seis artículos relacionados con hallazgos de la biopsia ósea a nivel de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis aún no fueron revisados. The sample sizes ranged from 20 to 176 individuals. El tamaño de las muestras varió de 20 a 176 personas. The levels of kidney function ranged from nearly normal (creatinine clearance of 117 mL/min) to the initiation of dialysis. Los niveles de la función renal estaba entre (aclaramiento de creatinina de 117 ml / min) casi normal al inicio de la diálisis. Among patients with kidney failure immediately prior to initiation of dialysis, 98% to 100% had abnormal bone histology, with the majority of the biopsies showing either osteitis fibrosa or adynamic bone disease 389,433 (data not shown). Entre los pacientes con insuficiencia renal inmediatamente antes del comienzo de la diálisis, el 98% a 100% tenían histología anormal de los huesos, con la mayoría de las biopsias que muestre la osteítis fibrosa o enfermedad ósea adinámica 389.433 (datos no presentados). The studies evaluating patients with varying levels of kidney function demonstrated: (1) a direct

relationship between bone mineralization and kidney function 415,421 ; (2) an inverse relationship between kidney function and bone osteoid/resorption 415 ; or (3) a higher prevalence of abnormalities on bone biopsy (osteomalacia, resorption, osteoid) among patients with reduced kidney function. 392,419,434,435 In two studies of patients with varying levels of kidney function not yet receiving treatment with vitamin D agents, one 374 with 76, the other 392 with 176 subjects, 75% to 85% had significant abnormalities on bone biopsy. Los estudios de evaluación de pacientes con diferentes niveles de la función renal demostrado: (1) una relación directa entre la mineralización ósea y la función renal 415421 , (2) una relación inversa entre la función renal y osteoide / resorción 415 , o (3) una mayor prevalencia de anomalías en la biopsia ósea (osteomalacia, la reabsorción, osteoide) entre los pacientes con función renal reducida. 392419434435 En dos estudios de pacientes con diferentes niveles de los riñones no funcionan todavía en tratamiento con vitamina D, los agentes, un 374 con 76, y el otro 392 con 176 personas , el 75% a 85% tenían alteraciones significativas en la biopsia ósea. The majority had osteitis fibrosa, with or without osteomalacia. La mayoría tenían osteítis fibrosa, con o sin la osteomalacia.

There were 4 studies of bone densitometry reviewed for this topic, which demonstrated that bone mineralization is reduced with decreased kidney function. Hubo cuatro estudios de densitometría ósea revisión de este tema, lo que demuestra que la mineralización ósea se reduce con una función renal disminuida. One study presented the results as a higher prevalence of reduced bone mineral content with decreased levels of kidney function. Un estudio presentó los resultados como una mayor prevalencia de reducido contenido mineral del hueso con disminución de los niveles de la función renal. Other studies noted a reduced bone mineral content among patients with decreased kidney function compared to controls. En otros estudios se observó un contenido mineral ósea reducida en pacientes con función renal disminuida en comparación con los controles. This is insufficient evidence to make firm statements regarding the relationship between bone density and level of kidney function. Esta es una evidencia insuficiente para hacer declaraciones firmes con respecto a la relación entre la densidad ósea y el nivel de la función renal.

LIMITATIONS LIMITACIONES

These guidelines are limited by the inability to provide a definitive quantitative or semi-quantitative assessment of the relationship between level of kidney function and marker of bone disease. Estas directrices están limitadas por la incapacidad de ofrecer una evaluación definitiva cuantitativa o semi-cuantitativo de la relación entre el nivel de la función renal y el marcador de la enfermedad ósea. This is in part due to the lack of comparability of many of the studies given the diversity of the laboratory assays or tests for the particular abnormality. Esto se debe en parte a la falta de comparabilidad de muchos de los estudios, dada la diversidad de los ensayos de laboratorio o pruebas de detección de la anomalía en particular. This was particularly true for PTH and vitamin D 3 (calcitriol) levels, but also applies to bone densitometry. Esto fue particularmente cierto para la PTH y vitamina D 3 calcitriol) los niveles (, pero también se aplica a la densitometría ósea. Similarly, the interpretation of bone biopsies and radiographic tests likely has a range of error, in this case related to inter-observer variability. Del mismo modo, la interpretación de las biopsias de hueso y las pruebas radiográficas probablemente tiene un margen de error, en este caso relacionados con la variabilidad inter-observador.

In addition, as with most of the Guidelines in Part 6, the results are difficult to compare as they use different measures for kidney function: measured GFR or creatinine clearance, estimation equations for GFR or creatinine clearance, or simply serum creatinine. Además, como en la mayoría de las Directrices de la Parte 6, los resultados son difíciles de comparar, ya que utilizan diferentes medidas de la función renal: FG medido o aclaramiento de creatinina, las ecuaciones de estimación de FG o aclaramiento de creatinina, o simplemente de creatinina sérica.

Lastly, many of the studies involved only few patients with GFR >60 mL/min/1.73 m 2 . Por último, muchos de los estudios que participan sólo unos pocos pacientes con TFG> 60 ml/min/1.73 m 2. This leads to the extrapolation of the results from other studies to such patients with variable levels of confidence for the various markers. Esto lleva a la extrapolación de los resultados de otros estudios de este tipo de pacientes con diferentes niveles de confianza para los distintos marcadores.

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

The data reviewed here suggest that abnormalities of bone/mineral metabolism begin to occur early in kidney disease; thus, the implications are that: Los datos revisados aquí sugieren que las anormalidades de los huesos / metabolismo mineral comienzan a aparecer al principio de la enfermedad renal, por lo que las consecuencias son las siguientes:

Indices of bone/mineral metabolism should be measured when there is indication of any level of kidney dysfunction—PTH, phosphorus and ionized calcium levels are the most commonly used biomarkers. Los índices de hueso, metabolismo mineral se debe medir si hay indicios de cualquier nivel de disfunción renal, la PTH, fósforo y los niveles de calcio ionizado son los marcadores biológicos más utilizados.

Biomarkers of bone/mineral metabolism should be followed longitudinally in individual patients as it is expected that abnormalities may develop or become more severe as kidney function deteriorates. Biomarcadores de hueso, metabolismo mineral debe ser seguido longitudinalmente en cada paciente ya que se espera que las anomalías se pueden desarrollar o volverse más graves como la función renal se deteriora.

There are currently no convincing data to suggest that there is benefit to routinely obtaining bone biopsies or bone densitometry. Actualmente no hay datos convincentes para sugerir que hay un beneficio para la obtención de biopsias de rutina hueso o densitometría ósea. Bone biopsy may be indicated if there is symptomatic disease or if "aggressive" interventions such as parathyroidectomy or desferoxamine therapy are being contemplated. La biopsia ósea puede estar indicada si existe una enfermedad sintomática o "agresivas" intervenciones como la paratiroidectomía o terapia desferoxamina se están considerando.

The applications suggested above are based on review of the available literature presented herein and on opinion. Las solicitudes se sugirió anteriormente se basan en la revisión de la literatura disponible presentados en este informe y en la opinión. The

suggestion to follow the biomarkers over time is based on the hypothesis that a change in some of these biomarkers may occur even when there is no change in GFR. La sugerencia de seguir los biomarcadores en el tiempo se basa en la hipótesis de que un cambio en algunos de estos biomarcadores pueden ocurrir incluso cuando no hay cambio en la tasa de filtración glomerular. In fact, changes in the biomarkers may provide an earlier indication of worsening kidney function. De hecho, los cambios en los biomarcadores pueden proporcionar una indicación temprana de empeoramiento de la función renal.

Treatment recommendations are beyond the scope of this guideline, and will be addressed elsewhere (see KDOQI Bone Metabolism and Disease in CKD Guidelines). Las recomendaciones de tratamiento están más allá del ámbito de aplicación de esta directriz, y se abordará en otra parte (ver KDOQI Enfermedades y metabolismo óseo en las directrices de ERC).

IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIÓN

Medicare at present does not cover payment for PTH levels for screening for hyperparathyroidism among patients with chronic kidney disease, unless they have a diagnosis specific to hyperparathyroidism. 437 Calcium and ionized calcium tests are also not covered for the evaluation of patients with chronic kidney disease, while phosphate and alkaline phosphate tests are covered. 437 Medicare en la actualidad no cubre el pago de los niveles de PTH para el cribado para el hiperparatiroidismo en pacientes con enfermedad renal crónica, a menos que tengan un diagnóstico específico de hiperparatiroidismo. 437 El calcio y el calcio ionizado pruebas tampoco están cubiertas por la evaluación de pacientes con enfermedad renal crónica, mientras que las pruebas de fosfatasa alcalina y fosfato están cubiertos. 437

Clearly, since the evidence shows that there may be elevation in the PTH level in the setting of normal phosphorus and calcium levels, and high PTH levels are deleterious to bone and non-osseous tissue, policies regarding testing and reimbursement need to be reassessed. Es evidente, ya que la evidencia muestra que puede haber elevación del nivel de PTH en el marco de fósforo normal y los niveles de calcio y niveles altos de PTH son perjudiciales para los huesos y tejido no óseo, las políticas respecto a las pruebas y el reembolso deben ser evaluadas de nuevo.

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigación

Much of the available information regarding abnormalities of mineral metabolism is derived from studies of patients with kidney failure or severely decreased kidney function. Mucha de la información disponible sobre las anomalías del metabolismo mineral se deriva de estudios de pacientes con insuficiencia renal o disminución grave de la función renal. Clearly, more information is needed on the abnormalities of bone mineral metabolism among patients with earlier stages of chronic kidney disease. Claramente, se necesita más información sobre las anomalías del metabolismo mineral óseo en pacientes con etapas tempranas de la enfermedad renal crónica. Moreover, research on outcomes related to abnormal mineral metabolism or bone disease is lacking in both patients with mildly, as well as severely decreased kidney function. Por otra parte, la investigación sobre los resultados relacionados con el metabolismo mineral anormal o enfermedad de los huesos que falta en los pacientes con leve, así como

disminución de la función renal grave. In addition to bone complications, there is increasing evidence relating abnormal calcium-phosphorus metabolism and hyperparathyroidism to vascular calcification and cardiovascular complications. Además de las complicaciones óseas, cada vez hay más pruebas sobre el metabolismo anormal de calcio-fósforo y el hiperparatiroidismo a la calcificación vascular y complicaciones cardiovasculares.

The relationship between levels of the available markers, and levels of kidney function, should be more accurately characterized. La relación entre los niveles de los marcadores disponibles, y los niveles de la función renal, debe ser caracterizado con más precisión. In addition, the relationship between such levels and kidney function should be separately studied among patients with additional risks of bone complications, that is, patients treated for prolonged periods with corticosteroids and transplant recipients. Además, la relación entre esos niveles y la función renal debe ser estudiado por separado en los pacientes con riesgos adicionales de las complicaciones óseas, es decir, los pacientes tratados durante períodos prolongados con corticoides y los receptores de trasplantes.

Research should also focus on the impact of interventions on levels of available markers and outcomes, specifically of interest would be comparing patients cared for by nephrologists with those not under the care of nephrologists, patients treated for some specified period of time for hyperparathyroidism compared to those not treated, and patients treated with corticosteroids compared to those never treated with such drugs. La investigación también debería centrarse en el impacto de las intervenciones en los niveles de los marcadores disponibles y los resultados, específicamente de interés sería comparar a los pacientes atendidos por nefrólogos con los que no están bajo el cuidado de los nefrólogos, los pacientes tratados durante un período de tiempo especificado para el hiperparatiroidismo en comparación con los no se trata, y los pacientes tratados con corticosteroides en comparación con los no tratados con estos fármacos.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 11. DIRECTRIZ 11. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH NEUROPATHY ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG con neuropatía

Neuropathy develops during the course of chronic kidney disease and may become symptomatic. La neuropatía se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica y puede ser sintomático.

Patients with chronic kidney disease should be periodically assessed for central and peripheral neurologic involvement by eliciting symptoms and signs during routine office visits or exams. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser evaluados periódicamente para neurológico periférico y central participación al provocar síntomas y signos en las visitas de rutina o exámenes.

Specialized laboratory testing for neuropathy in patients with chronic kidney disease is indicated only in the presence of symptoms. pruebas de

laboratorio especializados para la neuropatía en pacientes con enfermedad renal crónica está indicada sólo en presencia de los síntomas.

BACKGROUND ANTECEDENTES

Neuropathy is a common complication of patients with kidney failure. 438-440 Neuropathy may be manifested as encephalopathy, peripheral polyneuropathy, autonomic dysfunction, sleep disorders, and, less commonly, peripheral mononeuropathy. La neuropatía es una complicación frecuente de los pacientes con insuficiencia renal. 438-440 La neuropatía puede ser manifestado como encefalopatía, polineuropatía periférica, disfunción autonómica, los trastornos del sueño, y, menos comúnmente, mononeuropatía periférica. Occurrence of neuropathy is related to the level of kidney function, but not the type of kidney disease. La aparición de la neuropatía se relaciona con el nivel de la función renal, pero no el tipo de enfermedad renal. However, there are certain causes of chronic kidney disease that also affect the central and/or peripheral nervous system. Sin embargo, hay ciertas causas de enfermedad renal crónica que también afectan a la central y / o del sistema nervioso periférico. These are amyloidosis, diabetes, systemic lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, and hepatic failure. 438,439 In addition, there are congenital disorders that affect both the kidneys and nervous system, such as Von Hippel Lindau disease, Wilson's disease, and Fabry's disease. 438 Estos son la amiloidosis, diabetes, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, e insuficiencia hepática. 438,439 Además, existen trastornos congénitos que afectan tanto a los riñones y el sistema nervioso, como la enfermedad de Von Hippel Lindau, enfermedad de Wilson, y la enfermedad de Fabry. 438

The pathophysiology of uremic neuropathy is not well understood. La fisiopatología de la neuropatía urémica no se entiende bien. Levels of urea, creatinine, PTH, "middle molecules," and others have been correlated with reduction of nerve conduction velocity (NCV) and peripheral manifestations of neuropathy. 438,439 In advanced stages there is evidence of histopathological damage with axonal degeneration and secondary demyelination of peripheral nerves. 438 Los niveles de urea, creatinina, PTH, "las moléculas de media", y otros se han correlacionado con la reducción de la velocidad de conducción nerviosa (VCN) y manifestaciones de la neuropatía periférica. 438 439 En las fases avanzadas hay evidencia de daño histopatológico con degeneración axonal y desmielinización secundaria de los nervios periféricos. 438

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Markers of Neuropathy Los marcadores de la neuropatía

Uremic neuropathy may affect the central, peripheral, or autonomic nervous systems. neuropatía urémica puede afectar el sistema nervioso central, periférico o autónomo. Early uremic encephalopathy may present with fatigue, impaired memory, or concentration. Principios de la encefalopatía urémica pueden presentar fatiga, problemas de memoria o de concentración. With more advanced uremia delirium, visual hallucinations, disorientation, convulsions, and coma may develop. 438 Generally, uremic polyneuropathy is a symmetrical, mixed sensory and motor polyneuropathy, with distal nerves more severely affected. Con la uremia delirio más avanzadas, alucinaciones visuales, desorientación, convulsiones, y coma se pueden desarrollar. 438 Por lo general, la polineuropatía urémica es una, mezcla sensorial y motor

polineuropatía simétrica, con los nervios distales más gravemente afectados. Patients may complain of pruritus, burning, muscle irritability, cramps, or weakness. 438,439 Autonomic function abnormalities include impaired heart rate and blood pressure variability in response to respiratory cycle, postural change, and valsalva. Los pacientes se quejan de prurito, ardor, irritabilidad muscular, calambres o debilidad. 438439 anomalías de la función autonómica entre otros: trastorno del ritmo cardíaco y la variabilidad de la presión arterial en respuesta al ciclo respiratorio, el cambio de postura, y Valsalva.

Signs on examination include muscle atrophy, loss of deep tendon reflexes, poor attention span, impaired abstract thinking, abnormal or absent reflexes (in particular ankle jerk), and impaired sensation (vibratory, light touch pressure, and pain). 438,439 Later signs include meningismus, myoclonus, and asterixis. 438 Electroencephalo!-!graphy (EEG) has generalized slowing, and bilateral spike and wave complexes have been described in up to 14% of patients, even in the absence of evident clinical seizure activity. 438 EEG measures of sleep also are disturbed in dialysis patients. 441 CT scan or MRI is not helpful, though there may be cerebral atrophy. 438,442-444 The most sensitive test for detection of asymptomatic peripheral neuropathy is slowed sensory NCV; although motor NCV is slowed, there is a wide intra-individual day-to-day variation, and these findings occur with more advanced kidney dysfunction. 438,439,445 Los signos en el examen incluyen la atrofia muscular, pérdida de reflejos tendinosos profundos, poca capacidad de atención, problemas de pensamiento abstracto, anormal o ausencia de reflejos (en el tirón del tobillo en particular), y la sensación alterada (, una ligera presión táctil de vibración, y el dolor). 438439 Posteriormente signos incluyen meningismo, mioclonías y asterixis. 438 electroencefalograma - ¡grafía (EEG) ha generalizado la desaceleración y alza bilaterales y complejos de la onda se han descrito hasta en un 14% de los pacientes, incluso en ausencia de la actividad convulsiva clínica evidente. 438 medidas de EEG de sueño también se alteran en pacientes en diálisis. 441 tomografía computarizada o resonancia magnética no es útil, aunque puede haber atrofia cerebral. 438,442-444 La prueba más sensible para la detección de la neuropatía periférica asintomática se hace más lenta velocidad de conducción nerviosa sensorial, aunque el motor se hace más lenta velocidad de conducción nerviosa, no es una variación intra-día-cada día a todo, y estos resultados se producen con más disfunción renal avanzado. 438439445

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Neuropathy develops during the course of chronic kidney disease (R). Neuropathy is present in up to 65% of patients at the initiation of dialysis 438,439 ; thus, it must begin to develop during an earlier phase of kidney disease. La neuropatía se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crónica (R) de diálisis. Neuropatía está presente en hasta un 65% de los pacientes al inicio de 438.439 , por lo que debe comenzar a desarrollar durante una fase temprana de la enfermedad renal. Symptoms of peripheral neuropathy generally do not present unless the GFR is under 12 to 20 mL/min, or uremia has been present for at least 6 months. 438,439 Encephalopathy may become evident with less prolonged impairment of kidney function and can be seen with acute decline in GFR, although the correlation of central nervous system manifestations with level of kidney function is poor. 438 Autonomic neuropathy is present in 20% to 80% of patients with diabetic nephropathy, 442,444 in 66% of patients with severely impaired kidney function (creatinine clearance <8 mL/min), and in 50% of patients on dialysis. 443 Los síntomas

de la neuropatía periférica por lo general no presentan a menos que la tasa de filtración glomerular es menor de 12 a 20 mL / min, o uremia ha estado presente durante al menos 6 meses. 438,439 encefalopatía puede ponerse de manifiesto con menos prolongado deterioro de la función renal y se puede ver con la disminución aguda del FG, aunque la correlación de las manifestaciones del sistema nervioso central con el nivel de la función renal es pobre. 438 La neuropatía autónoma está presente en 20% a 80% de los pacientes con nefropatía diabética, 442.444 en el 66% de los pacientes con función renal alterada gravemente (aclaramiento de creatinina <8 ml / min), y en el 50% de los pacientes en diálisis. 443

Objective findings of peripheral neuropathy as evaluated by NCV studies are present in 15% to 85% of individuals with decreased GFR. 446-449 Objetivo conclusiones de la neuropatía periférica según la evaluación de los estudios de velocidad de conducción nerviosa están presentes en 15% a 85% de las personas con disminución de la TFG. 446-

449 Sensory NCV is decreased in over 90% of patients, whereas motor NCV is decreased in only 40% . 445 Among patients on dialysis, objective evidence of neuropathy is present in 50% to 100%, 440,446 and the prevalence appears to increase with duration of dialysis. 440 Velocidad de conducción nerviosa sensorial se reduce en más del 90% de los pacientes, mientras que el motor de velocidad de conducción nerviosa se reduce en sólo el 40% . 445 Entre los pacientes en diálisis, pruebas objetivas de la neuropatía está presente en 50% al 100%, 440.446 y la prevalencia parece incrementarse con la duración de diálisis. 440

Objective evidence of central nervous system (CNS) dysfunction is not uniformly evident. La evidencia objetiva del sistema nervioso central (SNC) la disfunción no es uniforme evidente. EEG has been described to be minimally abnormal in a "small percentage" of patients 445 or as slowed in most patients, 450 with the degree of slowing more pronounced with more advanced dysfunction. EEG ha sido descrito para ser mínimamente anormal en un "pequeño porcentaje" de pacientes 445 o como se desaceleró en la mayoría de los pacientes, 450 con el grado de desaceleración más pronunciada con la disfunción más avanzados. EEG findings have been reported to improve after initiation of dialysis or with transplant. 450 Tests of cognitive function were abnormal in all patients and were more impaired with increasing creatinine. los hallazgos del EEG se ha informado a mejorar después del inicio de la diálisis o trasplante. 450 Pruebas de la función cognitiva fueron anormales en todos los pacientes y eran más afectada con el aumento de la creatinina. Transplant and dialysis patients had somewhat better, but not normal, scores. 450 Trasplante y los pacientes en diálisis había algo mejor, pero normal, no resultados. 450

Treatment with dialysis improves the more severe symptoms and findings of CNS involvement and improves the symptoms of polyneuropathy; however, NCV remains abnormal in up to 60% to 80%. 440 The symptoms and findings of peripheral neuropathy are dramatically improved by transplantation. 438 El tratamiento con diálisis mejora la más grave los síntomas y los hallazgos de afectación del SNC y mejora los síntomas de la polineuropatía, sin embargo, NCV sigue siendo anormal en el 60% a 80%. 440 Los síntomas y los hallazgos de la neuropatía periférica se verán considerablemente mejoradas por el trasplante. 438

Neuropathy is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). No articles were found that specifically related the presence of neuropathy to other

outcomes among patients with chronic kidney disease. La neuropatía se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). No se encontraron estudios que específicamente relacionado la presencia de neuropatía a otros resultados entre los pacientes con enfermedad renal crónica. However, it is self-evident that impaired cognition and sleep, dysesthesias, and impaired autonomic function would at least lead to reduced quality of life and inability to function normally. Sin embargo, es evidente que el deterioro cognitivo y el sueño, disestesias, y la función autónoma afectada que por lo menos dar lugar a disminución de la calidad de vida e incapacidad para funcionar normalmente. If the neuropathy leads to skin ulcers, then certainly this would result in objective morbidity and potentially mortality. Si la neuropatía provoca úlceras en la piel, entonces ciertamente esto daría lugar a la morbilidad y mortalidad potencialmente objetivo. Advanced encephalopathy may result in seizures, coma, and death. 438 encefalopatía avanzada puede resultar en convulsiones, coma y muerte. 438

Objective findings of neuropathy can be detected before symptoms arise (C, R). Several of the articles reviewed note that the majority of patients who have abnormalities in tests of nervous system function are asymptomatic. 445,447,448 However, abnormalities are more profound among patients with symptoms. 447,448 Objetivo conclusiones de la neuropatía pueden ser detectados antes de que aparezcan los síntomas (C, R). Varios de los artículos revisados en cuenta que la mayoría de los pacientes que tienen anormalidades en las pruebas de la función del sistema nervioso son asintomáticos. 445447448 Sin embargo, las alteraciones son más profundas entre los pacientes con síntomas . 447448

Onset and severity of neuropathy is associated with the level of GFR; there is insufficient evidence to define a specific threshold level of GFR that is associated with an increased prevalence or severity of neuropathy (C). The articles reviewed varied greatly in the levels of kidney function assessed, as well as in the measure of kidney function used, as some used only serum creatinine levels and other used GFR or creatinine clearance. El inicio y la gravedad de la neuropatía se asocia con el nivel de la TFG, no es suficiente para definir una prueba específica de nivel de umbral del FG que se asocia con un aumento de la prevalencia o severidad de la neuropatía (C). Los artículos revisados no varió mucho en los niveles de riñón función de evaluación, así como en la medida de la función renal utilizados, ya que algunos utilizan sólo los valores séricos de creatinina y el FG otros utilizados o aclaramiento de creatinina. Most studies demonstrated a relationship between kidney function and the particular marker of neuropathy. La mayoría de estudios han demostrado una relación entre la función renal y el marcador particular de la neuropatía. However, several studies only compared the particular marker with the normal or reference standard for the test or compared grouped data on patients with kidney disease with controls or patients on dialysis/transplant without providing data at various levels of kidney function. Sin embargo, varios estudios sólo en comparación el marcador particular con el estándar normal o de referencia para la prueba o comparación de datos agrupados en pacientes con enfermedad renal o con los controles de los pacientes en diálisis / trasplante sin el suministro de datos en los distintos niveles de la función renal. Summaries of the studies reviewed are presented in Tables 99 and 100 . Síntesis de los estudios revisados se presentan en los cuadros 99 y 100 .

Nerve conduction velocity (NCV) is slower in patients with decreased GFR ( Table 99 ) (C). velocidad de conducción nerviosa (NCV) es más lenta en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 99 ) (C).

There were 6 studies relating NCV to level of kidney function. Hubo seis estudios sobre velocidad de conducción nerviosa a nivel de la función renal. The studies had sample sizes ranging from 40 to 210 subjects, with 29 to 72 patients with decreased kidney function not yet on dialysis. Los estudios tuvieron tamaños de muestra que van desde 40 hasta 210 temas, con 29 a 72 pacientes con insuficiencia renal que aún no sometidos a diálisis. All but one 450 of the studies showed that NCV was decreased below normal levels among patients with decreased kidney function. Todos menos uno 450 de los estudios mostró que NCV se redujo por debajo de los niveles normales en pacientes con función renal disminuida. In three of the studies, the correlation between kidney function level and NCV was significant; in the other two correlation was suggested but lacked statistical significance. En tres de los estudios, la correlación entre el nivel de función renal y la velocidad de conducción nerviosa fue significativa, en los otros dos correlación fue sugerido, pero carecía de significación estadística. A threshold level of

kidney function for abnormal motor NCV was only mentioned or deducible from three studies. A nivel del umbral de la función renal de velocidad de conducción nerviosa motora fue mencionado sólo o que se desprenda de tres estudios. Below a GFR of 8 to 13 446,448 or serum creatinine above 7 to 8 mg/dL, 445 50% or more patients with decreased kidney function had abnormal NCV. A continuación un FG de 8 a 13 446 448 o la creatinina sérica por encima de 7 a 8 mg / dl, 445 % 50 o más pacientes con insuficiencia renal anormal había NCV. The threshold level at which 50% or more of patients have abnormal sensory NCV velocity was evaluated in only two studies and noted to be approximately 8 to 20 mL/min. 445,448 El nivel umbral en el que el 50% o más de los pacientes han sensorial NCV velocidad anormales se evaluó en dos estudios, y señaló que aproximadamente de 8 a 20 ml / min. 445448

These data generally confirm that NCV is decreased among patients with decreased kidney function. Estos datos confirman en general que la velocidad de conducción nerviosa disminuye en pacientes con función renal disminuida. The reviewed studies do suggest a correlation between level of GFR and NCV, but they do not offer sufficient information to convincingly demonstrate a threshold level of GFR at which NCV becomes abnormal. Los estudios revisados sugieren una correlación entre el nivel de la TFG y la velocidad de conducción nerviosa, pero no ofrecen información suficiente para demostrar de manera convincente un nivel de umbral de la TFG en el que NCV se vuelve anormal.

Memory and cognition are impaired in patients with decreased GFR ( Table 100 ) (C). Only one study was found that evaluated memory and cognition among patients with decreased kidney function prior to the availability of erythropoietin. 450 In this study of 177 subjects, of whom 72 had decreased kidney function not yet on dialysis, several cognitive functions were assessed, including sustained attention, selective attention, speed of decision-making, short-term memory, and mental manipulation of symbols. La memoria y la cognición se ve afectada en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 100 ) (C). Sólo se encontró un estudio que evalúa la memoria y la cognición en pacientes con insuficiencia renal antes de la disponibilidad de eritropoyetina. 450 En este estudio de 177 individuos, de los los cuales el 72 había disminuido la función renal que aún no sometidos a diálisis, varias funciones cognitivas fueron señaladas, y la atención sostenida, atención selectiva, la velocidad de la toma de decisiones, la memoria a corto plazo, y la manipulación mental de símbolos. Each of these test measures was significantly lower among patients with decreased kidney function, correlated with level of dysfunction, and was improved to varying degrees among patients on dialysis and to a greater degree among patients with a kidney transplant. Cada una de estas medidas de prueba fue significativamente menor entre los pacientes con función renal disminuida, correlacionada con el nivel de disfunción, y se ha mejorado en diversos grados en los pacientes en diálisis y en un grado mayor en los pacientes con un trasplante de riñón.

Autonomic function is impaired in patients with decreased GFR ( Table 101 ) (C). función autonómica está alterada en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular ( Tabla 101 ) (C).

Only three studies were found that objectively evaluated autonomic function among patients with kidney disease. Sólo tres estudios se encontró que evaluar objetivamente la función autonómica en pacientes con enfermedad renal. These studies had between 42 and 123 subjects and between 21 and 67 patients with decreased kidney function not yet on dialysis. Estos estudios tenían entre 42 y 123 sujetos y entre 21 y 67 pacientes con insuficiencia renal que aún no sometidos a diálisis. Each of these studies noted that autonomic function was impaired in more than 50% of patients with chronic kidney disease; however, only one of them found an association between level of kidney function and measures of autonomic nerve function. Cada uno de estos estudios indicó que la función autonómica se vio afectado en más de 50% de los pacientes con enfermedad renal crónica, sin embargo, sólo uno de ellos encontró una asociación entre el nivel de la función renal y las medidas de la función nerviosa autonómica.

The results of these studies cannot be extrapolated with confidence to the general population of patients with chronic kidney disease, as two were limited to patients with diabetes 442,444 and thus confounded by the neuropathy ascribable to diabetes, and the third only had patients with very decreased kidney function (GFR <8 mL/min) or on dialysis. 443 Los resultados de estos estudios no pueden extrapolarse con seguridad a la población general de pacientes con enfermedad renal crónica, ya que dos se limitaron a los pacientes con diabetes 442444 y por lo tanto confundido por la neuropatía atribuible a la diabetes, y el tercero sólo había pacientes con disminución de los riñones muy función (TFG <8 ml / min) o en diálisis. 443

Symptoms of neuropathy, including sleep disturbances, are increased in patients with decreased GFR (C). Symptoms or clinical signs of peripheral neuropathy were evaluated or mentioned in four of the six studies of peripheral neuropathy reviewed for this guideline. 445-448,450 The method of ascertaining the presence of symptoms or clinical findings was mentioned in only one of these studies 447 as a "detailed neurological examination was carried out to find. . .evidence of clinically manifest neuropathy." Los síntomas de la neuropatía, incluyendo trastornos del sueño, aumentan en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular (C). Síntomas o signos clínicos de

neuropatía periférica fueron evaluados y / o mencionados en cuatro de los seis estudios de neuropatía periférica revisados para esta directriz. 445-448,450 El método de la determinar la presencia de síntomas o hallazgos clínicos se mencionó en uno solo de estos estudios, 447 como "una exploración neurológica detallada se llevó a cabo de encontrar... evidencia de neuropatía clínicamente manifiesta." The prevalence of symptoms or clinical findings ranged from 0% to 52%. La prevalencia de síntomas o hallazgos clínicos fueron de 0% a 52%. Individuals with clinical symptoms had a greater reduction in NCV as compared to those without such symptoms in 2 studies, 446,448 whereas there was no significant correlation between NCV and symptoms in one of the studies. 447 None of the studies commented on the correlation between symptoms and level of kidney function; however, from a single study it was estimated that patients with symptoms had a lower mean level of kidney function (GFR = 6 mL/min) than patients without symptoms (GFR = 16 mL/min). 446 Las personas con síntomas clínicos tuvieron una reducción mayor en la velocidad de conducción nerviosa, en comparación con los que no presentaban esos síntomas en 2 estudios, 446 448 , mientras que no hubo una correlación significativa entre la velocidad de conducción nerviosa y síntomas en uno de los estudios. 447 Ninguno de los estudios de un comentario sobre la correlación entre los síntomas y nivel de la función renal, sin embargo, de un único estudio se estimó que los pacientes con síntomas tenían una media menor nivel de función renal (TFG = 6 mL / min) que los pacientes sin síntomas (FG = 16 ml / min). 446

The reviewed studies do not offer sufficient information to convincingly delineate a progressive increase in prevalence of symptoms with decreasing GFR. Los estudios revisados no ofrecen información suficiente para delinear de manera convincente un aumento progresivo en la prevalencia de los síntomas con la disminución de la TFG.

LIMITATIONS LIMITACIONES

Several of the reviewed articles included patients who had started dialysis or received a kidney transplant; information on these patients was used for background information and comparison. Varios de los artículos revisados se incluyeron pacientes que habían iniciado diálisis o recibieron un trasplante de riñón; información sobre estos pacientes se utilizó para obtener información de antecedentes y comparación. More articles than were reviewed were found with the literature search, but were not exhaustively reviewed as preliminary review suggested the lack of or inability to extract the necessary information. Más artículos que fueron revisados se encontraron con la búsqueda en la literatura, pero no de forma exhaustiva revisión en cuanto examen preliminar sugiere la falta o la imposibilidad de extraer la información necesaria. This may have led to the omission of some articles that may have provided further information. Esto puede haber llevado a la omisión de algunos artículos que pueden haber proporcionado más información.

These guidelines are limited by the inability to provide a definitive quantitative or semi-quantitative assessment of the relationship between level of kidney function and markers of neuropathy. Estas directrices están limitadas por la incapacidad de ofrecer una evaluación definitiva cuantitativa o semi-cuantitativo de la relación entre el nivel de la función renal y los marcadores de la neuropatía. This is in part due to the dearth of studies, the use of different measures of kidney function, the limited presentation of methods, and the failure to present adequate correlation data. Esto se debe en parte a la escasez de estudios, el uso de diferentes medidas de la función renal, la presentación

limitado de métodos, y la falta de presentación de datos adecuada correlación. In particular, there was extremely limited information on cognitive function and symptoms of neuropathy. En particular, hubo muy poca información sobre la función cognitiva y síntomas de la neuropatía.

Lastly, many of the studies involved only a limited number of patients with mildly to moderately decreased kidney function, and two of the studies were limited to diabetics, confounding the results with the presence of diabetic neuropathy. Por último, muchos de los estudios incluyeron un número limitado de pacientes con función renal leve a moderadamente disminuyó, y dos de los estudios se limitaron a los diabéticos, confundiendo los resultados con la presencia de la neuropatía diabética.

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

The data reviewed here suggest that symptoms of neuropathy begin to occur at very low levels of GFR. Los datos revisados aquí sugieren que los síntomas de la neuropatía comienzan a ocurrir en niveles muy bajos de la TFG. The inconclusive evidence presented herein has the implications that: La evidencia no concluyente presentados en este informe tiene las implicaciones que:

Indices of neuropathy are not useful to monitor progression of chronic kidney disease. Los índices de la neuropatía no son útiles para controlar la progresión de la enfermedad renal crónica.

Symptoms or indices of neuropathy are evidence of kidney failure, and may be useful to determine need to initiate dialysis. Los síntomas o los índices de la neuropatía son la evidencia de la insuficiencia renal, y puede ser útil para determinar la necesidad de iniciar diálisis.

There are currently no convincing data to suggest that there is benefit to obtaining nerve conduction studies or nerve biopsies in asymptomatic patients. Actualmente no hay datos convincentes para sugerir que hay un beneficio para la obtención de estudios de conducción nerviosa o biopsias de nervio en pacientes asintomáticos.

The applications suggested above are based on review of the available literature presented herein and opinion based on others' reviews of the problem. Las solicitudes se sugirió anteriormente se basan en la revisión de la literatura disponible presentados en este informe y opinión, basadas en comentarios de los demás del problema. Treatment and assessment recommendations are beyond the scope of this guideline. Las recomendaciones de tratamiento y evaluación están más allá del alcance de esta guía.

IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIÓN

The only implementation issue arising from this guideline is to provide education regarding the prevalence of neuropathy, and the need to elicit symptoms and signs of this condition during routine office visits. El problema de implementación única que surja de esta guía es proporcionar educación acerca de la prevalencia de la neuropatía, y la necesidad de obtener los síntomas y signos de esta afección durante las visitas de rutina al consultorio.

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigación

Much of the available information regarding neuropathy is derived from studies of patients with kidney failure. Mucha de la información disponible sobre la neuropatía se deriva de estudios de pacientes con insuficiencia renal. More information on neuropathy among patients with chronic kidney disease with earlier stages of chronic kidney disease may provide other means to follow progression of chronic kidney disease. Más información sobre la neuropatía en pacientes con enfermedad renal crónica con las primeras etapas de la enfermedad renal crónica pueden proporcionar otros medios para seguir la progresión de la enfermedad renal crónica. In addition, if neuropathy were to be more carefully described and noted to have a high prevalence in earlier stages of chronic kidney disease and a relationship to kidney function, treatments to delay its progression could be considered. Además, si la neuropatía iban a ser más cuidadosamente descrito y señaló que tienen una alta prevalencia en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica y una relación con la función renal, tratamientos para retrasar su progresión podría ser considerado.

The relationship between subjective and objective measures of neuropathy, and levels of kidney function, should be more accurately characterized. La relación entre las medidas objetivas y subjetivas de la neuropatía, y los niveles de la función renal, debe ser caracterizado con más precisión. In addition, the relationship between neuropathy and kidney function should be separately studied among patients with additional risks of neuropathy, such as diabetics and patients with amyloidosis. Además, la relación entre la neuropatía y la función renal debe ser estudiado por separado en los pacientes con riesgos adicionales de la neuropatía, como los diabéticos y los pacientes con amiloidosis.

PARTE 6. ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN ADULTOS

GUIDELINE 12. DIRECTRIZ 12. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH INDICES OF FUNCTIONING AND WELL-BEING ASOCIACIÓN DE NIVEL DE FG CON ÍNDICES DE FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR

Impairments in domains of functioning and well-being develop during the course of chronic kidney disease and are associated with adverse outcomes. Deficiencias en los ámbitos de funcionamiento y el bienestar se desarrollan durante el curso de la enfermedad renal crónica y se asocian con resultados adversos. Impaired functioning and well-being may be related to sociodemographic factors, conditions causing chronic kidney disease, complications of kidney disease, or possibly directly due to reduced GFR. Deterioro de funcionamiento y el bienestar puede estar relacionado con factores sociodemográficos, condiciones que causan la enfermedad renal crónica, las complicaciones de la enfermedad renal, o tal vez directamente debido a reducción de la TFG.

Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 should undergo regular assessment for impairment of functioning and well-being: Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 deben someterse a evaluación periódica por deterioro del funcionamiento y el bienestar:

o To establish a baseline and monitor changes in functioning and well-being over time Para establecer una línea de base y monitorear los cambios en el funcionamiento y el bienestar a través del tiempo

o To assess the effect of interventions on functioning and well-being. Para evaluar el efecto de las intervenciones en el funcionamiento y el bienestar.

BACKGROUND ANTECEDENTES

When there is no cure for a chronic illness, an essential healthcare goal must be to maximize quality of life. Cuando no existe una cura para una enfermedad crónica, un objetivo esencial debe ser la salud para maximizar la calidad de vida. The purpose of this guideline is to identify stages and complications of kidney disease that place adult patients at greater risk for reduced quality of life. El propósito de esta guía es identificar las etapas y las complicaciones de la enfermedad renal que los pacientes lugar de adultos en mayor riesgo de deterioro de la calidad de vida. This guideline is not intended to cover all the quality of life concerns that apply to children and adolescents, nor is it intended to recommend interventions to improve quality of life in any age group. Esta guía no se destina a cubrir toda la calidad de las preocupaciones de la vida que se aplican a niños y adolescentes, ni es la intención de recomendar intervenciones para mejorar la calidad de vida en cualquier grupo de edad. For the purpose of this guideline, concepts that embody pertinent components of quality of life will be referred to as "functioning and well-being." A los efectos de esta guía, los conceptos que incluya elementos pertinentes de la calidad de vida se refiere como "el funcionamiento y el bienestar." Recent studies show that the functioning and well-being of individuals with chronic kidney disease is related to such factors as: late referral and inadequate pre-dialysis care 80 ; symptoms; effects of illness on physical, psychological, and social functioning; and satisfaction with health and care. 452 Estudios recientes muestran que el funcionamiento y el bienestar de las personas con enfermedad renal crónica está relacionada con factores tales como: referencia tardía y pre-diálisis inadecuada atención 80 ; los síntomas, los efectos de la enfermedad en, psicológicos y sociales del funcionamiento físico y la satisfacción con salud y cuidado. 452 Complications of chronic kidney disease, such as anemia, malnutrition, bone disease, neuropathy, and comorbid conditions, such as diabetes and cardiovascular disease, can negatively affect functioning and well-being. Las complicaciones de la enfermedad renal crónica, como anemia, desnutrición, enfermedad de los huesos, neuropatía, y las condiciones comórbidas, tales como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, puede afectar negativamente el funcionamiento y el bienestar. To improve functioning and well-being, patients must be referred sooner and complications and comorbid conditions must be managed appropriately. Para mejorar el funcionamiento y el bienestar, los pacientes deben ser remitidos antes y complicaciones y comorbilidades debe ser gestionado adecuadamente.

This guideline describes the association between the level of kidney function and domains of functioning and well-being in patients with chronic kidney disease. Esta guía describe la asociación entre el nivel de la función renal y los dominios de funcionamiento y el bienestar en los pacientes con enfermedad renal crónica. One must analyze the full continuum of stages of chronic kidney disease to understand the risks for compromised functioning and well-being. Hay que analizar la continuidad de las etapas de la enfermedad renal crónica para comprender los riesgos para el

funcionamiento comprometido y bienestar. Armed with this knowledge, clinicians can more quickly identify stages of chronic kidney disease at which deficits are likely to occur and develop strategies to treat higher risk patients and ameliorate or eliminate deficits before they become severe or irreversible. Armado con este conocimiento, los médicos pueden identificar más rápidamente las etapas de la enfermedad renal crónica en la que el déficit es probable que se produzca y desarrollar estrategias para el tratamiento de pacientes de mayor riesgo y mejorar o eliminar el déficit antes de que sean graves o irreversibles.

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Definitions Definiciones

Health status outcomes experts recommend defining "quality of life" to include variables that health professionals can identify, quantify, and modify: (1) health status (signs and symptoms, lab values, death); (2) functional status (physical, mental, social, and role functioning), and (3) well-being (energy/fatigue, pain, health perceptions, and satisfaction). 453,454 Self-report is preferable to staff report since outcomes are dependent on the lived experience and expectations of the individual patient. Resultados de salud de estado de los expertos recomiendan la definición de "calidad de vida" para incluir las variables que los profesionales de la salud pueden identificar, cuantificar, y modificar: el estado (1) salud (signos y síntomas, los valores de laboratorio, la muerte), (2) el estado funcional (física, mental , y el desempeño de funciones sociales), y (3) bienestar (energía / fatiga, dolor, percepción de salud, y satisfacción). 453454 auto-informe es preferible al informe de calificación ya que los resultados dependen de la experiencia vivida y las expectativas de la cada paciente.

Difficulties in measuring this poorly understood concept have led researchers in the articles reviewed to study several variables using different methods and instruments ( Table 102 ). Dificultades en la medición de este concepto mal entendido se han llevado a los investigadores en los artículos revisados para estudiar varias variables con diferentes métodos e instrumentos ( cuadro 102 ). Use of different instruments has impeded comparing findings, interpreting results, and drawing conclusions. El uso de diferentes instrumentos ha impedido comparar los resultados, la interpretación de los resultados y sacar conclusiones.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Indices of functioning and well-being are impaired in chronic kidney disease (R). Dialysis patients report significantly more bodily pain, lower vitality, poorer general health, greater physical, mental, and social dysfunction, and greater limitations in their ability to work and participate in activities due to their health and emotions than the US reference norm. Los índices de funcionamiento y el bienestar se vean afectados en la enfermedad renal crónica (R). Los pacientes en diálisis informe significativamente más dolor corporal, baja vitalidad, peor salud general, mayor, mental y social de la disfunción física y mayores limitaciones en su capacidad de trabajo y participar en actividades debido a su salud y las emociones que la norma de referencia de EE.UU.. At least 25% are depressed. 455 Al menos el 25% están deprimidos. 455 Dialysis patients' exercise capacity is significantly worse than that of healthy controls. 456 Kidney failure negatively affects sense of control and health outlook in those on dialysis. 457 About 39% of those who worked full or part-time 6 months before dialysis do not continue working when they start dialysis. 4 Elderly people on dialysis engage in few previously enjoyed activities outside their homes and many leave home only for dialysis because of weakness. 458 "Los pacientes la capacidad de ejercicio diálisis es significativamente peor que la de los controles sanos. 456 La insuficiencia renal afecta negativamente a la sensación de control y las perspectivas de salud en los pacientes en diálisis. 457 Alrededor del 39% de los que han trabajado o parte de tiempo completo 6 meses antes de la diálisis no continúe de trabajo, al comenzar la diálisis. 4 Las personas mayores en diálisis participar en algunas actividades que antes disfrutaba fuera de sus hogares y de ir de vacaciones a muchos de ellos sólo para la diálisis debido a la debilidad. 458

Impairment in indices of functioning and well-being are associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). Impaired functioning and well-being in dialysis patients is linked to increased risk of death and hospitalization while improvement in scores has been associated with better outcomes. Deterioro en los índices de funcionamiento y el bienestar se asocian con peores resultados en la enfermedad renal crónica (R). Alteración de funcionamiento y el bienestar de los pacientes en diálisis está vinculada a un mayor riesgo de muerte y hospitalización, mientras que la mejora en las puntuaciones se ha asociado con mejores resultados . Patients with SF-36 Physical Component Summary (PCS) scores <34.6 had a 2.03 relative risk of dying and a 1.67 relative risk of being hospitalized. Los pacientes con SF-36 Resumen del componente físico (PCS) marca <34,6 tenían un riesgo relativo de morir 2,03 y un riesgo relativo de 1,67 de ser hospitalizado. Each 5-point improvement in PCS scores was associated with 10% longer survival and 6% fewer hospital days. Cada mejora de 5 puntos en las puntuaciones de PCS se asoció con una supervivencia del 10% más y el 6% menos de días de hospitalización. On the SF-36, a Mental Health scale score En el SF-36, una calificación a escala de Salud Mental 52 and a Mental Component Summary (MCS) score 52 y una puntuación del componente mental Resumen (MCS) 42 indicate depression. 42 indican depresión. Each 5-point improvement in the MCS score is associated with 2% fewer hospital days. 455 Cada punto de mejora de las 5 de la puntuación de SQM se asocia con% menos de días de hospitalización 2. 455

Impairment in functioning and well-being are associated with sociodemographic characteristics (R). Low income and low education were associated with greater impairments in functioning and well-being in patients with chronic kidney disease. 459 Deterioro en el funcionamiento y el bienestar están asociados con las características sociodemográficas (R). Bajos ingresos y bajo nivel de educación se asocia con un mayor deterioro en el funcionamiento y el bienestar en los pacientes con enfermedad renal crónica. 459

Impairment in functioning and well-being may be due to conditions that cause chronic kidney disease (such as diabetes or hypertension) or complications of decreased GFR (such as anemia, malnutrition, bone disease, or neuropathy) (R). Hypertension, diabetes with angina, prior cardiac infarction, 460 osteoporosis, bone fractures, 461 and malnutrition 462 have been shown to impair functioning and well-being in those with no known kidney disease. Deterioro en el funcionamiento y el bienestar puede ser debido a las condiciones que causan la enfermedad renal crónica (como diabetes o hipertensión) o complicaciones de la disminución de la TFG (como la anemia, la desnutrición, enfermedad de los huesos, o neuropatía) (R). Hipertensión, la diabetes con angina de pecho, infarto de miocardio previo, 460 osteoporosis, fracturas de huesos, 461 y la malnutrición 462 se ha demostrado que deterioran el funcionamiento y el bienestar en los que no tienen enfermedad renal conocida. Among veterans with diabetes, neuropathy and kidney disease have been associated with the greatest decrease in functioning and well-being. 463 Entre los veteranos con la diabetes, la neuropatía y enfermedad renal se han asociado con la mayor disminución en el funcionamiento y el bienestar. 463

Anemia has been linked to poor functioning and well-being in patients with severely decreased GFR and dialysis patients, and improving anemia with erythropoietin has been linked to improvement in functioning and well-being. 284 , 464-468 La anemia ha sido

relacionada con un mal funcionamiento y el bienestar en los pacientes con disminución de la TFG grave y los pacientes en diálisis, y la mejora de la anemia con eritropoyetina se ha relacionado con la mejora en el funcionamiento y el bienestar. 284 , 464-468

Indices of functioning and well-being are related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m 2 , there is a higher prevalence of impairments in indices of functioning and well-being (S, C). Data from cross-sectional studies and baseline data from longitudinal studies were reviewed to assess the relationship between level of kidney function and level of functioning and well-being. Los índices de funcionamiento y el bienestar están relacionados con el nivel de la tasa de filtración glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m 2, hay una mayor prevalencia de alteraciones en los índices de funcionamiento y el bienestar (S, C). Los datos de estudios de corte transversal y datos de referencia de los estudios longitudinales se examinaron para evaluar la relación entre el nivel de la función renal y el nivel de funcionamiento y el bienestar. Populations studied include those with decreased kidney function, including those with functioning transplants, and dialysis patients when compared with healthy subjects or kidney transplant recipients. Poblaciones estudiadas incluyen aquellos con función renal disminuida, incluyendo aquellos con trasplante funcionante, y los pacientes en diálisis en comparación con sujetos sanos o en los receptores de trasplante de riñón. While much of the data on functioning and well-being related to outcomes have been obtained in dialysis patients, there is convincing evidence that abnormalities in functioning and well-being begin earlier in chronic kidney disease and may well be related to declining GFR. Si bien gran parte de los datos sobre el funcionamiento y el bienestar relacionados con los resultados se han obtenido en pacientes en diálisis, hay pruebas convincentes de que las anormalidades en el funcionamiento y el bienestar de iniciar más tardíamente en la enfermedad renal crónica y podría estar relacionado con la disminución de la TFG.

Symptoms ( Table 103 and Fig 44 ). Los síntomas ( Tabla 103 y Fig. 44 ).

Figure 44 Figura 44 Kidney function (GFR) and odds of having symptoms affecting quality of life and well-being in the MDRD Study, controlled for age, gender, race, kidney diagnosis, education, income, and smoking status. La función renal (TFG) y las probabilidades de tener síntomas que afectan la calidad de vida y el bienestar en el estudio MDRD, controlada por edad, género, raza, diagnóstico de riñón, la educación, el ingreso y el consumo de tabaco. Reprinted with permission. 469 Reproducido con permiso. 469

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Reduced kidney function is associated with increasing symptoms such as tiring easily, weakness, low energy, cramps, bruising, bad tasting mouth, hiccoughs, and poor odor perception. reducción de la función renal se asocia con aumento de síntomas tales como cansancio injustificado, debilidad, falta de energía, calambres, boca, moretones, mal sabor, hipo, y la percepción del olor pobres. This is true in patients with native kidney disease and those with kidney transplants. Esto es cierto en pacientes con enfermedad

renal nativa y las personas con trasplantes de riñón. Diabetic dialysis and transplant patients are more likely to report poor health than dialysis or transplant patients who do not have diabetes. diabéticos en diálisis y pacientes trasplantados son más propensos a informar la mala salud que los pacientes de diálisis o un trasplante que no tienen diabetes.

Physical Functioning ( Table 104 and Figs 45 and 46 ). El funcionamiento físico ( cuadro 104 y las figuras 45 y 46 ).

Figure 45 Figura 45 Adjusted prevalence of physical inability to walk by GFR category (NHANES III). La prevalencia ajustada de la incapacidad física para caminar por categoría FG (NHANES III). Predicted prevalence of physical inability to walk one-quarter mile among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. Predicción de la prevalencia de la incapacidad física para caminar-un cuarto de milla entre los adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión polinómica. 95% confidence intervals are shown at selected levels

of estimated GFR. Intervalos de confianza del 95% se muestran en niveles determinados de la TFG estimada.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 46 Figura 46

Adjusted prevalence of physical inability to lift by GFR category (NHANES III). La prevalencia ajustada de la incapacidad física para elevar de categoría el FG (NHANES III). Predicted prevalence of physical inability to lift 10 pounds among adult participants age 20 years and older in NHANES III, 1988 to 1994. Predicción de la prevalencia de la incapacidad física para levantar 10 libras entre los adultos de edad participantes de 20 años y mayores en el NHANES III, 1988 y 1994. Values are adjusted to age 60 years using a polynomial regression. Los valores se ajustan a la edad de 60 años, utilizando una regresión polinómica. 95% confidence intervals are shown at selected levels of estimated GFR. Intervalos de confianza del 95% se muestran en niveles determinados de la TFG estimada.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

Decreased GFR in NHANES III subjects is associated with impaired walking and lifting ability. Disminución de la TFG en temas de NHANES III se asocia con problemas para caminar y el levantamiento de la capacidad. In transplant recipients, reduced kidney function is also associated with poorer physical function scores. En los receptores de trasplante, la función renal reducida también se asocia con una peor puntuaciones de función física. In one study of patients with decreased GFR, impairment in physical function was not significantly related to the level of kidney function, but physical impairment was 8 times worse than in the general population. En un estudio de pacientes con disminución del FG, el deterioro de la función física no se relacionó significativamente con el nivel de la función renal, pero impedimento físico fue 8 veces peor que en la población general. Dialysis patients report greater physical dysfunction than transplant recipients and diabetic dialysis and transplant patients are more likely to report physical dysfunction than those patients who do not have diabetes. Los pacientes en diálisis informe de una mayor disfunción física de los receptores de trasplante y la diálisis diabéticos y pacientes con trasplante son más propensos a la disfunción física que los pacientes que no tienen diabetes.

Depression ( Table 105 ). Depresión ( cuadro 105 ).

Reduced kidney function is associated with poorer psychosocial functioning, higher anxiety, higher distress, decreased sense of well-being, higher depression, and negative health perception. reducción de la función renal se asocia con un peor funcionamiento psicosocial, el aumento de la ansiedad, el aumento de la angustia, disminución del sentido de bienestar, mayor depresión, la salud y la percepción negativa. Depressed patients are more likely to report poor life satisfaction, irrespective of kidney function. Los pacientes deprimidos son más propensos a reportar satisfacción con la vida pobre, con independencia de la función renal. Dialysis patients report significantly lower "happiness with personal life" and lower psychosocial functioning than transplant recipients. Los pacientes en diálisis informe significativamente menor "la felicidad con la vida personal" y el funcionamiento psicosocial de menores receptores de un trasplante. In elderly Mexican Americans, kidney disease has been found to be predictive of depressive symptoms. En ancianos méxico-americanos, la enfermedad renal se ha encontrado para ser predictivo de los síntomas depresivos.

Employment and Usual Activities ( Table 106 ). Empleo y actividades habituales ( Tabla 106 ).

Reduced kidney function is associated with lower employment. reducción de la función renal se asocia con una disminución del empleo. In those with chronic kidney disease and GFR <50, the presence of physical dysfunction is significantly related to unemployment, but the association to kidney function is not significant since physical dysfunction is not uniformly present. En aquellos con enfermedad renal crónica y la tasa de filtración glomerular <50, la presencia de disfunción física está significativamente relacionado con el desempleo, pero la asociación de la función renal no es significativo ya que la disfunción física no es uniforme actual. Full-time employment is higher for those with decreased GFR (mean serum creatinine 5.4 mg/dL, 69%) compared with those with kidney failure (mean serum creatinine 13.7 mg/dL, 12%). Empleo a tiempo completo es mayor para aquellos con disminución de la TFG (media de creatinina sérica 5,4 mg / dl, el 69%) en comparación con aquellos con insuficiencia renal (creatinina sérica media de 13,7 mg / dl, el 12%). More dialysis patients report their health limits work and other activities than those with functioning transplants. Más pacientes en diálisis informe de su estado de salud limita el trabajo y otras actividades que aquellos con trasplante funcionante. Dialysis and transplant patients with diabetes are more likely to report difficulty working than dialysis and transplant patients without diabetes. Diálisis y trasplante de los pacientes con diabetes son más propensos a reportar dificultades para trabajar que los pacientes de diálisis y trasplante que no tienen diabetes.

Social Functioning ( Table 107 ). Funcionamiento Social ( Tabla 107 ).

Reduced kidney function is associated with reduced social activity, social functioning, and social interaction. reducción de la función renal se asocia con reducción de la actividad social, el funcionamiento social, y la interacción social. Dialysis patients report fewer neighborhood acquaintances, social contacts, and worse social well-being than healthy individuals while transplant recipients report higher social function and social interaction than those on dialysis. Los pacientes en diálisis reportan menos conocidos, vecinos, contactos sociales, y peor el bienestar social de los individuos sanos, mientras que los receptores de trasplante reportan una mayor función social y la interacción social de los sometidos a diálisis. Diabetics on dialysis or with transplants are more likely to report problems with social interaction than nondiabetic patients. Los diabéticos en diálisis o de trasplante son más propensos a reportar problemas con la interacción social que los pacientes no diabéticos. Level of perceived social support in chronic kidney disease is not associated with the level of kidney function. Nivel de apoyo social percibido en la enfermedad renal crónica no está asociado con el nivel de la función renal.

LIMITATIONS AND EXCEPTIONS LIMITACIONES Y EXCEPCIONES

Most study samples were not randomly selected. La mayoría de las muestras de estudio no fueron seleccionados al azar. Medication usage was not reported even if medications (eg, anti-depressants) could affect outcomes. el uso de medicamentos no se informó aún si los medicamentos (por ejemplo, antidepresivos) pueden afectar los resultados. Seven of 12 studies did not provide full information on patient demographics. Siete de los 12 estudios no proporcionaron toda la información sobre datos demográficos del paciente. Three studies reported differences between groups of very unequal sizes and one reported percentages but did not report whether observed differences were statistically

significant. Tres estudios informaron las diferencias entre los grupos de tamaños muy desiguales y un porcentaje de referencia pero no informó si las diferencias observadas son estadísticamente significativas.

Historically, there has been no "gold standard" definition for quality of life or functioning and well-being. Históricamente, no ha habido "patrón oro" para la definición de la calidad de vida o el funcionamiento y el bienestar. Researchers have studied multiple variables using standardized and non-standardized instruments. Los investigadores han estudiado múltiples variables utilizando instrumentos estandarizados y no estandarizados. Thus, results are not comparable to one another . 479 With lack of instrument comparability, findings appear to be conflicting. Así, los resultados no son comparables entre sí . 479 Con la falta de comparabilidad de instrumento, los resultados parecen ser contradictorios. Many studies have examined the relationships between functioning and well-being and treatment modalities after the onset of kidney failure. Muchos estudios han examinado las relaciones entre el funcionamiento y el bienestar y las modalidades de tratamiento después de la aparición de insuficiencia renal. Few studies of persons with decreased GFR have examined the relationship between level of GFR and functioning and well-being. Pocos estudios de las personas con disminución de la TFG han examinado la relación entre el nivel de la TFG y el funcionamiento y el bienestar. Three of the studies of individuals with decreased GFR had such severely restrictive inclusion criteria for level of kidney function that functioning and well-being deficits were already present. Tres de los estudios de las personas con disminución de la TFG se había tales criterios de inclusión severamente restrictivas para el nivel de la función renal que el funcionamiento y los déficit de bienestar ya estaban presentes. Of the 12 studies reported, 3 reported no measure of kidney function and 2 reported only serum creatinine, a less reliable measure of kidney function than GFR or creatinine clearance. De los 12 estudios informaron, tres reportaron ninguna medida de la función renal y 2 sólo se informó de creatinina sérica, una medida menos confiable de la función renal de filtración glomerular o aclaramiento de creatinina. Most of the studies reported only mean values for kidney function. La mayoría de los estudios informó sólo los valores medios de la función renal. Only the MDRD Study and NHANES III examined functioning and well-being at a wide range of levels of kidney function. Sólo el estudio MDRD y NHANES III examinó el funcionamiento y el bienestar en una amplia gama de niveles de la función renal. Precise statements about how early deficits in domains of functioning and well-being occur as kidney function deteriorates require this essential data. declaraciones precisas acerca de cómo el déficit a principios de los ámbitos de funcionamiento y el bienestar de ocurrir como se deteriora la función renal requieren estos datos esenciales. Finally, since anemia has been shown to limit functioning and well-being, inadequate anemia management in studies conducted prior to the widespread use of erythropoietin could have affected outcomes. Por último, ya que la anemia se ha demostrado que limitan el funcionamiento y el bienestar, la gestión de la anemia en la insuficiencia de los estudios realizados antes del uso generalizado de la eritropoyetina podría haber afectado los resultados. Therefore, recent functioning and well-being outcomes may not be comparable to outcomes reported in studies prior to 1989 even if the same instruments were used. Por lo tanto, el funcionamiento y los resultados de los últimos bienestar no puede ser comparable a los resultados informados en los estudios antes de 1989, aunque los mismos instrumentos que se utilizaron.

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLÍNICAS

The conferees at the Institute of Medicine (IOM) Workshop "Assessing Health and Quality of Life Outcomes in Dialysis" recommended that ESRD providers: Los conferencistas en el Instituto de Medicina (IOM) Taller "Evaluación de la salud y de calidad de vida en diálisis" recomienda que los proveedores de ESRD:

Assess functioning and well-being in kidney disease using standardized survey instruments that are valid, reliable, responsive to changes, easily interpretable, and easy to use, such as the Dartmouth COOP Charts, the Duke Health Profile/Duke Severity of Illness (DUKE/DUSOI), Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36), or the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL). Evaluar el funcionamiento y el bienestar en la enfermedad renal con instrumentos estandarizados de encuesta que son válidos, fiables, sensibles a los cambios, fácilmente interpretable, y fácil de usar, tales como las listas de Dartmouth COOP, el duque Perfil de Salud / Duque de gravedad de la enfermedad (DUQUE / DUSOI), Estudio de Resultados Médicos Short Form 36-Tema (SF-36), o la calidad de la enfermedad renal de la Vida (KDQOL).

Assess patient functioning and well-being early in chronic kidney disease to establish a baseline, to maintain or improve health status, and to manage the disease continuum by linking clinical and health outcomes with functional status outcomes. 454 Evaluar el funcionamiento del paciente y el bienestar temprana en la enfermedad renal crónica a establecer una línea base, para mantener o mejorar el estado de salud, y para administrar el continuum de enfermedades mediante la vinculación de la salud y los resultados clínicos con resultados el estado funcional. 454

Data reported in the reviewed studies suggest that decreased kidney function affects patients' functioning and well-being through several dimensions. Los datos informados en los estudios revisados sugieren que la función renal disminuida afecta el funcionamiento de los pacientes y el bienestar a través de varias dimensiones. Deficits in functioning are reported by patients even at early stages of chronic kidney disease, and persist even after transplantation. Los déficits en el funcionamiento son reportados por los pacientes, incluso en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica, y persisten incluso después del trasplante. The implications of these findings are: Las implicaciones de estos hallazgos son los siguientes:

Clinicians should assess functional status and well-being as soon as possible after referral in order to obtain baseline data and enable early intervention to improve functioning and well-being. Los médicos deben evaluar el estado funcional y el bienestar tan pronto como sea posible después de la remisión a fin de obtener datos de referencia y permitir la intervención temprana para mejorar el funcionamiento y el bienestar.

Clinicians should regularly reassess functioning and well-being to ascertain the patient's current status and the effectiveness of interventions to improve functioning and well-being. Los médicos deben reevaluar periódicamente el funcionamiento y el bienestar para determinar el estado actual del paciente y la efectividad de las intervenciones para mejorar el funcionamiento y el bienestar. Reassessment is needed when a patient reports increased frequency or severity of symptoms, has a new complication of kidney disease, has an access for dialysis placed, starts dialysis, changes modality, or participates in a clinical or

rehabilitation intervention (eg, counseling, peer support, education, physical therapy or independent exercise, or vocational rehabilitation). La evaluación posterior es necesaria cuando un paciente refiere aumento de la frecuencia o la gravedad de los síntomas, tiene una nueva complicación de la enfermedad renal, tiene un acceso para la diálisis colocado, comienza la diálisis, modalidad de cambios, o participa en una intervención clínica o de rehabilitación (por ejemplo, el asesoramiento, apoyo de pares , la educación, la terapia física o ejercicio independiente, o la rehabilitación profesional).

These recommendations are based on the opinions expressed by the authors of most of the studies reviewed for this guideline, as well as those of recognized experts in functioning and health status outcomes measurement who attended the IOM Workshop. Estas recomendaciones se basan en las opiniones expresadas por los autores de la mayoría de los estudios revisados para esta directriz, así como las de expertos reconocidos en el estado de funcionamiento y los resultados de medición de la salud que asistieron al taller OIM.

IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIÓN

Researchers may use any of a wide array of instruments to measure functioning and well-being throughout the course of chronic kidney disease. Los investigadores pueden utilizar cualquiera de una amplia gama de instrumentos para medir el funcionamiento y el bienestar de todo el curso de la enfermedad renal crónica. However, clinicians want to know what instrument to use, when to use it, and who should administer, score, and analyze the data. Sin embargo, los médicos quieren saber qué instrumento de usar, cuándo usarlo, y que debe administrar, calificar y analizar los datos. In general, it is practical for clinicians to use only a few instruments and to gain experience with them. En general, es práctico para los clínicos a usar sólo unos pocos instrumentos y de adquirir experiencia con ellos. Based on the literature reviewed for this guideline, it appears that any clinician treating patients with decreased GFR can administer the Dartmouth COOP Charts, DUKE Health Profiles, Kidney Disease Quality of Life, or SF-36 that have been used with dialysis and transplant patients ( Table 108 ). Basado en la literatura revisada para esta directriz, parece que cualquier clínico el tratamiento de pacientes con disminución de la TFG puede administrar el Dartmouth COOP Gráficas, DUQUE Perfiles de salud, la enfermedad renal Calidad de Vida, o SF-36 que se han utilizado con los pacientes de diálisis y trasplante ( Cuadro 108 ).

In the clinical setting ease of use is essential. En la facilidad de utilización clínica es esencial. These surveys are recommended because each has an instructional manual and patients can complete them independently or with limited assistance. Estos estudios son recomendados porque cada uno tiene un manual de instrucción y los pacientes pueden completar de forma independiente o con asistencia limitada. To assess specific limitations in functioning and well-being, clinicians can supplement these general instruments with more specific instruments including performance-based tests of physical functioning. Para evaluar las limitaciones específicas en el funcionamiento y el bienestar, los médicos pueden complementar estos instrumentos generales con instrumentos más específicos, incluyendo las pruebas basadas en el desempeño de la función física.

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigación

Research in dialysis patients has shown that functioning and well-being pre-treatment may predict post-treatment outcomes. La investigación en pacientes en diálisis ha demostrado que el funcionamiento y el bienestar de pre-tratamiento puede predecir los resultados del tratamiento. Therefore, large-scale longitudinal studies are needed to evaluate the relationship between GFR and all domains of functional status and well-being throughout the course of progression of kidney disease. Por lo tanto, los estudios longitudinales a gran escala son necesarios para evaluar la relación entre la tasa de filtración glomerular y todos los dominios del estado funcional y el bienestar a lo largo de la progresión de la enfermedad renal. More research should be undertaken using the recommended standardized instruments and their outcomes compared. Más investigación debe llevarse a cabo utilizando los instrumentos estándares recomendadas

y se compararon sus resultados. Whenever specific medications could affect outcomes, usage should be assessed. Cada vez que determinados medicamentos pueden afectar los resultados, el uso debe ser evaluado. Because conditions such as anemia, bone disease, cardiovascular, disease, and diabetes can affect functioning and well-being, researchers need to study whether appropriate management of these conditions improves functioning and well-being. Dado que las condiciones tales como anemia, enfermedad de los huesos, enfermedades cardiovasculares, y diabetes pueden afectar el funcionamiento y el bienestar, los investigadores necesitan para estudiar si la gestión adecuada de estas condiciones mejora el funcionamiento y el bienestar. Finally, researchers need to examine the effectiveness of rehabilitation interventions in earlier stages of chronic kidney disease. Por último, los investigadores deben examinar la efectividad de las intervenciones de rehabilitación en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica. Doing so could provide further scientific evidence for the relationship of kidney function and treatment on patients' risk of dysfunction, hospitalization, and death and increase understanding of what interventions improve functioning and well-being and reduce the burden of chronic kidney disease on the patient, his or her family, and society. Si lo hace, podría aportar más evidencia científica de la relación de la función renal y el tratamiento sobre el riesgo de los pacientes de disfunción, la hospitalización y la muerte y aumentar la comprensión de lo que las intervenciones de mejorar el funcionamiento y el bienestar y reducir la carga de la enfermedad renal crónica en el paciente, su familia y la sociedad.

PARTE 7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

THE MAJOR OUTCOMES of chronic kidney disease are loss of kidney function, leading to complications and kidney failure, and development of cardiovascular disease. Los principales resultados de la enfermedad renal crónica son la pérdida de la función renal, conduciendo a complicaciones e insuficiencia renal, y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. The goals of Part 7 are to define risk factors for progression of chronic kidney disease and to determine whether chronic kidney disease is a risk factor for cardiovascular disease. Los objetivos de la Parte 7 son para definir los factores de riesgo para la progresión de la enfermedad renal crónica y para determinar si la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Because of the well-known association of cardiovascular disease and diabetes, the Work Group considered patients with chronic kidney disease due to diabetes separately from patients with chronic kidney disease due to other causes. Debido a la conocida asociación y de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, el Grupo de Trabajo examinó los pacientes con enfermedad renal crónica debido a la diabetes por separado de los pacientes con enfermedad renal crónica debido a otras causas. As described in Appendix 1 , Table 153, the Work Group searched primarily for longitudinal studies that related risk factors to loss of kidney function ( Guideline 13 ) and that related proteinuria and decreased GFR to cardiovascular disease ( Guidelines 14 and 15 ). Como se describe en el Apéndice 1 , Tabla 153, el Grupo de Trabajo buscado principalmente para estudios longitudinales que los factores de riesgo relacionados con la pérdida de la función renal ( Directriz 13 ) y que la proteinuria y la disminución de la TFG relacionados con la enfermedad cardiovascular ( Directrices 14 y 15 ). It was beyond the scope of the Work Group to undertake a systematic review of studies of treatment. Fue más allá del ámbito del Grupo de Trabajo para llevar a cabo una revisión sistemática de estudios sobre el tratamiento. However, existing guidelines and recommendations were reviewed, as were selected studies, to provide further evidence of efficacy of treatment. Sin embargo, las directrices y recomendaciones fueron revisadas, como se seleccionaron los estudios, para proporcionar una prueba más de la eficacia del tratamiento.

PARTE 7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

GUIDELINE 13. DIRECTRIZ 13. FACTORS ASSOCIATED WITH LOSS OF KIDNEY FUNCTION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE FACTORES ASOCIADOS A LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

The level of kidney function tends to decline progressively over time in most patients with chronic kidney diseases. El nivel de la función renal tiende a disminuir progresivamente con el tiempo en la mayoría de los pacientes con enfermedades renales crónicas.

The rate of GFR decline should be assessed in patients with chronic kidney disease to: La tasa de disminución del FG debe ser evaluada en pacientes con enfermedad renal crónica:

o Predict the interval until the onset of kidney failure; Predecir el intervalo hasta la aparición de insuficiencia renal;

o Assess the effect of interventions to slow the GFR decline. Evaluar el efecto de las intervenciones para frenar el descenso del FG.

Among patients with chronic kidney disease, the rate of GFR decline should be estimated by: Entre los pacientes con enfermedad renal crónica, la tasa de disminución del FG debe ser estimado por:

o Computing the GFR decline from past and ongoing measurements of serum creatinine; Cálculo de la disminución de la TFG y en curso de las mediciones anteriores de la creatinina sérica;

o Ascertaining risk factors for faster versus slower GFR decline, including type (diagnosis) of kidney disease, nonmodifiable and modifiable factors. Conocer los factores de riesgo para la más rápida en comparación con menor caída del FG, incluyendo el tipo (diagnóstico) de la enfermedad renal, no modificables y factores modificables.

Interventions to slow the progression of kidney disease should be considered in all patients with chronic kidney disease. Intervenciones para frenar la progresión de la enfermedad renal se debe considerar en todos los pacientes con enfermedad renal crónica.

o Interventions that have been proven to be effective include: Las intervenciones que han demostrado ser eficaces incluyen:

1. Strict glucose control in diabetes; Estricto control de la glucosa en la diabetes;

2. Strict blood pressure control; Estricto control de la presión arterial;

3. Angiotensin-converting enzyme inhibition or angiotensin-2 receptor blockade. Convertidora de la angiotensina o inhibición de la enzima-2 en el bloqueo de la angiotensina.

o Interventions that have been studied, but the results are inconclusive, include: Las intervenciones que se han estudiado, pero los resultados no son concluyentes, se incluyen:

1. Dietary protein restriction; Restricción dietética de proteínas; 2. Lipid-lowering therapy; La terapia de disminución de lípidos; 3. Partial correction of anemia. la corrección parcial de la

anemia.

Attempts should be made to prevent and correct acute decline in GFR. Se debe tratar de prevenir y corregir la disminución aguda de la TFG. Frequent causes of acute decline in GFR include: Las causas frecuentes de disminución aguda de la TFG se incluyen:

o Volume depletion; Depleción de volumen; o Intravenous radiographic contrast; Intravenosa de contraste

radiológico; o Selected antimicrobial agents (for example, aminoglycosides and

amphotericin B); Ciertos agentes antimicrobianos (por ejemplo, aminoglucósidos y la anfotericina B);

o Nonsteroidal anti-inflammatory agents, including cyclo-oxygenase type 2 inhibitors; Antiinflamatorios no esteroides agentes, incluyendo la ciclo-oxigenasa tipo 2 inhibidores;

o Angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-2 receptor blockers; Convertidora de la angiotensina y la inhibición de la enzima-2 bloqueadores del receptor de la angiotensina;

o Cyclosporine and tacrolimus; Ciclosporina y tacrolimus; o Obstruction of the urinary tract. La obstrucción de las vías

urinarias.

Measurements of serum creatinine for estimation of GFR should be obtained at least yearly in patients with chronic kidney disease, and more often in patients with: Las mediciones de creatinina en suero para la estimación de la TFG se debe obtener por lo menos una vez al año en pacientes con enfermedad renal crónica, y con mayor frecuencia en pacientes con:

o GFR <60 mL/min/1.73 m 2 ; TFG <60 ml/min/1.73 m 2; o Fast GFR decline in the past ( Rápida disminución de la TFG en el

pasado ( 4 mL/min/1.73 m 2 per year); 4 ml/min/1.73 m 2 por año); o Risk factors for faster progression; Los factores de riesgo para la

progresión más rápida; o Ongoing treatment to slow progression; Curso de tratamiento para

retardar la progresión; o Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposición a

factores de riesgo para la disminución de la TFG aguda.

BACKGROUND ANTECEDENTES

Kidney function progressively declines in most patients with chronic kidney disease after sufficient damage has occurred to lower the glomerular filtration rate (GFR). 480 This progressive decline has been attributed to a variety of mechanisms, including failure to resolve the initial injury and onset of self-perpetuating injury, ultimately leading to the typical pathologic features of the “end-stage” kidney and kidney failure. La función renal disminuye progresivamente en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica después de la avería se ha producido suficiente para bajar la tasa de filtración glomerular (TFG). 480 Este progresivo declive se ha atribuido a una variedad de mecanismos, incluida la falta de resolución de la lesión inicial y el inicio de uno mismo que se perpetúa a lesiones, en última instancia conduce a la características patológicas típicas de la "fase final" de riñón e insuficiencia renal. Although the factors responsible for progression of kidney disease are not known in each case, a variety of factors have been associated with more rapid progression and some therapies have been proven to slow the progression of disease. A pesar de los factores responsables de la progresión de la enfermedad renal no se conocen en cada caso, una serie de factores se han asociado con una progresión más rápida y algunas terapias se han demostrado para retardar la progresión de la enfermedad.

The intent of this guideline is to examine the literature to determine factors associated with more rapid loss of kidney function in chronic kidney disease. La intención de esta guía es el de examinar la literatura para determinar los factores asociados con una pérdida más rápida de la función renal en la enfermedad renal crónica. Evidence primarily from longitudinal studies was used to formulate this guideline. La evidencia sobre todo de los estudios longitudinales se utilizó para elaborar esta guía. Although some authors have performed a meta-analysis of studies, a quantitative data synthesis was not performed for this Guideline. Aunque algunos autores han realizado un meta-análisis de estudios, una síntesis de los datos cuantitativos no se ha realizado para esta directriz.

RATIONALE JUSTIFICACIÓN

Definitions of Outcome Measures Definiciones de las medidas de resultado

Progression of kidney disease is defined as either (1) decline in the level of kidney function, estimated by measuring GFR, creatinine clearance or serum creatinine, in a patient who has been followed longitudinally with reliable (and comparable) assays of kidney function, or (2) onset of kidney failure, defined by initiation of kidney replacement therapy, either for symptoms or complications of decreased kidney function. La progresión de la enfermedad renal se define como (1) disminución del nivel de la función renal, que se calcula midiendo la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina o la creatinina sérica, en un paciente que se ha seguido longitudinalmente con fiable (y similares) los ensayos de la función renal, o (2) la aparición de insuficiencia renal, definida por la iniciación de la terapia de reemplazo renal, ya sea para los síntomas o complicaciones de la función renal disminuida. Kidney replacement therapy includes hemodialysis, peritoneal dialysis or kidney transplantation. La terapia de reemplazo renal incluye la hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal. For consideration of therapy for diabetic kidney disease, development and worsening of proteinuria was also included in the definition of progression of

kidney disease. Para la consideración de la terapia para la enfermedad diabética del riñón, el desarrollo y empeoramiento de la proteinuria también se incluyó en la definición de la progresión de la enfermedad renal.

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

The natural history of most chronic kidney diseases is that GFR declines progressively over time ( Fig 47 ) (R). La historia natural de la mayoría de las enfermedades renales crónicas es que la TFG disminuye progresivamente con el tiempo ( Fig. 47 ) (R).

Figure 47 Figura 47 GFR slopes in the Modification of Diet in Renal Disease Study. FG pendientes en la modificación de la dieta en enfermedad renal en estudio. The best linear unbiased estimates of GFR slope over 3 years in Study A or overall slope in Study B are shown as a function of baseline GFR. Las estimaciones imparciales mejores lineal de la pendiente FG más de 3 años en el Estudio A o pendiente general en el estudio B se muestran en función de la tasa de filtración glomerular basal. The lower, middle and upper lines represent the 10th, 50th (median), and 90th percentiles of the distribution of GFR slopes, respectively. Las líneas de bajo, medio y superior representan los percentiles 10, 50 (mediana), y 90 de la distribución de las pistas FG, respectivamente. The GFR slope estimates are not related to baseline GFR, but the variability in slope estimates is higher at higher levels of baseline GFR. Las estimaciones de la pendiente FG no están relacionados con el FG basal, pero la variabilidad en las estimaciones de la pendiente es mayor en los niveles superiores de la TFG basal. Reprinted with permission. 480 Reproducido con permiso. 480

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Data from the MDRD Study during an average 2-year follow-up show that the average rate of decline in GFR was approximately 4 mL/min/year and was not related to the baseline level of GFR. Los datos del estudio MDRD durante un promedio de 2 años de seguimiento muestran que la tasa media de disminución de la TFG fue de

aproximadamente 4 ml / min / año y no estaba relacionado con el nivel básico de la TFG. Approximately 85% of patients had GFR decline during follow-up. Aproximadamente el 85% de los pacientes tenían disminución de la TFG durante el seguimiento. The remaining patients experienced improvement or stabilization of GFR. 480 El resto de los pacientes experimentaron una mejoría o estabilización de la TFG. 480

Other studies have shown that certain types of kidney disease may undergo complete remission in a substantial number of patients. Otros estudios han demostrado que ciertos tipos de enfermedad renal puede someterse a una remisión completa en un número significativo de pacientes. For example, up to 35% of patients with idiopathic membranous nephropathy 481 and up to 30% of patients with primary focal segmental glomerulosclerosis 482 may undergo remission of disease. Por ejemplo, hasta el 35% de los pacientes con nefropatía membranosa idiopática 481 y hasta el 30% de los pacientes con glomeruloesclerosis focal segmentaria primaria 482 pueden someterse a la remisión de la enfermedad.

The rate of GFR decline is often relatively constant over time in an individual patient; however, the rate of GFR decline is highly variable among patients, ranging from slowly progressive over decades, to rapidly progressive over months ( Table 109 and Fig 48 ) (R, C). La tasa de disminución de la TFG es relativamente constante en el tiempo en un paciente individual, sin embargo, la tasa de disminución del FG es muy variable entre los pacientes, que van desde la lenta y progresiva en las últimas décadas, a lo largo de meses de evolución rápida ( Tabla 109 y Fig. 48 ) (R , C).

Figure 48 Figura 48 Composite plot of reciprocal serum creatinine versus time in six patients with chronic kidney disease. Compuesto parcela de la creatinina sérica recíprocos en función del tiempo en seis pacientes con enfermedad renal crónica. Units of reciprocal serum creatinine concentration are dL/mg. Unidades de la concentración sérica de creatinina recíprocas son dl / mg. Vertical axis

has uniform divisions of 0.1 dL/mg. El eje vertical tiene divisiones uniforme de 0,1 dl / mg. Final value for each patient is shown. Valor final para cada paciente se muestra. Abbreviations: PN, pyelonephritis; MCD, medullary cystic disease; GN, glomerulonephritis. Siglas: PN, pielonefritis, MCD, la enfermedad quística medular, GN, glomerulonefritis. Reprinted with permission. 485 Reproducido con permiso. 485

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Many studies have demonstrated that the rate of decline in the reciprocal of serum creatinine concentration (1/S Cr ) appears constant over time. 483,484 One of the earliest such studies is shown in Fig 48 . Muchos estudios han demostrado que la tasa de disminución en el recíproco de la concentración sérica de creatinina (1 / S Cr) aparece constante en el tiempo. 483484 Uno de los primeros estudios de este tipo se muestra en la Fig. 48 . Because of the reciprocal relationship between serum creatinine and GFR, it has been assumed that the constant rate of decline in 1/S Cr would reflect a constant decline in GFR. Debido a la relación recíproca entre la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular, se ha asumido que la constante de velocidad de descenso de 1 S Cr / reflejaría una disminución constante en la tasa de filtración glomerular. Indeed, studies have shown that the GFR decline does appear relatively constant over time, although other studies have shown that other continuous relationships (such as the logarithm) or non-continuous (spline) relationships may fit the data better in some cases. De hecho, los estudios han demostrado que la disminución de la TFG parece relativamente constante en el tiempo, aunque otros estudios han demostrado que otras relaciones continua (como el logaritmo) o relaciones (estrías) no continua se ajusten mejor a los datos en algunos casos.

The studies reviewed for this guideline show a wide range in the rate of GFR decline among studies, as well as among individual patients ( Table 109 ). Los estudios revisados por esta guía muestran un amplio rango de la tasa de disminución de la TFG entre los estudios, así como entre los pacientes individuales ( cuadro 109 ). The mean rate of decline in GFR varied widely, from no decline to over 12 mL/min/1.73 m 2 per year. 359 , 481,486-500 The standard deviations of GFR declines, expressed as a percent of the mean GFR decline, also vary widely, from approximately 25% to 150%. La tasa media de disminución de la TFG variaron ampliamente, desde que no han disminuido a más de 12 ml/min/1.73 m 2 por año. 359 , 481,486-500 Las desviaciones estándar de la disminución del FG, expresado como porcentaje de la disminución de la TFG decir, también varían ampliamente, desde aproximadamente el 25% a 150%.

The rate of decline in GFR can be used to estimate the interval until the onset of kidney failure ( Table 110 ) (R). La tasa de disminución de la TFG se puede utilizar para estimar el intervalo hasta la aparición de insuficiencia renal ( cuadro 110 ) (R).

In principle, if the rate of GFR decline is constant over time, then the interval until the onset of kidney failure could be estimated from the current level of GFR and the rate of decline in GFR. En principio, si la tasa de disminución del FG es constante en el tiempo, a continuación, el intervalo hasta la aparición de la insuficiencia renal puede ser estimado a partir del nivel actual de la TFG y la tasa de disminución de la TFG. An estimate of the time until kidney failure would be useful to facilitate planning for kidney replacement therapy, or may even suggest that concerns about kidney failure may be unwarranted if life expectancy is short. Table 110 shows the number of years until GFR declines to 15 mL/min/1.73 m 2 , calculated from the current level of GFR and the estimated rate of decline of GFR. Una estimación del tiempo hasta la insuficiencia renal sería útil para facilitar la planificación de la terapia de reemplazo renal, o incluso puede sugerir que la preocupación por la insuficiencia renal puede ser injustificada, si la esperanza de vida es corto. Tabla 110 muestra el número de años, hasta la disminución del FG a 15 mL / min/1.73 m 2, calculado a partir del nivel actual de la TFG y la tasa estimada de la disminución de la TFG. For patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 , the interval until kidney failure is approximately 10 years or less if the rate of decline is Para los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2, el intervalo hasta la insuficiencia renal es de aproximadamente 10 años o menos si la tasa de disminución es 4 mL/min/1.73 m 2 per year. 4 ml/min/1.73 m 2 por año. This rate of decline can be considered “fast.” Esta tasa de descenso puede ser considerado "rápido".

Although it is difficult to predict the rate of decline in GFR, either of the following two general approaches, or a combination of the two, is recommended: Aunque es difícil predecir la tasa de disminución de la TFG, ya sea de los dos enfoques generales, o una combinación de los dos, se recomienda:

Approach 1: Compute the GFR decline from past and ongoing measurements of serum creatinine; the GFR decline in the past provides a rough estimate of the expected GFR decline in the future (R). In principle, the GFR decline could be computed simply from the slope of the regression line relating estimated GFR versus time. Método 1: Cálculo de la disminución de la TFG y en curso las medidas anteriores de la creatinina sérica, la disminución de la TFG en el pasado proporciona una estimación aproximada de la disminución de la TFG se espera en el futuro (I) el. En principio, la disminución de la TFG se pudo calcular simplemente de pendiente de la recta de regresión sobre la TFG estimada en función del tiempo. However, there are a number of limitations to estimation of the slope and extrapolation of the rate of decline to predict the time to development of kidney failure. Sin embargo, hay una serie de limitaciones a la estimación de la pendiente y la extrapolación de la tasa de disminución

de predecir el tiempo hasta la aparición de insuficiencia renal. These limitations are related principally to whether the rate of decline is truly constant and the precision of the estimate of the rate of decline. Estas limitaciones están relacionadas principalmente de si la tasa de disminución es realmente constante y la precisión de la estimación de la tasa de disminución.

First, most of the studies that demonstrated a constant rate of decline in kidney function were retrospective, including only patients who had already progressed to kidney failure. En primer lugar, la mayoría de los estudios que demostraron una tasa constante de deterioro de la función renal se retrospectivo, incluyendo pacientes que sólo habían avanzado ya a la insuficiencia renal. The fraction of patients with decreased GFR in whom the subsequent decline in kidney function is constant is unknown. La fracción de pacientes con disminución de la TFG en los que la subsiguiente disminución de la función renal es constante es desconocido.

Second, even among patients in whom the rate appears constant, the rate may change over time. En segundo lugar, incluso entre los pacientes en los que aparece la tasa constante, el precio podrá variar con el tiempo. In a pooled analysis of four studies of 77 patients with an apparently constant rate of decline in the reciprocal of the serum creatinine concentration, 32% to 51% of patients had a significant change in the slope 502 ( Fig 49 ). En un análisis combinado de cuatro estudios de los 77 pacientes con una tasa constante, aparentemente de la disminución de la recíproca de la concentración sérica de creatinina, el 32% a 51% de los pacientes tuvieron un cambio significativo en la pendiente de 502 ( Fig. 49 ).

Figure 49 Figura 49 Plot of reciprocal of plasma creatinine (1/P Cr ) in a patient. Parcela de reciprocidad de la creatinina plasmática (1 / P Cr) en un paciente. (A) Solid line is single best fit regression line. (A) La línea sólida es solo mejor línea de regresión en forma. (B) Solid lines are two best fit regression lines (spline) with an intersection (breakpoint) at 26 months (vertical dashed line). (B) Las líneas continuas son los mejores dos líneas de regresión de ajuste (estrías) en una intersección (punto de corte) a los 26 meses (línea vertical de puntos). Diagonal dashed lines are extrapolations of the regression lines to earlier and later times. Diagonal líneas discontinuas son extrapolaciones de las líneas de regresión a los tiempos anteriores y posteriores. (C) Calculation of prediction error. (C) Cálculo del error de predicción. Solid lines are two best fit regression lines. Las líneas continuas son los dos mejores líneas de regresión en forma. The

diagonal dashed line is an extrapolation of the first regression line to the time when the final value for 1/P Cr (0.132 dL/mg) was obtained. La línea de trazos en diagonal es una extrapolación de la recta de regresión por primera vez al momento en que el valor final de 1 / P Cr (0.132 dl / mg) se obtuvo. The interval predicted from the first regression line was 30 months (left vertical dashed line). El intervalo previsto de la primera línea de regresión fue de 30 meses (a la izquierda la línea vertical de puntos). The actual interval was 40 months (right vertical dashed line). El intervalo real fue de 40 meses (a la derecha la línea vertical de puntos). The prediction error (difference between the actual and predicted intervals) was 10 months (25% of the actual interval). El error de predicción (diferencia entre los intervalos reales y previstas) fue de 10 meses (25% del intervalo real). Reprinted with permission. 502 Reproducido con permiso. 502

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The changes in slope were judged to be spontaneous, since they did not necessarily occur at the time of changes in therapy. Los cambios en la pendiente se consideró que ser espontáneo, ya que no necesariamente se producen en el momento de los cambios en la terapia. In that study, the second slope was less steep in 61% of cases and more steep in 39% of cases. En ese estudio, la segunda vertiente fue menos pronunciada en el 61% de los casos y más pronunciada en el 39% de los casos. The magnitude of the changes in slope was relatively large in comparison to the first slope (mean of 130% of the value of the first slope). La magnitud de los cambios en la pendiente era relativamente grande en comparación con la primera pendiente (media de 130% del valor de la primera pendiente). Consequently, the mean error in the interval until reaching the final serum creatinine was also relatively large, 27% of the predicted interval (Fig 49) . En consecuencia, el error medio en el intervalo hasta llegar a la final de la creatinina sérica fue también relativamente grande, el 27% del intervalo de tiempo seleccionado (Fig. 49) .

Similar changes in slope of GFR decline have sometimes been observed in clinical trials, where they have been attributed to the effect of the interventions (for example, low protein diet, strict blood pressure control, ACE inhibition). Cambios similares en la pendiente de descenso del FG a veces se han observado en los ensayos clínicos, donde se han atribuido al efecto de las intervenciones (por ejemplo, dieta baja en proteínas, el control estricto de la presión arterial, la inhibición de la ECA).

Figure 50 Figura 50

Comparison of GFR decline between diet groups in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Comparación de la TFG disminución entre los grupos de la dieta en la modificación de la dieta en enfermedad renal en estudio. Estimated mean (±SEM) GFR decline from baseline (B) to selected follow-up times (F) in Study A are shown. disminución de la TFG estimada media (± SEM) de línea de base (B) para seleccionar los tiempos de seguimiento (F) en el Estudio A se muestran. From baseline to 4 months of follow-up, mean GFR decline was 1.6 mL/min faster in the low protein diet group ( P = 0.004). Desde el inicio hasta los 4 meses de seguimiento, con una media disminución de la TFG fue de 1,6 ml / min más rápido en el grupo de dieta baja en proteínas (P = 0,004). From 4 months to the end of follow-up, mean GFR decline was 1.1 mL/min/month (28%) slower in the usual protein diet group ( P = 0.009). A partir de 4 meses para el final del seguimiento, con una media disminución de la TFG fue de 1,1 ml / min / mes (28%) menor en el grupo de proteína de la dieta habitual (P = 0,009). From baseline to 3 years of follow-up, the projected mean GFR decline was 1.2 mL/min (10%) less in the low protein diet group ( P = 0.30). Desde el inicio hasta 3 años de seguimiento, la proyectada disminución de la TFG promedio fue de 1,2 mL / min (10%) menos en el grupo de dieta baja en proteínas (P = 0,30). Adapted from Klahr et al 315 and reprinted with permission. 492 Adaptado de Klahr et al 315 y reimpreso con el permiso. 492

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Figure 50 shows data from MDRD Study A. GFR decline was faster in the first four months after randomization to a low protein diet and a slower decline thereafter compared to patients randomized to a usual protein diet. 492 The authors hypothesized that the greater decline soon after the intervention was related to a hypothesized beneficial effect of the intervention: an initial decrease in single nephron GFR, followed by a subsequent slowing in the rate of decline in the number of nephrons. 503 Figura 50 muestra los datos de MDRD A. TFG disminución estudio fue más rápido en los primeros cuatro meses después de la asignación al azar a una dieta baja en proteínas y un declive más lento a partir de entonces en comparación con los pacientes asignados al azar a una dieta rica en proteínas de costumbre. 492 Los autores plantearon la hipótesis que la disminución mayor poco después de la intervención se relaciona con un efecto beneficioso de la hipótesis de la intervención: disminución inicial en una sola, FG nefrona seguida de una posterior desaceleración en la tasa de disminución en el número de nefronas. un 503

Third, even if the rate of decline is constant, the precision of the estimate of the slope depends on a number of variables, including the true rate of decline, the number of measurements of kidney function, measurement error, biological variability, and the duration of follow-up. En tercer lugar, incluso si la tasa de descenso es constante, la precisión de la estimación de la pendiente depende de una serie de variables, como la verdadera tasa de declive, el número de mediciones de la función renal, el error de medición, la variabilidad biológica, y la duración de seguimiento. At least three previous measures of kidney function are necessary (more are better) to permit a precise estimate of the slope, especially if the rate of decline is slow. 504 Al menos tres medidas anteriores de la función renal son necesarias (más es mejor) para permitir una estimación precisa de la pendiente, sobre todo si la tasa de disminución es lenta. 504

Approach 2: Ascertain factors associated with a “fast” or “slow” GFR decline; these factors include type (diagnosis) of kidney disease, nonmodifiable and modifiable factors (R). For this review, longitudinal studies were compiled to relate the rate of decline in kidney function with the potential associated factors. Método 2: Determinar los factores asociados con una "o" lento "FG declive rápido", estos factores incluyen el tipo (diagnóstico) de la enfermedad renal, no modificables y factores modificables (R) de. Para esta revisión longitudinales, los estudios fueron compilados para relacionar la tasa de disminución de la función renal, con los factores potenciales asociados. Observational studies and interventional trials were included. Los estudios observacionales y ensayos clínicos de intervención se han incluido. The effect of interventions on the rate of progression is summarized in a later section. El efecto de las intervenciones sobre la tasa de progresión se resume en una sección posterior. The articles reviewed were published between 1984 and 2000. Los artículos revisados fueron publicados entre 1984 y 2000. The studies varied in the levels of kidney function assessed, sample sizes, and methodological quality. Los estudios variaron en los niveles de la función renal evaluada, los tamaños de muestra, y la calidad metodológica. Duration of follow-up is a key component of studies of prognosis. Duración del seguimiento es un componente clave de los estudios de pronóstico. Duration of follow-up between 1 and 3 years or less than 1 year is noted in the tables. Duración del seguimiento entre 1 y 3 años o menores de 1 año se observa en las tablas.

The rate of GFR decline is related to the type of kidney disease; diabetic kidney disease, glomerular diseases, polycystic kidney disease, and kidney disease in

transplant recipients are associated with a faster GFR decline than hypertensive kidney disease and tubulointerstitial kidney diseases ( Tables 109 and 111 ) (C, R). La tasa de disminución de la TFG se relaciona con el tipo de enfermedad renal, enfermedad renal diabética, las enfermedades glomerulares, la poliquistosis renal y la enfermedad renal en pacientes trasplantados se asocian con una disminución de la TFG más rápido que la enfermedad renal hipertensiva y las enfermedades renales túbulo-intersticial ( tablas 109 y 111 ) (C, R).

Few studies specifically related rate of GFR decline to type of kidney disease ( Table 111 ). Pocos estudios específicamente relacionados con el ritmo de disminución de la TFG tipo de enfermedad renal ( tabla 111 ). The MDRD Study was the largest, with a sample size of 826, while the other two studies had between 138 and 223 subjects. El estudio MDRD fue el más grande, con un tamaño muestral de 826, mientras que los otros dos estudios tenían entre 138 y 223 sujetos. These studies reported somewhat conflicting results. Estos estudios informaron resultados un tanto contradictorios. In the MDRD Study 480 and the study by Massy, 499 polycystic kidney disease was associated with a faster rate of progression, whereas in the study by Hannedouche, 490 polycystic kidney disease was associated with a slower rate of progression. En el estudio MDRD 480 y el estudio de Massy, 499 enfermedad poliquística renal se asoció con una mayor velocidad de progresión, mientras que en el estudio de Hannedouche, 490 enfermedad poliquística renal se asoció con una menor tasa de progresión. Massy and Hannedouche both reported that glomerular disease was associated with a faster rate of progression than tubulointerstitial nephropathy. Massy y Hannedouche tanto informó que la enfermedad glomerular se asoció con una mayor velocidad de progresión de la nefropatía tubulointersticial. However, these two studies showed a conflicting result regarding the rate of progression associated with hypertensive kidney disease. Sin embargo, estos dos estudios mostraron un resultado de conflicto con respecto a la tasa de progresión asociada a enfermedad renal hipertensiva. These studies either excluded diabetics, or had a very small proportion of patients with diabetes in the study sample. Estos estudios o excluidos los diabéticos, o tuvo una muy pequeña proporción de pacientes con diabetes en la muestra del estudio.

Additional information regarding different rates of GFR decline depending on underlying cause of kidney disease was extracted from studies of isolated causes of kidney disease or from studies which provided rates of progression for individual causes of kidney disease. Table 111 shows the reported or estimated rates of GFR decline that were described for different causes of kidney disease. Información adicional sobre las diferentes tasas de disminución de la TFG en función de la causa subyacente de la enfermedad de los riñones fueron extraídos de los estudios de causas aisladas de la enfermedad de riñón o de los estudios que proporcionan tasas de progresión de las causas individuales de la enfermedad renal. Cuadro 111 muestra la o las tasas estimadas informó de la TFG descenso que se describieron por diferentes causas de enfermedad renal.

The data presented in Table 111 are not easily compared; the study methods varied (retrospective or prospective, observational, or interventional), different measures of kidney function were used, and the effect of interventions or other potential confounders cannot be determined. Los datos presentados en la Tabla 111 no son de fácil comparación, los métodos de estudio variados (retrospectivo o prospectivo, observacional, o de intervención), las diferentes medidas de la función renal se utilizaron, y el efecto de las intervenciones u otros posibles factores de confusión no se puede determinar. Nonetheless, the crude data suggest a trend for more rapid progression among patients with diabetes, especially those patients with proteinuria or decreased GFR, compared with other causes of kidney disease. Sin embargo, los datos crudos sugieren una tendencia a una progresión más rápida entre los pacientes con diabetes, especialmente los pacientes con proteinuria o disminución de la TFG, en comparación con otras causas de enfermedad renal. There was a wide range of rates of decline among patients with nondiabetic kidney disease. Hubo una amplia gama de tasas de disminución en los pacientes con enfermedad renal no diabética. Data on rates of GFR decline among kidney transplant recipients could not be found. Los datos sobre las tasas de disminución del FG entre los receptores de trasplante renal no se pudo encontrar. However, the Work Group concluded that GFR decline is faster than in many other causes of chronic kidney disease given that graft survival rates are approximately 75% at 5 years for living donors and 60% at 5 years for cadaveric donors 509 or an approximate half-life until graft failure for kidney transplants of approximately 12 and 7, respectively. Sin embargo, el Grupo de Trabajo concluyó que la disminución de la TFG es más rápido que en otras muchas causas de enfermedad renal crónica, ya que las tasas de supervivencia del injerto son aproximadamente el 75% a los 5 años para donante vivo y 60% a los 5 años para donante cadáver 509 o una media aproximada- la vida hasta el fallo del injerto de trasplante renal de aproximadamente 12 y 7, respectivamente. Loss of kidney function for transplant recipients is influenced by episodes of rejection, use of immunosuppressive agents, patient gender and size, and quality of the donor kidney, among other factors. Pérdida de la función renal de los receptores de trasplante está influenciada por los episodios de rechazo, el uso de agentes inmunosupresores, sexo y tamaño, y la calidad de los riñones de los donantes, entre otros factores.

The rate of GFR decline is related to some nonmodifiable patient characteristics, irrespective of the type of kidney disease; African-American race, lower baseline level of kidney function, male gender, and older age are associated with a faster GFR decline (C). La tasa de disminución de la TFG se relaciona con algunas características de los pacientes no modificables, con independencia del tipo de la

enfermedad renal; Interamericano de raza africana, menor nivel básico de la función renal, el sexo masculino, mayores de edad están asociados con una disminución más rápida tasa de filtración glomerular (C).

Race ( Table 112 ). Raza ( Tabla 112 ).

Six studies addressed the association of race with the rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Seis estudios se dirigió a la asociación de la raza con la tasa de disminución del FG, ya sea en los análisis univariados o multivariados. Half reported a faster rate of progression among blacks; however, only one study reported a significant association between black race and faster rates of progression in multivariate analysis. La mitad reportó un ritmo más rápido de progresión entre los negros, sin embargo, sólo un estudio informó una asociación significativa entre la raza negro y mayor velocidad de progresión en el análisis multivariado.

Level of Kidney Function ( Table 113 ). Nivel de la función renal ( tabla 113 ).

Twenty-one studies addressed the association of low baseline level of kidney function with the rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Veintiún estudios se dirigió a la asociación de nivel básico de baja de la función renal, con la tasa de disminución de la TFG, ya sea en los análisis univariados o multivariados. The majority of the studies reported a faster rate of progression among individuals with lower baseline kidney function, but about one third reported no association. La mayoría de los estudios informó un ritmo más rápido de progresión entre los individuos con menor función renal basal, pero alrededor de un tercio informó que no hubo asociación. No studies reported a slower rate of progression. Ningún estudio informó una tasa más lenta de progresión.

Gender ( Table 114 ). Género ( Tabla 114 ).

Eighteen studies addressed the impact of gender on the rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Dieciocho estudios han abordado el impacto del género en la tasa de disminución del FG, ya sea en los análisis univariados o multivariados. The data report either a faster rate of progression or no association with male gender, and a single study reported a faster rate of progression among females. El informe de datos o un ritmo más rápido de progresión o ninguna relación con el sexo masculino, y un solo estudio informó una tasa más rápida de la progresión en las mujeres. The evidence is not conclusive, but suggests a faster rate of progression among men. La evidencia no es concluyente, pero sugiere un ritmo más rápido de progresión entre los hombres.

Age ( Table 115 ). Edad ( Tabla 115 ).

Twenty-one studies reported the association of age with the rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Veintiún estudios informaron la asociación de la edad con la tasa de disminución del FG, ya sea en los análisis univariados o multivariados. These data generally support either an association of older age with faster rates of GFR decline or no association, except among diabetics, where younger age at diagnosis of diabetes is associated with a faster rate of GFR decline. Estos datos

apoyan en general una asociación de la tercera edad con mayores tasas de disminución del FG o asociación que no, excepto entre los diabéticos, donde se asocia a una menor edad al momento del diagnóstico de la diabetes con un ritmo más rápido de disminución del FG. Coupled with the fact that the elderly start from a lower baseline GFR, older individuals with chronic kidney disease deserve special attention and closer follow-up. Junto con el hecho de que el inicio de la tercera edad un FG basal más bajo, las personas mayores con enfermedad renal crónica merecen especial atención y seguimiento más estrecho.

The rate of GFR decline is also related to modifiable patient characteristics, irrespective of the type of kidney disease. La tasa de disminución de la TFG se relaciona también con las características del paciente modificables, con independencia del tipo de enfermedad renal. Higher level of proteinuria, lower serum albumin concentration, higher blood pressure level, poor glycemic control, and smoking are associated with a faster GFR decline. Mayor nivel de proteinuria, menor concentración de albúmina sérica, mayor nivel de presión arterial, mal control glucémico, y el tabaquismo se asocia con una disminución más rápida tasa de filtración glomerular. The associations of dyslipidemia and anemia with faster GFR decline are inconclusive (C). Las asociaciones de la dislipidemia y la anemia con disminución de la TFG más rápido no son concluyentes (C).

Proteinuria ( Table 116 ). Proteinuria ( Tabla 116 ).

Twenty-four studies addressed the association of proteinuria with the rate of GFR decline in univariate and/or multivariate analyses and showed conflicting results. Veinte y cuatro estudios se dirigió a la asociación de la proteinuria y la tasa de disminución de la TFG en los análisis uni y / o con varias y mostraron resultados contradictorios.

Although these data do not unanimously show that proteinuria is associated with faster rate of GFR decline when controlling for other factors, the studies with larger sample sizes and higher methodological quality and applicability do support the association. Aunque estos datos no muestran unanimidad que la proteinuria se asocia con una mayor velocidad de disminución del FG cuando se controlan otros factores, los estudios con muestras más grandes y de mayor calidad metodológica y la aplicación son compatibles con la asociación.

Low Serum Albumin ( Table 117 ). Bajos de albúmina sérica ( Tabla 117 ).

Eight studies addressed the association of low baseline serum albumin with rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Ocho estudios se dirigió a la asociación de albúmina sérica basal con una tasa de disminución del FG, ya sea en los análisis univariados o multivariados. The association of low serum albumin with faster rate of GFR decline was more consistently noted in studies of diabetic patients. La asociación de la albúmina sérica baja con una mayor velocidad de disminución de la TFG fue más consistente observó en estudios de pacientes diabéticos. No studies reported a slower rate of GFR decline associated with low serum albumin. Ningún estudio informó una tasa más lenta de disminución del FG asociada con albúmina sérica baja.

Blood Pressure ( Table 118 ). La presión arterial ( Tabla 118 ).

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/Gif_File/kck_t118.jpg

Twenty-six studies related blood pressure levels to the rate of GFR decline in univariate and/or multivariate analyses. Veintiséis estudios relacionados con los niveles de presión arterial a la tasa de disminución del FG en los análisis uni y / o con varias. The studies differed in that they assessed systolic blood pressure, diastolic blood pressure, or mean arterial pressure—two of these or all of these. Los estudios difirieron en el que evaluó la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, o presión arterial media-dos de ellos o todos ellos. Most studies reporting multivariate analyses showed a significant association between elevated blood pressure, based on any measures of blood pressure, and faster rate of GFR decline. La mayoría de los estudios que informan análisis multivariado mostró una asociación significativa entre la presión arterial elevada, sobre la base de las medidas de la presión arterial, y una mayor velocidad de disminución de la TFG. There were only 7 studies that reported no significant association between elevated blood pressure measures and faster rate of GFR decline in multivariate analysis. Sólo hubo siete estudios que reportaron una asociación significativa entre la elevación de las medidas de la presión arterial y una mayor velocidad de disminución del FG en el análisis multivariado. These data, though not unanimous, confirm that elevated blood pressure is associated with faster rate of GFR decline when controlling for other factors. Estos datos, aunque no unánime, confirmar que la presión arterial elevada se asocia con una mayor velocidad de disminución del FG cuando se controla por otros factores.

Glycemic Control in Diabetes ( Table 119 ). Control glucémico en la diabetes ( Tabla 119 ).

Thirteen studies addressed the impact of poor glycemic control on the rate of GFR decline in univariate and/or multivariate analyses. Trece estudios sobre el impacto del mal control glucémico en la tasa de disminución de la TFG en los análisis uni y / o con varias. There were 6 studies that reported in multivariate analyses a significant association between poor gly cemic control, either an elevated fasting blood sugar and/or HgbA 1c levels and faster rate of GFR decline; in one of these the association was noted only among patients on antihypertensive agents. Hubo seis estudios que informaron en el análisis multivariado una asociación significativa entre el mal control de CEMIC gli, ya sea una glucemia en ayunas elevada y / o HgbA 1c los niveles y una mayor velocidad de disminución de la TFG, en uno de estos se observó la asociación sólo entre los pacientes tratados con antihipertensivos agentes. A similar number of studies showed no significant association between poor glycemic control and faster rate of GFR decline in multivariate analyses. Un número similar de estudios no mostraron asociación significativa entre el control glucémico deficiente y una mayor velocidad de disminución de la TFG en los análisis multivariados. Although these data do not unanimously show that poor glycemic control is associated with faster rate of GFR decline when controlling for other factors, the studies with larger sample sizes and higher methodological quality and applicability do support the association. Aunque estos datos no muestran que por unanimidad un mal control glucémico se asocia con una mayor velocidad de disminución del FG cuando se controlan otros factores, los

estudios con muestras más grandes y de mayor calidad metodológica y la aplicación son compatibles con la asociación.

Smoking ( Table 120 ). Fumadores ( Tabla 120 ).

Ten studies reported the association of smoking on the rate of GFR decline in univariate and/or multivariate analyses. Diez estudios informaron la asociación del consumo de tabaco en la tasa de disminución de la TFG en los análisis uni y / o con varias. The reviewed studies reported conflicting results. Los estudios revisados reportado resultados contradictorios. However, the large sample sizes and adequate methodological quality and applicability of the studies supporting the association of smoking with faster rate of GFR decline provide reasonable evidence that there may be a deleterious effect of smoking on rate of progression. Sin embargo, los tamaños de muestra grandes y la calidad metodológica adecuada y aplicabilidad de los estudios que apoyan la asociación del fumar con una mayor velocidad de disminución de la TFG aportar pruebas suficientes de que puede haber un efecto nocivo del tabaquismo sobre la tasa de progresión.

Dyslipidemia ( Table 121 ). Dislipidemia ( Tabla 121 ).

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/Gif_File/kck_t121a.jpg

Fifteen studies addressed the association of dyslipidemia with the rate of GFR decline in univariate and/or multivariate analyses. Quince estudios se dirigió a la asociación de dislipidemia con la tasa de disminución del FG en los análisis uni y / o con varias. The studies evaluated one or more of the following factors: high levels of total cholesterol, triglycerides, or low density lipoprotein, and low levels of high density lipoprotein. Los estudios evaluaron una o más de los siguientes factores: altos niveles de colesterol total, triglicéridos, o lipoproteína de baja densidad, y niveles bajos de lipoproteína de alta densidad. The impact of dyslipidemia reported herein is based on whether any one of these factors was associated with a faster rate of progression. El impacto de la dislipidemia figuran registrados en ellas se basa en si cualquiera de estos factores se asoció con una mayor velocidad de progresión. There were 7 studies that reported in multivariate analyses a significant association between dyslipidemia and faster rate of progression. Hubo siete estudios que informaron en el análisis multivariado una asociación significativa entre la dislipidemia y la mayor velocidad de progresión. There were 7 studies that reported no significant association between dyslipidemia and faster rate of progression in multivariate analyses. Hubo siete estudios que reportaron una asociación significativa entre la dislipidemia y la más rápida tasa de progresión en el análisis multivariado. The data are not sufficient to conclude that dyslipidemia is associated with a faster rate of progression. Los datos no son suficientes para concluir que la dislipidemia se asocia con una mayor velocidad de progresión.

Anemia ( Table 122 ). Anemia ( Tabla 122 ).

Seven studies were found that related the rate of GFR decline to anemia or hematocrit/hemoglobin level. Siete estudios se encontró que relató la tasa de disminución del FG a la anemia o el hematocrito / hemoglobina. However, most of these studies compared rates of progression before or after treatment with erythropoietin and/or iron, or treated versus untreated, and all performed only univariate analyses. Sin embargo, la mayoría de estos estudios compararon las tasas de progresión antes o después del tratamiento con eritropoyetina y / o hierro, o tratados frente a no tratados, y todos realizaron análisis univariado sólo. There was only one study 305 that also compared rate of GFR decline between untreated anemic (hematocrit <30%) and non-anemic patients (hematocrit >30%) with chronic kidney disease. Sólo había un estudio de 305 que, en comparación también tasa de disminución del FG entre tratar anemia (hematocrito <30%) y los pacientes no anémicos (hematocrito> 30%) con enfermedad renal crónica. In keeping with the rest of this section the guideline, only this one study was considered for inclusion in an evidence table ( Table 122 ). En consonancia con el resto de esta sección de la guía, este estudio sólo una se consideró para su inclusión en una tabla de datos ( Tabla 122 ). Of the seven studies, three, including Kuriyama,

reported an increased rate of progression among patients with lower hematocrit levels; the remaining studies reported no association. De los siete estudios, tres, incluyendo Kuriyama, informó de un aumento en la tasa de progresión en pacientes con niveles de hematocrito menor; los estudios restantes no informó la asociación. The data are not sufficient to conclude that anemia is associated with a faster rate of progression. Los datos no son suficientes para concluir que la anemia se asocia a una mayor velocidad de progresión. Partial correction of anemia is discussed in a later section. la corrección parcial de la anemia se trata en una sección posterior.

Interventions may slow rate of GFR decline in chronic kidney disease in some circumstances (R). It was beyond the scope of this Work Group to perform a systematic review of the literature on interventions to lower the rate of GFR decline. Las intervenciones pueden lenta tasa de disminución del FG en la enfermedad renal crónica en algunas circunstancias (R). Fue más allá del alcance de este Grupo de Trabajo para llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre las intervenciones para reducir la tasa de disminución del FG. Thus, the goal of this section was to review published guidelines and position statements by reputable national organizations addressing widely accepted interventions. Así, el objetivo de esta sección es revisar las directrices publicadas y tomas de posición por prestigiosas organizaciones nacionales frente a las intervenciones ampliamente aceptadas. In addition, meta-analyses of randomized trials or data from selected large randomized trials were used to formulate this guideline. Además, el meta-análisis de ensayos aleatorios o datos de una selección de los ensayos aleatorios grandes fueron utilizadas para formular esta directriz. Details of the sources of information are presented in each of the following sections. Los detalles de las fuentes de información se presentan en cada una de las siguientes secciones.

Strict glycemic control in diabetes slows the development and progression of chronic kidney disease (R). The American Diabetes Association (ADA) has set forth a Position Statement with guidelines for the care of patients with diabetes mellitus (DM), 526 with specific attention to the complication of kidney disease, 527 based on the results of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 528 and extensive review of other published research. El estricto control glucémico en la diabetes retrasa el desarrollo y progresión de la enfermedad renal crónica (R). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha establecido una declaración de posición con las directrices para el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus (DM), 526 con especial atención a la complicación de la enfermedad renal, 527 sobre la base de los resultados del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) 528 y extensa revisión de otras investigaciones publicadas. Given the rigorous review of the numerous studies by the ADA, its most recently updated Position Statement/Clinical Practice Recommendations (2001) were reviewed for this section. Teniendo en cuenta la revisión rigurosa de los numerosos estudios por la ADA, su actualización más reciente Declaración de posición / Recomendaciones de Práctica Clínica (2001) fueron revisados para esta sección.

The goals for intensive glycemic control for the prevention of complications of diabetes, including nephropathy, as presented in the ADA guidelines, are summarized below. Los objetivos para el control glucémico intensivo para la prevención de complicaciones de la diabetes, como nefropatía, tal como se presenta en las directrices de la ADA, se resumen a continuación.

Among patients with insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), 80% who have sustained microalbuminuria develop overt nephropathy in 10 to 15 years, and among these, kidney failure develops in 50%. Entre los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente (DMID), el 80% que han sufrido la microalbuminuria desarrollan nefropatía manifiesta en 10 a 15 años, y entre estos, la insuficiencia renal se desarrolla en el 50%. The DCCT, a prospective study comparing conventional with intensive treatment of 1,441 patients with IDDM followed for a mean of 6.5 years, firmly established the benefit of intensive glycemic control in reducing the occurrence of subclinical and overt nephropathy among patients with IDDM. 528 This trial demonstrated that the occurrence of nephropathy or its progression is reduced by 40% to 60%, depending on whether the outcome was microalbuminuria (40%), albuminuria (54%), or overt nephropathy (60%). El DCCT, un estudio prospectivo comparando convencional con un tratamiento intensivo de 1.441 pacientes con DMID seguidos durante una media de 6,5 años, firmemente establecido el beneficio del control glucémico intensivo en la reducción de la incidencia de nefropatía manifiesta y subclínica en pacientes con DMID. 528 Este ensayo demostró que la presencia de nefropatía o su progresión se reduce en un 40% a 60%, dependiendo de si el resultado fue la microalbuminuria (40%), la albuminuria (54%) o nefropatía (60%). The difference was observed with a mean HgbA 1c of 7.2% in the intensively treated versus 9% in the conventionally treated patients. La diferencia se observó con una media 1c HgbA de 7,2% en el tratamiento intensivo frente al 9% en los pacientes tratados convencionalmente.

The role of strict glycemic control in slowing the progression of diabetic kidney disease is less certain. La función de control estricto de la glucemia para retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética es menos cierto. A subgroup of patients within the DCCT with microalbuminuria at baseline (n = 73) showed a trend toward a beneficial effect. 528 Another study of 70 patients did not reveal a benefit. 529 Both of these studies may have been too small to detect a beneficial effect. Un subgrupo de pacientes en el DCCT con microalbuminuria al inicio del estudio (n = 73) mostró una tendencia hacia un efecto beneficioso. 528 Otro estudio de 70 pacientes no mostró un beneficio. 529 Ambos de estos estudios pueden haber sido demasiado pequeño como para detectar un efecto beneficioso efecto.

Among patients with non-insulin dependent DM (NIDDM), 20% to 40% of patients with microalbuminuria develop overt nephropathy, and among these, kidney failure develops in 20%. Entre los pacientes con no-insulina dependiente de MS (DMNID), el 20% a 40% de los pacientes con microalbuminuria desarrollan nefropatía manifiesta, y entre estos, la insuficiencia renal se desarrolla en un 20%. Three randomized trials of strict glycemic control in type 2 diabetes also demonstrate a beneficial effect of strict glycemic control on the development and progression of diabetic kidney disease. Tres ensayos aleatorios de control estricto de la glucemia en la diabetes tipo 2 también demuestran un efecto beneficioso de un estricto control glucémico en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal diabética.

The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) compared strict glycemic control to standard therapy in diagnosed patients with type 2 diabetes . 530 The study employed a complex factorial design including diet, sulfonylureas, metformin, and insulin to achieve target fasting blood glucose values of <110 versus <270 mg/dL. El Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) en comparación de control

estricto de la glucemia a la terapia estándar en pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 . 530 El estudio empleó un diseño factorial compleja como la dieta, sulfonilureas, metformina e insulina para alcanzar el objetivo de glucosa en ayunas los valores en sangre de <110 frente a <270 mg / dl. Fasting blood glucose values rose over time in both groups; the mean HgbA 1c was 11% lower in the intervention group. El ayuno valores de glucosa en la sangre aumentó con el tiempo en ambos grupos, la media 1c HgbA fue 11% menor en el grupo de intervención. The intervention group had a 25% reduction in “microvascular” events, a combined endpoint that included both retinal and kidney disease. El grupo de intervención tuvieron una reducción del 25% en "microvasculares" los acontecimientos, una variable combinada que incluía tanto la enfermedad de la retina y el riñón. The data suggested a lower prevalence of microalbuminuria in the intervention group and a reduced incidence of declining kidney function. Los datos sugieren una menor prevalencia de microalbuminuria en el grupo de intervención y una menor incidencia de la disminución de la función renal.

The Kumamoto study compared intensive insulin therapy to standard therapy in 110 non-obese patients with type 2 diabetes, using a protocol similar to the DCCT. 531 Mean achieved HgbA 1c levels were 7.1 versus 9.4% in the intervention and control groups, respectively. El estudio de Kumamoto comparó la terapia intensiva de insulina a la terapia estándar en 110 pacientes no obesos con diabetes tipo 2, mediante un protocolo similar al DCCT. 531 promedio alcanzado HgbA 1c niveles fueron del 7,1 frente al 9,4% en los grupos de intervención y control, respectivamente. The results showed a lower incidence of the development and progression of microalbuminuria. Los resultados mostraron una menor incidencia en el desarrollo y la progresión de la microalbuminuria.

The Steno Type 2 Study compared an intensive multifactor intervention to standard therapy in 160 patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. 532 The intervention included not only intensive insulin therapy, but also strict blood pressure control, ACE inhibition, dietary fat restriction, exercise, lipid-lowering drugs, anti-oxidants, and aspirin (in patients with coronary heart disease). El estudio Steno tipo 2 en comparación de una intervención multifactorial intensiva para la terapia estándar en 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria. 532 La intervención incluyó no sólo la terapia intensiva de insulina, sino también controlar la presión arterial estricto, inhibición de la ECA, la restricción de grasas en la dieta, el ejercicio, los lípidos drogas para bajar, anti-oxidantes, y la aspirina (en pacientes con enfermedad coronaria). There was 73% reduction in the incidence of clinical proteinuria in the intervention group. No fue del 73% de reducción en la incidencia de proteinuria en el grupo de intervención. However, the relative importance of strict glycemic control and any of the other factors cannot be determined from this study. Sin embargo, la importancia relativa de un estricto control glucémico y cualquiera de los otros factores no se puede determinar a partir de este estudio.

The most recently updated Clinical Practice Recommendations (2001) 526 of the ADA regarding intensive glycemic control recommend the following treatment goals for patients with diabetes ( Table 123 ). La actualización más reciente de Práctica Clínica Recomendaciones (dos mil uno) 526 de la ADA con respecto al control glucémico intensivo recomendamos los objetivos del tratamiento después de las pacientes con diabetes ( Tabla 123 ).

“The desired outcome of glycemic control in type 1 diabetes is to lower HgbA 1c (or any equivalent measure of chronic glycemia) so as to achieve maximum prevention of complications with due regard for patient safety. "El resultado deseado de control glucémico en diabetes tipo 1 es inferior 1c HgbA (o cualquier otra medida equivalente de la glucemia crónica) a fin de lograr la máxima prevención de complicaciones teniendo en cuenta la seguridad del paciente. To achieve these goals with intensive management, the following may be necessary: Para lograr estos objetivos con manejo intensivo, lo siguiente puede ser necesario:

Frequent self-monitoring of blood glucose (at least three or four times a day); Frecuente la automonitorización de la glucosa en la sangre (por lo menos tres o cuatro veces al día);

Medical nutrition therapy; Tratamiento médico de nutrición;

Education in self-management and problem solving; La educación en la autogestión y la resolución de problemas;

Possible hospitalization for initiation of therapy. Posible hospitalización para la iniciación de la terapia.

“In situations where resource are unavailable or insufficient, referral to a diabetes care team for consultation and/or comanagement is recommended.” "En situaciones en las que los recursos no están disponibles o son insuficientes, la remisión a un equipo de atención de la diabetes para la consulta y / o co-manejo es recomendable."

Type 2 diabetes is addressed separately in the ADA guidelines: La diabetes tipo 2 se aborda por separado en las pautas de la ADA:

“Daily self monitoring of blood glucose is especially important for patients treated with insulin or sulfonylureas to monitor for and prevent asymptomatic hypoglycemia. "Autocontrol diario de glucosa en la sangre es especialmente importante para los

pacientes tratados con insulina o sulfonilureas para controlar y prevenir la hipoglucemia asintomática. The optimal frequency of self monitoring of blood glucose for patients with type 2 diabetes is not known, but it should be sufficient to facilitate reaching glucose goals. La frecuencia óptima de la automonitorización de glucosa en la sangre para los pacientes con diabetes tipo 2 no se conoce, pero debería ser suficiente para facilitar la glucosa alcanzar las metas. The role of self-monitoring of blood glucose in stable diet-treated patients with type 2 diabetes is not known. El papel de la automonitorización de la glucosa en sangre estables en los pacientes tratados con dieta, con diabetes tipo 2 no se conoce.

“Type 2 diabetes treatment methods should emphasize diabetes management as a multiple risk factor approach including medical nutrition therapy, exercise, weight reduction when indicated, and use of oral glucose-lowering agents and/or insulin, with careful attention given to cardiovascular risk factors, including hypertension, smoking, dyslipidemia, and family history. "Tipo 2 métodos de tratamiento de la diabetes debe hacer hincapié en la gestión de la diabetes como un enfoque de factores de riesgo múltiples, incluyendo la terapia de nutrición médica, ejercicio, reducción de peso cuando esté indicado, y el uso de agentes orales reductores de la glucosa y / o insulina, con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la hipertensión, el tabaquismo, la dislipemia y antecedentes familiares. Whether treated with insulin or oral glucose-lowering agents, or a combination, goals remain those outlined in the table.” Ya sea tratado con insulina o agentes reductores de glucosa, o una combinación, los objetivos siguen siendo los descritos en la tabla. "

Strict blood pressure control slows the progression of chronic kidney disease (R). The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), 245 the most recently updated ADA Clinical Practice Recommendations (2001), 526 the NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease, 9 and a report from the NKF Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group 249 were reviewed for this section. Estricto control de la presión arterial retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica (R). El Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-VI), 245 la actualización más reciente ADA Recomendaciones de Práctica Clínica (2001), 526 de la NKF Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Cardiovasculares en la Enfermedad Renal Crónica, 9 y un informe de la hipertensión y la diabetes NKF Comités Ejecutivos del Grupo de Trabajo 249 fueron revisados para esta sección. This section will discuss primarily the target blood pressure level for patients with chronic kidney disease, with only brief reference to the role of specific antihypertensive agents. En esta sección se discutirá principalmente la sangre de destino nivel de presión para los pacientes con enfermedad renal crónica, con sólo una breve referencia al papel de determinados agentes antihipertensivos. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin-2 receptor blockers are discussed in the next section. Enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de angiotensina-2 bloqueadores de los receptores se discuten en la siguiente sección.

Recommendations for the general population are based on a large body of evidence from observational studies and clinical trials relating blood pressure levels to mortality and cardiovascular disease. Recomendaciones para la población en general se basan en un gran cuerpo de evidencia de estudios observacionales y ensayos clínicos sobre los

niveles de presión arterial a la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares. There is general agreement that risk stratification should be used in deciding which patients with high blood pressure should be treated and how intensively 245 ( Table 124 ). Hay acuerdo general en que la estratificación del riesgo se debe utilizar para decidir cuál de los pacientes con presión arterial alta se debe tratar y con qué intensidad 245 ( cuadro 124 ).

The recommended goal of antihypertensive therapy for patients at low or moderate risk for complications is to maintain systolic and diastolic blood pressure less than 140 and 90 mm Hg, respectively. 245 These definitions and goals do not differ according to age (among adults), gender, or race. Target blood pressure is lower in younger patients and related to age, weight and height. 533 Patients at greatest risk for complications or who already have evidence of cardiovascular disease are considered for the earliest and more aggressive treatment.

In the general population, the recommended antihypertensive agents are diuretics and beta-adrenergic blockers, because their efficacy in reducing cardiovascular mortality and morbidity has been proven in clinical trials. Recent studies show equal efficacy of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) and calcium channel blockers in the general population. 534,535 In addition, alternative target blood pressure and medications may be preferred in those subgroups of patients with comorbid conditions. These subgroups include, among others, patients with chronic kidney disease, diabetes, and cardiovascular disease.

The knowledge base for chronic kidney disease is substantially smaller. Large-scale epidemiological studies of cardiovascular disease have included few patients with chronic kidney disease, and most clinical trials of antihypertensive agents to prevent cardiovascular disease have excluded patients with decreased kidney function. Some of the important randomized trials on the target level of blood pressure in patients with chronic kidney disease due to diabetes and other diseases are summarized below. The Work Group did not find randomized trials on target blood pressure levels in kidney transplant recipients.

Diabetic kidney disease. The benefit of blood pressure control to levels of approximately 140/90 mm Hg in retarding the decline in GFR in patients with type 1 diabetes was shown years ago. 536 The UKPDS has recently shown that better blood pressure control is also associated with decreased development of microalbuminuria in

type 2 diabetes. 537 There have been no large-scale studies comparing even lower levels of target blood pressure (“strict blood pressure control”) on the progression of diabetic kidney disease. However, a subgroup analysis of the Hypertension Optimal Trial (HOT) showed that patients with diabetes who were randomized to lower levels of blood pressure (diastolic blood pressure of <90 versus <85 versus <80 mm Hg) had lower mortality and fewer cardiovascular disease events than patients with higher blood pressure levels. 538 Thus, it seems reasonable to recommend even lower target blood pressure levels for patients with diabetic kidney disease.

Nondiabetic kidney diseases. The MDRD Study is the largest completed randomized trial on strict blood pressure on the rate of GFR decline in nondiabetic kidney disease. A total of 840 patients were randomized either to usual target blood pressure (mean arterial pressure <107 mm Hg, equivalent to blood pressure <140/90 mm Hg) versus a lower-than-usual target blood press (mean arterial pressure <92 mm Hg, equivalent to blood pressure <125/75 mm Hg). The mean separation between randomized groups was 4 to 5 mm Hg. Patients with higher levels of proteinuria at baseline had a greater beneficial effect of the low blood pressure goal. The investigators recommended a lower target blood pressure for patients with urine protein excretion less than approximately 1.0 g/d. At the time of preparation of these guidelines, the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) is nearing completion, and additional information on the benefit of strict blood pressure control in nondiabetic kidney disease is expected in the near future.

Based largely on extrapolation from recommendations for the general population and limited observational studies and clinical trials in patients with chronic kidney disease, the NKF Task Force on Cardiovascular Disease recommended target blood pressure levels and strategies for treatment for patients with chronic kidney disease ( Table 125 ).

The Task Force recommendations were meant to serve as a guide to clinicians until more definitive recommendations are available.

A KDOQI Work Group has now been established to develop guidelines for the management of high blood pressure in patients with chronic kidney disease not requiring dialysis. The goals of the Work Group are to determine the recommended blood pressure targets, nonpharmacologic therapy, and antihypertensive drug classes for various causes of kidney disease (including diabetes), with additional recommendations

for subgroups of patients based on level of kidney function, level of proteinuria, and, if available, age, gender, and race, for prevention of progression of kidney disease, atherosclerotic cardiovascular disease, and heart failure (including LVH).

Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists slow the progression of chronic kidney disease (R). For this Guideline, the Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), 245 the most recently updated ADA Clinical Practice Recommendations (2001), 526 and results of a meta-analysis and selected randomized clinical trials were reviewed. This section presents an overview of the main points of these guidelines and studies. In addition, preliminary results of clinical trials with angiotensin receptor antagonists are briefly discussed. Full detail of the recommendations of the ADA and JNC-VI is beyond the scope of this work, and the reader is referred to these sources for complete guidelines.

In addition to lowering systemic blood pressure, ACE-inhibitors and angiotensin receptor antagonists also lower glomerular capillary blood pressure and protein filtration, which may contribute to their beneficial effect in slowing progression. 539,540 They may also have a beneficial effect in reducing angiotensin II mediated cell proliferation and fibrosis. 540

Diabetic kidney disease. The ADA recommends the use of ACE-inhibitors for diabetic patients with any evidence of kidney disease (microalbuminuria or greater degree of proteinuria), regardless of the presence of hypertension, in the absence of contraindications or complications:

“Many studies have shown that in hypertensive patients with type 1 diabetes, ACE-inhibitors can reduce the level of albuminuria and can reduce the rate of progression of renal disease to a greater degree than other antihypertensive agents that lower blood pressure by an equal amount. Other studies have shown that there is a benefit in reducing the progression of micro albuminuria in normotensive patients with type 1 diabetes and normotensive and hypertensive patients with type 2 diabetes.

“ACE-inhibitors may exacerbate hyperkalemia in patients with advanced renal insufficiency and/or hyporeninemic hypoaldosteronism. In older patients with bilateral renal artery stenosis and in patients with advanced renal disease even without renal artery stenosis, ACE-inhibitors may cause a rapid decline in renal function. Cough may also occur. This class of agents is contraindicated in pregnancy and therefore should be used with caution in women of childbearing potential.

“Because of the high proportion of patients who progress from microalbuminuria to overt nephropathy and subsequently to ESRD, use of ACE-inhibitors is recommended for all type 1 patients with microalbuminuria (30–299 mg/24hr), even if normotensive. However, because of the more variable rate of progression from microalbuminuria to overt nephropathy and ESRD in patients with type 2 diabetes, the use of ACE-inhibitors in normotensive type 2 diabetic patients is less well substantiated. Should such a patient show progression of albuminuria or develop hypertension, then ACE-inhibitors would clearly be indicated. The effect of ACE-inhibitors appears to be a class effect, so choice of agent may depend of cost and adherence issues.”

Two randomized trials comparing the impact of angiotensin receptor blockers with conventional antihypertensive treatment on the progression of diabetic kidney disease have recently been completed: Irbesartan in Diabetic Nephropathy (IDNT) 541 and Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL). 542 Both studies showed a beneficial effect of the angiotensin-receptor antagonists. Comparison with ACE-inhibitors is not available to date.

It is important to note that ACE-inhibitors have been found to have beneficial effects on total mortality and cardiovascular disease in diabetic patients without chronic kidney disease. 543-545 Although most patients in these studies were hypertensive, the beneficial effect of ACE-inhibitor therapy appeared to be independent of its blood pressure lowering effect. Thus, patients with diabetes and hypertension or chronic kidney disease benefit from ACE-inhibitors. If blood pressure remains elevated after initiation of an ACE-inhibitor, other antihypertensive agents should be prescribed to achieve target blood pressure.

Nondiabetic kidney disease. The JNC-VI recommends ACE inhibitors as the drug of choice for treating hypertension among some types of patients with nondiabetic kidney disease:

“The most important action to slow progressive renal disease is to lower blood pressure to goal. All classes of antihypertensive drugs are effective, and, in most cases, multiple antihypertensive drugs may be needed. Impressive results have been achieved with ACE-inhibitors. . . . . in patients with proteinuria greater than 1 gram per 24 hours, and in patients with renal insufficiency. Consequently, patients with hypertension who have renal insufficiency should receive, unless contraindicated, an ACE-inhibitor (in most cases, along with a diuretic) to control hypertension and to slow progressive renal failure. In patients with creatinine level of 265.2 µmol/L (3 mg/dL) or greater, ACE-inhibitors should be used with caution.

“An initial transient decrease in GFR may occur during the first 3 months of treatment as blood pressure is lowered. If patients are euvo lemic and creatinine rises 88.4 µmol/L (1 mg/dL) above baseline levels, creatinine and potassium should be remeasured after several days; if they remain persistently elevated, consideration should be given to the diagnosis of renal artery stenosis and ACE-inhibitors and angiotensin II receptor blockers discontinued because these drugs can markedly reduce renal perfusion in patients with bilateral renal artery stenosis or renal artery stenosis to a solitary kidney.”

These recommendations are based on a number of randomized trials published over the past decade, which have been summarized recently in a meta-analysis of patient level data. 546 In that analysis, data on 1860 nondiabetic patients included in 11 randomized clinical trials of various ACE-inhibitors were pooled. The results showed better blood pressure control, lower urine protein excretion and an approximately 30% reduction in the risk of development of kidney failure and the combined endpoint of doubling of baseline serum creatinine or kidney failure in the ACE-inhibitor group. The beneficial effects of ACE-inhibitors to slow progression appeared to be independent of their effects on blood pressure and proteinuria. The results also showed an incrementally greater beneficial effect with greater degrees of proteinuria >0.5 g/d. The benefit to

patients with proteinuria <0.5 g/d was inconclusive. A recent report from the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) documents a beneficial effect of the ACE-inhibitor ramipril compared to the dihydropyridine calcium channel blocker amlodipine on the GFR decline in African Americans with nephrosclerosis and decreased GFR. 547 The beneficial effect was more pronounced in patients with proteinuria 300 mg/24 hr.

The available evidence suggests a benefit to using ACE-inhibitors to treat hypertension among proteinuric patients with nondiabetic kidney disease. The benefit may extend to patients without proteinuria but this is not established. The use of ACE-inhibitors must always be done with the consideration that it may have a detrimental effect on GFR in patients with renovascular disease or renal artery stenosis. Furthermore, in kidney transplant recipients, ACE-inhibitors may exacerbate hyperkalemia caused by cyclosporine or tacrolimus. Thus, treatment of patients with chronic kidney disease with ACE-inhibitors requires knowledge of the expected benefits and risks of therapy and careful attention to blood pressure, kidney function, serum electrolytes, and possible drug interactions.

The HOPE Study also demonstrated a beneficial effect of the ACE-inhibitor ramipril on total mortality and cardiovascular disease in nondiabetic patients without chronic kidney disease, but with a history of cardiovascular disease and one cardiovascular disease risk factor (including hypertension). 545 The beneficial effect of the ACE-inhibitor appeared to be independent of its blood pressure lowering effect. Thus, non-diabetic patients with chronic kidney disease (especially if they have proteinuria) or cardiovascular disease benefit from ACE-inhibitors. If blood pressure remains elevated after initiation of an ACE-inhibitor, other antihypertensive agents should be prescribed to achieve the target blood pressure.

There is insufficient evidence to recommend for or against routine prescription of dietary protein restriction for the purpose of slowing the progression of chronic kidney disease; individual decision-making is recommended, after discussion of risks and benefits (R). The MDRD Study was designed to determine the impact of protein restriction on rate of GFR decline, however the results of this study were inconclusive. 503 Study A compared a low protein diet (0.58 g/kg/d) to a usual protein diet (1.3 g/kg/d) among patients with moderately decreased GFR (25 to 55 mL/min/1.73 m 2 ). As described earlier ( Fig 50 ), there was an initial faster GFR decline in the low-protein diet group, followed by a slower GFR decline thereafter, but no significant benefit over a 3-year interval. Study B compared a very low protein diet (0.28 g/kg/d) supplemented with a mixture of essential ketoacids and amino acids (0.28 g/kg/d) to a low protein diet (0.58 g/kg/d) in patients with severely decreased GFR (13 to 24 mL/min/1.73 m 2 ). There was no apparent benefit of the very low protein diet. There have been several secondary analyses of the data, which provide further information on the effectiveness of these interventions. 503 Specifically, comparisons of the distributions of GFR slopes between randomized groups in Study A were consistent with a beneficial effect of the low protein diet group. Analyses of the impact of achieved protein intake in Study B revealed a 49% reduction in risk of kidney failure or death for every 0.2 g/kg lower achieved total protein intake. In another report, it was noted that a specific ketoacid supplement with a very low protein diet may be more beneficial than the supplement with essential amino acids used in the MDRD study. 548 A meta-analysis of five randomized trials of 1,413 patients, including MDRD Study A, showed a 30% reduction

in kidney failure or death in patients randomized to the low protein diet group. 549 A meta-analysis of randomized and uncontrolled trials and observational studies suggested that dietary protein restriction reduced the rate of decline of GFR by only 0.53 mL/min per year. 550 Patients in these studies did not reportedly develop hypoalbuminemia or other signs of malnutrition. However, they received intensive nutritional monitoring and counseling. It is thus unclear whether such severely restricted protein diets can be safely prescribed or even maintained in the absence of frequent dietitian involvement.

The Work Group concluded that there was insufficient information to recommend for or against a low protein diet (0.6 g/kg/d) for patients with chronic kidney disease. The lack of firm evidence regarding its impact, and the logistic and financial difficulties of providing intensive nutritional intervention, preclude recommendation of a low protein diet in all patients with chronic kidney disease. Individual decision-making is recommended, after discussion of risks and benefits. This is in agreement with the KDOQI Clinical Practice Guidelines on Nutrition in Chronic Renal Failure, 75 which recommends consideration of a low protein diet (0.6 g/kg/d) for patients with GFR in the range of CKD Stage 4 and 5. Whether or not the decision is made to pursue a low protein diet, the Work Group reinforces the importance of maintaining a good nutritional status with advancing chronic kidney disease, which generally would involve evaluation and monitoring by a dietician, and refers the reader to Guideline 9 .

There is insufficient evidence to recommend lipid-lowering therapy for the purpose of slowing the progression of chronic kidney disease (R). Some of observational studies have reported that various dyslipidemias are associated with decreased kidney function in the general population and in patients with chronic kidney disease. 480 , 551-554 However, it is impossible to determine from these studies whether dyslipidemias cause reduced kidney function, result from reduced kidney function, or whether other conditions such as proteinuria cause both reduced kidney function and dyslipidemias. Each of these explanations is plausible, and only randomized, controlled trials can adequately test the hypothesis that dyslipidemias cause a decline in kidney function.

Unfortunately, there are no large, adequately powered, randomized, controlled trials testing the hypothesis that treatment of dyslipidemia preserves kidney function. However, there have been several small studies 555-566 and a meta-analysis of these studies. 567 This meta-analysis included prospective, controlled trials published before July 1, 1999. Three trials published only in abstract form were included, 555,556,566 but one of these studies has subsequently been published in a peer-reviewed journal. 566 All patients were followed for at least 3 months, but in only 5 studies were patients followed for at least 1 year. Statins were used in 10 studies, gemfibrozil in 1 study, and probocol in 1 study. Altogether, 362 patients with chronic kidney disease were included in the meta-analysis. The results suggested that the rate of decline in GFR was significantly less in patients treated with a lipid-lowering agent compared to placebo. 567 No significant heterogeneity in treatment effect was detected between the studies. However, the quality of the studies was generally low, and their small sample sizes and relatively short duration of follow-up make it difficult to conclude that lipid-lowering therapies reduce the rate of decline in GFR in chronic kidney disease. Clearly, adequately powered, randomized controlled trials are needed to determine the role of lipid-lowering therapy in retarding the rate of decline in kidney function in patients with chronic kidney disease. The evaluation and management of dyslipidemia in patients with chronic kidney disease has been addressed by the NKF Task Force on

Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease and is reviewed briefly in Guideline 15 . The management of dyslipidemia in patients with kidney failure is the subject of an ongoing KDOQI Work Group.

There is insufficient evidence to recommend for or against partial correction of anemia with recombinant human erythropoietin and or/iron for the purpose of slowing the rate of decline of GFR (R). There have been several studies evaluating the use of erythropoietin and/or iron among patients with chronic kidney disease prior to initiation of dialysis, with the intention of demonstrating effectiveness in improving anemia and lack of harm in terms of increasing the rate of decline of kidney function. Most patients enrolled in these studies had severely reduced kidney function. These studies have shown either no overall difference in the rate of decline of kidney function in treated compared to untreated groups 297 , 304,306 or compared to pre-treatment rates of decline, 568 or a slight benefit in terms of a slower rate of decline of GFR in the treated group 294 , 569 and prolongation of time to ESRD 569 , or reduced proportion of patients who experienced doubling of baseline serum creatinine in the treated versus untreated groups. 305 Each of these studies, as well as a study comparing intravenous with oral iron and erythropoietin for the treatment of anemia in chronic kidney disease, 570 also concluded that normalization of hemoglobin or hematocrit had essentially no effect on the rate of decline of kidney function. In one study comparing intravenous iron with or without erythropoietin in patients with less severe reduction in kidney function (mean serum creatinine of 2.8 mg/dL), the authors concluded that “treatment of anemia was associated with a slowing of the rate of progression of renal failure” based on the fact that the GFR decline pre-treatment was faster than post-treatment in long term follow-up. 571 However, this study excluded patients who progressed to dialysis during the initial study period.

In summary, the reviewed studies were generally designed to demonstrate no difference/no harm of treatment of anemia, primarily among patients with severely reduced kidney function. The available evidence that partial correction of anemia with erythropoietin (and iron) results in improvement in the rate of decline of GFR is therefore inconclusive. Further studies specifically addressing the effects of anemia and its treatment on rate of GFR decline are necessary to clarify this issue. The evaluation and management of anemia should be undertaken as described in Guideline 8 , and as previously detailed in the KDOQI Clinical Practice Guidelines on Anemia of Chronic Kidney Disease. 265

GFR decline may be irregular. Acute decline in GFR may be superimposed on chronic kidney disease. Risk factors for acute decline in GFR include (R):

Volume depletion;

Intravenous radiographic contrast;

Selected antimicrobial agents (for example, aminoglycosides and amphotericin B);

Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs), including cyclo-oxygenase type 2 (COX 2) inhibitors;

Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-receptor blockers;

Cyclosporine and tacrolimus;

Obstruction of the urinary tract.

Selected review articles were used to formulate this section. 572,573

Reduced blood flow to the kidney, toxic insult, obstruction, inflammation, or infection can result in acute deterioration of kidney function. Reduced blood flow to the kidney and intrinsic damage to the kidney because of a nephrotoxic or ischemic insult are the most common causes of acute deterioration of GFR.

Volume depletion accounts for the majority of community acquired cases of acute reduction in the blood flow to the kidney and a resultant reduction in GFR. The most common precipitants of volume depletion are vomiting, diarrhea, poor fluid intake, fever, and diuretic use. Heart failure can effectively result in a reduction of blood flow to the kidney due to reduced cardiac output, in the face of apparent volume overload. The risk of developing acute deterioration of kidney function due to volume depletion is highest in the elderly, as they may already have compromised blood flow to the kidneys due to atherosclerotic disease.

Common toxic insults encountered in clinical practice are radiocontrast dye, aminoglycoside antibiotics, and NSAIDs. In particular, these are likely to result in acute decline in GFR if there is an additional insult such as sepsis, volume depletion, heart failure, or treatment with ACE inhibitors. Toxins can cause kidney failure via a number of mechanisms including (not an exhaustive list): (1) alteration of kidney blood flow (NSAIDs, ACE inhibitors, cyclosporine, radiocontrast agents), (2) direct tubular injury (aminoglycosides, radiocontrast, amphotericin B), (3) intratubular obstruction (acyclovir, sulfonamides), (4) allergic interstitial nephritis (NSAIDs, penicillins, cephalosporins, sulfonamides). The avoidance of potential nephrotoxins, such as intravenous radiographic contrast, certain antibiotics, and NSAIDs must be based on an individualized assessment of the risks of acute decline in GFR versus the therapeutic benefits of treatment. For example, in a patient with debilitating arthritis, avoidance of NSAID use should be considered in light of the benefits of reducing pain and immobility; in a patient with coronary artery disease, the avoidance of intravenous radiocontrast should be weighed against the potential benefits of an angioplasty procedure.

Finally, obstruction can cause an acute decline in GFR if there is bilateral ureteral obstruction, unilateral ureteral obstruction in a person with a single functioning kidney, or obstruction at the level of the bladder. The most common causes of obstruction are prostatic hypertrophy, cancer of the prostate or cervix, or retroperitoneal disorders. In addition, kidney stones, blood, fungal infection, and bladder malignancy may result in obstruction. Unlike with toxic insults, acute decline in GFR due to obstruction is commonly seen in the outpatient setting.

In summary, there are numerous situations that may cause an acute deterioration in the GFR that are potentially avoidable. The clinician should become familiar with the most

common causes, in order to prevent avoidable worsening of the course of chronic kidney disease.

Limitations Limitaciones

The formulation of this guideline was limited by a number of factors. Most notably, with many of the studies the results were difficult to compare as they use different measures for kidney function: measured GFR or creatinine clearance, estimation equations for GFR or creatinine clearance, or simply serum creatinine. Further limiting the comparability of the results across the studies is the wide variation in the selection of analytic techniques and presentation of data.

A major limitation of this guideline is its failure to provide a semi-quantitative assessment of the relationships between the factors assessed and the outcomes of rate of progression or risk for kidney failure. This review of these studies does not provide a conclusive answer to the causes underlying the more rapid rate of progression or increased risk for kidney failure.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

It is important to follow each individual's rate of progression, as there is a wide variation among individuals and disease types and in the response to interventions.

There is a broad range of factors that are associated with more rapid decline in kidney function, some of which are amenable to interventions.

Certain patient groups, defined by either type of kidney disease, clinical, gender, racial, or age characteristics, are at greater risk for progression of kidney disease—this denotes the need to increase awareness among patients and providers about proper care and the need to institute interventions to attempt to slow progression.

Implementation Issues La aplicación de cuestiones

Patients with certain causes of kidney disease, and certain modifiable and nonmodifiable characteristics, may be at increased risk for faster rates of GFR decline. There is increasing evidence that certain interventions can slow the decline in GFR and prevent the development of kidney failure in both diabetic and nondiabetic patients.

It is thus critical to educate patients and providers regarding the risk factors and to facilitate providing aggressive interventions where indicated. This may require changing the policies of care providers and payers regarding frequency of follow-up and payment for medications.

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

It is evident that there is a large amount of data in studies of varying size and quality regarding the impact of underlying conditions, patient characteristics, and interventions. However, there are certain factors whose impact has not been conclusively determined, such as dietary protein intake, hyperlipidemia, and anemia and their treatment. Proteinuria as a risk factor deserves special consideration. Antihypertensive agents,

especially ACE-inhibitors and angiotensin-receptor blockers, reduce proteinuria and slow the progression of kidney disease. However, the role of proteinuria per se has not been adequately studied. There is a need to develop alternative therapies to reduce urine protein.

Many of the conclusions regarding the impact of factors unrelated to intervention, such as age, gender, race, and cause of kidney disease, come from “small” interventional trials. Similarly, in the case of the impact of blood pressure control, conclusions largely come from the observations that patients with lower blood pressures have improved outcomes. In the case of cause of kidney disease, the conclusion that certain causes are associated with faster rates of progression come from the comparison of studies of single causes, using diverse methods to measure or estimate GFR. A noninterventional prospective cohort study including sufficient numbers of patients with all causes of kidney disease, undergoing similar testing for level of kidney function, would be ideal to evaluate the impact of cause of kidney disease on the rate of decline in GFR. Alternatively, a sufficiently large prospective interventional trial could achieve a similar goal.

PARTE 7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

GUIDELINE 14. DIRECTRIZ 14. ASSOCIATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH DIABETIC COMPLICATIONS ASOCIACIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA con complicaciones diabéticas

The risk of cardiovascular disease, retinopathy, and other diabetic complications is higher in patients with diabetic kidney disease than in diabetic patients without kidney disease. El riesgo de enfermedad cardiovascular, retinopatía y otras complicaciones de la diabetes es mayor en pacientes con enfermedad renal diabética que en los pacientes diabéticos sin enfermedad renal.

Prevention, detection, evaluation, and treatment of diabetic complications in patients with chronic kidney disease should follow published guidelines and position statements. Prevención, detección, evaluación y tratamiento de complicaciones de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica deben seguir las directrices publicadas y declaraciones de posición.

Guidelines regarding angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers and strict blood pressure control are particularly important since these agents may prevent or delay some of the adverse outcomes of both kidney and cardiovascular disease. Directrices sobre convertidora de la angiotensina o inhibidores de la enzima del receptor de la angiotensina y bloqueadores de la presión arterial estricto control son particularmente importantes ya que estos agentes pueden impedir o retrasar algunos de los resultados adversos de ambos riñones y las enfermedades cardiovasculares.

Application of published guidelines to diabetic patients with chronic kidney disease should take into account their “higher-risk” status for diabetic complications. La aplicación de las directrices publicadas a los pacientes

diabéticos con enfermedad renal crónica debe tener en cuenta su "alto riesgo" estado de las complicaciones diabéticas.

Background Antecedentes

The onset of diabetes is characterized by metabolic and hemodynamic disturbances that increase vascular permeability, raise systemic blood pressure, and alter the regulation of intracapillary pressure. La aparición de la diabetes se caracteriza por trastornos metabólicos y hemodinámicos que aumentan la permeabilidad vascular, aumenta la presión arterial sistémica, y alterar la regulación de la presión intracapilares. In the kidney, these changes may lead to increased trafficking of plasma proteins across the glomerular membrane and to the appearance of protein in the urine. En el riñón, estos cambios pueden conducir a un aumento del tráfico de proteínas de plasma a través de la membrana glomerular y la aparición de proteínas en la orina. The presence of urinary protein not only heralds the onset of diabetic kidney disease, but it may contribute to the glomerular and tubulointerstitial damage that ultimately leads to diabetic glomerulosclerosis. 574 The strong relationship between proteinuria and a constellation of other diabetic complications supports the view that elevated urinary protein excretion reflects a generalized vascular disturbance that affects many organs, including the eyes, heart, and nervous system . 575 La presencia de proteínas en orina no sólo anuncia el inicio de la enfermedad renal diabética, pero puede contribuir al daño glomerular y tubulointersticial que en última instancia conduce a la glomeruloesclerosis diabética. 574 La estrecha relación entre la proteinuria y una constelación de otras complicaciones de la diabetes apoya la opinión de que la elevada excreción urinaria de proteínas refleja una alteración vascular generalizada que afecta a muchos órganos, incluyendo los ojos, el corazón y el sistema nervioso . 575

This guideline describes the association of cardiovascular (macrovascular), retinal (microvascular), and other (principally neuropathic) complications of diabetes with levels of albumin/protein in the urine. Esta guía describe la asociación de enfermedades cardiovasculares (macrovasculares), la retina (microvasculares), y otros (principalmente neuropático) complicaciones de la diabetes con niveles de albúmina / proteínas en la orina. It highlights the strong relationship between progressive diabetic kidney disease and the development of other diabetic complications and emphasizes the importance of monitoring and treating diabetic chronic kidney disease patients for these other complications. Se destaca la fuerte relación entre la enfermedad renal diabética progresiva y el desarrollo de otras complicaciones de la diabetes y hace hincapié en la importancia de la vigilancia y el tratamiento de los pacientes diabéticos la enfermedad renal crónica para estas otras complicaciones.

Rationale Justificación

Microalbuminuria refers to levels of urinary albumin excretion below those detected by standard dipstick methods and macroalbuminuria refers to higher levels of urinary albumin excretion. La microalbuminuria se refiere a los niveles de excreción urinaria de albúmina por debajo de los detectados por los métodos de varilla estándar y macroalbuminuria se refiere a niveles más altos de excreción urinaria de albúmina. Microalbuminuria is present when the albumin excretion rate is 30 to 300 mg/24 hours (20 to 200 µg/min) or the albumin-to-creatinine ratio is 30 to 300 mg/g. 576 Proteinuria generally refers to a positive dipstick test for protein or to a daily output of protein

above a certain cut point, typically La microalbuminuria está presente cuando la tasa de excreción de albúmina es de 30 a 300 mg / 24 horas (20 a 200 g / min) o-a-creatinina relación albúmina es de 30 a 300 mg / g. 576 proteinuria generalmente se refiere a una prueba con tira reactiva positiva para proteína o de una producción diaria de proteína por encima de un punto de corte determinado, normalmente 500 mg/d. 500 mg / d. Thus, macroalbuminuria and proteinuria may be relatively equivalent measures of urinary protein excretion ( see Guideline 5 ). Por lo tanto, macroalbuminuria y proteinuria puede ser relativamente medidas equivalentes de la excreción urinaria de proteínas ( véase la directriz 5 ). Nevertheless, differences in methods of measurement and the lack of standardized definitions or terminology often make comparisons between studies difficult. Sin embargo, las diferencias en los métodos de medición y la falta de definiciones estandarizadas o la terminología a menudo hacen difícil las comparaciones entre los estudios.

Definitions of Diabetic Complications Other Than Chronic Kidney Disease Las definiciones de complicaciones de la diabetes distintas de la enfermedad renal crónica

Cardiovascular disease. Cardiovascular disease is not a specific complication of diabetes per se, since it occurs frequently in nondiabetic individuals. La enfermedad cardiovascular. enfermedades cardiovasculares no es una complicación específica de la diabetes en sí, ya que se produce con frecuencia en individuos no diabéticos. Diabetes and an array of metabolic disorders associated with it, however, increase the risk of cardiovascular disease in diabetic patients and may accelerate the process of atherosclerosis. La diabetes y una variedad de trastornos metabólicos asociados a ella, sin embargo, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos y puede acelerar el proceso de la aterosclerosis. For the purposes of this guideline, cardiovascular disease refers to coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, congestive heart failure, and left ventricular hypertrophy. A los efectos de esta directriz, la enfermedad cardiovascular se refiere a la enfermedad cardíaca coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, y la hipertrofia ventricular izquierda. The American Diabetes Association provides clinical practice recommendations for screening and treatment of cardiovascular disease in diabetes 526 . La American Diabetes Association proporciona la práctica las recomendaciones clínicas para la detección y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes 526 .

The variety of measures of cardiovascular disease used in different studies may limit the interpretability of the findings reviewed for this guideline, although the nearly uniformly positive association suggests this may not be an important limitation. La variedad de medidas de la enfermedad cardiovascular utilizado en diferentes estudios puede limitar la interpretación de las conclusiones de la revisión de esta directriz, aunque la asociación casi uniformemente positiva sugiere que esto no puede ser una limitación importante. On the other hand, cardiovascular disease itself may increase the level of urinary albumin/protein. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares se puede aumentar el nivel de albúmina en orina / proteína. Thus, the extent to which chronic diabetic glomerulosclerosis is an independent risk factor for the development of cardiovascular disease may be difficult to determine with certainty, especially in congestive heart failure, without demonstrating diabetic kidney damage at the tissue level. Por lo tanto, la medida en que la glomeruloesclerosis diabética crónica es un

factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular puede ser difícil determinar con certeza, sobre todo en la insuficiencia cardíaca congestiva, sin demostrar el daño renal diabética en el nivel de los tejidos.

Retinopathy. The earliest change of diabetic retinopathy that can be seen with the ophthalmoscope is the retinal microaneurysm. Retinopatía. El primer cambio de la retinopatía diabética que puede ser visto con el oftalmoscopio es el microaneurisma retina. Other changes found in nonproliferative retinopathy include retinal hemorrhages, hard exudates, cotton-wool spots, intraretinal microvascular abnormalities (IRMA), and venous abnormalities. Otros cambios que se encuentran en la retinopatía no proliferativa incluyen hemorragias retinianas, exudados duros, exudados algodonosos, alteraciones microvasculares intrarretinianas (IRMA), y anomalías venosas. Growth of abnormal blood vessels and fibrous tissue that extends from the retinal surface or optic nerve characterizes the proliferative stage of diabetic retinopathy. El crecimiento de los vasos sanguíneos anormales y tejido fibroso que se extiende desde la superficie de la retina o el nervio óptico que caracteriza la fase proliferativa de la retinopatía diabética. With experience, these changes can be identified readily by direct ophthalmoscopy, preferably through dilated pupils. Con la experiencia, estos cambios pueden ser identificados fácilmente por oftalmoscopia directa, preferentemente con las pupilas dilatadas. Stereoscopic fundus photographs, however, produce a more reliable and reproducible assessment of diabetic retinopathy. fotografías estereoscópicas del fondo de ojo, sin embargo, realizar una evaluación más fiable y reproducible de la retinopatía diabética. The Airlie House Classification scheme, or a modification of this scheme, is commonly used to classify the level of retinopathy in epidemiological studies; the more severely involved eye is used for classification. El sistema de clasificación de Airlie House, o una modificación de este régimen, se utiliza comúnmente para clasificar el nivel de la retinopatía en los estudios epidemiológicos, el ojo más severamente involucrados se utiliza para la clasificación. The American Diabetes Association provides clinical practice recommendations for screening and treatment of diabetic retinopathy. 526 La American Diabetes Association proporciona la práctica las recomendaciones clínicas para la detección y el tratamiento de la retinopatía diabética. 526

Neither the diagnosis nor classification of retinopathy was uniform in the studies reviewed for this guideline. Ni el diagnóstico ni la clasificación de la retinopatía fue uniforme en los estudios revisados para esta directriz. Some studies performed retinal photographs (from 2 to 7 fields, depending on the study) and others relied on ophthalmoscopic examinations through dilated pupils. Algunos estudios realizados con fotografías de la retina (2-7 campos, dependiendo del estudio) y otros se basó en los exámenes oftalmoscópico con las pupilas dilatadas. Moreover, retinopathy was graded by the Airlie House Classification scheme (or a modification of this scheme) in some studies and by less precisely defined clinical criteria in others. Por otra parte, la retinopatía fue calificado por el régimen de Airlie House Clasificación (o una modificación de este régimen) en algunos estudios y en menos definido con precisión los criterios clínicos en los demás. Beyond methodological issues, the absence of retinopathy in some subjects with elevated albuminuria/proteinuria may reflect the presence of nondiabetic kidney disease, particularly in older type 2 diabetic patients. Más allá de las cuestiones metodológicas, la ausencia de retinopatía en algunos pacientes con albuminuria elevada / proteinuria puede reflejar la presencia de la enfermedad renal no diabética, especialmente en los ancianos diabéticos tipo 2. These

factors undoubtedly contributed, at least in part, to the reported variability of the association between retinopathy and albuminuria/proteinuria. Estos factores, sin duda, ha contribuido, al menos en parte, a la variabilidad informó de la asociación entre la retinopatía y albuminuria / proteinuria.

Neuropathy. Diabetic neuropathy is perhaps one of the most difficult complications of diabetes to measure. . Neuropatía diabética La neuropatía es quizás una de las complicaciones más difíciles de la diabetes a medida. Although 60% to 70% of people with either type of diabetes are affected, many investigators in the past used non-standardized methods for measuring neuropathy. Aunque el 60% a 70% de las personas con cualquier tipo de diabetes se ven afectados, muchos investigadores en el pasado utilizaron métodos no estandarizados para la medición de la neuropatía. The lack of standardized nomenclature and criteria for diabetic neuropathy undoubtedly diminished the quality of the data available for review. La falta de nomenclatura estándar y los criterios para la neuropatía diabética, sin duda, disminuye la calidad de los datos disponibles para su revisión. Accordingly, studies examining the relationship between the level of urinary albumin/protein and diabetic neuropathy often yielded confusing and conflicting results. En consecuencia, los estudios que examinan la relación entre el nivel de albúmina en orina / proteína y la neuropatía diabética a menudo arrojado resultados confusos y contradictorios.

In 1988, a joint conference of the American Diabetes Association and the American Academy of Neurology adopted standardized nomenclature and criteria for the diagnosis of neuropathy in diabetes. 577 The classification was divided into subclinical and clinical neuropathy ( Table 126 ). En 1988, una conferencia conjunta de la Asociación de Diabetes Americana y la Academia Americana de Neurología adoptó la nomenclatura estandarizada y los criterios para el diagnóstico de la neuropatía en la diabetes. 577 La clasificación se dividió en la neuropatía subclínica y clínica ( Tabla 126 ).

Subclinical neuropathy is defined as an abnormal electrodiagnostic test, quantitative sensory threshold, or autonomic function test in the absence of clinical signs and symptoms. neuropatía subclínica se define como una prueba anormal de electrodiagnóstico, el umbral sensorial cuantitativa, o las pruebas de función autonómica en la ausencia de signos y síntomas clínicos. Clinical neuropathy is defined as an abnormal test associated with clinical signs and/or symptoms. neuropatía clínica se define como una prueba anormal asociada con signos clínicos y / o síntomas. The American Diabetes Association provides clinical practice recommendations for screening and treatment of diabetic neuropathy. 526 La American Diabetes Association proporciona la práctica las recomendaciones clínicas para la detección y el tratamiento de la neuropatía diabética. 526

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Given the numerous studies and general agreement on the relationship between proteinuria and complications of diabetes other than chronic kidney disease, review articles were used as the primary source of information for this guideline. Teniendo en cuenta los numerosos estudios y el acuerdo general sobre la relación entre la proteinuria y las complicaciones de la diabetes que la enfermedad renal crónica, artículos de revisión se utilizaron como fuente primaria de información para esta directriz. Since reviews often reported the associations qualitatively, individual studies were included to provide quantitative estimates of the association. Desde comentarios a menudo se informó a las asociaciones cualitativamente, los estudios individuales se incluyen para proporcionar estimaciones cuantitativas de la asociación. Reference was also made to individual studies of non-Caucasian patients, since many reviews reported only results from studies in Caucasians. También se hizo referencia a los estudios individuales de los pacientes no caucásicos, ya que muchos estudios sólo informaron resultados de los

estudios en los caucásicos. Given the low rate or absence of type 1 diabetes in many non-Caucasians, the impact of ethnicity on the relationship between proteinuria and other diabetic complications was examined only in those with type 2 diabetes. Dada la baja tasa o ausencia de diabetes tipo 1 en muchos no caucásicos, el impacto de la etnicidad en la relación entre la proteinuria y otras complicaciones de la diabetes se examinó sólo en aquellos con diabetes tipo 2. Selection of individual studies for this guideline was not subject to the systematic review process used in other KDOQI guidelines and is intended to be illustrative rather than comprehensive. Selección de los estudios individuales de esta guía no se someterán al proceso de revisión sistemática utilizada en otras guías KDOQI y pretende ser ilustrativo y no exhaustivo.

Cardiovascular disease is related to the level of proteinuria or albuminuria in diabetic kidney disease (Table 127 and Figs 51 and 52 ) (R, C). Las enfermedades cardiovasculares se relaciona con el nivel de proteinuria o albuminuria en la enfermedad renal diabética (Tabla 127 y las figuras 51 y 52 ) (R, C).

Figure 51 Figura 51 Cardiovascular mortality with diabetes. Mortalidad cardiovascular en la diabetes. Relative cardiovascular mortality in type 1 (left panel) and type 2 (right panel) diabetes according to the level of urinary protein excretion in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. 597 Death rate ratios were adjusted for age, duration of diabetes, systolic blood pressure, serum

cholesterol concentration, and smoking history by Poisson regression. relativa de mortalidad cardiovascular en el tipo 1 (izquierda) y tipo 2 a la derecha del panel), diabetes (en función del nivel de la excreción urinaria de proteínas en el Estudio Multinacional de la OMS de la enfermedad vascular en la diabetes. 597 razones de las tasas de mortalidad fueron ajustadas por edad, duración de la diabetes, la presión arterial sistólica, la concentración de colesterol sérico, y antecedentes de tabaquismo mediante regresión de Poisson.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 52 Figura 52

Microalbuminuria and cardiovascular morbidity with type 2 diabetes. Microalbuminuria y la morbilidad cardiovascular en la diabetes tipo 2. Crude association of microalbuminuria and cardiovascular morbidity or mortality in type 2 diabetes. asociación de crudo de la microalbuminuria y la morbilidad o mortalidad cardiovascular en la diabetes tipo 2. The results are presented with (total) and without (subtotal) the study that included subjects with clinical proteinuria. Los resultados se presentan con (total) y sin (subtotal) el estudio que incluyó a pacientes con proteinuria. Adapted and reprinted with permission. 586 Adaptado y reimpreso con el permiso. 586

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

Increased cardiovascular mortality was linked with elevated urinary albumin excretion in type 2 diabetes in 1984 578,579 and with type 1 diabetes in 1987. 580 This association was confirmed subsequently in many studies and described in numerous review articles, 581-596 and it is reported in diverse racial/ethnic groups ( Table 127 ). El aumento de la mortalidad cardiovascular se relacionó con la excreción urinaria de albúmina elevada en la diabetes tipo 2 en 1984 578.579 y con diabetes tipo 1 en 1987. 580 Esta asociación fue confirmada posteriormente en muchos estudios y se describe en numerosos artículos de revisión, 581-596 y se reporta en diversos los grupos raciales / étnicos ( Tabla 127 ).

The association between diabetic kidney disease and cardiovascular disease is generally considered stronger in type 2 than in type 1 diabetes at all levels of

albuminuria/proteinuria, due in large part to the older age of the type 2 diabetic patients. La asociación entre la enfermedad renal diabética y la enfermedad cardiovascular se considera generalmente más fuertes en el tipo 2 que en la diabetes tipo 1 en todos los niveles de albuminuria / proteinuria, debido en gran parte a la mayor edad de los pacientes diabéticos tipo 2. In the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes , 597 however, similar cardiovascular death rates were reported in the 1,188 patients with type 1 and the 3,234 patients with type 2 diabetes from ten centers worldwide ( Fig 51 ). En el Estudio Multinacional de la OMS de la enfermedad vascular en la diabetes , 597 sin embargo, de forma similar las tasas de mortalidad cardiovascular fueron reportados en los 1.188 pacientes con diabetes tipo 1 y los 3.234 pacientes con diabetes tipo 2 a partir de diez centros en todo el mundo ( Fig. 51 ). These results may be influenced by the racial/ethnic mix of the sample cohort, since some populations included in the cohort with high rates of type 2 diabetes, such as the Pima Indians, have lower rates of cardiovascular disease than Caucasians with type 2 diabetes. 601 Estos resultados pueden estar influenciados por la mezcla racial / étnica de la cohorte de la muestra, ya que algunas poblaciones incluidas en el grupo con altas tasas de diabetes tipo 2, tales como los indios Pima, tienen menores tasas de enfermedad cardiovascular que los caucásicos con diabetes tipo 2. 601

A meta-analysis of 11 cohort studies involving 2,138 patients with type 2 diabetes 586 provides compelling evidence that even modest elevations of urinary albumin excretion are associated with increased cardiovascular risk. Un meta-análisis de 11 estudios de cohortes participación de 2.138 pacientes con diabetes tipo 2 586 proporciona pruebas concluyentes de que incluso las elevaciones modestas de la excreción urinaria de albúmina se asocian con mayor riesgo cardiovascular. In this review, patients with microalbuminuria had an overall crude odds ratio for cardiovascular morbidity and mortality of 2.0 (95% confidence interval, 1.4 to 2.7) compared to those with normal urinary albumin excretion ( Fig 52 ). En esta revisión, los pacientes con microalbuminuria tuvo un crudo odds ratio global de la morbilidad cardiovascular y mortalidad de 2,0 (intervalo de confianza 95%, 1,4 a 2,7) en comparación con aquellos con excreción urinaria de albúmina normal ( Fig. 52 ).

Retinopathy is related to the level of proteinuria or albuminuria in diabetic kidney disease ( Table 128 ) La retinopatía es relacionado con el nivel de proteinuria o albuminuria en la enfermedad renal diabética ( Tabla 128 )

(R, C). Review articles evaluated for this guideline included patients from clinic and population-based studies of type 1 and type 2 diabetes. 581,585,590,591,595,602 (R, C). Artículos de revisión evaluaron de esta guía se incluyó a pacientes de la clínica y basada en estudios de población de tipo 1 y diabetes tipo 2. 581.585.590.591.595.602 These articles reflect

the widely recognized positive association between the level of albuminuria/proteinuria and retinopathy in both types of diabetes. Estos artículos reflejan la asociación reconoce ampliamente positiva entre el nivel de albuminuria / proteinuria y la retinopatía en ambos tipos de diabetes. Discordance between these two diabetic complications, however, occurs frequently, 603,604 particularly in type 2 diabetes, because of the coexistence of nondiabetic kidney disease. Discordancia entre estas dos complicaciones de la diabetes, sin embargo, ocurre con frecuencia, 603.604 en particular en la diabetes tipo 2, debido a la coexistencia de la enfermedad renal no diabética. Nevertheless, the incidence of proliferative retinopathy increases dramatically with the development of elevated urinary albumin/protein excretion. 605 A greater frequency of retinopathy with higher levels of urinary albumin/protein excretion is also reported in various racial/ethnic groups ( Table 128 ), and the relationship may be stronger in some groups than in others. 606 Sin embargo, la incidencia de la retinopatía proliferativa se incrementa dramáticamente con el desarrollo de albúmina urinaria elevada / excreción de proteínas. 605 A mayor frecuencia de la retinopatía con mayores niveles de albúmina en orina / excreción de proteínas también se informa en varios grupos raciales / étnicos ( cuadro 128 ), y la relación puede ser más fuerte en algunos grupos que en otros. 606

Other diabetic complications (for example, neuropathy) may be related to the level of proteinuria or albuminuria in diabetic kidney disease (R). Less is known about the strength of the association between urinary albumin/protein excretion and neuropathy than about the other complications of type 1 and type 2 diabetes. Otras complicaciones de la diabetes (por ejemplo, neuropatía) puede estar relacionado con el nivel de proteinuria o albuminuria en la enfermedad renal diabética (R). Se sabe menos acerca de la fuerza de la asociación entre la albúmina urinaria / excreción de proteínas y la neuropatía que cerca de las otras complicaciones de tipo 1 y diabetes tipo 2. The review articles evaluated for this guideline comment briefly that some studies found a relationship whereas others did not. 581,591 Much of the confusion is undoubtedly attributable to non-standardized definitions of diabetic neuropathy. Los artículos de revisión evaluó para este breve comentario de referencia que algunos estudios encuentran una relación, mientras que otros no lo hicieron. 581,591 Gran parte de la confusión es sin duda atribuible a las definiciones no estandarizadas de la neuropatía diabética. In 1988, consensus was achieved on a standardized classification scheme (vide supra), but there are still few reviews available that comment on the relationship between albuminuria/proteinuria and diabetic neuropathy by these criteria. En 1988, se alcanzó un consenso relativo a un sistema de clasificación estandarizado (vide supra), pero todavía hay reseñas disponibles pocos comentarios sobre la relación entre la albuminuria / proteinuria y la neuropatía diabética por estos criterios.

A large number of published guidelines and position statements are available to guide the practitioner in the prevention, detection, evaluation and treatment of diabetic complications ( Table 129 ). Un gran número de guías publicadas y tomas de posición están disponibles para guiar al médico en la prevención, detección, evaluación y tratamiento de las complicaciones de la diabetes ( Tabla 129 ).

Guidelines regarding angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers and strict blood pressure control are particularly important since these agents may prevent or delay some of the adverse outcomes of both kidney and cardiovascular disease (R). Directrices relativas a la enzima convertidora de la angiotensina o inhibidores del receptor de la angiotensina y bloqueadores de la presión arterial estricto control son particularmente importantes ya que estos agentes pueden impedir o retrasar algunos de los resultados adversos de ambos riñones y las enfermedades cardiovasculares (R).

Limitations Limitaciones

Data in the elderly and in racial/ethnic groups other than non-Hispanic whites are sparse, particularly in review articles, making the findings reported in this guideline difficult to extrapolate with confidence to the elderly and to different populations around the world. Los datos de las personas mayores y en los grupos raciales / étnicos que los blancos no hispanos son escasas, sobre todo en artículos de revisión, por lo que los resultados reportados en esta directriz difícil extrapolar con confianza a las personas mayores y para las diferentes poblaciones de todo el mundo. Moreover, after the development of kidney failure, much of the available data do not differentiate type 1 from type 2 diabetes. Por otra parte, después del desarrollo de insuficiencia renal, muchos de los datos disponibles no diferencian el tipo 1 de diabetes tipo 2.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

Studies in both type 1 617 and type 2 618 diabetes indicate that nearly all of the excess mortality associated with diabetes is found in those with elevated urinary albumin/protein excretion. Los estudios realizados en el tipo 1 617 y el tipo 2 618 la diabetes indican que casi todos los del exceso de mortalidad asociado con la diabetes se encuentra en aquellos con urinaria de albúmina elevada / excreción de proteínas. Much of the excess mortality, particularly in type 2 diabetes, is attributable to cardiovascular disease rather than kidney failure, indicating the importance of identifying and treating the other complications of diabetes in these patients and the importance of close monitoring of proteinuria and kidney function to identify those at increased risk. Gran parte del exceso de mortalidad, sobre todo en la diabetes tipo 2, es atribuible a la enfermedad cardiovascular en vez de la insuficiencia renal, lo que indica la importancia de identificar y tratar las complicaciones de la diabetes otros en estos pacientes y la importancia de una estrecha vigilancia de la función renal y proteinuria para identificar los de mayor riesgo. The evidence reviewed to date suggests that the appearance of elevated albuminuria/proteinuria is associated with a higher risk of the non-kidney complications of diabetes even as patients progress towards chronic kidney disease. La evidencia revisada hasta la fecha sugiere que la aparición de albuminuria elevada / proteinuria se asocia con un mayor riesgo de las complicaciones no renales de la diabetes, incluso en los pacientes progresan hacia la enfermedad renal crónica. The association between albuminuria/proteinuria and cardiovascular disease, diabetic retinopathy, and diabetic neuropathy described in this guideline supports the recommendation that patients with diabetic nephropathy be carefully examined for the presence of other diabetic complications and that proper care for these complications be initiated. La asociación entre la albuminuria / proteinuria y enfermedad cardiovascular, retinopatía diabética y la neuropatía diabética se describe en esta guía refuerza la recomendación de que los pacientes con nefropatía diabética ser examinado cuidadosamente para detectar la presencia de otras complicaciones de la diabetes y el cuidado adecuado de estas complicaciones se inició. This recommendation is based on opinion derived from a review of the available evidence. Esta recomendación se basa en la opinión derivada de una revisión de la evidencia disponible.

Implementation Issues La aplicación de cuestiones

Implementation of coordinated patient management to address the diversity of potential complications is one of the greatest challenges of diabetes care. Aplicación de la gestión coordinada del paciente para hacer frente a la diversidad de las posibles complicaciones es uno de los mayores retos de la atención diabética. Recommendations regarding management of diet, exercise, glycemia, blood pressure, lipids, neuropathy, retinopathy, and cardiovascular disease must all be considered in addition to those for kidney disease. Recomendaciones en materia de gestión de la dieta, el ejercicio, la glicemia, presión arterial, lípidos, neuropatía, retinopatía y enfermedades cardiovasculares deben ser considerados, además de los de la enfermedad renal. Although the challenges for health care providers are formidable, they may seem overwhelming to those with diabetes. A pesar de los desafíos para los proveedores de cuidado de la salud son enormes, que puede parecer abrumador para las personas con diabetes. One of the objectives of the National Diabetes Education Program, a Program managed jointly by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases and the Centers for Disease Control and Prevention, is to promote an integrated patient-centered approach to diabetes care with the goal of reducing the morbidity and mortality associated with diabetes and its complications ( www.ndep.nih.gov ). Uno de los

objetivos de la National Diabetes Education Program, un programa administrado conjuntamente por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón y los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención, es promover un enfoque integrado centrado en el paciente a la atención de la diabetes con el objetivo de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la diabetes y sus complicaciones ( www.ndep.nih.gov ).

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

Much of the understanding about the relationships between diabetic nephropathy and cardiovascular disease, retinopathy, and neuropathy comes from studies in Caucasians. Gran parte de la comprensión sobre las relaciones entre la nefropatía diabética y la enfermedad cardiovascular, retinopatía y neuropatía proviene de estudios en los caucásicos. Yet the epidemic of diabetes affects many racial/ethnic groups worldwide. Sin embargo, la epidemia de la diabetes afecta a muchos grupos raciales / étnicos en todo el mundo. Since race/ethnicity may influence not only the risk of diabetes, but the severity and type of diabetic complications that develop, further characterization of the impact of diabetes in different populations is needed. Dado que la raza o etnia puede influir no sólo en el riesgo de diabetes, pero la gravedad y tipo de complicaciones de la diabetes que se desarrollan, caracterización de los efectos de la diabetes en diferentes poblaciones es necesario. Further characterization of these relationships in the elderly is also needed. Caracterización adicional de estas relaciones en los ancianos es también necesario. Moreover, the extent to which aggressive treatment of diabetic complications modulates the progression of kidney disease needs to be examined, since recent studies suggest that improvements in the treatment of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes have contributed to an increase in diabetic kidney failure . 619 Por otra parte, el grado en que un tratamiento agresivo de las complicaciones diabéticas modula la progresión de la enfermedad renal debe ser examinada, ya que los estudios recientes sugieren que las mejoras en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 han contribuido a un aumento en la insuficiencia renal diabética . 619

PARTE 7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

GUIDELINE 15. DIRECTRIZ 15. ASSOCIATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH CARDIOVASCULAR DISEASE ASOCIACIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Patients with chronic kidney disease, irrespective of diagnosis, are at increased risk of cardiovascular disease (CVD), including coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, and heart failure. Los pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico, tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluyendo la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y la insuficiencia cardíaca. Both “traditional” and “chronic kidney disease related (nontraditional)” CVD risk factors may contribute to this increased risk. Ambos (no tradicionales) "" y "tradicionales" relacionadas con la enfermedad renal crónica factores de riesgo cardiovascular pueden contribuir a este mayor riesgo.

All patients with chronic kidney disease should be considered in the “highest risk” group for cardiovascular disease, irrespective of levels of traditional CVD risk factors. Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser considerados en el "mayor riesgo" de enfermedad cardiovascular, independientemente de los niveles de los factores tradicionales de riesgo de ECV.

All patients with chronic kidney disease should undergo assessment of CVD risk factors, including: Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser sometidos a evaluación de los factores de riesgo de ECV, incluyendo:

o Measurement of “traditional” CVD risk factors in all patients; Medición de la "tradicional" factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes;

o Individual decision-making regarding measurement of selected “CKD-related” CVD risk factors in some patients. Individuales de toma de decisiones con respecto a la medición de algunos "ERC-relacionados" factores de riesgo de ECV en algunos pacientes.

Recommendations for CVD risk factor reduction should take into account the “highest-risk” status of patients with chronic kidney disease. Recomendaciones para el factor de reducción del riesgo cardiovascular debe tener en cuenta el "alto riesgo" el estado de los pacientes con enfermedad renal crónica.

Background Antecedentes

Similar to the general population, cardiovascular disease accounts for 40% to 50% of all deaths in the end-stage renal disease (ESRD) population, and CVD mortality rates in ESRD patients are approximately 15 times higher than the general population. 261 The burden of cardiovascular disease is evident upon the initiation of replacement therapy. Al igual que en la población general, la enfermedad cardiovascular representa el 40% a 50% de todas las muertes en el final de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) de la población y las tasas de mortalidad por ECV en pacientes con enfermedad renal terminal es de aproximadamente 15 veces mayor que la población general. 261 La carga de la enfermedad cardiovascular es evidente en el inicio de la terapia de reemplazo. Forty percent of patients starting dialysis already have evidence of coronary heart disease (CHD) 2 and only 15% are considered to have normal left ventricular structure and function by echocardiographic criteria . 620 Clearly, many manifestations of cardiovascular disease arise before the onset of kidney failure and the need for dialysis or transplantation. Cuarenta por ciento de los pacientes que inician diálisis ya tienen evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) 2 y el 15% sólo se considera que tienen la estructura normal del ventrículo izquierdo y la función de los criterios ecocardiográficos . 620 Es evidente que muchas manifestaciones de enfermedad cardiovascular surgir antes de la aparición de insuficiencia renal y la necesidad de diálisis o trasplante.

Previously the National Kidney Foundation convened a Task Force to evaluate the epidemic of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. 9 Highlighted in this report was the high mortality from cardiovascular disease in patients with kidney failure. Anteriormente, la Fundación Nacional del Riñón convocó a un grupo de trabajo para evaluar la epidemia de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. 9 destacados en este informe es la elevada mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal. The purpose of this guideline is to focus on the CVD risk associated with chronic kidney disease (excluding patients treated by dialysis). Guideline 14 addresses the risk of cardiovascular disease in patients with diabetic kidney disease. El propósito de esta guía es centrarse en el riesgo de enfermedades cardiovasculares asociadas a la enfermedad renal crónica (excluidos los pacientes tratados con diálisis). Directriz 14 aborda el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal diabética. Therefore, this guideline focuses on the risk of cardiovascular disease in patients with nondiabetic kidney disease, and specifically to address the question whether chronic kidney disease is a risk factor for the development of cardiovascular disease. Por lo tanto, esta guía se centra en el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal no diabética, y específicamente para abordar la cuestión de si la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Guidelines for the evaluation and management of specific CVD risk factors in this population are currently being developed by other KDOQI Work Groups. Directrices para la evaluación y la gestión de determinados factores de riesgo de ECV en esta población están siendo desarrolladas por otros grupos de trabajo KDOQI.

Rationale Justificación

Definitions Definiciones

For the purposes of this guideline, “cardiovascular disease” refers to coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, and congestive heart failure. A los efectos de esta guía, "la enfermedad cardiovascular" se refiere a la enfermedad cardíaca coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y la insuficiencia cardíaca congestiva. Left ventricular hypertrophy (LVH) was not always included, even though it is associated with chronic kidney disease and is a risk factor for clinical cardiovascular events. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) no se incluyó siempre, a pesar de que está asociada con enfermedad renal crónica y es un factor de riesgo de eventos clínicos cardiovasculares. “Traditional” risk factors are those variables defined in the general population through prospective cohort studies such as the Framingham Heart Study ( Table 130 ). "Tradicionales" factores de riesgo son las variables definidas en la población general a través de estudios de cohorte prospectivos, como el Framingham Heart Study ( Tabla 130 ).

“Chronic kidney disease (CKD)-related” risk factors include the hemodynamic and metabolic abnormalities associated with chronic kidney disease and complications of decreased kidney function. "La enfermedad renal crónica (ERC) relacionados con" factores de riesgo incluyen las alteraciones hemodinámicas y metabólicas asociadas a la enfermedad renal crónica y las complicaciones de la función renal disminuida. Some authors have subdivided CKD-related risk factors in those factors altered by the “uremic” state (for example, hypertension, dyslipidemia, homocysteine) and factors that are characteristic of the “uremic” state (for example, anemia, malnutrition, oxidative stress, and hyperparathyroidism) . 621 Algunos autores han dividido los factores de riesgo relacionados con enfermedad renal crónica en los factores alterados por el "urémico" estado (por ejemplo, la hipertensión, la dislipidemia, la homocisteína) y los factores que son característicos de la "urémico" estado (por ejemplo, la anemia, la desnutrición, el estrés oxidativo , y el hiperparatiroidismo) . 621

Strength of Evidence Fuerza de la evidencia

Where possible, data from the NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease 9 has been used as the source of information for this guideline. Siempre que sea posible, los datos de la Unidad de NKF en la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal crónica 9 se ha utilizado como fuente de información para esta

directriz. Given the breadth of the topic and the extensive summary by the NKF Task Force, the current Work Group did not feel it was necessary to duplicate their effort. Dada la amplitud del tema y el amplio resumen de la Fuerza de Tarea NKF, el actual Grupo de Trabajo no se sentía que era necesario para duplicar su esfuerzo. In addition to the Task Force summary, other recent review articles, where necessary, were used as a source of information for the following rationale statements. Además el sumario del grupo de trabajo, otros artículos de revisión recientes, en su caso, se utilizaron como fuente de información para los estados siguientes fundamentos. To determine the association of albuminuria and decreased GFR with incident cardiovascular disease, evidence tables were compiled after a systematic review of original articles. Para determinar la asociación entre la albuminuria y la disminución de la TFG con enfermedad cardiovascular, las tablas de pruebas fueron compiladas después de una revisión sistemática de los artículos originales.

Nondiabetic patients with chronic kidney disease have an increased prevalence of cardiovascular disease compared to the general population (R). Highlighted in the NKF Task Force Report was the high prevalence of cardiovascular disease in dialysis patients. 9 Data from the USRDS in 1997 show a 40% prevalence of either coronary artery disease or congestive heart failure in patients starting dialysis. 2 However, few studies have examined the prevalence of cardiovascular disease in a representative sample of patients with earlier stages of chronic kidney disease. los pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica tienen una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en comparación con la población general (R). destacados en la NKF Informe del Grupo fue la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis. 9 Datos de los USRDS en 1997 muestran un 40 % de prevalencia de cualquiera de enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes que inician diálisis. 2 Sin embargo, pocos estudios han examinado la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en una muestra representativa de los pacientes con etapas tempranas de la enfermedad renal crónica. In a report from the Framingham Heart Study, the prevalence of various manifestations of cardiovascular disease were examined in participants with elevated serum creatinine (serum creatinine 1.5 to 3.0 mg/dL and 1.4 to 3.0 mg/dL in men and women, respectively). En un informe del Estudio Framingham del Corazón, la prevalencia de las diversas manifestaciones de la enfermedad cardiovascular fueron examinados en los participantes con creatinina sérica elevada (creatinina sérica 1,5 a 3,0 mg / dl y 1,4 a 3,0 mg / dl en hombres y mujeres, respectivamente). In men, CVD prevalence was 17.9% and in women, CVD prevalence was 20.4%. En los hombres, la prevalencia de ECV fue del 17,9% y en mujeres, la prevalencia de ECV fue del 20,4%. This contrasts with the CVD prevalence reported in the same study in men (13.9%) and women (9.3%) with normal serum creatinine levels. 622 In another cross-sectional analysis, the prevalence of LVH by echocardiography was 27%, 31%, and 45% in patients with a creatinine clearance greater than 50, 25 to 50, and less than 25, respectively. 257 This high prevalence of LVH contrasts with a prevalence of less than 20% in Framingham Heart Study participants . 623 Esto contrasta con la prevalencia de enfermedades cardiovasculares reportados en el mismo estudio en los hombres (13,9%) y mujeres (9,3%) con niveles de creatinina sérica normales. 622 En otro análisis de sección cruzada, la prevalencia de HVI por ecocardiografía fue de 27%, 31%, y 45% en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor de 50, 25 a 50 y de 25 menos, respectivamente. 257 Esta alta prevalencia de HVI contrasta con una prevalencia de menos del 20% en el Framingham Heart Los participantes del estudio . 623

Cardiovascular disease is the leading cause of death in nondiabetic patients with chronic kidney disease (R). disease is the leading cause of death in patients with chronic kidney disease, regardless of stage of kidney disease. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica (R). La enfermedad es la principal causa de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente del estadio de la enfermedad renal. Approximately 40% of all deaths in the United States are secondary to cardiovascular disease . 624 Studies involving patients with kidney disease are not dissimilar. Aproximadamente el 40% de todas las muertes en los Estados Unidos son secundarios a la enfermedad cardiovascular . 624 estudios que incluyen pacientes con enfermedad renal no son diferentes. In an ancillary analysis of the Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP) involving nearly 11,000 individuals, 58% of deaths in participants with baseline serum creatinine En un análisis secundario de la detección de hipertensión y Programa de Seguimiento (HDFP) la participación de cerca de 11.000 personas, el 58% de las muertes en los participantes con niveles basales de creatinina sérica 1.7 mg/dL were secondary to cardiovascular causes. 510 In the British Regional Heart Study comprising 7690 men followed for more than 14 years, greater than 50% of all deaths in subjects within the upper decile of baseline serum creatinine were secondary to cardiovascular causes . 625 Although the HDFP and British Regional Heart Study analyses did not stratify by diabetes status, only a minority of subjects was known to be diabetic (16% within the HDFP study and <2.0% within the British Regional Heart Study). 1,7 mg / dl se debieron a causas cardiovasculares. 510 En el British Regional Heart Study que comprende 7.690 hombres seguidos durante más de 14 años, más del 50% de todas las muertes en personas en el decil superior de la creatinina sérica basal se debieron a causas cardiovasculares . 625 Aunque la HDFP y británicos Estudio Regional análisis corazón no estratificar por el estado de la diabetes, sólo una minoría de los sujetos era conocido por ser diabéticos (16% en el estudio HDFP y <2,0% en el British Regional Heart Study).

Cardiovascular disease mortality is more likely than development of kidney failure in nondiabetic patients with chronic kidney disease (R). Most patients with chronic kidney disease do not develop kidney failure. mortalidad por enfermedad cardiovascular es más probable que el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica (R). La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica no desarrollan insuficiencia renal. The prevalence of chronic kidney disease by stage is shown in Table 4. The estimated prevalence of Stage 3 CKD is ~30 times greater than the prevalence of kidney failure (Stage 5 CKD). La prevalencia de la enfermedad renal crónica en etapa se muestra en la Tabla 4. La prevalencia estimada de la etapa 3 ERC es ~ 30 veces mayor que la prevalencia de la insuficiencia renal (estadio 5 ERC). Although no prospective data on a cohort with Stage 3 CKD is available, indirectly it is evident that most of these individuals do not proceed to kidney failure, but likely die before the onset of kidney failure. Aunque no hay datos prospectivos sobre una cohorte con ERC etapa 3 está disponible, de forma indirecta, es evidente que la mayoría de estas personas no proceder a la insuficiencia renal, pero es probable que mueran antes de la aparición de insuficiencia renal. From the discussion above, the cause of death is likely cardiovascular in origin. De la discusión anterior, la causa de la muerte es probablemente de origen cardiovascular. Further supportive data is available from the HDFP and Framingham analyses. datos de apoyo más información de los análisis HDFP y Framingham. In the HDFP trial, only 19% of deaths were attributable to kidney failure versus 58% from cardiovascular causes. 510 In

the Framingham study, 198 deaths occurred in subjects with elevated serum creatinine values. 622 Only 10 of these deaths occurred when patients had already developed ESRD (unpublished data). En el juicio HDFP, sólo el 19% de las muertes se debieron a la insuficiencia renal en comparación con el 58% por causas cardiovasculares. 510 En el estudio de Framingham, 198 muertes ocurrieron en los sujetos con valores de creatinina sérica elevada. 622 Sólo 10 de estas muertes ocurrieron cuando los pacientes ya habían desarrollado ESRD (datos no publicados).

Nondiabetic patients with chronic kidney disease have an increased prevalence of “traditional” CVD risk factors compared to the general population (R). los pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica tienen una mayor prevalencia de "tradicionales" factores de riesgo de ECV en comparación con la población general (R).

Prevalence of risk factors with decreased GFR. Many patients with chronic kidney disease have a higher prevalence of traditional CVD risk factors compared to the general population. Prevalencia de factores de riesgo con disminución de la TFG. Muchos pacientes con enfermedad renal crónica tienen una mayor prevalencia de factores tradicionales de riesgo de ECV en comparación con la población en general. Data from NHANES III ( Table 26 ) clearly illustrate the inverse association between older age and reduced GFR. Los datos del NHANES III ( Cuadro 26 ) ilustran claramente la relación inversa entre la edad avanzada y la reducción de la TFG. Using the same dataset, the prevalence of diabetes and hypertension in subjects with elevated serum creatinine levels ( Utilizando el mismo conjunto de datos, la prevalencia de la diabetes y la hipertensión en los sujetos con niveles de creatinina sérica elevada ( 1.6 mg/dL in men and 1,6 mg / dl en hombres y 1.4 mg/dL in women) in this database was recently reported. 1,4 mg / dL en mujeres) en esta base de datos se informó recientemente. In this cross-sectional study, 19% of subjects with elevated serum creatinine were known to have diabetes mellitus, and 70% had high blood pressure. En este estudio transversal, 19% de los pacientes con creatinina sérica elevada se sabe que la diabetes mellitus, y el 70% tenía la presión arterial alta. In contrast, the prevalence of diabetes mellitus and hypertension in the entire NHANES III sample was 4.8% and 22.8%, respectively. 5 A more extensive discussion on the association of hypertension with GFR is found under Guideline 7 . En contraste, la prevalencia de la diabetes mellitus y la hipertensión en todo el NHANES III de la muestra fue de 4,8% y 22,8%, respectivamente. 5 Una discusión más amplia relativa a la asociación de hipertensión con FG se encuentra bajo la directriz 7 . Compared to the general population, the percent prevalence of lipoprotein abnormalities in patients with chronic kidney disease is also increased ( Table 131 ). En comparación con la población en general, la prevalencia por ciento de las anomalías de las lipoproteínas en pacientes con enfermedad renal crónica también aumenta ( Tabla 131 ).

The prevalence of tobacco use in patients with chronic kidney disease does not appear to be markedly different from the prevalence in the general population . 626 La prevalencia del consumo de tabaco en pacientes con enfermedad renal crónica no parece ser muy diferente de la prevalencia en la población general . 626

Prevalence of risk factors with proteinuria. Proteinuria is a strong independent predictor of GFR decline in patients with and without diabetes mellitus. 6 Therefore, it is not surprising that many of the same CVD risk factors associated with decreased GFR are also associated with increased urinary protein excretion. Prevalencia de factores de riesgo con proteinuria. Proteinuria es un predictor independiente de declive de la TFG en los pacientes con y sin diabetes mellitus. 6 Por lo tanto, no es de extrañar que muchos de los factores de riesgo cardiovascular asociado con disminución de la misma tasa de filtración glomerular también se asocian con aumento de proteínas en orina excreción. Proteinuria increases with age and the duration and severity of hypertension . 628 In patients with essential hypertension, the combined presence of proteinuria and dyslipidemia is frequent, and greater levels of urinary protein correlate significantly with greater serum levels of total cholesterol, triglycerides, and lipoprotein(a). La proteinuria aumenta con la edad y la duración y severidad de la hipertensión . 628 En los pacientes con hipertensión esencial, la presencia combinada de la proteinuria y la dislipidemia es frecuente, y mayores niveles de proteína urinaria se correlaciona significativamente con los niveles séricos mayores de colesterol total, triglicéridos y la lipoproteína ( a). Proteinuria is also inversely correlated with HDL cholesterol levels . 628 The positive correlation between proteinuria and blood pressure, total serum cholesterol, and triglycerides, and the inverse correlation with HDL cholesterol, have also been reported in a recent analysis of data from the MDRD Study . 629 These associations remained present even after adjustment for the presence of diabetes. La proteinuria es también una correlación inversa con los niveles de colesterol HDL . 628 La correlación positiva entre la presión arterial y la proteinuria, colesterol total y triglicéridos, y la correlación inversa con el colesterol HDL, también han sido reportados en un reciente análisis de los datos del estudio MDRD . 629 Estas asociaciones se mantuvieron aún luego de ajustar por la presencia de diabetes. Evidence for abnormalities of the coagulation system with increased fibrinogen, increased von Willebrand factor, and reduced plasminogen activator inhibitor have also been described in patients with elevated levels of urinary protein . 630 Evidencia de anormalidades del sistema de coagulación con fibrinógeno, aumento del factor de von Willebrand, inhibidor del activador del plasminógeno y la reducción también se han descrito en pacientes con niveles elevados de proteínas en orina . 630

Nondiabetic patients with chronic kidney disease have a high prevalence of “chronic kidney disease-related” CVD risk factors (R). Numerous hemodynamic and metabolic

factors associated with chronic kidney disease have been implicated as potential CVD risk factors ( Table 130 ). los pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica tienen una alta prevalencia de la "crónica de riñón y las enfermedades relacionadas con" factores de riesgo de ECV (R). Numerosos factores hemodinámicos y metabólicos asociados con la enfermedad renal crónica se han implicado como posibles factores de riesgo cardiovascular ( Tabla 130 ). The prevalence of many of these factors increases as GFR declines. La prevalencia de muchos de estos factores aumenta a medida que disminuye la TFG. The inverse association between anemia and GFR is reviewed in Guideline 8 . La asociación inversa entre la anemia y la tasa de filtración glomerular es revisado en la Directriz 8 . The increased prevalence of abnormalities in PTH, and calcium and phosphate metabolism, are reviewed in Guideline 10 . La mayor prevalencia de alteraciones de la PTH, y metabolismo del calcio y fosfato, son revisados en la directriz 10 . The reader is also referred to reviews which discuss factors such as homocysteine, inflammatory markers, thrombogenic factors, and oxidative stress in more detail. 3 , 631-633 El lector también se refiere a los exámenes que se discuten los factores tales como, los marcadores inflamatorios homocisteína, factores trombogénicos, y el estrés oxidativo en más detalle. 3 , 631-633

Chronic kidney disease is a risk factor for subsequent cardiovascular disease in individuals without diabetes (C). enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares posteriores en los individuos sin diabetes (C).

Decreased GFR is a risk factor for cardiovascular disease in individuals without diabetes ( Tables 132 and 133 and Fig 53 ) (C). Disminución de la tasa de filtración glomerular es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en personas sin diabetes ( tablas 132 y 133 y Fig. 53 ) (C).

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/Gif_File/kck_t132.jpg

Figure 53 Figura 53 GFR and relative risk for death. FG y el riesgo relativo de muerte. Wannamethee 625 : risk is for S Cr Wannamethee 625 : el riesgo es de S Cr 1.5 mg/dL versus S Cr 1,5 mg / dl en comparación con S Cr 1.3 mg/dL. 1,3 mg / dl. Upper limit for S Cr was not defined. El límite superior de S Cr no se definió. Culleton 622 : risk is for S Cr Culleton 622 : el riesgo es de S Cr 1.5 mg/dL and 1,5 mg / dL y 1.4 mg/dL versus <1.5 and <1.4 in men and women respectively. 1,4 mg / dl en comparación con <1.5 y <1.4 en los hombres y mujeres, respectivamente. Upper limit for S Cr was 3.0 mg/dL for both men and women. El límite superior de S Cr fue de 3,0 mg / dl para los hombres y las mujeres. Mann 637 : risk is for S C Mann 637

: el riesgo es de S C 1.4 mg/dL versus <1.4 mg/dL. 1,4 mg / dl frente a <1,4 mg / dl. Upper limit for S Cr was >2.3 mg/dL. El límite superior de S Cr> 2,3 mg / dl. Endpoint on this figure refers to the composite endpoint of cardiovascular death, MI, or stroke. Punto final en esta cifra se refiere a la variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Ruilope 634 : risk is for S Cr >1.5 mg/dL versus Ruilope 634 : el riesgo es de S Cr> 1,5 mg / dl en comparación con 1.5 mg/dL. 1,5 mg / dl. Upper limit for S Cr was 3.0 mg/dL. El límite superior de S Cr fue de 3,0 mg / dl. Fried 640 : risk is for S Cr Frito 640 : el riesgo es de S Cr 1.5 mg/dL versus S Cr 1,5 mg / dl en comparación con S Cr 0.9 mg/dL. 0,9 mg / dl. Upper limit of S Cr was not defined. El límite superior de S Cr no se definió. Hemmelgarn 642 : risk is for S Cr >2.3 mg/dL versus Hemmelgarn 642 : el riesgo es de S Cr> 2,3 mg / dl en comparación con

2.3 mg/dL. 2,3 mg / dl. Damsgaard 643 (1990), Friedman 645 (1991), Matts 641 (1993), Shulman 510 (1989), Beattie 644 (2001), and Schillaci 635 (2001): data not provided to present risk with confidence intervals. Damsgaard seiscientos cuarenta y tres (una mil novecientas noventa), Friedman seiscientos cuarenta y cinco (una mil novecientos noventa y un), Matts seiscientas cuarenta y un (1 mil novecientas noventa y tres), Shulman quinientos diez (uno mil novecientas ochenta y nueve), Beattie seiscientas cuarenta y cuatro (2,001), y Schillaci seiscientas treinta y cinco (dos mil una): sin datos facilitados a presentar riesgo con intervalos de confianza.

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Reduced GFR identifies individuals at greater risk for CVD events, including coronary heart disease, cerebrovascular disease and peripheral vascular disease, and death. FG reducido identifica a las personas en mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, y la muerte. The results of these studies are not entirely consistent. Los resultados de estos estudios no son del todo coherentes. Some of this variability may be explained on differences in baseline demographics, severity of kidney disease, and the overall cardiovascular risk of the study sample. Parte de esta variabilidad puede explicarse por diferencias en la demografía de referencia, la gravedad de la enfermedad

renal y el riesgo cardiovascular global de la muestra del estudio. There is insufficient evidence to support an association with incident congestive heart failure, possibly because the number of congestive heart failure events is low. No hay pruebas suficientes para apoyar una asociación con insuficiencia cardíaca congestiva incidente, posiblemente porque el número de eventos congestiva insuficiencia cardíaca es baja.

Proteinuria is a risk factor for cardiovascular disease in individuals without diabetes ( Tables 134 , 135 , and 136 and Figs 54 , 55 , and 56 ) (C). La proteinuria es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en personas sin diabetes ( Cuadros 134 , 135 y 136 y las figuras 54 , 55 y 56 ) (C).

Figure 54 Figura 54 Proteinuria and relative risk for cardiovascular disease. Proteinuria y el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. Where possible, results presented are from multivariable analyses. Siempre que sea posible, los resultados presentados son de análisis multivariables. Agewall 650 , Ljungman 647 : Unadjusted results shown. Agewall 650 , Ljungman 647 : Los resultados no ajustados se muestran. Data not available to calculate age or multivariable adjusted risk. No hay datos disponibles para calcular la edad o el riesgo ajustado multivariable.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 55 Figura 55

Proteinuria and relative risk for CVD death. Proteinuria y el riesgo relativo de mortalidad por ECV. Where possible, results presented are from multivariable analyses. Siempre que sea posible, los resultados presentados son de análisis multivariables. Agewall 650 : unadjusted results shown. Agewall 650 : los resultados no ajustados se muestran. Data not

available to calculate age or multivariable adjusted risk. No hay datos disponibles para calcular la edad o el riesgo ajustado multivariable. Jager 651 , Kannel 12 , Culleton 648 : some diabetics included, but results shown are adjusted for diabetes. Jager 651 , Kannel 12 , Culleton 648 : algunos diabéticos incluidos, pero los resultados se muestran en la ajustada para la diabetes. Grimm 228 : (a) proteinuria positive once; (b) proteinuria positive more than once over 6 years of follow-up. Grimm 228: (a) proteinuria positiva una vez; (b) la proteinuria positiva más de una vez en 6 años de seguimiento.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar) Figure 56 Figura 56

Proteinuria and relative risk for death. Proteinuria y el riesgo relativo de muerte. Where possible, results presented are from multivariable analyses. Siempre que sea posible, los resultados presentados son de análisis multivariables. Damsgaard 643 : 4/216 subjects excreted more than 200 µg/min of albumin. Damsgaard 643 : 4 / 216 sujetos excretan más de 200 g / min de la albúmina. Agewall 650 : unadjusted results shown. Agewall 650 : los resultados no ajustados se muestran. Data not available to calculate age or multivariable adjusted risk. No hay datos disponibles para calcular la edad o el riesgo ajustado multivariable. Jager 651 , Kannel 12 , Culleton 648 : some diabetics included, but results shown are adjusted for diabetes. Jager 651 , Kannel 12 , Culleton 648 : algunos diabéticos incluidos, pero los resultados se muestran en la ajustada para la diabetes. Grimm 228 : (a) proteinuria positive once; (b) proteinuria positive more than once over 6 years of follow-up. Grimm 228 : (a) proteinuria positiva una vez; (b) la proteinuria positiva más de una vez en 6 años de seguimiento. Miettinen 649 : Results

not shown. Miettinen 649 : Los resultados no se muestran. Proteinuria predicted mortality but data was not provided to calculate risk. La proteinuria predice la mortalidad, pero los datos no se prestó para calcular el riesgo.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

Likewise, proteinuria is also a risk factor for CVD events, CVD mortality, and all-cause mortality. Del mismo modo, la proteinuria es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares, mortalidad por ECV y mortalidad por cualquier causa. Again, the results for all studies are not completely consistent but the weight of evidence is very supportive. Una vez más, los resultados de todos los estudios no son completamente consistentes, pero el peso de la evidencia es muy favorable.

The identification of chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease does not prove causation. La identificación de la enfermedad renal crónica como un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular no prueba la causalidad. A temporal relation with chronic kidney disease and incident cardiovascular disease has been identified in many of these studies, but other criteria for causation are lacking, including consistency and biologic plausibility. Una relación temporal con la enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular ha sido identificado en muchos de estos estudios, pero otros criterios para la relación de causalidad no existen, incluida la coherencia y plausibilidad biológica. Furthermore, although a dose-response relationship with proteinuria and cardiovascular disease may exist, such a relationship with reduced GFR has not been shown conclusively. Por otra parte, a pesar de una relación dosis-respuesta con la proteinuria y la enfermedad cardiovascular puede existir, como una relación con reducción de la TFG no ha sido demostrado de manera concluyente. An alternative hypothesis is that chronic kidney disease is a marker for the burden of exposure to “traditional” CVD risk factors. Una hipótesis alternativa es que la enfermedad renal crónica es un indicador de la carga de la exposición a los "tradicionales" factores de riesgo de ECV. The relative contribution from “kidney disease-related” risk factors in this population remains uncertain. La contribución relativa de "riñones relacionados con la enfermedad" factores de riesgo en esta población sigue siendo incierto.

Risk factor reduction is likely to be effective in reducing morbidity and mortality due to cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease (O). Few patients with chronic kidney disease have been included in clinical trials with “hard” cardiovascular endpoints. factor de reducción del riesgo es probable que sea eficaz en la reducción de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (O). Pocos pacientes con enfermedad renal crónica se han incluido en los ensayos clínicos con "duras" criterios de valoración cardiovasculares. In the absence of this high level evidence, extrapolation of evidence from clinical trial results in the general population to patients with chronic kidney disease is necessary. A falta de esta prueba de alto nivel, la extrapolación de la evidencia de los resultados de ensayos clínicos en la población general de pacientes con enfermedad renal crónica es necesario. Several lines of reasoning support this process. Varias líneas de razonamiento apoyar este proceso. First, “traditional” CVD risk factors can be modified in patients with chronic kidney disease. En primer lugar,

"tradicionales" factores de riesgo cardiovascular puede ser modificada en pacientes con enfermedad renal crónica. Clearly, antihypertensive agents are effective in lowering blood pressure. Es evidente que los fármacos antihipertensivos son eficaces en la reducción de la presión arterial. Lipid parameters can be improved with dietary and pharmacologic therapy. parámetros de lípidos se puede mejorar con la terapia dietética y farmacológica. Smoking cessation programs should be no less effective in patients with chronic kidney disease than in the general population. programas para dejar de fumar no debe ser menos eficaz en pacientes con enfermedad renal crónica que en la población general.

Second, adverse effects of risk factor reduction do not appear substantially greater in patients with chronic kidney disease than in the general population. En segundo lugar, los efectos adversos de la reducción de los factores de riesgo no parecen sustancialmente mayor en pacientes con enfermedad renal crónica que en la población general.

Third, the life span of most patients with chronic kidney disease often exceeds the duration of treatment required for beneficial effects. En tercer lugar, el tiempo de vida de la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica a menudo excede la duración del tratamiento requerido para efectos beneficiosos. In the general population, the beneficial effect of risk factor reduction on morbidity and mortality begins to appear within 1 to 3 years or less in high risk groups. En la población general, el efecto beneficioso de la reducción de los factores de riesgo en la morbilidad y la mortalidad comienza a aparecer dentro de 1 a 3 años o menos en grupos de alto riesgo. For example, survival curves for high risk patients randomized to lipid lowering therapy frequently diverge from placebo treated patients within 6 months of the start of treatment. Por ejemplo, las curvas de supervivencia para los pacientes de alto riesgo aleatorizados a tratamiento hipolipemiante con frecuencia se apartan de los pacientes tratados con placebo dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento. The life-span of most patients with chronic kidney disease exceeds 1 to 3 years. La vida útil de la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica supera el 1 a 3 años.

Treatment recommendations are beyond the scope of this guideline. Las recomendaciones de tratamiento están fuera del alcance de esta guía. The reader is referred to the NKF Task Force Report 9 for a summary of treatment recommendations for traditional CVD risk factors in chronic kidney disease, and to forthcoming KDOQI guidelines on CKD-related CVD risk factors. Se remite al lector a la NKF Informe del Grupo 9 para un resumen de las recomendaciones de tratamiento de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica, y las próximas directrices KDOQI en los factores de riesgo relacionados con enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal crónica.

Limitations Limitaciones

The variety of measures used to assess kidney function has placed a significant limitation on this current review. La variedad de medidas utilizadas para evaluar la función renal ha puesto una limitación importante en la presente revisión. This is particularly true for the assessment of CVD risk associated with reduced GFR. Esto es particularmente cierto para la evaluación de riesgo de ECV asociado con reducción de la TFG. As a marker for GFR, serum creatinine was used in most studies. Como

marcador de la TFG, la creatinina sérica se utilizó en la mayoría de los estudios. The limitations with serum creatinine measurements have been described previously. Las limitaciones con las mediciones de creatinina en suero se han descrito anteriormente. Few studies provided data on creatinine clearance, and no prospective studies provided a more accurate measure of GFR than serum creatinine. Pocos estudios proporcionaron datos sobre el aclaramiento de creatinina, y no hay estudios prospectivos proporcionan una medida más exacta de la TFG que la creatinina sérica. As a result, it was not possible to quantify the prevalence of cardiovascular disease or CVD risk factors by stage of kidney disease. Como resultado, no fue posible cuantificar la prevalencia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de ECV por la etapa de la enfermedad renal. Furthermore, the risk for future CVD events could not be defined by stage of kidney disease. Por otra parte, el riesgo de futuros eventos cardiovasculares no puede ser definido por la etapa de la enfermedad renal. A similar problem was found during the assessment of CVD risk associated with albuminuria. Un problema similar se produjo durante la evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares asociadas a la albuminuria. Older studies used dipsticks on random urines. Mayores estudios utilizaron tiras de orina al azar. Some dipsticks measured total protein, while others measured albumin excretion. Algunas tiras mide la proteína total, mientras que otros miden la excreción de albúmina. More recent studies have quantified albumin excretion with more standardized techniques. Estudios más recientes han cuantificado la excreción de albúmina con más técnicas estandarizadas. The variability in urine protein measurement makes comparisons between studies difficult. La variabilidad en la medición de proteínas en orina hace difícil las comparaciones entre los estudios.

In addition, few studies provided analyses stratified by diabetes status. Además, pocos estudios proporcionaron un análisis estratificado por estado de la diabetes. In contrast to the literature on CVD risk in diabetic kidney disease, few generalizable studies have been published on CVD risk specifically in nondiabetic individuals with chronic kidney disease. En contraste con la literatura sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal diabética, pocos estudios se han publicado generalizables sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares en particular en personas no diabéticas con enfermedad renal crónica. To our advantage, many of the studies reviewed included less than 10% diabetic patients. Para nuestra ventaja, muchos de los estudios revisados incluyeron menos de 10% de los pacientes diabéticos. The Work Group agreed to extrapolate results from these mixed samples, limiting assessments to qualitative statements. El Grupo de Trabajo acordó extrapolar los resultados de estas muestras mezcladas, lo que limita la evaluación a los estados cualitativos.

Clinical Applications Aplicaciones clínicas

“Traditional” CVD risk factors appear to be shared risk factors for both chronic kidney disease and cardiovascular disease and therefore are in high prevalence in chronic kidney disease. "Tradicionales" factores de riesgo de ECV parecen ser factores de riesgo comunes para la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular y por lo tanto están en alta prevalencia en la enfermedad renal crónica. Therefore, it is essential to develop interdisciplinary programs for detection and treatment of traditional risk factors, emphasizing the inter-relationships among diabetes, cardiovascular disease, and kidney disease. Por lo tanto, es esencial para desarrollar programas interdisciplinarios para la detección y tratamiento de los factores de riesgo tradicionales,

haciendo hincapié en las interrelaciones entre la diabetes, enfermedades cardiovasculares, y enfermedades renales.

Implementation Issues La aplicación de cuestiones

Physician, allied health, and patient education initiatives are necessary to ensure that patients with chronic kidney disease are recognized to be at high risk for future CVD events, irrespective of diagnosis. Médico, la salud aliada, y las iniciativas de educación del paciente son necesarias para garantizar que los pacientes con enfermedad renal crónica son reconocidas como de alto riesgo de eventos cardiovasculares futuros, independientemente del diagnóstico. Coordinated patient management systems will be necessary to appropriately recognize and manage CVD risk factors in this patient population. sistemas de gestión coordinada del paciente será necesario para reconocer y manejar adecuadamente los factores de riesgo de ECV en esta población de pacientes.

Research Recommendations Recomendaciones para la investigación

A large prospective multi-ethnic cohort study involving patients with Stage 3 and 4 chronic kidney disease is necessary to further examine the impact of “traditional” and “kidney disease-related” risk factors on incident cardiovascular disease. Un gran estudio prospectivo de cohorte multiétnica con pacientes en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crónica es necesario examinar más a fondo el impacto de las "tradicionales" y "riñón relacionados con la enfermedad" factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Emphasis should be placed on the recognition of potentially modifiable risk factors. Se debe hacer hincapié en el reconocimiento de factores de riesgo potencialmente modificables. Such a study could also determine the time course of cardiovascular disease in the chronic kidney disease population. Este estudio también podrían determinar el curso temporal de la enfermedad cardiovascular en la población de la enfermedad renal crónica.

A predictive clinical tool, using kidney disease stage and diagnosis, risk factors, and/or other variables, should be developed to better predict risk in patients with chronic kidney disease. Una herramienta de predicción clínica, con la enfermedad renal y el diagnóstico, factores de riesgo y / o otras variables, se deben desarrollar para predecir mejor el riesgo en pacientes con enfermedad renal crónica.

Standards for the measurement of kidney function and albuminuria in observational and controlled trials should be established. Normas para la medición de la función renal y albuminuria en los ensayos de observación y control debe ser establecido.

PARTE 8. RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL PERFORMANCE MEASURES RECOMENDACIONES PARA LAS MEDIDAS DE RENDIMIENTO CLÍNICO

CLINICAL PRACTICE guidelines (CPGs) are “systematically developed statements based on current professional knowledge to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances.” As such, guidelines define best clinical practices based on available evidence. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) son "declaraciones desarrolladas de forma sistemática sobre la base de conocimientos profesionales para ayudar a los practicantes y las decisiones del paciente sobre el cuidado de la salud apropiados para circunstancias clínicas específicas." Como tal, las directrices clínicas definen las mejores

prácticas basadas en la evidencia disponible. Their translation into clinical practice for use in specific clinical circumstances is what makes guidelines relevant. Su traducción a la práctica clínica para el uso en determinadas circunstancias clínicas es lo que hace a las directrices pertinentes.

Passive dissemination of guidelines has proven to be of limited clinical utility. difusión pasiva de directrices ha demostrado ser de utilidad clínica limitada. Nonadherence to best clinical practices, as articulated in CPGs, has been routinely observed. Falta de adherencia a las mejores prácticas clínicas, como se establece en las GPC, se ha observado sistemáticamente. The translation of CPGs into clinical practice requires the development of a multi-component long-term implementation plan. La traducción de las GPC en la práctica clínica requiere el desarrollo de un plan de ejecución de múltiples componentes a largo plazo. A central component of such a plan is the linkage of selected guidelines to continuous quality improvement (CQI) programs to improve outcomes within a given local health care delivery system. Un componente central de dicho plan es la vinculación de las directrices seleccionado para la mejora continua de la calidad (PMC) programas para mejorar los resultados dentro de un determinado sistema de entrega local de salud.

CQI efforts require measurement tools, both to quantify the current process of care and to monitor the success of changing practice patterns on clinical outcomes. los esfuerzos de mejoramiento continuo requieren herramientas de medición, tanto para cuantificar el actual proceso de atención y para monitorear el éxito del cambio de los patrones de práctica en los resultados clínicos. Clinical performance measures (CPMs) are such tools. medidas de desempeño clínico (CPM) son herramientas. The rationale for CPMs, the essential steps in their development, and the attributes of well-designed CPMs have been described. 653,654 La razón de CPM, los pasos esenciales en su desarrollo, y los atributos de diseño de CPM y se han descrito. 653654

The first step in the development of CPMs is the prioritization of CPGs, in collaboration with the Work Group that developed the guidelines. El primer paso en el desarrollo de CPM es la priorización de las GPC, en colaboración con el Grupo de Trabajo que se desarrollaron las directrices. Following are guideline statements recommended by the CKD Work Group for potential use in CQI and CPM and examples of CPM that could be developed from them ( Table 137 ). Las siguientes son las declaraciones de referencia recomendados por el Grupo de Trabajo de ERC para su uso potencial en el mejoramiento continuo y CPM y ejemplos de la RPC que podría desarrollarse a partir de ellos ( Tabla 137 ).

A special subcommittee of the Advisory Board, chaired by Alan S. Kliger, MD, is assessing feasibility and exploring opportunities for developing these recommendations for future use as CPMs. Una subcomisión especial de la Junta Consultiva, presidida por Alan S. Kliger, MD, es evaluar la viabilidad y la exploración de oportunidades para el desarrollo de estas recomendaciones para su uso futuro como CPM.

PROPOSED CLINICAL PERFORMANCE MEASURES FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE PROPUESTA DE MEDIDAS DE RENDIMIENTO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Guideline 2 Directriz 2

Preparation for kidney replacement therapy (dialysis and transplantation), as well as vascular access care, should be initiated when the estimated GFR declines to <30 mL/min/1.73 m 2 . Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis y trasplante), así como el cuidado de accesos vasculares, se debe iniciar cuando la disminución de la TFG estimada de <30 ml/min/1.73 m 2.

Guideline 3 Directriz 3

Individuals at increased risk for chronic kidney disease should be tested at the time of a health evaluations to determine if they have chronic kidney disease. Las personas en mayor riesgo de enfermedad renal crónica deben ser probados en el momento de una evaluación médica para determinar si tienen enfermedad renal crónica. These include individuals with: Estos incluyen individuos con:

Diabetes; La diabetes;

Hypertension; La hipertensión arterial;

Autoimmune diseases; Las enfermedades autoinmunes;

Systemic infections; Infecciones sistémicas;

Exposure to drugs or procedures associated with acute decline in kidney function; La exposición a las drogas o los procedimientos asociados con el deterioro agudo de la función renal;

Recovery from acute kidney failure; La recuperación de la insuficiencia renal aguda;

Age >60 years; Edad> 60 años;

Family history of kidney disease; Antecedentes familiares de enfermedad renal;

Reduced kidney mass (includes kidney donors and transplant recipients). Reducción de la masa renal (incluye los donantes de riñón y los receptores de trasplantes).

Measurements should include: Las mediciones deben incluir:

Serum creatinine for estimation of GFR; De creatinina en suero para la estimación de la TFG;

Assessment of proteinuria; Evaluación de la proteinuria;

Urinary sediment or urine dipstick for red blood cells and white blood cells. sedimento urinario o tira reactiva de orina de glóbulos rojos y glóbulos blancos.

Guideline 4 Directriz 4

Estimated GFR should be the parameter used to evaluate the level of kidney function. TFG estimada debe ser el parámetro utilizado para evaluar el nivel de la función renal.

Guideline 5 Directriz 5

The ratio of protein or albumin to creatinine in spot urine samples should be monitored in all patients with chronic kidney disease. La proporción de proteína o albúmina / creatinina en muestras de orina terreno deben ser controlados en todos los pacientes con enfermedad renal crónica.

Guideline 7 Directriz 7

Blood pressure should be monitored in all patients with chronic kidney disease. La presión arterial debe controlarse en todos los pacientes con enfermedad renal crónica.

High blood pressure should be evaluated and treated according to established guidelines, such as JNC-VI and ADA. La presión arterial alta deben ser evaluados y tratados de acuerdo con las directrices establecidas, tales como JNC-VI y la ADA.

Guidelines 8-12 Directrices 08.12

Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 should be evaluated and treated for complications of decreased GFR. Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 deben ser evaluadas y tratadas por complicaciones de la TFG disminuye. This includes measurement of: Esto incluye la medición de:

Anemia (hemoglobin); Anemia (hemoglobina);

Nutritional status (dietary energy and protein intake, weight, serum albumin, serum total cholesterol); Estado nutricional (energía de la dieta y la ingesta de proteínas, el peso, albúmina sérica, colesterol sérico total);

Bone disease (parathyroid hormone, calcium, phosphorus); La enfermedad ósea (hormona paratiroidea, de calcio, fósforo);

Functioning and well-being (questionnaires). Funcionamiento y el bienestar (cuestionarios).

Guideline 13 Directriz 13

Estimated GFR should be monitored yearly in patients with chronic kidney disease, and more frequently in patients with: TFG estimada deben ser controlados anualmente en pacientes con enfermedad renal crónica, y con mayor frecuencia en pacientes con:

GFR <60 mL/min/1.73 m 2 TFG <60 ml/min/1.73 m 2

Fast GFR decline in the past ( Rápida disminución de la TFG en el pasado ( 4 mL/min/1.73 m 2 ) 4 ml/min/1.73 m 2)

Risk factors for faster progression Los factores de riesgo para la progresión más rápida

Ongoing treatment to slow progression Curso de tratamiento para retardar la progresión

Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposición a factores de riesgo para la disminución de la TFG aguda.

Directriz 14

Individuals with diabetic kidney disease are at higher risk of diabetic complications, including retinopathy, cardiovascular disease, and neuropathy. Los individuos con enfermedad renal diabética tienen un mayor riesgo de complicaciones de la diabetes, incluyendo la retinopatía, enfermedad cardiovascular y la neuropatía.

They should be evaluated and managed according to established guidelines. Ellos deben ser evaluados y manejados de acuerdo con las directrices establecidas.

Guideline 15 Directriz 15

Individuals with chronic kidney disease are at increased risk of cardiovascular disease. Los individuos con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

They should be considered in the “highest risk group” for evaluation and management according to established guidelines. Deben ser considerados en el "grupo de mayor riesgo" para la evaluación y gestión de acuerdo con las directrices establecidas.

PARTE 9. APROXIMACIÓN A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Al seguir estas instrucciones

INTRODUCTION INTRODUCCIÓN

THE WORK GROUP expanded on selected clinical topics that were not included in the scope of the review of evidence, but which nonetheless are relevant to the implementation of a clinical action plan for patients with chronic kidney disease. El trabajo en grupo ampliado en determinados temas clínicos que no fueron incluidos en el ámbito de aplicación de la revisión de la evidencia, pero que sin embargo son relevantes para la implementación de un plan de acción clínica de los pacientes con enfermedad renal crónica. The clinical approach outlined below is based on guidelines contained within this report; the reader is cautioned that many of the recommendations in this section have not been adequately studied and therefore represent the opinion of members of the Work Group. El enfoque clínico se describen a continuación se basa en las directrices que figuran en este informe, se advierte al lector que muchas de las

recomendaciones en esta sección no se han estudiado de forma adecuada y por lo tanto representan la opinión de los miembros del Grupo de Trabajo.

Detection of Chronic Kidney Disease La detección de la enfermedad renal crónica

Assessment of Risk Evaluación del riesgo

All individuals should be evaluated during health encounters to determine whether they are at increased risk of having or of developing chronic kidney disease. Guideline 3 lists risk factors for susceptibility to and initiation of chronic kidney disease (“CKD risk factors”). Todas las personas deben ser evaluados durante los encuentros de salud para determinar si están en mayor riesgo de tener o de desarrollar la enfermedad renal crónica. Directriz 3 factores de riesgo para la susceptibilidad a las listas y el inicio de la enfermedad renal crónica (ERC factores de riesgo "). Ascertainment of risk factors through assessment of sociodemographic characteristics, review of past medical history and family history, and measurement of blood pressure would enable the clinician to determine whether a patient is at increased risk. Determinación de factores de riesgo mediante la evaluación de las características sociodemográficas, la revisión de los antecedentes médicos y la historia familiar, y la medición de la presión arterial permitiría al clínico a determinar si un paciente está en mayor riesgo. Patients who are found to be at increased risk should be evaluated further. Los pacientes que se encuentran en situación de riesgo mayor debe ser evaluada.

Clinical Evaluation of Patients at Increased Risk Evaluación clínica de los pacientes en mayor riesgo

Clinical evaluation of patients at increased risk of chronic kidney disease includes assessment of markers of kidney damage, estimated GFR, and blood pressure ( Table 138 ). La evaluación clínica de los pacientes en mayor riesgo de enfermedad renal crónica incluye la evaluación de marcadores de daño renal, que se estima la TFG y la presión arterial ( cuadro 138 ).

Unfortunately, these markers do not detect all types of chronic kidney damage. Desafortunadamente, estos marcadores no detectan todos los tipos de daño renal crónico. Thus, it may be difficult to detect the onset of some types of chronic kidney disease until GFR is decreased, for example, hypertensive nephrosclerosis and noninflammatory tubulointerstitial diseases. Por lo tanto, puede ser difícil de detectar la aparición de algunos tipos de enfermedad renal crónica hasta la TFG se reduce, por ejemplo, nefroesclerosis hipertensiva y no inflamatoria enfermedades tubulointersticial.

Testing for Proteinuria Las pruebas para proteinuria

The algorithms recommended by NKF PARADE distinguish between individuals at increased for chronic kidney disease versus asymptomatic, healthy individuals. Los algoritmos recomendada por la NKF DESFILE distinguir entre individuos de contraer la enfermedad renal crónica en comparación con los individuos asintomáticos y saludable. These algorithms have been modified by the Work Group with input from members of the PARADE Work Group ( Fig 57 ). Estos algoritmos han sido modificados por el Grupo de Trabajo con la participación de los miembros del Grupo de Trabajo de DESFILE ( Fig. 57 ).

Figure 57 Figura 57 Evaluation of proteinuria in patients not known to

have kidney disease. Evaluación de la proteinuria en pacientes que no sabe que padece una

enfermedad renal. Modified from NKF PARADE. Modificado de DESFILE NKF. NKF PARADE does not use gender-specific definitions for abnormal

albumin-to-creatinine ratio. NKF DESFILE no usa definiciones específicas de género para la albúmina

/ creatinina relación anormal. Modified with

permission. 6 Modificado con permiso. 6 (Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)

The algorithm for adults and children at increased risk (right side) begins with testing of a random “spot” urine sample with an albumin-specific dipstick. El algoritmo para adultos y niños en mayor riesgo (lado derecho) comienza con las pruebas al azar de una muestra "in situ" la orina con tira reactiva de albúmina específica. Alternatively, testing could begin with a spot urine sample for albumin-to-creatinine ratio. Por otra parte, la prueba podría comenzar con una muestra simple de orina para la relación albúmina / creatinina. The algorithm for asymptomatic healthy individuals (left side) does not require testing specifically for albumin. El algoritmo para individuos sanos asintomáticos (lado izquierdo) no requiere prueba específica para la albúmina. This algorithim is useful for children without diabetes, in whom universal screening is recommended. Este algorithim es útil para los niños sin diabetes, en los que se recomienda cribado universal. Universal screening is not currently recommended for adults. cribado universal no está recomendado para adultos.

Differential Diagnosis of Chronic Kidney Disease Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal crónica

Clinical Presentation Presentación clínica

Table 139 shows the relationship between stages of chronic kidney disease and clinical presentations. Cuadro 139 muestra la relación entre las etapas de la enfermedad renal crónica y presentaciones clínicas. During the stage “At Increased Risk” and Stage 1 (Kidney Damage), specific diseases are associated with specific risk factors and are manifested by specific clinical presentations, although markers for each diagnosis have not been discovered. Durante la etapa "de riesgo" y la etapa 1 (daño renal), enfermedades específicas están asociadas con factores de riesgo específicos y se manifiestan por cuadros clínicos específicos, a pesar de los marcadores para cada diagnóstico no se han descubierto. During Stages 2 through 4 (Decreased GFR) and

Stage 5 (Kidney Failure), different diseases may have similar clinical presentations, although markers of kidney damage may persist and provide clues to diagnosis. Durante las etapas 2 a 4 (disminución de la TFG) y la fase 5 (insuficiencia renal), enfermedades diferentes pueden tener manifestaciones clínicas similares, aunque los marcadores de daño renal puede persistir y dar pistas para el diagnóstico.

Simplified Classification of Chronic Kidney Disease Simplificado de clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

Diseases of the kidney are classified according to etiology and pathology. Enfermedades del riñón se clasifican de acuerdo a la etiología y la patología. A simplified classification is given in Table 140 . Una clasificación simplificada se da en la Tabla 140 .

Definitive diagnosis often requires a biopsy of the kidney, which is associated with a risk, albeit usually small, of serious complications. El diagnóstico definitivo requiere a

menudo una biopsia del riñón, que se asocia con un riesgo, aunque por lo general pequeñas, de complicaciones graves. Therefore, kidney biopsy is usually reserved for selected patients in whom a definitive diagnosis can be made only by biopsy and in

whom a definitive diagnosis would result in a change in either treatment or prognosis. Por lo tanto, la biopsia del riñón generalmente se reserva para pacientes seleccionados en los que puede ser un diagnóstico definitivo sólo se hizo por biopsia y en los que el

diagnóstico definitivo se traduciría en un cambio en el tratamiento o pronóstico. In most patients, diagnosis is assigned based on recognition of well-defined

clinical presentations and causal factors based on clinical evaluation. En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se le asigna al

reconocimiento de las formas clínicas bien definidas y los factores causales basadas en la evaluación clínica.

Clinical Evaluation Evaluación Clínica

Chronic kidney disease is usually silent. La enfermedad renal crónica es generalmente silencioso. Therefore, clinical assessment relies

heavily on laboratory evaluation and diagnostic imaging. Por lo tanto, la evaluación clínica se basa en gran medida de la evaluación de laboratorio y de diagnóstico por imagen. Nonetheless, a careful

history will often reveal clues to the correct diagnosis ( Table 141 ). Sin embargo, una cuidadosa historia a menudo se revelan claves para

el diagnóstico correcto ( tabla 141 ).

Blood pressure measurement is essential, but other elements of the physical examination are usually not helpful, except to assess

comorbid conditions and complications of decreased GFR. medición de la presión arterial es esencial, pero otros elementos de la

exploración física no suelen ser útiles, excepto para evaluar las condiciones de comorbilidad y complicaciones de la TFG disminuye. A number of drugs can be associated with chronic kidney damage, so a

thorough review of the medication list (including prescribed medications, over-the-counter medications, “nontraditional”

medications, vitamins and supplements, herbs, and drugs of abuse) is vital. Un número de medicamentos puede estar asociada con el daño

renal crónica, por lo que un examen a fondo de la lista de medicamentos (incluyendo medicamentos recetados, medicamentos

de venta libre, "no tradicionales" medicamentos, vitaminas y suplementos, hierbas y drogas de abuso) es vital . Moreover,

medications will require adjustment in dosage or discontinuation based on the level of GFR. Por otra parte, los medicamentos se

requiere ajuste de la dosis o la suspensión en función del nivel de la TFG.

Laboratory Evaluation Laboratorio de Evaluación

Laboratory evaluation in all patients with chronic kidney disease should be performed ( Table 142 ). La evaluación de laboratorio en todos los pacientes con enfermedad renal crónica se debe realizar (

cuadro 142 ).

Guideline 6 provides a guide to interpretation of proteinuria and urine sediment abnormalities and findings on imaging studies as markers of

kidney damage and a definition of clinical presentations. Directriz 6 proporciona una guía para la interpretación de las alteraciones del

sedimento de orina y la proteinuria y conclusiones sobre los estudios por imágenes como marcadores de daño renal y una definición de

presentaciones clínicas.

Based on these measurements, the clinician can usually define the clinical presentation, thereby narrowing the differential diagnosis and guiding further diagnostic evaluation, decisions about kidney biopsy, and, often, decisions about treatment and prognosis with no need for

kidney biopsy. Con base en estas mediciones, el médico generalmente puede definir la presentación clínica, lo que acortó el diagnóstico diferencial y orientar una evaluación del diagnóstico, las

decisiones sobre la biopsia de riñón, y, a menudo, las decisiones sobre el tratamiento y el pronóstico, sin necesidad de biopsia renal.

Relationships Among Type and Stage of Kidney Disease and Clinical Presentations Relaciones entre tipo y el estadio de la

enfermedad renal y presentaciones clínicas

Tables 143 , 144, and 145 show the relationships between stage of kidney disease and clinical features for diabetic kidney disease,

nondiabetic kidney diseases, and diseases in the kidney transplant. Tablas 143 , 144, y 145 muestran las relaciones entre el estadio de la enfermedad renal y las características clínicas de la enfermedad renal

diabética, enfermedades renales no diabéticos, y las enfermedades en el trasplante de riñón.

Utility of Proteinuria in Diagnosis, Prognosis, and Treatment Utilidad de la proteinuria en el diagnóstico, pronóstico y

tratamiento

Proteinuria is a key finding in the differential diagnosis of chronic kidney disease. La proteinuria es un hallazgo clave en el diagnóstico diferencial de la enfermedad renal crónica. Proteinuria is a marker of

damage in diabetic kidney disease ( Table 143 ), in glomerular diseases occurring in the native kidney ( Table 144 ), and in

transplant glomerular disease and recurrent glomerular disease in the transplant ( Table 145 ). La proteinuria es un marcador de daño en la

enfermedad renal diabética ( cuadro 143 ), en las enfermedades glomerulares que ocurren en el riñón nativo ( cuadro 144 ), y en las

enfermedades glomerulares y trasplante de recurrencia de la enfermedad glomerular en el trasplante ( cuadro 145 ). In these diseases, the magnitude of proteinuria is usually >1,000 mg/g

(except in early diabetic kidney disease), and may approach nephrotic range (spot urine protein-to-creatinine ratio >3,000 mg/g). En estas

enfermedades, la magnitud de la proteinuria suele ser> 1.000 mg / g (excepto en la enfermedad renal diabética temprana), y puede

aproximarse a rango nefrótico (razón de lugar de proteínas en orina / creatinina> 3000 mg / g). On the other hand, proteinuria is usually mild or absent in vascular diseases, tubulointerstitial diseases, and

cystic diseases in the native kidney and in rejection and drug toxicity due to cyclosporine or tacrolimus in the transplant. Por otra parte, la proteinuria suele ser leve o ausente en las enfermedades vasculares, enfermedades tubulointersticiales, y enfermedades quísticas del riñón

nativo y en el rechazo y la toxicidad de la droga debido a la ciclosporina o tacrolimus en el trasplante.

Proteinuria is also a key prognostic finding. La proteinuria es un hallazgo de pronóstico clave. It is well-known that nephrotic range

proteinuria is associated with a wide range of complications, including hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia, and hypercoagulable

state; faster progression of kidney disease; and premature cardiovascular disease. Es bien sabido que la proteinuria en rango

nefrótico se asocia con una amplia gama de complicaciones, incluyendo la hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, y el estado de hipercoagulabilidad, la progresión más rápida de la enfermedad renal

y enfermedad cardiovascular prematura. However, it is now known that elevated urine protein excretion below the nephrotic range is

also associated with faster progression of kidney disease and development of cardiovascular disease. Sin embargo, ahora se sabe que la excreción elevada proteína en la orina por debajo del rango nefrótico también se asocia con una progresión más rápida de la

enfermedad renal y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Furthermore, the reduction in proteinuria is correlated with a

subsequent slower loss of kidney function. Además, la reducción de la proteinuria se correlaciona con la consiguiente pérdida más lenta de

la función renal.

Finally, proteinuria is also a guide to therapy. Por último, la proteinuria es también una guía a la terapia. The benefit of

antihypertensive therapy, especially with angiotensin-converting enzyme inhibitors, to slow the progression of kidney disease is

greater in patients with higher levels of proteinuria compared to patients with lower levels of proteinuria. El beneficio del tratamiento

antihipertensivo, especialmente con inhibidores de conversión de inhibidores de la enzima, para frenar la progresión de la enfermedad renal es mayor en los pacientes con mayores niveles de proteinuria

en comparación con los pacientes con niveles más bajos de la proteinuria.

In summary, proteinuria is not only a marker of kidney damage, it is also a guide to the differential diagnosis, prognosis, and therapy of

chronic kidney disease. En resumen, la proteinuria no es sólo un marcador de daño renal, también es una guía para el diagnóstico

diferencial, pronóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica.

Estimating and Slowing Progression of Chronic Kidney Disease in Adults Estimación y frenar la progresión de la

enfermedad renal crónica en adultos

Guideline 13 reviews estimating decline in GFR and treatments to slow the GFR decline in adults. Directriz 13 comentarios estimación de disminución de la TFG y tratamientos para frenar la disminución de la TFG en los adultos. In general, GFR should be estimated from serum

creatinine at least yearly in patients with chronic kidney disease and more often in patients with: En general, FG debe estimarse a partir de

la creatinina sérica, por lo menos anualmente en pacientes con enfermedad renal crónica y con más frecuencia en pacientes con:

GFR <60 mL/min/1.73 m 2 TFG <60 ml/min/1.73 m 2

Fast GFR decline in the past ( Rápida disminución de la TFG en el pasado ( 4 mL/min per year) 4 ml / min por año)

Risk factors for faster progression Los factores de riesgo para la progresión más rápida

Ongoing treatment to slow progression Curso de tratamiento para retardar la progresión

Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposición a factores de riesgo para la disminución de la TFG aguda.

Treatments to slow the progression of chronic kidney disease in adults in are shown in Table 146 . Los tratamientos para retrasar la

progresión de la enfermedad renal crónica en adultos en se muestran en la Tabla 146 .

Cardiovascular Disease Risk Assessment and Reduction Las enfermedades cardiovasculares Evaluación de Riesgos y

Reducción

Guideline 15 concludes that patients with chronic kidney disease have a high risk of adverse outcomes of cardiovascular disease and should be considered in the “highest-risk group” for cardiovascular disease

risk reduction. Directriz 15 concluye que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo de resultados

adversos de la enfermedad cardiovascular y se debe considerar en el "grupo de mayor riesgo" para la enfermedad de la reducción del riesgo cardiovascular. However, few patients with chronic kidney disease have been included in population-based epidemiologic

studies of cardiovascular disease or long-term randomized clinical trials. Sin embargo, pocos pacientes con enfermedad renal crónica se han incluido en los estudios epidemiológicos de base poblacional de

la enfermedad cardiovascular o largo plazo los ensayos clínicos aleatorios. The NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic

Renal Disease recommended risk factor reduction for “traditional” risk factors based largely on extrapolation from the general population and evidence of safety and efficacy of interventions on risk factor levels in chronic kidney disease. La NKF Grupo de Trabajo sobre la

enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal crónica se recomienda la reducción de los factores de riesgo para los factores

"tradicionales" de riesgo basado en gran parte en la extrapolación de la población en general y las pruebas de seguridad y eficacia de las intervenciones en los niveles de factor de riesgo en la enfermedad renal crónica. It was the opinion of the CVD Task Force and the CKD

Work Group that extrapolation from the general population to patients with chronic kidney disease is most appropriate for patients with

higher levels of GFR (Stages 1 through 4) and less (but possibly still) appropriate for patients with kidney failure (Stage 5). A juicio de la

Fuerza de Tarea ECV y el Grupo de Trabajo de ERC que la extrapolación de la población en general a los pacientes con

enfermedad renal crónica es la más apropiada para los pacientes con niveles más altos de FG (etapas 1 a 4) y menos (pero posiblemente todavía) apropiados para los pacientes con insuficiencia renal (fase

5). A partial list of “traditional” cardiovascular disease risk factors and risk factor reduction strategies that are potentially safe and effective for patients with chronic kidney disease is shown in Table 147 . Una lista parcial de "tradicional" enfermedad de los factores de riesgo

cardiovascular y el factor de las estrategias de reducción de riesgo que son potencialmente seguro y eficaz para los pacientes con

enfermedad renal crónica se muestra en la Tabla 147 .

Clinical Evaluation of Adults with GFR <60 mL/min/1.73 m 2

(CKD Stages 3–5) Evaluación clínica de adultos con TFG <60 ml/min/1.73 m 2 (ERC etapas 3-5)

Guidelines 7 through 12 show the associations between level of GFR and complications of chronic kidney disease in adults. Directrices de 7

a 12 muestran las asociaciones entre el nivel de la TFG y las complicaciones de la enfermedad renal crónica en adultos. Many

complications begin to occur at GFR <60 mL/min/ 1.73 m 2 . Muchas complicaciones comienzan a ocurrir en la tasa de filtración glomerular

<60 ml / min / 1,73 m 2.

Table 148 lists additional clinical evaluations (in addition to the ones listed in Tables 105 and 142 ) that should be performed in adults with

GFR <60 mL/min/1.73 m 2 . Tabla 148 listas de las evaluaciones clínicas adicionales (además de las enumeradas en los cuadros 105 y 142 ) que debe ser realizado en adultos con GFR <60 ml/min/1.73 m 2.

Decreased GFR and Chronic Kidney Disease in the Elderly Disminución de la tasa de filtración glomerular y la

enfermedad renal crónica en el anciano

Guideline 1 defines a decrease in GFR of 60 to 89 mL/min/1.73 m 2 as chronic kidney disease only if accompanied by a marker of kidney damage. Directriz 1 define una disminución de la TFG de 60 a 89

ml/min/1.73 m 2 como la enfermedad renal crónica si va acompañado de un marcador de daño renal. GFR declines with age in normal

individuals; therefore, it can be difficult to distinguish age-related decrease in GFR from chronic kidney disease in the elderly. TFG

disminuye con la edad en individuos normales, por lo tanto, puede ser difícil de distinguir disminución relacionada con la edad del FG de la

enfermedad renal crónica en los ancianos. Other causes of chronically decreased GFR in normal individuals without chronic kidney disease include a habitually low protein intake and unilateral nephrectomy.

Otras causas de la disminución de la TFG crónica en individuos

normales sin enfermedad renal crónica son la ingesta de proteínas habitualmente baja y nefrectomía unilateral.

Data from NHANES III suggest that almost 75% of individuals Los datos del NHANES III indican que casi el 75% de los individuos 70

years old may have GFR <90 mL/min/1.73 m 2 , and almost 25% may have GFR <60 mL/min/1.73 m 2 . 70 años de edad pueden presentar

TFG <90 ml/min/1.73 m 2, y casi el 25% puede tener TFG <60 ml/min/1.73 m 2. The fraction of elderly individuals with decreased

GFR who truly have chronic kidney disease has not been systematically studied. La fracción de las personas de edad avanzada con disminución de la TFG que verdaderamente tienen la enfermedad

renal crónica no se ha estudiado sistemáticamente. Moreover, the health outcomes of decreased GFR in the elderly, with or without

chronic kidney disease, are also not known. Por otra parte, los resultados de salud de la disminución de la TFG en los adultos

mayores, con o sin enfermedad renal crónica, tampoco se conoce.

Clinical evaluation of elderly individuals with GFR of 60 to 89 mL/min/1.73 m 2 should include an assessment for chronic kidney

disease ( Table 149 ). La evaluación clínica de las personas de edad avanzada con FG de 60-89 ml/min/1.73 m 2 debe incluir una evaluación de la enfermedad renal crónica ( cuadro 149 ).

Additional items for clinical evaluation of individuals with GFR <60 mL/min/1.73 m 2 are listed in Table 148 . Los elementos adicionales para la evaluación clínica de los individuos con TFG <60 ml/min/1.73

m 2 se listan en la Tabla 148 .

It is the opinion of the members of the Work Group that clinical interventions for the elderly with chronic kidney disease should be

based on diagnosis (as described above), severity of kidney function impairment, and stratification of risk for progression of kidney disease and cardiovascular disease. Es la opinión de los miembros del Grupo de Trabajo de que las intervenciones clínicas a las personas mayores

con enfermedad renal crónica debe basarse en el diagnóstico (como se describió anteriormente), la gravedad del deterioro de la función renal, y la estratificación de riesgo de progresión de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular . There is a spectrum of risk for

adverse outcomes. Hay un espectro de riesgo de resultados adversos.

Patients with mild decreased GFR, low risk for progressive decline in GFR, and low risk for cardiovascular disease have a good prognosis and may require only adjustment of the dosage of drugs that are

excreted by the kidney, monitoring of blood pressure, avoidance of drugs and procedures with risk for acute kidney failure, and life-style

modifications to reduce the risk of cardiovascular disease. Los pacientes con FG leve disminución, bajo riesgo de deterioro

progresivo de la tasa de filtración glomerular, y el bajo riesgo de enfermedad cardiovascular tienen un buen pronóstico y pueden

requerir un ajuste único de la dosificación de los fármacos que se excretan por el riñón, el control de la presión arterial, prevención de drogas y procedimientos con el riesgo de insuficiencia renal aguda, y

las modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Consultation with a nephrologist may be

necessary to establish the diagnosis and treatment of the type of kidney disease. Consulta con un nefrólogo que sean necesarias para

establecer el diagnóstico y el tratamiento del tipo de enfermedad renal. Kidney function should be monitored at least yearly. La función

renal deben ser monitoreados por lo menos una vez al año.

Patients with moderately or severely decreased GFR or risk factors for faster decline in GFR or cardiovascular disease have a worse

prognosis. Los pacientes con FG moderada o gravemente disminuido o factores de riesgo para la disminución más rápida de la TFG o

enfermedad cardiovascular tienen un pronóstico peor. In addition to the interventions mentioned above, they require assessment for complications of decreased GFR and dietary and pharmacologic

therapy directed at slowing the progression of kidney disease and ameliorating cardiovascular risk factor levels. Además de las

intervenciones antes mencionadas, que requieren una evaluación de las complicaciones de la TFG disminuye y el tratamiento dietético y

farmacológico dirigido a frenar la progresión de la enfermedad renal y aminorar los niveles de factor de riesgo cardiovascular. Consultation and/or co-management with a kidney disease care team is advisable

during Stage 3, and referral to a nephrologist in Stage 4 is recommended. Consulta y / o co-gestión con un equipo de atención de la enfermedad renal es recomendable durante la Etapa 3, y la remisión a un nefrólogo en la fase 4 es la recomendada. Kidney

function may need to be monitored four times per year or more. La función renal puede ser necesario un seguimiento cuatro veces al año

o más. A multidisciplinary team approach may be necessary to implement and coordinate care. Un enfoque de equipo

multidisciplinario que sean necesarias para implementar y coordinar la atención.

PARTE 10. APPENDICES APÉNDICES

APPENDIX 1. ANEXO 1. METHODS FOR REVIEW OF ARTICLES MÉTODOS PARA LA REVISIÓN DE LOS ARTÍCULOS

Aims Objetivos

THE OVERALL AIM of the project was to develop a classification of the stages of chronic kidney disease, irrespective of the underlying cause of the kidney disease, and a clinical action plan for the evaluation and treatment of chronic kidney disease. EL objetivo general del proyecto era desarrollar una clasificación de las etapas de la enfermedad renal

crónica, independientemente de la causa subyacente de la enfermedad del riñón, y un plan de acción para la evaluación clínica y tratamiento de la enfermedad renal crónica. This classification could then be transformed to an “evidence model” for future development

of additional practice guidelines regarding specific diagnostic evaluations and therapeutic interventions ( Executive Summary). Esta clasificación podría ser transformado en un "modelo de prueba" para

el futuro desarrollo de guías de práctica adicional con respecto a evaluaciones específicas de diagnóstico .