guias clinicas geronto

GUAS CLNICAS GERONTO - GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR

Quito, Septiembre 2008

NOTALas indicaciones y dosis de los medicamentos citados son las recomendadas en la literatura mdica y no corresponden necesariamente a las dosis aprobadas por la FDA, tomando en consideracin las caractersticas de la farmacogeriatria que es un campo todava inexplorado. Se deber consultar las instrucciones que acompaan a cada medicamento sobre indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y dosis a emplear por lo que se recomienda la actualizacion mdica permanente.

AUTORIDADES

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO DE PROTECCIN SOCIAL Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA DE NORMATIZACIN DEL SNS

GUAS CLNICAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIAAUTORESDr. Pablo lvarez Ynez. Mdico Especialista en Geriatra-Gerontologa. Mdico de la Escuela Politcnica del Ejrcito. Asesor del Programa Nacional del Adulto Mayor. Vocal de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra. Dr. Diego Martinez Padilla. Mdico Internista Geratra. Mdico Tratante del Hospital Eugenio Espejo. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra. Coordinador del Postgrado de Geriatra - Universidad Central del Ecuador. Dra. Susana Tito. Docente PUCE - Mdico Familiar. Dr. Horacio Rodrguez. Mdico Geratra - Docente USFQ. Dr. Ramiro Ramadn Mdico Familiar. Dr. Galo Snchez. Mdico Familiar-Proyecto Salud de Altura. Dr. Katty Segarra. Mdico Familiar-Docente PUCE. Dra. Mnica Montenegro. Mdico Familiar Docente PUCE. Dra. Susana Alvear. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dra. Heidy Cartagena. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dr.Jorge Luis Arbaiza. Mdico Cardilogo Dra. Carmen Cabezas. Mdico Familiar - Docente PUCE. Dr. Pedro Salazar. Mdico Familiar-Tratante de ISSPOL. Dr. Jos Luis Proao Mdico Familiar Dr. Carmen Mrmol Mdico Familiar Dr. Guillermo Jaramillo Mdico Familiar Dr. Jhon Zambrano Mdico Familiar Dra. Amparo Rubio Mdico Familiar Dr. Hertor Montalvo Mdico Familiar Dra. Julieta Herrera Medical HAM

COAUTORESDr. Patricio Lasso. Mdico Internista Geratra. Tratante del H.A.I.A.M. Dr. Jos Eras. Mdico Familiar. Tratante del Centro de Salud N 1 M.S.P. Docente del Postgrado de Medicina Familiar -Instituto de Postgrado - Universidad Central. Dr. Patricio Buenda. Mdico Geratra. Tratante del Hospital de la Polica Nacional. Dr. Arnaldo Glvez. Mdico del Hogar Sagrado Corazn de Jess. Dr. Fabin Guapizaca. Mdico Geratra. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra Ncleo Azuay. Lcda. Martha Cantos. Coordinadora de Postgrado de Enfermera Gerontolgica - Universidad Central. Lcda. Tania Erazo. Tcnica Comunitaria Pastoral Familiar. Lcda. Lorena Morales Jaramillo. Trabajadora Social Dispensario Villa Flora IESS Quito. Lcda. Gladys Cuchiparte. Enfermera del Centro de Experiencia del Adulto Mayor. Lcda. Ruth Vallejo. Trabajadora Social del IESS Riobamba. Dr. Ismael Soriano. Consultor O.P.S.

Coordinacin General.

Dra. Bernarda Salas. Directora de Normatizacin de SNS. Lcda. Lourdes Pazmio. Lder de la Microrea del Adulto Mayor.

Subsecretara Salud Regin Costa Insular.Dr. Alfredo Borja. Dr. Jorge Toledo.

Un agradecimiento muy especial a los profesionales que colaboraron con sus comentarios y sugerencias en la revision del trabajo.

Miembros de la Comisin Ejecutiva Salud Adulto Mayor:Dra. Carmen Laspina A. Presidenta. Dr. Edison Mejia. Dr. Fernando Orbe. Dra. Patricia Moncayo. Dr. Csar Hermida. Econ. Sara Naranjo. Dr. Alberto Paz. Dra. Bernarda Salas. Dr. Vinicio Ynez. Lcda. Cecilia Oviedo. Econ. Juanita Cifuentes. Dra. Pilar Torres. Lcdo. Antonio Recalde. Dr. Angel Ordez.

APOYO TCNICO OPS/OMS:Dr. Oscar Suriel. Dr. Ismael Soriano.

INDICEINTRODUCCIN GENERALIDADES PARTE I: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: PARTE II: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: CAPTULO 6: CAPTULO 7: CAPTULO 8: CAPTULO 9: CAPTULO 10: PARTE III: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: CAPTULO 6: CAPTULO 7: CAPTULO 8: CAPTULO 9: CAPTULO 10: CAPTULO 11: CAPTULO 12: PARTE IV: CAPTULO 1: CAPTULO 2: CAPTULO 3: CAPTULO 4: CAPTULO 5: PARTE V: PARTE VI: VALORACIN GERITRICA INTEGRAL VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO VALORACIN NUTRICIONAL VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN VALORACIN PSQUICA VALORACIN SOCIAL GRANDES SNDROMES GERITRICOS CADAS DELIRIO O SNDROME CONFUSINAL DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEPRESIN DISMOVILIDAD FRAGILIDAD YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA INCONTINENCIA URINARIA PROBLEMA DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS LCERAS POR PRESIN CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA ASTENIA DISFUNCIN SEXUAL DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ARTICULAR ESTREIMIENTO HIPOTERMIA INSOMNIO PRDIDA DE PESO RETENCIN URINARIA TEMBLOR PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES MELLITUS TIPO 2 NEUMONA OSTEOPOROSIS HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA ANEXOS BIBLIOGRAFA 11 13 17 21 26 29 37 40 44 44 49 53 58 62 66 70 74 78 81 86 86 90 95 99 102 106 110 114 116 119 122 125 129 129 136 139 144 150 155 165

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

INTRODUCCINEl auge del crecimiento global de la poblacin nos indica que la mayora de los pases de la Regin de las Amricas atraviesa una etapa intermedia de transicin demogrca, en la cual las intervenciones dirigidas a la salud de los nios, adolescentes y atencin materna siguen teniendo una gran prioridad. Sin embargo, en este momento las intervenciones destinadas a prevenir y controlar condiciones crnicas y enfermedades asociadas a la edad avanzada estn en demanda, no slo debido a un imperativo demogrco, sino tambin como resultado de factores como los avances cientcos, la migracin, la disminucin de la tasa de fecundidad, la mejora de la esperanza de vida, que nos ponen frente a una poblacin que envejece con mayor rapidez, comparada con la de los pases desarrollados. La poblacin de adultos mayores proyectada para el ao 2008 en el pas es de 836.171, que representa el 6.0 %, para el ao 2025 llegar a 1.153.152, que representar el 9.0 % (INEC Censo 2001); de este grupo el 29 % son jubilados, el 2 % tienen seguros privados, y el 69 % se encuentran desprotegidas (CEPAL 2003). La dimensin organizacional pblica parte de una condicin tica y moral centrada en torno al sujeto, como portador de derechos a la vida, a la salud, al bienestar y por ende al desarrollo. Estos derechos orientan la vida social del Estado, a travs de los Ministerios y ms entidades pblicas, y son el sustrato en la formulacin de Polticas, Programas, Proyectos, Normas, Guas, Protocolos, y en el conjunto de principios tcnicos, administrativos y de gestin de los servicios pblicos. Es este el caso del Ministerio de Salud Pblica, como Autoridad Sanitaria, garante del cumplimiento de los derechos de salud de la poblacin ecuatoriana. En cumplimiento de esta funcin, el Ministerio de Salud Pblica entrega las GUAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA, documento que permitir fortalecer la capacidad de la atencin primaria de salud y poder responder ms ecientemente a los problemas de salud prevalentes de las personas adultas mayores y, consecuentemente, prevenir las discapacidades, con el apoyo de un sistema de salud adecuadamente preparado, en especial el talento humano, que es el eje central para lograr cumplir el deber ser y la razn de ser de la institucin. Las Guas Geronto - Geritricas de Atencin Primaria de Salud, se elaboraron en base a evidencias cientcas, estudios epidemiolgicos y avances tecnolgicos contemporneos y abordan la valoracin: clnica, funcional, mental-emocional, nutricional, social, y rehabilitacin; adems los sndromes geritricos, como tambin la principal sintomatologa y las enfermedades prevalentes causantes de la mortalidad en las personas adultas mayores. Esta publicacin ayudar a fortalecer y consolidar la atencin integral de calidad, y est dirigida a profesionales y tcnicos del rea de la salud, del primer nivel que tienen a su cargo y responsabilidad la atencin de las personas dentro del marco del nuevo modelo de atencin comunitario, familiar e intercultural.

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GENERALIDADESGERIATRACiencia que estudia las enfermedades agudas y crnicas de los pacientes mayores, y se interesa por el conocimiento de la patologa del anciano, las variaciones que presenta el organismo de las personas mayores ante los procesos comunes, as como la teraputica que precisan, ocupndose, adems, de la recuperacin funcional y la reinsercin social de estas personas.

GERONTOLOGA

Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en general, as como las modicaciones siolgicas, psicolgicas y sociales que se producen en la senectud.

ENVEJECIMIENTO

Aunque se han propuesto innumerables deniciones sobre el envejecimiento podemos decir que es un proceso progresivo, intrnseco, universal asociado a un conjunto de modicaciones morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas, funcionales que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo y que ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interaccin de la gentica del individuo y su medio ambiente.

ENVEJECIMIENTO FISIOLGICO Y PATOLGICO

El envejecimiento siolgico se considera un hecho normal, siempre que posibilite el disfrute de una buena calidad de vida, adaptada a las diferentes situaciones funcionales y orgnicas que acontecen a lo largo de la existencia. Cuando se instauran una o varias enfermedades en el proceso siolgico de envejecimiento y modica el curso del mismo, se habla de envejecimiento patolgico. Es importante recordar que segn el acuerdo de Kiev, de 1979 la OMS considera adultos mayores a las personas de ms de 60 aos para quienes viven en pases en vas de desarrollo y de 65 aos a los que viven en pases desarrollados.

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CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA EDAD AVANZADA

El deterioro funcional no es homogneo en los diferentes sistemas orgnicos del individuo y tampoco entre los distintos individuos. A nivel de aparatos, suceden los siguientes cambios anatmicos y funcionales: Tejidos de sostn 1. Aumento de la fuerza de cohesin y estabilidad del colgeno. 2. Fragmentacin y calcicacin de la elastina. 3. Disminucin de la capacidad de regeneracin del tejido conjuntivo, lo que conlleva una disminucin de la elasticidad tisular. Piel y faneras 1. Piel deshidratada, menos elstica y vascularizada. 2. Prdida de la grasa subcutnea y de la untuosidad de la piel y cabello. 3. Prpura senil, lceras de stasis venoso en las piernas y prdida de la sensibilidad. 4. Cambios en la piel con sequedad. Lo que conlleva: - Arrugas cutneas y laxitud de la piel. - Fragilidad capilar, telangiectasias y lceras de decbito. - Xerosis cutnea, queratosis actnica, encanecimiento y alopecia. Aparato cardiovascular 1. Disminucin de la reserva cardiaca, arritmias. 2. Escasa respuesta del pulso al ejercicio, aumento de la presin diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo.



Aparato respiratorio 1. Disminucin de la capacidad vital, del FEV y FEM, aumento del volumen residual y de la diferencia alveoloarterial del O2. 2. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin. Sistema nefro-urolgico 1. Disminucin de la funcin renal y de la capacidad de concentracin. 2. Disminucin del tono de los urteres, vejiga y uretra. 3. Trastornos del vaciamiento completo de la vejiga. 4. Aumento del tamao prosttico en hombres, tendencia a la incontinencia urinaria e infeccin. Aparato genital femenino 1. Vaginitis atrca. 2. Predisposicin a la dispareunia, hemorragias e infeccin. 3. Alteraciones en la funcin sexual. Aparato genital masculino 1. Aumento del tamao prosttico. 2. Cambios en la funcin sexual. Aparato gastro-intestinal 1. Alteraciones en boca y dientes: papilas, lengua y encas. 2. Trnsito esofgico prolongado, reujo esofgico. 3. Disfagia, poliposis gstrica y metaplasia intestinal. 4. Estreimiento, diverticulosis e incontinencia fecal.

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Sistema endocrino 1. Cambios de la respuesta de insulina a los niveles de glucosa en sangre. 2. Modicacin de los niveles hormonales. Sistema Hematopoytico e inmune 1. Ferropenia, bringeno elevado y disminucin de algunas reacciones inmunolgicas. Sistema nervioso central 1. Capacidad reducida de memorizacin y lentitud mental. 2. Enlentecimiento de la conduccin nerviosa, confusin mental. 3. Enfermedades ligadas a sustancias neurotransmisoras: enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y enfermedad de Alzheimer. Sentidos 1. Ojos: presbicia, cataratas, aplanamiento corneal, astigmatismo, rigidez del iris, disminucin del tamao pupilar y de la elasticidad del cristalino, fotopsias y aumento de la presin intraocular, xantelasma y alteraciones de los msculos oculares. 2. Odos: presbiacusia (disminucin de la capacidad auditiva). Msculo esqueltico 1. Prdida global de la masa muscular. 2. Reduccin de la fuerza muscular. 3. Envejecimiento de los tendones.

PECULIARIDADES DE LA ENFERMEDAD EN GERIATRALa vejez no es una enfermedad, an cuando cierto porcentaje de adultos mayores desarrollan discapacidades como consecuencia o complicacin de enfermedades crnico -degenerativas provocadas por el envejecimiento, pero es necesario tomar en cuenta que algunas de las enfermedades base, ya se encuentran en el organismo treinta aos antes por ej: diabetes, artritis, cardiopatas, disturbios cognitivos, etc. La senectud se caracteriza por aparicin de entidades clnicas tpicas de la edad avanzada por ejemplo: un ligero riesgo ambiental como los cambios de estacin que en un joven causara solo un resfriado y trasMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR


un perodo delimitado se recupera con rapidez, en el adulto mayor suele provocar bronquitis o neumona, persistiendo la disnea y debilidad por mucho tiempo.

VARIABLES QUE AFECTAN LA PRESENTACIN DE ENFERMEDADES1. LA CO-MORBILIDAD.- La insuciencia en un sistema puede llevar a la insuciencia en otro; es un efecto de cascada. 2. INSUFICIENCIA ORGNICA MLTIPLE.- Pluripatologa. 3. LA PRESENTACIN DE UN PROBLEMA PSICOLGICO O SOCIAL.- Obscurece una enfermedad subyacente o complica su manejo. Depresin que cursa con somatizacin. 4. EL USO DE MLTIPLES MEDICAMENTOS.- Puede complicar el manejo. Algunos medicamentos pueden curar y en otras ocasiones sus efectos secundarios son ms perjudiciales. 5. CAUSAS MLTIPLES DEL MISMO SNTOMA.- Muchas enfermedades pueden presentarse bajo la misma sintomatologa, como la fatiga y anorexia presentes en mltiples patologas geritricas. Varios sntomas son comunes en varias entidades como la confusin, la incontinencia la inmovilidad o las cadas, otros se presentan en una esfera distinta a la del sistema afectado, as los cambios en el estado funcional, el deterioro del estado mental o la incontinencia, se dan en presencia de neumona o infeccin urinaria. 6. DIFERENTE PRESENTACIN QUE EN LOS ADULTOS JVENES.- En la literatura mdica se habla de una presentacin atpica de la enfermedad, en realidad, la presentacin atpica para los estndares del adulto joven es tpica en el adulto mayor, de manera que incluso podemos delinear modelos especcos de presentacin de la enfermedad, que contrastan con el modelo mdico prevaleciente. Para un sntoma dado, las alternativas de diagnstico diferencial varan. Lo que en el joven corresponde habitualmente a sntomas por reujo gastroesofgico, en el adulto mayor puede corresponder a carcinoma; si la rectorragia en el joven hace pensar en enfermedad inamatoria intestinal, la diverticulosis o angiodisplasia son los diagnsticos ms probables en el adulto mayor. El mismo proceso patolgico en los extremos de la vida se comporta de manera distinta. As, la mala absorcin intestinal que se presenta con abundantes evacuaciones y esteatorrea, en el adulto mayor puede hacerse maniesta slo cuando la osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello femoral. La presentacin del cncer gstrico bajo la imagen clnica de la acalasia; o bien, la colitis isqumica puede llenar los criterios diagnsticos de la colitis ulcerativa. Ejemplos de la llamada presentacion atipica son: Depresin sin tristeza. Hay mucha disforia asociada a confusin mental. Enfermedad maligna silente. Masa gastrointestinal que produce leves alteraciones funcionales. Enfermedades infecciosas silentes. Hay sepsis sin leucocitosis, ebre ni taquicardia, Rx trax normal en neumonas. Abdomen quirrgico silente. Los sntomas clsicos de peritonitis desaparecen, puede haber sntomas similares a una neumona, o sntomas mentales y urinarios vagos. Recordar posibilidad de isquemia mesentrica (trombosis mesentrica y gangrena del intestino) con clnica similar a una perforacin apendicular. Infarto agudo de miocardio silente. Un tercio de los casos aparece de manera silente, sin manifestaciones torcicas especialmente en diabticos. Edema pulmonar sin disnea. Signos evidentes de insuciencia cardaca congestiva sin disnea debido a la disminucin de la sensacin de disnea. Tirotoxicosis aptica. Existe una forma modicada de presentacin de la enfermedad en los ancianos (apata y bradipsiquia).

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7. PRESENTACIN TARDA.- La mayor parte de neoplasias en el adulto mayor pueden cursar asintomaticas hasta que se hallan en fases avanzadas cuando es muy poco lo que se puede ofrecer, de ah la importancia de que se haga medicina preventiva y de la importancia del fortalecimiento de la atencin primaria. 8. RELACIN MDICO PACIENTE.- Implica el conocimiento, habilidades, destrezas y actitudes para desarrollar una atmsfera de conanza y en una posicin de liderazgo poder producir cambios de actitud del paciente y de sus cuidadores.

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VALORACIN GERITRICA INTEGRALDr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo Alvarez Y. La Evaluacin Geritrica Integral es el proceso diagnstico evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identicar y cuanticar los problemas fsicos, funcionales, mentales, sociales, con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos a n de lograr el mayor grado de autonoma. EQUIPO MULTI-INTERDISCIPLINARIO La interaccin de distintos aspectos, tanto clnicos, fsicos, funcionales, sicolgicos, espirituales y sociales que presentan los adultos mayores requieren de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de un nico profesional sino de la interaccin de varios en lo que se ha dado en llamar El Equipo Multidisciplinario de Valoracion Geriatrica Geritrica Integral. GENERAL: Ofrecer una atencin integral en la que todos los profesionales trabajen para conseguir un objetivo comn para el adulto mayor. ESPECFICOS: 1 Trabajar en un rea comn de forma interdependiente e interactuar con diferentes enfoques profesionales. 2 Lograr un proceso diagnstico estructurado, dinmico, multidimensional y multidisciplinario que permita identicar precozmente el deterioro funcional del adulto mayor, para despus intervenir sobre ellos y monitorizar los cambios. 3 Elaborar y establecer un plan de cuidado adecuado que se aplique a las diversas necesidades del adulto mayor. COMPOSICIN DEL EQUIPO Est formado por el mdico, la enfermera, la trabajadora social y el psiclogo. Adems pueden participar otros profesionales como el terapeuta ocupacional, y el sioterapeuta, aunque tambin pueden participar otros profesionales como el terapista de lenguaje, el nutricionista, podlogo, etc. La composicin del equipo debe adaptarse a las funciones que ste cumple y su estructura depender de sus objetivos especcos y de las posibilidades y caractersticas del centro y del nivel asistencial en el que trabajen.El gestor de caso debera sera el medico de cabecera y el lider del grupo para X caso sera determinado por el equipo de VGI. Su funcionamiento exige de la participacin y la responsabilidad compartida de sus miembros. El equipo focaliza su trabajo sobre reas especicas relacionadas a la deciencia funcional presentada tales como : las alteraciones sensoriales (visuales y auditivas), la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria (ndice de KATZ), los disturbios de movilidad y las cadas (Tinneti), la incontinencia urinaria, la deciencia nutricional (MNA) y los disturbios cognitivos (Folstein, Pfeiffer) por lo que la evaluacin geritriMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

PARTE I

DEFINICIN

DEFINICIN

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OBJETIVOS

COMPOSICIN


FUNCIONAMIENTO

ca incorpora a la anamnesis y al examen fsico clnico tradicional varios instrumentos y escalas padronizadas de la evaluacin del estado fsico, cognitivo, del afecto, del soporte nutricional, social, familiar, y comunitario. Con esta evaluacin se obtiene entre otras las siguientes ventajas: - Un incremento de la precisin diagnstica. - Una mejor orientacin de la seleccin de intervencin tanto prolctica como teraputica. - Mejorar, recuperar y mantener el estado funcional, el afecto y el estado cognitivo. - Disminuir los riesgos de la polifarmacia. - Disminuir las hospitalizaciones e inclusive ingresos de repeticin. - Disvminuir la institucionalizacin. - Detectar a tiempo y corregir los actos yatrognicos.

FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO Realiza la valoracin inicial de los pacientes y determina su ingreso al programa de intervencin. Coordina con los dems miembros del equipo para que se realice una valoracin exhaustiva segn necesidad. Fija los objetivos y programa las visitas y actividades. Supervisa y coordina el trabajo del equipo. Dirige las reuniones del equipo, elabora el plan teraputico y es el encargado de supervisar el cumplimiento del plan de intervencin. Brinda informacin al paciente y sus familiares. Coordina con los diferentes niveles de atencin. Selecciona a los pacientes que sern evaluados para la asistencia domiciliaria y/o geritrico- hospitalaria. Elabora el informe nal, las referencias y contrarreferencias. Coordina con los mdicos tratantes del paciente el plan teraputico elaborado, sintetizndoles sobre sus benecios. Desarrolla actividades de docencia e investigacin, y participa en todas las actividades programadas. Realiza la primera visita domiciliaria y coordina con los otros miembros del equipo. Colabora en la seleccin de pacientes en los servicios de consulta. Realiza la valoracin funcional a solicitud del medico. Mantiene contacto con el paciente y su familia para obtener datos que faciliten su valoracin integral. Realiza el seguimiento telefnico para evaluar el estado del paciente. Realiza la orientacin geritrica personalizada. Realiza la educacin sanitaria sobre el manejo general, dieta, medicacin, aseo al paciente y educacin a los familiares de los pacientes dependientes. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Participa en las visitas domiciliarias. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo.MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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MDICO

ENFERMERA


PSICLOGO

Evala las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia. Coordina con la familia la conducta a seguir en los casos necesarios, conjuntamente con la Trabajadora Social. Organiza programas de terapia individual y grupal (relajacin, terapia familiar). Coordina con la unidad de Psicogeriatra para la utilizacin de programas conjuntos. Participa en las reuniones del equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Acta de moderador e integrador de las actividades de los miembros del equipo interdisciplinario. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. Realiza la rehabilitacin fsica integral del paciente. Valora la capacidad del paciente para desenvolverse en su medio habitual. Entrena al paciente y su familiar en el manejo de ayudas tcnicas. Realiza la rehabilitacin bsica del paciente, mejora de la postura, marcha, rango articular, etc. Entrena al familiar en la rehabilitacin bsica del paciente. Coordina con los servicios de rehabilitacin de otros niveles. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y seguimiento del paciente. Participa en las visitas domiciliarias en los casos necesarios. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. Colabora en la seleccin de pacientes. Evala y determina las condiciones socioeconmicas y familiares, as como las de vivienda. Evala el efecto de la enfermedad en su entorno social y familiar. Determina las formas efectivas de intervencin del trabajo social para el enfrentamiento de la problemtica social del paciente, buscando vas de solucin en funcin de los recursos existentes. Contribuye con el equipo interdisciplinario al interpretar las condiciones sociales del anciano que puedan estar interriendo en el tratamiento y rehabilitacin de su salud. Desarrolla programas que contribuyan al mejoramiento de la situacin del paciente anciano de alto riesgo. Coordina en la provisin de servicios, orientacin y educacin a las personas que cuidan al anciano. Mantiene contacto con la trabajadora social de otro nivel. Analiza el grado de satisfaccin del paciente y el familiar. Participa en las reuniones de equipo, aportando la realidad socioeconmica y familiar del paciente en forma escrita. Participa en la visita domiciliaria. Coordina la participacin de los familiares en las charlas educativas. Participa en la elaboracin y realizacin de las actividades deMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

TERAPISTA FSICO

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TRABAJADOR SOCIAL


capacitacin e investigacin de la Unidad. Realiza las coordinaciones pertinentes para la realizacin de las actividades de capacitacin y educativas, y se encarga de la difusin de las mismas. Los resultados de la valoracin social inuran de forma importante en el establecimiento de los objetivos que el equipo se plantee para el adulto mayor, ya que la ubicacin nal de l podr determinar las reas de prioridad sobra las que el equipo debe trabajar. Realiza la valoracin nutricional del paciente junto al equipo. Ensea a la familia, y al paciente la adecuada preparacin de dietas. Promueve la modicacin de hbitos alimenticios, directamente o por medio de charlas grupales. Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente. Participa en la programacin y la realizacin de las actividades de capacitacin y de investigacin. Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del trabajo. En este proceso se debe denir elementos clave en la estructura y en la metodologa de trabajo del equipo como son: Normas internas de funcionamiento, forma de realizar la valoracin inicial, criterios de evaluacin peridica, regularidad de las sesiones, establecer sistema de toma de decisiones y de elaboracin del proceso del alta. Determinar qu aspectos van a requerir de la colaboracin interdisciplinaria del equipo, qu situaciones plantearn la consulta a alguno de los profesionales y en qu otras se actuar siguiendo protocolos previamente establecidos. Desarrollo de sistemas de registro, (hojas de recogida de datos), e intercambio de informacin entre los profesionales. Establecer las competencias de los diferentes profesionales: denir lo que se espera de cada miembro, asignando labores segn capacidades y competencias para evitar duplicidad o abandono de tareas, confusiones, sentimientos de desconanza, rencillas o insatisfaccin.

NUTRICIONISTA

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DESARROLLO DE LOS EQUIPOS



CAPTULO 1VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO Dr. Diego Martnez P. - Dr. Pablo Alvarez La valoracin clnica de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a detectar los problemas sico-clinicos con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin, segn corresponda. La atencin de salud de la persona mayor en la unidad de salud incluir la apertura de la historia clnica, evitando los estereotipos, tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es similar a un nio), la presuncin de que oyen poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etc. Al aproximarse al adulto mayor: - Se le debe llamar con respeto. - Sentarse y hacer contacto visual con l. - Se debe utilizar un lenguaje que el adulto mayor pueda entender, evitar los tecnicismos. 1. Conocer las particularidades del examen clinico del adulto mayor. HISTORIA CLNICA La obtencin de la informacin debe seguir una secuencia lgica y ordenada con el n de evitar las omisiones. Luego de preguntar acerca del motivo de la consulta y la enfermedad actual averig, si existe la siguiente sintomatologa: Anorexia Fatiga Prdida de peso Cefalea Dao visual Dao auditivo Molestia de la dentadura Tos o sibilancias Disnea Molestia precordial con esfuerzos Ortopnea Edema Claudicacin Mareo/inestabilidad Cadas Sncope Disfagia Dolor abdominal Cambio en los hbitos intestinales o de estreimiento Sangre en las heces Frecuencia, urgencia urinaria o ambas Nicturia Pujo o chorro intermitente Incontinencia Debilidad focal o prdida sensorial Trastorno visual transitorio Olvidos Depresin Comportamiento destructivo/vagabundeo Tambien en el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese de preguntar acerca de cambios en el estado funcional a lo largo del ltimo ao, cambios ponderales, trastornos del sueo, afecciones osteoarticulares y problemas sexuales. Este contenido bsico se debe ampliar, para obtener informacin adicional cuando se considere necesario. ANTECEDENTES PATOLGICOS Revise antecedentes patolgicos personales, profundice en las patologas crnicas que estn activas. Buscar antecedentes de: Problemas de salud oral. Cardiopata isqumica. Hipertensin arterial. Enfermedad vascular perifrica.

DEFINICIN

OBJETIVOS

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ANAMNESIS



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Osteoporosis. Diabetes Mellitus. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Dislipoproteinemias. Malnutricin por Defecto. Malnutricin por Exceso. EPOC. Tuberculosis. Enfermedad de Parkinson. Demencias-Alzheimer. Depresin. Intento suicida. Trastornos psiquitricos. Enfermedades articulares. Colagenopatas. Fracturas patolgicas. Lumbalgia. lceras de presin. Trastornos urinarios. Incontinencia. Hipertroa prosttica. Glaucoma. Cataratas. Trastornos de la visin. Trastornos de la audicin. Anemia. Neoplasia. Trastornos del sueo. Disfuncin sexual. HISTORIA FARMACOLGICA: Investigue los medicamentos recetados, auto-medicados, los que utiliza ocasionalmente, actualmente y en el pasado y las dosis que est tomando. Adems de medicinas alternativas. HBITOS: Problemas de sueo, como aumento de las fases del sueo ligero o menor tiempo de sueo. Investigue los hbitos de alimentacin, alcohol y tabaco. Investigue sobre actividad fsica que acostumbra a realizar su paciente, averigue sobre inters y capacidad del acto sexual o busque el momento adecuado para averiguar al respecto. INMUNIZACIONES: Investigue sobre inmunizaciones recibidas. El examen fsico, comienza con la observacin del paciente cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen observe: marcha, postura, facilidad para desplazarse, para sentarse, movimientos anormales, color de piel, vestimenta, Aseo personal. Al iniciar el examen: Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deciencias en la audicin, mantenindose al mismo nivel del paciente. En los signos vitales identique claramente la presin en ambos brazos y en tres posiciones. Tome: peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aisMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

EXAMEN FSICO


lada es el saber si el individuo ha disminudo o aumentado ms de un 10% en los ltimos 3 meses. La talla actual se debe comparar con la talla que la persona alcanz en la juventud. Recuerde de identicar el ndice de masa corporal, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Identique humedad en mucosas, presencia de exantemas o lceras de presin en piel. Identique la presencia de trastorno auditivo y descarte la presencia de tapn de cerumen. Explore agudeza visual y fondo de ojo. En la boca identique higiene, prtesis, lceras en base de lengua o en encas. En cuello explore movilidad, tiroides, ganglios, presencia de soplos y descrbalos. En mamas busque masas, describa lado, ubicacin y consistencia. En pulmones identique ruidos sobreaadidos. En corazn ritmo y soplos. En extremidades identique los pulsos. En abdomen examine sensibilidad dolorosa, masas, soplos, identique tamao heptico en la lnea medioclavicular. Recuerde realizar examen ginecolgico y rectal. Explore el sistema msculo esqueltico detenidamente. Realice una exploracin neurolgica bsica, que incluya movimientos voluntarios, sensibilidad, motricidad, taxia, praxia, reejos y pares craneales. Identique presencia de temblor de reposo, rigidez de rueda dentada, bradicinecia, temblor de intencin, movimientos involuntarios y reejos patolgicos. DIFICULTADES POTENCIALES EN EL INTERROGATORIO DIFICULTAD Comunicacin. FACTORES PARTICIPANTES Visin y audicin anormal. Creencias acerca de la salud, depresin, respuestas fsicas y siolgicas anormales a los procesos patolgicos, dao cognoscitivo. Respuestas fsicas y siolgicas anormales a los procesos patolgicos, presentacin anormal de enfermedades especcas, dao cognoscitivo. Prevalencia de enfermedades mltiples coexistentes, somatizacin de emociones, depresin disimulada. SUGERENCIAS Cuarto iluminado, eliminar ruidos, colocarse frente al paciente, usar amplicadores. Formular preguntas especicas sobre sntomas especcos: Falta de aire, olvidos, insomnio, etc. Utilizar otros recursos de informacin: parientes, amigos, cuidadores. Descartar enfermedades tratables aunque los signos y sntomas no sean especcos. Atender todos los sntomas somticos, descartar trastornos tratables, conocer las molestias de los pacientes, prestar atencin a los sntomas nuevos y cambiantes.

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Descripcin incompleta de los sntomas.

Sntomas vagos o inespeccos.

Mltiples quejas.

Tamizaje Rpido de las condiciones

Cuando las dicultades de tiempo no le permitan realizar una VGI puede utilizar el siguiente Tamizaje rpido para detectar reas de inters y profundizar en las mismas.



Geritricas (ANEXO N 1)

ANEXO 1: Cuestionario de tamizaje rpido para identicar factores de riesgo o problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en adultos mayores. Estos problemas de salud, en caso de no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual) y ponen en riesgo de yatrogenia.

VARIABLES DE LABORATORIOLABORATORIO Si bien existe poca evidencia de que las variables de laboratorio son diferentes a las del adulto mayor, existen ciertos parmetros que se reconocen como relacionadas directamente al proceso de envejecimiento. Biometra hemtica. Puede ocurrir pequea reduccin de linfocitos despus de los 80 aos. No existe la anemia por la edad, se debe investigar su origen con hemoglobinas de menos de 12. Glucosa. Glicemia de ayuno sufre pequea alteracin con el envejecimiento. Se eleva una media de 1 a 2 mg/dl/ dcada. CTOG: 50% de los individuos con edad superior a los 60 aos pueden presentar test anormal. Elevacin de 9 mg/dl/dcada a los 60 minutos. Elevacin de 5 mg/dl/dcada despus 120 minutos. UREA No es un parmetro conable para la valoracin de la funcin renal. Sufre inuencia de varios factores: hidratacion, dieta, balance entre catabolismo y anabolismo. Tendencia a aumentar con la edad. DATOS ESPECIFCOS A TOMAR EN CUENTA CREATININA Puede no sufrir alteraciones signicativas. Tiende a elevarse levemente con el envejecimiento. Funcion renal normal: Joven 20 aos con creatinina de 1 mg/dl signica Depuracion 120 ml/min. Adulto mayor de 80 aos con creatinina de 1 mg/dl signica depuracin de 60 ml/min. ACLARAMIENTO DE CREATININA Despus de los 40 aos ocurre prdida linear de 8 ml/minuto en la depuracin plasmtica de la creatinina. Aunque sea el mejor examen para la evaluacin de la funcin renal puede haber problemas en la obtencin del volumen urinario (incontinencia urinaria, disturbio cognitivo). Importante aplicar siempre Frmula de Cockroft and Gault par determiner aclaramiento: (140-edad) x peso Kg -------------------------------------En mujeres x 0,85. 72 x creatinina De ser posible siempre calcular el aclaramiento renal real.

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El adulto mayor puede desarrollar insuciencia renal ms fcilmente en la presencia de agresiones como hipovolemia, infecciones y medicamentos nefrotxicos. ELECTROLITOS - Niveles sricos de sodio, potasio y cloro no se alteran con el envejecimiento. - En condiciones agudas ocurren cambios signicativos en los mecanismos reguladores del equilibrio hidroelectroltico. Ms frecuentes que en jvenes, principalmente hiponatremia. - Calcio disminuye con la edad. PROTEINAS PLASMTICAS Proteinas plasmticas sufren pocas alteraciones en mayores sanos. Puede haber disminucin de la albmina y elevacin de globulinas. EXAMEN DE ORINA No se observan alteraciones signicativas con la edad. Bacteriria asintomtica, comn en los mayores. Ejercicio fsico, exposicin al fri pueden originar proteinrias o leucociturias.

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CAPTULO 2VALORACIN NUTRICIONAL Dr. Pablo Alvarez - Dr. Ismael Soriano - Lcda. Anita Carrillo La alimentacin juega un papel importante durante el ciclo de vida, ejerce cambios en diferentes funciones orgnicas que estn relacionadas con la seleccin y frecuencia de consumo de determinados alimentos y bebidas. Es bsico conocer el estado nutricional de las personas mayores, los aspectos dietticos, socio econmicos, funcionales, mentales, sicolgicas y siolgicas; para el efecto es indispensable disponer de un equipo interdisciplinario que participe en la identicacin etiolgica de las enfermedades. VALORACIN NUTRICIONAL La valoracin clnica del estado nutricional, pretende mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional del individuo. De esta forma una evaluacin del estado nutricional completa debe incluir: Antropometra. Parmetros hematolgicos. Parmetros bioqumicos. 1. Identicar las escalas e indicadores para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores. 2. Conocer el estado nutricional de los adultos mayores. El mayor atractivo de la antropometra es su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones aisladas son de valor limitado. La antropometra tampoco permite una estimacin adecuada de la composicin corporal, debido a la redistribucin del tejido adiposo, desde el tejido celular subcutneo hacia el rea visceral, lo que ocurre con la edad. Tambin existen dicultades para la estimacin de la talla, dada las alteraciones en la columna vertebral que frecuentemente se observan en esta etapa. MTODOS ANTROPOMTRICOS DE VALORACIN An as, las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva bsica y por su sencillez. Las mediciones antropomtricas ms comnmente usadas en el adulto mayor son: peso, talla, pliegue tricipital, circunferencias de brazo, cintura, cadera. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables pues resultan tiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los adultos mayores. NDICE DE MASA CORPORAL Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de masa corporal IMC (peso en kg / talla2 en m2). Se usa con frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional.

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OBJETIVOS



PUNTOS DE CORTE PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE ADULTOS MAYORES MUY BAJO PESO BAJO PESO NORMAL SOBRE PESO OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III 16.00 a 16.99 17.00 a 18.99 19.00 a 24.99 25.00 a 29.99 30,00 a 34.99 35.00 a 39.99 40.00 a 44.99

CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA CADERA El envejecimiento se asocia con una redistribucin del tejido adiposo, caracterizado por el aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo cardiovascular a travs de su asociacin con insulinorresistencia, diabetes, hipertensin e hiperlipidemia. La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la mxima circunferencia a nivel de los glteos. Los valores del ndice cintura/caderas considerados de riesgo han sido estimados en estudios de personas mayores: mayor de 1 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres. HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y 6%, usando los patrones de referencia OMS (HB < 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito, los mismos estudios encontraron una mediana para hombres de 46% y 44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53 % correspondiendo al 2.5 y al 97.5 percentil. En mujeres estos valores alcanzaron cifras de 41% y 42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50 % para los mismos percentiles. ALBMINA Aunque la albmina srica no es un indicador muy especco ni muy sensible de las protenas corporales, es un buen indicador del estado de salud en el anciano. Diversos estudios en adultos mayores viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran baja prevalencia de albuminemias bajas ( 15.000 y alza termica

Sg de Inamacion

NO

NO

Artritis por cristales

Rodilla Cadera VSG < DE 39 Y F.R.< DE1:80

SI

SI

SEGURIDAD

NO

SPTICA

INICIE TTO.

REFIERA PARA PUNCION.

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA Y VALORACIN INTEGRAL



ARTRITIS POLIARTICULAR Interfalngicas distaesl, rodillas, caderas, rigidez menor de 30 min. VSG.>DE 30 F.R. DE 30 F.R. >DE 1:80

Osteoartrosis.Tto.

REFERIR

Artritis reumatoidea de inicio tardo


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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Evitar uso de AINES en forma crnica y valorar cuidadosamente su uso en forma aguda. El diagnstico del origen de una monoartritis debe ser realizado de forma expedita.



CAPTULO 7ESTREIMIENTO Dr. Pablo Alvrez Y. - Dra. Amparo Rubio. Estreimiento o constipacin se dene como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de 2 deposiciones a la semana). La prevalencia aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Es multicausal. 1. Identicar y denir la naturaleza del problema. 2. Determinar sus factores de riesgo y causas. 3. Identicar ventajas y desventajas de las distintas modalidades teraputicas. 4. Desarrollar un programa de tratamiento para individuos con estreimiento. HISTORIA CLNICA Se deber comenzar con una historia detallada del ritmo intestinal. Debe valorarse sntomas generales como apetito, cambios de peso, actividad fsica y dieta; hay que interrogar sobre las caractersticas de las heces; la necesidad de esfuerzos durante la defecacin y el tiempo de defecacin son puntos importantes a constatar. Se deber mantener un alto ndice de sospecha para sntomas de enfermedades que se sabe que se asocian con frecuencia con estreimiento. Una exploracin general cuidadosa buscando evidencias de posibles alteraciones sistmicas es el siguiente paso en el proceso diagnstico. Merece especial atencin la exploracin abdominal en busca de masas o evidencia de alteracin del tono muscular. Deben realizarse una inspeccin anal y el tacto rectal en reposo y con maniobra de Valsalva valorando la integridad del esfnter anal y la posibilidad de descenso perineal, masas rectales y prolapsos. DATOS DE LABORATORIO Deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo y bioqumica (electrlitos, creatinina, glucosa y funcin tiroidea) no slo para excluir anemia sino tambin alteraciones metablicas. La deteccin de sangre oculta en heces se deber realizar en personas mayores de 50 aos. La radiografa simple de abdomen es til en los estadios iniciales de evaluacin.

DEFINICIN

OBJETIVO

ANAMNESIS

112

EXAMEN FSICO

EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR En primer lugar ser necesario hacer un diagnstico diferencial entre estreimiento e impactacin fecal. ESTREIMIENTO En los adultos mayores se producen cambios en la siologa intestinal y ano-rectal que son la disminucin: del peristaltismo intestinal, as como del nmero y funcionalidad de las vellosidades intestinales, lo que disminuye la absorcin de grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales como calcio y magnesio. Tambin hay disminucin de la irrigacin a nivel de intestino grueso lo que determina que la motilidad y el peristaltismo sean menores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL



Hay aumento de las distensibilidad rectal y alteracin en la sensibilidad del recto, lo que tiende a acumular mayor volumen de material fecal para provocar el reejo ano-rectal y por lo tanto la defecacin. Se acompaa tambin de una disminucin del tono muscular abdominal que agrava el problema. IMPACTACIN FECAL Es la acumulacin de materia fecal en el ano y puede ser de materia fecal blanda que suele presentarse sobretodo en pacientes con problemas neurolgicos y/o con dicultad para la marcha. El estreimiento del adulto mayor se divide clsicamente en dos categoras principales: TIPOS MEGARECTO FUNCIONAL Se maniesta en forma de un recto agrandado e impactacin fecal. RETRASO DEL VACIAMIENTO RECTOSIGMOIDEO Se maniesta como un excesivo esfuerzo para la defecacin y heces pequeas y duras. TRATAMIENTO El tratamiento inicial del estreimiento debe ser conservador. Se debern emplear medidas no farmacolgicas, incluso cuando el paciente piense que los laxantes son esenciales. Se abordar en la siguiente forma:

1131. Educacin.- Informar al paciente que acuda al bao de forma regular, aprovechando el reejo gastroclico posprandial, sobre todo despus del desayuno, as como garantizar la privacidad durante la defecacin. 2. Ejercicio.- Se recomienda aumentar el nivel de actividad fsica y en pacientes inmovilizados, mantener la sedestacin y realizar ejercicios estacionarios tanto de miembros inferiores como abdominales. 3. Dieta.- La bra diettica es importante en tratamiento a largo plazo. La bra no digerible disminuye el tiempo de trnsito intestinal, aumenta el volumen y contenido en agua de las heces e incrementa la motilidad gastrointestinal (la bra vegetal se encuentra sobre todo en granos y cereales). Es conveniente consumir al menos 10 g/da de bra. El salvado es una de las mejores fuentes de bra. Se ha de consumir unos 30 gramos de salvado para alcanzar 10 gramos de bra. 4. Se recomienda un mnimo de 1.500 ml de ingesta de lquidos por da en la persona mayor. 5. Revisar los medicamentos que pueden producir por efecto secundario estreimiento. El adulto mayor con estreimiento crnico debe seguir el siguiente esquema de reeducacin del hbito intestinal: 1. Hidratacin adecuada. 2. En desayuno tomar algn lquido caliente. 3. Alimentos ricos en bra.

NO FARMACOLGICO



4. Caminar 15 a 20 minutos luego de desayunar. 5. Acudir al bao aunque no tenga deseos de evacuar 30 minutos luego de desayunar. 6. Ejercicios que fortalezcan los msculos abdominales y estimulen el movimiento intestinal. 7. No posponer ir al bao al tener deseos de evacuar. 8. Aumentar la cantidad de bra y lquidos que se ingieren durante el da (evitar la bra en pacientes con megacolon y oclusin intestinal). Objetivo: Conservar las heces blandas, conseguir que la defecacin sea confortable, prevenir los esfuerzos al evacuar y lograr una determinada frecuencia de deposiciones. FARMACOLGICO Se recomienda en aquellas personas mayores en que no son sucientes las medidas no farmacolgicas como: Pacientes con atona colnica. Que presentan dolor con esfuerzos defecatorios. Con alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos. Que deben evitar esfuerzos defecatorios (cardipatas, hipertensos, etc.).

LAXANTES 1141. Formadores de masa.- Se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que resisten las secreciones intestinales y no son absorbidos. Fijan el agua en iones en la luz del colon, ablandan las heces y aumentan su volumen. Los compuestos disponibles son el salvado de trigo (dosis 20 a 30 g/da), la metilcelulosa (2 a 6 g/da) y la cscara de Psyllium (Plantago ovata) de 3,5 a 7 g/da. 2. Laxantes osmticos.- Son sustancias que se absorben mal y con lentitud, y actan por sus propiedades osmticas en el lquido luminal. Pueden ser: a) Laxantes salinos.- El mecanismo de accin es mediante la retencin de agua en el colon por la presin osmtica; entre estos encontramos a las sales de magnesio (sulfato de magnesio, leche de magnesia, citrato de magnesio), sales de sodio, sales de fosfato y soluciones de polietilenglicol con electrlitos; b) Hidratos de carbono no absorbibles.- Son resistentes a la digestin en el intestino delgado. El efecto osmtico aumenta en el colon por el mecanismo bacteriano que produce metabolitos osmticamente activos y la reduccin del pH intestinal que intensica la motilidad y la secrecin intestinal. Los ms empleados en clnica son la lactulosa y el lactitol. 3. Laxantes estimulantes.- Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la masa fecal para la absorcin de agua y sales. Estimulan la secrecin intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina, as como el peristaltismo intestinal. Aqu tenemos: a) derivados del difenilmetano entre los que destacan el bisacodilo y la fenoftalena; b) antraquinonas Los sensidos pertenecen a esta familia y se administran de 15 a 30 mg/a.; c) picosulfato sdico acta por contacto directo estimulando el vaciado de la masa fecal por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo. La dosis media diaria es de 5-15 mg. 4. Laxantes emolientes o ablandadores de heces.- Actan como humidicadores y ablandadores que permiten la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces. El aceite de parana y el ducosato son los ms empleados. 5. Laxantes rectales.- Son administrados como enemas o supositorios. Desencadenan la defecacin por estimulacin del reejo anoclico. El laxante osmtico ms utilizado es la glicerina en supositorio, acta ablandando las heces y como lubricante. El laurisulfato de sodio en microenemas favorece la penetracin de agua en la masa fecal. Los laxantes salinos en forma de enema suelen ser de fosfato habitualmente la dosis son de 125 ml. El bisacodilo en supositorio promueve el peristaltismo colnico.



FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONESESTREIMIENTO

EXMEN FSICO

Determinar la causa Mecnica obstructiva Funcionales Farmacolgicas Metablicas y endcrinas Neurolgicas centrales No farmacolgico

TRATAMIENTO

Farmacolgico

Educacin Ejercicio Dieta Lquidos mnimo 1500 ml de lquidos Revisar la medicacin

Lactulosa y otros segn necesidad. Revisar contraindicaciones.

115SEGUIMIENTO, CONSEJERIA Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Siempre hacer un tacto rectal antes de iniciar cualquier tratamiento. Antes de cualquier tratamiento siempre descartar problema obstructivo organico. Evitar en la medida de lo posible los laxantes estimulantes. Comenzar siempre por las intervenciones genricas y enfatizarle al paciente que la respuesta es lenta para evitar sobremedicacin. Tratar la impactacin fecal de manera enrgica. En el estreimiento de inicio reciente se debe buscar siempre que una tumoracin pueda ser la causa.



CAPTULO 8HIPOTERMIA Dr. Diego Martinez P. DEFINICIN Condicin clnica secundaria a una temperatura inferior a 35 grados centgrados. 1. Denir la hipotermia y conocer su importancia en el adulto mayor. 2. Discutir los factores predisponentes.3.- Describir los hallazgos clnicos en sus diferentes fases. 3. Aplicar un tratamiento adecuado. HISTORIA CLNICA Identique factores predisponentes - Edad avanzada (mala capacidad termoreguladora). - Alzheimer, Parkinson, ACV previos, Diabetes, hipotiroidismo, insuciencia cardaca. - Problemas circulatorios o cardacos u otros crnicos. - Deciencias nutricionales. - Cansancio excesivo. - Efectos de frmacos, alcohol o drogas. - Indigentes. - poca invernal. La mayora de sntomas inician con temperaturas ambientales cercanas a los 14 grados centgrados. Este diagnstico de hipotermia posiblemente se subestime en nuestro pais. SIGNOS Y SNTOMAS SEGN FASES LEVE. (Temperatura de 32 a 35 C). Fatiga, apata, confusin, decaimiento, piel fra, sensacin de frio, escalofrios. MODERADA. (28 a 31 C). Hipopnea, cianosis, bradicardia, arritmia, hipotensin, coma, rigidez muscular, edema, arreexia, poliuria u oliguria. GRAVE. (menor de 28 C). Apnea, arreexia, pupilas jas, brilacin ventricular, rigidez, signos vitales casi indetectables. Se ha sugerido que la presencia de las ondas J de Osborn son caracteristicas de hipotermia y aparecen bajo 31 grados. Consisten en una pequea deexin temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precordiales derechas. En todo paciente hipotrmico deber descartarse un proceso sptico. Biometra hemtica. TP, TTP, plaquetas. Glucemia. EMO. Hemocultivos. Gasometra. EKG y Rx trax. TRATAMIENTO. INTERVENCIONES ESPECFICAS PRINCIPIOS BSICOS - Lo ms importante es el reconocimiento precoz. - A temperaturas mayores a 32 grados se utilizarn tcnicas deMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

OBJETIVO

116ANANESIS Y EXAMEN FSICO

LABORATORIO


recalentamiento externo pasivo, retirarlo de exposicin ambiental, colocarlo en ambiente tibio, abrigarlo con ropa seca, cubrir la cabeza, y se puede administrar nebulizaciones a 42 grados de ser posible. El recalentamiento activo se utiliza cuando la temperatura es menor de 32 grados por las alteraciones hemodinmicas secundarias a una vasodilatacin brusca. Existen varias tcnicas pero deben ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos. El recalentamiento rpido en adultos mayores puede provocar hipotensin refractaria, nuevas arritmias y deterioro metablico que lleva a la muerte. Si se detecta hiperglucemia se debe recordar que la insulina no es activa a temperaturas menores de 32 grados C. La acidosis e hiperpotasemia suelen corregirse mejorando la temperatura. A pesar de que no se ha demostrado una clara utilidad con la administracin de lquidos parenterales calientes a 36 grados C, varios expertos an recomiendan su uso.

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR1. Aplicar medidas de emergencia y al lograr estabilizacin si se considera prudente referir al nivel superior. 2. Con hipotermias de bajo 32 grados deber manejarse en una unidad de cuidados intensivos.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONESHIPOTERMIA TEMPERATURA ENTRE 32 Y 35 C. TEMPERATURA MENOR DE 32 C

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Tcnicas de recalentamiento externo pasivo.

MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Monitorizacin

1. Retirar de exposicin ambiental. 2. Colocar en ambiente tibio mayor de 21 grados C. 3. Objetos calientes-mantas abrigarlo.

Cobertores elctricos. Inhalaciones tibias. Dilisis.


PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. En ancianos frgiles la hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas ambientales extremas. 2. Una temperatura menor a 32 grados centgrados requiere manejo en unidad de cuidados intensivos. 3. En adultos mayores tratar de utilizar termmetros para registrar bajas temperaturas.



CAPTULO 9INSOMNIO Dr. Pablo Alvrez Y Dr. Jos Eras. DEFINICIN El insomnio, es una alteracin en el patrn del sueo que puede involucrar problemas para conciliar el sueo y comportamientos anormales relacionados con el mismo. 1. Reconocer los cambios en el patrn del sueo y vigilia que ocurren al envejecer. 2. Reconocer los principales trastornos del sueo y su abordaje inicial; comprender el uso adecuado de los agentes farmacolgicos en su tratamiento. 3. Determinar el momento oportuno para referir el caso al especialista. HISTORIA CLNICA El paciente usualmente se queja de dicultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diurna. La Asociacin Americana de Centros de Estudio y Tratamiento del Sueo dene al insomnio como la latencia mayor a treinta minutos y/o dos o ms despertares nocturnos y/o vigilia nocturna mayor a una hora y/o tiempo de sueo total menor a seis horas. El insomnio de acuerdo al momento de presentacin se clasica en: - Insomnio inicial o de conciliacin (aumento de la latencia del sueo). - Insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos con imposibilidad de volver a conciliar el sueo). - Insomnio terminal o con despertar temprano (ms temprano que la hora habitual con imposibilidad de volver a dormir). El insomnio de acuerdo a la duracin se clasica en: - Insomnio transitorio (dura algunos das). - Insomnio de corta duracin (dura menos de tres a cuatro semanas). - Insomnio crnico (dura ms de cuatro semanas, o ms de veinte das durante dos meses). Antropometra: peso, talla, frecuencia respiratoria y cardaca, tensin arterial e IMC. Examen fsico general y focalizado al problema de base: - Cabeza y cuello. - Cardiovascular. - Pulmonar. - Digestivo. - Endcrino-metablico. - Fibroosteomuscular. - Evaluacin geritrica integral: familiar, econmica, social-espiritual. El diagnstico se fundamenta en la historia clnica. - Biometra hemtica. - Urea, glucosa, creatinina, cido rico, TGO, TGP, fosfatasa alcalina. - EMO y coproparasitario. - Rx trax. - Electrocardiograma.

OBJETIVO

118

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

EXAMENES DE LABORATORIO



DIAGNSTICO DIFERENCIALExisten mltiples causas por las cuales el patrn normal del sueo del adulto mayor puede verse alterado, sin embargo, a nivel de atencin primaria lo ms importante estriba en determinar cundo el paciente requiere valoracin especializada. En el adulto mayor, el insomnio por lo general est asociado a problemas mdicos o psiquitricos (depresin, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes o a la presencia de estrs psicolgico; por lo tanto es generalmente de causa multifactorial. Los malos hbitos del sueo y los estilos de vida sedentarios juegan un papel muy importante, sin embargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad mdica de fondo como la artrosis, insuciencia cardaca, bronquitis crnica, ensema pulmonar. La diabetes descompensada por la nicturia que produce. Tener presente la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de las piernas inquietas, muy frecuentes en los adultos mayores. Ciertos medicamentos como la teolina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que intereren con el inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. Los diurticos dados en la noche pueden producir excesiva nicturia, recordar siempre que el uso, abuso o abandono de frmacos usados como hipnticos en la gnesis del insomnio. Otras sustancias como el alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin pueden interferir con el desarrollo normal del sueo. TRATAMIENTO - Horario jo para acostarse y levantarse, incluso feriados y n de semana. - Cuarto de dormir con temperatura confortable, lo ms exento posible de ruido. - Es importante no asociar la cama con frustracin de tratar de dormir. Esto quiere decir que el paciente no use la cama para actividades como leer o ver televisin. Si el paciente no puede dormir en treinta minutos, debe levantarse y hacer alguna actividad hasta cansarse y poder dormir. - Eliminar lquidos excesivos para evitar la nicturia. - El ejercicio debe fomentarse fuera de la hora de ir a descansar. - Evitar cafena y tabaco. - Evitar siestas diurnas excesivas. - Limitar la estancia en la cama a siete u ocho horas cada veinte y cuatro horas. - Disfrutar el da de ambientes iluminados. - Si con las medidas anteriores no se logra conciliar el sueo debemos emplear medicamentos, recordando que el uso de stos no debe ser por tiempo prolongado y, para evitar la tolerancia es til dejar das libres en que no se debe administrar el medicamento. - Evitar el uso de benzodiacepinas, sobre todo de accin prolongada (diazepam), ya que pueden causar sedacin excesiva, cadas y aumento de la incidencia de fractura de cadera. Algunos antihistamnicos como difenhidramina (benadryl) pueden ser de utilidad en adultos mayores ms jvenes; sin embargo, pueden causar confusin en el adulto mayor de edad ms avanzada por su efecto anticolinrgico. - Debemos escoger frmacos que ms respeten la estructura siolgica del sueo, como los del grupo de las imidazopirrolidinas (zolpidem, zopiclona).

119

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO



INSOMNIO MAYOR DE 1 MES

Presencia de sntomas mdicos asociados

SI

NO

Insomnio secundario a trastorno fsico

Presencia de sntomas depresivos, severos, ansiedad, alucinaciones, etc.

Requiere evaluacin Mdica especializada

SI

NO

120

Insomnio secundario a trastorno mental

Tratamiento no farmacolgico (incluye la suspensin de medicamentos que puedan provocar insomnio)

Evaluacin psiquitrica Persistencia del problema a pesar de higiene del sueo adecuada

SI

NO Insomnio secundario a malos hbitos del sueo

Insomnio primario

Tratamiento farmacolgico

Mantener y reforzar tratamiento no farmacolgico




PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR 1. Los despertares nocturnos son ms frecuentes y prolongados en las personas de edad. 2. No debe pasar por alto la presencia de depresin como causa principal del problema. 3. El empleo juicioso de los inductores del sueo no debe ser banalizado ni temido, aunque nunca debe ser el hilo conductor de la terapia del insomnio. 4. El insomnio es un sntoma con mltiples causas y requiere diferentes tratamientos. 5. La evaluacin de los trastornos del sueo comienza con una cuidadosa valoracin clnica. 6. El objetivo del tratamiento de los trastornos del sueo es reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida. 7. La apnea obstructiva es una causa potencialmente severa y tratable de somnolencia diurna. 8. Existen herramientas diagnsticas avanzadas (polisomnografa) que deben ser indicadas en casos apropiados.

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CAPTULO 10PRDIDA DE PESO Dr. Patricio Lasso. - Dr. Pablo Alvrez Y. La prdida de peso signicativa relacionado al tiempo se dene como: Prdida de peso de 5 libras (aproximadamente 2 Kg) en 1 mes, o 4 % de prdida de peso en 1 mes, 7,5 % de prdida de peso en 3 meses y 10 % de peso en 6 meses. DEFINICIN La prdida de peso en el anciano es un trastorno que puede considerarse normal por alteraciones del envejecimiento, dependiendo de la cuanta y el tiempo, pero tambin puede ser causa de varias enfermedades que debemos investigar. Reconocer cuando la prdida de peso es clnicamente signicativa. Aplicar un protocolo de evaluacin para el diagnstico. Identicar las causas ms frecuentes de prdida de peso en el adulto mayor. Denir la conducta a seguir segn las alteraciones nutricionales. HISTORIA CLNICA Averiguar el tiempo y cuanta de la prdida de peso, preguntar sobre las tallas de ropa usadas. Investigar causas relacionadas con deciencias nutricionales como: disminucin de la sensibilidad olfatoria, falta de dientes o de prtesis en mal estado, boca seca, disfagia, reujo gastroesofgico, gastritis atrca, intolerancia a la leche y otros alimentos, procesos diarricos, disminucin de la capacidad de ir de compras y de cocinar. Averiguar sobre anorexia, alteraciones del comportamiento y del estado cognitivo, depresin, administracin de medicamentos. Investigar algunas enfermedades relacionadas como: Diabetes descompensada, hipertiroidismo, esofagitis, lcera duodenal, sndromes de mala absorcin intestinal, pancreatitis crnica, resecciones quirrgicas del intestino, tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, cncer, colagenosis, infecciones, insucincia cardaca. Averiguar sobre los alimentos de la ingesta y la cantidad, abuso de alcohol. Investigar las condiciones socioeconmicas. Anotar los signos vitales: presin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria. Datos antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal, circunferencia del brazo y pantorrilla. Examinar alopecia, cabello seco, descamacin de la piel, palidez de la piel, glositis, gingivitis, prdida de los dientes y estado de las prtesis. Palpar tiroides. En trax examinar panculo adiposo, auscultacin cardaca y pulmonar. En abdomen examinar visceromegalias, panculo adiposo, ascitis. En extremidades observar atroa muscular, edemas.Examinar presencia de lceras por presin. Al ser la prdida de peso un problema de salud presente en varias enfermedades que afectar al adulto mayor el diagnstico diferencial debe realizarse entre las mismas enfermedades que la provocan y tomar en cuenta otros factores psicosociales o la ingesta de medicamentos.

OBJETIVO

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ANAMNESIS

EXAMEN FSICO



PRDIDA DE PESO La prdida de peso en el anciano puede considerarse normal por alteraciones propias del envejecimiento como: menor cantidad de agua en el organismo, reduccin de la masa sea, prdida de masa muscular y disminucin del tejido conectivo. La prdida de peso es un problema frecuente en adultos mayores, se presenta por varias causas, participan varios factores psicosociales y tienen una gran repercusin funcional. Exmenes de biometra hemtica completa, contaje total de linfocitos, dosicacin de ferritina srica y de hemoglobina, rea, glucosa, creatinina, colesterol, pruebas de funcin heptica y renal, albmina, protenas totales, calcio, TSH, elemental y microscpico de orina. Coprolgico, coproparasitario e investigacin de sangre oculta en heces Pueden ser necesarios: tomografa axial computarizada, ecosonografas, estudios endoscpicos, RX de trax.

EXMENES DE LABORATORIO Y DE IMAGEN

Entre las principales causas a investigarse tenemos: depresin, demencia, diarreas, disfagia, disgeusia (mal sabor persistente), denticin, drogas y discapacidades. Sin embargo la lista es mucho ms larga y solamente enunciaremos algunas de ellas: diabetes mellitus descompensada, hipertiroidismo, sndromes de malaabsorcin, enfermedad cido pptica, reujo gastroesofgico, infecciones, cncer, abuso de alcohol. Algunos medicamentos producen prdida de peso como los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de serotonina como la uoxetina y los tricclicos), la digoxina, anticidos. Otros alteran el sentido del gusto como la carbamazepina, alopurinol, levodopa Entre las medidas antropomtricas la valoracin del ndice de masa corporal es el ms utilizado, entre 21 a 26 Kg / m2 es normal, IMC: < 21 ndice de peso bajo. IMC: < 17 ndice de malnutricin. Se ha observado menos mortalidad entre 24 31 Kg/ m2. Se clasica la malnutricin segn el ndice de masa corporal (IMC) en leve: 18 a 17; moderado de 17 a 16 y grave menos de 16.

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TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES Los esfuerzos educacionales deben estar dirigidos a los pacientes en riesgo de malnutricin calricoproteca, quienes deben recibir consejos sobre alimentos que tienen alto valor nutritivo como las carnes magras, peces, vegetales, frutas, pollo, huevo y las maneras como preparar. Es importante tambin dejar a preferencia de los pacientes algunos alimentos para estimular el apetito. Sugerir la dieta a intervalos regulares, la administracin de suplementos nutricionales en bebidas, el cambio en la textura de los alimentos para que sean ms fciles para la deglucin y asimilacin. Mejorar el sabor con algunas especies y aromas, servir fro o caliente de acuerdo al gusto. Promover grupos de apoyo en la comunidad para pacientes que viven solos, en situacin de pobreza y con discapacidades. Dar apoyo sicolgico por cualquier causa para mejorar la autoestima. Es importante incentivar la actividad fsica para el incremento ponderal, siempre y cuando no se exceda en el consumo calrico energtico. Averiguar sobre los medicamentos que recibe el paciente para evitar la polifarmacia y los efectos indeseables sobre la prdida del apetito.MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR


Realizar revisiones y curaciones peridicas de la dentadura. El control de peso realizar semanalmente, observando el cumplimiento de las indicaciones nutricionales, si no hay respuesta favorable tener presente la opcin de alimentacin enteral por sonda nasogstrica, considerando las complicaciones que pueden derivarse, especialmente la aspiracin bronquial. Si no se consigue incremento de peso, derivar al paciente al nivel superior para un tratamiento especializado. MEDIDAS ESPECFICAS El tratamiento de la prdida de peso depende de la enfermedad causal, cuyo tratamiento debe ser el objetivo principal. En el paciente hospitalizado con hidratacin parenteral, tomar en cuenta que el incremento de peso puede ser por edemas.

FLUJOGRAMA DE MANEJO

PERDIDA DE PESO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO Medidas antropomtricas: IMC, permetros brazo, pantorrilla. Signos fsicos de desnutricin palidez, piel seca, glositis, pelo escaso Otros hallazgos

124Investigar: Hipertiroidismo, diabetes mellitus, cncer, Demencia, tuberculosis, trastornos de mala absorcin intestinal, Depresin, entre otros. Criterios de prdida signicativa de peso 5% en un mes 7,5% en tres meses 10% en seis meses Mse exmenes complementarios DIAGNSTICO ETIOLOGICO Medidas especicas: De acuerdo al diagnstico etiolgico

Medidas generales: Consejos nutricionales Grupos de apoyo Apoyo emocional Actividad fsica. Evitar polifarmacia Mejorar la masticacin

TRATAMIENTO




PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La prdida de peso suele ser recuperable. La prdida de peso no es necesariamente debida a desnutricin. La intervencin de un Nutrilogo es necesaria cuando la afectacin nutricional del enfermo es importante. El antecedente de cncer no excluye otras causas remediables de prdida de peso. La depresin es una causa frecuente. No olvidar que la diabetes mellitus y el hipertiroidismo son diagnsticos importantes que se deben tomar en cuenta.

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CAPTULO 11RETENCIN URINARIA Dr. Jos Eras. - Dr. John Zambrano. La retencin aguda de orina, se dene como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento vesical a pesar del esfuerzo que realiza el paciente. Constituye una de las llamadas urgencias urolgicas con una gran incidencia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente puede conducir hacia la falla renal irreversible y por tanto aumentar importantemente el riesgo de muerte, puede ser una complicacin comn de la HPB. 1. Identicar las manifestaciones clnicas de la retencin urinaria en la persona mayor. 2. Determinar el manejo y tratamiento de la retencin urinaria en este grupo. HISTORIA CLNICA La retencin urinaria, se maniesta por la imposibilidad de orinar en varias horas. Esto es independiente del estado cognitivo del paciente. Se acompaa frecuentemente de dolor suprapbico, agitacin, ansiedad e imposibilidad de evacuar la vejiga. Se pueden buscar antecedentes de:

RETENCIN URINARIA EN LA PERSONA MAYOR

OBJETIVO

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Tumoraciones obstructivas: Anatmicas y funcionales. Hiperplasia prosttica benigna. Carcinoma prosttico Tumores plvicos Otras tumoraciones Trastornos entrico-vesicales: Litiasis Tumores Diverticulosis Trastornos ureterales: Litiasis Cuerpo extrao Estenosis Trastornos neurolgicos: Lesiones medulares Sndrome de Guillian Barre Otros

Toxicidad por frmacos: Anticolinrgicos. Antihistamnicos. Alfa y Beta adrenrgicos Analgsicos narcticos Antagonistas de canales Ca Antidepresivos tricclicos Antipsicticos Hipnticos Relajantes musculares Patologas subyacentes: Alcoholismo Histeria Dolorretencin nociceptivaOtros: Trastornos cardiovasculares Diabetes vejiga neurgenaEPOC Bajas temperaturas

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

Puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado, con sensibilidad a la palpacin hipogstrica, matidez a la percusin en la misma zona. Se debe tener cuidado al realizar el tacto rectal, pues puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga llena. No se necesitan otros mtodos, basta la clnica para el diagnstico.MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR


EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN

Solo en casos excepcionales se realizarn exmenes complementarios para el diagnstico positivo de retencin urinaria. Sin embargo los diversos mtodos diagnsticos, se pueden emplear para identicar los problemas de base (HPB mtodos de imagen-) y de las posibles complicaciones de la retencin urinaria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE LESIONES NEUROLGICAS EN LA RETENCIN URINARIA En pacientes con vejiga no palpable y que no pueden realizar la miccin es necesario realizar el diagnstico diferencial con: enfermedad renal intrnseca, enfermedad prerrenal oculta, obstruccin vesical oculta en el oricio de salida, uropata obstructiva supravesical. En estos casos es necesaria practicar una ecografa renal con el objeto de valorar el tamao de los riones y vejiga, y realizar estudios qumicos: glicemia, creatinina, cido rico y electrolitos en sangre. En los tipos neurolgicos, se clasica de la siguiente manera: Sndromes de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernias discales, metstasis tumorales. Neuropatas autonmicas: diabetes, Sndrome de Parkinson, etilismo crnico, estados carenciales. Neuropatas perifricas con afeccin del centro sacro de la miccin: dcit de vitamina B12, virus del herpes. TRATAMIENTO La retencin urinaria es una urgencia urolgica, y el objetivo primordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura. 1. Sondeo Vesical: Se usa un catter 16-18 a travs de la uretra, en forma temporal (sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). Se deben tomar muestras para anlisis y cultivo. En casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB, se puede utilizar una sonda semirgida por personal entrenado. La permanencia de la sonda, idealmente, se utiliza a corto plazo mientras se estudia al paciente y se procede al tratamiento denitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los riesgos de infeccin urinaria y estenosis uretral. Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento inmediato y total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex-vacuo. Esto se puede evitar realizando un pinzamiento de la sonda con cada 100 a 150 ml de orina expulsada. 2. Cistostoma Suprapbica: Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la puncin vesical (suprapbica) con aguja de calibre grueso (16), primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga. Mtodo til sobretodo en casos urgentes. Las intervenciones especcas y denitivas estn asociadas a las causas que determinan la retencin urinaria. Por tanto, para el estudio etiolgico y el tratamiento respectivo, el paciente debe ser remitido a la consulta especializada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TIPOS NEUROLGIC.

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MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS



FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

RETENCIN URINARIA

EXMEN FSICO

Etiologa Obstructiva

Etiologa Neurgena

Etiologa Farmacolgica

Forma de presentacin

-

HPB Impactacin Fecal Infeccin Esclerosis de cuello vesical

- Lesiones corticales o subcorticales - Sndrome de compresin medular. - Neuropata autonmica (diabetes, Parkinson,etc)

Aguda

Crnica

Transferir al nivel II

- Insuciencia renal - Infecciones. - Litiasis Determinar la causa y tratar Segn capacidad de resolucion

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Determinar la causa y tratar Segn capacidad de resolucion

Sondaje


PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR La retencin aguda de orina constituye una urgencia urolgica y cuando no se trata adecuadamente, puede conducir hacia la falla renal irreversible. Aunque las causas obstructivas son las ms frecuentes, es importante tener en cuenta otras posibilidades como los frmacos. El objetivo primordial de la intervencin a nivel primario de esta urgencia es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.



CAPTULO 12TEMBLOR Dr. Pablo Alvrez Y. Se dene al temblor como movimientos musculares involuntarios, de tipo oscilatorio, rtmicos que resultan de la contraccin alternada de grupos musculares opuestos. Se observar la localizacin, amplitud y frecuencia. Reconocer los principales sndromes que causan temblor en el adulto mayor Aplicar el tratamiento apropiado al alcance del mdico general. Conocer las indicaciones de referencia al especialista HISTORIA CLNICA El temblor es de aparicin brusca o de curso crnico y progresivo Se acompaa de discinesias, rigidez y anomalias posturales Aumenta con el stress o el cansancio El temblor afecta a los dedos de la mano, el brazo, la cabeza y miembros inferiores. Se acompaa de sialorrea, estreimiento, demencia y dicultad para la deglucin. Es unilateral o bilateral El temblor tiene relacin con medicamentos Antecedentes de alcoholismo Antecedentes familiares de temblor Prdida de peso, cansancio, diarreas, nerviosismo con temblor no de las manos. Observar las caractersticas del temblor Observar los msculos comprometidos en el temblor Observar si es unilateral o bilateral El temblor se presenta en reposo, al realizar movimientos o por mantener ciertas posturas. Observar anomalas de la posicin Observar rigidez muscular (signo de la rueda dentada) Observan dicultad para iniciar los movimientos. Observar trastornos de la marcha y equilibrio Se acompaa de alteraciones de la presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. Palpar la glndula tiroides Exmenes rutinarios de sangre, orina y heces Pruebas de funcin heptica, renal y tiroideas Dosicacin de drogas si hay sospecha Electromiografa Tomografa

DEFINICIN

OBJETIVOS

ANAMNESIS

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EXMEN FSICO

EXMENES DE LABORAT. E IMAGEN

El temblor es un problema comn en el adulto mayor, que puede ser benigno y no requerir tratamiento, sin embargo se consulta cuando afecta las actividades cotidianas y produce incapacidad, por lo que se investigar las caractersticas para denir la etiologa. ENFERMEDAD DE PARKINSON. Es un trastorno crnico y progresivo debido a una degeneracin de los ganglios basales cuyas clulas estn localizadas en la profundidad de la base del cerebro y que producen un neurotransmisor llamado dopamina y se atribuye al dcit de dopamina la causa del temblor y a un desequilibrio o exceso de acetilcolina que es otro neurotransmisor. Afecta al 1 por ciento de los mayores de 65 aos.MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR


Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, discinesia, rigidez y anomalas posturales. El temblor disminuye cuando se mueve la mano voluntariamente y aumenta con el stress o el cansancio, generalmente progresa a la otra mano, piernas, cabeza, labios y lengua. Las discinesias se reeren a la dicultad para iniciar los movimientos (acinesia) y la lentitud para los movimientos (bradicinesia). La postura adopta una actitud encorvada y la cabeza tiende a inclinarse hacia delante, hay trastornos de la marcha y equilibrio, al caminar arrastran los pies, con pasos cortos, a veces rpidos y con tendencia de propulsin hacia delante. El riesgo de cadas es ms frecuente. El rostro tiene una mirada ja, poco expresiva y hablan en tono bajo. Otros sntomas son dicultad de la deglucin, sialorrea, estreimiento, insomnio y demencia. El diagnstico generalmente se lo realiza por los sntomas y signos, al inicio puede ser difcil por los sntomas sutiles, en casos dudosos puede ser til la tomografa por emisin de positrones, tambin podra realizarse el diagnstico teraputico, es decir administrando levodopa para ver si se obtiene mejora. TEMBLOR ESENCIAL Es la causa ms frecuente de temblor, de origen desconocido, aunque tiene carcter hereditario o familiar y hay pruebas que sugieren que puede tratarse de una anomala del cerebelo. El temblor esencial es una afeccin relativamente ms benigna, afecta generalmente a las manos, brazos, cabeza, laringe comprometiendo a la voz, rara vez afecta a las piernas, produce movimientos rtmicos y moderadamente rpidos de los msculos voluntarios. La caracterstica ms importante del temblor es que se acenta con los movimientos de la regin corporal afectada, es decir con los movimientos intencionales como comer con la cuchara o al escribir y disminuye el temblor al evitar los movimientos de las manos, con la ingesta de alcohol y durante el sueo

130El diagnstico se realiza de acuerdo a las caractersticas del temblor, en casos dudosos se puede realizar una electromiografa, tambin se debe descartar el hipertiroidismo como causa de temblor esencial. TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS Muchos medicamentos utilizados para varias enfermedades de los adultos mayores producen temblor como efecto indeseable. El salbutamol que es un agonista beta, puede exacerbar un problema subclnico, debe ser tomado muy en cuenta especialmente por la sobre dosicacin. Los neurolpticos producen el parkinsonismo ya que reducen o bloquean la accin de la dopamina. Los adrenrgicos perifricos como los alfa y beta agonistas adrenrgicos, el litio, la cafena y los corticoides tambin producen temblor. SNDROME DE SHY- DRAGER Debe diferenciarse de la enfermedad de Parkinson, ya que adems del temblor en reposo, rigidez muscular se observa alteraciones en la regulacin de la presin arterial (hipotensin ortosttica), frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, funcin intestinal y vesical. Es decir la respiracin y la deglucin se hacen dicultosas, el corazn late de modo irregular, puede producirse incontinencia urinaria y fecal o tambin retenciones de orina y fecal. HIPERTIROIDISMO Los sntomas tpicos pueden ser diferentes en las personas mayores. Puede presentarse prdida de peso, cansancio, diarreas, arritmias cardacas, nerviosismo y temblor en las manos.

TRATAMIENTOINTERVENCIONES GENRICAS:Tranquilizar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad Continuar realizando actividades de la vida diaria con supervisinMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR


Realizar actividades de terapia ocupacional. Uso de utensilios como cuchillo y cuchara adecuados con mango ms grande Uso de ropa y zapatos con cierres de velero

MEDIDAS E INTERVENCIONES ESPECFICAS

ENFERMEDAD DE PARKINSON En cuanto al tratamiento, no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa. La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico. Esta sustancia es precursora de la dopamina y se administra con la carbidopa que ayuda a aumentar la ecacia de la levodopa, al evitar que la levodopa se convierta en dopamina antes de llegar al cerebro. Con el transcurso de los aos hay menos respuesta a la levodopa a tal efecto se llama fenmeno on-off y puede haber cambios bruscos de momentos de buena movilidad a la incapacidad casi total. Otros medicamentos que tambin son usados son los agonistas de la dopamina como la bromocriptina. La selegilina que es un inhibidor de la MAO(monoaminooxidasa) que es un tipo de antidepresivo, puede utilizarse slo o conjuntamente con la levodopa. La entacapona y tolcapona, que son inhibidores de la COMT que son frmacos que bloquean una enzima que degrada la levodopa pueden utilizarse en fases avanzadas de la enfermedad como suplemento de la levodopa. Tambin frmacos con efecto anticolinrgico como el trihexyfenidil es de utilidad especialmente para el temblor y la amantadita que es un antiviral pueden utilizarse en fases tempranas de la enfermedad. El tratamiento quirrgico se reserva para casos muy graves, se realiza una palidotoma o el implante de pequeos electrodos en los ganglios basales. Levodopa: dosis inicial 150 mg/da Dosis de mantenimiento: 300- 600 mg/da Selegilina: Dosis inicial: 2,5- 5 mg/ da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da Bromocriptina: dosis inicial 0,75 mg a 5mg/ 8horas Dosis de mantenimiento:30 a 40 mg/d. Amantadina: dosis inicial 50 mg/ da Dosis Mantenimiento 100 mg/da TEMBLOR ESENCIAL El tratamiento depende de la severidad de los sntomas, en muchos casos solamente tranquilizando al paciente y recomendando algunas indicaciones como utilizar utensilios de cocina con mangos anchos y grandes, tambin el empleo de ganchos o cierres de v

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