guiaoftalmocamfic-131004060004-phpapp02

Guia doftalmologia per a metges de famlia

scmficsocietat catalana demedicina familiar icomunitria

2003 Societat Catalana de MedicinaFamiliar i ComunitriaPortaferrissa, 8, pral.08002 Barcelona

Tots els drets reservats. Cap part daquesta publicaci no pot ser reproduda, emmagatzemadaen sistema de recuperaci dinformaci ni transmesa de cap forma o per cap mitj, b siguielectrnic, mecnic, en fotocpia, per registre o qualsevol altre tipus, sense el perms previ perescrit del propietari del copyright.

EdiDe: Edici, coordinaci i producci editorialCasanova, 191, 3r 1a08036 Barcelona

ISBN: 84-89045-38-0Dipsit legal: B-45.886-2003

3Col.laboradora

Marc Baget i BernldizEspecialista en Medicina Familiar i Comunitria.Metge resident en Oftalmologia. Hospital de Sant Pau. Barcelona.

Benilde Fontoba i PovedaEspecialista en Medicina Familiar i Comunitria.ABS Vinyets. Sant Boi de Llobregat (Barcelona).

Mireia Sans CorralesEspecialista en Medicina Familiar i Comunitria.

A U T O R S

5 N D E X

Presentaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Introducci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. SNDROME DE LULL VERMELL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Sndrome de lull vermell generalitzat sense clnica dalarma . . . . 11

Conjuntivitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Conjuntivitis allrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Sndrome de lull vermell sectorial sense clnica dalarma . . . . . . . 18Episcleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Hiposfagma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Pterigi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Pingcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Altres causes denvermelliment conjuntival sectorial . . . . . . . . . 22

Sndrome de lull vermell amb clnica dalarma . . . . . . . . . . . . . . . 22Uvetis anterior aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Queratitis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Queratoconjuntivitis per herpes simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Queratopatia actnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2. PRDUA DE VISI EN LA GENT GRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Prdua de visi aguda i dolorosa en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . 29

Glaucoma agut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Endoftalmitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Prdua de visi aguda i indolora en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . 32Despreniment del vitri posterior amb hemovitri . . . . . . . . . . . . 33Obstrucci de lartria central de la retina (OACR) . . . . . . . . . . . 33Obstrucci de la vena central de la retina (OVCR) . . . . . . . . . . . 35Neuropatia opticoisqumica anterior (NOIA) . . . . . . . . . . . . . . . 36Despreniment de retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Prdua crnica de visi en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Cataracta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Glaucoma crnic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Degeneraci macular associada a ledat (DMAE) . . . . . . . . . . . . 45

3. SENSACI OCULAR DE COS ESTRANY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Sndrome de lull sec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Cos estrany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4. TRAUMATISMES OCULARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Erosi cornial traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Erosi cornial recidivant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Contusi ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5. NEUROOFTALMOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Papilledema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Tcnica per fer lestudi del fons de lull . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Anisocria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Defecte pupillar aferent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Escotoma i miodespsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Miodespsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Amaurosi fugax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Afectaci de la visi per frmacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6. PATOLOGIA DELS ANNEXOS OCULARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Glndules palpebrals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Mussol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Calaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Parpelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Malposici palpebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Pestanyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Patologia de la via llagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Obstrucci de la via llagrimal i dacriocistitis aguda . . . . . . . . . . 70

7. MALALTIES SISTMIQUES I AFECTACI OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . 71Diabetis mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Hipertensi arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Oftalmopatia tirodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

8. CIRURGIA REFRACTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

ANNEX 1. TRACTAMENT FARMACOLGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ANNEX 2. PROVES DIAGNSTIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83FIGURES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

n d e x

6

7P R E S E N T A C I

A lAtenci Primria hi ha patologies fora freqents que, malgrat aix, snrelativament ignorades. Lelevada prevalena de malalties cardiovasculars o elrisc vital de determinades patologies (infeccioses, neoplstiques) fan que elsresponsables de formaci deixem de banda altres problemes de salut que, demanera inadequada, tendim a remetre a professionals ms especialitzats.

Aquesta s sovint la situaci de la patologia oftalmolgica. Tot i lelevadademanda per aquest motiu als centres dAtenci Primria, els metges de fam-lia no tenim un grau de resoluci tan elevat en aquest camp com en labordat-ge de la diabetis, la patologia isqumica o les malalties infeccioses, per posar unexemple. Tampoc, i malgrat la formaci durant la residncia o les activitats pr-pies de la SCMFiC, hem adquirit una soltesa en labordatge de la patologiaoftalmolgica com el puguem tenir en la cirurgia menor, la dermatologia o lapatologia prosttica, per posar altres exemples de problemes de salut etiquetatscom a quirrgics.

Aquest manual pretn omplir aquest buit, i ho fa creiem amb solvncia,amb voluntat prctica i amb rigor cientfic. Sorgit de la coincidncia dinteressosdels metges de famlia i dels oftalmlegs, Benilde Fontoba i Marc Baget hanelaborat una srie de recomanacions sobre les patologies de lull, dels annexosi dels trastorns de la visi ms freqents a lAtenci Primria. Ens hem plante-jat abarcar els smptomes i les malalties, per tamb valorar la idonetat i la sig-nificaci dels resultats de les diferents proves diagnstiques, sense oblidar lesrecomanacions de tractament.

La voluntat eminentment prctica del llibre queda demostrada pel conjuntdimatges, esquemes i annexos que lacompanyen.

Confiem que us resulti dutilitat i us faciliti la resoluci de les vostres consultes.

Antoni Peris i GraoVicepresident de la Societat Catalana

de Medicina Familiar i ComunitriaResponsable de la Lnia Editorial

9I N T R O D U C C I

La patologia oftalmolgica s un captol prevalent dins lmbit de lAtenciPrimria.Aquest fet sexplica per dues raons principals. En primer lloc, perqu lapoblaci que atenem est constituda per gent gran, collectiu en qu s moltfreqent trobar patologia ocular, com la conjuntivitis aguda, lull sec, la blefari-tis, la diabetis o el glaucoma crnic. En segon lloc, perqu hi ha un augmentcreixent en la demanda de la cirurgia de la cataracta i de la cirurgia refractivaper una alta expectativa social de bon resultat visual. s per aix que el metgede famlia ha de prendre sovint decisions quant al diagnstic, el tractament i elgrau de prioritzaci en la derivaci a loftalmleg de la patologia ocular.

Lobjectiu que ens hem traat a lhora descriure aquest llibre s donar lainformaci-formaci adient perqu el metge de famlia pugui gestionar demanera correcta la patologia ocular que se li presenta. Hem optat per tractar elcontingut daquesta guia amb un enfocament prctic, introduint-hi les patolo-gies ms importants a travs dun cas clnic prototpic, tot ressaltant-ne elsaspectes ms rellevants. Som conscients que shi podrien haver incls mstemes doftalmologia, per hem escollit els que per la seva prevalena,importncia o demanda social sn prioritaris.

Creiem que el metge de famlia, mitjanant laprenentatge del maneig de lapatologia ocular ms freqent, pot augmentar tant el grau de satisfacci propicom el de lusuari.

Els Autors

La sndrome de lull vermell s el motiu de consulta oftalmolgica ms freqenttant en lmbit de la medicina primria com en el de loftalmologia. Lull vermells un signe poc especfic, ja que sn moltes les causes que el poden produir.Per tant, en el nostre nivell assistencial, ens haurem de valer sobretot de la-namnesi i de lexploraci macroscpica per identificar aquell ull vermell amb cl-nica dalarma i que, per tant, caldr derivar a loftalmleg de manera preferent(taula 1.1).

11

GUIA D OFTALMOLOGIA PER A METGES DE FAML IA

1. SNDROME DE LULL VERMELL

Taula 1.1. Diagnstic diferencial de lull vermell per anamnesi i exploracimacroscpica ocular

Hipermia

Dolor

Disminuci AV

Secreci

Reflex pupillar

PIO

Perifrica

No

No

S

No

No

Ciliar

+

++

No

Pupillalenta

Variable

Mixta

+++

+++

No

Midriasi

Alta

Ciliarperilesional

++

+

No

No

No

Sectorial

No

No

No

No

No

Sectorial

+

No

No

No

No

Conjuntivitisaguda

Uvetisanterioraguda

Glaucomaagut

Queratitisinfecciosa

Hiposfragma Episcleritis

Sndrome de lull vermell generalitzat sense clnica dalarmaLull vermell sense clnica dalarma no sacompanya dalteraci de la visi, dedolor ni de canvis en la resposta pupillar. Tanmateix, pot presentar fotofbia,


12

sensaci de cos estrany i secreci. El poden provocar diversos processos ocu-lars (taula 1.2); ns la causa ms freqent la conjuntivitis aguda de causa vri-ca. Normalment, observarem una hipermia predominantment a la conjuntivatarsal allunyada de la crnia, anomenada hipermia conjuntival perifrica.

Si, per contra, veiem en un pacient una hipermia conjuntival al voltant de lacrnia, anomenada de tipus central o ciliar, independentment de la seva simp-tomatologia, caldr prendre-la com un signe dalarma i derivar el malalt demanera urgent. Si la hipermia t un component ciliar i perifric, lanomenen detipus mixt, i tamb la considerarem un signe dalarma. Les entitats oculars quepoden donar hipermia ciliar o mixta sn diverses (taula 1.3).

A continuaci, es descriuen els aspectes ms rellevants dels processos ocularsque ms freqentment causen ull vermell sense clnica dalarma.

Taula 1.2. Causes ms freqents dull vermell, sectorial o generalitzat,sense clnica dalarma

Conjuntivitis aguda vrica

Conjuntivitis allrgica

Hiposfagma o hemorrgia subconjuntival

Episcleritis

Pingeculitis

Inflamaci del pterigi

Taula 1.3. Causes principals dhipermia ciliar o mixta

Uvetis anterior aguda

Glaucoma agut

Queratitis infecciosa

Escleritis anterior

Queratopatia actnica

CLNICA OCULAR

La conjuntivitis aguda s la causa ms freqent dull vermell. Sol estar produdaper un virus i, per tant, presentar-se de manera epidmica, com a conseqnciade lalta contagiositat del procs. Aix doncs, normalment, el malalt ha estat encontacte amb persones afectades. s ms freqent a lestiu.

Cursa amb hipermia conjuntival de predomini perifric i secreci aquosa omucopurulenta. Dna fora molsties en forma de sensaci de cos estrany (SCE)i fotofbia. En casos dun gran component inflamatori, pot observar-se edemapalpebral tou que, fins i tot, pot arribar a no permetre lobertura de les parpelles.A ms, en aquests casos es pot observar un abombament de la conjuntiva o que-mosi conjuntival, per acumulaci de lquid entre aquesta i lesclera, cosa queempitjora la SCE. Si evertim la parpella inferior, sovint sobserven unes petiteselevacions a la conjuntiva tarsal que corresponen als follicles.Aquests sn agru-pacions de limfcits. Un signe prcticament patognomnic de conjuntivitis vri-ca s ladenopatia preauricular o submandibular dolorosa. En les persones grans,sovint no sobjectiva per la seva menor capacitat de resposta immunolgica i perlaugment dacumulaci de greix a la zona parotdia.

La duraci normal de la conjuntivitis vrica es de 2 a 4 setmanes, per potallargar-se ms temps. Per tant, haurem dinformar el malalt de quin ser el cursnormal de la seva conjuntivitis. Cal evitar canvis de colliris antibitics prescritsper nosaltres o per altres metges, amb lobjectiu de no provocar resistncies dela flora bacteriana als antibitics.

COMPLICACIONS

En la fase aguda, i com a conseqncia de la gran inflamaci amb qu pot cur-sar la conjuntivitis, es poden formar unes membranes que tapissen la cara inter-

S n d r o m e d e l u l l v e r m e l l

13

Cas clnic prototpic

Home de 67 anys que des de fa 7 dies presenta els ulls vermells de maneraasimtrica amb secreci mucopurulenta important. s cuidador del seu nt,que ha patit un quadre dulls vermells ara fa 1 setmana, que la seva pedia-tra va tractar amb un colliri antibitic. El malalt, per compte seu, sha posatun colliri que li han donat a la farmcia, per veient que el seu quadre ocu-lar no es resolia, es decid a venir a la consulta.

CONJUNTIVITIS AGUDA


14

na de les conjuntives palpebrals, anomenades pseudomembranes (vegeu la figu-ra 1, pg. 84), constitudes per fibrina i cllules. Si les objectivem, derivarem elmalalt a loftalmleg per valorar-ne lextracci i per a ladministraci de corti-coides tpics dalta potncia.

De vegades, davant conjuntivitis molt inflamatries amb pseudomembranes,pot produir-se una lcera cornial, que rarament sinfecta sota tractament anti-bitic tpic i que es reepitelitza b quan sinstauren els corticoides tpics en dis-minuir la inflamaci que la provoca.

A les 2-3 setmanes del comenament de la conjuntivitis, pot aparixer unaqueratitis numular (vegeu la figura 2, pg. 84). Ho sospitarem quan el pacientens expliqui un empitjorament de la visi borrosa, fotofbia i SCE, estant para-doxalment lull menys hipermic. Es deu a la presncia duns infiltrats limfocita-ris cornials que poden provocar desepitelitzacions multifocals de la crnia idonar molta SCE. A ms, els raigs de llum en impactar sobre els infiltrats esdifracten provocant fotofbia. Caldr derivar el malalt a loftalmleg perqu esrequereix monitoritzar els infiltrats amb lmpara descletxa durant un llarg per-ode. Poden tardar mesos o anys a desaparixer.

TRACTAMENT

1. Cal prendre mesures higiniques com a profilaxi de la propagaci epidmica.2. Cal rentar els ulls amb srum fisiolgic fred. Aix aconseguirem treure media-

dors inflamatoris de la superfcie ocular amb la consegent millora dels smp-tomes.

3. Administreu un antibitic tpic. Lobjectiu s evitar la sobreinfecci bacteria-na de les secrecions oculars i laparici de complicacions com la queratitisinfecciosa bacteriana. En casos dafectaci unilateral, noms es prescriurlantibitic en lull afectat, ja que aquesta mesura no t valor preventiu en lullcontralateral. Considerem de primera elecci els antibitics clssics que nosiguin txics per lepiteli cornial. Per tant, prescriurem: Eritromicina pomada: 1 aplicaci/8 h (delecci en nens petits). Cloramfenicol colliri: 1 gota/8 h. Aureomicina colliri: 1 gota/8 h.

Els administrarem mentre duri la fase de secreci activa. De mitjana, serentre 1 i 2 setmanes i mai menys de 5 dies, ja que crearem resistncia bacte-riana als antibitics.

Cal reservar els antibitics de nova generaci i de ms ampliespectre, com sn els aminoglucsids i les quinolones. En portadors de lentsde contacte que pateixin una conjuntivitis estar indicat administrar-los un

aminoglucsid o una quinolona amb la finalitat de cobrir Pseudomonas aeru-ginosa.

4. Si hi ha molta sensaci de cos estrany, shi pot afegir un colliri antiinflamato-ri tpic (vegeu lannex farmacolgic).

5. Es recomana de forma general no utilitzar corticoides tpics en lmbit de lamedicina primria per al tractament de la conjuntivitis aguda, sobretot quanes presenta de forma unilateral, ja que pot estar causada per un virus del grupde lherpes i, si es donessin corticoides, es podria produir una queratitis herp-tica de gran dimensi.A ms, poden augmentar la pressi intraocular (PIO) demanera significativa, sobretot en persones joves.Noms est justificat donar corticoides en les segents situacions: Conjuntivitis agudes bilaterals amb presncia de pseudomembranes.

Prescriurem dexametasona o acetat de prednisolona, 1 gota/6 h amb unapauta decreixent, disminuint 1 gota cada 5 dies.

Conjuntivitis agudes bilaterals amb un gran component inflamatori. Podemprescriure un corticoide de baixa potncia, tipus fluorometolona, 1 gota/6 hamb una pauta decreixent, disminuint 1 gota cada 5 dies.

ACTITUD

El metge de famlia diagnosticar i controlar les conjuntivitis agudes, sabentque poden durar unes quantes setmanes. Es derivar en els casos segents:

1. Quan sobjectivin pseudomembranes per a la seva extracci, sempre i quansiguin prou molestes.

2. Quan se sospiti una queratitis numular.3. En aquelles conjuntivitis que, tot i estar en tractament tpic, durin ms de 4 set-

manes (conjuntivitis crniques). Poden estar causades per bacteris que reque-reixin un tractament especfic sistmic (Chlamydia), per neoplsies (limfomaconjuntival) o b haver-hi un procs autoimmune subjacent (pemfigoide ocular).

4. Quan hi hagi dubtes en el diagnstic.

PUNTS CLAU DE LA CONJUNTIVITIS AGUDA

Letiologia s quasi sempre vrica. La duraci normal s de 2-4 setmanes. Utilitzarem delecci els antibitics clssics per via tpica. No prescriurem corticoides tpics. Derivarem si dura > 4 setmanes o se sospiten complicacions.


15


16

CONJUNTIVITIS ALLRGICA

Cas clnic prototpic

Noi de 12 anys que refereix patir pruja ocular important bilateral amb lleu-gera tumefacci palpebral tova no hipermica. Fa unes 2 setmanes que lapresenta. Se sent pitjor quan es lleva al mat. Sacompanya sovint destor-nuts.Ara, shi ha afegit una secreci discreta mucosa i blanquinosa. Ni el noini els seus pares no troben que hi pugui haver cap relaci amb un possibleallergogen, causant de la clnica.

CLNICA OCULAR

La conjuntivitis allrgica s una inflamaci conjuntival produda per una reaccidhipersensibilitat de tipus I, mediada per IgE, a determinats allergogens.

Els allergogens poden estar en suspensi a latmosfera (pollen, cars, fongs,productes qumics, escames danimals, insectes, etc.) o b formar part dali-ments, cosmtics, parsits o toxines microbianes.

Sovint hi trobem antecedents personals o familiars datpia, com sn la rini-tis allrgica, la dermatitis atpica o lasma. Els smptomes apareixen als 30 mi-nuts aproximadament de lexposici a lallergogen. El smptoma predominants la pruja ocular, acompanyada de sensaci de cos estrany i llagrimeig. Alexploraci, hi podem trobar hipermia, edema conjuntival (quemosi) i tume-facci palpebral tova. Al cap duns dies apareix una secreci mucosa (filets els-tics blancs no purulents). El perode de presentaci, el curs clnic i el grau din-tensitat de la conjuntivitis s variable, depenent del tipus dallergogen i de lasusceptibilitat individual.

A nivell prctic, podem establir 3 tipus de conjuntivitis allrgica: lepisdica,lestacional i la perenne.

Lepisdica es presenta de manera ocasional i retallada en el temps; potaparixer en qualsevol poca de lany. Sol ser autolimitada.

Lestacional es presenta sempre en la mateixa poca de lany; per aix espodr fer un tractament preventiu de la seva aparici amb colliris antidegra-nulaci del mastcit, si la intensitat del procs ho justifica.

En les conjuntivitis perennes, lallergogen hi s present durant tot lany(p. e., els cars), i pot ocasionar al malalt una afectaci en qualsevol poca delany.

EXPLORACI OCULAR

El signe caracterstic sn les papilles tarsals a la parpella superior (vegeu la figu-ra 3, pg. 84). Quan sn grans i confluents, prenen laspecte dempedrat. Lespapilles no sn patognmiques de la conjuntivitis allrgica, ja que tamb lespodem veure en portadors crnics de lents de contacte. En aquests casos, les tro-bem en la conjuntiva tarsal superior i inferior.

TRACTAMENT

En principi, no est justificat demanar proves allrgiques per a la conjuntivitisallrgica allada. En els casos que aquesta sigui invalidant o vagi acompanyadade clnica respiratria es poden realitzar proves epicutnies per intentar esbrinarlallergogen causal i poder fer un tractament desensibilitzador de fons.

TIPUS DESTRATGIES TERAPUTIQUES

1. Simptomtica: s el tractament que realitzem habitualment. Diferenciarem3 esglaons teraputics: Antihistamnics tpics (vegeu lannex farmacolgic). Depenent del principi

actiu, se solen pautar cada 8 o 12 hores. Els mantindrem fins a 5 diesdeprs de la desaparici de la clnica.

Antihistamnics sistmics. Els receptarem si la conjuntivitis allrgica formapart dun quadre datpia ms generalitzat.

Corticoides tpics. Sindiquen en els casos refractaris al tractament anterior.El seu s est reservat a loftalmleg. Inicialment, sindiquen els corticoidesmenys potents, com la fluorometolona. En els casos ms severs es prescriuencorticoides dalta potncia, com la dexametasona o lacetat de prednisolona.

2. Preventiva: principalment indicada per a les conjuntivitis allrgiques esta-cionals. Caldr instaurar el tractament unes setmanes abans de linici del brot.Els principis actius ms utilitzats sn el cromoglicat dissdic 1-2 g/4-6 h;el nedocromil sdic 1-2 g/12 h; la lodoxamida 1-2 g/6-12 h; lcid espaglmic1 g/6 h. Eviten la degranulaci del mastcit.

ACTITUD

Caldr derivar el malalt en les situacions segents:

En casos refractaris al tractament, s a dir, desprs de 3-4 setmanes ambantihistamnics tpics.


17


18

En la conjuntivitis vernal. Es tracta duna conjuntivitis allrgica molt severa iinvalidant que afecta habitualment a ledat escolar.A lexploraci sobjectivenpapilles tarsals gegants que poden donar altres complicacions oculars, sobre-tot a la crnia.

PUNTS CLAU DE LA CONJUNTIVITIS ALLRGICA

Afecta principalment pacients joves. Antecedents personals o familiars datpia. La pruja ocular ns el smptoma predominant. Cal valorar un tractament tpic o sistmic. No shan de realitzar proves allrgiques de rutina.

Sndrome de lull vermell sectorial sense clnica dalarmaLes causes ms habituals dhipermia conjuntival localitzada sn lepiscleritis ilhemorrgia subconjuntival, la pingeculitis i la inflamaci del pterigi.

EPISCLERITIS

Cas clnic prototpic

Dona de 35 anys, que refereix SCE i hipermia localitzada al marge tempo-ral de lull dret (UD) des de fa 1 setmana (vegeu la figura 4, pg. 85). Nopresenta alteracions visuals. Davant la persistncia del quadre, decideix acu-dir a la seva metgessa de famlia.

Recorda haver tingut un episodi similar fa un any.A lexploraci destaca hipermia conjuntival temporal superficial en lUD

i dolor molt lleu a la pressi ocular en aquest sector. No shi objectiva secre-ci ocular.

CLNICA OCULAR

s una inflamaci quasi sempre idioptica dels vasos superficials de lesclera. Pertant, no sol relacionar-se amb malalties sistmiques. Afecta sobretot dones demitjana edat i sovint recidiva. La forma de presentaci tpica s dhipermia sec-torial conjuntival (vegeu la figura 4, pg. 85) amb SCE o dolor ocular lleu a lapressi sobre la zona inflamada. De vegades, pot acompanyar-se dun ndulblanc en el limbe cornioescleral. No cursa amb alteracions visuals. Sol ser unila-teral, per en un ter dels pacients pot afectar els dos ulls a la vegada.

s caracterstic de lepiscleritis la prctica desaparici de la lesi al cap de5 minuts dinstillar-hi 1 gota del colliri de fenilefrina, la qual s vasoconstricto-ra.Aix succeeix perqu, ats que els vasos afectats sn els esclerals superficialsde petit calibre, sarriben a contraure sota lefecte de la fenilefrina, fent des-aparixer la hipermia conjuntival de manera transitria.

Si el pacient presenta dolor franc i lenvermelliment ocular s ms intens iprofund, probablement estarem davant duna escleritis anterior. Si fem eltest de la fenilefrina, a diferncia de lepiscleritis, sobservar com la lesi noblanqueja, ja que els vasos afectats sn els ms profunds, de major calibre.Aquesta entitat amb freqncia es relaciona amb malalties sistmiques i caldrderivar el malalt a loftalmleg per a una valoraci acurada.

TRACTAMENT

Lepiscleritis sautolimita aproximadament en 3-6 setmanes. Si genera molsties decarcter lleu, prescriurem llgrimes artificials. No indicarem AINE tpics, ja que nohan demostrat ser eficaos, ni corticoides, pels efectes secundaris que poden tenir.

PUNTS CLAU DE LEPISCLERITIS AGUDA

Afecta dones de mitjana edat. Hipermia conjuntival sectorial. No hi ha dolor ocular ni secreci. No hi ha trastorns visuals. s recidivant. s autolimitada.

HIPOSFAGMA


19

Cas clnic prototpic

Dona de 55 anys que consulta el seu metge de famlia perqu presentauna taca vermella a lull dret (vegeu la figura 5, pg. 85). Se nha adonataquest mat en mirar-se al mirall. No manifesta cap altra queixa visual.No hi ha antecedents traumtics oculars, ni presenta hemorrgies en altreslocalitzacions. s la primera vegada que ho pateix.

En els antecedents patolgics destaquen la hipertensi arterial, que escontrola amb dieta hiposdica des de fa 1 any, i el restrenyiment crnic.

Se li pren el valor de la tensi arterial, que s de 140/90.


20

CLNICA OCULAR

Lhiposfagma, o hemorrgia subconjuntival, s una collecci hemtica entre laconjuntiva i lesclera que apareix com a conseqncia de la ruptura dels vasosepisclerals.

s la causa ms freqent dull vermell asimptomtic; afecta sobretot la gentgran. Si b lhiposfagma sol ser detiologia idioptica, de vegades hi ha factorsdesencadenants, com sn les maniobres de Valsalva, prendre alguna medicacianticoagulant o antiagregant, un traumatisme ocular i la crisi hipertensiva.Altrespatologies poc freqents com les discrsies sangunies (hemoflia, drepanocito-si, etc.) o alteracions vasculars (angiomes, telangictasi) provoquen hiposfagmesde repetici en un context de ditesi hemorrgica sistmica.

Lhemorrgia subconjuntival es manifesta com una taca de color vermellintens, sectorial i amb els marges ben delimitats. No sobrepassa el limbe cornial.Si es fa pressi sobre lhiposfagma (a travs de la parpella), aquest no desapareix.

De manera caracterstica, s la causa dull vermell ms asimptomtica. Devegades, els pacients refereixen SCE per lefecte de massa de la collecci hemti-ca. Per acci de la gravetat, lhemorrgia es pot estendre a les parts ms declius delull. Per tant, cal explicar al pacient que no sha de preocupar si, amb els movi-ments del cap o en dormir, apareixen variacions en la forma de lhiposfagma.

Si lhemorrgia subconjuntival s produda per un traumatisme ocular, caldrvalorar lagudesa visual, la pressi intraocular (PIO) digital i la resposta pupillara la llum. En cas dhaver-hi perforaci ocular, lhiposfagma sol ser total, abarcanttota la conjuntiva bulbar.

s important saber que la PIO no es relaciona amb lhiposfagma. No obstantaix, sha de determinar la tensi arterial amb lobjectiu de descartar una crisihipertensiva.

TRACTAMENT

Un cop descartada una crisi hipertensiva, cal dir que, des del punt de vista ocu-lar, lhiposfagma no constitueix cap problema amenaador. s important expli-car al pacient que pot tardar fins a un mes a resoldres i que durant aquest pe-rode la lesi anir canviant el color. Si el pacient presenta sensaci de cosestrany (SCE) li prescriurem llgrimes artificials.

ACTITUD

El ms habitual s no fer proves complementries. Cal sollicitar proves de coagulaci nicament en els casos dhiposfagmes de re-

petici, sobretot si es produeixen hemorrgies cutnies de manera concomitant.

Cal sollicitar INR en pacients que presentin hiposfagmes de repetici i prenguinanticoagulants, amb lobjectiu dajustar, si cal, la pauta danticoagulaci.No sha de retirar mai un anticoagulant perqu desencadeni hiposfagmes derepetici.

Cal derivar el malalt si hi ha sospita de perforaci ocular per traumatisme.

PUNTS CLAU DE LHIPOSFAGMA

s una hemorrgia subconjuntival. La causa ms freqent s la idioptica. Sol ser asimptomtic. Cal explicar al pacient el motiu de lhiposfagma i el seu curs clnic.

PTERIGI

El pterigi s un tipus de degeneraci conjuntival que apareix sobretot en el cos-tat nasal de la crnia. Es veu com una membrana amb vascularitzaci variableque pot arribar a infiltrar la crnia, interferint amb la visi (vegeu la figura 6, p-gina. 85). Afecta persones que estan exposades a una major quantitat de radia-ci solar. Per tant, s ms freqent observar-lo en certes professions, com lapagesia, aix com en habitants de determinades zones del planeta (habitantsdAmrica del sud, persones de raa negra).

El pterigi pot inflamar-se i produir una hipermia conjuntival sectorial nasal iSCE. s un quadre autolimitat, encara que, si s prou molest, es poden pautarllgrimes artificials o AINE tpics.

s habitual que els pacients amb pterigi ens consultin perqu sel volen treu-re. Sha dexplicar als pacients, sobretot si sn joves, que recidiven aproximada-ment en el 30% del casos i ho poden fer, fins i tot, amb ms agressivitat. Amblobjectiu de disminuir el nombre de recidives sapliquen estratgies quirrgi-ques, com lautoinjert de conjuntiva, ls dantimittics tpics o lempelt demembrana amnitica.

PINGCULA

Igual que el pterigi, s una degeneraci conjuntival que s ms habitual en lapoblaci altament exposada a la radiaci solar. Sobserva com una llentia blan-ca i pot aparixer en ambds costats de la crnia. T un curs ms benigne, ja queno infiltra la crnia. De vegades, motivat pel vent, el sol o quan hi ha molta


21


22

sequetat ambiental, sinflamen i originen una pingeculitis. Per disminuir laclnica de SCE, es prescriuran llgrimes artificials o AINE tpics.

La pingcula, en no representar cap problema visual, no shi fa un tracta-ment quirrgic.

ALTRES CAUSES DENVERMELLIMENT CONJUNTIVAL SECTORIAL

Cal tenir en compte que hi ha altres causes denvermelliment conjuntival secto-rial. En conseqncia, tot ull vermell sectorial que no sigui clarament un hipos-fagma, una episcleritis, una pingcula o un pterigi haur de ser derivat deforma preferent.

Sndrome de lull vermell amb clnica dalarmaLa sndrome de lull vermell amb clnica dalarma s aquell que es presenta ambsmptomes i signes oculars de preocupaci, com disminuci de la visi, dolorocular o alteracions pupillars. El patr dhipermia sol ser ciliar o mixt. Les enti-tats que la poden causar sn diverses (taula 2.1). A continuaci es descriuen lesms freqents:

UVETIS ANTERIOR AGUDA

La uvetis s una sndrome caracteritzada per la inflamaci de la capa interm-dia de lull, anomenada vea. Els tipus duvetis es classifiquen segons el seg-ment de lvea afectada. Aix doncs, si afecta liris i el cos ciliar, les anomenemuvetis anteriors o iridociclitis, quan ho fa el cos ciliar i la parts plana, uvetisintermdies, i si s la coroide la implicada, en diem uvetis posteriors. Quan afec-ta tota lvea, sanomenen panuvetis.

Les uvetis poden ser secundries a processos autoimmunes (p. e., espon-dilitis anquilosant, artritis crnica juvenil), infeccions (TBC, sfilis, herpes),malalties granulomatoses crniques idioptiques (sarcodosi), malalties pr-pies de lull o de carcter idioptic. Per la seva complexitat diagnstica iteraputica, lestudi de les uvetis ha esdevingut una subespecialitat dins lof-talmologia.

Per la seva presentaci clnica es classifiquen en agudes o crniques. Les queens trobarem ms sovint a la consulta sn les uvetis anteriors agudes. Algunsdels pacients que tenen uvetis anteriors agudes recidivants sn positius perlHLA B27.

CLNICA OCULAR

La semiologia ocular que presenta el pacient amb uvetis anterior s molt varia-ble; depn de la causa que la provoqui i de laparici de complicacions.Normalment, apareix una clnica ocular dalarma en forma de dolor ocular lleu(sensaci de pes ocular) o moderat, hipermia ocular al voltant de la crnia (detipus ciliar) i visi borrosa. Laspecte i la reactivitat de la pupilla sn variables,podent estar isocrica i normoreactiva, mitica i lenta o, fins i tot, midritica siexisteix hipertensi ocular concomitant.

ACTITUD

Davant la sospita duvetis anterior, caldr derivar el malalt a loftalmleg entre24 i 48 hores per:

Realitzar un diagnstic sindrmic de certesa. Efectuar una valoraci ocular completa (mesura de la PIO, fons dull). Fer un estudi etiolgic. Individualitzar el tractament.

En cas de demorar-se la derivaci, sobretot si hi ha antecedents duvetisanteriors, podem comenar a tractar amb els segents frmacs:

Cicloplgic 1%, 1 gota/8 h. Aconseguirem millorar el dolor ocular i evitaremles sinquies entre liris i el cristall.

Corticoide tpic: dexametasona o acetat de prednisolona: 1 gota/6 h.


23

Cas clnic prototpic

Home de 37 anys que acudeix a la consulta perqu t dolor ocular moderat,hipermia conjuntival mixta moderada i visi borrosa des de fa 1 setmana alull esquerre (vegeu la figura 7, pg. 86).

A lexploraci ocular sobjectiva una AV: 0,9/0,6, sent la PIO normal. Noshi observa secreci ocular.

Antecedents oculars: refereix haver tingut 3 episodis similars en el mateixull en els darrers 5 anys.

Lanamnesi per aparells s normal.


24

QUERATITIS INFECCIOSA

La infecci de la crnia s una quadre oftalmolgic poc freqent en lmbit de lamedicina primria, per sha de sospitar si es presenta, ja que un retard en eldiagnstic i, per tant, en la indicaci dun tractament adequat, pot comportar unmal pronstic visual.

Cas clnic prototpic

Noia de 18 anys que presenta dolor lleu i envermelliment persistent a lull es-querre des de fa 5 dies. No presenta secreci ocular (vegeu la figura 8, pg. 86).

Fa 3 dies li van donar un colliri antibitic a la farmcia, que es posa 3 cops al dia, sense notar cap millora.

s una noia sana, portadora de lents de contacte des de fa anys. Diu quefa 2 setmanes que duu les lents de contacte ms hores del compte perquestudia de nit. Alguna nit que ha dormit poc, se les ha deixat posades.

CLNICA OCULAR

La queratitis infecciosa s una inflamaci sectorial de la crnia provocada per ungermen. En ordre decreixent, poden afectar la crnia els bacteris, els fongs i elsparsits.

Els pacients que presenten una queratitis infecciosa normalment tenen factorsde risc per desenvolupar-la. Ser portador de lents de contacte s el fac-tor de risc que es troba amb ms freqncia. Les lents de contacte, per unmecanisme de cisallament, afecten lepiteli cornial a ms dadherir-shi bacterisaltament patgens com Pseudomona aeruginosa. Tenir lull sec, pestanyes quefreguen lull (triquiasi), blefaritis, alteraci de la innervaci cornial o insuficinciaen el recanvi epitelial cornial pot predisposar a patir una infecci de la crnia.

El pacient comena presentant SCE, fotofbia i epfora. En la fase inicial,no apareix secreci ocular mucopurulenta ni dolor important.

A lexploraci ocular sobserva hipermia ciliar moderada adjacent a la loca-litzaci de la queratitis. Si linfiltrat s prou dens, es pot observar macroscpica-ment (vegeu la figura 8, pg. 86). Si realitzem la tinci de la fluorescena siden-tificar el defecte epitelial suprajacent.

TRACTAMENT

Abans daplicar qualsevol tractament, s important des dun punt de vista mdici legal prendre mostres de linfiltrat cornial per fer-ne un cultiu microbiolgic. Un

cop shan agafat 3 mostres, sha de valorar el millor tipus de tractament per acada pacient concret. Si linfiltrat cornial s gran, situat dins leix de la visi cen-tral o hi ha inflamaci intraocular, sopta per prescriure colliris reforats de van-comicina i ceftazidima, amb lobjectiu de cobrir el mxim despectre bacteri finsa conixer el resultat del cultiu i de lantibiograma.

En cas dhaver diniciar el tractament des de la medicina primria per laimpossibilitat de derivar el malalt a un oftalmleg, prescriurem un antibiticdampli espectre a dosi alta. El ms indicat s receptar un colliri que continguiuna quinolona, amb pauta de ritme horari (1gota de colliri cada hora, de dia ide nit). No farem oclusi ocular per poder dur una monitoritzaci ms acurada.Es derivar a loftalmleg tan rpid com sigui posible.

A ms, caldr canviar les lents de contacte i evitar-ne ls fins a la completaresoluci del quadre.

ACTITUD

Un portador de lents de contacte que mostri un ull vermell que no sigui clara-ment una conjuntivitis ser derivat el mateix dia a loftalmleg.

PUNTS CLAU DE LA QUERATITIS INFECCIOSA

Afecta els portadors de lents de contacte. Causa un dolor ocular lleu i una hipermia unilateral. Si se sospita, caldr derivar el malalt urgentment. Saplicar un tractament antibitic dampli espectre.

QUERATOCONJUNTIVITIS PER HERPES SIMPLE


25

Cas clnic prototpic

Home de 40 anys que presenta visi borrosa, SCE i hipermia ciliar a lulldret des de fa 48 hores.

A lexploraci ocular sobserva AV: 0,6/1,0. Les PIO digitals semblennormals. Li practiquem la fluorescena, i sobserva lleu captaci cornialcentral.

Refereix haver patit 5 episodis similars en el mateix ull des de fa 15 anys.Ens informa que li van diagnosticar un herpes cornial en aquest ull.


26

CLNICA OCULAR

La queratoconjuntivitis s lafectaci de la superfcie ocular pel virus de lherpessimple de manera primria, o secundria a un herpes cutani prxim a lull. Enaquest cas, sobserven vescules en el marge palpebral lliure. Sol debutar en gentjove de manera unilateral. Sovint hi ha antecedents dlcera cornial recurrent.

El malalt es queixa de visi borrosa i sensaci de cos estrany ms que no pasde dolor, perqu el virus de lherpes causa hipostsia cornial.

A lexploraci ocular trobem lleugera hipermia ocular ciliar, secreci aquosai adenopatia preauricular. Si agafem un cotonet i colpegem suaument la crnia,veurem que hi ha una disminuci de la sensibilitat cornial (cal fer-ho abansdadministrar qualsevol colliri). Si llcera cornial s prou gran, desprs dins-tillar-hi una gota de fluorescena, en illuminar amb llum blava, podrem objecti-var la tpica forma arborescent de llcera per herpes simple (lcera dendrtica)(vegeu la figura 9, pg. 86).

El virus de lherpes simple afecta la crnia central en forma dlcera dendr-tica i s recurrent. El virus de lherpes zster afecta ms la perifria cornial enforma dlcera estrellada, la qual s ms petita, no s recurrent i ho sol fer enel context dafectaci del dermatoma del trigemin precisant, en aquest cas,tractament amb aciclovir tpic i oral. Caldr derivar a loftalmleg en un mximde 3 dies.

DIAGNSTIC DIFERENCIAL

Cal establir el diagnstic diferencial amb les patologies oculars que cursin ambvisi borrosa, dolor ocular lleu i hipermia de manera recidivant. En lmbit de lamedicina primria sha de pensar en la uvetis anterior aguda i amb llcera cor-nial recidivant.

TRACTAMENT

Si estem segurs que es tracta duna queratitis per herpes simple perqu hi ha hagutantecedents, podem comenar a tractar-la tpicament amb els frmacs segents:

Aciclovir pomada ocular: 5 cops/dia. Cloramfenicol o eritromicina: 1 aplicaci/8 h (per prevenir la sobreinfecci

bacteriana). Tropicamida: 1 g/8 h (midritic).

ACTITUD

Cal derivar el malalt a loftalmleg en un temps mxim de 3 dies per fer unaavaluaci ocular completa i monitoritzaci clnica.

PUNTS CLAU DE LA QUERATITIS PER HERPES SIMPLE

Inici dels brots de queratitis en edat jove. Cursa amb clnica de SCE ms que no pas amb dolor. s recidivant. Cal sospitar-ne laparici si hi ha antecedents de queratitis per

herpes. Saplicar un tractament amb aciclovir tpic, no sistmic.

QUERATOPATIA ACTNICA

s una queratopatia produda per lexposici de la crnia a la irradiaci ultra-violada (soldadures elctriques, exposici solar, aparells de solrium) per unamanca de protecci ocular adequada.


27

Cas clnic prototpic

Home de 40 anys que acudeix al Servei dAtenci Continuada a les 2:34 amperqu lha despertat un dolor ocular bilateral intens i epfora quan feia2 hores que dormia.

El pacient ens diu que a la tarda ha estat soldant, de vegades sense pro-tecci adequada.

A lexploraci destaca la impossibilitat per obrir els ulls, dolor i epforaimportant.

Li instillem colliri anestsic per poder fer una millor exploraci. Shiobjectiva hipermia conjuntival mixta, moderada, bilateral i simtrica. Nosembla haver cap cos estrany a la superfcie ocular.

CLNICA OCULAR

Destaca el dolor ocular moderat, la intensa fotofbia i, en conseqncia, lepfo-ra i el blefarospasme bilateral. s caracterstic un perode de latncia dunes


28

hores entre lexposici i la presentaci del quadre clnic. Per tant, els pacientssolen despertar-se durant la nit a causa del dolor.

Si lafectaci s unilateral, sha de sospitar sempre la presncia dun cosestrany en la superfcie ocular. En aquest cas, es derivar el malalt urgentment aoftalmologia.

EXPLORACI OCULAR

Aplicarem anestsic tpic noms per calmar el dolor i facilitar lexploraciocular.

Tinci de fluorescena: la mateixa irradiaci causa una queratopatia superfi-cial a la zona exposada (zona interpalpebral), que es reepitelitzar al cap de3 dies.

TRACTAMENT

1. Ciclopgic 1%, 1 gota/8 h: el prescrivim per la seva eficcia analgsica. Calexplicar al pacient que en instillar-sel sentir picor ocular i apareixer visiborrosa.

2. Profilaxi de queratitis infecciosa amb pomada antibitica no txica per lepi-teli. Eritromicina o cloramfenicol cada 8 h durant 5 dies.

3. Analgsia via oral.4. Recomanaci al malalt que tanqui els ulls espontniament durant les prime-

res hores per aconseguir un major confort. En principi, no caldr fer una oclu-si ocular bilateral.

La poblaci que majoritriament atn el metge de famlia est constituda perpersones majors de 50 anys. Per tant, en aquest captol, shi inclouen aquellespatologies oculars que causen prdua de lagudesa visual (AV) sobretot enaquesta franja dedat. Aix no vol dir que aquests processos no puguin afectartamb, ocasionalment, gent ms jove de 50 anys.

Per a una correcta aproximaci diagnstica, cal, en primer lloc, diferenciar laprdua de lAV segons la rapidesa dinstauraci i si va acompanyada de dolor ono, a fi i efecte destablir un diagnstic diferencial. Seguint aquests criteris, espoden definir 3 patrons diferents:

Prdua de visi aguda i dolorosa en la gent gran. Prdua de visi aguda i indolora en la gent gran. Prdua de visi crnica i indolora en la gent gran.

Prdua de visi aguda i dolorosa en la gent granDavant una prdua rpida de la visi que sacompanyi de dolor ocular intens, calpensar principalment en el glaucoma agut. En pacients en el postoperatoriimmediat duna cirurgia ocular tamb sha de tenir present lendoftalmitis aguda.

GLAUCOMA AGUT

29

2. PRDUA DE VISI EN LA GENT GRAN

Cas clnic prototpic

Dona de 77 anys que acudeix a la consulta perqu, de sobte, mentre dormia,lha despertada un dolor molt intens a lull dret. Ens diu que, a ms, ha per-dut molta visi i que, en mirar la llum dels fanals, veu molts colors al voltantdels llums blancs.

A lexploraci objectivem una hipermia ocular mixta congestiva, i lullpresenta midriasi areactiva (vegeu la figura 10, pg. 87). En lestat general,presenta diaforesi profusa junt amb nusees.

Fa 3 setmanes, la seva metgessa de famlia li va prescriure un antide-pressiu i un hipntic com a tractament duna sndrome ansiosa-depressiva.



30

CLNICA OCULAR

s la sndrome oftalmolgica causada per un augment brusc de la pressi intra-ocular (PIO).

Principalment afecta persones grans, sobretot dones, i amb ulls petits (hiper-metrops). Amb freqncia el glaucoma agut s desencadenat per estmuls quecausen midriasi, i amb aix, oclusi de langle de lull i dificultat per reabsorbirlhumor aqus. La midriasi augmenta quan es dorm (per aix s ms freqentque el glaucoma agut es presenti durant la nit), quan es prenen frmacs ambefecte anticollinrgic (taula 2.1) i en situacions causants de dolor o estrs perlaugment del nivell de catecolamines en sang.

Taula 2.1. Frmacs ds com causants de midriasi

Psiquitrics Antipsictics, antidepressius, benzodiazepines

Antihistamnics clssics Dexclorfeniramina, hidroxicina

Antiemtics Metoclopramida

Incontinncia urinria Oxibutinina

Midritics Tropicamida, fenilefrina, atropina, cicloplgic

Grup farmacolgic Principis actius

Des del punt de vista clnic, es caracteritza per dolor i hipermia conjuntivalmixta intensa (tot i que pot donar-se amb lull blanc); prdua significativa de lavisi, per ledema cornial i lafectaci secundria del nervi ptic; visi dhalos decolors al voltant de les llums blanques, per ledema cornial, i, sovint, un quadrevegetatiu intens acompanyant (nusees, sudoraci, vmits).

SEMIOLOGIA

Caldr fixar-se en els signes que podem objectivar en el nostre mbit delAtenci Primria, com ara:

1. Augment del to de lull afectat objectivat mitjanant la PIO digital. Collocaremels dos dits ndexs sobre la part superior del globus ocular i farem un movimentsuau de balanceig. Lull amb una PIO normal est per sota de 21 mmHg. Si femuna lleugera pressi sobre el globus ocular, ens permetr, sense fer-li mal,

deprimir lleugerament lull. Si comparem el to de lull normal amb el de lullafectat (consistncia ptria), apreciarem la diferncia de PIO en ambds ulls.

2. Midriasi. Lull que presenta una PIO > 35 mmHg pateix una isqumia de liris,i hi ha una parlisi del mscul constrictor de liris (vegeu la figura 10, pg. 87).

3. Crnia velada (aspecte de vidre entelat). La crnia es torna edematosa acausa del pas dhumor aqus des de la cambra anterior de lull per insuficin-cia de lendoteli cornial davant PIO tan altes. Aquest engruiximent cornialactua com un prisma i, per tant, la llum blanca es descompon en els colors delarc de sant Mart, la qual cosa explica la visi en halos de colors que pre-senten aquests pacients.

4. Hipermia ocular mixta intensa.

ACTITUD

s molt important saber diagnosticar aquesta sndrome, ja que s una veritableurgncia oftalmolgica que pot dur, en poques hores, a la prdua irreversible iprofunda de la visi.

Per tant, caldr derivar sempre el malalt a un servei durgncies doftalmolo-gia per a:

1. Tipificar la situaci ocular: el tipus de glaucoma, avaluar-ne la causa subjacent.2. Prescriure el millor tractament segons el tipus de glaucoma agut.

No obstant aix, en la consulta del metge de famlia shauria de comenar eltractament, si no es pogus derivar urgentment el pacient, de la manera segent:

1. Administrarem una gota de colliri hipotensor de cada grup farmacolgic, sino hi ha contraindicacions sistmiques. Existeixen 4 grups: -blocadors: timolol, levobunolol, carteolol, betaxolol. -2-agonistes: brimonidina. Inhibidors de lanhidrasa carbnica: dorzolamida, brinzolamida. Anlegs de les prostaglandines: latanoprost, travaprost, bimatoprost.

2. Administrarem 500 mg dacetazolamida v.o. (Edemox 250 mg).

ENDOFTALMITIS AGUDA

Lendoftalmitis aguda s la infecci intraocular que apareix normalment durantla primera setmana desprs duna cirurgia ocular. El smptoma inicial s una pr-dua aguda de la visi, seguida dun dolor ocular moderat o intens, junt amb unahipermia conjuntival mixta severa.

P r d u a d e v i s i e n l a g e n t g r a n

31


32

s un pacient que normalment no acudeix a la medicina primria, ja que,davant dun problema greu com aquest, es dirigeix directament a lhospital onse lha intervingut. No obstant aix, cal tenir present que, si alguna vegada sesospita una endoftalmitis, es derivar el pacient urgentment, ja que el seupronstic visual depn de la virulncia del bacteri causant i del temps que espugui trigar a instaurar un tractament antibitic adequat.

Prdua de visi aguda i indolora en la gent granConjunt de patologies que causen una prdua de lAV en un perode mxim de2 setmanes. Sovint, per, ho fan ms rpidament.

La prdua aguda de lAV pot estar causada per processos oculars que es pre-sentin de nou (p. e., una obstrucci de lartria central de la retina) o per malal-ties oculars de curs crnic, fins al moment asimptomtiques, per que es posinde manifest a travs dalguna de les seves complicacions agudes (p. e., la dege-neraci macular associada a ledat [DMAE], que de manera sobtada sagni en l-rea macular) (taula 2.2).

Taula 2.2. Causes principals de prdua aguda i indolora de la visi en la gent gran

Obstrucci de lartria central de la retina

Obstrucci de la vena central de la retina

Obstrucci duna branca venosa de la retina

Neuropatia ptica isqumica anterior (NOIA)

Arteritis de la temporal

Despreniment posterior hemorrgic del vitri

Despreniment de retina

DMAE acompanyada dhemorrgia aguda retiniana macular

Letiologia vascular s la ms freqentment implicada en la prdua aguda dela visi, afectant el nervi ptic o la retina. Tamb ho pot provocar el despreni-ment de la retina, el despreniment del vitri posterior, sobretot si va acompanyatdhemorrgia vtria, o la DMAE de forma exudativa.

A continuaci, es descriuen els aspectes ms rellevants de les principals enti-tats oculars causants de prdua aguda i indolora de la visi.

DESPRENIMENT DEL VITRI POSTERIOR AMB HEMOVITRI

El vitri s un gel que ocupa el volum del segment posterior de lull. Est consti-tut bsicament per aigua i collagen, daqu la seva transparncia.Amb els anys,el vitri es liqua i es desprn del pol posterior de la retina, fenomen que es potconsiderar com un procs fisiolgic, ja que es dna en la majoria de la gent gran(vegeu la figura 11, pg. 87).

El despreniment del vitri posterior (DVP) sacompanya de smptomes visuals.En una primera fase, just quan el vitri tracciona la retina, els pacients refereixenveure llums a mode de llampecs o fotpsies. Posteriorment, aquestes cedeixen iapareixen les mosques volants o miodespsies. La gran majoria de vegades,aquest fenomen no representa cap problema afegit. No obstant aix, algunspacients presenten estrips per tracci en la retina i sagnats vitris. Quan apareixenaquestes complicacions, els malalts solen presentar una clnica ocular ms inten-sa, amb una prdua lleu o moderada de lAV. s per aix que, un pacient que pre-senti de manera aguda miodespsies i sobretot fotpsies, ha de ser avaluat demanera preferent per un oftalmleg.

OBSTRUCCI DE LARTRIA CENTRAL DE LA RETINA (OACR)


33

Cas clnic prototpic

Home de 70 anys que acudeix a la consulta a les 3 hores de presentar unaprdua brusca i molt acusada de la visi en un ull. No refereix sndrometxica ni cefalea ni polimilgies.

A lexploraci objectivem que noms percep la llum, i que s incapa deveure la nostra m a 25 cm del seu ull. Tamb constatem una pupillamidritica junt amb un defecte pupillar aferent (la pupilla de lull afectatno es contrau quan lilluminem amb una llum directa, per s que ho faquan illuminem lull sa, ja que es mant el reflex pupillar consensuat).

A.P.: exfumador important fins fa 6 anys, coincidint amb un episodi dan-gor. s HTA.

Quan li ho preguntem, ens confessa que durant els darrers 6 mesos hatingut prdues totals de visi de segons de duraci i autolimitades enaquest ull (amaurosi fugax).

Li mirem el fons de lull i hi observem una retina pllida (comparant-la ambla de lull sa), junt amb una taca central (fvea) (vegeu la figura 12, pg. 87).

Davant el probable diagnstic dobstrucci de lartria central de la reti-na, i tenint en compte que el malalt porta menys de 24 hores disqumia, elderivem urgentment al servei durgncies doftalmologia ms a prop nostre.


34

CLNICA OCULAR

s una veritable urgncia oftalmolgica. Si se sospita, cal derivar el malalt urgent-ment a un servei doftalmologia perqu, sobretot en les primeres 6 hores, es potmillorar el pronstic visual amb mesures que augmentin la perfusi retiniana.

LOACR cursa amb una prdua intensa i brusca de lAV, de manera indolora iunilateral. Per tant, normalment, als pacients els queda una visi de comptardits (veuen com a mxim els dits duna m a 1 metre) o noms percepci llumi-nosa. Presenten una pupilla midritica i un defecte pupillar aferent (la pupillade lull afectat no es contrau quan lilluminem amb un llum directe, per s queho fa quan illuminem lull sa, ja que es mant el reflex pupillar consensuat).

Els malalts afectats dOACR solen tenir factors de risc cardiovasculars, pertamb apareix en persones sanes. s freqent que els pacients manifestin havertingut prdues de visi completes i autolimitades en el mateix ull (amaurosifugax), dies, setmanes o mesos abans de lOACR.

Si sexamina el fons de lull en la fase aguda, shi observa una retina pllida(comparant-la amb la de lull sa) i una taca central (fvea). Al cap duns dies,lartria es pot repermeabilitzar, tornant a ser el reflex retini ataronjat.

Sol afectar persones ms grans de 55 anys, amb predomini pels homes i ambfactors cardiovasculars associats. Per tant, el metge de famlia t un paperimportant quant a estudiar el possible origen cardiovascular del procs, descar-tar una arteritis de la temporal, aix com a lhora de modificar els factors de riscdel pacient.

En primer lloc, cal derivar el pacient a lhospital per practicar-li una analticadurgncia que inclogui la VSG per descartar una arteritis de la temporal, sobre-tot si el malalt explica sndrome txica, polimilgia o cefalea persistent, ja que,en hores o dies, pot afectar-se lull contralateral i esdevenir la persona cega.

En segon lloc, cal assegurar-se que el malalt rebr una adequada valoraci car-diovascular per descartar un possible origen emblic, carotidi o cardac de lOACR.

TRACTAMENT

Si b en molts casos no est ben establert el benefici de prendre antiagregants,sovint els acabem prescrivint en un intent de fer prevenci primria en lull con-tralateral.

El ms important s la disminuci dels factors de risc cardiovasculars, princi-palment la HTA i el tabaquisme.

ACTITUD

Derivaci urgent a un servei durgncies doftalmologia.

OBSTRUCCI DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA (OVCR)


35

Cas clnic prototpicDona de 65 anys que acudeix a la consulta perqu, en llevar-se aquest mat,ha notat una disminuci franca de lAV a lull dret. No refereix clnica sist-mica acompanyant.

A lexploraci objectivem que s capa de comptar els dits de la nostram a 2 metres de distncia. Les pupilles sn isocriques i normoreactives.

A.P.: s una pacient hipertensa i diabtica tipus 2, amb control metablicregular. T una obesitat moderada.

Li explorem el fons de lull i hi constatem mltiples hemorrgies disper-ses per tota la retina (vegeu la figura 13, pg. 88).

Davant el probable diagnstic dobstrucci de la vena central de la reti-na, derivem la pacient urgentment al servei durgncies doftalmologia msa prop nostre per assegurar-ne el diagnstic.

CLNICA OCULAR

Sol afectar pacients grans que es troben en la sisena i setena dcada de la vida.No hi ha predisposici per sexes. Entre els factors de risc cardiovasculars impli-cats, destaquen la hipertensi arterial i la diabetis. Tamb hi ha factors ocularsque hi predisposen com el glaucoma o tenir lull petit (hipermetrop).

Els malalts es queixen de prdua indolora unilateral dAV, sovint a primerahora del mat, en sortir del llit. Aix es produeix per lestasi sangunia relativasobre el territori vens ocular, que predisposa laparici de fenmens trombticsen la vena central de la retina. La prdua de visi no sol ser tan intensa com enlobstrucci de la artria central de la retina. s per aix que els pacients solencomptar com a mnim els dits duna m a 1 metre o fins i tot tenir una visi del40%. Per tant, el pronstic visual sol ser millor que en lOACR.

En persones que sn menys sensibles als canvis de la visi unilateral, com sla gent molt gran i amb cataracta important, lOVCR pot debutar com un quadrede dolor i envermelliment ocular, com a conseqncia del glaucoma neovascu-lar que poden desenvolupar aquests pacients que han patit una OVCR i no selsha diagnosticat ni tractat en el moment adequat.

A lexploraci ocular podem observar una resposta pupillar normal, o b enels casos ms severs, un defecte pupillar aferent, com en lOACR. A ms, en elfons de lull trobarem mltiples hemorrgies disperses per tota la retina, ano-menades en flama, ja que segueixen la distribuci de les fibres de les cllulesganglionars de la retina junt a la dilataci tortuosa de les venes retinianes (ve-geu la figura 13, pg. 88).


36

ACTITUD

Si se sospita una obstrucci de la vena central de la retina, es derivar el pacienta un servei durgncies doftalmologia amb lobjectiu dassegurar-ne el diagns-tic. Caldr practicar una angiografia amb fluorescena aproximadament 1 mesdesprs per avaluar la isqumia retiniana residual.

NEUROPATIA OPTICOISQUMICA ANTERIOR (NOIA)

Cas clnic prototpic

Pacient de 55 anys que refereix prdua de lagudesa visual en un ull demanera sobtada. Ens diu que, si es tapa lull bo, amb lull afectat no potmirar a terra ja que ho veu tot fosc, per en canvi pot veure la nostra cara.

El pacient no ha tingut miodespsies ni fotpsies prvies. No s miop nit antecedents oculars dinters. Diu que es troba b de salut, i que nomsocasionalment se lha trobat alt de tensi arterial.

A lexploraci trobem les pupilles isocriques i reactives. Les dilatem i hiobservem congesti del nervi ptic afectat junt amb alguna hemorrgiaperipapillar.

Davant la sospita de neuropatia opticoisqumica, demanem que lof-talmleg vegi el pacient en 3 dies.

CLNICA OCULAR

El nervi ptic, o papilla, est constitut per la suma de tots els axons de lescllules ganglionars que, abans de sortir de lull, sagrupen de forma ordenadaper quadrants, per aix facilitar-ne la sortida. Dins el seu espessor, hi circulenlartria i la vena central de la retina. El nervi ptic s bastant susceptible depatir processos isqumics, sobretot en la part ms anterior, s a dir, en el trajec-te intraocular. Per la distribuci de la vascularitzaci que rep aquesta part, sovintels fenmens isqumics solen afectar noms mig nervi ptic en sentit horitzon-tal. Per tant, s fcil entendre perqu aquests pacients refereixen una prduadAV indolora, brusca i unilateral, que de manera caracterstica afecta mig hemi-camp horitzontal. Sol afectar-se ms lhemicamp inferior. s el que sanomenadefecte del camp visual de tipus altitudinal.

Sol afectar una poblaci una mica ms jove, entre els 45 i els 70 anys. Sharelacionat amb la HTA com el factor de risc principal.

Lagudesa visual en la neuropatia opticoisqumica anterior (NOIA) sol ser moltvariable. Hi ha pacients que conserven la unitat i daltres que presenten una pr-dua profunda de lAV. Si els observem la papilla, existeix quasi sempre edema ihemorrgies peripapillars. Amb el temps, la meitat infartada del nervi ptic esde-v pllida.

Quant a letiopatognia de la NOIA, no sembla que sigui provocada per capmbol, sin ms aviat per hialinosi arteriolar. Aix doncs, entenem la poca utili-tat que han demostrat els antiagregants en la prevenci primria de la NOIA enlull contralateral.

La NOIA pot estar causada per larteritis de la temporal. Per tant, davant unaprdua dAV indolora, aguda i important en poblaci gran, caldr pensar sem-pre en aquesta possibilitat. Sol afectar gent ms gran (per sobre els 65 anys), icausar una prdua ms important de lAV (comptar els dits, percepci de lallum). Pot anar acompanyada de clnica sistmica (sndrome txica, polimilgiareumtica, cefalea, claudicaci mandibular).Aquests pacients tenen un augmentimportant de la VSG o de la PCR.

A diferncia de lOACR, la neuropatia opticoisqumica no determina un malpronstic vital.

DIAGNSTIC DIFERENCIAL

Cal fer el diagnstic diferencial amb aquelles patologies oculars que causin undefecte altitudinal, principalment:

Despreniment de retina: un despreniment de la retina superior causar undefecte del camp visual altitudinal inferior.

Isqumia retiniana macular: una isqumia de la retina superior causar igual-ment un defecte del camp visual altitudinal inferior.

TRACTAMENT

Els antiagregants no han demostrat cap millora del pronstic en lull afectat nieficcia en la prevenci primria de lull contralateral.

ACTITUD

Es derivar el pacient al servei durgncies doftalmologia amb carcter urgentper descartar NOIA deguda a larteritis de la temporal.

El metge de famlia haur de controlar els factors de risc cardiovasculars perdisminuir el risc de recidiva.


37


38

DESPRENIMENT DE RETINA

Cas clnic prototpic 1

Dona de 75 anys que explica que veu una cortina negra en el costat tem-poral de lull esquerre des de fa 5 dies. La percepci daquesta cortina haaugmentat dificultant-li la visi en aquest ull. No presenta dolor i lull estblanc.

Refereix que tot va comenar fa 3 setmanes veient unes llums com si fos-sin llampecs i unes mosques que es movien on ara veu la cortina negra.

Va ser operada de cataractes en aquest ull fa 3 anys.Davant la sospita de despreniment de retina, se la deriva el mateix dia

per dur a terme una valoraci oftalmolgica.

Cas clnic prototpic 2

Noi de 25 anys que refereix que, des dahir, t una disminuci acusada delAV a lull dret. Fa 3 dies va comenar a veure com uns punts mbils ambaquest ull.

En els antecedents oculars destaca alta miopia i, per tant, ambliopia alull dret (ull gandul). No t cap malaltia de base.

A lexploraci, noms pot comptar els dits de la nostra m a 50 cm. Lullest blanc i indolor.

Davant la sospita de despreniment de retina, s derivat a urgncies dof-talmologia.

El despreniment de retina (DR) s una causa freqent de prdua de visi aqualsevol edat i, per tant, tamb en la gent gran. Hi predisposa un conjunt defactors, com sn:

Factors oculars: tenir un ull miop, haver patit cirurgies o procediments ocularsprevis, tenir certes degeneracions retinianes o antecedents familiars de des-preniment de retina.

Factors sistmics: diabetis, altres malalties retinianes de naturalesa vascular oinflamatria.

Traumatismes contusos sobre el globus ocular.

Un despreniment de retina es pot produir per diversos mecanismes; tan-mateix, amb diferncia, el ms freqent s el despreniment de retinaregmatogen (vegeu la figura 14, pg. 88). Aquest est produt per trac-cions de lhumor vitri sobre la retina, que poden originar estrips i forats reti-nians. Per aquests forats sanir filtrant el vitri liquat que anir desengan-xant la retina fins a desprendre-la del tot.

s una causa de prdua dAV aguda i indolora; s habitual lexistncia desmptomes prodrmics que sn molt caracterstics, com les fotpsies i lesmiodespsies.

Les fotpsies sn descrites pels pacients com llums intenses a mode dellampecs en el mateix lloc del seu camp visual. Es produeixen per traccionsdel vitri sobre la retina.

Les miodespsies sn opacitats mbils en el camp de visi de lull afecte.En el cas del DR, poden estar provocades per flculs del vitri, sang, pigment ofragments de retina en la cavitat vtria.

Un cop es posa de manifest el DR, el pacient deixa de veure-hi en una part delseu camp visual, referint-ho com una cortina negra que li dificulta parcialmentla visi. Si es deixa evolucionar, sarriba a afectar la mcula o lrea central de lavisi, cosa que empitjora molt el pronstic de recuperaci visual.

El tractament dun DR, si no ho contraindica lestat de salut general delpacient, s sempre quirrgic. Amb laven de les tcniques de la cirurgia intra-ocular, ha millorat el pronstic visual general del despreniment de retina.

Prdua crnica de visi en la gent gran

La prdua de visi lentament progressiva s una de les queixes oftalmolgiquesms freqents en la poblaci per sobre els 60 anys.

Massa sovint, els metges relacionem nicament la prdua de visi de la gentgran amb la cataracta, sense pensar en altres entitats. Aquesta correspondncias certa la majoria de vegades, per cal que el metge de famlia tingui presentdues altres patologies fora prevalents en aquesta poblaci, causants de prduade visi insidiosa, unilateral o bilateral. Sn el glaucoma crnic i la degene-raci macular associada a ledat (DMAE).

A continuaci es descriuen els trets ms importants de la cataracta, el glau-coma crnic i la degeneraci macular associada a ledat.


39


40

CATARACTA

Cas clnic prototpic

Home de 76 anys que refereix prdua progressiva bilateral de la visi des defa 3 anys. Ens especifica que hi veu ms borrs, per no t miodespsies,fotpsies ni metamorfpsia (veure els objectes deformats).

A ms, diu que la seva visi empitjora lleugerament de nit i pateix den-lluernament amb els focus dels cotxes en sentit contrari quan condueix.Paradoxalment, diu que ara pot llegir el diari millor que abans i que amb fre-qncia prescindeix de les ulleres.

s hipertens, per controla la HTA amb dieta, i diabtic insulinodepenentdes de fa 15 anys.

Davant la sospita de cataractes, el seu metge de famlia el deriva a lof-talmleg de zona per la via ordinria.

CLNICA OCULAR

La cataracta s la causa principal de prdua progressiva de la visi en la gentgran. Tanmateix, s reversible. Es produeix per un procs dopacificaci del cris-tall. s un fenomen molt habitual, ja que el 30% de la poblaci de 80 anys enamunt t cataractes significatives.

Certes malalties oculars i sistmiques tamb predisposen a la seva formaci.Aix doncs, patir una malaltia imflamatria ocular augmenta el risc de desenvo-lupar cataractes, aix com ser diabtic, tenir la sndrome de Down, o prendre cor-ticoides tpics o sistmics.

En principi, lnic smptoma ocular s la disminuci progressiva de la visibilateral, encara que pot ser asimtrica. La cataracta es converteix en un filtre dela llum ambiental, per la qual cosa, els pacients es queixen de pitjor visi en con-dicions de poca llum. s caracterstica la presncia de fotofbia en enfocar-losamb una llum blanca directa. Aix es deu a la difractaci de la llum en incidir enla cataracta, de manera que els raigs lluminosos arriben dispersos a la retina.

Paradoxalment, de vegades, millora la visi de prop, perqu la configuraci decertes cataractes centrals es comporta com una lent convergent.

ACTITUD

Cal tenir en compte que el glaucoma crnic i la degeneraci macular associadaa ledat (DMAE) sn causes igualment prevalents de prdua de visi progressiva

bilateral de la visi en gent gran. Per tant, caldr descartar aquestes dues enti-tats amb una revisi oftalmolgica amb carcter ordinari.

CIRURGIA DE LA CATARACTA

La cirurgia de la cataracta ha canviat en els ltims anys, passant de ser una cirur-gia que requeria ingrs hospitalari a realitzar-se de manera ambulatria, grciesa laparici de noves tcniques quirrgiques que aporten un millor resultat visuali menys complicacions intra i postoperatries. La tcnica ms utilitzada en lac-tualitat a la cirurgia de cataractes s la facoemulsificaci junt amb laimplantaci duna lent intraocular. En essncia, la facoemulsificaci con-sisteix en la fragmentaci de la cataracta mitjanant ultrasons, la posterior aspi-raci de la mateixa i la collocaci duna lent intraocular graduada.

Quan la cataracta s molt dura, la tcnica delecci encara s lextracciextracapsular de la cataracta, que permet collocar, igual que en la faco-emulsificaci, una lent intraocular.

El resultat visual final de la cirurgia de la cataracta sol ser bo en la majoriadels pacients. No obstant aix, els malalts que pateixen de neuroretinopatiesprvies (glaucoma, degeneraci macular, despreniment de retina, etc.) tenen unpronstic visual incert.

s molt important el maneig postoperatori de la cirurgia de cataracta amb eldoble objectiu devitar la infecci i la inflamaci ocular excessiva, i de monitorit-zar laparici de possibles complicacions. En conseqncia, es prescriu una pautadescendent dantibitics i corticoides tpics dalta potncia durant 1 mes.

GLAUCOMA CRNIC


41

Cas clnic prototipc

Dona de 73 anys, que es queixa de prdua insidiosa i progressiva de la viside manera bilateral des de fa 5 anys. s una pacient diabtica i hipertensa,que es controla amb dieta.

Fa 2 anys, li van diagnosticar cataractes i fins ara ha estat en llista des-pera per operar-se. Ara, abans de la cirurgia, loftalmloga que lha dinter-venir li fa una visita per conixer-la i revisar lestat oftalmolgic actual.

La seva agudesa visual s de 0,3 i 0,1 en lull dret i lull esquerre, respec-tivament. La PIO s de 16/26 (normal fins a 21). Amb lmpada de fenadura,sobserva que la pacient presenta unes cataractes de tipus nuclear mode-


42

CLNICA OCULAR

El glaucoma crnic s una neuropatia ptica caracteritzada per lexcavaci len-tament progressiva del nervi, sent el factor de risc ms important per a la sevaaparici la hipertensi ocular. Per tant, no s el mateix hipertensi ocular i glau-coma. Hi ha persones que tenen una tensi ocular elevada i mai arriben a desen-volupar glaucoma, i viceversa, pacients que sels diagnostica de glaucoma i nohan tingut mai hipertensi ocular.

Per tant, sentreveu que el diagnstic del glaucoma crnic no s una tascafcil, tant des del punt de vista tcnic com des del punt de vista hum.

En lavaluaci dun possible diagnstic de glaucoma crnic, es tenen encompte diversos aspectes, com sn els factors de risc del pacient per desenvolu-par-lo (taula 2.3), la xifra de tensi ocular, laspecte morfolgic del nervi ptic i,per ltim, el camp visual.

rades. En el fons de lull, shi aprecia una excavaci molt important en elnervi ptic de lull esquerre (vegeu la figura 15, pg. 88).

A la pacient se li practica una campimetria, on saprecia un escotomaanular concntric que, junt amb laspecte del nervi ptic i la xifra de PIO enlull esquerre, s diagnstic de glaucoma crnic.

Sinforma a la malalta del mal pronstic visual que presenta lull esque-rre, malgrat que sigui intervingut de cataractes.

Taula 2.3. Factors de risc per desenvolupar glaucoma primari dangle obert

Hipertensi ocular

Edat

Antecedents familiars de glaucoma

Diabetis mellitus

Miopia

Raa negra

Quant a linterval normal estadstic de la tensi ocular, es donen els valorsarbitraris de 10 i 21 mmHg. El punt superior de tall s de 21 mmHg, ja que shavist que a partir daquesta xifra augmenta el risc de desenvolupar glaucoma de

manera significativa. Per, com sha esmentat abans, tamb haurem de monito-ritzar pacients amb tensions oculars ms baixes si tenen un risc augmentat dedesenvolupar glaucoma.

El primers signes objectivables de glaucoma sn els canvis morfolgics quepodem observar en el nervi ptic. Per tant, que un glaucoma es diagnostiqui en fasesinicials dependr de la destresa de loftalmleg per detectar-lo. Quan els canviscomencen a ser detectats per campimetria, ens trobem en una fase ms avanada,on hi ha un dany ms profund a les fibres ganglionars que componen el nervi ptic.

El camp visual s la representaci bidimensional dels estmuls lumnics que scapa de veure cada ull del pacient per separat. Actualment es realitza la cam-pimetria automatitzada: el pacient ben graduat es colloca davant una pantallahemisfrica on se li presenten diversos estmuls de diferent intensitat lumnica.El pacient haur de respondre afirmativament quan se li presentin estmuls quesigui capa de veure. Aix configurar un mapa visual on es representaran leszones sanes i les zones lesionades pel glaucoma o daltres patologies.

El camp visual s una eina til per a laproximaci diagnstica del glaucoma,ja que hi ha uns patrons bastant caracterstics, com sn laugment de la tacacega, escotomes en el camp nasal superior o inferior (esgla nasal), lescotomaarciforme o lescotoma concntric en casos molt evolucionats.

s important no precipitar-se en el diagnstic del glaucoma, ja que quaninformem a un malalt que s glaucomats, li estem causant un impacte emocio-nal molt important. En primer lloc, per la correspondncia general que hi ha enla poblaci entre glaucoma i ceguera. En segon lloc, perqu lestem convertinten un malalt crnic amb tot el que aix comporta: revisions oftalmolgiques fre-qents, la incomoditat de posar-se les gotes a diari i lenorme cost que t per elli per al sistema sanitari lassumpci del cost farmacolgic.

El tractament del glaucoma crnic pot ser mdic o quirrgic. Dentrada, aexcepci dalguns casos, com pot ser el glaucoma congnit, es comena perprescriure frmacs antiglaucomatosos. En lactualitat, hi ha els segents grupsde frmacs acceptats per al tractament del glaucoma (per saber-ne ms detalls,vegeu lannex farmacolgic):

-blocadors: inhibeixen la producci dhumor aqus amb la consegent dis-minuci de la PIO. Fins ara, han estat els frmacs delecci per al tractamentdel glaucoma, si no hi havia contraindicacions sistmiques.

2-agonistes: a ms de tenir lefecte dels betablocadors, disminueixen la PIOper un altre mecanisme. Ho fan augmentant la reabsorci de lhumor aqusvia uveoescleral.

Inhibidors de lanhidrasa carbnica: disminueixen la PIO en inhibir lenzimque interv en la producci dhumor aqus.


43


44

Lacetazolamida, un inhibidor de lanhidrasa carbnica via oral, no estindicada per al tractament a llarg termini del glaucoma crnic, a causa delsefectes secundaris que ocasiona, principalment astnia i parestsies.

Anlegs de les prostaglandines: baixen ms la PIO. Per tant, hi ha qui els con-sidera els nous frmacs delecci en el tractament del glaucoma. Actuen aug-mentant el drenatge de lhumor aqus via uveoescleral. Linconvenient quetenen s lelevat cost.

Quan el glaucoma no es controla amb terpia tpica combinada o b hi haintolerncia als frmacs, est indicat realitzar la cirurgia.

Durant lltima dcada, labordatge quirrgic del glaucoma ha experimentatla incorporaci de noves tcniques, augmentant les possibilitats teraputiquesen aquests tipus de pacients.A grans trets, podem dir que hi ha les segents tc-niques quirrgiques en labordatge del glaucoma:

Trabeculectomia: tcnica quirrgica clssica del glaucoma. Consisteix aefectuar una finestreta en lesclera, just per sobre la crnia, amb lobjectiu quepugui filtrar part de lhumor aqus a lespai subconjuntival (vegeu la figura 16,pg. 89). s una tcnica molt efica. El principal inconvenient s el postopera-tori, que s complex per lacurat seguiment que ha de fer loftalmleg per solu-cionar els problemes que hi poden aparixer. Amb els anys, hi pot haver unadisminuci de leficcia per cicatritzaci de la finestreta i risc dendoftalmitis.

Esclerectomia profunda no perforant: tcnica nova, variant de lante-rior. La finestreta que es fa a lesclera, a diferncia de la trabeculectomia, sde tipus no perforant. Consisteix a aprimar molt lesclera sense perforar-la,per permetent la ultrafiltraci de lhumor aqus, amb la disminuci de laPIO. Aquest fet diferencial permet disminuir el nombre de complicacions quehabitualment es presenten en realitzar la trabeculectomia clssica, entre lesquals la ms important s el filtratge excessiu dhumor aqus.

Vlvules de drenatge: en determinats pacients amb glaucoma, es collocaun tub a la cambra anterior o posterior, que comunica amb lexterior.Daquesta manera, es filtra part de lhumor aqus. s una tcnica que sem-pra en certs tipus de glaucoma com el neovascular (secundari a una diabetiso una trombosi de la vena central de la retina) i el glaucoma uvetic. Les prin-cipals complicacions sn lendoftalmitis, el blocatge del tub de drenatge i elrebuig de laparell de filtratge.

Ciclofotocoagulaci: lobjectiu daquest tractament s la destrucci delsprocessos ciliars, que s on es produeix lhumor aqus. Aquest efecte sacon-segueix aplicant un tipus de lser anomenat dode via externa. Es realitza enel quirfan, ja que prviament sha de dur a terme un blocatge anestsic delull, ats que es tracta duna tcnica dolorosa.

Trabeculoplstia amb lser darg: lobjectiu s augmentar la reabsor-ci de lhumor aqus en la malla trabecular, que s on fisiolgicament seli-mina. Aix es fa mitjanant laplicaci duns impactes de lser darg en lamateixa malla trabecular. s una tcnica bastant exitosa, sobretot en el glau-coma pigmentari i en el pseudoexfolliatiu.

En el glaucoma primari dangle obert (GPAO) s una tcnica efectiva, perla seva eficcia es veu reduda al cap duns 2 anys. Per tant, estar indicadaen aquells pacients en els quals estigui contraindicada la cirurgia i ambpoques expectatives de vida.

DEGENERACI MACULAR ASSOCIADA A LEDAT (DMAE)


45

Cas clnic prototpic de DMAE de forma seca

Home de 78 anys que ve a la consulta de part de la seva ptica de con-fiana, perqu han constatat que no li poden millorar la poca visi que t,malgrat dur una graduaci adequada.

El pacient explica una prdua lenta i progressiva de la visi, sobretot alull dret. A lptica li han dit que la graduaci no li ha canviat.

A lexploraci ocular sobjectiva AV baixa, de 0,1/0,3. La PIO s normal,de 15/16. Presenta cataractes moderades i, a lexamen del fons de lull, shiobserven druses abundants i atrfia macular, ms a lull dret que a lesque-rre (vegeu la figura 17, pg. 89).

Se li diu que pateix de cataractes i de DMAE, i que s millor que soperide cataractes primer lull esquerre, ja que s lull amb un millor pronsticvisual, tenint en compte lestat macular dambds ulls.

El pacient sinterv de cataractes i 4 setmanes ms tard la visi a lullesquerre s de 0,6. Per tant, la cataracta era responsable noms en part dela prdua de visi. La resta es deu a la DMAE. El pacient est content ambla cirurgia, doncs diu que ho veu tot molt ms clar.

Cas clnic prototpic de DMAE de forma exsudativa

Dona de 75 anys que es queixa perqu des de fa 4 setmanes la visi li hadisminut molt en els 2 ulls. No pot fer tasques que li agraden, com cosir, i esmanifesta molt preocupada.

La pacient ens explica que dunes setmanes en, veu torts els marcs deles portes. Ara, shi afegeix una prdua acusada de la visi central. Diu queconserva millor el camp visual perifric.


46

La degeneraci macular associada a ledat (DMAE) s la causa ms freqentde prdua irreversible de la visi en persones per sobre els 60 anys. Afecta perigual homes i dones i el factor de risc ms important per desenvolupar-la s le-dat. Normalment s bilateral i asimtrica.

La mcula s troba en la part central del pol posterior de la retina i del seuestat dependr el potencial dagudesa visual duna persona.

s una patologia ocular de tipus degeneratiu, caracteritzada per lalteraciprogressiva de lanatomia normal de la mcula. Ms que una malaltia concretaes tracta duna sndrome, ja que hi ha diverses formes dafectaci clinicose-miolgiques.A grans trets, diferenciem 2 tipus principals de DMAE: la forma secai la forma exsudativa.

La DMAE de forma seca consisteix en una atrfia lentament progressivade la mcula, amb la consegent prdua de fotoreceptors, principalment, elscons. Per tant, el pacient que pateix aquesta forma de DMAE t una prduainsidiosa i progressiva de la visi central, amb una relativa bona conservacide la visi perifrica.

El grau de prdua s variable en cada pacient. La visi residual pot oscillaral voltant del 40%, i comptar dits a 25 cm de lull, en el pitjor dels casos.Afortunadament, s la forma de DMAE ms prevalent, ja que constitueix el90% del conjunt de la DMAE.

La DMAE de forma humida o exsudativa la pateix noms 1 de cada 10pacients amb DMAE. Consisteix en la formaci duna membrana neovascularsubretiniana que prov de la coroides, la qual es troba just a sota la retina.Aquesta proliferaci fibrovascular subretiniana exsuda lquid, sang i lpids,produint un abombament de la mcula suprajacent (vegeu la figura 18, p-gina 89). s fcil entendre, doncs, que un dels primers smptomes que presen-taran els pacients amb la forma humida de DMAE ser la percepci ondulada

A lexploraci es constata visi baixa; AV: CD a 50 cm/0,1. La PIO s nor-mal, de 14/13. T cataractes discretes bilaterals. A loftalmoscopi sobservauna distorsi marcada de lanatomia de la mcula, amb un aixecament reti-ni causat pels neovasos subretinians que exsuden lquid i sang, que sacu-mula a lespai subretini (vegeu la figura 18, pg. 89).

Se li explica que pateix una DMAE de forma exsudativa. Lnica possibi-litat que t dalentir i, en el millor dels casos, aturar el procs s realitzarterpia fotodinmica.

de les lnies rectes o metamorfpsia. s en aquest moment quan caldr anara loftalmleg, ja que la detecci i tractament de la DMAE exsudativa en fasepreco pot millorar el pronstic visual del pacient.

Als pacients de risc per desenvolupar una DMAE exsudativa sels adminis-tra la reixeta dAmsler a tall de despistatge (vegeu la figura 19, pg. 90).Aquesta reixeta consta dun punt central i unes lnies horitzontals i verticalsequidistants entre si. Serveix per explorar cada ull per separat. El pacient, auna distncia de 25 cm de lull, fixar la vista en el punt central i anotar si lapercepci que t de les lnies verticals i horitzontals que hi passen a prop srecta o corbada. En aquest ltim cas, haur dacudir a la consulta de lof-talmleg per fer un estudi oftalmoscpic.

TRACTAMENT

Noms hi ha tractament efica per a la DMAE exsudativa. Cal estudiar cada casindividualment per aplicar el tipus de lser ms adient. Les membranes neovas-culars centrals noms es poden beneficiar de la terpia fotodinmica, que con-sisteix a aplicar sobre la membrana un tipus de lser abans de la injecci dunasubstncia anomenada verteporfina que sacumula en els neovasos. El lserexcita el verteporfina i salliberen radicals lliures que destrueixen els vasos san-guinis de la membrana. La principal complicaci s la recidiva de la membrananeovascular, i linconvenient, lelevat cost.


47

48

La sensaci ocular de cos estrany (SCE) s un dels motius de consulta oftal-molgica ms freqent. s aquell estat de disconfort ocular produt per la sen-saci de fregament a la seva superfcie. El pacient ho descriu sovint amb expres-sions com les segents: sembla com si tingus una pestanya dins lull,sembla com si tingus sorra als ulls.

Igual que lull vermell, la sensaci ocular de cos estrany s un smptoma moltinespecfic, per tant, cal fer un diagnstic correcte diferencial amb el doble objec-tiu dalleugerir el disconfort al malalt i de no afegir toxicitat ocular a travs detractaments innecessaris. La causa que ms freqentment provoca SCE s la sn-drome de lull sec.

Els motius que produeixen SCE solen ser diferents atenent ledat. En gentjove, la SCE sol estar causada per la presncia dun cos estrany a la superfcieocular o per la conjuntivitis allrgica, mentre que en la gent gran ho est per lasndrome de lull sec o per estats de malposici palpebral i de les pestanyes.

Sndrome de lull secs la clnica de SCE bilateral que apareix per lalteraci trfica de lepiteli cornial,provocada per la variaci qualitativa o quantitativa de la llgrima.

3. SENSACI OCULAR DE COS ESTRANY

Cas clnic prototpic

Dona de 75 anys que presenta des de fa ms dun any dificultat per obrir lesparpelles al mat, ja que nota una sensaci de sequedat ocular molt desa-gradable. No ha perdut AV.

Durant el dia, diu que es troba millor, per torna a aparixer la SCE enrealitzar activitats, com fer ganxet, llegir un llibre o mirar la televisi.

s una dona sana, que no pren cap medicaci habitual. Quan es trobapitjor, va a la farmcia i es compra un colliri inespecfic que li produeix unamillora parcial de la SCE.

CLNICA

Els pacients presenten pruja i sensaci de cos estrany, que de manera caracte-rstica empitjora als extrems horaris del dia i quan es fan activitats de concen-


traci per la disminuci de la freqncia de parpelleig amb la consegent des-secaci de la superfcie ocular. Pot arribar a ser prou invalidant com perqu elmalalt deixi de fer tasques que el mantenen en un bon nivell cognitiu, com lle-gir o fer ganxet. Afecta principalment les dones a partir dels 50 anys dedat.

Lull sol tenir un aspecte blanc i no presenta signes inflamatoris. Si disposemde lmpara de fenadura, observarem un puntejat cornial superficial en lreaexposada, produt per la descamaci de les cllules epitelials.

Atenent a letiologia, lull sec es classifica en:

Primari: s la causa ms freqent. Afecta generalment dones grans,menopusiques i sovint sassocia a blefaritis seborreica.

Secundari: sobretot relacionat amb frmacs que tinguin un efecte an-ticollinrgic (taula 3.1). Tamb apareix en algunes malalties sistmiques, comara lartritis reumatoide, lesclerodrmia, el lupus eritemats sistmic i lasndrome dSjgren. Cal sosp

guiaoftalmocamfic-131004060004-phpapp02

Documents