MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION POR VIH

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS DEL SIDAI. NOMBRE Y CODIGO

Manifestaciones neurolgicas del Sida

II. DEFINICION

El virus de la inmunodeficiencia humana produce una infeccin crnica y progresiva que se expresa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde la infeccin aguda primaria hasta infecciones oportunistas y neoplasias que amenazan la vida.FISIOPATOLOGA Y PATOGENIA DEL SIDA

La enfermedad por el VIH es un proceso continuo que comienza en el momento de la infeccin y finaliza en un estado de inmunodeficiencia severa. De forma artificial y para facilitar y unificar el manejo de los pacientes, se ha divido la historia natural de la enfermedad en estadios evolutivos con caractersticas clnicas e inmunolgicas concretas.

Durante la fase inicial (primoinfeccin) tiene lugar, hasta en el 60% de los casos, un sndrome que aparece de una a tres semanas tras la exposicin y se resuelve espontneamente en cinco a catorce das. Cursa con fiebre, faringitis, cefalea, exantema maculopapular, adenopatas y con menor frecuencia como una meningoencefalitis, mielopata o polineuropata. En esta fase existe un descenso transitorio de la cifra de linfocitos CD4, que puede facilitar la aparicin de alguna infeccin oportunista menor (candidiasis esofgica). El paciente no ha desarrollado an anticuerpos anti-VIH aunque puede contagiar ya la enfermedad (perodo de ventana). nicamente podremos diagnosticar la infeccin en este perodo buscando el propio virus (cultivo, RCP o deteccin del antgeno p24). La seroconversin se produce generalmente de dos a seis semanas despus de la primoinfeccin, aunque en los pacientes infectados por va sexual se han descrito perodos ventana incluso de hasta 6 aos. En ms del 95% de los casos la seroconversin ocurre en los primeros seis meses. Con la aparicin de anticuerpos anti-VIH en sangre perifrica desaparece la antigenemia, es decir, el propio virus deja de ser detectable en sangre, pero a diferencia de lo habitual la presencia de anticuerpos NO implica proteccin frente a la enfermedad. El paciente inicia entonces una fase asintomtica.

Durante la fase intermedia, ( asintomtica) se mantiene un recuento de clulas CD4 normal (>500/l, generalmente entre 750 y 1000). Sin embargo, en los ganglios existe una importante proliferacin viral y destruccin de los linfocitos CD4, resultando en un descenso paulatino de stos, al ritmo de 40 a 80 por ao. Hablamos entonces de portador asintomtico: paciente sano, pero que al estar presente el VIH en el interior de sus linfocitos circulantes y en sus secreciones sexuales, es capaz de contagiar la enfermedad. La duracin de este perodo asintomtico es variable, siendo la media desde el momento de la primoinfeccin hasta el desarrollo del SIDA propiamente dicho, de 10 aos.

Debido al progresivo deterioro inmunolgico, el paciente entra en una fase sintomtica (SIDA clnico o fase final) en la que se suceden una serie de complicaciones que reflejan la existencia de una severa inmunodeficiencia -casi todos los pacientes tienen una cifra de CD4 inferior a 200/l- y que finaliza siempre con la muerte. Los eventos oportunistas no se presentan de modo homogneo, ya que dependen de factores como la va de contagio, el rea geogrfica y el grado de compromiso inmunitario

La historia natural de la infeccin por el VIH est dominada por 4 fases: 1. El perodo inmediatamente posterior a la infeccin primaria, en el que se establecen las primeras reacciones de activacin del sistema inmunitario, y en el que ms de la mitad de los pacientes tienen sntomas, presentando el llamado Sindrome Retroviral Agudo (SRA) 2. El largo intervalo de silencio clnico, en el que no hay sntomas de la enfermedad pero en el que el virus contina duplicndose en los ganglios linfticos. 3. El perodo sintomtico temprano dado por sntomas intermitentes e infecciones que no amenazan la vida. 4. La enfermedad avanzada donde hay destruccin rpidamente progresiva de la capacidad de respuesta inmunitaria caracterizada por la deplecin de los linfocitos CD4, aumento de la viremia y aparicin de infecciones oportunistas y neoplasias. Esta ltima etapa es la que se define como SIDA a travs de diferentes criterios diagnsticos que se redefinen en forma continua. 5. El perodo inmediatamente posterior a la infeccin primaria, en el que se establecen las primeras reacciones de activacin del sistema inmunitario, y en el que ms de la mitad de los pacientes tienen sntomas, presentando el llamado Sindrome Retroviral Agudo (SRA) 6. El largo intervalo de silencio clnico, en el que no hay sntomas de la enfermedad pero en el que el virus contina duplicndose en los ganglios linfticos. 7. El perodo sintomtico temprano dado por sntomas intermitentes e infecciones que no amenazan la vida. 8. La enfermedad avanzada donde hay destruccin rpidamente progresiva de la capacidad de respuesta inmunitaria caracterizada por la deplecin de los linfocitos CD4, aumento de la viremia y aparicin de infecciones oportunistas y neoplasias. Esta ltima etapa es la que se define como SIDA a travs de diferentes criterios diagnsticos que se redefinen en forma continua.EPIDEMIOLOGIAEn general el tiempo medio entre la infeccin viral y el desarrollo de enfermedades marcadoras de SIDA es de 10 a 12 aos. Muy pocos pacientes progresan a SIDA en los primeros 18 meses o permanecen libres de enfermedad luego de 18 aos.III. FACTORES DE RIESGO

Sexo

Edad

Promiscuidad sexual

Hacinamiento

IV. CUADRO CLINICO

La historia natural de la infeccin por el VIH est dominada por 4 fases o estadios:EstadioDuracin aproximadaRecuento de CD4/mm3

Infeccin primaria aguda1-2 semanas500 1000

Asintomtico10 aos a mas500 750

Sintomtico temprano0 5 aos200 500

Sintomtico tardio0 a 3 aos 0 = 500A1B1C1

2.- 200 a 400A2B2C2

3.- < 200A3B3C3

Lo sealado en negrita corresponden a las categoras que definen SIDA LPG = linfadenopata persistente generalizadaCategora clnica A

Sndrome retroviral agudoInfeccin asintomticaLinfadenopata persistente generalizadaCategora clnica B

Candidiasis bucofarngeaEnfermedad inflamatoria plvicaHerpes zoster recurrenteLeucoplaquia pilosaListeriosisNocardiosisNeuropata perifricaCriptococosis extrapulmonarPrpura trombocitoptica idiopticaSndrome constitucionalCategora clnica C

Candidiasis en trqueo bronquio pulmonesCandidiasis esofgicaCarcinoma cervical invasorCoccidiodomicosis diseminada extrapulmonarCriptosporidiasis intestinal (mas 1 mes evolucin)Encefalopata relacionada con VIHEnfermedad por citomegalovirus (fuera de hgado bazo o ganglio)Herpes simple bucal (de ms de 1 mes de duracin) o en bronquios pulmones o esfagoHistoplasmosis diseminada o extrapulmonarIsosporidiasis intestinal (ms de 1 mes de duracin)Leucoencefalopata multifocal progresivaLinfoma de BurkittLinfoma inmunoblsticoLinfoma primario enceflicoMicobacteriosis diseminada o extrapulmonar por M. Avimu o M. KansasiiNeumona intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoideNeumonia por P. CariniiNeumonia recurrenteRetinitis por citomegalovirusSarcoma de KaposiiSepticemia recurrente a salmonellaToxoplasmosis cerebralTuberculosisSindrome de desgaste por VIH

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION POR VIH

DEFINICIN

Las manifestaciones neurolgicas son frecuentes el VIH SIDA , aproximadamente un 30% de pacientes tienen afectacin neurolgica como primera manifestacin de la infeccin por VIH, pero se ha comprobado compromiso neurolgico hasta en 70-80% de las necropsias. Se reconoce como causa de muerte en 11%.

El sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del curso evolutivo y en cualquier sector del neuroeje. Las manifestaciones son sumamente proteiformes. El compromiso de este sistema puede ser por:

1. Accin directa del VIH: encefalopata, neuropata perifrica y miopatas 2. Infecciones o neoplasias oportunistas 3. Trastornos autoinmunitarios4. Fenmenos vasculares, metablicos o siquitricos5. Toxicidad de los medicamentos durante el tratamiento. CLASIFICACION DE LAS MANIFESTACIONES NEUROLGICAS DEL SIDA:

a.- Tempranas y tardas de acuerdo a la etapa de presentacin b.- Difusa y focal segn la extensin del compromiso c.- Perifrica.ENCEFALOPATIA GENERALIZADA O DIFUSA Encefalopata por VIH *Meningitis por Cryptococcus * Meningitis por Mycobacterium. tuberculosis * Meningitis por micobacterias no tuberculosas * Meningitis por VIH * Neurosifilis * Encefalitis por herpes simple * Encefalitis por citomegalovirus * Encefalopata metablica ENCEFALOPATIA FOCAL

1) TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA 2) LINFOMA PRIMARIO 3) CRIPTOCOCOMA 4) TUBERCULOMA 5) NOCARDIA 6) ENFERMEDAD CEREBRAVASCULAR 7) VASCULITIS El diagnstico diferencial ante un cuadro neurolgico focal debe incluir en primer lugar toxoplasma gondii, que es la primera causa de infeccin oportunista del SNC en pacientes con SIDA (5-10%), en segundo lugar el linfoma primario, bacterias o nocardia, leucoencefalopata multifocal progresiva, accidentes cerebrovasculares, vasculitis, etc.

I.1 CRIPTOCOCOSIS: MENINGITIS / CRIPTOCOCOMAS El criptococcus es el agente etiolgico ms frecuente en la meningitis de los pacientes con VIH. Es el cuarto patgeno oportunista a nivel sistmico en el SIDA, luego de Pneumocystis carinii, citomegalovirus y micobacterias y el segundo en el SNC. Es la primera complicacin indicadora de SIDA en el 6% de los pacientes infectados por el VIH. La infeccin se manifiesta cuando el recuento de linfocitos T CD4 es menor de 100.

La Criptococosis es en la actualidad, la micosis sistmica ms frecuente en nuestro pas, hecho que contrasta con lo sucedido en la dcada de los ochenta.

La eclosin del SIDA no slo increment el nmero de casos de esta micosis, sino que tambin dio lugar a una nueva presentacin clnica, con distinta epidemiologa, signosintomatologa, metodologa diagnstica, factores pronsticos y modalidades teraputicas en relacin a la Criptococosis clsica.

EPIDEMIOLOGAEn otros paices como Argentina los datos publicados por los organismos oficiales Corresponden a un 4.6% ( 170 casos sobre 3658 pacientes con SIDA para el perodo: 1982-1993); En nuestro pas esta cifra debera ser mayor ya que no existe una buena informacin estadstica al respecto La prevalencia vara de acuerdo a las regiones: Europa occidental y E.U.A con 5% al 10%, Africa y sudeste asitico 20%, etc. Entre la poblacin con inmunodeficiencia, la Criptococosis se ubica dentro de las tres enfermedades micticas ms frecuentes, luego de la Candidiasis orofarngea y las dermatofitosis.

Se ha evaluado la poblacin hospitalaria afectada, el 92% se asoci SIDA; la mediana de edad fue de 29 (17-55) aos, la distribucin por sexo mostr un predominio masculino (88% vs. 11%). La totalidad de lso casos asociados al SIDA tuvieron como agente causal: Cryptococcus neoformans var neoformans. La adiccin a drogas por va endovenosa fue el principal factor para adquirir la infeccin por el HIV (64% de los casos).

Criptococosis asociada al SIDA:

Micosis sistmica ms frecuente

Presentacin con recuentos de CD4 < a 200/mm3 Primera infeccin oportunista en el 40% de los casos

Tercera causa de patologa en el sistema nervioso central

Manifestaciones Clinicas en el Sistema Nervioso Central:La presentacin clnica habitualmente es inespecfica e indolente. El diagnstico de esta enfermedad se basa en los antecedentes epidemiolgicos del paciente asociado a la presencia de una enfermedad con sntomas inespecficos (astenia, adinamia, prdida del apetito, etc), sme. febril y cefalea; los signos y sntomas menngeos son poco frecuentes ( cefalea, mareos, irritabilidad, somnolencia, confusin, obnubilacin, compromiso de pares craneanos, rigidez de nuca, etc.).

En pacientes con infeccin por HIV, la fiebre es el signo ms frecuente, observndose en ms del 80% de los casos. La cefalea se presenta en ms del 60% de los pacientes y menos frecuentemente rigidez de nuca, alteracin del estado de conciencia, compromiso de los pares craneanos. En algunos casos la evolucin de la enfermedad es muy lenta y slo se evidencian trastornos de la conducta, alteraciones de la memoria, irritabilidad y/o apata. Con menor frecuencia es posible que la criptococosis adopte el cuadro clnico de masa ocupante. La forma de presentacin es subaguda, con cefaleas, nauseas, vmitos, fiebre, repercusin general y en etapas avanzadas obnubilacin y coma. A veces se puede presentar con crisis convulsivas. Menos del 30% se manifiestan como sindrome menngeo. Si existen manifestaciones focales se deber descartar criptococoma.DIAGNOSTICOa) Laboratorio

El hemograma no aporta datos concluyentes que ayuden al diagnstico de esta enfermedad. El recuento de leucocitos est influenciado por la patologa predisponente en habitualmente encontramos leucopenia, aunque los valores pueden oscilar entre 1300-27900.

El dosaje del antgeno capsular (antigenemia) es altamente sensible para el diagnstico y seguimiento del cuadro; los falsos positivos son muy poco frecuentes ( debe asociarse su interpretacin con los hemocultivos) ya que presenta reacciones cruzadas con S. pneumoniae Trichosporon beigelii, y factor reumatoideo. La reaccin cruzada con el factor reumatoideo puede eliminarse con la manipulacin previamente de la muestra con agentes reductores bien por digestin enzimtica.

Los ttulos habitualmente son altos. En el 75% al 99% de los pacientes se observan valores que van desde 1:2 a 1:2000000, an mayores que los hallados en L.C.R.

Causas de falsos positivos y negativos en la deteccin de antgeno capsular

Falsos positivos:

Contaminacin con medios de cultivo con agar

Reaccin cruzada con Ags. de Trichosporon beigelii Factor reumatoideo (titulos