guia san carlos 2009 - rincón docente de medicina de familia · farmacología clínica 923 indice...

Prlogo 2

Aspectos generales 5

Sistema Cardiovascular 163

Aparato Respiratorio 275

Aparato Digestivo 335

Nefrourologa 441

Sistema Endocrino 523

Sistema Nervioso 601

Aparato Locomotor 613

Hematologa 733

Oncologa 815

Enfermedades Infecciosas 849

Farmacologa Clnica 923

INDICE

4 Edicin

Editores:

Antonio Portols Prez

Vicente Estrada Prez

Elpidio Calvo Manuel

Fernando Marco Martnez

GUIA SAN CARLOS 2006 1a408b 20/10/09 11:26 Page 1

APRECIADOS RESIDENTES:

Iniciis un nuevo perodo de vuestra vida, enel objetivo de especializaros en aquello quehayis elegido, y lo hacis en el HospitalClnico San Carlos.

Para nosotros, este hecho supone un nuevoreto, el de conseguir satisfacer vuestrasexpectativas y prepararos para un futuroque se dibuja, como siempre, ilusionante ycomplejo.

La sociedad demanda del sistema sanitarioaportes a una mejor calidad de vida, resolu-cin de sus problemas de salud, en un hori-zonte ms largo, ms dependiente, y mstecnificado.

La asistencia hospitalaria se encuentra enun momento de reposicionamiento con laatencin primaria, los dispositivos sociosa-nitarios, el florecer de posibilidades tera-puticas hasta hace poco impensadasbasadas en el desarrollo de la genmica y laprotemica, la introduccin de tecnologasde vanguardia en el abordaje quirrgico, enel diagnstico clnico y en la posibilidad deextender el hospital ms all de sus fronte-ras fsicas.

2

Pr

log

o

Prlogo

Jos Soto Bonel

Gerente


Aadido a ello, en el Hospital Clnico esta-mos empeados en terminar nuestra granobra de adaptacin del edificio a las exigen-cias de los ciudadanos y de los profesiona-les, y en completar la organizacin basadaen principios de gestin clnica.

En esos empeos, vais a convivir, vais a tra-bajar, vais a aprender, con la disposicin detodos los que hoy componemos esta comu-nidad cientfica a acogeros como tales.

El rigor, la profesionalidad, el trato humano alos pacientes, la constancia en el empeo, yel respeto en nuestras relaciones, compo-nen el listado de valores que todos acepta-mos, y que configuran el perfil de nuestrapresentacin en pblico.

Sentiros, desde este momento, parte denuestro yo, y empearos en seguir presti-giando esta gran Institucin.

3

Pr

log

o


GGUUAA TTEERRAAPPUUTTIICCAA PPAARRAA RREESSIIDDEENNTTEESS

EEDDIITTAA::

Hospital Clnico San Carlos

Profesor Martn Lagos, S/N

28040 Madrid

Tel:+34 91 330 30 00 - 01

E-mail: [email protected]

Hospital Clnico San Carlos

Los autores

EEDDIITTOORREESS::

ANTONIO PORTOLS PREZ

VICENTE ESTRADA PREZ

ELPIDIO CALVO MANUEL

FERNANDO MARCO MARTNEZ

CCOOOORRDDIINNAADDOORREESS::

ALGARRA J., ARIO J., ARROYO R., BORREGUERO E., DE CASTRO J., DIAZ A., GOMEZ A., GONZALEZF. A., HERNANDEZ C., HERRERO J., MARTIN BENITEZ J C., NIETO A., PEREZ CASTELL M., PONTES JC., PORTOLES A., REY E., ROBLEDO T., RODRIGUEZ HERMOSA J L., RUIZ YAGUE M., SALDAA C.,SASTRE J., TELLEZ M J., VALLADARES L., ZAMORANO J.

DDIISSEEOO YY PPRROODDUUCCCCIINN:

www.cobel.es

Impreso en Espaa

ISBN: 978-84-613-1028-9

4

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


Apartado:Aspectos Generales

Captulo:

1 Ttulo del captulo: ASPECTOS GENERALESDE LA PRCTICA MDICAEN EL HCSC.

Autores:E. Calvo, A. Portols , P. Villarroel, J. Armengol,B. Raposo, C. Gutirrez

Aspectos generalesde la prcticamdica en el HCSC

1. INTRODUCCIN

Con mucha frecuencia, el hospital donde se realiza la resi-dencia es el lugar donde el mdico recin licenciado va aejercer por primera vez su profesin. No es el objeto de estecaptulo aleccionar a los nuevos residentes sobre el hechomismo de la prctica mdica, sin embargo, s es convenien-te recordar aqu algunos aspectos peculiares de la asisten-cia mdica en un centro hospitalario y, ms concretamenteen el Hospital Clnico San Carlos (HCSC).

2. LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica comprende el conjunto de los documentosrelativos a los procesos asistenciales de cada paciente, conla identificacin de los mdicos y de los dems profesiona-les que han intervenido en ellos, con objeto de obtener lamxima integracin posible de la documentacin clnica decada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.

La historia clnica incorporar la informacin que se consi-dere trascendental para el conocimiento veraz y actualizadodel estado de salud del paciente. Todo paciente o usuariotiene derecho a que quede constancia, por escrito o en elsoporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenidaen todos sus procesos asistenciales, realizados por el servi-cio de salud tanto en el mbito de atencin primara como deatencin especializada.

La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asis-tencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datosque, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz yactualizado del estado de salud.

El contenido mnimo de la historia clnica ser el siguiente:

a). La documentacin relativa a la hoja clnica estadstica.

b). La autorizacin del ingreso.

c). El informe de urgencia.

d). La anamnesis y la exploracin fsica.

e). La evolucin.

5

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

5


f). Los rdenes mdicas.

g). La hoja de Interconsulta.

h) los informes de exploraciones comple-mentarias.

i). El consentimiento informado.

j). El informe de anestesia.

k). El informe de quirfano o de registro delparto.

l). El informe de anatoma patolgica.

m). La evolucin y planificacin de cuidadosde enfermera.

n). La aplicacin teraputica de enfermera.

). El grfico de constantes.

o). El informe clnico de alta (B.O.E. 221 de 14de septiembre de 1984).

Los prrafos b), c), j), k), ) y o) slo sernexigibles en la cumplimentacin de la histo-ria clnica cuando se trate de procesos dehospitalizacin o as se disponga.

La cumplimentacin de la historia clnica, enlos aspectos relacionados con la asistenciadirecta al paciente, ser responsabilidad delos profesionales que intervengan en ella.

Los profesionales sanitarios tienen el deberde cooperar en la creacin y el manteni-miento de una documentacin clnica orde-nada y secuencial del proceso asistencialde los pacientes.

La historia clnica se llevar con criterios deunidad e integracin, en cada institucinasistencial como mnimo, para facilitar elmejor y ms oportuno conocimiento por losfacultativos de los datos de un determinadopaciente en cada proceso asistencial.

2.1. Historia bsica

Incluye los siguientes documentos:

Informe de alta (regulado por una OrdenMinisterial de septiembre de 1984). Es eldocumento oficial que resume la actuacinresponsable del mdico con el paciente ypermite el acceso de ste a los datos de su

HC y a los juicios diagnsticos que el mdi-co ha elaborado sobre sus problemas. Debeincluir los siguientes apartados, como resu-men de la HC: motivo del ingreso, antece-dentes, enfermedad actual, exploracinfsica, estudios complementarios, evolucin,diagnstico y tratamiento. Debe hacerseconstar una opinin con respecto al controlde la evolucin y quin debe llevarla a cabo.Es obligatorio realizarlo por ordenador a tra-vs de un terminal del ordenador central delHCSC, lo que permite la consulta inmediatapara uso asistencial en cualquier momento.Es tambin obligatorio hacer constar loscdigos de los diagnsticos y procedimien-tos pertinentes, con arreglo a la ClasificacinInternacional de Enfermedades 9 Revisin,Modificacin Clnica (CIE-9-MC).

Informe-historia del servicio de Urgencia.En l se recogen datos puntuales de laanamnesia y exploracin o pruebas diag-nsticas, con una estructura similar a la delinforme de alta.

Historia de la enfermedad actual. Puedecomenzar con el motivo de ingreso/consultaexpresado en pocas palabras, seguido de unrelato pormenorizado del padecimiento. Sedebe resear la cronologa de los problemaso sntomas, sus circunstancias, caractersti-cas cuantitativas y cualitativas, factoresdesencadenantes o acompaantes y ante-cedentes personales y familiares. Siempredebe quedar constancia del mdico quehace la HC.

Interrogatorio por rganos y aparatos.Antecedentes sociales, personales y fami-liares. En el anverso de la hoja se recogensntomas de cada rganos, aparato o siste-mas que no hayan sido expuestos en laenfermedad actual, sin necesidad de ajus-tarse al orden ni espacio de escritura quedelimita el epgrafe lateral. En el reverso deesta hoja se consignan los antecedentessociales, personales y familiares.

Exploracin fsica general. Recoge loshallazgos de la exploracin efectuada en el

6

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


7

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

enfermo ingresado o en consultas. En elreverso hay un espacio con cierta amplitudpara exploraciones de algunas especialida-des que necesitan desarrollar aspectos pro-pios de la exploracin con ms extensin.Finalmente, existe un espacio para efectuarun juicio clnico preliminar, que no es nece-sario cumplir si seguidamente se va a reali-zar la hoja de evolucin/epicrisis.

2.2. Curso clnico y tratamiento

Incluye una serie de documentos que permitenal mdico seguir la evolucin del paciente enlos sucesivos ingresos o consultas sin repetirlas hojas del Bloque 1, si no es necesario.

Hoja de situacin de enfermera. A travsdel programa Gaula los responsables deenfermera introducen los aspectos referen-tes a las constantes vitales, informacin yaspectos de cuidados de enfermera.

Hoja de evolucin clnica diaria y rdenesmdicas. En ella se consignan a diario loscambios que se van produciendo en losdatos de anamnesis y exploracin delpaciente. Tambin se comentan los datoscomplementarios relevantes y el plantea-miento diagnstico de cada uno de los pro-blemas. Por ltimo, se especifica eltratamiento que debe efectuar el ATS. Enesta hoja es tambin donde escribe el mdi-co de guardia por el motivo por el que hasido llamado, los comentarios de su actua-cin y el tratamiento prescrito. En el aparta-do de rdenes teraputicas, se debe seguirun esquema fijo para favorecer su compren-sin y evitar omisiones importantes. Enmuchos servicios clnicos funciona ya el sis-tema unidosis que se ir extendiendo a todoel hospital.

Hoja de evolucin diagnstica/epicrisis.En ella se deben redactar de forma peridi-ca los cambios que se vayan produciendoen la evolucin del paciente o en su diag-nstico, junto con la interpretacin de estoscambios por el mdico. Al ser dado de altase hace una epicrisis o resumen de la labor

diagnstica y teraputica que puede sertransferida en su totalidad o en parte alinforme de alta. En los reingresos de pacien-tes, se utilizar tambin esta hoja anotandolos cambios que hayan ocurrido en la anam-nesis y en la exploracin; no es necesariorellenar de nuevo los impresos del bloque dehistoria bsica.

Lista de problemas. Constituye un ndicede los problemas que estn desarrolladosen la hoja de evolucin/epicrisis. Estos pro-blemas pueden estar activos o inactivos endeterminados momentos y se debe consig-nar la fecha de su actividad o cundo deja-ron de ser activos.

3. ORGANIZACIN DE LAS GUARDIAS

3.1. Guardias de Urgencias

3.1.1. Medicina Interna y Ciruga General

- U.P.A (Unidad de Primera Asistencia). Es elrea de Urgencias donde se establece elprimer contacto con los pacientes, se deri-van a las especialidades correspondientes,y se estudian aquellos que, por padecer pro-blemas de menor entidad, pueden ser aten-didos sin necesidad de encamamiento.

- Sala "A" (Unidad de Agudos) dotada de 18boxes con camillas para enfermos con pato-loga grave. Cada una de estas camillas estdotada de toma de vaco, oxgeno, oftalmos-copio, etc.

- Sala "B" (Unidad de Observacin) quecorresponde a un rea de 18 camas establesy 12 accesorias, en donde se ubican pacien-tes pendientes de observacin (cuyo proce-so no se estima en un tiempo superior a 24horas), de traslado a otro hospital, a la espe-ra de ambulancia, o pendientes de una camapara ingreso, etc.

En circunstancias de sobrecarga asistencialla Sala A puede soportar un nmero indeter-minado de camillas accesorias, y as mismo,en algunas ocasiones especialmente com-plicadas, hay que recurrir a la necesidad de

7


habilitar los pasillos anexos a las Salas "A" y "B".

- "Cuarto de Reanimacin". Se encuentraanexo a la sala "A", y, como su nombre indi-ca, est destinado a la atencin de pacien-tes crticos.

3.1.2. rea de Traumatologa: Consta de ochocamillas, una zona de valoracin de enfermosambulantes y un cuarto de escayolas.

3.1.3. rea de Psiquiatra: Consta de un des-pacho de consulta y su correspondienterea de espera.

3.1.4. rea deGinecologa: Consta de un des-pacho de consulta y su correspondienterea de espera.

3.1.5. rea de Oftalmologa: Consta de undespacho de consulta y su correspondienterea de espera.

3.1.6. rea de Otorrinolaringologa: Constade un despacho de consulta y su correspon-diente rea de espera.

3.1.7. rea de Pediatra: Consta de una salacon ocho camas.

3.1.8. Quirfano de curas: Est destinado a laprctica urgente de ciruga menor.

3.1.9. rea de: En la que existen una sala deecografa, 2 de radiologa convencional yuna de scanner.

- Proceso de atencin del paciente (circuitode atencin)

El proceso de atencin a los pacientes en elrea de Urgencia de realiza mediante lasiguiente sistemtica:

A) A su llegada, el paciente es recibido a laentrada por un ordenanza o celador. Si setrata de menores de 14 aos, son remitidosal rea de Pediatra. As mismo, si se trata deprocesos claros y evidentes de especialidad(embarazos, traumatismos, epstaxis, pro-blema oftlmicos, etc) se adscriben al reaque tericamente le corresponde. Aquellospacientes que acuden en camilla, con impo-

sibilidad para la sedestacin, sern remiti-dos a la Unidad de Agudos (Sala "A"). Losfamiliares se trasladarn al rea deAdmisin para dar los datos pertinentes defiliacin, esperando los resultados del estu-dio en la Sala de Espera de Acompaantes.

B) El resto de los pacientes no comprendi-dos en los apartados anteriores, sern refe-ridos a la U.P.A (Unidad de PrimeraAsistencia) para su valoracin y/o posteriorderivacin al rea de especialidad quecorrespondan a tenor del proceso detecta-do tras el interrogatorio.

C) Una vez trasladado el paciente al reacorrespondiente, se recibir la hoja de suhistoria clnica. En el citado documentoconstan impresos los datos de filiacin delpaciente, hora de llegada y determinacindel rea sanitaria a que corresponde segnsu domicilio. Este documento que es deextrema importancia (la historia-informe)debe ser cumplimentado mediante lossiguientes trmites:

Escribiendo con bolgrafo y presionandolo suficiente nunca apoyado en unasuperficie blanda para que la copiatenga suficiente calidad (se trata depapel autocopiativo). En el momento enque se realiza el primer contacto con elpaciente hay que registrar a la hora enque tiene lugar el mismo. As como tam-bin hay que identificarse ante el pacien-te, hacindole conocedor de la personaque se va a ocupar de su atencin en elServicio de Urgencias.

Emplear letra clara y legible, evitandoabreviaturas (no olvidar que el contenidode este documento tiene que ser de fcilinterpretacin para el paciente).

La historia clnica debe ser contrastadasiempre con los familiares cuando setrate de pacientes infantiles, ancianos, ocon deterioro de sus facultades mentales.

Firmar (legiblemente), aadiendo el nombrey nmero de empleado, en el lugar opor-

8

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


9

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

tunamente designado al efecto, cuandose cierre la historia. No olvidar que enUrgencias nunca se da el alta definitiva aun enfermo, sino que cuando es remitidoa su domicilio debe quedar claro que sele enva para OBSERVACIN DOMICILIA-RIA bajo control del mdico de AtencinPrimaria, al que deber de acudir siem-pre, lo antes posible, con el informe deUrgencias. En todos los casos, no est dems aadir "acudir nuevamente aUrgencias en caso de empeoramiento oaparicin de nuevos sntomas".

En el caso en que, por extensin del docu-mento, se haya agotado el anverso yreverso del mismo, se solicitar aAdmisin una nueva copia que se numera-r, y en la que se continuar escribiendo.

Cuando en el estudio del paciente inter-vengan otros especialistas, hay que ano-tar a la hora en que intervienen. Asmismo, stos deben de escribir en elinforme los comentarios pertinentes, fir-mando el mismo y adjuntando su nmerode empleado.

Cuando se prescriba tratamiento, debeestar claramente reflejado el nombre delmedicamento, dosis, va de administra-cin, y pauta de la misma, no empleandoabreviaturas. Lo mismo cabe decir res-pecto a las medidas especiales (reposo,rgimen diettico, etc) que deben dequedar claramente especificadas.

En el informe de Urgencias figuran impre-sas dos filas de recuadros o casillascorrespondientes a cada una de lasespecialidades que existen en elServicio. En la fila superior hay que mar-car claramente con una cruz todas ycada una de las especialidades que par-ticipen en el proceso de atencin alpaciente; y en la inferior, la especialidadque, al final, se responsabiliza del enfer-mo. Del estricto cumplimiento de esteapartado, tras su procesamiento inform-tico, depende el adecuado control de laactividad de cada especialidad. Por ello,

hacemos hincapi en la necesidad deanotar escrupulosamente todas las espe-cialidades que intervienen.Peridicamente se auditarn estos infor-mes, detectando las negligencias en estesentido.

Se entregar al paciente el original de lahistoria, reservndose para el archivo lacopia. As mismo, si el paciente ingresa,se adjuntar el original en el sobre, guar-dndose la copia para el archivo deUrgencias.

En caso de que el paciente sea dado dealta, se entregar al mismo todos losdocumentos generados durante su estan-cia en el Servicio de Urgencias (radiogra-fas, anlisis, etc), especificando en elinforme lo que se le ha facilitado. Almismo tiempo se notificar al personalsanitario (D.U.E. generalmente) el alta delenfermo para que se responsabilice desu acompaamiento al rea de Admisinde Urgencias para formalizar el alta. Nose facilitarn los citados documentos enlos casos judiciales.

Una vez finalizado el acto mdico queconcluye con el alta del paciente, ingre-so, o traslado a otro centro, se guardarel informe y pruebas, debidamente orde-nados, en los lugares que en cada reaestn habilitados para este fin.

No olvidar que el informe clnico es un docu-mento de suma importancia, tanto tradu-ciendo un aspecto de la calidad asistencial,como en lo que respecta a su vertientemdico-legal. Su deficiente confeccin,amn de ser una falta grave, puede dar lugara serios problemas de responsabilidad legal.

D) Durante el proceso asistencial, a la vistade los datos obtenidos en la historia clnica yexploracin del paciente, se establecer unahiptesis diagnstica en la que han de fun-damentarse las peticiones complementarias.

En el Servicio de Urgencias hay capacidadpara realizar las siguientes:

9


ECG: La prueba se solicita mediante peti-cin directa a enfermera.

LABORATORIO: Puede realizar:

* Sistemtico de sangre.

* Bioqumica bsica: Glucosa, urea, iones, cre-atinina. CPK, amilasa (CPK-MB, LDH, etc).

* Tiempos de coagulacin, hemorragia yprotrombina.

* Gasometra.

* Orina: anormales y sedimento, amilasuria,iones.

* Lquido cefalorraqudeo: celularidad, pro-tenas, glucosa.

* Exmenes microbiolgicos: Gram y Ziehl(hay que contactar con el laboratorio deMicrobiologa por la maana y con elmicrobilogo de guardia en turnos detarde y noche).

La recepcin de los resultados se puedeobtener mediante el ordenador que seencuentra situado en la Sala "A".

FARMACOLOGA: Niveles de frmacos ytxicos habituales (digital, antiepilpticos,AINE, psicofrmacos, alcohol, drogas deabuso mas comunes). Se solicitan con unvolante especial en el que se especifican losniveles de los frmacos y txicos a investi-gar. En los turnos en los que haya personalde Farmacologa a disposicin, las muestrasdeben de ser entregadas a Enfermera parasu conservacin y remisin al da siguiente,dejando claramente especificado en la his-toria que se ha extrado muestra.

INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGA:Para investigar cualquier sustancia txicasospechosa. Se puede obtener y guardar lamuestra, que se enviar en horas laborablesal Instituto Nal. de Toxicologa (c/ LuisCabrera, 9 tlf. 91 562 84 69), siempre perfec-tamente identificada y dejando constanciaen la historia de que se ha enviado la citadamuestra.

En los casos de intoxicacin aguda con sus-

tancia conocida, al objeto de recabar infor-macin de tratamiento, existe un telfono enel Servicio de Admisin, mediante el que sepuede contactar las 24h. del da con elInstituto Nal. de Toxicologa.

RADIOLOGIA: En el Servicio de Urgenciase pueden realizar las siguientes explora-ciones en este sentido:

* Radiografa PA y lateral de trax. PA detrax en mxima espiracin.

* Radiografas de trax en decbito.

* Radiografa abdominal simple y en bipe-destacin cuando se sospeche la presen-cia de niveles hidroareos.

* Radiografa de crneo y estructuras oste-oarticulares.

* Otro tipo de tcnicas radiolgicas y deimagen (ecografa abdominal, TAC, con-trastes, radiologa vascular, etc) precisanla conexin-informacin con el radilogode guardia.

Para la peticin de todos estos exmenes(Laboratorio, Farmacologa, Radiologa) hayque rellenar el oportuno volante de peticin(mediante una pegatina facilitada con la his-toria se plasman los datos de la filiacin),justificando la peticin de la prueba y procu-rando que conste el rea de Urgenciasdonde se encuentra el paciente, la hora depeticin, nmero de cama e hiptesis diag-nstica. As mismo debe constar la firma eidentificacin del peticionario.

Hay que procurar limitar las peticiones a lasimprescindibles para cada caso, evitando losuperfluo, porque encarece el proceso asis-tencial y genera un mayor tiempo de recep-cin de los datos solicitados y enconsecuencia un mayor tiempo en la resolu-cin del caso.

E) En determinadas ocasiones, puede solici-tarse el concurso de especialistas de guar-dia, (staff y/o residentes). Antes de avisar aun especialista se debe consultar con elresidente supervisor o staff responsable delrea de Urgencias. Debe hacerse constar

10

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


11

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

en la historia la hora en que se genera la lla-mada y la hora que acude el especialista.Para llamarles basta avisarles por telfono acentralita (tlfnos. 3002, 3003). Los especialis-tas a quienes se puede recurrir son:

* Medicina (se encuentran en Urgencias).

* Cardiologa (localizacin telefnica).

* Neurologa (localizacin telefnica).

*Traumatologa (se encuentran enUrgencias).

* Pediatra (se encuentran en Urgencias).

* Ginecologa (se encuentran enUrgencias).

* Oftalmologa (se encuentran enUrgencias).

* Ciruga (localizacin telefnica).

* U.C.I (localizacin telefnica).

* Otorrinolaringologa (se encuentran enUrgencia).

* Neurociruga (localizacin telefnica).

* Urologa (localizacin telefnica).

* Psiquiatra (se encuentran en Urgencias).

* Ciruga Vascular (localizacin telefnica).

* Hematologa (localizacin telefnica).

* Endoscopia. Es preciso contactar directa-mente con el Servicio en donde existeendoscopista de guardia.

* Reumatologa (localizacin telefnica enturnos de maana de diario).

* Dermatologa (localizacin telefnica.Disponibles de 9 a 22 horas).

* Maxilofacial (localizados en su consulta,slamente maanas de diario).

* Ciruga cardaca (localizacin telefnicadomiciliaria).

En todos los casos en los que solicite la pre-sencia de un especialista, como ya hemosindicado, ste debe reflejar en el impreso dela historia del paciente: la hora en que serealiza la consulta, su impresin diagnsticay tratamiento si este fuere preciso firmando

y transcribiendo su nombre y nmero deempleado.

F) Prescripcin de tratamiento:

A los pacientes que precisen tratamiento "insitu", este se prescribir por escrito y bajofirma para que Enfermera lo lleve a cabo.

G) Establecimiento del juicio clnico y tomade decisin del destino del paciente:

A la recepcin de los datos complementario,estos deben de ser reflejados en el impresode la historia clnica. Tras establecer elJuicio Clnico hay que tomar una decisinsobre el destino del paciente, que puede ser:

1. REMITIRLE A SU DOMICILIO

Se har constar el tratamiento si lo precisa.Debe dejarse reflejado por escrito si pasa acontrol de algn especialista del rea y sidebe de acudir nuevamente a urgencia encaso de empeoramiento (aconsejamos estemensaje en todos los pacientes que ofrez-can la mnima duda evolutiva).

Las instrucciones deben ser transmitidastambin verbalmente al paciente y a susfamiliares procurando emplear un lenguajeclaro, conciso y accesible al nivel culturalde los interlocutores.

Se entregaran al paciente todos los docu-mentos generados durante su paso por elServicio de Urgencias, as como los infor-mes anteriores u otras pruebas hubieranaportado a su ingreso en el Servicio deUrgencias. Al paciente se le dar el originalde la historia archivndose la copia.

2. INGRESO EN PLANTA

Se firmar el admtase (por Staff) en el quedebe de figurar en primer lugar el diagnsti-co principal seguido de los secundarios. Seadjuntar en el sobre el original de la histo-ria clnica con los restantes documentosgenerados en Urgencias y con los que elpaciente hubiera aportado a su ingreso.

11


En los casos en los que se prevea que elpaciente tardar algn tiempo en obteneruna cama de ingreso en la planta esperandola misma en la sala B, se debe de pautar tra-tamiento, procurando en todo caso que elmismo quede circunscrito a los aspectosesenciales del problema evitando las medi-caciones secundarias.

3. INGRESO EN U.C.E/URGENCIAS

La U.C.E/URGENCIAS (Unidad de CortaEstancia de Urgencias), se encuentra situadaen la 1 Planta Ala Sur. Es una Unidad espec-fica para ingreso de pacientes cuya estanciano se presuponga superior a las 48 horas.

Los ingresos en la misma deben de sersupervisados por el Staff de Urgencias y secursarn de la misma forma que en el restode plantas (punto 2).

4. TRASLADO A LA UNIDAD DE HOSPITALIZACINDOMICILIARIA

La Unidad de Hospitalizacin Domiciliariaest constituida por un equipo de mdicos yenfermeras pertenecientes al Hospital. Seresponsabilizan de la atencin del pacienteen su propio domicilio hasta su alta.

Los criterios de inclusin en esta unidad losdetermina el Staff de Urgencias previa con-sulta con los mdicos de dicha unidad. Lospacientes potenciales de ser atendidos poresta Unidad deben de cursarse como ingre-sos en Medicina Interna (punto 2) aunqueaadiendo en el impreso del admtase un"NO DAR CAMA" hasta que hayan sido valo-rados por los mdicos de la citada Unidad yden o no su consentimiento para AtencinDomiciliaria.

En esta Unidad no podr ser atendido ningnpaciente que no pertenezca al rea 7.

5. INGRESO PARA OBSERVACIN

Como ya se ha definido al principio de esteescrito, son candidatos a esta Unidad, sitaen la Sala "B", aquellos pacientes pendien-

tes de ser revaluados pasadas unas horas, ocuya patologa se prevea pueda ser resueltaen un plazo no superior a las 24 horas.

Su ingreso en la misma debe de ser autori-zado por el Staff de guardia y cursarn conel oportuno admtase en donde se dejeconstancia de ingreso en "Observacin".

6. TRASLADO A OTRO CENTRO

Todo paciente que por su domicilio pertenez-ca a otra rea asistencial debe ser asumidopor la misma, por lo que se facilitar el trasla-do a la misma en el medio que se consideremas idneo. En el momento actual, a nuestroCentro pertenece el rea 7 y algunos distritosdel rea 11. Varias especialidades (Pediatra,Ginecologa, Psiquiatra, etc) tienen acuerdospuntuales por los cuales se atienden apacientes de otras reas. Nuestro hospitalpuede ser rea de referencia de otros cen-tros (rea 13 y 8) para determinadas especia-lidades (Ciruga Cardaca, Neurociruga yCiruga Maxilofacial). En todo caso hay queinformarse de la pertenencia a la misma.

El traslado a otro centro debe ser puesto enconocimiento del staff. El paciente serremitido con el original de la historia y contodas las exploraciones realizadas enUrgencia. Una copia se archivar enUrgencias.

La zona sanitaria a la que pertenece elenfermo queda especificada en el impresode la historia.

Para el traslado en ambulancia a cualquierpaciente, se entregar a los administrativosde Urgencias el original de la historia clnicaya cerrada, haciendo constar al final de lamisma que el paciente se traslada en ambu-lancia y a donde (otro centro sanitario -especificando cual-, domicilio, residencia,albergue, etc).

7. REMISIN A POLICLNICAS DE APOYO A LAURGENCIA

El Servicio de Urgencias cuenta con el

12

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


13

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

apoyo de Policlnicas de Medicina Interna,Reumatologa, Digestivo, Endocrinologa,Hipertensin y Dermatologa. Las citadaspoliclnicas pueden asumir en un plazo com-prendido entre 24-48 horas la atencin pre-ferente de pacientes procedentes deUrgencia.

A ellas, se pueden remitir aquellos pacien-tes de las especialidades antes citadas quepuedan ser estudiados ambulatoriamentecon carcter de Urgencia.

Para proceder a su citacin, que debe serpreviamente autorizada por el Staff de guar-dia, basta con acudir con la historia-informede Urgencias al rea de Admisin de lamisma, en donde se les dar el lugar y horade su consulta.

8. REMISIN A POLICLNICAS DE LAS DIFERENTESESPECIALIDADES

Si se elige esta opcin, y el paciente corres-ponde a nuestra rea, se le remitir provistodel informe de Urgencias en el que conste laindicacin, al rea de Admisin deConsultas Externas del hospital. En dichoinforme se puede subrayar el carcter "pre-ferente" "urgente" o "muy urgente" e dichacitacin.

Si el paciente no pertenece a nuestra rea,ser su hospital de referencia el que asuma laconsulta. Es muy importante aclarar que lospacientes de fuera de nuestra rea no puedenser atendidos en nuestras policlnicas.

H) Informacin al paciente y familiares.

El Residente debe familiarizarse en la partede trato humano que implica el ejercicio desu actividad. Para ello recomendamos y exi-gimos que exista un constante flujo decomunicacin entre el profesional, elpaciente y sus familiares en el momento dela recepcin, y que posteriormente se denpartes informativos sobre la situacin delpaciente y sobre los procedimientos quecon l se estn efectuando.

Es muy importante que, una vez obtenida lahistoria clnica, se establezca un primercontacto de informacin con los familiaresdel paciente para contrastar la misma (comose ha mencionado anteriormente) y para daruna primera idea de los pasos a seguir en laatencin del mismo. Si por alguna razn, elproceso de atencin se dilatase, es necesa-rio emitir informacin aadida, como mxi-mo cada 2 horas. La omisin de esteapartado puede ser considerada como unafalta. En el momento de la toma de decisinfinal se debe de dar otra nueva informacinexplicndose con toda claridad la decisinadoptada.

En los casos de pacientes de extrema gra-vedad, la frecuencia de la informacin sobreel estado del mismo se har en tiemposmenores de forma que en cada momento losacompaantes estn enterados de la evolu-cin del mismo.

La informacin debe de orientarse hacia elcumplimiento de los siguientes objetivos:

1. Tranquilizar al enfermo y su familia.

2. Conseguir que comprendan lo que se varealizar.

3. Conseguir la mxima cooperacin delpaciente.

Determinados procederes de exploracin otratamiento que conllevan intrnsecamenteun cierto nivel de riesgo, deben de ser pues-tos en conocimiento del paciente y/o familia-res, requirindose el consentimiento escrito.

3.2. Guardias de planta

3.2.1. Organizacin

En las guardias de planta el residente puedeser suficientemente asesorado como paraque nunca se encuentre solo. La jerarquiza-cin de la guardia permite la presencia demdicos ms experimentados y otros espe-cialistas a los que se debe recurrir sin temor.

13


Los residentes durante la guardia de plantaatienden los problemas de los enfermos yaingresados; es muy importante que en la his-toria del paciente exista un resumen de lahistoria o conmemorativo, para poner al dalos nuevos problemas que hayan ido sur-giendo durante la hospitalizacin.

Si el paciente decide irse de alta duranteuna guardia, deber informarse complemen-tariamente de las consecuencias clnicas enla evolucin de su patologa. Si no firma elalta debe hacerse constar en la historia cl-nica firmando dos testigos de entre el perso-nal sanitario, as como comunicarlo aDireccin. Si el paciente se fuga el hospital,debe avisarse a Direccin lo antes posibledesde el momento en que se tenga conoci-miento del abandono del hospital, y proce-der por medio de esta a dar el alta. En loscasos en los que puedan derivarse respon-sabilidades jurdicas del abandono del hos-pital, como en los ingresados en Psiquiatra,la Direccin o el jefe de Direccin o del hos-pital deben dar parte al juzgado de guardia.

3.2.2. Problemas varios

- rdenes de no resucitacincardiopulmonar

Deben quedar expuestas de manera explcitao con abreviaturas (si PC no R si parada noreanimar-, o no RCP) en la hoja de evolucinclnica, indicndose claramente a instanciade quin ha partido. Esta decisin deber sersopesada firmemente, revisarse con frecuen-cia, y en ella deben intervenir tanto los fami-liares como el personal sanitario y si fieraposible el propio paciente. En algunos casosla decisin puede resultar complicada ypuede contarse con el papel asesor delComit de tica Asistencial del centro.

- Necropsias

En el HCSC es costumbre desde antiguo lacelebracin de sesiones anatomoclnicasdonde se discute el caso de un paciente quefallece durante su estancia en el Hospital;

pocas sesiones son tan formativas comostas y desgraciadamente, cada da sonmenos frecuentes. Debe intentarse siemprerealizar la necropsia, incluso en pacientescon patologa comn o aparentemente bienconocida, y no solo en casos excepcionales.En ocasiones la peticin de necropsia esdifcil de realizar por el rechazo inicial de losfamiliares. Debe tenerse en cuenta que elbeneficio fundamental de la necropsia espara el Hospital, pero en ocasiones susresultados pueden ser tiles para los fami-liares por el conocimiento de enfermedadesque se pueden prevenir (tuberculosis, neo-plasias con fuerte determinacin gentica,enfermedades metablicas, etc.). Ambosfactores deben ser expresados a la familiaral solicitarla. Deben considerarse igualmen-te los problemas que puede suponer el rea-lizar la necropsia de cara a los trmites delentierro, y facilitarlos en lo posible. Debeactuarse con tacto y con respeto hacia elpaciente fallecido, y dirigir la peticin haciael familiar con mayor capacidad de decisin.Es preferible esperar cierto tiempo tras elfallecimiento, sentarse con la familia en uncuarto donde no se vaya a ser interrumpido,y repasar la historia clnica poniendo nfasisen los puntos que quedaron sin aclarar. En loposible, debe ser el mdico encargado elresponsable de hacer la peticin. El mdicode guardia debe revisar en profundidad lahistoria y la evolucin del paciente antes desolicitar la necropsia.

Puede realizarse necropsia parcial o comple-ta (sta incluye examen del sistema nerviosocentral), y debe especificarse en la autoriza-cin. Deben firmar la autorizacin tanto elfamiliar ms cercano como el mdico que lasolicita, e incluir los nmeros de DNI de aquely de identificacin hospitalaria del ste. Unejemplo de autorizacin podra ser:

Autorizo la necropsia... (parcial, completa)del paciente D... fallecido el da... a las...ingresado en la cama n... del Servicio..., encalidad de (hijo, esposa, etc).

14

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


Debe realizarse un informe clnico para elservicio de Anatoma Patolgica, y asegurar-se que se baja junto con la historia clnica delpaciente, y la autorizacin de la necropsia aeste departamento, e informar a velatoriosde que se va a realizar la necropsia.

En los casos en los que no haya familiares ostos no estn presentes se puede realizarla necropsia, siempre que no conste en elLibro de registro de voluntades del Hospitalninguna indicacin contraria a este procedi-miento realizada por el paciente, cnyuge ofamiliares de primer grado, o no se presen-ten a recoger el certificado de defuncin alas cuatro horas de haberse emitido. Porprecaucin, parece aconsejable en estecaso informar a Direccin de que no se hapresentado la familia o de que no es posiblelocalizarla, para que desde aqu se emitauna autorizacin oficial.

- Certificados de defuncin

Existe un certificado del HCSC de validez enel Municipio de Madrid; si el paciente va aser enterrado en otro lugar, es necesariorellenar un certificado oficial de defuncin,en el que se debe hacer constar el no impe-dimento para la incineracin, si se solicita.No se debe falsear la hora del fallecimiento,pues esto puede acarrear serias conse-cuencias legales; el motivo de que en oca-siones se solicite es debido a que pasadocierta hora, debe esperarse al da siguientepara el enterramiento.

- Consentimiento informado

Todos los pacientes deben dar su consenti-miento informado antes de ser sometidos aprocedimientos que impliquen invasividadimportante y/o riesgo relevante. Para ello lesser entregado un documento deConsentimiento informado para cada proce-dimiento en el que aparecer reflejada,entre otras cosas, una explicacin breve ysencilla del procedimiento propuesto, losriesgos tpicos que pueden derivarse de surealizacin y sus posibles alternativas, as

como una declaracin del paciente en la quese exprese su consentimiento y satisfaccincon la informacin recibida. El documentodebe ser firmado por el enfermo o por surepresentante legal en caso de incapacidady por el mdico que ha dado la informacin,que no tiene por qu ser el mismo que realizael procedimiento.

Ante todo, el consentimiento informadodebe entenderse como un proceso gradualque se realiza en el seno de la relacinmdico-paciente, y en virtud del cual elenfermo recibe la informacin suficientepara participar activamente en la toma dedecisiones respecto al diagnstico y trata-miento de su enfermedad. Con esto lospacientes pueden tomar decisiones, quedebemos respetar, teniendo en cuenta nosolo su salud sino tambin sus propios valo-res. Por ejemplo, puede llevar a un pacientecompetente a rechazar un determinado tra-tamiento por motivos culturales o religiososaun poniendo en peligro su vida.

Puesto que el objetivo no es la firma, sinoel consentimiento informado, lo ms ade-cuado es entregar el formulario un ciertotiempo antes de solicitar su cumplimenta-cin, para que el paciente lo lea, puedapedir aclaraciones, discutirlo con su familiay pensar sobre su decisin.

La responsabilidad de elaborar los protoco-los de consentimiento debe ser compartidaentre el servicio mdico que realiza la tcni-ca y el Comit Asistencial de tica constitui-do por profesionales mdicos y deenfermera cualificados en Biotica.

3. PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS

La amplia oferta de medicamentos actual,junto con la enorme cantidad de informacinsobre ellos, y la dimensin de los serviciosque emplean estas herramientas teraputi-cas obliga a prestar una gran atencin a laprescripcin. El conocimiento profundo delas indicaciones, criterios de inicio, modifi-cacin y fin de los tratamientos, fundado en

15

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


sus caractersticas de eficacia, seguridad yeficiencia permite hablar de un mejor uso delos medicamentos.

La preocupacin por la calidad de la pres-cripcin ha llevado a las instituciones sani-tarias a definir una serie de indicadores deprescripcin que permite hacer un segui-miento y evaluacin de posibles alertas deuso. En el HCSC existe una GuaFarmacoteraputica que recoge los medi-camentos que se consideran esencialespara la farmacoterapia en el hospital. Es fun-damental para una adecuada gestin de losmedicamentos el prescribir, siempre quesea posible, a partir de dichas alternativas,con la mayor claridad, e indicando las pre-sentaciones, dosis y condicionantes de con-trol. La prescripcin de medicamentos noincluidos en la gua necesita un informe justi-ficativo y el visado por el Servicio deFarmacologa Clnica. La prescripcin demedicamentos en indicadores no recogidosen su ficha tcnica, implica la solicitud vatratamiento compasivo que requiere uninforme mdico, revisin por FarmacologaClnica, autorizacin por el Director Mdico ypor la Agencia Espaola de Medicamentos yProductos Sanitarios, y la peticin, suministroy dispensacin por el Servicio de Farmacia.Recordemos que entre todos podemos mejo-rar los resultados del uso de los medicamen-tos actuando responsablemente.

4. ASISTENCIA SOCIAL

Partiendo de un concepto amplio de saludes imprescindible valorar los aspectos que,no por ser ajenos en s a la prctica de lamedicina, no dejan de incidir en el estado desalud de las personas. Las cuestiones fami-liares, laborales, de viviendo, econmicas,etc., todo lo que rodea al individuo ejerceuna influencia ms o menos directa en elestado de salud o en la evolucin de laenfermedad. Por ello, la existencia de profe-sionales de Trabajo Social o AsistenciaSocial (AS) en los grandes centros hospita-larios debe entenderse como la posibilidad

de facilitar una atencin ms completa quela especficamente clnica a los usuarios.

Qu situaciones deben ser puestas enconocimiento de estos profesionales? Lassituaciones que llamamos de riesgo socialo problema social, pueden ser fcilmentedetectables por el personal sanitario a tra-vs del contacto diario con los pacientes.Para facilitar esta deteccin agrupamos entres grupos de poblacin (los que msdemanda social hacen), los criterios dedeteccin al AS: 1) ancianos; 2) infancia yfamilia: 3) poblacin marginal.

4.1. Ancianos

Aquellos problemas o situaciones que msinciden en la enfermedad y su tratamientoson: a) problemas derivados del aislamientoo de la soledad, bien porque el paciente vivasolo o acompaado por una persona tanmayor como ella, o igualmente con proble-mas de salud ms o menos incapacitantes, oporque sufre abandono o maltrato familiar;b) problemas derivados de las malas condi-ciones de la vivienda: humedad, falta demedios higinicos, existencia de barrerasarquitectnicas (falta de ascensor, escale-ras para acceder al aseo, etc.), que favore-cen el riesgo de cadas y la imposibilidad enmuchos casos, de acceder a tratamientosambulatorios. No podemos olvidar que dosde los tres distritos municipales que cubrenel rea 7 de salud (el correspondiente alHCSC), son los ms ancianos de Madrid,tanto en lo que corresponde a la poblacincomo a las propias viviendas; c) problemasderivados de los insuficientes medios eco-nmicos, que no permiten mantener una ali-mentacin adecuada o pagar unos gastosmnimos de calefaccin, lo que influye en elestado general de la salud del paciente.

4.2. Infancia y familia

Normalmente la problemtica que presentaun nio no puede desligarse de su situacinfamiliar. El problema o la situacin de riesgosocial puede detectarse por ingreso del nio

16

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


o en el momento del parto por problemas dela madre. Los criterios ms claros en estegrupo para derivar al AS son: a) padres toxi-cmanos, alcohlicos o enfermos mentales:b) inexistencia de domicilio, constancia deno existir domicilio fijo o sospecha de ello; c)sospecha o certeza de malos tratos haciaalgn miembro de la familia; d) manifesta-cin expresa de la madre de renuncia al hijorecin nacido; e) no escolarizacin o gravesretrasos en la evolucin del nio; f) eviden-cia de mala alimentacin o desnutricin enlos nios ingresados, o en adultos sin justifi-cacin clnica para ello.

4.3. Poblacin marginada

En este grupo se incluye el problema de lastoxicomanas, incluido el alcoholismo.Desarraigo familiar (posible en aquellospacientes que no reciben visitas, o que notienen o facilitan telfonos de contacto confamiliares, etc.). Personas sin domicilio, queviven en la calle o pernoctan y conocenhabitualmente los Albergues. Transentes,en los que su forma habitual de vida es el iry venir de una ciudad a otra. Ciudadanosextranjeros o inmigrantes en situacin ilegalen Espaa.

La forma concreta, en lo cotidiano, parahacer llegar estas apreciaciones al AS es

mediante contacto telefnico (3088-3091). Elpaciente acudir en lo posible a entrevistar-se con el AS en los despachos situados en laplanta baja sur, junto a admisin de enfer-mos. En su defecto, deben entrevistarse losfamiliares, pudiendo visitar el AS al pacienteen su habitacin.

Las ventajas que tanto para el pacientecomo para el mejor funcionamiento delHospital se derivan de la deteccin de estosproblemas en los das inmediatos a su ingre-so, se pueden resumir en los siguientes pun-tos: se pueden evitar ingresos innecesarios;se puede conseguir un mejor grado de ade-cuacin y coordinacin entre las necesida-des que plantean los pacientes y losrecursos sociales a aplicar. Al conocer laposible problemtica social en los dasinmediatos al ingreso se dispone de mstiempo y por tanto de ms posibilidades parahacer coincidir la fecha de alta con el apoyosocial necesario.

El mdico residente deber, a nuestro juicio,mejor pasarse que quedarse corto a la horade solicitar valoracin al AS, y que se esta-blezca la necesidad o no de intervencinsocial. El obviar los problemas origina, conmucha frecuencia, que estos vuelvan amanifestarse de forma ms acuciante y msgrave en ingresos o atenciones posteriores.

17

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


18

Asp

ecto

s G

ener

ale

s



Captulo:

2 Ttulo del captulo: RESUCITACINCARDIOPULMONAR

Autores:M.Rodrguez Aguirregabiria,L.M. Prado Lpez,J.C. Martn Bentez

RESUCITACINCARDIOPULMONAR

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR.

1.1 Definiciones.

El Paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como la inte-rrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversiblede la respiracin y de la circulacin espontnea.

Debe diferenciarse de la detencin de funciones vitales quetiene lugar en el proceso de muerte natural que se presentacomo consecuencia del envejecimiento biolgico o de laevolucin terminal de una enfermedad.

La mayora de los PCR son de origen cardaco y casi el 75 %de muertes sbitas son consecuencia de taquicardia o fibri-lacin ventricular.

La Reanimacin cardiopulmonar es el conjunto de manio-bras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendoprimero para intentar restaurar despus, la respiracin y lacirculacin espontneas, con el objetivo fundamental derecuperar las funciones cerebrales completas.

El soporte vital ampla el concepto de RCP integrando:

- La prevencin del paro respiratorio y cardaco mediante elreconocimiento, la alerta a los servicios de emergencia, laintervencin precoz e incluye el programa educativo quepermite la difusin de tcnicas y conocimientos a toda lapoblacin.

- El soporte respiratorio y circulatorio a las vctimas de PCRmediante maniobras de RCP.

En funcin del material disponible y de los conocimientos yhabilidades necesarias se distinguen dos tipos de soportevital: Bsico (SVB), y avanzado (SVA).

1.2 Indicaciones de RCP.

La RCP estar indicada siempre bajo el consentimiento quese considera implcito para las situaciones de emergencia.Un problema importante al iniciar la RCP es identificar quenfermos son susceptibles de la misma.

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

19


En general no se debe iniciar:

a) En pacientes con signos evidentes demuerte biolgica.

b) Cuando han pasado ms de 10 minutosdesde la RCP sin que se haya iniciadomaniobras de SVB. Este criterio no es apli-cable en la hipotermia ni en la intoxicacinpor barbitricos.

c) Cuando la PCR es el resultado de la evo-lucin natural de una situacin terminal quehace muy improbable una expectativa devida cuantitativa y cualitativamente acepta-bles.

d) RCP contraria a los deseos clara y docu-mentalmente expresados por el paciente.

e) Existencia de riesgos graves para el rea-nimador u otras personas.

1.3 Suspender de RCP.

Se deber suspender las maniobras de RCP:

a) Al comprobarse deforma fehaciente queno debera haberse iniciado (paciente termi-nal, PCR prolongada).

b) Cuando el mdico que dirige la RCP dicta-mine PCR irreversible tras al menos 30 minu-tos de maniobras y ausencia de cualquiertipo de actividad elctrica cardiaca.

Si se decide continuar, debe ser basndoseen la consideracin de que existen facto-res subyacentes que precipitaron la PCRque son tratables (hipotermia, sobredosis,trastornos hidroelctrolticos).

c) Cuando se recupera el ritmo cardaco y laventilacin es eficaz.

2-SOPORTE VITAL BSICO:

Tiene como objetivo la oxigenacin de emer-gencia, mediante el mantenimiento de unava area permeable y de una ventilacin y

circulacin eficaces, realizando esto sinms equipo que los simples dispositivos debarrera. ( Fig. 1)

2.1 Asegurar que el equipo que realiza lareanimacin est seguro.

2.2 Valoracin de la conciencia: Seestimular al paciente para comprobar sunivel de conciencia:

2.2a) Si el paciente est cons-ciente se buscarn posibles anomalas quecomprometen la vida y se emplearn tcni-cas bsicas que permitan el control dehemorragias, desobstruccin de la va areaetc. de forma peridica se evaluar su situa-cin.

2.2b) Si el paciente est incons-ciente se colocar a la vctima en posicinde RCP (decbito supino sobre una superfi-cie dura y con la cabeza, tronco y extremi-dades alineados) y se efectuar la aperturainmediata de la va area.

2.3 Apertura de la va area:

a) inspeccionar la cavidad orofa-rngea y retirar los cuerpos extraos (denta-dura postiza, alimentos.), que dificulten laventilacin.

b) Tras descartar la existencia deun cuerpo extrao, debemos asegurar la vaarea mediante la elevacin manual de lamandbula e inclinacin de la frente haciaatrs (maniobra Frente-Menton). Cuandohay sospecha de lesin cervical, se debeevitar la extensin cervical, y la apertura dela va area se efectuar slo, mediante latraccin mandibular.

2.4 Valoracin de la ventilacin:

Se comprobar la ventilacin. Para ello secomprobar (ver, or y sentir) la existencia ono de ventilacin durante 10 segundos.

a) Ante una situacin de incons-

20

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


ciencia aislada sin compromiso de la venti-lacin se debe asegurar el mantenimientode la permeabilidad de la va area y seefectuara la llamada al equipo de emergen-cias o de RCP.

b) En ausencia de ventilacinespontnea, se iniciar el masaje cardiacoexterno. Para ello el reanimador se situar allado de la victima y colocar el taln de lamano entrelazada con la otra sobre el ester-nn en el centro del trax, se evitar realizarpresin sobre las costillas, el apndice xifoi-des y el abdomen. Se colocar con los hom-bros en lnea recta, perpendiculares alesternn. En esta postura se deprimir eltrax 4-5cm.

Despus de cada compresin se liberar lapresin sobre el trax sin perder el contactode las manos y el esternn. Se repetir a unritmo de 100 compresiones/minuto.

2.5 Combinacin del masaje cardiaco yventilacin de rescate.

Despus de 30 compresiones, tras realizar laapretura de la va area, se efectuarn, dosinsuflaciones (de 1 seg de duracin)mediante la maniobra boca-boca (o boca-mascarilla) comprobando el movimientotorcico durante las insuflaciones. El volu-men de insuflacin recomendado es de 6-7 /kg de peso (500-600cc) en 2 segundos.

Se continuar con las compresiones y larespiraciones de rescate a un ritmo de 30compresiones/ 2 respiraciones.

Slo se interrumpir la reanimacin si la vc-tima comienza a respirar con normalidad.

Si existiera ms de un reanimador se inter-cambiarn cada 1-2 min par evitar la fatiga.

Se debe continuar la resucitacin hasta quela victima ventile de forma normal, llegueayuda especializada que asuma la reanima-cin o bien que los reanimadores estnexhaustos.

2.6 Cuando pedir ayuda:

Es vital que los reaminadores consiganayuda lo ms rpidamente posible. Cuandohay ms de un reanimador uno de ellos debecomenzar la resucitacin mientras el otro vaa buscar ayuda en el momento en que se hacomprobado que la vctima no respira.

Si la vctima es un adulto y hay un solo rea-nimador, este debe solicitar ayuda, inmedia-tamente despus de comprobar que lavctima est inconsciente. Sin embargo, si lacausa probable de inconsciencia es un pro-blema respiratorio (ahogamiento, asfixia,intoxicacin por drogas o alcohol o s la vc-tima es un lactante) el reanimador debe lle-var a cabo la resucitacin durante un minutoaproximadamente durante un minuto antesde ir a buscar ayuda.

2.7 Asfixia por obstruccin: (Fig.2)

a) En el paciente consciente, sedeber animar a que tosa, pues ninguna tc-nica conocida en la actualidad es compara-ble con la efectividad de la tos. Sin embargo,si el paciente se debilita se deber intentarayudarle a expulsar el cuerpo extrao, reco-mendndose en la actualidad 5 palmadas enla espalda, rpidas y fuertes; si el pacientese encuentra de pie, lo inclinaremos haciadelante, sujetando su pecho con la palma deuna mano para, con la palma de la otra, gol-pearle en la espalda, entre los hombros, deforma rpida y enrgica. Si las palmadas noson eficaces, realizaremos 5 compresionesabdominales bruscas, lo que se conocecomo la maniobra de Heimlich, que tienecomo finalidad aumentar la presin intraab-dominal y, de forma indirecta, la presinintratorcica, simulando as el mecanismode la tos. Para realizar la maniobra deHeimlich tanto si el paciente est sentado ode pie, el reanimador se debe colocardetrs, rodeando su cintura con ambos bra-zos. Colocar un puo con el pulgar haciadentro a nivel epigstrico, por debajo delapndice xifoides y del reborde costal. Conla otra mano agarrar fuertemente el puo y

21

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


presionar con movimentos rpidos, deabajo arriba.

En obesos y en gestantes la maniobra serealizar colocando el puo en tercio mediode esternn y presionando hacia atrs.

b) En el paciente inconsciente serealizar la maniobra de Heimlich con elpaciente en decbito supino y el reanimadorse situar a horcajadas sobre los muslos dela vctima. Colocar el taln de una mano enel epigastrio y la otra encima de la primera,entralazando los dedos y realizar cincocompresiones bruscas. Si no son efectivaspara la desobstruccin de la va area seiniciarn maniobras de RCP.

3- SOPORTE VITAL AVANZADO.

El SVA rene el conjunto de medidas tera-puticas cuyo objetivo es el tratamiento defi-nitivo del paro cardiorrespiratorio (PCR), y nose limita, como el SVB en la mayora de loscasos, a la sustitucin precaria de las funcio-nes respiratoria y circulatoria, sino que persi-gue adems el restablecimiento de suactividad espontnea.

A diferencia del SVB precisa de equipamien-to y personal entrenado.

3.1 Generalidades:

a) Valorar situacin (tiempo transcurrido,efectividad de los pasos previos), diagns-tico electrocardiogrfico y tratamiento.

b) Mantener permeable la va area: El mto-do de eleccin es la intubacin orotraqueal(IOT). Cuando no se tenga el entrenamientoadecuado, se debe ventilar con mascarilla yamb.

c) Soporte circulatorio: debemos continuarcon el masaje cardaco de forma sincrnicacon la ventilacin si el enfermo no est intu-bado (30 compresiones: 2 insuflaciones) yasncrona si el enfermo tiene asegurada lava area. (100 compresiones:12 insuflacio-nes).

d) Se debe canalizar lo antes posible una vavenosa, siendo de eleccin las perifricas.Como alternativa para la administracin deciertos frmacos ( adrenalina, atropina, lido-cana ) podemos usar la va endotraquealrequiriendo el doble o el triple de dosis quepor la va habitual.

e) Una vez monitorizado el paciente y con elritmo del electrocardiograma se debe reali-zar tratamiento especfico para cada patrn:TV o FV sin pulso, Asistolia y Disociacinelectromecnica( DEM). (Fig.3)

3.2 Monitorizar e identificar ritmo.

Una vez identificado el ritmo se actuarsegn el algoritmo especfico. En amboscasos se tratar de identificar las causaspotencialmente reversibles de PCR. Lascuatro H: Hipoxia, hipovolemia, hipo ehiperpotasemia e hipotermia. Las cuatroT: Neumotrax a tensin, Taponamientocardaco, Txicos y Trombosis (coronaria ypulmonar).

3.2.1 Ritmo desfibrilable (TV/FV).

En cuanto se confirma ritmo de FV/TV loprioritario es desfibrilar (150-200J bifsicos,360J monofsicos). Seguidamente se com-probar el pulso, si no es efectivo se inicia-r RCP (30:2) durante 2 minutos, si pasadoeste tiempo el paciente contina en FV/TV,se desfibrilar de nuevo. Tras el segundochoque si persiste en FV/TV se mantendrRCP y se administrar la primera dosis deadrenalina 1mg intravenoso antes del tercerchoque (administrndose en caso de PCRprolongada una dosis cada 3-5 minutos). Sipersiste la situacin de FV/TV tras el tercerchoque se administrar un bolo de amioda-rona de 300mg intravenoso. Si no dispone-mos de amiodarona se utilizar 1mg/kg depeso de lidocaina intravenosa.

En situacin de FV refractaria se puede con-siderar la administracin de sulfato de mag-nesio 2gr intravenoso en caso de sospechade hipomagnesemia (pacientes en trata-miento diurtico).

22

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


No olvidar que en situacin PCR se produceacidosis metablica, por la que administra-remos una dosis inicial de 50 meq hasta dis-poner de una gasometra.

Si durante la reanimacin se produce uncambio de ritmo: asistolia o disociacinelectromecnica se ajustar al algoritmo.

3.2.2 Ritmos no desfibrilables.

Ritmos no desfibrilables son la disociacinelectromecnica ( presencia de actividadelctrica sin pulso) y la asistollia. Son ritmoscon peor pronstico que la FV/TV.

Si se identifican estos ritmos iniciaremosRCP y administraremos 1 mg de adrenalinaintravenosa. En caso de asistolia se admi-nistrar una dosis nica de 3 mg de atropinaintravenosos. Se continuar con RCP. Sidurante la reanimacin se objetiva un cam-bio hacia ritmos desfibrilables se actuarsegn su propio algoritmo. En caso contrariotras 30 minutos de reanimacin se valolarsuspender la reanimacin.

3.3 Tratamiento elctrico de las arritmias:

Debe efectuarse lo antes posible.

Tcnica de desfibrilacin:

1- Despejar el pecho del paciente.

2- Lubricar las palas con pasta conductora.

3- Colocar una pala en pex y otra en reginparaesternal derecha.

4- Confirmar el diagnstico electrocardio-grfico.

5- Seleccionar la carga en julios.

6- Presionar fuertemente las palas sobre eltrax.

7- Avisar que se va a realizar descarga ycomprobar que est despejada la zona dealrededor del paciente.

8- Cargar con el nico botn de la pala del

pex y apretar simultneamente los botones

de ambas palas para producir la descarga.

9- Confirmar el ritmo en el monitor y su efi-

cacia con la palpacin del pulso.

10- Continuar de acuerdo con el protocolo.

Bibliografa

1- Ruano M. Manual de Soporte Vital

Avanzado. Consejo Espaol de RCP. 2

Edicin. MASSON SA 2000.

2- Handley A, Koster R, Monsieurs K, Perkins

G, Davies S, Bossaert L. Adult basic life sup-

port and use of automated external defibri-

llators. European Resuscitation Council

guidelines for resuscitation. Resuscitation.

2005. 67S; S7-S23.

3- Nolan J, Deakin C, Soar J, Bttiger B,

Smith G. Adult advanced life support.

European Resuscitation Council guidelines

for resuscitation Resuscitation 2005. 67S;

S39-S86.

4- De la Torre F, Nolan J, Robertson C,

Chamberlain D, Baskett P.

Recomendaciones 2000 del European

Resuscitation Council para un soporte vital

avanzado en adultos. Med. Intensiva

2001;25:354-364.

5- Handley A, Monsieurs K, Bossaert L P.

Recomendaciones 2000 del European

Resuscitation Council para un soporte vital

bsico en adultos. Med. Intensiva 2001;

25:344-360.

23

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


24

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Figura 1. Algoritmo soporte vital bsico

Figura 2. Algoritmo de asfixia por obstruccin


25

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Tabla 1. Frmacos ms usados en RCP

Figura3. Algoritmo de soporte vital avanzado

FRMACO INDICACIONES PRESENTACIN DOSIS / VA

Adrenalina Asitolia DEM FV / TV

Ampollas 1ml (1ml=1mg)

Bolo 1mg iv. Repetir cada 5 min.

Atropina Bradicardia sinto-mtica BAV Asistolia

Ampollas 1ml (1ml=1mg)

Bolo de 0,5-1mg iv. Dosis 3mg en asistolia.

Amiodarona FV/TVExtrasistolia ventricular peligrosa

Ampollas de 150mg Bolo de 300mg en 100cc en 20minutos, seguido de 150mg siprecisa. Valorar perfusin de900mg/24h.

Lidocana Alternativa cuan-do no hay amio-darona

Amp.10ml al 1% (1ml =10mg) Amp.10 ml 2% (1ml =20 mg)Amp 10ml 5%. (1ml = 50mg)

1 bolo 1mg/Kg/iv.2 bolo 0,5mg/kg/iv. (repetircada 8min. H hasta mx de3mg/kg durante la 1 hora.Dosis de mantenimiento en per-fusin 2-4mg/min.

Sulfato Magnsico

FV refractaria consospecha dehipomagnesemia(diurticos)

1amp=10cc=12,2 mEq.

16-32 mEq en 10-15 min.


26

Asp

ecto

s G

ener

ale

s



Captulo:

3 Ttulo del captulo: SHOCK

Autores:V. Oller Rubio,J. J. Sicilia Urbn

Coordinador:. Nieto Snchez

Shock1. DEFINICIN

El shock es un sndrome que aparece cuando hay hipoperfu-sin tisular con disminucin del aporte de oxgeno y nutrien-tes a los tejidos.

La perfusin de los rganos depende de la presin arterialmedia (PAM), que es directamente proporcional al gastocardiaco (GC), y a las resistencias vasculares perifricas(RVP), adems de a los mecanismos que los mantienen,como la precarga, postcarga, inotropismo, etc.

La hipoperfusin tisular pone en marcha una serie de meca-nismos compensadores como el aumento de la frecuenciacardiaca y la vasoconstriccin de la piel, msculos, riones yrea esplcnica, asegurando as la funcin de los rganosvitales, sistema nervioso central (SNC) y corazn, producin-dose al principio un cuadro de shock reversible o preshock,caracterizado por frialdad, hipotensin arterial, taquicardia,irritabilidad y disminucin de la diuresis. Si la hipoperfusinse mantiene en el tiempo estos mismos mecanismos com-pensadores condicionaran isquemia, acidosis lctica y muer-te celular conduciendo a un estado de shock irreversible confracaso multiorgnico y al fallecimiento del paciente.

2. CUADRO CLNICO DEL SHOCK

27

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Tabla 1. Cuadro clnico del shock

Piel fra, sudorosa y livideces

Hipotensin arterial < 90 mmHg

Disminucin del nivel de conciencia

Oligoanuria con diuresis < 30 ml/h pudiendo llegar a necrosis tubular aguda

Isquemia en rea esplcnica: aparicin de mltiples cuadros abdominales como lceras de

stress, pancreatitis, etc

Hipoperfusin coronaria, depresin cardiaca o fallo de la bomba.

Distress respiratorio o edema agudo de pulmn (EAP)

Hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia y alteraciones de la coagulacin

Acidosis lctica


3. TABLA 2. CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SHOCK

Pruebas complementarias como, sistemti-co de sangre, coagulacin y pruebas cruza-das, bioquimica con iones, perfil heptico yrenal, amilasa y CPK. Gasometria, EKG, RXde trax, hemocultivos, urocultivos y otraspruebas ms especficas como TAC, ecocar-diograma, etc, segn la sospecha etiolgica.

5. MONITORIZACIN DEL PACIENTE ENESTADO DE SHOCK

Se deben monitorizar:

4. APROXIMACIN DIAGNSTICA

Es muy importante diagnosticar precozmen-te el estado de shock. A veces su aproxima-cin diagnstica y teraputica requeriringreso en la unidad de cuidados intensivos(UCI).

Es imprescindible una cuidada anamnesis yexploracin fsica, frecuencias cardiaca yrespiratoria, temperatura, presin arterial,existencia de soplos cardiacos, signos desangrado, datos de infeccin, etc.

28

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Tabla 2. Clasificacin etiolgica del shockSHOCK CARDIOGNICO

Mioptico: infarto agudo de miocardio (IAM), miocardiopata dilatada.Mecnico: insuficiencia artica o mitral, estensis artica,

comunicacin interventricular (CIV), rotura cardaca, miocardiopata obstructiva.Arritmognico.

SHOCK HIPOVOLMICOHemorrgicoNo hemorrgico Prdidas gastrointestinales excesivas (vmitos y diarrea).

Prdidas urinarias excesivas (diuresis osmtica, diabetes inspida,diurticos). Sudoracin excesiva, golpe de calor. Secuestro en tercer espacio, obstruccin intestinal, pancreatitisaguda, lesin de partes blandas. Quemaduras.

SHOCK OBSTRUCTIVOEAP, taponamiento cardiaco, coartacin o diseccin artica,

neumotrax a tensin, mixoma auricular.

SHOCK DISTRIBUTIVOTxico, intoxicacin por fenotiazinas y barbitricos.

Sptico.Anafilctico.

Neurognico, dolor grave, lesin espinal aguda.Endocrinopatas, tirotxicosis, mixedema, crisis addisoniana.

Traumtico.


La diuresis mediante sondaje vesical.

La presin venosa central (PVC) pudiendoser til para la aproximacin etiolgica ini-cial y para el control del tratamiento

La oxigenacin a travs de pulsioximetra ygasometra arterial

La presin capilar pulmonar (PCP), si seprecisa, mediante un catter de Swan-Ganzen la UCI. Permite controlar adecuadamenteel uso de la fluidoterapia y de las drogasvasoactivas.

6. TRATAMIENTO

6.1. Oxigenoterapia

Para conseguir una saturacin arterial deoxgeno mayor del 90% (pO2>60-65 mmHg)

6.2. Fluidoterapia

Hay que proceder a la canalizacin de unava perifrica del mayor calibre posible loantes posible y si no a canalizar una venacentral. Conviene recoger muestras de san-gre precoces para valorar la necesidad detransfundir al paciente.

Se debe asegurar una adecuada reposicinhdrica en todos los tipos de shock, salvoque exista evidencia de edema agudo depulmn (EAP). Hay que monitorizar esta infu-sin de lquidos mediante la presin arterial,frecuencia cardiaca, diuresis, PVC manteni-da en torno a 8-10 mmHg, y si es posiblemediante la PCP, que debe estar en torno a18. No hay consenso en el tipo de fluido aadministrar, considerndose una relacincristaloides-coloides de 3 a 1.

6.2.1. Cristaloides

Pueden ser isotnicos como el suero salino0.9% y la solucin Ringer Lactato, hipotni-cos, que no son tiles como expansores, elsuero glucosado 5% y el suero salino 0.45%e hipertnicos. Se est estudiando su uso enel restablecimiento del flujo microvasculardeteriorado del shock.

29

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

6.2.2. Coloides

Producen una expansin de volumen msintensa y duradera, son ms caros y tienenmayores efectos secundarios. Incluyen san-gre y hemoderivados indicados en el shockhipovolmico o hemorrgico con hematocri-to < 30%. La seroalbmina indicada en shockhemorrgico o hipovolmico refractario. Elplasma fresco congelado humano en situa-ciones de trastornos de la coagulacin. Losdextranos (Rheomacrodex) con efectossecundarios importantes como alteracin dela agregacin plaquetaria y anafilaxia. Lasgelatinas (Hemoc) y el hidroxietilalmidn(Expafusin), muy empleados en la practicaclnica, pueden aumentar la amilasemia.

Recientemente han aparecido otros coloi-des como el hidroxietilalmidn (ELO HES),expansores de accin prolongada que mejo-ran los parmetros hemodinmicos y no tie-nen tantos efectos secundarios sobre lacoagulacin.

6.3. Frmacos vasoactivos

Se deben usar siempre una vez se haya con-seguido una volemia adecuada, pues el pro-blema bsico del shock es la hipoperfusin yno la hipotensin. Su eleccin depender delas caractersticas propias del shock y sumanejo requiere una monitorizacin hemodi-nmica adecuada.

6.3.1. Dopamina

Es el frmaco ms usado, su accin es dosisdependiente.Se debe iniciar su perfusin adosis de 2 a 5 mg/kg/min buscando un efec-to vasodilatador renal y mesentrico con suaccin sobre receptores dopaminrgicos,consiguindose una respuesta diurtica. De5 a 10 mg/kg/min acta sobre receptores b1aumentando la contractilidad y el GC, de 10 a15 mg/kg/min tiene efecto sobre receptoresa perifricos produciendo vaso-constricciny una respuesta hipertensiva. No se debesobrepasar la dosis de 20 mg/kg/min.


6.3.2. Dobutamina

Es un sinttico anlogo del isoproterenol conaccin selectiva sobre los receptores baumentando el inotropismo y el GC, produ-ciendo vasodilatacin perifrica y modifican-do poco la presin arterial y la frecuenciacardiaca. Su indicacin fundamental es losfallos de la contractilidad de la bomba.

6.3.3. Noradrenalina

Su indicacin fundamental es la hipotensinrefractaria.

6.3.4. Adrenalina

Indicada en el shock anafilctico.

6.3.5. Isoproterenol

Indicado en bradicardia con compromisohemodinmico.

Todos los anteriores son frmacos de usotransitorio mientras se acta sobre las cau-sas del shock.

6.4. Tratamientos especficos segn lascausas del shock

6.4.1. Shock hipovolmico

Suelen emplearse cristaloides y coloides ysi son necesarios hemoderivados.

6.4.2. Shock cardiognico

A veces hay que usar dispositivos mecni-cos como el baln de contrapulsacin arti-ca y la circulacin asistida, si el tratamientofarmacolgico es insuficiente. Dentro de la

cardiopata isqumica, si hay IAM es impor-tante reducir el rea de necrosis, conside-rndose la angioplastia primaria. El IAM delventrculo derecho precisa gran cantidad devolumen para estabilizar al paciente.

6.4.3. Shock obstructivo

En el neumotrax a tensin se har drenajequirrgico con tubo de trax, en el TEP seusarn fibrinolticos.

6.4.4. Shock sptico

Requerir la antibioterapia adecuada, lamayora de los regmenes empricos inclu-yen una penicilina antipseudomona o cefa-losporina de 3 4 generacin y unaminoglucsido. En pacientes quirrgicosaminoglucsidos y metronidazol. Si se sos-pecha estafilococo aureus meticiln resis-tente (SAMR) se emplear vancomicina.Habr que cultivar todos los posibles focos yretirar las posibles fuentes de infeccin(vas, catteres, prtesis, abscesos, etc)

6.4.5. Shock anafilctico

Es prioritario interrumpir el uso de todos losmedicamentos y perfusiones sospechosas.

6.4.6. Shock refractario: tabla 4

RESUMEN

El shock es una situacin clnica caracteri-zada por fracaso hemodinmico e hipoper-fusin tisular. Es imprescindible intentaridentificar la etiologa del mismo. Su trata-miento se basa en corregir el factor causal yen terapia de soporte, principalmente, oxi-genoterapia, volumen y drogas vasoactivas

30

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


31

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Tabla 3. Velocidad de infusin (en mL/h) de dopamina y dobutamina parauna dilucin de 1g/250ml en funcin de la dosis y el peso

velocidad (ml/h) = 350 . dilucin (ml/mg) . dosis (g/(kg . min)) . peso (kg)

Dosis Peso (kg)(mg/kg/min) 40 50 60 70 80 90 100 1101 0.6 0.8 0.9 1.1 1.2 1.4 1.5 1.72 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 3.34 2.4 3.0 3.6 4.2 4.8 5.5 6.0 6.56 3.6 4.5 5.5 6.5 7.0 8.0 9.0 108 4.8 6.0 7.0 8.5 9.5 11 12 1310 6.0 7.5 9.0 11 12 14 15 1712 7.0 9.0 11 13 15 16 18 2014 8.5 11 13 15 17 19 21 2316 9.5 12 15 17 19 22 24 2718 11 14 16 19 22 25 27 3020 12 15 18 21 24 27 30 33

7. TABLA 5: SIGNOS DE MAL PRONSTICO EN EL SHOCK.


32

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

Tabla 4. Causas del shock refractario

Administracin de lquidos inadecuada.

Hipoxia.

Alteraciones metablicas no corregidas.

Tratamiento antibitico inadecuado.

Sobredosificacin de drogas.

Neumotrax.

Taponamiento pericrdico.

Tromboembolismo pulmonar.

Insuficiencia suprarrenal.

Tabla 51.

Signos de mal pronstico en el shock.

Anuria.

Coagulacin intravascular diseminada (CID)Criterios de CID: trombopenia, alargamiento del

TP y del TTPa, hipofibrinogenemia (cifra normal

de 2 a 5 g/l) y aumento de PDF (normal: menos de

10 mg/ml).

Hiperbilirrubinemia.

pH < 7.20.

PaCO2 > 50 mmHg.

Pulmn de shock.

lceras de shock.

Coma profundo.

Niveles de bicarbonato < 15 mEq.

1 Esta tabla se ha tomado del Manual de Medicinade Urgencias, Pautas de Actuacin ante el pacien-te con shock, J. M. Torres Murillo et al,editorialHartcourt, 2 edicin, Madrid 2.000, pgina 129.



Captulo:

4 Ttulo del captulo:INTOXICACIONES.

Autores:S. Alonso Murillo, A. Calvo Ferrndiz, B. de Blas Matas

Coordinador:A. Portols Prez

INTOXICACIONESTxico es toda sustancia susceptible de producir alteracionesvitales nocivas una vez absorbida. El diagnstico de intoxica-cin ser fcil cuando el paciente presente buen nivel de con-ciencia y colabore con el personal sanitario. Si no fuera as,todo paciente comatoso, estuporoso, o en delirio sin una causaaparente debe ser considerado como un intoxicado mientrasno se demuestre lo contrario.

1. ACTITUD ANTE UN INTOXICADO

1.1. Tratamiento inmediato de soporte

Ante cualquier intoxicado, antes de comenzar una anamnesisy exploracin detalladas, se debe evaluar rpida y prioritaria-mente su estado general (nivel de conciencia, tamao y reac-tividad pupilar y signos vitales tales como tensin arterial,pulso, frecuencia cardiaca y signos de perfusin perifrica)para, en caso necesario, comenzar inmediatamente con rea-nimacin cardiopulmonar (RCP) e intubacin traqueal, si elpaciente presentara bajo nivel de conciencia.

Se debe tomar al menos una va venosa, extraer analtica derutina (sistemtico, iones, glucosa, gasometra, etc.), y realizarelectrocardiograma (ECG), valorando la monitorizacin car-diaca del paciente si fuera preciso.

Ante un paciente en coma sin etiologa de presuncin, estaindicado iniciar la siguiente teraputica, que adems sirvepara orientar el diagnstico:

1) Oxgeno en mascarilla al 50 %.

2) Glucosa: 50 ml al 50 % hasta conocer glucemia.

3) Naloxona: 0,4 mg (amp de 1 ml, 0,4 mg/ml), repetida a los 15-20 min.

4) Tiamina (vitamina B1): 100 mg (1 amp) IV lenta o IM, con-comitantemente a la administracin de glucosa.

La administracin de flumacenilo esta contraindicada en laintoxicacin por tricclicos por incrementar el riesgo de con-vulsiones y de arritmias cardiacas, por lo que ante un comade origen desconocido, debe reservarse a situaciones en lasque sea imprescindible para el diagnstico de coma por ben-zodiacepinas y/o exista depresin grave del SNC por estacausa.

33

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


de las manifestaciones clnicas aparecendentro de las 3 h posteriores a la ingestin oexposicin a una sustancia txica, con ciertostxicos la aparicin de la clnica es muy tarda(bastantes horas o das despus). Este hechodebe tenerse en cuenta tambin en casos demedicamentos comercializados con ms deun principio activo o en caso de sobreinges-tin de ms de un frmaco. En la tabla 1 serecogen los agentes de toxicidad tarda.

1.2.3. Exploraciones complementarias.

Realizar SIEMPRE: gasometra venosa, sis-temtico, iones, creatinina, sedimento deorina, ECG y muestras de txicos que sernenviadas al servicio de farmacologa clnica.Estas ultimas deben cumplir unos requisitos:

1.2.3.1 Tipo de muestra:

a) Sangre (para determinacin de etanol,antidepresivos tricclicos, salicilatos y para-cetamol): se obtendrn 5 ml sin anticoagu-lante (Si txicos no habituales o cuyadeterminacin no se pueda realizar en elservicio de farmacologa obtener adems 10ml con anticoagulante y 50 ml de orina). Si lamuestra es de etanol, metanol o CO, sedeber llenar el tubo en su totalidad.

b) Orina (para determinacin de cannabinoi-des, cocana, anfetaminas, benzodiacepinasy opiceos): se obtendrn 50 ml.

1.2.3.2. Etiquetado de la muestra:

Con el nombre del paciente, su ubicacin, y laHORA EXACTA en la que se extrajo la muestra.

1.2.3.3. Solicitud de determinacin de txicos:

Se deber enviar la muestra asegurandouna adecuada custodia de la misma desdesu obtencin hasta que llega al Servicio deFarmacologa Clnica, junto con un volanteespecfico de dicho servicio, adecuadamen-te cumplimentado, con los siguientes datos:antecedentes, sospecha de toxico involu-crado y posible hora de la exposicin, snto-mas, exploraciones complementarias

34

Asp

ecto

s G

ener

ale

s

1.2. Diagnstico

Se intentar identificar la naturaleza deltoxico y el nivel de gravedad del paciente.Segn la clnica que presente, se podraencuadrar en uno de los sndromes txicosque se presentan en la tabla 2, que nos dauna aproximacin del posible agente etiol-gico involucrado.

1.2.1. Exploracin. Prestar atencin a lossiguientes signos y sntomas:

Signos vitales: Pulso, temperatura, TA, frecuencia respiratoria, auscultacincardaca y respiratoria.

Exploracin neurolgica: nivel de con-ciencia, pupilas, signos de focalidad,temblor, convulsiones.

Exploracin de la piel: coloracin, signosde venopuncin, abrasiones, restos desustancias txicas.

Olor del aliento. No olvidar que intoxicacin y traumatismocraneoenceflico pueden coexistir. Por ello,ante la duda sobre el origen del deterioro delnivel de conciencia podra estar indicada larealizacin de TAC acompaada o no de pun-cin lumbar, que habra que valorar asimismopara descartar patologa orgnica del SNC.

1.2.2. Historia.

La anamnesis se realizar cuando elpaciente este consciente y estabilizado.Ser difcil de obtener y poco fiable en casode intento autoltico. Inicialmente y/o si elpaciente presentara deterioro del nivel deconciencia, la informacin de los acompa-antes ser imprescindible.

Se tratar de esclarecer: el txico, la cantidada la que se expuso, la va de exposicin, eltiempo transcurrido desde la exposicin y lossntomas presentados, haciendo hincapi enla presencia de vmito. Se insistir sobre: usode drogas (cuales y forma de uso), enferme-dades de base, tratamientos habituales, fras-cos o sustancias encontradas.

Es importante resear que aunque la mayora


significativas y tratamiento realizado enurgencias, as como tiempo transcurridoentre posible exposicin y obtenc de lamuestra (particularmente importante ensalicilatos y paracetamol, ya que suelen serprecisas determinaciones seriadas).

Los txicos solicitados en el Servicio deUrgencias, no precisan ir acompaados deconsentimiento informado, siempre y cuan-do la situacin clnica del paciente justifiquela necesidad de su determinacin. Los txi-cos que se soliciten en el resto de los servi-cios del hospital, deben ir siempreacompaados del consentimiento informadodel paciente, o en su defecto, de su repre-sentante legal.

1.3. Medidas generales sobre absorcin yeliminacin del txico

1.3.1. Disminucin de la absorcin

Piel y mucosas. Lavar con abundanteagua, en especial los ojos.

Aparato digestivo:

1) Emticos: El emtico de eleccin es eljarabe de ipecacuana. La provocacin delvmito puede ser til en nios, por la dificul-tad para la colocacin de una sonda naso-gstrica (SNG), y si la ingesta ha sidoreciente (menos de 2 horas).

Contraindicado si edad menor de 6 meses,bajo nivel de conciencia, trastornos de ladeglucin, ingesta de custicos, hidrocarbu-ros o sustancias voltiles.

Tcnica: Jarabe de ipecacuana (frmulamagistral), 15 ml en 200 ml de agua, repitien-do en 30 minutos si no hay respuesta.

2) Lavado gstrico: Es el mtodo de eleccinpara el vaciado gstrico en adultos tras laingesta reciente (el mayor rendimiento seobtiene en las primeras 4-6 horas y posiblehasta 12 horas) de una dosis potencialmen-te peligrosa para la vida.

La ventaja radica en que puede aplicarse a

pacientes e n coma, SIEMPRE PREVIO AIS-LAMIENTO DE LA VA AEREA, y que permiteel uso inmediato del carbn activado.

Contraindicado si no proteccin adecuadade la va area, ingestin de custicos (ci-dos o lcalis) o hidrocarburos y si riesgo dehemorragia digestiva o perforacin secun-daria a ciruga reciente.

Tcnica: Con el paciente en decbito lateralizquierdo, utilizar una SNG del mayor calibreposible, aspirar contenido para anlisis,introducir 250-300 ml de suero salino o aguaen cada lavado parcial (10 ml/kg en nio),dejar salir o aspirar cuidadosamente conjeringa grande, lavar hasta que el liquido deretorno sea claro o se hayan utilizado 3-5litros de lquido.

3) Carbn activado: Si tras el lavado gstricono se va a utilizar antdoto oral, introducir 50g de carbn activado (1g/kg en nios) porSNG, adsorbente considerado muy til en lamayora de las intoxicaciones.

Contraindicado en ingesta de custicos y anteriesgo de hemorragia o perforacin digestiva.

En algunas ocasiones (productos muy txicoso a dosis potencialmente letales) se podraadministrar ms de una dosis de carbn acti-vado. Tcnica: 50 g de carbn activado en200-300 ml de agua va oral o por SNG, repi-tiendo cada 4-6 horas las primeras 24 horas.

4) Catrticos: Son sustancias que aceleranla eliminacin del txico por va intestinal.Su eficacia es controvertida, y por ello solose emplean para contrarrestar el estrei-miento producido por la administracin decarbn activado. Contraindicados en casode deshidratacin, insuficiencia renal,ingesta de custicos y obstruccin o perfo-racin intestinal.

Tcnica: Administrar por va oral 30 g de sul-fato de sodio en 200 ml de agua o sorbitol al70% (parece ser ms eficaz) 150 ml en 200 mlde agua ( en nios 0,5 ml/kg)

35

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


1.3.2 Aumento de la eliminacin

Se realiza a travs de 2 tcnicas: la diuresisforzada y la depuracin extrarrenal.

1.3.2.1 Diuresis forzada:

Tcnica que tiene pocas indicaciones peroque conlleva numerosos riesgos. Indicadapara la eliminacin de sustancias parcial-mente ionizadas que se comporten comocidos o bases dbiles. Actualmente la diu-resis cida cuya indicacin era la intoxica-cin por anfetaminas est en desuso ya queel tratamiento con sedantes en estos casossuele ser suficiente.

Contraindicada en shock, deshidratacin,ancianos y en insuficiencia renal o cardiaca.

Tcnica: es preciso restablecer una volemiaadecuada previamente, obtener una va veno-sa central (medir PVC), conocer pH e iones yrealizar balances parciales cada hora.

Diuresis forzada alcalina (til para salicila-tos y barbitricos): al restablecer la volemiacontinuar con esta pauta cada 4 h cuantosciclos sean necesarios: 500 ml de bicarbo-nato 1/6 M a pasar en 4 horas + 500 ml deglucosado al 5% con 10 mEq de CLK a pasaren la 1 hora + 500 ml de salino al 0,9% con10 mEq de CLK a pasar en la 2 hora + 500 mlde manitol al 10% con 10 mEq de CLK.

Diuresis forzada neutra (Litio y Amanitaphalloides): sustituir en la pauta anterior lassustancias alcalinizantes por 500 ml desuero salino al 0,9%.

1.3.2.2. Depuracin extrarrenal:

Incluye tcnicas muy agresivas que requie-ren ser realizadas por especialistas (nefrlo-gos e intensivistas) ya que ninguna de ellaest exenta de complicaciones y requierenestricta monitorizacin. Los criterios de suindicacin dependen de algunas caracters-ticas del txico como peso molecular, volu-men de distribucin, unin a protenasplasmticas y de la situacin clnica delpaciente (estado muy grave, potencial des-

arrollo de complicaciones, insuficienciarenal o heptica severa, etc.)

La tabla 3 refleja algunos de los txicosdepurables por estas tcnicas.

1.4. Antdotos

Son sustancias que revierten o antagonizanlos efectos de los txicos. El nmero de txi-cos para los que se cuenta con antdoto eslimitado. Ver tabla 4.

1.5. Ingreso hospitalario

Los pacientes con una intoxicacin aparente-mente banal de frmacos potencialmente txi-cos deben ser sometidos a observacin por lomenos cuatro horas antes del alta. Ningnpaciente con intoxicacin voluntaria debe serdado de alta sin una valoracin psiquitrica.

2. INTOXICACIONES MS FRECUENTES YSU TRATAMIENTO

2.1 Hipntico-sedantes

2.1.1 Barbitricos

La intoxicacin por estos frmacos hadecrecido en los ltimos aos ya que hansido sustituidos por otros hipnticos y antie-pilpticos menos txicos.

Las dosis txicas oscilan entre 3-6 gramospara los barbitricos de accin intermedia ycorta (pentobarbital, secobarbital) y entre 6-10 gramos para los de accin prolongada(fenobarbital, barbital)

La clnica se caracteriza por depresin delSNC en forma de disminucin del nivel de con-ciencia inicialmente, pudiendo llegar al comaprofundo. Vigilar aparicin de sndrome deabstinencia por retirada tras uso prolongado

Tratamiento: en la mayora de los casos con-siste en medidas de soporte, esperando sumetabolizacin y su eliminacin. Puede sertil el carbn activado en dosis nica o endosis repetidas, slo para fenobarbital, cada4-6 h (mximo rendimiento en las primeras 3h tras ingesta). Si la intoxicacin es ms

36

Asp

ecto

s G

ener

ale

s


severa podra estar indicado la diuresis for-zada alcalina (si niveles de fenobarbitalmayores de 100 ug/ml) o la hemodilisis (siniveles mayores de 150 ug/ml).

2.1.2 Benzodiacepinas

Es una intoxicacin muy frecuente. La admi-nistracin con alcohol, antidepresivos oanalgsicos, hecho bastante frecuente,aumenta los niveles sanguneos y los efec-tos. Rara vez es mortal per se, requiriendoen general solamente medidas generales desoporte. Slo en caso de depresin gravedel SNC (generalmente por asociacin conalcohol) o depresin respiratoria, se admi-nistrar su antdoto, flumacenilo.

Tratamiento: 0,3 mg de flumacenilo IV, segui-dos de 0,3 mg cada minuto siguiente, hastauna

guia san carlos 2009 - rincón docente de medicina de familia · farmacología clínica 923 indice...

Documents