guía para manejo de urgencias (3 tomos)

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TOMO I

Ministerio de la Proteccin Social

Viceministerio de Salud y Bienestar

Repblica de Colombia

Guas para Manejo de

Urgencias3a Edicin

TOMO IGrupo Atencin de Emergencias y Desastres

Convenio

FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA

FEPAFEM

2009

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIASTOMO I

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

2009. 3a Edicin

Bogot, D. C., Colombia

ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo I: 978-958-8361-67-3

DIAGRAMACIN Y DISEOImprenta Nacional de Colombia

DERECHOS RESERVADOS

Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

Advertencia

La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor es-fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomenda-ciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.

Los Editores

LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico

ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E)

ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

COORDINADOR EDITORIALLuis Fernando Correa Serna, MD

COMITS EDITORIALESMINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIALHUGO ALBEIRO PUERTO GRANADOS, MDANDRS LEONARDO VIRACACH BLANCO, MDVCTOR HUGO MORA, C.S.

FEPAFEMJOS FLIX PATIO RESTREPO, MDMARTHA LUCEMA VELANDIA ESCOBAR, ENF. ESP.JOS NEL CARREO RODRGUEZ, MDMARA TERESA DOMNGUEZ, MDGUSTAVO A. GUZMN, MDKAREN V. FORD, MD

Autores

ACERO RAFAEL, MD Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina InternaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

AGUIRRE MATALLANA DIEGO ANDRS, MDJefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia AMAYA BERNAL OSWALDO, MD Departamento de AnestesiologaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ANDREWS ACOSTA SHIRLEY PAOLA, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ARANGO ENRIQUE, MDJefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ARIAS AMZQUITA FERNANDO, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

BALLESTEROS JORGE, MDSeccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

BARRIOS CALDERN MARGARITA, MDPosgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia BAUTISTA ALEJANDRODepartamento de Gineco-ObstetriciaUniversidad NacionalBogot, Colombia

BELTRN MELGAREJO DIEGO ANDRS, MD Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

BERNAL RAMREZ MARIO, MD Decano Facultad de Medicina Universidad de los AndesBogot, Colombia

BRAVO CAMACHO SONIA LUCA, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica ColombiaBogot, Colombia

BUITRAGO ANDRS F., MD Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia

BUSTOS MARTNEZ YURY FORLAN, MDMedicina de EmergenciasUniversidad del RosarioBogot, Colombia

CAMACHO DURN FIDEL, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia

CAAS A. ALEJANDRA, MD Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

CARREO RODRGUEZ JOS NEL, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria TeletnCha, Colombia

CARRIZOSA ALAJMO EDUARDO, MD Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

CASTAO GIOVANNI, MD Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San IgnacioBogot, Colombia

CASTILLO SALAS JUAN CARLOS, MD Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San RafaelBogot, Colombia


8

CELIS R. DGAR, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

CENDALES REY JUAN GABRIEL, MD Director Tecnologas de Informacin Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

CHALELA MANTILLA JUAN GUILLERMO, MD Departamento de Medicina Interna, Seccin de Dermatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

CHALELA SERRANO SORAYA, ENF. Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Enfermera Especialista en Oncologa Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Bogot, Colombia

CHICA SANTANA LUIS GUILLERMO, MD Posgrado de Endocrinologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia

COHEN OLIVILLA ELICER, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

COIFFMAN FELIPE, MD Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

CONTRERAS RUBN DARO, MD Jefe Departamento de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia

CORTS PRAMO CARLOS ROBERTO, MD Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Clnica del Country Grupo Pie Diabtico Hospital Central Polica Nacional Bogot, Colombia

DE LA HOZ JAIME, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia

DENNIS V. RODOLFO, MD, MSC Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia

DEVIA GERMN, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia

DAZ CAMPOS ANDRS, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia

DAZ JUAN CARLOS, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

DOMNGUEZ AURA, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia

DOMNGUEZ TORRES MARA TERESA, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia

DOMNGUEZ TORRES LUIS CARLOS, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia

DUPERLY JOHN, MD, PHD Profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia

DURN ROJAS CLARA INS, ENF. MSC Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

DURN LPEZ HILSEN, ENF. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central Bogot, Colombia

ECHEVERRI DE PIMIENTO SONIA, ENF. MSC Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


9

FAJARDO GMEZ ROOSEVELT, MDDepartamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotJefe Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

FERRADA D. RICARDO, MD Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del ValleCali, Colombia

FORD GARZN KAREN VIVIANA, MD Oficina de Recursos EducacionalesFederacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de MedicinaFepafemBogot, Colombia

GARCA DIEGO, MDSeccin Nefrologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

GARCA DUPERLY RAFAEL, MDSeccin de Ciruga de Colon y Recto Clnica Reina SofaBogot, Colombia

GARCA GMEZ JUAN MANUEL, MDJefe Seccin Otorrinolaringologa Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GARCA HERREROS LUIS GERARDO, MD Jefe Asociado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GARCA SACIPA WLMAR, MDCoordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico Clnica Partenn Docente Adscrito, Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

GMEZ LVARO, MDSeccin de Otorrinolaringologa Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMEZ FLREZ CARMEN CECILIADepartamento de Medicina Interna Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

GMEZ JARAMILLO CSAR FELIPE, MDSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMEZ HERNANDO, MDInstructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado Bogot, Colombia

GMEZ JUAN MANUEL, MDSeccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMEZ LPEZ ARLEY, MD Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Universidad del RosarioBogot, Colombia

GMEZ MEJA MABEL, MDDepartamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMEZ CHANTRAINE MARGARITA, MDDepartamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GRACIA GUILLERMO, ODONTLOGODepartamento de Salud OralSeccin de Ciruga MaxilofacialHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GUASCA CAICEDO ESPERANZA, ENF.Departamento de UrgenciasHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GUELL CAMACHO LUISA FERNANDA, ENF.Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GUERRA BENEDETTI BAYRON, MDPosgrado Ciruga GeneralHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

GUERRERO FORERO MARA CLARA, MDSeccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GUERRERO SERRANO LINDA, MDDirectora Ejecutiva Fundacin del QuemadoBogot, Colombia

GUTIRREZ DE SALAZAR MYRIAM, MDProfesora Asociada, Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia


10

GUZMN GMEZ GUSTAVO ADOLFO, MD Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones DEA-ER- ATC- PLA Export Fundacin para las Amricas Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Bogot, Colombia

GUZMN MORA FERNANDO, MD Cirujano Cardiovascular Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica Bogot, Colombia

HORLANDY LAURA MARCELA, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia

IDROVO VCTOR, MD Seccin Hepatologa Clnica de Marly Bogot, Colombia

JARAMILLO ANTONIO CARLOS, MD Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad El Bosque Bogot, Colombia

JARAMILLO JARAMILLO MNICA, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

JUREGUI EDWIN, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia

JIMNEZ HAAG ROSEMARY, MDPosgrado Anestesiologa y Reanimacin Universidad El BosqueBogot, Colombia

JIMNEZ HAKIM ENRIQUE, MD Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

JIMNEZ QUIJANO ANDRS, MD Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia

JIMNEZ SANDRA JULIANA, MD Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

KATTAH WILLIAM, MD Jefe Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LATIFF CONDE ALFONSO, MDSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LEAL GARCA EFRAM, MD Departamento de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario San IgnacioFacultad de Medicina, Pontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

LEN SILVA JAVIER, MDSeccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LIZCANO LOSADA FERNANDO, MD, PHD Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de la Sabana Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

LONDOO SCHIMMER EDUARDO, MDJefe Departamento de Ciruga Servicio de Ciruga de Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LPEZ ALBA LUCY CAROLINA, ENF. Enfermera Jefe Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LPEZ RAMOS HUGOServicio de UrologaClnica del CountryBogot, Colombia

LOZANO CONSTANZA, ODONTLOGADepartamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

LOZANO SANDRA LUCA, MDCoordinadora Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del ValleSecretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)Cali, Colombia

LUENGAS RAMREZ LUISA MARA, ENF.Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


11

MALDONADO JAVIER DARO, MD Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MARTNEZ CARLOS EL, MD Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MAYOR LUIS CARLOS, MD Seccin de Neurologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MENNDEZ R. SALVADOR, MD Posgrado Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

MERCADO PEDROZA MANUEL ESTEBAN, MD Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia

MILLN ANA, MD Departamento de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia

MOJICA MUOZ ELISA, MD Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico

MOJICA PEARANDA MANUEL, MD Profesor Titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Barranquilla Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa Barranquilla, Colombia

MONTAEZ PUENTES ZENAIDA M., ENF. Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia

MONTENEGRO ZAPATA MARTHA HELENA, MD Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MONTOYA ENRIQUE, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MORALES GONZLEZ LVARO, MD Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MORALES URIBE CARLOS HERNANDO, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario de San Vicente de Pal Medelln, Colombia

MORENO ESCALLN BERNARDO, MD Seccin Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MOYANO JAIRO, MD Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Departamento de Anestesia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MLLER EDITH NGEL, MD Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil Bogot, Colombia

NASSAR BECHARA RICARDO, MD Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

NOVOA CANDIA MNICA PAOLA, MD Seccin de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia

OLMOS OLMOS DGAR, MD Jefe Servicio de Dermatologa Hospital San Jos Bogot, Colombia

OROZCO VLEZ JORGE LUIS, MD Unidad de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia

ORZTEGUI VCTOR, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia

OSPINA LONDOO JORGE ALBERTO, MD Profesor Asociado Departamento de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia


12

ORTIZ PERALTA JULIANA, MDPosgrado de DermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital San JosBogot, Colombia

OSUNA DGAR, MDProfesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

OTERO NUBIA, MDPosgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital San JosBogot, Colombia

OTERO RUIZ EFRAMSeccin de EndocrinologaDepartamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PACHECO SUSANA, MDMdico General Universidad del Rosario Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PATIO RESTREPO JOS FLIX, MDProfesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PAVIA ALBOR JACQUELINE PATRICIA, MDSeccin de NeumologaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PAUWELS ANDRS, ODONTLOGODepartamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PEDRAZA YEPES JAIME, MDDepartamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PEA QUIONES GERMN, MDProfesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Vicepresidente Academia Nacional de Medicina de ColombiaBogot, Colombia

PEARANDA SANJUN AUGUSTO, MD Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PREZ MONTAGUT LUIS FRANCISCO, MD Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia

PESANTEZ RODRIGO, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

PIMIENTO JOS MARIO, MDPosgrado de Ciruga Hospital St. Marys- Yale University Affiliate Waterbury, CT, USA

PINEDA BONILLA FREDDY, MDCiruga General Clnicas Saludcoop y Caprecom Ibagu, Colombia

PINILLA ALARCN MARIBEL, LIC.Docente Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia

PINZN NAVARRO MARTN, MDSeccin Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

POSADA VILLA JOS A., MDConsultor Salud Mental Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social Bogot, Colombia

PRADA GAVIRIA DIANA MARASeccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia

PRADA GUILLERMO, MDJefe Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


13

PUENTES BELTRN WILFREDO, MDPosgrado de Anestesiologa y Reanimacin Universidad El BosqueBogot, Colombia

QUINTERO LAUREANO, MDSeccin de Ciruga PlsticaHospital Universitario del Valle Profesor de Ciruga, Universidad del ValleCali, Colombia

REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA, MDMdico Internista, Universidad El Bosque Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

REYES JUAN CARLOS, MDDepartamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

RIVERA CASTRO SANDRA PIEDAD, ENF.Enfermera, Fundacin Clnica Valle del LiliCali, Colombia

RIVERA TOQUICA ALEX, MDSeccin de Cardiologa, Departamento de Medicina Interna Unidad de Cuidado Intensivo MdicoHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

RIVERO RAPALINO SCAR MAURICIO, MDDepartamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ROA JAIRO H., MD, MSCJefe Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ROA S. XIMENA, MDPosgrado de Urologa Universidad del RosarioBogot, Colombia

RODRGUEZ GIL HILDA CRISTINA, MDPosgrado de Medicina de EmergenciasUniversidad del RosarioBogot, Colombia

RODRGUEZ LEGUIZAMN GIOVANNI ANTONIO, MDInvestigador de la Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Infecciosas Universidad del RosarioBogot, Colombia

RODRGUEZ LUIS MARTN, MDDepartamento de Ginecologa y ObstetriciaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

RODRGUEZ ORTEGN LUIS MARTN, MDInstituto Materno InfantilUniversidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

RODRGUEZ QUINTERO MNICAFisioterapeuta Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

RODRGUEZ ACOSTA NADIEZHDA, MDDepartamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ROVERSI ALVARADO MARA DE LOS NGELES, MDDepartamento de AnestesiologaClnica San Jos de CcutaCcuta, Colombia

RUBIANO ANDRS M., MDFellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

RUIZ PARRA ARIEL IVN, MDProfesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

RUIZ SCAR, MD Reumatlogo CIREI Ltda.Bogot, Colombia

SALAS LUCAS ANDRS, MDDivisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

SALAZAR BELTRN LUZ DARY, ENF.Coordinadora de Urgencias Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

SALCEDO JORGE, MDJefe Departamento de UrgenciasFundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

SALCEDO VLEZ PATRICIA, MD, MSCMedicina Interna, MicrobiologaProfesora invitada, Universidad de la SabanaCha, Colombia


14

SNCHEZ ANGARITA JACINTO, MDProfesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

SNCHEZ DAVID CARLOS, MDProfesor Asociado, Universidad El BosqueDepartamento de Medicina InternaBogot, Colombia

SNCHEZ YANETH, ENF.Instituto Nacional de CancerologaBogot, Colombia

SARAVIA GMEZ JAIME, MDProfesor Honorario Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Infectlogo, Fundacin Hospital San CarlosBogot, Colombia

SARMIENTO KARINA, ODONTLOGADepartamento de Salud OralSeccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

SEGURA EVAN KETTY M.Coordinadora de Terapia Respiratoria Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

SERRANO ACEVEDO ADOLFO, MDSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

SIERRA A. FERNANDO, MD, MSCJefe, Seccin Gastroenterologa Departamento de Medicina InternaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

SOLANO MARIO JAIME, MDJefe Servicio de Endoscopia Digestiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

SUSSMMANN P. OTTO A.Jefe de Infectologa Fundacin Abood Shaio Profesor Infectologa Universidad del RosarioBogot, Colombia

TARAZONA JOS LUIS, MDDepartamento de Ginecologa y ObstetriciaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

TOBAS EDGARDO, MD Reumatlogo CIREI Ltda.Bogot, Colombia

TOBN ACOSTA LUIS IGNACIO, MDSeccin de Vascular PerifricoUniversidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de PalMedelln, Colombia

TORRES CRDOBA SANDRA MARA DEL PILAR, LIC.Enfermera Jefe Clnica de HeridasHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

TRAUB DIETER, MDUrlogo, Clnica del CountryBogot, Colombia

TRIVIO DIEGO, MDServicio de Trasplantes de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

URIBE MNERA JOS ANDRS, MDDepartamento de CirugaFacultad de Medicina, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de PalMedelln, Colombia

URIBE MORENO RICARDO, MDJefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Ciruga de Emergencia Hospital Militar CentralBogot, Colombia

VARGAS B. CARLOS ALBERTO, MDSeccin de Oncologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

VARGAS FERNANDO, MDSeccin Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

VARGAS GALLO JUAN PABLO, MDEspecialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

VARGAS T. LUIS EDUARDO, MDEspecialista en Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia


15

VELANDIA ESCOBAR MARTHA LUCENA, ENF.Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

VELSQUEZ MAURICIO, MDPosgrado de Ciruga de Trax Universidad El BosqueBogot, Colombia

VLEZ SNCHEZ PATRICIA JULIETA, MDReumatloga CIREI Ltda.Bogot, Colombia

VERA ALONSO, MDJefe Servicio de Trasplante de rganos y Servicio de Ciruga HepatobiliarDepartamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

VERGARA GMEZ ARTURO, MD

Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional

Departamento de Ciruga

Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Bogot, Colombia

VILLEGAS DE MERINO NHORA, MD

Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico

Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Bogot, Colombia

ZERRATE MISAS ANDRS, MD

Posgrado Ciruga de Trax

Universidad El Bosque

Bogot, Colombia

17

Tabla de ContenidoTOMO I

Presentacin ........................................................................................................................................... 21

Introduccin ........................................................................................................................................... 23

PRIMERA PARTE ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS

SEGUNDA PARTE TRAUMA

ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ............................................................................. 39

MANEJO DE LA VA AREA ..................................................................................................................... 49

SHOCK HEMORRGICO ......................................................................................................................... 57

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO .................................................................................................. 66

TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................................................................................................ 78

TRAUMA OCULAR .................................................................................................................................. 85

FRACTURA NASAL ................................................................................................................................... 90

HERIDAS DE LA CARA ............................................................................................................................. 96

TRAUMA DE CUELLO .............................................................................................................................. 105

TRAUMA DE ARTERIA CARTIDA ........................................................................................................... 112

TRAUMA Y PERFORACIONES DEL ESFAGO ......................................................................................... 121

TRAUMA RAQUIMEDULAR .................................................................................................................... 128

TRAUMA DE TRAX ................................................................................................................................ 137

TRAUMA CARDACO ............................................................................................................................... 148

TRAUMA VASCULAR TORCICO MAYOR ............................................................................................... 158


18

LESIONES DEL DIAFRAGMA ................................................................................................................... 163

TRAUMA ABDOMINAL ........................................................................................................................... 169

TRAUMA DEL HGADO Y LAS VAS BILIARES ......................................................................................... 180

TRAUMA DEL PNCREAS Y DUODENO ................................................................................................. 191

TRAUMA DEL BAZO ................................................................................................................................ 204

TRAUMA DE COLON Y RECTO ................................................................................................................ 211

MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL ................................................................. 217

FRACTURAS INESTABLES DE LA PELVIS ................................................................................................... 225

TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................................................. 235

TRAUMA VASCULAR PERIFRICO ........................................................................................................... 242

HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SNDROME COMPARTIMENTAL ..................................................... 250

ESGUINCES ............................................................................................................................................. 253

TRAUMA EN EL EMBARAZO ................................................................................................................... 256

TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS............................................................................................... 265

QUEMADURAS ....................................................................................................................................... 271

TERCERA PARTE ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS

SOPORTE VITAL BSICO ......................................................................................................................... 289

DOLOR TORCICO ................................................................................................................................. 301

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS ................................................................................................... 311

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST ............................................................. 325

ARRITMIAS .............................................................................................................................................. 339

SHOCK CARDIOGNICO ........................................................................................................................ 363

CRISIS HIPERTENSIVAS (Emergencia y urgencia hipertensiva) .................................................................................................. 373

FALLA CARDIACA .................................................................................................................................... 382

PERICARDITIS .......................................................................................................................................... 402


19

TAPONAMIENTO CARDACO ................................................................................................................ 421

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ...................................................................................................... 431

DISECCIN ARTICA ............................................................................................................................. 447

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR .................................................................................................. 462

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR ............................................................. 467

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ............................................................................................... 473

ANAFILAXIA ............................................................................................................................................. 485

OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR .......................................................................... 490

HEMOPTISIS ............................................................................................................................................ 501

ASMA BRONQUIAL ................................................................................................................................ 511

BRONQUITIS AGUDA ............................................................................................................................. 523

EXACERBACIN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EPOC ......... 528

EDEMA PULMONAR AGUDO ................................................................................................................ 537

EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS .................................................................................................. 547

COR PULMONALE .................................................................................................................................. 552

DERRAME PLEURAL ................................................................................................................................ 560

NEUMOTRAX ....................................................................................................................................... 569

CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBOLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIN .................................... 577

USO DE TERAPIA ELCTRICA .................................................................................................................. 589

PERICARDIOCENTESIS ............................................................................................................................ 596

PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA ............................................................................................ 601

TRANSFUSIONES, INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS ....... 613

21

Presentacin

El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-cin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesida-des insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con-sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-mocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol-ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud.

As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los ser-vicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publica-cin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM.

Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cual-quier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.


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Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba-jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.

Ministerio de la Proteccin Social

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Introduccin

Las patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que re-quieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms efi-caz, este tipo de enfermedades o condiciones.

Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-cacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente.

Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su pri-mera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo me-diante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mu-cho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia.


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Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un gru-po mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cien-tficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.

En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgen-cia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet.

Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple-mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro-psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la preven-cin de eventos adversos.

Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti-mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales.

El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec-cin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colom-biana.

Comit Editorial

PRIMERA PARTE

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ATENCIN PREHOSPITALARIA DE PACIENTES DE URGENCIAS

Andrs M. Rubiano, MD Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS)

Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

Sandra Luca Lozano, MD Mdica Coordinadora de Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria

Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Universidad del Valle

Cali, Colombia

INTRODUCCIN

La realizacin de guas para urgencias y para atencin prehospitalaria basada en evidencia ha sido un paso importante en la unificacin de esfuerzos para mejorar la calidad de atencin de los pacientes. Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones cientficas y, ms recien-temente, es parte fundamental del trabajo de co-mits especializados de la Organizacin Mundial de la Salud.

MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA

El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores de servicio de salud a las instituciones prestado-ras de servicios de salud, los profesionales inde-pendientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes, y hace de esta forma una clara alusin a la atencin prehospitalaria. En este documento se define como Sistema nico de Habilitacin el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se estable-ce, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecno-lgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y

financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema. Los responsables de la verificacin del cumplimiento de las condiciones son las entida-des departamentales y distritales de salud, que deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario para la inspeccin, la vigilancia y el control del Sistema nico de Habilitacin.

La Resolucin No. 1043 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios y su capacidad tecnolgica y cientfica. En el caso especfico del campo de la atencin prehospitalaria, la resolu-cin en su anexo tcnico 1 menciona como servi-cio no solo las ambulancias de traslado asistencial bsico y avanzado, sino que incluye la atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y de-sastres, as como la atencin domiciliaria.

En el anexo tcnico 2, igualmente, se establecen las definiciones que son importantes para la co-rrecta interpretacin de estas normas:

$Wencin SreKosSiWDODriD: comprende el conjunto de acciones de salvamento, aten-


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cin mdica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar donde sucedi el hecho, o durante su transporte ha-cia un centro asistencial, o cuando es remitido de un centro a otro. Esta atencin la realiza el personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.

$Wencin Ge XrgenciD: es el conjunto de ac-ciones realizadas por un equipo de salud de-bidamente capacitado y con los recursos ma-teriales necesarios para satisfacer la demanda de atencin generada por las urgencias.

$Wencin iniciDO Ge XrgenciD: son todas las acciones brindadas a una persona que pre-senta alguna patologa de urgencia, con el nimo de estabilizarlo en sus signos vitales, hacer un diagnstico de impresin y definir el destino o la conducta inmediata por seguir, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que reali-za la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que deter-minan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

$X[iOiDres en ODs ireDs Ge OD sDOXG: se con-sidera como personal auxiliar en las reas de la salud los siguientes: auxiliar en salud oral, auxiliar en salud pblica, auxiliar en enfer-mera, auxiliar en servicios farmacuticos y auxiliar administrativo en salud. Su aplicacin debe ajustarse a las denominaciones, perfi-les ocupacionales y de formacin, y realizarse en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

3roWocoOo: es el conjunto de normas y acti-vidades por realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin; su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente, en las ins-tituciones solo se exigirn las guas y los proto-colos de los procedimientos que realicen.

6oSorWe YiWDO Eisico: se define como la aten-cin no invasiva que se hace a un paciente y debe incluir la valoracin primaria, el manejo bsico de la va area, la oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, la con-tencin de hemorragias, la inmovilizacin y el traslado de pacientes.

6oSorWe YiWDO DYDn]DGo: se define como la atencin invasora y no invasora que se hace a un paciente y que debe incluir la valoracin primaria y secundaria, el manejo bsico y avanzado de la va area, la oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa, el reconocimiento electrocardiogrfico, la con-tencin de hemorragias, la inmovilizacin, el traslado de pacientes, la reposicin de volu-men y la administracin de medicamentos.

A continuacin se describe lo definido especfi-camente para los servicios de atencin prehospi-talaria:

6erYicio Ge DmEXODnciD Ge WrDsODGo Dsis-WenciDO: la ambulancia de traslado asistencial bsico puede ser tripulada por un auxiliar de enfermera o de urgencias mdicas, o un tecnlogo o tcnico profesional en atencin prehospitalaria, con entrenamiento certifica-do en soporte vital bsico de mnimo 20 ho-ras. El conductor debe tener capacitacin en primeros auxilios de 40 horas mnimo.

En cuanto a la ambulancia de traslado asis-tencial avanzado, debe ser tripulada por un mdico general con entrenamiento certifica-do en soporte vital avanzado de 48 horas, m-nimo, y auxiliar de enfermera o de urgencias mdicas, o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entre-namiento certificado en soporte vital bsico mnimo de 20 horas. El conductor debe tener capacitacin en primeros auxilios mnimo de 40 horas.

Para el traslado areo mdico, el mdico ge-neral debe contar adems con una capaci-tacin en medicina de aviacin, mnimo de


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12 horas. Los servicios de traslado bsico y mdico deben cumplir los requisitos tcnico-mecnicos para la habilitacin de las ambu-lancias terrestre, fluvial o martima y area.

Asimismo, en el caso de ofrecer traslado terres-tre, se debe contar con un certificado de revisin tcnico-mecnica de la ambulancia, expedido por un centro de servicio autorizado, con vigencia no superior a un ao, y con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los ve-hculos.

Todas las ambulancias terrestres, fluviales o mar-timas y las areas, aparte de los requisitos de sa-lud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de trnsito terrestre, fluvial o martimo.

Debe disponerse de guas de manejo de urgencias y, en el caso del servicio de traslado mdico-asistencial de ambulancia, de guas para el transporte areo, terrestre o martimo de pa-cientes, segn corresponda.

En cuanto a la historia clnica, debe contar con un registro con el nombre de los pacientes aten-didos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del perso-nal que atiende el servicio, evolucin y proce-dimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio, as como tener registros de los cuidados encargados a la familia.

Se debe contar con tarjetas de triage o de clasifi-cacin de multitud de lesionados.

6erYicios Ge DWencin SreKosSiWDODriD Ge urgencias, emergencias y desastres, y Ge DWencin GomiciOiDriD: En los servicios de atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres se contempla auxi-liar de enfermera o de urgencias mdicas, o tecnlogo o tcnico profesional en atencin prehospitalaria, con entrenamiento certifica-do en soporte vital bsico mnimo de 20 ho-ras. En caso de incluir la asistencia de un m-

dico general o especialista, este debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de 48 horas, mnimo.

La atencin domiciliaria debe contar con mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. En este caso, debe mediar remisin por el mdico.

En los casos en que el transporte que se habili-te para dicho servicio sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para transporte asistencial bsico y mdico mencionados ante-riormente.

Los vehculos para el traslado de personal, no des-tinados al transporte de pacientes, deben cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar con un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo, que permita un en-lace permanente con los sistemas de atencin de urgencias o con una central de servicio o de despacho, as como con una identificacin insti-tucional.

Para el estndar de procesos asistenciales priorita-rios, estos servicios deben contar con guas bsi-cas de atencin mdica prehospitalaria, guas de referencia y contrarreferencia que garanticen los medios de transporte, guas propias para los ser-vicios domiciliarios ofrecidos y metodologa y de-finicin de clasificacin de pacientes (triage) si se realiza este procedimiento, teniendo disponibles las tarjetas de triage o de clasificacin de multitud de lesionados.

ATENCIN PREHOSPITALARIA

Algunos conceptos bsicos que, en general, defi-nen los procesos bsicos de atencin prehospita-laria son:

7rDnsSorWe SrimDrio: es el traslado que se realiza desde el sitio del suceso hasta un cen-tro de atencin inicial.

7rDnsSorWe secXnGDrio: es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio, con el fin de comple-


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tar o complementar el proceso de atencin definitiva.

El transporte primario, generalmente, es de mayor dificultad o con mayor posibilidad de complica-cin porque durante este debe realizarse el pro-ceso inicial de estabilizacin del paciente.

Los protocolos internacionales establecen un mar-gen de 10 a 15 minutos en la escena (en condi-ciones normales), donde debe evaluarse la segu-ridad y la situacin de esta para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo de intervencin, valorarlo, brindar un soporte bsico, inmovilizarlo y prepararlo para el transporte, y continuar con un proceso secundario de evaluacin y tratamiento. Este tiempo slo puede ser sobrepasado en casos de extremar las medidas de seguridad del rea, en los cuales el equipo debe permanecer inactivo hasta que se d la orden de ingreso por el perso-nal de seguridad o en los casos de pacientes atra-pados en los que se requiera la intervencin de equipos especializados de extraccin para poder acceder y rescatarlos.

En esencia, todo paciente de un escenario de emergencias debe ser transportado para una completa valoracin hospitalaria. De acuerdo con la unidad de intervencin, la ambulancia bsica solo dejar de transportar pacientes en caso de una negacin firmada por el paciente sin compro-miso de la esfera mental; la mdica, en caso de una decisin del mdico, previa anotacin en el registro de atencin prehospitalaria.

En situaciones de emergencia y desastre, la priori-dad de traslado debe asignarse segn lo estipula-do por el grupo de triage: prioridad I (rojos), priori-dad II (amarillos), prioridad III (negros) y prioridad IV (verdes).

Las indicaciones de transporte mdico areo de-penden de la disponibilidad de los equipos ade-cuados. En caso de contar con ellos, las distancias entre 50 y 300 km pueden ser cubiertas por equi-pos de ala rotatoria (helicpteros), y las distancias mayores de 300 a 400 km deben ser cubiertas por aeronaves de ala fija (aviones).

PROCESO GENERAL DE ATENCIN PREHOSPI-TALARIA EN EMERGENCIAS

Para realizar un apropiado proceso de atencin y transporte en emergencias es necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiados. Algunas recomendaciones para el equipo ideal de trans-porte de pacientes en unidades de soporte bsico y avanzado se incluyen en listas de chequeo que permiten estandarizar los equipos de valoracin, monitoreo e intervencin mdica, incluidas las lis-tas de medicamentos para los botiquines.

Los componentes estndar recomendados se pueden obtener en las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria del Ministerio de la Protec-cin SocialCES en la pgina web de la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria, www.acaph.org.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA MOVILIZACIN DE VEHCULOS DE URGENCIAS

Las ambulancias terrestres, en cualquiera de sus niveles de complejidad de atencin, se conside-ran vehculos de emergencia y se rigen por el C-digo Nacional de Trnsito y, en especial, por los artculos que los protegen, les brindan prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadana.

Las ambulancias son equipos mdicos para la atencin de pacientes (humanos), dependientes de los servicios de urgencias de los centros asis-tenciales o pertenecientes a entidades especiali-zadas en transporte de enfermos.

El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es un acto mdico que implica todas las condicio-nes legales, humanas y ticas correspondientes, incluida prioritariamente la historia clnica.

Segn las normas vigentes, las ambulancias dis-ponen de dos sistemas de alerta o de solicitud de va: visual y sonoro. Las ambulancias que es-tn prestando servicio primario o secundario, en lo posible, deben circular por vas principales o vas arterias que garanticen espacio para ma-niobras de conduccin, tendientes a facilitar la


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prioridad de vehculo de emergencia, prontitud en su trnsito y visibilidad de otros automovilis-tas hacia ellas. El uso de estas vas asegura que la contaminacin visual y sonora que producen los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso expedito con las menores molestias posibles para la comunidad situada dentro de reas resi-denciales.

Es indispensable en este punto que los sistemas de ambulancias que prestan servicios de trasla-do, ya sea pblico o privado, se encuentren bajo un mismo sistema de regulacin, pues esto evita desorden en la prestacin del servicio y mejora la capacidad de respuesta, tanto en calidad como en tiempo. Es necesario, igualmente, que todos los equipos de transporte tanto pblicos como privados cumplan las normas y los requisitos establecidos.

PROCESO DE ATENCIN EN UN TRANSPORTE PRIMARIO

En el transporte primario los equipos, tanto b-sicos como mdicos, deben cumplir siempre las mismas secuencias, que incluyen:

Evaluacin de la escena (seguridad y situa-cin)

Uso de dispositivos de bioseguridad (guan-tes, mascarilla y lentes protectores)

Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE)

Control manual de columna cervical (en trauma)

Despeje de va area

Soporte respiratorio

Control de hemorragias y valoracin del esta-do de shock

Valoracin neurolgica (AVDI-Glasgow-nivel sensitivo/motor ASIA)

Revisin completa y exposicin

Diagnstico diferencial e historia clnica pasa-da (en urgencia mdica)

Embalaje (prevencin de la hipotermia e in-movilizacin definitiva)

Transporte

Los pacientes crticos (Glasgow


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o capnografa colorimtrica o de medicin infrarroja.

El soporte circulatorio para correccin del estado de shock debe realizarse en caso de presentarse presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, en transportes mayores de 15 minutos. La canalizacin y la va de acceso endovenoso o intraseo se realizan en ruta por orden mdica y por personal entrenado y certificado. El volumen y la solucin infundi-da son a criterio del mdico, de acuerdo con cada situacin y deben registrarse en el for-mato de atencin. La determinacin del gra-do de shock se debe realizar de acuerdo con los patrones clnicos y paraclnicos como son: llenado capilar, coloracin y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, pre-sin arterial y, en transportes prolongados, la diuresis.

La valoracin neurolgica puede realizarse desde el primer contacto con el paciente, a travs del mtodo AVDI. El mtodo definitivo de la escala de Glasgow debe aplicarse en la valoracin inicial, pues este valor nos deter-mina la recuperacin o el deterioro durante el transporte. La cada de dos o ms puntos durante el transporte es una indicacin de hernia cerebral y puede ser una de las indi-caciones de terapia para mejora de la perfu-sin cerebral, en conjunto con la valoracin de la reactividad y la simetra pupilar. Esto debe tenerse siempre en cuenta en todos los pacientes con una urgencia neurolgica m-dica o traumtica. La revisin completa debe realizarse idealmente dentro del vehculo de transporte para evitar la hipotermia en el pa-ciente, con exposicin del dorso para practi-car la palpacin de la columna toracolumbar y la revisin de la zona posterior. Igualmente, se debe realizar exposicin de las extremida-des y la pelvis, especialmente en pacientes inconscientes.

La inmovilizacin completa con aplicacin de collar cervical debe hacerse con un sistema rgido, idealmente, de una sola pieza de ma-

terial sinttico, excepto en las heridas cervica-les penetrantes porque impide la valoracin de los signos de lesin vascular. Este paso puede obviarse en pacientes con urgencia mdica, pero el collar sirve de medio de esta-bilizacin durante el transporte, junto con la colocacin de una frula espinal larga (tabla rgida sinttica o de madera), inmovilizadores laterales de cabeza (sintticos o de cartn) y correas de sujecin dispuestas en cruz con 3 4 puntos de anclaje (dispositivo tipo araa). Esta inmovilizacin es muy til en pacientes agitados con urgencia psiquitrica. Los espa-cios seos naturales se deben rellenar con rollos, en rodillas y tobillos. En los pacientes adultos, se debe colocar una almohadilla de espuma sinttica bajo la cabeza para lograr una adecuada alineacin; este mismo almoha-dillado se debe hacer en los nios, a nivel del dorso (regin interescapular).

PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO

El proceso de transporte secundario no incluye la valoracin del sitio, ya que se parte de un am-biente totalmente controlado (hospitalario) a otro programado y notificado.

Las caractersticas de monitoreo del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se debe tener en cuenta, fundamentalmen-te, la vigilancia de las infusiones de medicamen-tos (pacientes con goteos de sedacin, vasopre-sores, antiarrtmicos, etc.).

Las maniobras de inmovilizacin para el traslado de superficies durante los traslados secundarios a centros de diagnstico (mesas de equipos de rayos X, hemodinamia, tomografa o resonancia) deben ser apoyadas por el personal de atencin prehospitalaria, quienes manejan mejor estas destrezas.

Muchos accidentes se presentan cuando hay so-bredosis de medicacin por altos flujos de infusio-nes que no haban sido notificadas al personal de transporte. Por lo anterior, es importante rotular adecuadamente cada una de las lneas de acceso


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venoso con bombas de infusin o sin ellas. Al lle-gar a los diferentes destinos, se recomienda verifi-car muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente y as evitar problemas de tipo legal.

MANEJO DE COMPLICACIONES EN REA PREHOSPITALARIA

Muchas son las complicaciones que pueden pre-sentarse durante el traslado primario o secunda-rio, y la posibilidad de solucionarlas depende del adecuado entrenamiento y de la disponibilidad del equipo mnimo recomendado:

6iWio (seguridad y situacin): sitios inseguros o situaciones en las cuales, definitivamente, la capacidad de intervencin se ve disminui-da no deben alterar el funcionamiento de la tripulacin. Simplemente, se deben seguir los protocolos establecidos, abstenindose de ingresar hasta que una entidad con los recursos adecuados para asegurar el sitio in-grese al rea. El ejemplo claro de esto est en las estructuras colapsadas, los atentados terroristas, los incidentes vehiculares, etc.

9tD DpreD: la imposibilidad de mantener una va area permeable no debe ser problema para las tripulaciones bsicas ni para las avan-zadas. Los protocolos de uso de los diferen-tes dispositivos deben estar claros y el nivel de entrenamiento debe ser suficiente. La posibilidad de realizar accesos percutneos con aguja (cricotiroidotoma) siempre debe contemplarse, pero su ejecucin solo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y certificado, tanto mdico como tcnico. En el caso de pacientes con vmito activo, el giro en bloque completo del paciente sobre la ta-bla inmovilizadora permitir despejar adecua-damente la va area.

ResSirDcin: los rangos respiratorios mnimos y mximos permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para la respiracin mec-nica estn claramente establecidos y deben respetarse al mximo; para los equipos bsicos es importante recordar que una

buena respiracin asistida con dispositivo bolsa-vlvula-mscara (amb) puede brindar saturaciones de pulso apropiadas en traspor-tes menores de 15 minutos.

Es importante entrenarse en una buena tc-nica de ventilacin, con adecuado sellado de la mscara y buena traccin mandibular. Se deben manejar muy bien los estndares de respiracin mecnica verificando el modo, el volumen corriente, la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) y la frecuencia como mnimo.

El uso de secuencias de intubacin con rela-jantes y sedantes debe realizarse bajo estricto monitoreo hemodinmico y de oximetra de pulso. En caso de no contar con estos disposi-tivos, es mejor no realizar el procedimiento.

En este punto, es importante recordar que los rangos para hiperventilacin en caso de signos de hernia cerebral son 20 respiracio-nes por minuto (adultos), 25 por minuto (ni-os) y 35 por minuto (recin nacidos). Estos valores deben sostenerse hasta que mejo-re el paciente o se entregue al servicio de urgencias.

La presencia conjunta de disnea progresi-va, ausencia de ruidos respiratorios y shock descompensado (presin arterial sistlica


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Control por torniquete (solo como ltima opcin), y

Control con agentes hemostticos externos, si se cuenta con el recurso

En caso de utilizar el ltimo mtodo, debe realizarse revaloracin peridica de los pul-sos distales y de la coloracin para evitar la isquemia. La cantidad de volumen infundi-do depende del protocolo de cada equipo, pero actualmente hay una fuerte tendencia al uso de pequeos volmenes en atencin prehospitalaria, con infusiones de 2-50 ml, si-guiendo el modelo de hipotensin permisiva para evitar sangrados no controlables.

En el caso de pacientes con lesin craneal, el uso de soluciones hipertnicas al 3% y al 7,5% son una buena opcin si se presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por trastornos de ritmo por causas prevenibles, como hipoxia o neumotrax, debe ser tratado desde la causa; sin embargo, los trastornos asociados al trauma cardaco directo cada vez tienden a ser menos intervenidos en el rea prehospitalaria.

'pIiciW neXroOgico: las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por inexperiencia en la valoracin. Esto se solu-ciona con un adecuado entrenamiento para la aplicacin de la escala de Glasgow, la valo-racin pupilar y el examen de sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoracin lleva a una adecuada intervencin.

En una urgencia asociada a un accidente ce-rebrovascular es importante la aplicacin de las escalas prehospitalarias de Los ngeles o de Cincinatti, establecidas en los protoco-los ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Es importante que la luz para evaluar la reacti-vidad pupilar no sea muy dbil, ya que esto falseara el examen. Siempre se recomienda realizar estmulos sobre el arco superciliar (presin) para evaluar la sensibilidad en pa-cientes con lesin medular cervical.

ReYisin \ e[Sosicin: la presencia de hipo-termia durante la exposicin es una complica-cin frecuente en los climas fros; esto puede evitarse con cubiertas trmicas y la aplicacin de mtodos de recalentamiento activo exter-no. Igualmente, la temperatura interior de la unidad debe ser regulable.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Dalton A, Limmer D, Mistovich J. Advanced Medical Life Support Instructors Manual. Third edition. New York: NAEMT, 2006.

2. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 3616. Denominaciones y perfiles ocupacio-nales y de formacin para los auxiliares en las reas de la salud. Bogota: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

3. Lpez JI, Rubiano AM. Transporte del pacien-te en ambulancia terrestre. En Ministerio de Proteccin Social de Colombia/CES. Guas bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

4. Lpez JI. Clasificacin de vctimas en emer-gencias y desastres (triage). En Ministerio de Proteccin Social de Colombia/CES. Guas bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

5. Ministerio de la Proteccin Social (Colombia), Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Guas bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

6. Maya JA. Transporte areo de pacientes. En Ministerio de la Proteccin Social de Colom-bia/CES. Guas bsicas de atencin prehos-pitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

7. NAEMSP, ACS, ACEP. Equipment for ambulances a joint statement of the National Association of EMS Physicians, the American College of Emergency Physicians, and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Em Care. 2007; 11:326-29.


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8. Palacio A, Lpez JI. Dotacin para botiquines y ambulancias. En Ministerio de la Proteccin Social de Colombia/CES. Guas bsicas de atencin prehospitalaria. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social, 2005.

9. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1043 Manuales de condiciones tcnico-cient-ficas de prestadores de servicios en salud. Bo-got: Ministerio de la Proteccin Social; 2006.

10. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau-matizados. En Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Guas para manejo de urgencias, Tomo I. Bogot: Editorial Kimpres, 2003.

11. Rubiano AM. Transporte del paciente poli-traumatizado. En Rubiano A, Paz A editores. Fundamentos de atencin prehospitalaria. 1 edicin. Bogot: Ed. Distribuna, 2004.

12. Rubiano AM. Atencin prehospitalaria en es-cenarios difciles, experiencia colombiana y el proceso educativo en emergencias. The Internet Journal of Rescue and Disaster Medi-cine. 2005; 2:1-3.

13. Rubiano AM. Transporte de pacientes politrau-matizados en atencin prehospitalaria. Avances en APH y Med. Emergencias. 2006; 1:10-15.

14. World Health Organization. Guidelines for prehospital trauma care systems. Geneva: WHO, 2005.

* El anterior algoritmo es una orientacin general resumida sobre los puntos que se deben seguir en un proceso de atencin prehospitalaria. Su aplicacin depende de las caractersticas de los protocolos institucionales para la activacin del sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del pas.

PRIMERO S 1 0 MINU TO SValoracin inicial del paciente

(secuencia ABCDE):

1. Control manual de columna cervical(en trauma)

2. Despeje de va area3. Soporte ventilatorio4. Control de hemorragias y valoracin del

estado de shock. 'esfiErilacin si es reTuerida

6. Valoracin neurolgica (AVDIGLASGOWnivel sensitivo / motor ASIA)

7. Revisin completa y exposicin8. Diagnstico diferencial e historia clnica

pasada (en emergencia mdica).

ASEG U RAMIENTO DE REA(POR UNA ENTIDAD ESPECIALIZADA)

1. LLAMAR AL 123A. BOMBEROS?B. CRUZ ROJA?C. DEFENSA CIVIL?D. POLICA?E. OTROS?

PU NTO S CR TICO S1. FR:( 30 RPM)2. FC:( 140 RPM)3. SPO2:

SEGUNDA PARTE

TRAUMA

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ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Laureano Quintero, M.D. Seccin de Ciruga

Universidad del Valle Cali, Colombia

INTRODUCCIN

A pesar de haber sido identificada como la primera causa de muerte en muchos pa-ses del mundo, y pese a que es una enti-dad que genera millones de casos de morbilidad anualmente, el trauma sigue vivindose como una situacin frente a la cual las medidas de pre-vencin continan siendo insuficientes.

Por su parte, el abordaje inicial en los servicios de urgencias se ha enfocado en una forma sistem-tica, y los preceptos universales se han difundido a travs de la literatura mdica y de programas de entrenamiento que, aunque han ido creando una nueva cultura, siguen sin aplicarse de manera ideal y generalizada.

Si bien es cierto que los avances tecnolgicos y las nuevas oportunidades diagnsticas significan opciones novedosas, los equipos de urgencias no pueden olvidarse de lo fundamental.

La valoracin primaria siguiendo paso a paso el ABCDE no puede ni debe ser reemplazada por alternativas diagnsticas sofisticadas, pues se co-rrera el riesgo de pasar por alto situaciones que constituyen una amenaza para la vida.

Todo servicio de urgencias debe contar con un equipo entrenado en atencin inicial del trauma. Si se trata de un hospital pequeo, su tamao no impide que sean llevados all pacientes trau-matizados; todo el personal de salud en todas las regiones de Colombia y de Amrica Latina debe contar con entrenamiento en la atencin inicial del paciente traumatizado. Cada institucin debe corroborar que su gente est capacitada y entre-nada en trauma, y ms en un pas en el que la situacin de violencia y accidentalidad se vive a diario en todas sus regiones. En caso de que el personal no est debidamente entrenado, se hace necesario emprender planes permanentes de capacitacin, hasta que toda la gente conozca bien cmo proceder y cmo abordar los pacientes vctimas de trauma.

En los hospitales de mayor complejidad se deben organizar equipos de trauma que puedan ser activados a la llegada de cualquier paciente con trauma complejo y trabajar en un esquema de abordaje similar al cdigo azul de la reanimacin cerebro-cardio-pulmonar.

Finalmente, en lo relacionado con el entrena-miento, es un deber tico mantenerse actualiza-


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do como equipo de salud y cada institucin est obligada a establecer programas de educacin continua que garanticen la alta calidad de la aten-cin y minimicen el riesgo de los pacientes.

Se ha planteado, aunque ello es muy discutible, por ejemplo, que solamente en los Estados Uni-dos ms de 100.000 personas mueren al ao como consecuencia de errores en los procesos de atencin mdica. En Colombia es una realidad que el evento adverso y el error en el proceso de la atencin mdica son situaciones comunes que pueden tener desenlaces fatales. Esto es especial-mente aplicable a la atencin del trauma.

En efecto, en el mundo del trauma, tan real para cada regin nacional, el error es muy susceptible de que aparezca. Por ello, capacitar y entrenar al personal y organizar cada institucin es medida obligatoria para cada grupo de trabajo.

Como elementos organizativos, cada institucin compleja o no compleja debe contar con un cuar-to, sala o espacio para recibir al paciente trauma-tizado. Este cuarto debe tener dimensiones que permitan funcionar con eficiencia y que sern mayores de acuerdo con el volumen de pacientes atendidos usualmente. As sean reas pequeas o espaciosas, siempre debe haber planes de ex-pansin para manejar mltiples heridos que hoy son tan frecuentes en toda la nacin como conse-cuencia de los atentados terroristas o los acciden-tes de trnsito. Los planes de emergencias para estas situaciones deben elaborarse y practicarse mediante simulacros, por lo menos, anualmente en cada hospital.

Los elementos indispensables para atender pa-cientes traumatizados incluyen:

Sala con espacios adecuados

Equipo capacitado en atencin del trauma y con programas de actualizacin continua

)uentes de oxgeno

Mascarillas de varias dimensiones para sumi-nistro de oxgeno

Equipos para aspiracin

Laringoscopios con hojas curvas y rectas para pacientes adultos y peditricos

7ubos orotraqueales

Cinulas orofarngeas y nasofarngeas

*uas para intubacin

Dispositivos bolsa-vilvula-miscara de dife-rentes tamaos

Medicamentos para secuencias de intuba-cin rpida (sedantes, relajantes musculares)

Se deben establecer recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo agudo; por ejem-plo, del paciente que cursa con sangrado con-secuente a una lesin (Spahn et al., 2007). Las guas de manejo clnico son esenciales en las unidades de trauma y de urgencias (Pasquale et al., 1998). Durante la fase inicial de resucitacin del paciente, vctima del trauma, los objetivos centrales persiguen mantener buena oxigena-cin, sostener un buen volumen sanguneo, optimizar la perfusin tisular y prevenir los da-os por la nueva perfusin (Deitch y Saraswati, 2006).

Para lograr los mejores resultados, se recomien-da organizar un equipo de trauma que aborde secuencial, ordenada y sistemticamente al pa-ciente que ingresa al rea de urgencias, vctima de situaciones que puedan comprometer la vida.

La secuencia del manejo es la ya ampliamente difundida y conocida secuencia ABCDE.

A: va area y cuidado de la columna verte-bral cervical

Entre las prioridades, en cada paciente debe ini-ciarse el manejo atendiendo cualquier problema que comprometa la va area y garantizar un buen manejo de la columna vertebral cervical (ATLS, 2008).


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El equipo de atencin debe verificar que la va a-rea se encuentre permeable y eliminar las secre-ciones que dificulten la buena funcin.

Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno a travs de una mascarilla de no reinhalacin, a un flujo de 8 a 10 litros por minuto, como parte del manejo integral. Si, pese a que la va area se despeje y proporcione un buen flujo de oxgeno, el paciente evidencia clnicamente inadecuada oxigenacin o falta de adecuado flujo de aire, se procede a utilizar elementos mecnicos.

Las cnulas orofarngeas tienen utilidad cuando se trata de pacientes inconscientes en quienes la lengua se convierte virtualmente en un cuerpo extrao, que debe ponerse en una posicin ade-cuada para evitar que ocluya la parte posterior de la faringe y dificulte una buena respiracin.

Las cnulas nasofarngeas son tiles en pacientes conscientes o en pacientes que presenten trismo o dificultades para la apertura de la boca. No de-ben utilizarse si hay sospecha de trauma de base de crneo o lesin maxilofacial grave.

Si las maniobras bsicas son insuficientes, se debe considerar la posibilidad de instaurar una va a-rea definitiva, entendida como la ubicacin de un tubo en la trquea, con baln inflado, conectado a oxgeno y adecuadamente fijado.

Se considera que est indicada una va area defi-nitiva en las siguientes circunstancias:

Apnea

*lasgoZ

Quemaduras de la va area

7rauma maxilofacial grave que dificulta la res-piracin, e

Imposibilidad para mantener la va area per-meable por otro mtodo

Simultneamente con el manejo de la va area, se debe hacer un cuidadoso manejo de la colum-na vertebral cervical.

La alineacin manual y la colocacin de collares de inmovilizacin cervical son parte del manejo rutinario, siempre que se sospeche lesin de la columna cervical. Anteriormente se consideraba obligatorio practicar estudios radiolgicos de la columna vertebral cervical en todo paciente vcti-ma de trauma mltiple. Hoy en da solo se toma radiografa rutinaria cuando el paciente presente alguna de las siguientes condiciones:

Alteracin del estado de conciencia

Efectos del alcohol, medicamentos o txicos

Dolor a la palpacin de la columna vertebral cervical

Dolor a la movilizacin de la columna verte-bral cervical

Deformidad anatmica en el irea vertebral, o

Mecanismo del trauma que haga sospechar lesin cervical

Cuando se sospecha lesin significativa y hay difi-cultades de cualquier naturaleza para una adecua-da valoracin o las radiografas son dudosas, se utiliza el recurso de la tomografa computadoriza-da (TC) de columna vertebral cervical, de tal forma que no se maneje al paciente en otras reas, en urgencias o en unidades de cuidado intensivo, sin la certeza de la integridad de la columna vertebral cervical (Antevil et al., 2006; Spiteri et al., 2006).

Una vez manejados los componentes de la A (va area y cuidado de la columna vertebral cervical), se procede a manejar el componente B (breathing o buena ventilacin).

Aqu sigue siendo vlido detectar y manejar en la valoracin primaria las situaciones que amenazan la vida en forma inmediata.

B: breathing, buena respiracin

El neumotrax a tensin se identifica por la difi-cultad respiratoria, la ausencia o disminucin no-toria de los ruidos respiratorios en el hemitrax


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comprometido, con timpanismo a la percusin, hipoxemia evidente del paciente y, en ocasiones, desviacin traqueal, ingurgitacin yugular y, ya en fase tarda, cianosis. Adems, suele haber com-promiso hemodinmico secundario a la disminu-cin del retorno venoso, del gasto cardaco y de la presin arterial.

No se debe esperar a que aparezca el cuadro flo-rido para diagnosticar e intervenir esta condicin, pues podra ponerse en riesgo la vida del pacien-te. Debe insistirse en que el diagnstico es emi-nentemente clnico y que la radiografa no hace parte del abordaje para detectar este problema.

El manejo del neumotrax a tensin en los servi-cios de urgencias se lleva a cabo colocando un tubo de trax por parte de personal experimenta-do y bajo todas las normas de asepsia necesarias. Sin embargo, si la situacin es de suma urgencia porque el paciente ya est seriamente compro-metido y es inminente un paro cardiorrespiratorio, en posicin de decbito supino se introduce una aguja de grueso calibre por el tercer espacio inter-costal a nivel de la lnea medio-clavicular, abierta al aire ambiente, con lo cual se descomprime el hemitrax afectado y el mediastino vuelve a su posicin normal; posteriormente, se procede a colocar el tubo intercostal (toracostoma cerrada, vase la Gua para la prctica de toracentesis y toracostoma cerrada).

El hemotrax masivo se identifica por un compro-miso fundamentalmente hemodinmico, palidez, ausencia o disminucin notoria de los ruidos res-piratorios en el hemitrax afectado, matidez a la percusin torcica y dificultad respiratoria en gra-do variable.

El manejo del hemotrax masivo tambin implica la colocacin de un tubo de trax y, de acuerdo con el volumen de drenaje, el paciente es lleva-do a ciruga inmediata (volmenes entre 1.000 a 1.200 ml de sangre indican la toracotoma de acuerdo con la pauta institucional).

El taponamiento cardaco se caracteriza porque el paciente cursa con hipotensin, velamiento

de los ruidos cardacos, ingurgitacin yugular y compromiso del estado general. No obstante, los equipos de urgencias tampoco pueden esperar todo el cuadro florido para sospechar y manejar la situacin. Una lesin por arma penetrante en el rea precordial, acompaada de hipotensin, es suficiente signo de alarma para proceder a descar-tar con rapidez cualquier causa no quirrgica de la hipotensin (neumotrax a tensin, por ejemplo), pero, ante todo, lleva a considerar la intervencin quirrgica como primera accin. Lo que se debe tener en mente como primera opcin en el cua-dro descrito es la posibilidad de lesin cardaca y hay que proceder en consecuencia.

El trax inestable, manifestado por dolor signifi-cativo, dificultad respiratoria y compromiso del estado general, tambin es una de las condicio-nes que se debe identificar en la valoracin pri-maria. Su manejo involucra una excelente terapia respiratoria, oxigenoterapia y analgesia perifrica, que en caso de ser insuficiente debe llevar a la colocacin de catter peridural. Solo en casos de insuficiencia respiratoria declarada, el paciente se maneja con asistencia respiratoria con pre-sin positiva. Idealmente, los pacientes mayores de 50 aos deben manejarse en una unidad de cuidados intensivos, aunque no cursen con falla respiratoria, ya que tienen un alto riesgo de com-plicaciones.

1eXmoWrD[ DEierWo: es una condicin en la que hay comunicacin libre entre la cavidad torcica y el exterior, lo que conduce a problemas respirato-rios que deben ser estabilizados con rapidez, so pena de que se precipite un cuadro de falla respi-ratoria. Su manejo involucra el cierre del defecto y la colocacin de un tubo de trax.

C: circulacin y control de hemorragias

En el componente circulatorio hay bastantes ele-mentos que han venido plantendose en los lti-mos aos y que apuntan a nuevos parmetros de seguimiento en la adecuada reanimacin.

En la fase de resucitacin, los equipos de atencin deben enfocarse en controlar la hemorragia que


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est presente. Se recomienda, entonces, que el tiempo que pase entre el momento del trauma, la deteccin de sangrado no controlable por otros mtodos y la intervencin quirrgica sea el ms breve posible (Spiteri et al., 2005).

Es trascendental que los mdicos tratantes del pa-ciente traumatizado evalen clnicamente el gra-do de shock o la gravedad de la hemorragia.

Trauma. Evaluar el mecanismo de la lesin y la

condicin hemodinmica en forma secuencial es

asunto crtico para el abordaje y la toma de deci-

siones.

La evaluacin de la respuesta fisiolgica pue-

de abordarse segn las recomendaciones del

American College of Surgeons WDEOD

Tabla 1. &ODsiIicDcin GeO grDGo Ge KemorrDgiD

&ODsiIicDcin Ge OD grDYeGDG Ge OD KemorrDgiD

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdida de sangre (ml) 2.000

Frecuencia cardaca (latidos por minuto)

100 >120 >140

Presin arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida

Presin de pulso (mm Hg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria por minuto

14 a 20 20 a 30 30 a 40 >40

Gasto urinario ml/h >30 20 a 30 5 a 15 Mnima

Estado mental Ansioso Muy ansioso Confuso Letrgico

Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL.

American College of Surgeons, 2008.

En el manejo inicial de los pacientes seriamente traumatizados y muy comprometidos es usual que los equipos de atencin practiquen maniobras de hiperventilacin. Se ha postulado que los pacien-tes hiperventilados tienen un incremento en la tasa de mortalidad, cuando se comparan con aquellos no hiperventilados (Davis et al., 2003). Entonces, debe tenerse en cuenta que la hiperventilacin no es parte de las maniobras rutinarias en el manejo del paciente traumatizado hipovolmico.

Si las medidas iniciales de resucitacin no son exitosas, se recomienda acudir a procedimientos avanzados de control del sangrado.

Aunque la fuente de sangrado puede ser obvia en

algunos casos, en otras circunstancias el manejo

quirrgico puede ser necesario. Los pacientes

con heridas abdominales por arma de fuego, por

ejemplo, acompaadas por signos de compro-

miso hemodinmico grave, requieren un control

quirrgico temprano de la situacin (Johnson et al.,

2001).

No se debe insistir en reanimar pacientes en

shock que no respondan rpidamente a las ma-

niobras iniciales en la sala de urgencias.


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Cuando se enfrenten pacientes traumatizados con shock hemorrgico y la fuente de sangrado no est identificada, es prioritaria una cuidadosa evaluacin clnica del trax, el abdomen y la pel-vis, usando la evaluacin focal sonogrfica (FAST) en la misma sala de emergencias.

Si el paciente llega a los servicios de urgencias con trauma del torso, es prioritario evaluar la presencia de lquido libre en las cavidades.

Si aparece lquido intraabdominal libre en canti-dad significativa en el FAST y el paciente cursa con inestabilidad hemodinmica, se debe proceder con una intervencin operatoria (Farahmad et al., 2005; Richards et al., 2002; Stengel et al., 2001).

En los pacientes traumatizados, el FAST es hoy por hoy un elemento primario que debe hacer parte de los servicios de urgencias para la valoracin inicial.

Si el paciente cursa con lquido libre intraabdomi-nal en el FAST, no necesariamente debe ser lle-vado a ciruga. Si el paciente en cuestin se en-cuentra hemodinmicamente estable, puede ser llevado a estudios de TC de cortes mltiples para estadificar y tipificar la lesin. El acompaamiento mdico durante el traslado, la realizacin de la TC y el retorno a la sala de urgencias es obligatorio.

Los equipos de emergencias deben considerar el estudio tomogrfico c

guía para manejo de urgencias (3 tomos)

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