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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Sistema de Seguridad Social en Salud Régimen Contributivo 1

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

Sistema de Seguridad Social en SaludRégimen Contributivo

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social

Eduardo Alvarado SantanderViceministro de Salud y Bienestar

Luz Stella Arango de BuitragoViceministra de Relaciones Laborales

Ramiro Guerrero CarvajalViceministro Técnico

Luis Manuel Neira NúñezSecretario General

Maria del Pilar Granados ThorschmidtDirectora General de Seguridad Económica y Pensiones

Jorge Enrique Durán SánchezCoordinador Grupo Régimen Contributivo

Comunicaciones2004

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

Diseño: Enrique Páez R.Impresión: Imprenta Nacional de ColombiaISBN:Siste ma de Seguridad Social en Salud -Régimen Contributivo

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Presentación

El Gobierno Nacional busca a través dediferentes medios informar sobre losdeberes y derechos que tienen los ciu-dadanos en los diferentes servicios queofrece el Estado, así como de los siste-mas de seguridad social integral. La sa-lud es uno de ellos y teniendo en cuen-ta su importancia en el bienestar de lapoblación, queremos resolver con estacartilla los principales interrogantes quese presentan en el sistema de seguri-dad social en salud con énfasis en elRégimen Contributivo. No olvidemosque en la medida que entendamos elfuncionamiento del sistema será másfácil acceder a sus servicios.

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Deberes y derechos en el Sistema de Salud 5¿Cómo se demuestra la afiliación? 5¿Cómo y cuánto paga el empleado, el trabajadorindependiente y el pensionado por estar afiliadoa una EPS? 5¿Cuáles son los derechos por estar afiliado? 61. Recibir una amplia gama de servicios 72. Afiliar a su familia sin costo adicional 73. Recibir un subsidio en dinero en casode incapacidad por enfermedad 94. Recibir un subsidio en dinero en casode licencia de maternidad 9

Más sobre afiliación 10¿Quiénes deben estar afiliados y cotizaren el Régimen Contributivo de la seguridad socialen salud? 10¿Puedo afiliar a mis hijos adoptivos? 11¿Además de los beneficiarios descritos en laLey 100, puedo afiliar a otras personas? 11¿Si escogí una EPS y no me gustó o me atiendenmal, puedo cambiarme? ¿Cuántas veces? 11¿Puedo interrumpir la afiliación sin perder misderechos? 11

Sobre la cotización 13¿Cómo debo cotizar durante las incapacidades ylicencias? 14

Sobre los beneficios 16¿Además de recibir los beneficios por estarafiliado al Régimen Contributivo, tengo derechoa otros beneficios en salud? 16¿Estar afiliado a la medicina prepagada meda más beneficios que estar afiliado a una EPS? 17¿Cómo puedo saber cuáles son los medicamentosa que tengo derecho en el POS? 17¿Puedo tener acceso a medicamentos diferentesa los del Manual de Medicamentos y Terapéutica? 17¿Pueden mis beneficiarios recibir indemnizacioneso licencias, con cargo a mi afiliación? 18Si deseo obtener servicios adicionales al POS¿qué debo hacer? 18¿Puedo recibir los beneficios del POS apenasme afilio, o debo cumplir con tiempos de cotización? 18¿Apenas me desafilie, o deje de pagar la cotizaciónse eliminan los beneficios de la afiliación? 20¿Si uno deja de ser trabajador independiente y sevincula a un empleo, pierde la afiliación a la EPS? 20

Sobre los errores más frecuentes 21¿Cuándo se suspende la afiliación? 21¿Cuándo se pierde la afiliación? 21¿Cuándo se pierde la antigüedad? 21¿Cuándo se pierden las prestaciones económicas? 22

Tabla de contenido

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Deberes y derechos en elSistema de Salud

El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGS-SS) es la forma como se brinda un seguro quecubre los gastos de salud a los habitantes delterritorio nacional, colombianos y extranjeros.Usted se afilia a la Entidad Promotora de Salud(EPS) que prefiera, recibe su Carnet de Saludy entra a formar parte del Sistema de Seguri-dad Social en Salud. Los servicios los recibea través de una Institución Prestadora de Ser-vicios (IPS), que como verá más adelante, letraerá muchos beneficios.

El Sistema General de Seguridad Social enSalud funciona en dos regímenes de afiliación:el Régimen Contributivo y el Régimen Subsi-diado. En esta cartilla se abordará el RégimenContributivo, al cual se deben afiliar las per-sonas que tienen una vinculación laboral, esdecir, con capacidad de pago como los trabaja-dores formales e independientes, los pensio-nados y sus familias.

¿Quiénes deben estar afiliados alRégimen Contributivo?

Según la ley todos los empleados, trabajado-res independientes (con ingresos totales men-suales superiores a un (1) salario mínimo) y lospensionados, deben estar afiliados al RégimenContributivo. La responsabilidad de la afiliación

del empleado es del empleador y del pensiona-do es del Fondo de Pensiones.

¿Cómo se debe cotizar al RégimenContributivo?

En el caso de un empleado, el valor de la coti-zación es de 12% del salario mensual, 8% lecorresponde pagarlo al patrono y 4% al emplea-do; el trabajador independiente paga mensual-mente 12% de sus ingresos como valor de lacotización y, el pensionado, paga 12% de suingreso mensual.

A quienes se les reconoció pensión de vejez ojubilación, invalidez o muerte antes de 1994 lesfue hecho un ajuste en sus pensiones, para com-pensar el descuento por su cotización a una EPS.

¿Cómo afiliarse al Régimen Contri-butivo?

El empleado, escoge la EPS que prefiera y selo comunica al empleador junto con los datosde su familia. El pensionado, como viene deser empleado, seguramente se encontrará yaafiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todoempleado; al pasar de empleado a pensionadosu afiliación no se verá afectada. En ese casolo que debe hacer es informarle al Fondo de

La EPS es laentidadpromotora desalud dondeusted se afilia ylas IPS son loshospitales,clínicas, centrosde salud,consultorios olaboratoriosdonde leatiendan susnecesidades enmateria desalud.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberáentregar su cotización, que podrá ser la mismaa la que venía afiliado o bien en caso de quehaya decidido cambiarse. Si por alguna even-tualidad al momento de empezar a recibir lapensión no se encuentra afiliado a una EPS,para afiliarse (no importa cuál fue el motivo desu pensión), escoge la EPS que prefiera y se locomunica al Fondo de Pensiones al que seencuentre afiliado junto con los datos de su fa-milia asi el Fondo lo afilia y el pensionado y sufamilia adquieren el derecho a recibir los bene-ficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y elrespectivo carné.

Los Fondos de Pensiones están obligados aafiliar a los pensionados y a sus familias yson responsables de pagar el valor de la co-tización mensual a las EPS que los pensio-nados escojan.

Una vez que el empleador afilia al empleado y elfondo de pensiones al pensionado, ellos y susfamilias adquieren el derecho a recibir los benefi-cios del Plan Obligatorio de Salud. Tenga pre-sente que si el empleado al entrar a trabajar o elpensionado al inicio del goce de su pensión, noescoge una EPS, el empleador o el Fondo depensiones, puede afiliarlo a la que quiera. Ade-más, si el empleado o pensionado no cambia ladecisión dentro de los primeros tres meses, sólopodrá hacerlo pasados 24 meses.

El trabajador independiente escoge su EPS, seafilia directamente a ella, recibe su carné y él ysu familia obtienen el derecho a recibir los be-neficios del Plan Obligatorio de Salud.

¿Cómo se demuestra la afiliacióna una EPS?

La EPS a la que se encuentra afiliado está obli-gada a entregarle un Carné de Salud a la per-sona como cotizante y a cada uno de los bene-ficiarios a su cargo. Sin embargo, si la EPS nole ha entregado su Carné, puede demostrar quese encuentra afiliado con el formulario de afi-liación, con la autoliquidación de aportes, o conel documento que pruebe que se encuentra aldía en el pago de los aportes.

Riesgos Profesionales

Todo empleador tiene la obligación de afiliar asus empleados a una empresa Administradorade Riesgos Profesionales - ARP. Con esa afi-liación se cubren todos los gastos de salud queocasionen los accidentes o enfermedades queproduzca su trabajo, así como el pago de losdías en que no pueda trabajar a causa de ellos.La atención de los accidentes o enfermedadesserá realizada por la EPS a la que se encuen-tre afiliado quien cobrará los gastos ocasiona-dos a la ARP.

Exíjale a su empleador que lo afilie a una ARPy tenga presente que el empleado por esta afi-liación, no debe pagar nada. El valor total de lamisma corre por cuenta del empleador.

¿Cuáles son los derechos por estarafiliado?

Por el hecho de estar afiliado al Régimen Con-tributivo tiene derecho a cuatro grandes be-neficios:

Usted tienederecho aescogeroportunamentela EPS y laIPS quedesee. Segúnla ley, nadiepuedeimponer ocondicionaresta elección.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

1. A recibir una amplia gama de servicios2. A afiliar a su familia3. A recibir un subsidio en dinero en caso de

incapacidad por enfermedad4. A recibir un subsidio en dinero en caso de

licencia de maternidad

Todos ellos están incluidos en el POS o PlanObligatorio de Salud. Veamos ahora cada unode los beneficios a que tiene derecho por estarafiliado:

1. Recibir una amplia gama de servicios

El cotizante y su familia obtienen el derecho arecibir todos los servicios de salud incluidos enel POS que comprenden: protección integralpara la salud en caso de enfermedad general omaternidad, incluyendo promoción de la salud,prevención de enfermedades, diagnóstico, tra-tamiento y rehabilitación para todas las enfer-medades, independientemente de lo costosa ocompleja que sea la atención requerida.

¿Qué es el POS?

El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el con-junto de servicios de salud que todas las EPS,sin excepción, deben prestarle a todas laspersonas que estén afiliadas al Sistema deSeguridad Social en Salud por el RégimenContributivo.

¿Qué servicios de salud incluye el POS?

· Programas de prevención de enfermeda-des.

· Urgencias de cualquier orden, es decir, ne-cesidades que requieren atención inmedia-ta.

· Consulta médica general y especializada encualquiera de las áreas de la medicina.

· Consulta y tratamientos odontológicos (ex-cluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis).

· Exámenes de laboratorio y Rayos X.· Hospitalización y cirugía en todos los casos

en que se requiera.· Consulta médica en psicología, optometría

y terapias.· Medicamentos esenciales en su denomina-

ción genérica.· Atención integral durante la maternidad, el

parto y al recién nacido.

Estos servicios de atención que le garantiza elPOS cubren las necesidades de salud de loscolombianos, incluida la atención de enferme-dades graves como SIDA y Cáncer.

Ciertos tratamientos con fines estéticosestán excluidos del POS. Algunos son: Ci-rugía estética con fines de embellecimiento,tratamientos nutricionales con fines estéticos,tratamiento de várices con fines estéticos,curas del sueño, tratamiento o medicamen-tos experimentales.

2. Afiliar a su familia sin costo adicional

Por el solo hecho de estar afiliado al RégimenContributivo, sin importar si se trata de un sala-rio, unos honorarios, una pensión por jubilación,vejez, invalidez o de un sobreviviente; tienederecho a afiliar a los miembros de su familia,quienes recibirán la misma atención que el afi-liado, sin que se tenga que hacer ninguna coti-

Al afiliarse alRégimenContributivo no setienen en cuentalas preexistencias,es decir, lasenfermedades queha tenido ocontraído antes derealizar suafiliación.Toda EPSestá obligada aprestar a susafiliados lasatenciones delPOS sin importarsu edad, lugar deresidencia, sexo,estado de salud onivel de ingresos.

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zación adicional; tendrán derecho al mismoPOS y a que los atiendan en los mismos luga-res y con los mismos cuidados.

No olvide que la EPS a la que usted se afilie,deberá entregarle a cada uno de los miembrosde su familia afiliados su propio Carné de Sa-lud y el grupo familiar deberá estar afiliado auna misma EPS.

¿A cuáles miembros de la familiapuede afiliar?

Si usted es casado o vive en unión libre, puedeafiliar a su cónyuge o compañero(a) permanen-te y adicionalmente a sus hijos o los de su pa-reja (incluyendo a los adoptivos), que seanmenores de 18 años. No importa el número dehijos menores que tenga.

Puede afiliar también a los hijos (incluyendo alos adoptivos) menores de 25 años, si se dedi-can exclusivamente al estudio y dependen eco-nómicamente de usted, o si tienen incapacidadpermanente, en cuyo caso no importa la edadque tengan.

Si es soltero puede afiliar a sus padres si de-penden económicamente de usted y NO sonpensionados.

¿Dónde le prestan los serviciosde salud?

En las IPS que son las Instituciones Prestado-ras de Servicios de Salud, (hospitales, clínicas,centros de salud, consultorios, laboratorios,etc.), contratadas por la EPS a la cual estén

afiliados usted y su familia, para que presten yatiendan las necesidades de salud.

Sin embargo, para los casos de urgencias pue-de acudir a cualquier IPS, aunque no haga par-te de la lista de su EPS y éstas, deberán aten-derlo, hasta estabilizar los signos vitales y salirde la condición de urgencias, como mínimo.

Las EPS deben tener varias IPS entre las cua-les usted puede escoger la que más le conven-ga. Exija que lo dejen escoger.

¿Al momento de recibir los servicios de salud debe pagar algo más?

Sí pero muy poco. Todos los afiliados (cotizan-tes y beneficiarios) pagan unas pequeñas su-mas llamadas «cuotas moderadoras», estable-cidas para evitar la demanda innecesaria deservicios. Estas cuotas se pagan cuando se usaun servicio y varían de acuerdo con el ingresobase de cotización y son actualizadas cada añopor el Consejo Nacional de Seguridad Socialen Salud.

Solamente los afiliados beneficiarios deberáncancelar además unos «Copagos», cuando elservicio que requieren incluye hospitalización ocirugía. Estos Copagos se rigen también por elIngreso Base de Cotización del cotizante y ade-más tienen un tope máximo por evento (enten-diendo por evento el manejo de una enferme-dad en el mismo año calendario) y un topemáximo acumulado por año.

La persona quese afilia y pagase llamacotizante. Losotrosmiembros de lafamiliaafiliados por élse llamanbeneficiarios.La cotizacióncubre susnecesidades ylas de sufamilia.

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3. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad

Si por razón de enfermedad o por causa de unaccidente no relacionado con su trabajo, el afi-liado debe soportar una incapacidad temporal,su afiliación le da derecho a recibir, durante esetiempo, un subsidio en dinero equivalente al66.6% del ingreso mensual base de su cotiza-ción a la EPS. En el caso del empleado, estasprestaciones reemplazarán su salario, ya quesu empresa no le pagará si la incapacidad essuperior a tres (3) días.

Para acceder a las prestaciones económicasgeneradas como incapacidad por enfermedadgeneral, el afiliado deberá haber cotizado unmínimo de cuatro (4) semanas en forma ininte-rrumpida y completa. No habrá lugar a recono-cimiento de prestaciones económicas por con-cepto de incapacidad por enfermedad general,cuando éstas se originen en tratamientos confines estéticos o sus complicaciones, los cua-les se encuentran expresamente excluidos delos beneficios del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud.

4. Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

La afiliada cotizante tiene derecho a una licen-cia de maternidad y, durante ésta, a recibir unsubsidio en dinero equivalente al 100% del in-greso base de la cotización, que la EPS le pa-gará durante los ochenta y cuatro (84) días ca-lendario de la licencia de maternidad.

En el caso de la cotizante empleada este tiem-po no se lo paga su empleador. Pero, si suempleador le paga el puede recobrar éste va-lor a la EPS. Para acceder a las prestacioneseconómicas derivadas de la licencia de mater-nidad la afiliada debe cotizar ininterrumpida-mente al sistema durante todo su período degestación en curso. Cuando exista relación la-boral y se cotice un período inferior al de la ges-tación en curso es deber del empleador cance-lar la correspondiente licencia.

¿Qué pasa con el pensionado?

El pensionado no tiene derecho al pago de sub-sidios por licencia de maternidad, ni por inca-pacidad, ya que el pago de la pensión no seráinterrumpida por ningún motivo. Sin embargoen caso de vincularse nuevamente al sistemacomo empleado o trabajador independientedebe hacerlo a la misma EPS y en estos ca-sos podrá recibir los subsidios por incapacidadpor enfermedad general y si se da la situación,las licencias de maternidad. Así mismo, si re-gresa como empleado es obligatorio para sunuevo patrón el afiliarlo al sistema de riesgosprofesionales, mientras que en el caso de serindependiente, esta afiliación es voluntaria.

Su EPS tiene laobligación depublicar einformarledirectamentesobre los valoresy la manera comodebe pagar estassumas.

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Más sobre afiliación

¿Quiénes deben estar afiliadosy cotizar en el Régimen Contributivode la seguridad social en salud?

Es obligatoria la afiliación como cotizantes de:

! Todas las personas nacionales o extranje-ras residentes en Colombia, vinculadasmediante contrato de trabajo que se rija porlas normas colombianas, (incluidas aquellaspersonas que presten sus servicios en lassedes diplomáticas y organismos internacio-nales acreditados en el país)

! Todos los servidores públicos, es decir,aquellos que trabajen en entidades del Es-tado, ya sea nacionales, departamentales,distritales o municipales.

! Los cónyuges o compañeros(as) permanen-tes de las personas no incluidas en el Siste-ma General de Seguridad Social en Salud(los miembros de las Fuerzas Militares y de laPolicía Nacional, los miembros no remunera-dos de las Corporaciones Públicas, los afilia-dos al Fondo Nacional de Prestaciones So-ciales del Magisterio, los trabajadores de lasempresas en concordato en 1993 y los traba-

jadores de Ecopetrol), que reúnan alguna delas características anteriores.

! Todos los pensionados, o quienes gocen dela pensión de sustitución

! Todos los trabajadores independientes concapacidad de pago

! Todos los rentistas de capital.

Los sistemas especiales de afiliación corres-ponden a:

1. Los miembros de las Fuerzas Militares y de laPolicía Nacional

2. El personal contemplado en el Decreto Ley1214 de 1990, vinculado antes de diciembrede 1993

3. Los miembros no remunerados de las Cor-poraciones Públicas

4. Los afiliados al Fondo Nacional de Prestacio-nes Sociales del Magisterio

5. Los trabajadores de las empresas que seencontraban en concordato preventivo y obli-gatorio a diciembre de 1993 y mientras dureel respectivo concordato

6. Los servidores públicos de la Empresa Co-lombiana de Petróleos.

Si su cónyuge yusted seencuentranafiliados asistemasespeciales, austed no se leexime de su deberde pago deaportes alSistema Generalde SeguridadSocial en Salud, através delFOSYGA, siempreque usted tengauna relaciónlaboral y/oingresosadicionales.

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¿Se puede ser empleadoo pensionado y no estar afiliadoa una EPS?

No. La Ley establece que los empleadores ylos Fondos de Pensiones deben afiliar a todoslos empleados o pensionados. Si usted no estáafiliado exíjale a su empleador o Fondo de Pen-siones que lo afilie. Si no obtiene respuestapuede dirigirse a la Superintendencia Nacionalde Salud donde deberán tramitar su queja. Exi-ja la afiliación para usted y su familia

¿Puedo afiliar a mis hijos adoptivos?

Sí. Los hijos adoptivos del afiliado tendrán de-recho a ser incluidos en la cobertura familiar,desde el momento mismo de su entrega a lospadres adoptantes por parte del ICBF, o de al-guna de las Casas de Adopción debidamentereconocidas por dicho Instituto.

¿Además de los beneficiariosdescritos en la Ley 100, puedoafiliar a otras personas?

Sí. Cumpliendo algunos requisitos: cuando unafiliado desee afiliar a otras personas diferen-tes a las descritas en esta cartilla se exige enprimer lugar, que dependan económicamentede él; además deberán ser menores de 12 añossi no son consanguíneos o, tener un parentes-co hasta el tercer grado de consanguinidad silo son (esto incluye padres, hijos, abuelos, nie-tos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tíos y so-brinos entre otros).

Este afiliado se denominará cotizante depen-diente y tiene derecho a los mismos servicios

que los beneficiarios. Si las personas cumplenestos requisitos podrán ser incluidos en el gru-po familiar, siempre y cuando el afiliado pagueun aporte adicional por cada una de ellas equi-valente a la Unidad de Pago por Capitación(UPC), cuyo valor varía según la edad, el sexoy el lugar de residencia de las mismas; el valorque el Consejo Nacional de Seguridad Nacio-nal en Salud defina para promoción y preven-ción, más un 10% destinado a la subcuenta desolidaridad.

En todo caso el afiliado cotizante deberá ga-rantizar como mínimo un año de afiliación delmiembro dependiente y en consecuencia elpago de los valores correspondientes.

¿Si escogí una EPS y no me gustó ome atienden mal, puedo cambiarme?¿Cuántas veces?

Sí. Las personas pueden cambiarse de unaEPS a otra cuando todos los afiliados inscritospor el cotizante hayan cumplido 24 meses deestar afiliados en la misma EPS.

¿Puedo interrumpir la afiliaciónsin perder mis derechos?

Es posible interrumpir la afiliación y la cotiza-ción sin pérdida de la antigüedad, cuando elafiliado cotizante y sus beneficiarios residantemporalmente en el exterior y reanuden elpago de sus aportes dentro del mes siguien-te a su regreso al país. Para ello, antes delviaje el afiliado cotizante debe avisar a la EPSdonde esté afiliado. Cuando el afiliado coti-zante regrese al país debe continuar en lamisma EPS y hacer un aporte del 1% sobre

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su Ingreso base de cotización, por cada mesen que residió en el exterior.

¿Pueden desafiliar al pensionado?

No. El pensionado tiene derecho a mante-ner su afiliación en forma vitalicia. Por tan-to no es posible su desafiliación. La sus-pensión o eliminación de la afiliación es unagrave irregularidad. Si ello ocurre, el res-ponsable será el Fondo de Pensiones y éstedeberá cubrir todas las necesidades desalud de los pensionados afectados, mien-tras se recupera la condición normal deafiliación. Esta imposibilidad de desafiliar-se no impide ejercer el derecho a cambiar-se de EPS por su propia voluntad, comoha sido explicado antes.

¿Si uno pierde el empleoo lo cambia por otro o dejade percibir ingresos, pierdela afiliación a la EPS?

Cuando el afiliado pierde el empleo o deja depercibir ingresos como independiente para co-tizar y ha estado afiliado a una EPS por másde un año, tiene derecho a la atención de ur-gencias durante cuatro semanas más y en elcaso de estar recibiendo algún tratamiento, acontinuar con él durante el mismo período. Siha estado afiliado a la misma EPS durante cin-co años, tendrá estos mismos derechos durantetres meses.

Tanto el empleado cotizante, al momento deperder el empleo, como su empleador, debenreportar este hecho a la EPS. Si más adelantevuelve a emplearse, volverá nuevamente a co-

tizar como empleado, pero siempre a la mismaEPS.

Si el empleado cotizante cambia de un empleoa otro, su nuevo empleador deberá reportar estehecho a la EPS a la que el empleado se encon-traba afiliado y empezar a pagar el 8% que lecorresponde. Al empleado le será descontan-do el 4% de su salario, como ocurría en suempleo anterior. Si no cambia a otro empleosino que comienza a trabajar por su cuenta ysus nuevos ingresos son iguales o superioresa dos salarios mínimos mensuales, deberá co-tizar el 12% del total de sus nuevos ingresos.En caso que los nuevos ingresos como traba-jador independiente sean inferiores a dos sa-larios mínimos mensuales, puede solicitar el in-greso al Sistema de Seguridad Social en Sa-lud, por el Régimen Subsidiado.

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¿Cuál es la base de cotizaciónpara los empleados?

La base de cotización para los empleados de-pende del tipo de vinculación que tengan.

Para los trabajadores del sector privado vin-culados mediante contrato de trabajo: Lacotización se calcula con base en el salariomensual que devenguen. Para estos efectos,constituye salario no sólo la remuneración or-dinaria, fija o variable, sino todo lo que recibe eltrabajador en dinero o en especie como con-traprestación directa del servicio, cualquiera seala forma o denominación que se adopte y aque-llos pagos respecto de los cuales empleadoresy trabajadores hayan convenido expresamenteque constituyen salario. No se incluye en estabase de cotización lo correspondiente a subsi-dio de transporte.

Para los servidores públicos: La cotizaciónse calcula con base en lo dispuesto en el artí-culo 6º del decreto 691 de 1994 y las demásnormas que lo modifiquen o adicionen.

Para los trabajadores con salario integral:Las cotizaciones de los trabajadores cuya re-muneración se pacte bajo la modalidad de sa-

lario integral, se liquidan sobre 70% de dichosalario.

¿Los profesores deben cotizar sólopor los meses del período escolar?

Los profesores de establecimientos particula-res de enseñanza, cuyo contrato de trabajo seentienda celebrado por el período escolar, tie-nen derecho (y se trata de un derecho irrenun-ciable) a que el empleador efectúe los aportesal Régimen Contributivo del Sistema Generalde Seguridad Social en Salud por la totalidaddel semestre o año calendario respectivo, se-gún sea el caso, aún en el evento en que elperíodo escolar sea inferior al semestre o añocalendario.

¿Cuál es la base de cotización paralos trabajadores independientes?

La base de cotización para los trabajadores in-dependientes se determina sobre su ingresoreal o los ingresos que calcule la EPS de acuer-do con el sistema de presunción de ingresosdefinido por la Superintendencia Nacional deSalud. Los trabajadores independientes cotiza-rán sobre el mayor valor que resulte entre labase que arroje el sistema de presunción de

Sobre la cotización

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Sistema de Seguridad Social en Salud

ingresos y su ingreso real. Se entiende por in-greso real del trabajador independiente el equi-valente al 35% del promedio mensual de losingresos totales recibidos durante el año ante-rior o cuando esto no sea posible sobre la sumaque éste haya recibido durante la fracción deaño correspondiente. Si el ingreso real es infe-rior al resultado que arroja la presunción de in-gresos, se pagará sobre este último valor.

¿Cuál es la base de cotización parael trabajador que ostente la calidadde empleado e independiente?

Si el empleado es a la vez trabajador indepen-diente y por dicha ocupación obtiene ingresosmensuales superiores a un salario mínimo,debe comunicarlo a la EPS y hacer los aportesque le corresponden como tal, sin dejar de ha-cer aquellos propios de su condición de em-pleado. Los aportes que en calidad de indepen-diente deba hacer, podrá realizarlos a travésde su empleador otorgando a éste autorizaciónexpresa en el formulario de afiliación para queefectúe los descuentos y pagos correspondien-tes. El no pago de la totalidad del aporte oca-sionará la suspensión de los servicios de saludpor parte de la EPS.

¿Cuál es la base de cotización paralos pensionados?

La base de cotización para los pensionados esel monto de la pensión mensual recibida y nun-ca se acepta una base para la cotización infe-rior a dicha cuantía. Sin embargo, si el pensio-nado ingresa nuevamente a la fuerza producti-va del país debe comunicarlo a la EPS y hacerlos aportes que le corresponden como emplea-

do o como trabajador independiente, según seael caso, sin dejar de hacer aquellos propios desu condición de pensionado. En tales casos,tendrá derecho a los beneficios de todo traba-jador independiente o empleado.

¿Cómo se debe cotizar durantelas incapacidades y licencias?

Todo depende de la novedad. Veamos:

Durante la incapacidad laboral la licencia dematernidad:

Se tomará como Ingreso Base de Cotización elvalor de la incapacidad o de la licencia de ma-ternidad según sea el caso, manteniéndosela misma proporción en la cotización que lecorresponde al empleador y al trabajador (8%y 4% respectivamente).

Las llamadas «novedades» o incapacidades ylicencias también están amparadas por el Ré-gimen Contributivo para los trabajadores inde-pendientes, siempre y cuando sean reportadasoportunamente a la EPS a través del formula-rio de autoliquidación de aportes, adjuntandola incapacidad o licencia expedida por el médi-co de la EPS.

Durante vacaciones y permisos remunera-dos en los empleados cotizantes:

Las cotizaciones se causarán en su totalidad yel pago de los aportes se efectuará sobre elúltimo ingreso base de cotización reportado conanterioridad a la fecha en la cual el trabajadorhubiera iniciado el disfrute de las respectivasvacaciones o permisos.

En ningúncaso la basede cotizaciónpara lospensionadospodrá serinferior a un (1)salario mínimolegal mensualvigente.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Durante el periodo de huelga o suspensióntemporal del contrato de trabajo:

Para las cotizaciones no habrá lugar al pagode los aportes por parte del afiliado, pero sí delos correspondientes al empleador, los cualesse efectuarán con base en el último salario basereportado con anterioridad a la huelga, o a lasuspensión temporal del contrato.

Durante la suspensión disciplinaria o li-cencia no remunerada de los servidorespúblicos:

No habrá lugar a pago de aportes a la seguri-dad social, salvo cuando se levante la suspen-sión y haya lugar al pago de salarios por dichoperíodo.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

¿Además de recibir los beneficiospor estar afiliado al RégimenContributivo, tengo derechoa otros beneficios en salud?

Sí. El Sistema General de Seguridad Social enSalud le permite beneficiarse adicionalmente delos siguientes planes de atención:

! El Plan de Atención Básica o PAB, desarro-llado por la Nación, los Departamentos, losDistritos y los Municipios, que permite obte-ner beneficios colectivos e individuales parapromocionar estilos de vida saludables yprevenir enfermedades. También hace queel Estado actúe con prontitud en casos quepongan en peligro la salud de la comunidad.

! La atención en accidentes de tránsito yeventos catastróficos, para ayudar a las per-sonas que sufren calamidades de tránsito,a través del Seguro Obligatorio de Acciden-tes de Tránsito, SOAT, o a quienes son víc-timas de eventos catastróficos, recibiendola atención en salud por parte de las dife-rentes IPS públicas o privadas contratadaspor el Estado.

! La atención de urgencias como garantíapara todas las personas, debe ser prestadaen cualquier institución, sea pública o priva-da, sin importar las condiciones de sexo,edad, o capacidad económica de la perso-na que la necesite.

! La atención en salud prestada a los emplea-dos con cargo a las Administradoras deRiesgos Profesionales (ARP) y a los traba-jadores independientes que voluntariamen-te se afilien a alguna Administradora de Ries-gos Profesionales (ARP). Esta atención in-cluye incapacidades, indemnizaciones ydemás prestaciones económicas pagadaspor la ARP, sobre el 100 % del salario o labase de cotización del afectado.

! Para quienes cuentan con suficientes recur-sos económicos, existen los Planes Adicio-nales de Salud (PAS), contratados a volun-tad del usuario y a su propio cargo, que ofre-cen condiciones opcionales de alojamientoen los hospitales o clínicas, o bien de tecno-logía. Estos pueden ser Planes de AtenciónComplementaria en Salud (PAC), Planes deMedicina Preparada, o Pólizas de Salud.

Sobre los beneficios

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Sistema de Seguridad Social en Salud

No olvide además que los empleados y traba-jadores independientes cuentan con beneficiosdel Sistema Integral de Seguridad Social, comoel derecho a cotizar para obtener la pensión, através de Administradoras de Fondos de Pen-siones (AFP) que más le convenga.

¿Estar afiliado a la medicina prepa-gada, a seguros de salud o a planescomplementarios, me da más bene-ficios que estar afiliado a una EPS?

No. Un afiliado a una EPS tiene derecho a reci-bir todo lo que incluye el POS. Los que estánen la medicina prepagada, en los seguros desalud o planes complementarios no. A ellos,cada compañía les ofrece cosas distintas y lescobra según su valor.

En el POS no hay preexistencias, es decir quesi al afiliarse la persona tiene enfermedadesanteriores, estarán cubiertas y atendidas sincosto adicional; en la medicina prepagada, laatención de las enfermedades que la personatenga antes de afiliarse se paga por aparte,según lo que cobre la clínica, el médico, etc.

La afiliación a una EPS es obligatoria para to-dos. La afiliación a la medicina prepagada, losseguros de salud o los planes complementa-rios es voluntaria y cada cual «compra» los ser-vicios que quiera.

El POS a que se tiene derecho al afiliarse auna EPS cubre incluso las enfermedades máscostosas como Cáncer o Sida; en la medicinaprepagada, los seguros de salud o los planescomplementarios cubrir esos riesgos de enfer-medad tienen costos adicionales.

La medicina prepagada, los seguros de salud ylos planes complementarios son vendidos a di-ferentes costos según las coberturas queofrezcan.

Tenga en cuenta que para comprar un plan demedicina prepagada o un seguro de salud o unplan complementario debe estar afiliado a unaEPS que le preste el POS. Es adicional a laafiliación a una EPS, ningún programa demedicina prepagada ni un seguro de salud oplan complementario reemplazan o valen porla afiliación a la EPS. Esta última es obligato-ria; los otros tres son voluntarios y dependende su capacidad económica.

¿Cómo puedo saber cuálesson los medicamentosa que tengo derecho en el POS?

Los afiliados tienen derecho a los medica-mentos establecidos en el llamado Manualde Medicamentos y Terapéutica del Siste-ma General de Seguridad Social en Salud,cuyo listado deberá encontrarse publicado porlas EPS y por las IPS en los sitios de accesoal público de sus farmacias. Son cerca de 600medicamentos.

Estos medicamentos deben ser formulados porel médico con el nombre genérico, o sea aquelque utiliza la denominación común internacio-nal y NO por su nombre comercial. Asegúreseque los medicamentos recetados se encuen-tren en las listas mencionadas para que seanpagados por la EPS.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

¿Puedo tener accesoa medicamentos diferentesa los del Manual de Medicamentosy Terapéutica?

En general, no. Todo medicamento formuladopor fuera del Manual de Medicamentos y Tera-péutica del SGSSS, debe ser cubierto con re-cursos del usuario. Sin embargo, en casos ex-cepcionales en los cuales existe un riesgo in-minente para la vida de la persona y para ga-rantizar el derecho a la vida, podrán formularsemedicamentos no incluidos en el manual men-cionado. Para eso se necesita que el ComitéTécnico- Científico de la EPS así lo apruebe.

¿Pueden mis beneficiarios recibirindemnizaciones o licencias,con cargo a mi afiliación?

No. Si se tiene en cuenta que sus beneficiariosson personas que están a su cargo, éstas notienen una relación laboral directa o ingresoeconómico directo. Por ello, no se les asignanlas indemnizaciones establecidas para los coti-zantes, ya que éstas sustituyen los pagos labo-rales o ingresos normales durante las licenciaso incapacidades.

Si deseo obtener serviciosadicionales al POS,¿qué debo hacer?

Cuando el afiliado al Régimen Contributivo re-quiera de servicios adicionales a los inclui-dos en el POS deberá financiarlos directa-mente, es decir, con sus propios recursos. Sinembargo, cuando no tenga capacidad de

pago, podrá acudir a las instituciones públi-cas y aquellas privadas que tengan contratocon el Estado para que le atiendan de acuer-do con el régimen que ellas tengan para laprestación de servicios.

¿Puedo recibir los beneficiosdel POS apenas me afilio,o debo cumplir tiemposde cotización?

Efectivamente, para gozar de alguno de losservicios del POS, se hace necesario cumplirciertos períodos mínimos de cotización al Sis-tema General de Seguridad Social en Salud,del cual hacen parte todas las EPS.

Por eso su familia y usted deben siempre per-manecer afiliados a una EPS. No olvide ade-más que para algunas eventualidades el he-cho de haber permanecido más tiempo en unamisma EPS puede ofrecerle mayores com-pensaciones.

El conjunto de servicios del POS puede serrecibido por el empleado desde el primer díadel segundo mes de la afiliación y por el tra-bajador independiente desde el primer día dela afiliación. Sin embargo, existen dos excep-ciones: aquellos servicios que pueden serexigidos con la sola afiliación y los que pue-den ser exigidos solamente después de cier-to tiempo de cotización.

El empleado, para tener derecho al acceso delos servicios del POS, requerirá de 4 semanascotizadas.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

El cambio de empleado activo o trabajador in-dependiente que cotiza a los Fondos de Pen-siones hacia la condición de pensionado, nogenera una nueva afiliación al Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud y por tanto secontinúan recibiendo los beneficios del POS quetenía en su anterior condición. Si el afiliado seha desvinculado del sistema por menos de seis(6) meses, antes de que le sea otorgada la pen-sión, no se aplicarán los períodos mínimos decotización. Pero si esa desvinculación ha sidosuperior a los seis (6) meses, deberá afiliarsenuevamente con su grupo familiar a una EPS.En este caso, le serán aplicados los llamadosperíodos mínimos de cotización.

Servicios que NO exigen períodos mínimosde cotización:

! Las actividades, intervenciones y procedi-mientos de promoción y fomento de la sa-lud y prevención de la enfermedad, de bajacomplejidad.

! En las mujeres, el tratamiento integral delembarazo, el parto y el puerperio (primeros45 días después del parto).

! La atención de todas las urgencias.

Tampoco se aplican periodos mínimos de co-tización al niño que nace, estando su madreafiliada a una EPS. En este caso, el bebé que-dará automáticamente afiliado y tendrá dere-cho a recibir de manera inmediata todos losbeneficios incluidos en el POS (no se debeolvidar que de cualquier forma se necesitaregistrar los datos del recién nacido en el for-mulario correspondiente).

Servicios que SI necesitan períodos míni-mos de cotización:

Grupo 1: Para el tratamiento de las enferme-dades consideradas como catastróficas o rui-nosas de la mayor complejidad, la EPS pue-de exigir hasta un mínimo de cien (100) se-manas de cotización, 26 de las cuales debe-rán haber sido cotizadas durante el último añocalendario.

Grupo 2: Para la atención de enfermedadesque requieran manejo quirúrgico de tipo electi-vo (que no son imprescindibles y que se en-cuentren catalogadas en el Manual de Activi-dades, Intervenciones y Procedimientos, comodel grupo de alta complejidad), la EPS puedeexigir hasta un mínimo de cincuenta y dos (52)semanas de cotización, 26 de las cuales debe-rán haber sido cotizadas durante el último añocalendario.

Sin embargo, cuando el afiliado sujeto a pe-ríodos mínimos de cotización desee ser aten-dido antes de los plazos descritos, deberápagar un porcentaje del valor total del trata-miento, (equivalente al porcentaje en sema-nas de cotización que le falten para comple-tar los períodos mínimos).

Cuando el afiliado cotizante no tenga capaci-dad de pago para cancelar el porcentaje des-crito y acredite debidamente esta situación, élo sus beneficiarios deberán ser atendidos porlas instituciones públicas prestadoras de servi-cios de salud o por aquellas privadas con lascuales el Estado tenga contrato. Estas institu-ciones cobrarán una parte del costo del servi-cio de acuerdo con las normas vigentes y lacapacidad de pago del usuario.

Si durante el pasode empleado apensionadotranscurren seismeses en que nocotiza, al empezara recibir supensión deberávolver a afiliarse yle serán aplicadosnuevamente losperíodos mínimosde cotización.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Para recibir los beneficios de la seguridad so-cial en salud, el pensionado no necesita cum-plir con períodos mínimos de cotización, excep-to cuando por alguna razón se ha desvinculadopor más de seis meses continuos, antes de re-cibir su pensión.

¿Apenas me desafilie, o dejede pagar la cotización se eliminanlos beneficios de la afiliación?

No. El tiempo de más que duren, depende dealgunas cosas. Veamos: una vez suspendidoel pago de la cotización como consecuenciade la desafiliación (si se debe a la pérdida decapacidad de pago), el afiliado y su núcleofamiliar gozarán de los beneficios del planobligatorio de salud hasta por cuatro sema-nas más, contadas a partir de la fecha de ladesafiliación, siempre y cuando hayan esta-do afiliados al sistema como mínimo los doce(12) meses anteriores.

Cuando el usuario lleve cinco (5) años o másde afiliación continua a una misma Entidad Pro-motora de Salud, tendrá derecho a un períodode protección de tres (3) meses, contados apartir de la fecha de su desafiliación. Duranteestos periodos, al afiliado y su familia sólo lesserán atendidas aquellas enfermedades quevenían en tratamiento, o las derivadas de unaurgencia. En todo caso la atención sólo se pro-longará hasta la finalización del respectivo pe-riodo de protección. Las atenciones adiciona-les o aquellas que superen el periodo descrito,correrán por cuenta del usuario.

¿Si uno deja de ser trabajadorindependiente y se vinculaa un empleo, pierde la afiliacióna la EPS?

En caso de vincularse como empleado su nue-vo empleador deberá reportarlo a la misma EPSa que usted venía afiliado y pagar el 8% delsalario con el cual usted fue vinculado. A ustedle será descontando el 4% de dicho salario.

La EPS en elmomento de laafiliación debeinformarle sobrelos servicios querequieren perío-dos mínimos decotización.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Hay situaciones que constituyen error en elmanejo de la afiliación al Régimen Contributivoocasionando sanciones tales como la pérdidade las prestaciones económicas, de la antigüe-dad o de la misma afiliación.

A continuación se presenta para cada tipo desanción, los casos que las pueden acarrear.

Se suspende la afiliación cuando:

! Ha pasado un mes de no pago de la cotiza-ción que le corresponde al trabajador inde-pendiente.

! El afiliado cotizante que incluyó dentro desu grupo a un miembro adicional, no cance-ló la unidad de pago por capitación (UPC)correspondiente.

Para levantar la suspensión, el afiliado cotizan-te deberá pagar por todos los periodos atrasa-dos a la Entidad Promotora de Salud, la cualbrindará atención inmediata.

Si la suspensión se ha causado por cul-pa del empleador o del Fondo de Pen-

siones, las EPS por ningún motivo po-drán dejar de atender a sus afiliados, sinperjuicio de los pagos a la EPS por losaportes atrasados por los empleadoresy Fondos de Pensiones.

Se pierde la afiliación cuando:

! Han transcurrido seis meses continuos desuspensión de la afiliación.

En este caso la EPS deberá informar de mane-ra previa al cotizante su posible desafiliación através de correo certificado, dirigido al últimodomicilio registrado en la EPS.

Para afiliarse nuevamente el afiliado, a travésdel empleador, el fondo de pensiones o por símismo, deberá pagar las cotizaciones atrasa-das (tres meses) a la Entidad Promotora deSalud a la cual se encontraba afiliado.

Se pierde la antigüedad cuando:

! Han transcurrido seis meses continuos desuspensión de la afiliación.

Sobre los errores más frecuentes

Para no perdersus derechos ybeneficios en laSeguridadSocial en Salud,tenga en cuentaestas posiblessanciones.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

! Un afiliado cotizante incluya a beneficiariosque deben ser reportados como cotizantes(cuando tienen ingresos superiores a 2 sa-larios mínimos legales mensuales, o se en-cuentran laborando con contrato de traba-jo), o ya afiliados al Régimen Subsidiado dela Seguridad Social en salud. En este caso,perderán la antigüedad tanto el cotizantecomo los beneficiarios.

! Un afiliado se reporte como empleador sinserlo realmente, o cuando es reportado, asabiendas, con salario inferior al real.

! Un afiliado cotizante se afilie al RégimenSubsidiado sin tener el derecho correspon-diente.

! Se suspende la cotización al Sistema porseis o más meses continuos.

! Un trabajador independiente a través deactos simulados pretenda cotizar como tra-bajador dependiente, creando una vincula-ción laboral inexistente para todos los efec-tos legales.

! El afiliado solicite u obtenga para sí mismoo para un tercero, por cualquier medio, ser-vicios o medicamentos que no sean nece-sarios.

! El afiliado solicite u obtenga la prestaciónde servicios del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud a personas que legal-mente no tengan derecho a ellos.

! El afiliado suministre a las entidades pro-motoras o prestadoras de servicios, en for-ma deliberada, información falsa, incompletao engañosa.

! El afiliado utilice mecanismos engañosos ofraudulentos para obtener beneficios del Sis-tema, o tarifas más bajas de las que le co-rresponderían y eludir o intentar eludir porcualquier medio la aplicación de pagos com-partidos, cuotas moderadoras y deducibles.

Se pierden las prestaciones económicascuando:

! Las personas se afilien al sistema argumen-tando relación laboral inexistente, o con fun-damento en ingresos no justificados. Cuan-do esta conducta se detecte después delgoce del derecho, será deber del usuarioefectuar los reembolsos correspondientes.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Recuerde

El Ministerio de la ProtecciónSocial dicta e informa sobre lasnormas. La SuperintendenciaNacional de Salud sanciona suincumplimiento.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Ministerio de la Protección SocialCarrera 13 No. 32-76 - Bogotá

www.minproteccionsocial.gov.coatencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co

3365066 Ext. 1073-1074018000-910097 (Línea gratuita nacional)