guia emer procedimientos les 2010

5/10/2018 Guia Emer Procedimientos les 2010 - slidepdf.com

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DEPARTAMENTO DEEMERGENCIA Y CUIDADOS

CRÍTICOS

GUÍAS DE PROCEDIMIENTOSASISTENCIALES

2010

Departamento de Emergencia y Cuidados Crípticos



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALINTUBACION OROTRAQUEAL

I. NOMBRE Y CODIGO

INTUBACION OROTRAQUEAL Código 31500

II. DEFINICIÓN

− La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea delpaciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la víade acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:

o Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse enintubaciones programadas (anestesia, cirugía de cavidad oral)

o Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza enintubaciones dificultosas o de urgencia (R.C.P.).

III. INDICACIONES

Podemos resumirlas en:- Paro respiratorio Apnea- Necesidad de asistencia respiratoria mecánica: insuficiencia respiratoria,

trauma, cirugía, etc.- Lesión inminente o potencial de la vía aérea (inhalación de humo,

fracturas faciales)

- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable (mal manejo desecreciones)

- Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre, tétanos,estados epilépticos).

- Protección de vía aérea, por pérdida de reflejos protectoreso Depresión respiratoria producida por anestesia,

medicamentos, o drogaso Traumatismo craneoencefálico, Glasgow Coma Score

(GCS) < 8o Accidente cerebro vascular

La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el métodomás eficaz para mantener permeable la vía aérea, y además, asegurauna adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye elriesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras seconsigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fueranecesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP).

IV. CONTRAINDICACIONES

Cuando se detecta una vía aérea difícil



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V. REQUISITOS.

• Se requiere de personal profesional especializado

• Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y clarainformación al paciente y/o familiares, pudiendo realizarse ésta posterior a lacolocación del dispositivo, al tratarse de emergencias extremas.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de formaprogramada, de modo que tengamos todo el material preparado y elpersonal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento ylas complicacionesEn el lugar en que se vaya a realizar la intubación (ya sea en la calle o enun hospital) debemos disponer de:

6.1. Equipos biomédicos- Bolsa de resucitación manual- Mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento

de las pilas)- Hojas de laringoscopio de tamaño adecuado- Bomba de aspiración.- Fuente de oxígeno con flujómetro

6.2. Material médico-

Bata, estetoscopio, mascarilla- Guantes estériles y no estériles- Jeringa de 20 cc- Sondas de aspiración del tamaño adecuado.- Lubricante- Tubo endotraqueal de diferentes números, desde el 6 hasta el 10- Estilete o guía metálica (facilita la intubación en los casos de

intubación difícil)- Pinza de Magill.- Esparadrapo o cinta de algodón

6.3. MedicamentosLos fármacos utilizados en la intubación se clasifican en:- Sedación – analgesia- Relajación- Atropina

SEDACIÓN-ANALGESIA: Se utilizan los fármacos anestésicos ysedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidadque produce esta técnica.Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la

laringoscopia puede ser dolorosa.



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Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos:- Benzodiacepinas como el MIDAZOLAM, DIAZEPAM O

CLONACEPAN - El analgésico que se utiliza con mayor frecuencia es el

FENTANILO.

RELAJANTE MUSCULAR: Su uso es ocasional, su función esrelajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilación mecánica omanual con la bolsa de resucitación. Es imprescindible previamentesedar y dar analgesia.

ATROPINA: puede utilizarse para disminuir el riesgo de bradicardiarefleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso detaquicardia importante.

VII.DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

- Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar o La existencia de un catéter venoso permeable, y de no ser así,

habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos losfármacos.

o Vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente deoxígeno y del aspirador de secreciones.

o Es fundamental realizar la técnica con las mayores condicionesde asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona queintroducirá el tubo se colocará guantes estériles.

- La intubación debe ser realizada entre dos personas al menos:• la 1ª se encargará de abrir la vía aérea e introducir

el tubo• la 2ª facilitará el material y vigilará las constantes

vitales.

- Aspirar las secreciones a través de nariz y boca.- Si es portador de sonda nasogástrica, es recomendable aspirar el

contenido gástrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar

regurgitaciones o distensión abdominal.- Si la situación lo permite y el paciente no tiene sonda nasogástrica,

podemos colocársela.- Situar al paciente en una superficie rígida. Si es una cama, acercaremos

la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que secolocará la 1ª persona. Alinear el cuerpo y verificar el eje orofaringe -laringe.

- Vigilaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturaciónde oxígeno y capnografía si es posible. La 2ª persona se encargará devigilar las constantes.

- Colocar la cabeza en posición adecuada

- La 2ª persona inyectará la medicación de intubación, según lo requierael caso.



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- La 1ª persona abrirá la boca con los dedos pulgar e índice de la manoderecha

- La 2ª persona facilitará el laringoscopio (previamente montado y trashaber comprobado su correcto funcionamiento), ofreciendo el mango ala 1ª persona, que lo sujetará con la mano izquierda.

- Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, laavanzamos hacia la línea media, desplazando así la lengua hacia laizquierda.

- Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, queson:

- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual encontramos la fosagloso epiglótica o vallécula

- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado- Esófago: en el plano posterior - Progresar la pala curva hasta la vallécula.

- Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para nohacer palanca contra los dientes o la encía superior.

- Si no se visualiza bien la glotis, la 2ª persona o la 1ª con el dedomeñique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consisteen deprimir la tráquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello.

- Si es preciso, la 2ª persona aspirará secreciones que dificulten lacorrecta visualización

- La 2ª persona coloca el Estilete o guía metálica (nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la

vía respiratoria.- La 2ª persona lubricará, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogiéndolo

con cuidado por el extremo proximal, el que quedará fuera del paciente,se lo ofrece a la 1ª persona.

- La 1ª persona, con la mano derecha, introducirá la punta del tubo por lacomisura labial derecha, apoyándose en la hoja del laringoscopio, parano ocluir la visualización, y lo hará progresar hasta que atraviese lascuerdas vocales 1 - 2 cm. y calcularemos la longitud a introducir segúnlas reglas ya vistas.

- Conectar el tubo a la bolsa Resucitación y dar varias insuflaciones.- Comprobar que la posición del tubo es la correcta. Para ello

observaremos que los movimientos sean simétricos en amboshemitórax, que la auscultación es simétrica y adecuada en ambospulmones y que la pulsoximetría y capnografía son correctas.

- Si no se logra la intubación en menos de 30 segundos, se retira el tubo yse ventila con mascarilla y bolsa.

- Con una jeringa inflaremos el cuff con el volumen de airecorrespondiente.

- Fijaremos el tubo según:- Con cinta de algodón, se fija el tubo anudándole una cinta, y deslizando

el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo.

- La correcta colocación del tubo se confirma con una radiografía de tórax.



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VIII. COMPLICACIONES

- Hipoxia durante el método: puede estar causada por un empleoexcesivo de tiempo al realizar la intubación (no debe durar más de 30segundos, y si no se logra, habrá que ventilar de nuevo al paciente antes

de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocacióndel tubo.

- Intubación bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que sedesvía hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por lo tanto, sólo ventilaremos un pulmón.

- Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulación con lasonda de aspiración, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervioneumogástrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la

administración previa de atropina.

- Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o laríngea, alintroducir la pala del laringoscopio principalmente, llegando incluso aproducirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado alrealizar la laringoscopia.

- Rotura dental por el apoyo de la pala del laringoscopio. No se debeapoyar la pala sobre los dientes, error relativamente frecuente cuando setrata de visualizar una vía respiratoria difícil.

- Rotura de laringe, faringe, esófago o tráquea, por una introducciónforzada y traumática del tubo endotraqueal.

- Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesión de alguna de lasestructuras respiratorias y/o digestivas.

- Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de laestimulación de la mucosa respiratoria. Para minimizar el riesgo, seutilizan los relajantes musculares (siempre con una sedación previa)

- Dolor, por una incorrecta analgesia y sedación. Calcular las dosisadecuadas de fármacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento.

- Neumotórax y/o Neumomediastino: fuga aérea como consecuencia derotura de las estructuras respiratorias.

- Obstrucción o acodamiento del tubo, producido por secreciones,sangre o mala colocación. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo ysu correcta posición.

- Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda latécnica para reducir este riesgo.



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IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Este procedimiento se realizará en establecimientos de Salud conprofesionales y personal especializado en la atención de pacientes críticos,

en ambientes adecuadamente implementados (Servicio de Emergencia,UCI, Centro Quirúrgico).

X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Kaur S, Heard S: Airway Management and Endotracheal Intubation. EnIntensive Care Medicine. Rippe. 1995

2) web temática de cuidados intensivos pediátricos y neonatológicos enenfermería http://www.aibarra.org/ucip/

3) Alikhani S, Roberts J: Evaluación y asistencia de las vías aéreas. EnMassachussets General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ºedición.1999.

4) López Herce, J.; Calvo, C.; Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual deCuidados Intensivos Pediátricos. 2ª edición. Ed. Publimed. 2004.

5) Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.López-Herce,J. (Coord.)

6) Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal.3ª edición.Ed.Publimed.



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

I. NOMBRE Y CODIGO

CATETERISMO VENOSO CENTRAL CODIGO: 93542

II. DEFINICION

El cateterismo venoso central es una técnica de punción percutánea de unavena de gran calibre, que no se llega a visualizar ni palpar (excepto los accesos periféricos), pero sí se localiza con la ayuda dealgunos parámetros anatómicos óseos, musculares o vasculares que seencuentran permanentemente en el individuo.

Catéter venoso central: (CVC) Es un dispositivo radiopaco de poliuretano de uno ó más lúmenes, cuyoextremo distal debe estar ubicado dentro de la vena cava superior, a laentrada de la aurícula derecha.

III. INDICACIONES:

• Administración rápida de fluidos• Administración de sustancias de alta osmolaridad, irritantes o

drogas vasoactivas que puedan lesionar vasos periféricos.

• Dificultad para el abordaje de un acceso periférico• Terapia intravenosa prolongada• Monitorización Hemodinámica (PVC, GC, PCP)• Marcapasos temporales• Múltiples extracciones de sangre• Nutrición Parenteral Total• Hemodiálisis

IV. CONTRAINDICACIONES:

Generales:• Alteración severa de la coagulación con compromisohemodinámica,

• Infección local en el área de punción• Trombosis del vaso elegido• Agitación psicomotriz• Negativa del paciente o representante legal.

Particulares:• Vena Yugular Interna:

Cirugía o Radioterapia Cervical Síndrome de Vena Cava Superior Reanimación Cardiopulmonar



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• Vena Subclavia: Cirugía o Radioterapia subclavicular Neumotórax contralateral Síndrome de Vena Cava Superior Reanimación Cardiopulmonar

• Vena Femoral: Cirugía Inguinal previa Injerto protésico femoral

V. REQUISITOS

Antes de colocar Catéter venoso central:o Explicar la técnica del procedimiento al paciente y/o familiares o

representante legal y solicitar su consentimiento informadofirmado.

o Verificar zona de acceso adecuado.o Comprobar perfil de coagulación.o Verificar antecedentes de reacciones alérgicas (yodopovidona,

látex, anestésicos, etc.).o Lavado de manos agua y jabón del operador.o Colocación de guantes estériles por el operador.o Colocación de vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilón)o Colocación de Campos estériles

RECOMENDACIONES:• La cateterización venosa central se debe realizar

únicamente cuando los beneficios superen claramente losriesgos inherentes al procedimiento.• El procedimiento obliga a trabajar con la máxima asepsia,

por la conexión del intravascular con el exterior.• La posición en decúbito dorsal o Trendelemburg facilita la

punción y disminuye el riesgo de embolia gaseosa.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:

Vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilón) Campos estériles #03 Guantes estériles #02 pares Agua estéril Bencina , alcohol puro Solución y espuma de yodopovidona Gasas estériles Jeringa 5 ó 10 ml con aguja N°21 #02 Aguja Nº18 Anestésico local para inyectable (Lidocaína 2% S/E) Set de Catéter venoso central estéril Sistema de venoclisis purgados de solución salina Llaves de triple vía #2 ó 3 Transductores de presión invasiva Equipo de sutura 3 piezas (porta agujas, disección con uña, tijera)



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Hilo de sutura no absorbible 3/0 #01 Bolsa y recipiente de eliminación de sangre y residuos Apòsito oclusivo Esparadrapo Identificación visible de fecha, hora, operador

Hoja de registro: fecha, hora, operador, ocurrencias.

VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Técnica de Seldinger:

• Desde la entrada en la piel, mantener la aspiración con la jeringa.

• Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendosiempre la aguja inmóvil hasta introducir la guía. Nunca forzar la introducción de ésta ni del catéter.

• Introducir la guía metálica a través de la aguja y retirar laaguja.

• Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir yretirar el dilatador a través de la guía metálica.

• Introducir el catéter venoso central a través de la guíaRetirar la guía metálica.

• Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentementeocluida la luz de catéter.

Técnica de colocación:

• Colocar al paciente en la posición más adecuada en cada abordaje.• Dejar descubierto la zona a abordar • Colocar al paciente en posición de Trendelembrg con los brazos

paralelos, con la cabeza girada hacia el lado contrario al accesovenoso elegido (en accesos yugular y subclavio); en acceso femoral,la posición decúbito dorsal con el miembro inferior ligeramenteseparada.

VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA

• Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta unaanatomía más predecible y mayor porcentaje de éxitos que laizquierda.

Topografía: La vena yugular interna discurre entre los dos haces delesternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral enrelación a la carótida interna. La principal referencia es el triángulo deSédillot, formado por los dos vientres del músculoesternocleidomastoideo y la clavícula.

Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelemburg.



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Existen tres posibles accesos:

Vía anterior: punto de punción en la intersección de una líneahorizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y unalínea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja

con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la caraposterior del ECM.

Vía media: desde el vértice de triángulo de Sédillot, palpar el latidocarotideo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45º haciala mamila homolateral.

Vía posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavícula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la agujahacia la fosita supraesternal.

VÍA VENOSA SUBCLAVIA

Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encimade la 1ª costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localizaciónla tracción del brazo del lado a puncionar en dirección caudal.

Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg, con losbrazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al dela punción.

Punto de punción: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavículaen la unión del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja endirección a la fosita supraesternal.

VÍA VENOSA FEMORAL

Elección en caso de urgencia o reanimación cardiopulmonar, ósiguiente acceso luego de no haber logrado las dos anteriores.

Topografía: trazar una línea imaginaria desde la espina iliacaanterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en

la unión del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a laarteria.

Posición del paciente: decúbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abducción de cadera.

Punto de punción: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses dededo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja haciaarriba con un ángulo de 45º.



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Fijación y Control de la colocación

Tras la colocación del catéter son necesarios algunas maniobras paraconfirmar la correcta posición del mismo:

• Reflujo de sangre → maniobra inmediata que asegura la situaciónintravascular.

• Control radiológico. La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa. Sehará lo más cerca posible del orificio cutáneo de entrada.

• La fijación del catéter se realiza a con uno ó dos puntos simples dehilo no absorbible a 0.5 ó 1 cm del punto de introducción del catéter.

• Introducción del catéter hasta 13 a 15 cm en acceso yugular ysubclavio y total 20 cm ó más en acceso femoral.

VIII. COMPLICACIONESLa incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situación deemergencia.

Ligadas a la punción:• Fallo en la canalización (5-10%).• Neumotórax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o

retrasarse más de 48 horas.• Punción arterial: sobre todo en la punción de la yugular por

vía posterior.

• Punción del conducto torácico.• Embolia gaseosa.• Lesiones nerviosas.• Hematomas• Hemorragias

Ligadas al catéter:• Reacción alérgica al material del catéter • Perforación .• Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo,

infusión lenta o dolor cervical o torácico. Confirmaciónradiológica.• Complicaciones sépticas.• Trombosis.• Síndrome de Pinched-off: malfunción intermitente del catéter

con evidencia radiológica de compresión del mismo entre laprimera costilla y la clavícula.

• Arritmias, algunas que puedan llevar al PCR• Malfunción.• Miscelánea: rotura catéter, extravasación, desalojamiento,

erosión cutánea, migración de la punta, embolismo aéreo,flebitis no infecciosa.



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IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento de debe realizar en instituciones de salud desde nivel IIpor el médico con experiencia en la técnica, de realizar dicho procedimiento,así como el manejo de las complicaciones y cuidados del mismo, hasta

instituciones de salud nivel IV .

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bonilla JC, González A, Gómez E. Catéteres venosos centrales:evaluación de 310 catéteres colocados en el Hospital Universitario delValle, Cali, Colombia. Colombia Méd 19:68, 1988

2. Triana F, Albornoz C. Inserción de catéteres venosos centrales depediatría. Bol Epidemiol 2:1, 1989

3. Castro LA. Experiencia con catéteres venosos centrales en la ClínicaInfantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2:1, 1989

4. Castillo AM, García M, Sánchez J y col. Categorías de interésepidemiológico en la incidencia de la afección intrahospitalaria enpacientes manejados con nutrición parenteral.

5. Benítez LM, Varón A, Roa J. Catéteres venosos centrales en medicinainterna. Acta Méd Colomb 17:273, 1992

6. Masoorli S. “Managing complications of central venous accessdevices”.

7. Nursing. 1997 Aug;27(8):59-63; quiz 64

8. C. León Gil. Sociedad Española de Medicina Intensiva y UnidadesCoronarias. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas.Conferencia de consenso “Infección por catéter en UCI”. 1996, 9:91-115

9. Angeles T. “Removing a nontunneled central catheter”. Nursing 1998May;28(5):52-3

10. Arrow, Catéteres venosos centrales. Guía de cuidados de enfermería.11. Sociedad de Enfermería Intravenosa (http:// www.ins1.org Guía de

prevención de infecciones Relacionadas con CatéteresIntravasculares. Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2002. CDC.

USA.12. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas concatéteres intravasculares de corta permanencia en adultos.“Conferencia de Consenso Infecciones por Catéter SEIMC –SEMICYUC. Varios autores. Editorial Druc Farma S.L.2003



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ALGORITMO

Indicación de colocación de CVC

Confirmar Requisitos

Elección del tipo de Acceso a Abordar

Técnica de Colocación y Fijación del CVCComprobación RetornoVenosa

Comprobar la adecuada ubicación del CVC

RX Tórax

Comprobar Ausencia de Complicaciones

XI. ANEXOS

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)

Equipo: Lavatorio ó recipiente / coche de curacionesGasas estériles.Contenedor de material punzante.

Materiales: Solución desinfectante alcohólica para las manos.1 par de guantes no estériles.

1 par de guantes estériles.Apósitos estériles transparentes.Gasas estériles.Solución antiséptica.2 jeringas de 5-10cc.Bolsa residuos.Heparina sódica diluida (preparado comercial).Suero salino fisiológico.Obturadores.Material necesario para Fluidoterapia.Registros de enfermería.



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Procedimiento: Realizar higiene de manosPreparar el material necesario.Preservar la intimidad del paciente.Informar al paciente del procedimiento a realizar.

Solicitar su colaboración.

Cuidados de mantenimiento de catéter: Guantes estériles y campo estéril para inserción, los cambios de apósito y curadel punto de punción, cambios de sistemas de infusión y desconexiones delcircuito de perfusión.

Cambios de apósito: Colocar al paciente en la posición adecuada.Cambiar el apósito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 días los apósitostransparentes o cuando esté manchado, húmedo o despegado.

Preparar campo y material estéril.

Cuidados punto punción: Vigilar el punto de punción observando que no exista signos de infección cadavez que se utilice y cada 24 horas.Lavar el punto de punción con gasa estériles empapadas en suero fisiológicodesde dentro hacia fuera y desinfectar con solución antiséptica. Dejar secar 2minutos.Observar diariamente los signos y síntomas asociados con infección local osistémica.

Cambios sistemas de infusión y conexiones: Envolver las conexiones en gasa impregnadas en solución antiséptica.Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llavesde 3 pasos.Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si esnutrición parenteral total.Cuando se cambie el catéter, desinfectar la conexión /obturadores con soluciónantiséptica antes de su utilización y después. Cambiar los obturadores por otros estériles cada vez que se retiren del catéter.

Mantenimiento de la permeabilidad del catéter venoso central: Lavado con suero salino fisiológico al 0,9% cada vez que se use y acontinuación.Heparinizar con 5ml de 20 Ul/ml cada una de las luces que no se utilicen cada24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicación yhemoderivados.Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extracción.



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CONCEPTOS DE INFECCION RELACIONADA A CVC

• Catéter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmentodistal del catéter en nº inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias(UFC)

• Catéter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distalen nº igual o superior a 15 UFC sin sintomatología sistémica asociada.

• Infección local: presencia de dos o más de los siguientes signos ysíntomas en el punto de inserción del catéter: dolor, eritema,inflamación, exudado purulento o cordón venoso palpable.

• Sepsis relacionada con catéter : Aislamiento de microorganismos en elsegmento distal del catéter en nº igual o superior a 15 UFC en cultivosemicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexión y/o piel positivospara el mismo microorganismo, en presencia de síntomas generales(pico febril o síndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro focoinfeccioso.

• Sepsis probablemente relacionada con catéter : aislamiento demicroorganismos en la conexión y/o piel del orificio de entrada, conhemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distaldel catéter negativo y con un síndrome séptico que se soluciona dentrode las 48 horas siguientes a la retirada del catéter

• Los catéteres multilumen tienen mayor riesgo de infección de ahí quesea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación

• Rotura del catéter — Un agujero o rotura del catéter puede causar unafuga de líquido. La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara, y unaradiografía de tórax la revelará y permitirá hacer cirugía para sacar elfragmento roto.

• Desplazamiento accidental del catéter — Si el catéter no se enrolla ypega firmemente a la piel, puede salirse

• Aire dentro del catéter — Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar.

• Oclusión del catéter

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES ACCESOS VENOSOS

ACCESO SUBCLAVIO

VENTAJA• Fácilmente accesible• Fácil mantención de una curación estéril.• Movimientos libres del brazo y del cuello.• Escasa posibilidad de desplazamiento del catéter.• Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguíneo elevado.

DESVENTAJAS:• Riesgo de embolia aérea.• Riesgo de punción o laceración de la arteria subclavia.• Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar

compresión en la zona.



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• Neumotórax.• Lesión del nervio frénico o braquial.• Riesgo de perforación traqueal• Riesgo de perforación del manguito del tubo endotraqueal.• Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con Cirugía previa

en el área subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP.

ACCESO YUGULAR INTERNO

VENTAJAS:• Acceso directo a la vena cava superior y aurícula derecha.• Sitio seguro para la ubicación del catéter.• Menor posibilidad de desplazamiento del catéter.• El flujo sanguíneo rápido disminuye la posibilidad de complicaciones

trombóticas.

• Menor incidencia de punción o laceración arterial o neumotórax si secompara con la vía subclavia.

DESVENTAJAS:• Riesgo de embolia aérea.• Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida.• Riesgo de punción de la tráquea o del manguito del tubo

endotraqueal.• Riesgo de neumotórax, mayor en la vena yugular interna izquierda

que en la derecha.

ACCESO FEMORAL

VENTAJAS:• Fácilmente accesible.• Es uno de los sitios con el que los médicos están más familiarizados.• Facilidad de inserción en pacientes añosos, con venas subclavias o

yugulares tortuosas.

DESVENTAJAS:• Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona

inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal.• Dificultad para mantener una curación en condiciones óptimas.• Dificultad de localización en pacientes obesos.• La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el

tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estadosde hipercoagulación).

• Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibilidad dedesplazamiento del catéter, especialmente si el paciente está conexcitación psicomotriz.



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ACCESO YUGULAR EXTERNO

VENTAJAS:• Fácilmente accesible, especialmente en niños, por su localización

superficial.

• Riesgo mínimo de punción de la arteria carótida o neumotórax.

DESVENTAJAS:• Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catéter, en ocasiones

puede ser necesario usar una guía J para atravesar la zona de unión alas venas centrales.

• Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida.• Riesgo de ingresar a la vena axilar.• El flujo sanguíneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de

trombosis.•

Riesgo de neumotórax.• Dificultad de mantener una curación estéril, especialmente si el pacientetiene una traqueostomìa.

ACCESO CEFALICA O BASILICA

VENTAJAS:• No hay riesgo de neumotórax o hemorragia importante.• Control más fácil de la hemorragia en caso de coagulopatías o

anticoagulación.

DESVENTAJAS:• Localización dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.• La mayoría de las veces el procedimiento debe hacerse por disección,

ya que el acceso percutáneo puede ser dificultoso.• La estasis sanguínea en la vena utilizada predispone a la trombosis.• Mayor riesgo de sepsis.• El avance del catéter puede ser dificultoso.• El diámetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catéter.• El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catéter.

• El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catéter.• El desplazamiento del catéter es más frecuente.



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALLINEA ARTERIAL

I. NOMBRE Y CODIGO

CATETERIZACION ARTERIAL (LINEA ARTERIAL) Código: 36620

II. DEFINICION

Consiste en la introducción de un catéter en la arteria radial, braquial,femoral o pedia con fines de monitoreo, diagnostico o tratamiento.

Aspectos epidemiológicos importantes. Es el segundo procedimientomás frecuente, invasivo en terapia intensiva

III. INDICACIONES

- Monitoreo hemodinámico (pacientes hipotensos, hipertensos, condrogas vasoactivas).

- Múltiples pruebas de sangre (gases arteriales frecuentes, quetengan difícil acceso, pacientes ventilados).

- Administración arterial de drogas.- Balón de contrapulsación intraaórtico.


- Lesión o inflamación de la zona a cateterizar.- Coagulopatía, plaquetopenia severa.- Daños o situación clínica del paciente que no debe de efectuarse

el procedimiento bajo ningún punto de vista.

V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO

El médico o profesional de salud (según el caso) debe informar alpaciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar suaprobación o negación.


• Set de cateterización arterial (método Seldinger).• Campo estéril.• Guantes estériles, mascarilla, bata y gorro.• Gasas, compresas y paños estériles.• Antiséptico (clorhexidina 2 %).• Jeringa de 2 cc y aguja de insulina.• Anestesia local sin adrenalina.• Heparina sódica, si se precisa (según protocolo del Servicio).



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• Seda del nº 0 - 1, con aguja para piel o sistema de fijación con cintaadhesiva.

• Porta agujas.• Hoja de bisturí nº 11.• Contenedor de material bio-peligroso.

• Sistema de presión y medición de la presión arterial:• Manguito de presión para fluidoterapia.• Suero fisiológico de 500 cc. de bolsa (heparinizar si procede).• Kit con transductor de presión y conectores.• Cable de conexión del transductor al monitor • Monitor con módulo de medición de presión invasiva

VII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Informar al paciente.

• Proporcionar intimidad.• Lavado de manos.• Seleccionar la arteria mediante palpación. Si radial, maniobra de

Allen.• Realizar la limpieza de la zona donde se realizará el procedimiento• Ponerse guantes estériles.• Preparar el campo estéril.• Infiltrar la zona con anestésico.• Canalizar la arteria con la técnica de Seldinger:• Puncionar la arteria con la aguja.•

Introducir la guía metálica.• Retirar la aguja.• Introducir el catéter.• Retirar la guía.• Conectar al sistema de monitorización.• Fijar a piel con seda o cinta adhesiva.• Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito

estéril.• Quitar guantes y lavar manos.• Proteger con apósito estéril.• Registrar el procedimiento en la historia clínica (técnica, vía

canalizada y la hora).

Método de Seldinger:• Puncionar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al

plano cutáneo.• Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la

arteria, introducir sin forzar en ningún momento la guía metálica.• Tras colocar la guía, retirar suavemente la aguja metálica,

ejerciendo una presión con unas gasas en el lugar de punción.• Montar el catéter sobre la guía e iniciar su inserción, teniendo

especial cuidado en ver la guía por el extremo distal del catéter antes de introducir completamente éste en la arteria.



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• Retirar la guía una vez introducido el catéter.• El catéter se fija a la piel con puntos de seda o cinta adhesiva.• Tras la limpieza de la zona se coloca un apósito estéril.

Maniobra de Allen:

• Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar loscambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el puño.

• Usando los dedos: índice y medio, comprimir al mismo tiempo lasarterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial dela mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano variasveces.

• La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujoarterial.

• Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5-15 segundos, si esto es así la arteria

cubital es permeable.• Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.• De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de

realizar la punción arterial


- Hematomas- Dolor y tumefacción local- Lesión vascular - Trombosis

- Infecciones: local o sistémica- Sangrado- Pseudoaneurismas.- Lesión del nervio contiguo- Embolia- Trombocitopenia asociada a heparina


Hospitales nivel III y IV que cuenten con unidades de cuidados intensivos ymonitores para monitoreo de presión invasiva.


• Esteban de la Torre, A. y Portero Fraile, M.P. Técnicas de enfermería. 2ªEdición.

• Ediciones Rol. 1.988._Kozier, Erb, Olivieri. Enfermería fundamental:Conceptos, procesos y práctica. 4ªedición. Editorial Interamericana

• Graw-Hill. Madrid. 1.993.Cuidados intensivos en enfermería. NursingPhotobook. Editorial Doyma. 1.987

• IRWIN RIPPE, PROCEDURES AND TECNIQUES IN INTENSIVE CARE

MEDICINE 2 ed. EDICION LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. 2001.



22

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALCATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

I. NOMBRE Y CODIGO

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR Código 93501

II. DEFINICION

Consiste en la colocación a través de un introductor en una vena central,de un catéter de Swan Ganz que avanza hasta la arteria pulmonar con elfin de monitoreo hemodinámico y guiar la terapia en determinado tipo depaciente crítico.

III.INDICACIONES

INDICACIONES ABSOLUTAS.- No hay indicaciones absolutasINDICACIONES RELATIVAS.-1. Tratamiento del infarto de miocardio complicado

- Hipovolemia frente a shock cardiogénico- Rotura del septo ventricular frente a insuficiencia mitral aguda- Insuficiencia ventricular izquierda severa- Infarto ventricular derecho- Angina inestable- Taquicardia ventricular refractaria

2. Valoración del distres respiratorio- Edema pulmonar cardiogénico vs. No cardiogénico- Hipertensión pulmonar primaria vs. secundaria

3. Valoración del shock4. Valoración de la terapia en individuos seleccionados

- ↓ de la precarga en disfunción ventricular izquierda severa- Agentes inotrópicos- Betabloqueantes- Marcapaso temporal- Balón de contrapulsación intraaórtico- Ventilación mecánica con PEEP alto.

5. Manejo postoperatorio del paciente tras cirugía cardiaca abierta6. Valoración de taponamiento cardiaco7. Valoración de la enfermedad valvular cardiaca8. Monitorización perioperatoria en pacientes con situación cardiaca

inestable durante la cirugía no cardiaca.9. Valoración de administración de líquidos en pacientes críticos

- Hemorragia gastrointestinal- Sepsis- Fracaso renal agudo- Quemaduras- Cirrosis descompensada- Peritonitis avanzada

10. Manejo de la pre eclampsia severa



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RELATIVAS

- Coagulopatía

- Dilatación de aurícula derecha o del ventrículo derecho- Hipertensión pulmonar severa- Insuficiencia tricuspídea severa- Síndromes de bajo gasto cardiaco

V. REQUISITOS:

- Suele ser un procedimiento en circunstancias de emergencia por lo que norequiere solicitar consentimiento informado


Equipo biomédico- Monitor con módulo de presión invasiva- Cardiodesfibrilador

Material Médico no Fungible.- Bolsa de presión- Equipo de sutura

Material Médico Fungible.

- Terminal EV con múltiples salidas- Equipos de venoclisis- Jeringas de 10 ml- Sistema transductor de presión- Tres llaves de triple vía- Set de Catéter Swan Ganz con introductor - Bata, mascarilla-Guantes estériles y no estériles

Medicamentos.- Lidocaína solución al 2%- Heparina 5000 UI/ml

- ClNa 0.9% 500 ml


Preparación del sistema• Previa asepsia y antisepsia. Vestimenta estéril.• Prueba de indemnidad del balón mediante inflado del mismo con 1,5 cm

de aire• Colocación de llaves de triple vía en todos los lúmenes• Cebado de todo el sistema con cloruro de sodio•

Conexión del sistema de presión al lumen distal



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• Poner el sistema a cero con el eje flebostático del paciente y verificar lalectura de la onda en el monitor

Colocación de introductor• Colocación de máscara, gorro y vestimenta y guantes estériles.

• Asepsia y antisepsia con sustancia antiséptica en la zona de colocacióndel introductor de preferencia acceso yugular

• Canalización de vena cava superior con introductor por medio de técnicade Seldinger habitual.

Colocación de catéter de Swan Ganz• Cambio de campos estériles• A través de la funda introductora se pasa el catéter al interior de la vena

a una distancia de 20 cm del extremo de éste, situándose en la aurículaderecha. Monitorizar la forma de onda en AD.

•Inflar el balón con la cantidad recomendada.• Con el balón inflado, hay que avanzar el catéter hasta obtener en elmonitor un trazado de presiones del ventrículo derecho. Registrar dichaspresiones. El paso del catéter a través del VD puede ser peligroso por lapresencia de arritmias.

• La localización en la vena cava superior se identifica por la aparición deoscilaciones en el registro de presión. La presión registrada en la venacava permanece invariable cuando la punta del catéter penetra en laaurícula derecha. (la presión normal en la vena superior es de 1 a 6mmHg)

• Cuando la punta del catéter atraviesa la válvula tricúspide y pasa al

ventrículo derecho, aparece una onda de presión sistólica pulsátil. Lapresión diastólica de la onda pulsátil es igual a la presión de la aurículaderecha. (la presión sistólica normal del VD es de 15 a 30 mmHg)

• Cuando el catéter atraviesa la válvula pulmonar y se introduce en laarteria pulmonar, la presión diastólica aumenta bruscamente sin que semodifique la presión sistólica (la presión diastólica normal en la arteriapulmonar es de 6 a 12 mmHg)

• Al avanzar el catéter a lo largo de la arteria pulmonar, desaparecesúbitamente el componente sistólico de la onda. La presión restante seconoce como presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) y suslímites suelen ser los mismos que los de la presión diastólica pulmonar.(6 a 12 mmHg)

• Cuando aparece el trazado de la presión de enclavamiento, hay quedetener el avance del catéter y desinflar el balón, tras lo cual debereaparecer el patrón pulsátil de la arteria pulmonar.

• Conectar el terminal de gasto cardiaco• Asegurar el catéter en la correcta posición de la AP suturándola a la piel

para evitar posibles movimientos.• Solicitar radiografía de tórax para confirmar posición del catéter. La

punta del catéter no debe aparecer más de 3 a 5 cm de la línea media.Para vigilar si el catéter se mueve o no, se aconseja hacer radiografías

diarias.



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1. Asociadas con el acceso venoso central2. Rotura de balón3. Acodamiento

4. Infarto pulmonar 5. Perforación de la arteria pulmonar 6. Trombosis, embolización7. Arritmias8. Lesión intracardiaca9. Infecciones10. Misceláneas


Nivel III de atención


1. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da. Edición. Barcelona.España. 1998

2. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe Jámese editorial Marbán.Segunda edición 2001.

3. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial

Marbán. Segunda edición 2001.4. Guías de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos. Hospital NacionalCayetano Heredia. Primera edición. Lima-Perú 2008

5. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D. Segundaedición. Editorial McGrawHill. 2003.



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL

COLOCACIÓN DE SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

I. NOMBRE Y CODIGO

COLOCACIÓN DE SONDA NASODUODENAL ONASOYEYUNAL Código: 99188

II. DEFINICIÓN

− Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda al duodeno o al yeyunopara administrar un alimento especial, con la finalidad de mantener o mejorar elestado nutricional del paciente. La sonda debe ser Poliuretano de 8 FR a 12 FR.

− Este procedimiento se aplica en aquellos pacientes con riesgo de aspiración,pacientes con pancreatitis leve moderada, pacientes con fístula enterocutáneade gasto bajo, gastrectomía total, subtotal y síndrome de intestino corto.

III. INDICACIONES:

La Nutrición enteral (NE) por sonda es el método de elección para nutrir aun paciente, siempre que éste no ingiera los nutrientes por vía oral de formaadecuada y que su función gastrointestinal esté presente y sea satisfactoriapara la asimilación de nutrientes

Las principales indicaciones de la nutrición intrayeyunal son:a. Riesgo de aspiración pulmonar en patologías que cursen con

alteraciones en el nivel de consciencia, intolerancia o contraindicacionespara la elevación de la cabecera de la cama a 45º y reflujogastroesofágico conocido o hernia de hiato sin reflujo comprobadopreviamente.

b. Íleo o retraso en el vaciamiento gástrico, los cuales parecen asociarse aun aumento en el riesgo de broncoaspiración.

c. Fístulas gastroesofágicas, en las cuales se producen pérdidasimportantes de nutrientes;

d. Pancreatitis;e. Náuseas y vómitos incohercibles, bien secundarios a quimioterapia o

fármacos. Simultáneamente a la nutrición yeyunal debe realizarsedescompresión gástrica.


Absolutas de Alimentación Enteral • Inestabilidad hemodinámica• Íleo intestinal• hemorragia digestiva activa severa.



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Relativas de Alimentación Enteral • Falla multiorgánica• Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante

V. REQUISITOS

• Se requiere de personal profesional especializado• Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y

clara información al paciente y/o familiares.


Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal de poliuretano de 8 FR. a 12 FR. segúnsea la indicación (con guía).

Guantes Estériles.

Lubricante hidrosoluble. Un vaso con agua con sorbete.

Un paquete de gasa.

Mascarilla.

Mandilón limpio.

Cubeta.

Escupidera.

Jeringa de 20 cc.

Jeringa de 10 cc.

Solera.

Esparadrapo antialérgico. Estetoscopio.

MEDICACIÓN PREVIAAdministrar 10 mg de metoclopramida EV, 15 a 20 minutos antes deiniciar el procedimiento.


−Siempre que sea posible, debe ser realizado por personal conentrenamiento especializado en la colocación

− Preparación Psicológica del paciente:o Explicar el procedimiento al paciente mostrarle la sonda e indicarle su

participación.o Adoptar medidas respetando la privacidad del paciente.

− Acomodar al paciente en posición semifowler o fowler, tratando de que no seincline hacia delante.

− Colocar una solera en el pecho del paciente.

− Realizar la medición de la sonda desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de laoreja, enróllese esta porción en el dedo para que permanezca curva, enseguida

extienda la otra parte desde la oreja hasta el apéndice xifoides y marque con unpedazo de esparadrapo.



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− Evalúe la permeabilidad nasal.

− Lubricar la punta de la sonda y pasar a través de la sonda 20 cc. de agua paralubricar internamente la sonda y no haya dificultad al retirar la guía.

− Dar al paciente la riñonera y el papel desechable si está consciente.

− Introducir suavemente la punta de la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar

con dirección al oído del mismo lado una vez rebasada la unión nasofaríngeagire la sonda 180°, para dirigirla hacia el esófago. Si el paciente está consciente,pedirle que con la ayuda del sorbete, sorba el agua y trague frecuentemente, amedida que el paciente deglute ir avanzando la sonda hasta que la marcaestablecida llegue a la narina.

− Para comprobar que la sonda esté en estómago acóplele la jeringa de 10 cc. deaire mientras ausculta el abdomen por debajo del esternón, si está en estómagose escuchará un silbido, si es así, aspire secreción gástrica comprobando asíque está en estómago, retirar la marca de esparadrapo de la sonda

− Bajar la cabecera del paciente y colocarlo en decúbito lateral derecho para

favorecer el paso de la sonda a través del píloro ir introduciendo suavemente lasonda un promedio de 20 a 25 cm. más aspirar secreción, debe obtenerseresiduo amarillo o verdoso, comprobando su colocación

− Volver a colocar al paciente en decúbito dorsal y semifowler, fijar en la nariz lasonda y retirar suavemente la guía, probar la permeabilidad de la sonda con 20cc. de agua. Dejar una orden para control radiográfico.

− Realizar el registro del procedimiento, anotando fecha, hora, tipo y calibre de lasonda, e incidencias ocurridas durante el procedimiento.

− Cuando se comprueba la posición adecuada de la sonda, se debe iniciar lanutrición indicada a través de una bomba infusora en 20 horas con 4 horas dereposo.

−Infundir entre 30 y 50 ml de agua cada 4-6 horas, administremos o no nutrición ydespués de realizar las manipulaciones, para mantener la sonda permeable.Realizar lavados tras la administración de cualquier sustancia, especialmente sise ha aplicado contraste para control radiológico, hasta asegurar lapermeabilidad.

− No reintroducir la guía una vez colocada la sonda.

− No administrar dieta hasta que no se confirme la correcta posición de la sondapor Rx simple.

− Se recomienda la administración continua con bomba

− Cuando se recupere la motilidad gástrica y no haya contraindicación, pasaremos

la nutrición enteral al extremo gástrico convencional, pero mantendremos lapermeabilidad de la luz yeyunal con la misma pauta de lavados cada 4-6 horasdurante 48 horas hasta asegurar la tolerancia gástrica.


Cambiar la posición de la sonda de forma queno presione sobre el mismo puntoAplicar una solución antiséptica o lavar la zonacon agua jabonosa

Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.

Lesiones enla nariz

Irritación debida ala presión de lasonda

En caso de enrojecimiento intenso o lesión,



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cambiar la sonda de fosa nasalPasar agua tibia por extremo yeyunal coneringas de diferente capacidad.Rutina de lavados con 50 ml de agua cada 4-6horas para asegurar permeabilidad y después

de cada manipulación de la dieta.

Obstrucción

de la sonda

Lavadosinsuficientes,

dieta acumuladaNo reintroducir la guía. Sustituir la sonda si elproblema no se soluciona

Posiciónincorrecta delpaciente

Colocar al paciente en 30-45°

Náuseas yvómitos Drenaje

insuficientegástrico

Aspiración extremo gástricoLavados con 50 –100 ml para asegurar permeabilidad(excepto contraindicación)Dejar extremo de la bolsa lo más decliveposible

Salida denutrición por extremogástrico

Migración de lasonda

Ver donde está fijada la sonda respecto lamarca de la nariz y a días previosDetener dieta hasta asegurar correctacolocación (Rx)Si hay migración: recolocaciónSi no hay migración: descartar posiblescomplicaciones gastrointestinales, si noexisten, disminuir la infusión de la dieta a lamitad y aumentar procinéticos

Extracción de

la sondaAccidental

Si la sonda está en correctas condiciones,

recolocar; si no, colocar una nueva

IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Este procedimiento se realizará en establecimientos de Salud conprofesionales y personal especializado.


1) PROTOCOLO DE COLOCACIÓN SNY; Método “Por paso espontáneo oa ciegas”* Hospital de Manacor- España R. Pitarch 2006.http://www.rccc.eu/ppc/guias/SNY/SNY.htm#3

2) Echavarría HR. Sondas Nasogástricas. En: Urgencia Quirúrgica.Editores: HR Echavarría Abad, R Ferrada Dávila, A KestenbergHimelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle - Cali, 1991

3) Molina Cantero J.M., Carranque Chaves G., Carpintero Avellaneda J.L.,Reina Artacho C. Principios de urgencia, emergencia y cuidados críticos,;Capítulo 5. 8. Soporte nutricional enteralhttp://tratado.uninet.edu/c0508i.html .

4) Rombeau Jl y Palacio C Feeding by tube enterostomy En Rombeau Jl y CadwellEnteral and tube feeding. Philadelphia Wb Saunders Company 1990.5) Savino P Alimentación enteral y parenteral Fundación Santa Fe de Bogota 1986.



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALTRAQUEOSTOMIA

I. NOMBRE Y CODIGO

TRAQUEOSTOMIA Código 31600

II. DEFINICION

Se refiere tanto a la operación que abre la traquea y resulta de laformación de un traqueostoma como a la apertura en sí misma.

III. INDICACIONES

INDICACIONES ABSOLUTAS.-o Obstrucción de vía aérea:

Parálisis de cuerdas vocales, Estenosis totales glóticas o subglóticas Anomalías congénitas, Tumoraciones a nivel de la laringe superior, Cuerpos extraños en la vía aérea.

o Situaciones en las que la intubación endotraqueal no sea posibleo Patologías que requieran soporte ventilatorio crónicamente o que

la intubación endotraqueal se haya prolongada más allá de 14días.

INDICACIONES RELATIVAS.-o Traumatismos,o Inhalación de humo caliente o corrosivoo Determinados procesos quirúrgicos de base de lengua,o Higiene de la vía aérea.


No existen contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren apatologías o condiciones que determinen sangrado excesivo durante surealización


Consentimiento informado en todos los casos, salvo las situaciones enlos que la vida del paciente corra riesgo y se realiza el procedimiento deemergencia.


Equipo biomédico- Monitor de funciones vitales

- Desfibrilador - Ventilador mecánico



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- Aspirador de secreciones

Material Medico no Fungible.- Pinzas Kelly

- Separadores Faraday- Mango de bisturí Nº 11 y 20- Pinzas Allys- Tijeras de hilo y tejido- Pinzas hemostáticas

Material Medico Fungible.- Máscara- Gorro- Lentes- Cánula de traqueostomia

- Jeringas y agujas- Hoja de bisturí Nº 11 y 20

Medicamentos.- Lidocaìna solución al 2%- Midazolam ampollas de 5 mg- Norcurón ampollas de 4 mg


− Limpieza del área cervical anterior y preparación de los médicos convestimenta estéril

− Incisión de 3 cm horizontal en una distancia media entre el cartílagocricoides y la muesca esternal

− El tejido subcutáneo es incidido y separado bajo la técnica dedivulsión

− Músculos pre traqueales son escindidos en la línea media mediantedisección plano por plano.

− Istmo tiroideo puede ser retraído hacia arriba, en ocasiones rarasrequiere ligadura y división sobre la traquea

− La fascia pre traqueal requiere una disección sostenida, luego la

traquea es visualizada como una estructura blanca− Después de identificar el anillo traqueal un gancho es colocado en

1er. Anillo para tirar la tráquea hacia arriba y hacia adelante.− Incisión de la tráquea con hoja de escalpelo Nro 11 en forma de

rectángulo (nunca cortar con electrocoagulación)− El tubo endotraqueal es retirado hasta un nivel por encima de la

incisión de la tráquea− Inserción del tubo de traqueostomia con el introductor a través de la

apertura cuidado de no invertir los bordes de la incisión traquealestabilizada por el gancho y las suturas. Recordar que la inserción

inicial tiene sentido vertical y luego de sentir el paso por la aperturagenerada siga el camino de la tráquea.



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− Se retira el introductor, se infla el balón inflado y se conecta alventilador mecánico.

− Solamente después de corroborar sonidos respiratorios bilaterales ycapnografía es retirado el tubo endotraqueal completamente.

− Finalmente el tubo de traqueostomia se sujeta alrededor del cuello


Sangrado Neumotórax Hemotórax Lesión del nervio laríngeo recurrente Fístula traqueoesofáguica


Nivel III de atención


6. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da.Edición. Barcelona. España. 1998

7. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.EditorialMarbán. Segunda edición 2001.

8. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, RippeJames.Editorial Marbán. Segunda edición 2001.9. Guías de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos.

Hospital Nacional Cayetano Heredia. Primera edición. Lima-Perú2008

10. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D.Segunda edición. Editorial McGrawHill. 2003.



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALTORACOCENTESIS

I. NOMBRE Y CODIGO

TORACOCENTESIS Código: 32000

II. DEFINICION

La toracocentesis o punción pleural es una procedimiento que serealiza con la finalidad de extraer líquido o aire de la cavidad pleural,tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) comoterapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realizaatravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica.

III. INDICACIONES

Diagnóstica.

Permite conocer el tipo de células (análisis citológico), la composicióndel líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisismicrobiológico), de gran importancia para el diagnóstico. Se sueleextraer 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientesestudios, individualizando siempre en cada paciente, según lasospecha clínica:Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias yhongos Citología Proteínas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina,hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuentodiferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pHLas principales indicaciones son:

− Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.− Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de

dolor torácico y fiebre.− Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.− Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

Terapéutica.

Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que elpulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casoscomo la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame esmasivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También estáindicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames deetiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar lasintomatología del paciente.

Drenaje de neumotórax a tensión.



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Absolutas:− Paciente no colaborador.− Incapacidad para palpar el borde superior de la costilla.

− Falta de experiencia.− Trastorno de coagulación

Relativas:Todas aquellas situaciones en las que las probabilidades de unaposible complicación en la realización del procedimientosupongan una situación catastrófica en el paciente (bulas, pulmónúnico, elevación del hemidiafragma, etc.)


El médico o profesional de salud (según el caso) debe informar alpaciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar suaprobación o negación a realizar dicho procedimiento.En situaciones de emergencia o crítica se aplicará el procedimientoconforme lo establece la Ley.


Campos estériles, pinzas de campo guantes estériles Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona, clorhexidina

o similar) Lidocaína para anestesia local por infiltración Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y

jeringa de 5 ml para la lidocaína Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad

pleural y determinar profundidad y características del líquido allícontenido

Hoja y mango de bisturí Trócares de toracentesis de diversos calibres Pinzas hemostáticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una) Pinzas de disección: con garra (una), sin garra (una) Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres

correspondientes Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar Recipiente para recibir el líquido aspirado Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido Material para venda y para asegurar el tubo a la piel Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para

succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succiónpermanente.



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− Explicar el procedimiento y firma del consentimiento.− A veces aplicar narcótico para evitar tos y atropina subcutánea para

evitar reflejo vasovagal.

− Paciente sentado se traza una marca en el vértice de la escápula.− Paciente apoyado cómodo a una altura ajustada, brazos del paciente

cruzados por delante para elevar la escapula.− Percutir y determinar altura de derrame para punzar en el espacio

intercostal por debajo, en la línea axilar posterior. Marcar con la uñaen el borde superior de la costilla.

− Asepsia antisepsia. Colocar campos estériles.− Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando

una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la

costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la7ª): así se evita lesionar el paquete vásculonervioso intercostalubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior,borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizadopara el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.

− La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar lacavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, paradetectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida deaire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en laposición correcta.

− Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinzahemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasaahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar dedrenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia laevacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml yuna llave de tres vías.

− Las técnicas para la toracocentesis son catéter – aguja, aguja sola otécnica guiada por ecografía.

o Con respecto a la primera técnica mencionada, una vez que lapunta de la aguja gruesa (o del trócar) ha ingresado a lacavidad pleural, introducir a través de ésta un catéter y retirar la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el catéter paraevacuar el líquido o el aire, una posible lesión de la pleuravisceral o del parénquima pulmonar con la aguja o con eltrocar. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismopropósito durante la fase inicial de la evacuación pleural, perouna vez que se adosan las superficies pleurales, en la medidaque se re expande el pulmón, tiende a angularse y aobstruirse.

o Con respecto a la técnica de solo con aguja, una vez que seintroduce la aguja o trocar y se llega a aspirar líquido, se

inmoviliza la aguja mediante la colocación de una pinza en ellugar de entrada a la piel, esto evita los movimientos de laaguja en el espacio pleural. Cuando se ha finalizado el



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procedimiento, se retira la aguja, se presiona en el lugar de lapunción y se coloca un apósito adhesivo.

o También se puede realizar punción guiada con ecografía,cuantificándose la cantidad, el nivel del líquido y laprofundidad. El procedimiento es igual que el de la técnica con

aguja sola, salvo que ésta se realiza con control ecográfico.− Luego se realiza una radiografía de tórax en espiración para

descartar neumotórax.− Al final, se envían las muestras tomadas en frascos para los fines

que se requieran.


• Neumotórax.• Hemoneumotórax.• Hemorragia.• Hipotensión.• Edema pulmonar • Complicaciones raras: implantes tumorales a través del trayecto

de punción, embolismo aéreo cerebral y vascular • Otros: dolor, punción negativa, disnea, tos, hematoma subcutáneo,

seroma, lesión de paquete vasculonerviosos.


Nivel hospitalario III.


− Procedimientos y técnicas en UCI. Irwin Rippe. Edición Original LippincottWilliams. 2001.

− Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada(inserción de tubo de tórax).Trib Médica 89:161, 1994.

− Procedimientos y técnicas en el paciente Crítico.Maria Luisa Parra Moreno.MASSON S.A Barcelona. 2003



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALDRENAJE TORACICO

I. NOMBRE Y CODIGO

DRENAJE TORÁCICO Código: 32020

II. DEFINICION

El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar demanera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire olíquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para unaadecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidadmediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en lospost-operados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones

que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o eltaponamiento cardíaco.

III. INDICACIONES

− Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde elpulmón, que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo torácico no penetrante, siempre que supongan uncompromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%).

− Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio

pleural y/o hemotórax o colección de sangre en dicho espacio,frecuente en politraumatizados.− Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la

ventilación mecánica, en cuyo caso siempre deberán ser evacuados;o por perforación no intencionada del pulmón durante procedimientosinvasores como la inserción de catéteres centrales a subclavia oyugular.

− Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación inmediata puessupone una urgencia vital provocada por la acumulación excesiva deaire en el espacio pleural, con un aumento de la presión intratorácicahasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento

de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral.− Los derrames pleurales o acumulación de líquido que sean

persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax es untipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir por colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la misma.

− Los derrames paraneumónicos que constituyan empiemas oexudados tabicados que puedan requerir de tratamientos específicosa través del tubo torácico.

− Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el mediastino en suzona antero y retrocardíaca de la posibilidad de sangrado,previniendo el riesgo de taponamiento cardíaco.

− En la mayoría de post-operados de neumectomías para poder evacuar el excedente de líquidos de la zona intervenida y recuperar



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de manera más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones entreambos hemitórax

− Mencionar aquellos daños o situaciones clínicas en que se requiererealizar el procedimiento.


Coagulopatia


El medico o profesional de salud (según el caso) debe informar alpaciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios alefectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el pacienteregistrar su aprobación o negación .a realizar dicho procedimiento.

En situaciones de emergencia o crítica se aplicará el procedimientoconforme lo establece la Ley.


LUGAR Y EQUIPAMIENTO− Ambiente de procedimientos (sala de Observación, Shock

Trauma, UCI o ambiente de hospitalización)− Toma de oxigeno− Monitorización cardiaca y pulsioximetria (opcional aunque

deseable)PREPARACIÓN− Explicación de la técnica− Posición sentado o decúbito supino− Localización del sitio de punción ( 5º espacio intercostal , línea

medio-axilar − Marcar el lugar de punción

CAMPO ESTERIL− Yodopovidona, guantes y gasas estériles− Bata y mascarilla

ANESTESIA LOCAL− Agujas IM, Jeringas de 10 ml,− Lidocaìna infiltrando todo el grosor de la pared torácica y− Tocando el borde superior de la costilla inferior.

MATERIAL DE DRENAJE− Kit de drenaje convencional con catéter fino y largo con llave de

tres pasos, con múltiples orificios, con línea radiopaca hasta elúltimo agujero y conexión para sello de agua, o

− Tubo de drenaje preparado. con sonda (nelaton o rectal)acondicionada para realizar el drenaje

− Estuche quirúrgico incluyendo porta- agujas, tijeras, pinzas sutura− Sistema de sello de agua con frasco o frascos.



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a. Preparación previa de la familia y el paciente− Explicar el procedimiento a los familiares y/o paciente

− Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.− Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del

estado general.

b. Preparación del Sistema Descartable de Drenaje Torácico− Lavado de manos.− Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.− Colocación de guantes estériles.− Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con

agua estéril hasta el nivel de 2 cm. −

Retirar la protección de la cámara de control de aspiración y llenarlacon agua estéril con la cantidad indicada según la presión negativadeseada.

− Dejar preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel deltórax colgada de la cama o bien.

− Mantener el tubo largo de conexión al paciente protegido y cercano altórax hasta que el médico haya colocado el tubo o catéter torácico.

c. Asistencia al médico durante la instalación del drenaje− Lavado higiénico de manos.− Preparación aséptica de la mesa quirúrgica.

− Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar lacolaboración del paciente previa monitorización de las constantesvitales y saturación de oxígeno.

− Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima:o En Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al

segundo espacio intercostal sobre línea media clavicular paradrenar aire (neumotórax).

o En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal sobre línea media axilar si lo que sepretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o

empiema) ya que por efecto de la gravedad tenderán aacumularse en la base del pulmón.− Ofrecer soporte y distracción según el grado de sedación, mientras

dure el procedimiento.− Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección

del tubo largo de látex de la cámara de recolección del sistema dedrenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente.

− Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubocorto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua para quequede expuesto a la presión atmosférica.

− Evaluar las pérdidas de aire y las oscilaciones producidas con la

respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos.



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− Si el drenaje es bajo aspiración: después de haber hecho unaprimera valoración de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubocorto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua a la fuente deaspiración externa y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeosuave y constante en la cámara de control de aspiración llenada

previamente hasta el nivel de presión negativa que se desea aplicar al espacio pleural. Asegurar todas las conexiones mediante cintaadhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones decinta en posición vertical, dejando siempre entre ambas una porciónvisible para valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.

− Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medidade lo posible.

− Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.− Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo

del tubo torácico y por encima protegiendo el punto de inserción. .− Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al

costado.− Enrollar el tubo conector de látex para que no haga bucles y

asegurarlo a la cama.− Marcar el nivel original del drenaje conseguido.− Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para

laboratorio, aspirando con una jeringa a través de una aguja decalibre 18G o 20G puncionando el tubo de látex, previamentedesinfectado.

− Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptáculosapropiados.

− Lavado higiénico de manos.

d.. Evaluación de Resultados− Valoración del drenaje de aire o líquido en el momento de la

conexión.− Evaluar la presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de inserción

o alrededor.− Registro del tipo de tubo torácico, calibre, y lugar de inserción del

drenaje.− Registro de las constantes vitales del paciente y valoración de la

función respiratoria y estado general.− Registro periódico de la cantidad, características y velocidad deldébito conseguido.

− Procurar la realización de una radiografía portátil de tórax segúnprotocolo o indicación médica.


Durante la inserción del catéter o tubo torácico

Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si



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lo efectúa un médico experto, el paciente está sedado o escolaborador y si se realiza bajo control ecográfico

Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales. Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente. Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o

bazo) o torácicos ( aorta torácica, arteria o vena pulmonar odiafragma). Poco frecuente y más factible cuando se necesita lainserción baja del tubo torácico y en niños de más corta edad.

Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de

drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no quedabien precintada alrededor del punto de inserción.

Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenajetorácico

Edema pulmonar e hipotensión grave cuando se produce unareexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o laextracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido osangre en un corto período de tiempo.

Neumotórax a tensión por la entrada masiva de aire exterior a lacavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura dela unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no esliberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión delsistema.

Atelectasias o Neumonía secundarias a la inmovilidad delpaciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansióntorácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente.

Infección alrededor del punto de inserción por falta de asepsia opermanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 días).

Establecer acciones a realizar cuando se presenten lascomplicaciones más importantes o más frecuentes.


Hospitales nivel 3 y 4, centros especializados, clínicas privadas quecuenten con el personal entrenado para realizar procedimientos de estetipo.



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Francisca Molina Pacheco, Guía de procedimientos: Drenaje Toráxico.de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torácico. Medicine 2002;vol. 8 ( 80): 4316-7

Thomas Belzunegui.Protocolo de drenaje torácico del servicio deurgencias del hospital de NavarraPedro Ferraina. Cirugia de Michans.quinta edición Buenos Aires. Ed.Ateneo.1997.R. Guijarro y A. Cantó, Historia de drenaje torácico. Servicio de CirugíaTorácica. Hospital General Universitario. Valencia. 2002



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALPARACENTESIS

I. NOMBRE Y CÓDIGO

PARACENTESIS Código: 49080

II. DEFINICION

La Paracentesis es una técnica de punción percutánea abdominaldestinada a evacuar líquido de la cavidad peritoneal.Existen dos tipos de Paracentesis: Diagnóstica y Evacuatoria oTerapéutica

III. INDICACIONES:

Paracentesis Diagnóstica • Ascitis como debut,• Sospecha de infección de líquido ascítico,• Deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, trastorno sensorio, íleo,

hipotensión) sin causa aparente en un paciente con ascitis conocida,• Encefalopatía (para descartar que sea debido a Peritonitis Bacteriana

Espontánea),• Hemorragia digestiva en paciente con ascitis (ante el riesgo de

infección secundaria).

Paracentesis Terapéutica o Evacuatoria• Ascitis a tensión• Ascitis que produce insuficiencia respiratoria• Ascitis refractaria a tratamiento médico.


Paracentesis Diagnóstica Absoluta:

Alteración coagulación con compromiso hemodinàmico,Relativas:

Alteración coagulación con TPT ò TP > ò igual al doble del basal,plaquetas <40,000.

Paracentesis Terapéutica o EvacuatoriaRelativas:Además de las mencionadas

Presencia de Peritonitis Bacteriana EspontáneaInfección de la pared abdominalHemoperitoneoHepato y/o Esplenomegalia severasGestación



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Gran Hipertensión Portal con várices peritonealesAscitis tabicadaÍleo

V. REQUISITOS:

− Se requiere de personal profesional especializado

− El médico o profesional de salud (según el caso) debe informar alpaciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios alefectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el pacienteregistrar su aprobación o negación

Paracentesis Diagnóstica − Explicar la técnica del procedimiento al paciente y/o familiares o

representante legal y solicitar su consentimiento informadofirmado.

− Comprobar perfil de coagulación.− Verificar antecedentes de reacciones alérgicas (yodopovidona,

látex, etc.).− Lavado de manos del operador.− Colocación de guantes estériles.− Colocación de vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilòn)− Campos estériles (02)

Paracentesis Terapéutica o EvacuatoriaAdemás de las indicadas en Paracentesis Diagnostica:

− El ambiente donde se realizará debe ser tranquilo para elpaciente, donde no exista tránsito continuo, y con el materialadecuado.

− Comprobar que el paciente no presente vejiga distendida por orina

− Comprobar que no exista íleo intestinal.− Posición del paciente en decúbito supino− Tener un acceso venoso periférico con hidratación, antes de

iniciar el procedimiento.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR: • Vestimenta y guantes estéril• Campos estériles• Solución de yodopovidona• Gasa estéril• Jeringa 20 ml. 10ml• Aguja Nº21, Nº23• Anestésico local (Lidocaìna 2% S/E)• Tubos o frascos de laboratorio estériles (04 )• Frascos de Hemocultivos• Apósito oclusivo• Esparadrapo



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• Kit de Paracentesis estéril (cánula de punción con orificios lateralespara facilitar la succión e impedir el bloqueo de la punta al estar dentro de la cavidad,


Paracentesis Diagnóstica

Técnica:- Se comprueba la matidez abdominal por percusión con el

paciente en una posición de ligero decúbito lateral izquierdo.- Marcar la zona de punción; FI Izquierda, en la línea imaginaria

que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca antero superior izquierda, a nivel del punto de unión del 1/3 externo con los 2/3internos de la misma.

-

Se desinfecta la zona de punción en recorrido de espiral (delpunto de punción hacia fuera) con agua estéril, jabón líquido,bencina, alcohol puro y al final solución de yodopovidona.

- Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asaintestinal adherida a la pared) y circulación vascular colateralsuperficial.

- Colocar campos estériles- Se realiza la punción con aguja nº 21 perpendicular al plano de la

pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave eintermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal.

- Una vez en cavidad, se extraen 60 ml de líquido y se distribuyen

en :• 02 frascos para laboratorio• 02 frascos para citología• 02 frascos para Hemocultivos

- Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfectacon yodopovidona y se coloca un apósito estéril con esparadrapo.

NOTA: En pacientes con ascitis de escaso volumen o trabeculada,es necesario realizar la paracentesis con ayuda de una guía por ecografía.

Pruebas a solicitar

1. Valoración del aspecto macroscópico: Puede orientar aimpresiones diagnósticas.

a. Transparente : líquido normalb. Turbio : Peritonitis bacteriana espontáneac. Hemático: trauma abdominal, hepatocarcinoma,

neoplasia de otro origend. Oscuro, negro: Pancreatitis necro hemorrágica,

metástasis peritoneal de melanoma, etc.



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2. Laboratorial: hematíes, recuento y fórmula leucocitaria, proteínastotales, albúmina, glucosa, pH, GRAM, LDH, amilasa, bilirrubinas,triglicéridos, ADA, CEA, alfafetoproteìna.

3. Microbiología: Cultivo del líquido, Tinción Ziehl Nielsen y cultivo enmedio Lowenstein (muestra adicional).

4. Citología: descarte de células neoplàsicas

Paracentesis Terapéutica o Evacuatoria

Técnica:− Con el paciente en decúbito supino, se procede a localizar y

marcar la zona de la punción en la FI Izquierda, en la líneaimaginaria que une la cicatriz umbilical con la espina iliacaanterosuperior izquierda, a nivel del punto de unión del 1/3externo con los 2/3 internos de la misma.

− Se desinfecta la zona de punción en recorrido de espiral (delpunto de punción hacia fuera) con agua estéril, jabón liquido,bencina, alcohol puro y al final solución de yodopovidona.

− Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asaintestinal adherida a la pared) y circulación vascular colateralsuperficial.

− Colocar campos estériles.− Comprobar que los dispositivos de drenaje estén conectados

adecuadamente.− Se infiltra la piel y pared abdominal con aguja Nº 21 y anestésico

local aprox.2-3ml hasta peritoneo a la vez que se va aspirando

hasta obtener muestra de líquido peritoneal y retirar.− Posteriormente introducir la cánula de la misma forma, y en casode que sea la primera paracentesis, extraer una muestra pararealizar las pruebas de laboratorio ya mencionados enParacentesis diagnostica.

− Al comprobarse que la salida de líquido peritoneal se realiza confacilidad, se procede a fijar la cánula con apósito de gasas yesparadrapo o material adhesivo.

− El extremo del tubo de paracentesis se conecta al sistema dedrenaje

− Se le puede girar levemente al paciente en decúbito lateralizquierdo y que permanezca en esta posición durante toda laparacentesis vigilando la salida y características del líquido, asícomo el control constante de las funciones vitales y estadoneurológico del paciente, en una hoja de registro.

− El objetivo es extraer la máxima cantidad de líquido peritonealnecesario en cada sesión para mejorar el estado clínico sin alterar las funciones vitales del paciente, por lo que no se puede definir la cantidad exacta a extraer.

− Al comprobarse que ya no existe salida del líquido peritoneal por la cánula, se extrae la cánula en forma rápida, se desinfecta el

sitio de punción, se retiran los campos estériles, y se colocaapósito y/o gasas estériles fijado a la piel con esparadrapo omaterial adhesivo.



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− Colocar al paciente en decúbito dorsal para su descanso,controlando sus funciones vitales durante aprox. 1 hora.

− Cuantificar y describir las características del líquido peritonealextraído.

.

La expansión de volumen plasmático

Tras la realización de la paracentesis en un paciente cirrótico senecesita realizar una expansión de volumen plasmático paraevitar y/o minimizar la alteración hemodinámica y renal que puedaresultar.El expansor plasmático a administrar según el volumen de líquidoascítico extraído:

Menos de 5 lts: Poligelina 3.5% , Dextrano 70 ,Hidroxihetilalmidòn 6%Dosis: 150 ml /lt. Ascìtico extraído

Más de 5 lts: Albúmina administrar 8 gr/lt ascìtico extraídoò 10 gr /1250 ml ascìtico extraído.

Paciente Oncológico, la perdida proteica es de pocacantidad, por lo que se administra solamente SueroFisiológico.


Hematoma en el punto de punción Salida espontánea de liquido peritoneal por el orificio de punción

Hemorragia en pared abdominal por punción de vasossuperficiales Perforación intestinal o de vísceras aunque excepcionales

IX NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento de Paracentesis Diagnostica, puede ser ejecutadoen instituciones de salud de Nivel I que cuenten con un servicio delaboratorio para realizar las pruebas básicas más simples o deemergencia, hasta instituciones de salud nivel IV para que se realicen

las pruebas más complejas, así como para el internamiento y terapia delpaciente. El operador de la técnica debe ser un profesional de la saludmédico.

El procedimiento de Paracentesis terapéutica o evacuatoria, puedeser ejecutado en Institución de salud a partir del Nivel II que cuentencon un servicio de laboratorio con pruebas básicas simples o deemergencia y de mayor complejidad. y que cuenten con ambientes osalas para el internamiento y terapia del paciente. El operador de latécnica debe ser un profesional de la salud médico, así como personalde enfermería para la correcta toma y registro de las funciones vitales y

fluidos a administrar para la reexpansión de volumen plasmático eintervenciones frente a las complicaciones de la misma.



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X. ALGORITMO

MANEJO ASCITIS



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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. García Gil D. editor, Paracentesis abdominal. Manual de Urgencias,Cádiz Roche-Farma 2000 ,p:1018-1019

2. Gil Ibáñez M:P,Barbado CANO, Julián Jiménez A. Técnicas Invasivas enUrgencias- Protocolos y Actualización en Urgencias. Complejohospitalario de Toledo,Bayer Health Care 2000 p.47-62

3. Fortín Pérez de Ciriza Maria Teresa. Servicio Navarro de Salud .Técnicas de Urgencias. John L. Zeller et al. JAMA 299 :299.10.1216.Current as of July 6,2010-07-06

4. Gines P,Cabrera J,Guevara M et al. Documento de consenso sobretratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y sd.hepatorrenal enla cirrosis hepática.

5. Gastroenterol y hepatol 2004; 27: 535-544.6. Abadía de Barbará C y Guarner F. Diagnóstico y tratamiento de la

ascitis.7. Aslam N, Marino CR, Malingnant ascites,new concepts in

pathophysiology,8. Diagnosis and management.Arch Intern Med. 2001,161:2733-79. Beers MH, Berkow R, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy

, 17th ed. Merck Co.; 1999.10. Todd W. Thomsen,MD ; Robert W Shaffer,MD. Paracentesis,Vol 355:e

21 Nov. 9 2006 N° 19.

XII. ANEXOS



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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALPUNCION LUMBAR

I. NOMBRE Y CODIGO

PUNCIÒN LUMBAR Código 62270

II. DEFINICIÓN

La punción lumbar es una técnica invasiva, cuyo fin es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR rodea el cerebro y la médulaespinal; éste actúa como amortiguador, protegiendo el cerebro y lacolumna de lesiones, además ejerce una función excretora, ycontribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias.El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos

aproximadamente 30 ml están ubicados en el espacio subaracnoideoespinal. El LCR como cualquier fluido biológico se produce yreabsorbe de forma continua para mantener un volumen ycomposición constante.

III. INDICACIONES: Las indicaciones de la PL se las puede agrupar básicamente endiagnósticas y terapéuticas.

DIAGNOSTICAS:− Infección intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones

febriles atípicas y estudio de bacteriemia.− Síndrome de Guillain-Barré.− Lupus eritematoso sistémico.− Tumores y metástasis del SNC.− Medición de la presión intracraneal (PIC).− Hemorragia subaracnoidea.

TERAPÉUTICAS:− Administración intratecal de diferentes fármacos.− Reducción de la PIC.


- Síndrome de hipertensión intracraneal. Antes de realizar una PLse debe valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tieney se extrae LCR por punción lumbar se crea un gradiente depresión céfalo–caudal, favoreciendo la aparición de herniacióncerebral y provocando el enclavamiento.

- Inestabilidad hemodinámica.- Una flexión excesiva del tronco y del cuello durante la PL puede

producir hipoxia en el neonato y síntomas similares en pacientescon shock.



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- Infección local.- Coagulopatia, trombocitopenia.- Lesión espinal.

V. REQUISITOS:

Se requiere de personal profesional especializadoEl médico o profesional de salud (según el caso) debe informar alpaciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar suaprobación o negación


-

Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril,guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles.- Antiséptico: solución alcohólica yodada.- Material para la aplicación de anestesia local:- Jeringas- Agujas subcutáneas.- Solución anestésica, Lidocaína 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc

de lidocaína más 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por víasubcutánea.

- Apósito transparente.-

Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen unfiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas).- En lactantes y niños: Nº 22G.- Niños mayores y adolescentes: Nº 22G, 20G.- En neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de

venopunción sin fiador del nº 21 y 23.- Tubos estériles, transparentes. Tantos como muestras sean

necesarias.- Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos, si es

necesario.- Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas

que irán a los contenedores específicos.- Etiquetas para las muestras

VII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

- Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, seexplicará el procedimiento, la postura que deberá mantener y, muyimportante, que no debe moverse durante la punción.

- El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor aperturaentre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que

por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea queune las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas.



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También es el lugar más seguro puesto que está situado por debajodel cono medular.

- La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o endecúbito lateral:o PL en posición sentado. En niños y adolescentes se situarán con

los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la camade forma que la línea que une las apófisis espinosas corteperpendicularmente a la de la cama, ésta a su vez en posiciónhorizontal de tal forma que la columna vertebral no experimenteninguna rotación que pueda dificultar la PL; una vez lograda laposición, con la enfermera de frente al paciente al que brindaapoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiorestomándose de los hombros y se le pide que flexione la columnalumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante. También estáindicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos decompromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando eltronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomenSe debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia..Se evitará los movimientos ya que dificultan la punción, se alterala presión del líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.

o PL en posición decúbito lateral. Es la posición más adecuada si sequiere medir la PIC. El decúbito lateral derecho o izquierdodependerá de las preferencias del médico, de modo que estecómodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar enperfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido demodo que la línea que une ambas crestas ilíacas este

perpendicular a la de la cama, con flexión de los muslos sobre elabdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si ysimétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello notiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantengala permeabilidad de la vía aérea. Aquí la enfermera también seubica frente al paciente ayudándole a mantener la posición.La enfermera tiene que mantener al paciente en una correctaposición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce endolor para el paciente y PL traumática.

- Lavado de manos antes de realizar el procedimiento.

- El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con soluciónantiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado.Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia lacresta iliaca y por arriba de ella.

- Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médicoverifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se deslizael dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza elespacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. Enocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar exacto para marcar el sitio.

- En este momento si se desea se administra la Lidocaína víasubcutánea. La administración de Lidocaína durante el procedimientono reduce la inestabilidad fisiológica.



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- Se prepara el material en una mesa auxiliar.- Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en

la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja(perpendicular al plano lumbar).

- Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se

avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesala aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debeavanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinadahacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. Enneonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre,y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.

- Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuandoasoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistemapara medir la presión, si procede.

-

Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa elaspecto del LCR.- Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta

siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.- El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se

pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.- Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.- Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la

aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zonacon una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.

- Se coloca al paciente en posición cómoda.

- Retirar el material utilizado.- Registrar la técnica en la hoja de procedimientos


− CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicación más frecuente y enpediatría sucede a partir de los 10 años de edad. Se manifiesta concefalea, típicamente fronto-occipital, de intensidad variable queaumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal.Generalmente se acompaña de nauseas, vómitos, vértigos y puede

haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR através del orificio que dejó la aguja de PL. Se previene utilizandoagujas de pequeño diámetro y atraumáticas. Se trata con reposo,hidratación y analgesia. En casos muy excepcionales se inyectasangre fresca autóloga en el espacio epidural para cerrar el orificio.

− RADICULALGIA. El dolor radicular al “rozar” una raíz eshabitualmente transitorio.

− DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el discointervertebral es frecuentemente temporal.

− DIPLOPIA. Habitualmente por parálisis del VI par, es infrecuente.− PERDIDA DE AUDICIÓN Y TINITUS. Son frecuentes.



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− HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural ysubaracnoidea. Esta complicación es rara en niños sin trastornos dela coagulación.

− NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR nofluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema

subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelvesolamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se lograextraer por maniobra quirúrgica.

− MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas lasmedidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algúnproceso infeccioso al lugar de la aguja.

− TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicación seproduce como consecuencia de practicar una punción lumbar conuna aguja sin fiador. La causa es el desplazamiento de un “tapón” detejido epitelial hacia la duramadre.

− HERNIACION CEREBRAL. Es la complicación más grave y pocofrecuente. Existe el riesgo en niños con aumento de la PIC, en estecaso se evitará la PL. No es un problema común en las unidades deterapia intensiva neonatal debido a la fontanela abierta en los reciénnacidos.

− LESIÓN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar estacomplicación sólo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4.

− APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presión al recién nacido durante elprocedimiento.

− HIPOXIA. Aumentar el oxígeno durante el procedimiento puedeayudar a prevenir la hipoxia transitoria.

IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Nivel III y IV.-Se requiere de personal profesional médico especializado.

X. BIBLIOGRAFÍA

7) Mancini, M.E. Procedimientos de urgencias en enfermería. 1ª Edición.

EditorialEdika-Med. Barcelona 1.991.

8) Perry, A.G. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos, 4ª Edición.EditorialHarcourt Brace S.A. Madrid 1.999.

9) Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofia. Manual deProtocolos y procedimientos de enfermería. 3ª Edición. Córdoba 2.001.

10) Carlos F. Cabrera. Líquido cefalorraquídeo y la punción lumbar en elsiglo XXI. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina, Nº128.Junio 2003. http://med.unne.ar/revista/revista128/1cr.htm.

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