GUIA DEL EXAMEN FÍSICO:

GENERAL.1. Biotipo: Normolineo, brevilinio, longilineo. 2. Facies: inexpresiva, alegre, etc, propia de cualquiera patología. 3. Actitud o postura:

a) De pie y sentada, erecta, correcta.b) Acostada o en el lecho. Decúbito activo no obligado (supino,

prono, laterales) u obligados. 4. Deambulación o Marcha (fluidez y coordinación de los movimientos).

Marcha fluida y coordinada o marcha patológica. 5. Peso.6. Talla.7. Temperatura.8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, temperatura,

elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones. (Si lesiones describir cantidad, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad).

9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas). Pigmentación y lesiones.

10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor, implantación e higiene.

11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones.

12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (prominencias óseas visibles, no huella o godet a la presión).

13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS.

DIGESTIVO. A. Estructuras externas de la cavidad oral.1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades.2. Oclusión dentaria.

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3. Articulación temporomandibular.4. Músculos masticadores.5. Glándulas salivales.B. Cavidad bucal.1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene, lesiones):a) Mucosa labial.b) Mucosa yugal o de los carrillos.c) Gíngiva o encía.2. Dientes.3. Lengua:a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural, posición, fasciculaciones, movilidad.b) Bordes.c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones.4. Suelo de la boca.5. Bóveda palatina:a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades.b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientos y reflejos.C. Orofaringe.1. Pilares.2. Amígdalas palatinas.3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones.Movimientos y reflejos.

A este corresponde el examen físico del abdomen. Es de suma importancia los aspectos de la morfofisiología del sistema digestivo como son: Las nueves regiones: hipocondrios derecho e izquierdo, epigástrico, flancos derecho e izquierdo, mesogastrio, fosas iliacas derecha e izquierda, e hipogastrio y cada una de las proyecciones viscerales por zonas: 1. Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria

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mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. 2. Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal.3. Hipocondrio izquierdo: Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas.4. Mesogastrio o zona umbilical: Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. 5. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.6. Vacío derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.7. Hipogastrio: Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer.8. Fosa iliaca izquierda: Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas.9. Fosa iliaca derecha: Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos. En la región posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riñones derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los uréteres.

INSPECCION: El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor. En ocasiones, también se debe realizar la inspección abdominal con el sujeto de pie y quizás, en oportunidades particulares, en posición sentada u otras especiales. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El examinador debe realizar la observación, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en cama baja.

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AUSCULTACIÓN: Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos del abdomen. Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Se podrá realizar la auscultación inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio simple, de tipo obstétrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso común. Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.

PERCUSIÓN: La percusión del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpación. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos só1ida de las vísceras intraabdominales. La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente.

PALPACIÓN: En el abdomen, la palpación es de suma importancia, porque son muchos y muy útiles los síntomas objetivos que se pueden recoger. A su vez, no es nada fácil, pues todo depende de la habilidad manual del explorador y su preparación (talento y razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas.Remedando a Boas, diremos que es necesario “palpar pensando y pensar palpando”.

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PALPACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL O CONTINENTE (PALPACIÓN SUPERFICIAL)Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda la pared abdominal con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones. La palpación superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda según el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, así como con el borde cubital o radial. Anime al paciente a respirar lenta y profundamente para relajar el abdomen. Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada. Además, se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnósticos costosos. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es posible (reducción de hernias), al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los orificios herniarios. Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpación, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, mota de algodón, etcétera.

TENSIÓN ABDOMINAL: Para la exploración de este fenómeno de equilibrio entre la presión intracavitaria determinada por la distensión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocándola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presión contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpación puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,

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de pie, etc. Los datos normales varían en las distintas zonas y serán descritos con los datos normales que se obtienen en el examen físico del abdomen.

PALPACIÓN VISCERAL INTRACAVITARIA O DEL CONTENIDO (PALPACIÓN PRUFUNDA)Durante esta etapa de la palpación abdominal, que es la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decúbito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea llevar un órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo más superficial y de mayor movilidad. La posición de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor relajación. La palpación visceral varía según la respiración, de modo que el médico debe conocer la influencia fisiológica de la respiración (movimiento del diafragma y vísceras) en este sentido. En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espiración, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiración según le interese, para una mejor palpación visceral. La palpación visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual). La palpación monomanual ya ha sido explicada anteriormente. La palpación bimanual es mucho más rica en variedades y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos los tipos generales de palpación bimanual más usados y dejaremos para el examen físico particular, las maniobras de palpación especiales para cada órgano.Tipos de palpación bimanual: Con los dedos índices en contacto, Con las manos superpuestas, Anteroposterior o de peloteo, Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. *En la palpación bimanual con los dedos índices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad

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(una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vísceras al practicar el deslizamiento.*La palpación bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.*La palpación bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable más bien a los vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrás empuja hacia delante las vísceras ofreciéndolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpación, los dedos desempeñan un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posición forzada, de flexión o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpación. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano. Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la necesidad de practicar *la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos para dejar allí plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y así los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos perpendicularmente al diámetro mayor de la formación anatómica que se palpa. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el bazo, que están situados más superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma. Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y de Leven en el dolor provocado que se observa en las solaritis por ptosis gástrica.

En la maniobra de Glenard, el médico se coloca detrás del enfermo, le toma entre sus manos el estómago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensación de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen. Se conoce este fenómeno como el signo de la faja de Glenard.

La maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo índice, especialmente) sobre el epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la víscera y se observa a medida que se eleva el estómago cómo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-señal de Leven. Se

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comprueban también en la palpación otros procesos como las alteraciones peristálticas y los latidos vasculares, que han sido descritos en la inspección y las eventraciones y hernias de la región epigástrica.

EXAMEN DEL HÍGADO, DE LA VESÍCULA BILIAR, DEL PÁNCREAS Y DEL HIPOCONDRIO DERECHO

PALPACIÓN DEL HÍGADO. En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras: Palpación simple o monomanual, Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo, Palpación bimanual de Gilbert, Palpación bimanual de Mathieu, Palpación de Devoto, Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar).

PALPACIÓN SIMPLE O MONOMANUAL. Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

PALPACIÓN BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO . Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

PALPACIÓN BIMANUAL DE GILBERT. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos

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libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

PALPACIÓN BIMANUAL DE MATHIEU. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

PALPACIÓN DE DEVOTO. Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible.

PALPACIÓN BIMANUAL DE GLENARD (PALPACIÓN DEL PULGAR).Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

PERCUSIÓN DEL HÍGADO: Se realiza, mediante el método digitodigital de Gerhardt, delimitando dos zonas: superior e inferior (que describiremos en el siguiente epígrafe). Se percute en el plano anterior o en el lateral. En la zona de interposición pulmonar, la percusión debe ser fuerte, profunda; en la zona libre, debe ser superficial.

PALPACIÓN DE LA VESÍCULA BILIARExisten, también distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar dolor:Maniobra de Murphy, Maniobra de Abraham, Maniobra de Fiessinger.

MANIOBRA DE MURPHY. 9

Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros autores, como Pron, preferían utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar.

MANIOBRA DE ABRAHAM. Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

MANIOBRA DE FIESSINGER. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

PALPACIÓN DEL PÁNCREAS. En general, se considera muy difícil por la situación profunda del órgano; no obstante, utilizamos tres métodos: Método de Grott, Método de Mallet-Guy, Punto pancreático de Desjardins.

MÉTODO DE GROTT. Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral

MÉTODO DE MALLET-GUY.Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas, se aconseja este método, en el cual el enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada

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de 3-4 cm. del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por último, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas

PUNTO PANCREÁTICO DE DESJARDINS. Se describe a 6 cm. del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal.

DATOS NORMALES: Cuando la palpación se realiza en sujetos normales con poca grasa, es posible identificar el borde inferior del hígado. Mediante la percusión se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porción hepática cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiración. Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, después matidez absoluta. Normalmente no se obtienen datos de las vías biliares, ni del páncreas.

DATOS PATOLÓGICOS: Espasticidad o contractura parietal, Hepatoptosis o descenso del hígado, Hepatomegalias, Dolor provocado, Vesiculomegalias o grandes vesículas palpables, Aumento de volumen del páncreas, Latidos vasculares.

MANIOBRAS PARA EXPLORAR EL APÉNDICE INTESTINAL. Sobre la línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior se encuentran los PUNTOS DE MORRIS a 3-4 cm. del ombligo; el de MONRO, en la intersección de dicha línea con el recto anterior, y el de MC. BURNEY en la mitad de dicha línea. Sobre la línea que une a ambas espinas iliacas, estará el PUNTO DE LANZ, en la unión del tercio derecho con el medio y el DE SONNENBURG en la intersección de dicha línea con el recto

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anterior. Los puntos dolorosos más frecuentes son los de Lanz, Mc. Burney y Morris. Existen otras maniobras que provocan el dolor como son: *Maniobra de Rowsing, que consiste en hacer presión a partir de la fosa iliaca izquierda, siguiendo en sentido inverso la dirección del colon. La idea es provocar la distensión del ciego acumulando los gases intracolónicos de izquierda a derecha hacia el ciego. También citemos la *Maniobra de Blumberg, que consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar bruscamente la presión ejercida previamente con la mano en dicha zona. La hiperestesia cutánea producida al rozar la piel con la uña, la defensa muscular en la región y el dolor provocado constituyen la clásica tríada de Dieulafoy de la apendicitis aguda. El dolor provocado hace pensar en primer lugar en apendicitis aguda o subaguda y también en procesos de tiflitis, peritiflitis, anexitis, plexitis, ileítis, psoítis, así como en un divertículo de Meckel inflamado. No olvidemos que según el tipo constitucional, el dolor puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo en relación con la fosa iliaca derecha. Recordemos la posibilidad de apendicitis atípica, que da alteraciones físicas en la fosa iliaca izquierda y en la región lumbar derecha (apendicitis retrocecal).

MANIOBRA DE TARRAL O DE MORGAGNI . Se realiza percutiendo dos o tres papirotazos con el pulpejo de los dedos de una mano, golpeando uno de los flancos y palpando con la otra mano el lado opuesto, para percibir la oleada del líquido ascítico libre en la cavidad peritoneal; es un fenómeno de transmisión de la onda líquida. Cuando se sospecha que se trasmite la vibración de la pared abdominal y no la onda líquida, se completa la maniobra colocando la mano de un ayudante, por su borde cubital, en la línea media, para inmovilizar la pared.

TACTO RECTAL: Previa explicación al paciente, con guante de goma lubricado y condiciones de extrema privacidad. A continuación se presentan cada una de las posiciones que se utilizan para el mismo:a) Posición dorsosacral o ginecológica (posición de litotomía). Requiere que la persona se acueste sobre su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posición también se

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puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. Este método está reservado generalmente para el examen en las mujeres, porque el examen rectal se considera habitualmente como parte del examen pélvico de las mujeres. La posición de litotomía no es ideal para los hombres, porque no ofrece la mejor posición para palpar la próstata y además, el sujeto tiene que levantarse los genitales, para que estos no interfieran el examen.b) Posición genupectoral. La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posición permite una óptima observación del periné y la palpación de la glándula prostática. Existen mesas apropiadas para esta posición, que es la utilizada habitualmente por los proctólogos.c) Posición de pie. La persona se para al final de la mesa de reconocimiento y se inclina hacia delante por las caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpación de la próstata es más fácil en esta posición que en la genupectoral, por lo que es la posición preferida por los urólogos para la exploración de esta. d) Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims). Es la de mayor empleo en la exploración digestiva y consiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexión del miembro inferior derecho, que queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al pecho, y la extensión del miembro inferior izquierdo, que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales, pueden palparse con facilidad en esta posición. La porción más alta del recto puede ser difícil de palpar, porque esta posición la alejará de su dedo. Sin embargo, es la posición más fácil de asumir por una persona que está confinada a la cama.e) Posición agachada. Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras se inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las manos o los antebrazos. Es una posición poco usada, aunque el prolapso rectal (protrusión de la mucosa rectal a través del ano) se observa más fácilmente con ella. También le permite palpar un área más extensaTacto rectalA continuación se hace el tacto rectal. Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”.

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1. Relaje el esfínter anal externo. Use su mano no dominante para separar los glúteos. Su mano dominante debe estar enguantada, o el dedo índice con un dedil de goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario, cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligera con el pulpejo del índice contra todo el ano, lo que relajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo, Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará mayor dolor y mayor contractura del esfínter. El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externo no está relajado antes de insertar el dedo examinador. 2. Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal, apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordena al sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter. Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora el esfínter anal externo, apretándolo alrededor de su dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del esfínter. Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote su dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el examen si la persona experimenta dolor. El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta que la contracción voluntaria de los músculos elevadores (como ocurre con la defecación) lo abra. Un buen tono muscular está presente si la persona puede contraer voluntariamente el esfínter, alrededor del dedo examinador.3. Palpe los músculos elevadores del ano. Avance su dedo examinador dentro del canal anal. Palpe los músculos elevadores del ano en la unión anorrectal, en las regionesposterolaterales de la pared. Los músculos elevadores del ano desempeñan un papel importante en el control intestinal. Los músculos pueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos y firmes.4. Palpe las paredes laterales y posteriores del recto. Avance su dedo explorador y palpe sistemáticamente la pared lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral izquierda del recto. La pared posterior puede ser difícil de palpar porque se extiende más lejos del orificio anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa la pared posterior, de manera que pueda palparse alguna masa más alta en el recto. Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobándose la lisura de sus paredes. Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras o como piedras, pueden indicar impacto fecal. Si la persona sufre un impacto fecal, puede rezumar heces líquidas del recto, durante el examen. Si sospecha el riesgo de que la persona

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pueda defecarse durante el examen, coloque previamente apósitos protectores debajo de los glúteos. Las masas palpables son anormales. Las heces, los tampones en la mujer (sentidos a través de la pared anterior del recto) y las valvas de Houston no deben confundirse con masas.5. En los hombres. Palpe la próstata y la pared rectal anterior.Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lóbulos laterales y el surco medial de la glándula prostática, precisando su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular). La próstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos lóbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre de nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.6. En mujeres. Palpe el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen físico de la pelvis (descrito más adelante en esta Sección). Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino. Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentida a través de la pared anterior; no dolorosa a la palpación. Útero. Difícil de palpar por tacto rectal, a menos que esté prolapsado.Complete el examen1. Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observe el color de las heces que pudieron quedar adheridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre oculta, si lo necesario para practicar la prueba está disponible. Cuide de no contaminar el periné con la materia fecal que pueda estar adherida a los guantes.2. Cuando termine el examen, ofrézcale a la persona papel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismo el periné.3. Déle las gracias por su cooperación.4. Lávese las manos. Aunque usted use guantes durante el examen, es esencial un buen lavado de manos, después de completado el examen.

SISTEMA GENITOURINARIO.

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Guía para la exploración de este sistema: Enfatizar en la inspección del riñón los siguientes aspectos: El examen físico general, su importancia por la cantidad de datos que aporta como por ejemplo en la insuficiencia renal crónica el estado general y nutricional pueden estar deteriorados. La piel puede observarse pálida, con tinte amarillento por presencia de anemia por déficit de eritropoyetina y la acumulación de pigmentos cromógenos. Pueden aparecer petequias, equimosis y otros sitios de hemorragia como resultado de la disfunción plaquetaria que se observa en la uremia y lesiones de rascado por el prurito. La inspección permite identificar edemas de diferentes localizaciones, magnitud y característicasInsistir en la palpación los siguientes aspectos: Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas para demostrar la condición de ausencia de riñones palpables. Estas maniobras son: procedimiento bimanual de Guyón, peloteo renal, maniobra de Glenard, método de Goelet y los procedimientos para explorar los puntos dolorosos renoureterales. Para la palpación de los riñones el paciente debe permanecer en decúbito supino, totalmente relajado y el explorador sentado del mismo lado del riñón que explora. En el caso del examen de los genitales masculinos en el hombre debe minimizar la tensión que esto genera, aunque en este sexo es menos frecuente el rechazo al examen, aunque cuando es realizado por una mujer puede ser rechazado. En el caso de las mujeres hay que explicarles bien el contenido del examen, sus objetivos, los pasos básicos del procedimiento y alguna molestia que pudiera presentarse, en caso de que quiera que esté presente otra persona debe cumplirse esta petición, todo esto con el objetivo de que coopere y el examen pueda realizarse lo más exhaustivo posible. Para la palpación de los genitales masculinos y femeninos deben usarse guantes en ambas manos. En el caso de la exploración de los genitales masculinos el hombre debe permanecer de pie y el explorador sentado de frente a los genitales. Antes de iniciar el examen pélvico en la mujer pídale que evacue la vejiga.Posteriormente indíquele que adopte la posición ginecológica, que aunque no es cómoda es la más efectiva para el examen pélvico. Debe cubrirse la parte superior del cuerpo de la mujer con una sábana o con su propia ropa. Debe ser cubierta con una pequeña sábana sobre sus rodillas y desplazando el centro hacia abajo lo suficiente para permitir el contacto visual entre la paciente y el examinador. Debe observarse su expresión facial para identificar signos de

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dolor o ansiedad. Es necesaria una buena iluminación, especialmente cuando se explora el cuello uterino. Debe aplicar un lubricante en el dedo del guante para facilitar la penetración vaginal, solo durante el examen bimanual. En el caso de la palpación de los ovarios puede retirarse uno de los guantes, el de la mano que se coloca en el abdomen. El explorador debe sentarse frente a los genitales femeninos y cuando examina con el espéculo. En la última parte del examen para realizar la palpación bimanual debe pararse. Las maniobras de palpación del riñón son: Procedimiento bimanual de Guyon, Peloteo renal, Maniobra de Glenard, Método de Goelet, Puntos dolorosos renoureterales.

PROCEDIMIENTO BIMANUAL DE GUYON. El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente relajado, y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica; la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado.

PELOTEO RENAL. El propio Guyon describió la maniobra de peloteo, que consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano

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situada en la región posterior o lumbar. Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el riñón pelotea en esa zona. b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la región lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursión en masa, propia de cualquier tumoración que pueda alcanzarse desde el lomo.c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la región lumbar a través de la escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusión tanto más posible cuanto más flácido es el abdomen del sujeto. En caso de duda, esta trasmisión lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la región lumbar. Para el riñón izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las posiciones respectivas de la mano derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal, y el médico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el riñón izquierdo es más difícil de palpar que el derecho, por estar más alto que este.

MANIOBRA DE GLENARD. Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. El examinado y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos –excepto los pulgares alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.

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Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal. Existen otros métodos palpatorios en posición erguida que tienden a facilitar el descenso de los riñones. Entre estos métodos tenemos el de Goelet.

MÉTODO DE GOELET. El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón.

PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES.Los puntos que a continuación señalamos, tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.Los puntos dolorosos propiamente dichos son:1. Posteriores: a) Costovertebral, b) Costomuscular.2. Anteriores: a) Subcostal, b) Ureteral superior o pelviureteral, c) Ureteral medio, d) Ureteral inferior o yuxtavesical.3. A distancia: a) Supraintraespinoso, b) Inguinal, c) Suprailiaco lateral.

Veamos a continuación cómo se determinan algunos de estos puntos:Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal. Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

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Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.

PERCUSIÓN: La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular.

AUSCULTACIÓN: La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial. La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO . Debes enfatizar en la inspección de la piel y las mucosas los siguientes aspectos: El examen físico general tiene importancia por la cantidad de datos que aporta como por ejemplo en la anemia el estado general puede estar deteriorado.La inspección de la piel puede detectar palidez al igual que en las mucosas debido a las cifras bajas de Hb que caracterizan el síndrome anémico, es muy importante observar la coloración de la palma de las manos del paciente y compararla con la coloración de la palma de la mano del médico, así se podrá inferir de manera aproximada las cifras de Hb que presenta el paciente. También la piel puede parecer amarilla o íctérica lo que caracteriza al síndrome anémico de causa hemolítica. Pueden aparecer petequias, equímosis y otros sitios de hemorragia por alteraciones de la hemostasia. Normalmente los ganglios linfáticos no son visibles, por lo que cuando observamos a la inspección aumento de volumen en alguna de las zonas donde

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anatómicamente se alojan los mismos, decimos que estamos en presencia de una adenomegalia o adenopatía. En la inspección del abdomen se precisará si el mismo es simétrico y si sigue rítmicamente los movimientos de la respiración o la tos. Cuando existen grandes esplenomegalias el abdomen es asimétrico.

INSISTIR DURANTE LA PALPACIÓN EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS:Cuando se encuentren lesiones purpúricas en la piel específicamente petequias, deben palparse realizando ligera presión digital sobre ellas para verificar si no desaparecen. Si desaparecen no son petequias, estas nunca desaparecen a la digitopresión. Una prueba útil para verificar la existencia de petequias es la prueba del Lazo o de Rumpel-Leede, la cual se realiza en la cabecera del enfermo e informa al médico de la existencia de petequias resultantes de las alteraciones de la pared vascular, defectos cuantitativos o cualitativos de plaquetas. Deben explorarse mediante la palpación ligera en sentido céfalo caudal las regiones anatómicas donde se asientan los ganglios linfáticos, comenzando por las regiones preauriculares y terminando en el hueco poplíteo. Debe palparse la misma región anatómica de ambos lados, una primero y otra después, nunca las dos simultáneamente. Al detectar una adenomegalia deben precisarse sus características: tamaño, consistencia, temperatura, movilidad o desplazamiento y dolor a la palpación o a la movilización. El bazo de tamaño normal nunca es palpable. Para que se detecte a la palpación del hipocondrio izquierdo su tamaño debe haber aumentado en tres veces. La palpación del hipocondrio derecho se realiza primero en decúbito dorsal. Posteriormente en posición oblicua (maniobra de Shuster). Puede explorarse también en posición semisentada y en la posición de Llanio.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL BAZO: Los procedimientos de exploración física del bazo son: inspección, palpación y percusión. La auscultación es poco útil, por lo tanto solo describiremos las tres primerasmencionadas.

INSPECCIÓN: Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspección se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos considerables del

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bazo, que abultan el abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquierdo, en dirección hacia la fosa iliaca derecha.

PALPACIÓN: Un bazo normal nunca es palpable. Así que la técnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable. A. Realice la palpación en decúbito dorsal. 1. Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posición será más cómoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza.2. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo.El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.

B. Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster). 1. Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeño almohadón detrás de la región escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posición. El brazo izquierdo debe quedar delante del tórax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante. Esta precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpación.2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpación bimanual como se describió

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para la posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche.

C. La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor caída del bazo.1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y la posición sentada.2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas señaladas a propósito de la palpación bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho.

D. La posición de Llanio. Está basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posición y desplazamiento con los cambios de posición. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con el cuerpo en posición oblicua o lateral derecha completa, en una mesa con una inclinación de aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el tórax queden elevados y el abdomen y los miembros inferiores descendidos, es decir, en la posición de Trendelenburg invertida. En esa posición el bazo desciende y sale de su situación detrás de las costillas, como puede comprobarse fácilmente durante la laparoscopia. Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden utilizarse almohadas para lograr la posición señalada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama. Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias cuando el bazo no está muy agrandado, pues de ser así, puede palparse fácilmente aun en decúbito supino.Reconocimiento palpatorio del bazoEl bazo presenta como características:1. Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI.2. Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal.3. Borde anterior con incisuras o muescas.4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo.Los errores de técnica cometidos más frecuentemente por los alumnos al iniciarse en la palpación del bazo son:

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1. No hacer previamente una exploración palpatoria de la región abdominal. Esta sola maniobra permite descubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previamente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar inadvertidas o pueden ser confundidas.2. Iniciar la palpación sobre el reborde costal en vez de comenzar más abajo.3. Hacer movimientos circulares con la extremidad de los dedos, casi como si estuvieran haciendo un masaje de la piel y del tejido celular (error muy común).4. Hacer palpación muy profunda, olvidando que el bazo es muy superficial.5. Por el contrario, hacer palpación muy superficial sin llegar a deprimir la pared muscular.6. Cuando la pared muscular está algo tensa, confundirla con el polo inferior del bazo.7. A1 introducir la punta de los dedos debajo de la arcada costal, palpar las digitaciones musculares y creer tocar el polo esplénico. Basta correr los dedos a lo largo y por debajo del reborde costal para salir del error, porque se siguen tocando los haces musculares.8. Hacer respirar al sujeto profundamente, sin haber hecho la palpación previa con una respiración tranquila, que deja blanda la pared del vientre y permite reconocer cómodamente las características del órgano, cuando este es palpable aun en la espiración.9. Iniciar la palpación del bazo en la posición diagonal de Schuster, en lugar de comenzar en decúbito dorsal.

PERCUSIÓNTiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias discretas e inadvertidas por la palpación. Es el único medio de apreciación cuando el órgano no es todavía parietoabdominal. El bazo está situado entre las costillas IX y XI, a lo largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal, de modo que su extremo superior solo dista pocos centímetros de la columna vertebral. En su tercio superior está interpuesto el pulmón izquierdo y por eso elude la percusión. La matidez esplénica corresponde a los dos tercios anteroinferiores del órgano, de ordinario, directamente adosados a la pared torácica.Para percutir el bazo:

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1. Coloque al examinado en decúbito lateral derecho. Esta posición es la mejor, pues con ella la cámara de aire, casi siempre presente, aun con el estómago lleno de alimento, se dispone de manera que facilita el deslinde del extremo esplénico inferior.2. Percuta entre las líneas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha suavidad. La percusión con la intensidad ordinaria, demasiado enérgica, es un error cometido por la mayoría de los exploradores. Entre las costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplénica, la cual, como ya hemos señalado anteriormente, corresponde a la unión del tercio superior del órgano con sus dos tercios inferiores.3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplénica, siga una línea descendente, paralela al curso de las costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez esplénica no debe sobrepasar la línea axilar anterior o la línea costoarticular (la que reúne la articulación esternoclavicular y el punto más bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos 5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide más de 7 cm de altura en la dirección del eje del cuerpo, en el adulto de talla media ya debe considerarse como patológico.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO. En el examen físico general: dentro del mismo la inspección general y el examen físico general que incluye:Las facies sobre todo las relacionadas con estos síndromes: La facies acromegálica, La facies hipertiroidea, La facies mixedematosa. Biotipo del enfermo. La constitución y el hábito externo del paciente. El peso, la talla y sus mediciones.El examen físico y las alteraciones de la piel, mucosas y faneras, donde se enfatizará en inspección de la piel, variaciones étnicas de ella y las mucosas, palidez de la piel y mucosas, rubicundez, melanodermia, la humedad de la piel, y la circulación colateral, así como las alteraciones de las faneras. El tejido celular subcutáneo, su examen físico y alteraciones, edema y mixedema. Examen físico regional y las alteraciones de la cabeza, se asocian a muchos síndromes endocrinos, se tiene en cuenta, el cráneo, sus tipos y tipos de cabellos su caída, grosor, su implantación en la frente, de esta se evalúan,

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sus surcos, formas y el tropismo, en la cara se exploran las mejillas y el mentón, los ojos, además las pestañas y las cejas, la nariz y las orejas.

EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g. El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho. El examen físico del tiroides se realiza mediante inspección y palpación. Normalmente, el tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial cuidado y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse también la auscultación de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medición del cuello. La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando el individuo traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, usted debe explorarla también, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, ara que la persona trague sorbos, cuando se lo indique. Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los límites normales, por distintas circunstancias: país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los estados fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y tornarse más activa fisiológicamente.

INSPECCIÓN: Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminación tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetría. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observe si existe alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen. Después, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua. Observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la

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tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen, si este también se desplaza.

PALPACIÓN: En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta básicamente, además de la forma y el tamaño, ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No son normales las masas más duras, en forma de nódulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual. La palpación no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.

ABORDAJE POSTERIOR. TÉCNICA DE QUERVAIN. Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para relajar los músculos. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.

ABORDAJE ANTERIOR. MANIOBRA DE CRILE Y LAHEY. Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las manos se

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colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación: 1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos (maniobra de Crile). 2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa.

AUSCULTACIÓN: Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.

EXAMEN NEUROLOGICO.

ESTADO MENTAL. a) Nivel de conciencia: *Alerta o vigilante. Capacidad de responder a todos los tipos de estímulos sensoriales de intensidad mínima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo más rápido posible. Totalmente despierto, consciente o vigil. Está completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Además, la persona es capaz de responder a las órdenes verbales. *Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontáneos. Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fácilmente y puede estar desorientado. *Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. Él es aun capaz de responder verbalmente a estos estímulos, aunque lo hace erróneamente y por poco tiempo, pero está menos apto o es incapaz de cumplir órdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. *Comatoso. El sujeto está inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontánea. Se necesitan estímulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora,

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que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estímulo. Las respuestas verbales están limitadas a algún monosílabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo está en coma, profundo.

b) Orientación: Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (día, mes, año)Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, dirección de domicilioOrientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

c) Memoria:1. Inmediata: Pida a la persona que recuerde tres números como el 7, el 0, el 4. Un minuto más tarde, pídale que repita los números.2. Reciente: Preguntar qué tuvo de desayuno, si alguien vino a visitarla ese día.3. Distante: Preguntar sobre su pasado remoto, como año de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dónde creció.

d) Lenguaje: Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe, etc., que permiten la articulación de la palabra.Afasia: pérdida de la capacidad del lenguaje. Afasia receptiva o sensorial: cuando se pierde la capacidad de interpretar los símbolos, las palabras. Afasia motora o expresiva: cuando el sujeto no es capaz de convertir las imágenes, el pensamiento, en los símbolos del lenguaje oral, las palabras; y Afasia mixta o global, cuando se pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y expresarse adecuadamente.

EXAMEN DE LA FACIES. INSPECCION: Simetría facial. Expresión facial. Se evaluará el estado estático y la actividad motora.

FASCIE PATOLÓGICA:

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Parálisis Facial: Se caracteriza por la desviación que experimenta la boca hacia el lado sano en los estadios iniciales, con descenso de la comisura labial y ausencia de los pliegues faciales en la mitad paralizada de la cara. En la parálisis facial periférica se observa, además, la imposibilidad de cerrar el ojo del lado enfermo, por falta de descenso del párpado superior, lo que determina un aspecto especial del ojo que recuerda el de las estatuas. Esto se conoce con el nombre de signo de Bell, que es útil como elemento diagnóstico diferencial con la parálisis facial de origen central, en la que ese signo no se observa.Facies parkinsoniana: inmovilidad de la cara, y la falta de toda expresión mímica, le da un aspecto de máscara; la expresión fisonómica del sujeto es como de admiración o de susto. Los ojos aparecen a menudo inteligentemente expresivos, como si quisieran compensar la inexpresión del resto de la facies

Facies tetánica: Se destaca la existencia de una expresión de risa permanente en la boca (risa sardónica), con contractura de los músculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo). El cuadro se completa con las convulsiones, tónicas fundamentalmente, que conducen con frecuencia a la adopción de actitudes especiales, opistótonos por ejemplo.

Facies de la miastenia grave: Existe una marcada disminución de la fuerza muscular, que se recupera algo después del reposo. La musculatura de la cara se afecta con elevada frecuencia, en particular el elevador del párpado superior, los músculos oculomotores y los músculos inervados por el facial. Lo típico de la facies miasténica es la ptosis palpebral, generalmente incompleta y su aspecto general asténico, como de cansancio o fatiga. La ptosis palpebral es comúnmente bilateral, pero puede ser unilateral, y con frecuencia es más marcada de un lado. Esta ptosis a veces origina una posición característica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrás para poder ver por la escasa abertura palpebral que le queda.La debilidad muscular del párpado se puede demostrar por la prueba de esfuerzo. La mímica está disminuida; al paciente le cuesta trabajo silbar o sonreír, y después de hablar un rato puede volverse afónico o disfónico, todo ello en relación con la debilidad y cansancio musculares.

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Facies del paciente pseudobulbar: Se trata generalmente de un anciano, la facies es inexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comisura labial, lo que expresa el pobre control muscular. El paciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, y considerable dificultad para la articulación de la palabra (dislalia), así como para la deglución y la fonación.

ACTITUD: Se explora la actitud de pie, sentada y acostada, Para mantener la actitud de pie en condiciones normales, se requiere:1. Integridad de la conciencia.2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulaciones músculos, tendones, ligamentos, etcétera).3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados de mantener el tono muscular:a) De los nervios periféricos, motores, sensitivos y mixtos.b) De los centros medulares del tono.c) De los centros superiores que regulan a los anteriores.

MARCHA: Marcha (estado psíquico, estructuras nerviosas implicadas, visión, oído interno, músculos, huesos, circulación de MI). EXAMEN: Camine normalmente, Sobre punta de pies, Sobre talones, Con los pies uno detrás del otro

TAXIA: Es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los músculos.

EXPLORACIÓN DE LA TAXIA:EXPLORACIÓN DE LA TAXIA:a) Coordinación estática:Maniobra de Romberg simple.

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1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer Maniobra de Romberg sensibilizada.1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer.

b) Coordinación dinámica:- Dedo-dedo o dedo-pulgar- Indice-Indice- Indice-Nariz –Talón-Rodilla –Marionetas de muslo.

PRAXIA. Es la capacidad de realizar más o menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemáticos habituales, para un fin determinado.1. Actos transitivos. Pedir peinarse, abrochar botón, acordonar el zapato, cepillarse los dientes 2. Actos intransitivos. Pedir hacer saludo militar, señal de la cruz, saludo al público 3. Actos imitativos. Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.

MOTILIDAD, FUERZA MUSCULAR, TONO MUSCULAR. a) Motilidad: Activa voluntaria: Se le manda al paciente que realice movimientos de cada una de las articulaciones del cuerpo y se observa si hay alteración.Activa involuntaria: Se observa si el paciente presenta tics, convulsiones, temblores, etc.

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b) Fuerza muscular: Se explora pidiéndole al sujeto que realice movimientos con las diferentes partes del cuerpo, y oponiéndose el examinador a ese movimiento.Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) Sujeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con el muslo. Se le indica que las mantenga en esa posición tanto tiempo como pueda. Si uno de los miembros está afectado en su motilidad, caerá antes que el otro a veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Maniobra de la separación de los dedos, de Barré. El paciente coloca ambas manos, una frente a la otra, de manera que estas “se miren” sin tocarse por las caras palmares, con los dedos lo más separados posible; la mano del lado afecto es la que menos puede separarlos o la que se fatiga más pronto. Maniobra de Mingazzini de miembros superiores.Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba. Cuando existe un déficit piramidal, se observa que, según la intensidad, primero hay pronación de la mano, luego va descendiendo esta, después el antebrazo y, finalmente, todo el miembro

c) Tono muscular: Estado de semicontracción permanente, involuntario, no fatigante, de carácter reflejo, encaminado a conservar una actitud. Se explora mediante:1. Inspección. Observar el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es útil comparar los músculos de un lado del cuerpo con los del otro.2. Palpación. Examinar todos los músculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspección sospechamos que tengan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el grado “normal” de consistencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto.

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3. Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento pasivo. De elección para la exploración del tono muscular. Pedir que trate de mantener la mayor relajación muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza.

SIGNOS MENINGEOS.

1. KERNING SUPERIOR: Al tratar de incorporar pasivamente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.

2. KERNING INFERIOR: Se le levanta lentamente un miembro inferior y cuando se ha elevado a una cierta altura se produce una flexión en la articulación de la rodilla, que se hace invencible y a veces es dolorosa.

3. BRUDZINSKI SUPERIOR: Se flexiona enérgicamente la nuca del sujeto y se observa que ambos miembros inferiores se flexionan.4. BRUDZINSKI INFERIOR: Al hacer flexionar el miembro inferior derecho, espontáneamente el miembro homólogo se flexiona.

REFLECTIVIDAD.

REFLEJO: Respuesta estereotipada, motriz o secretora, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente ante la aplicación de un estímulo sobre un determinado tipo de receptor. Se busca si existe: Arreflexia, hiporreflexia, normal, aumentada, hiperreflexia.

EXPLORACION DEL MOVIMIENTO REFLEJO.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS. Contracciones musculares involuntarias, inmediatas y breves, que se producen al percutir un tendón con un martillo de reflejos, en un punto determinado. Se buscarán los

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siguientes reflejos: orbicular de los párpados, maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano.

REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES. Exploran una región determinada de la piel o mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lápiz, un alfiler o el mango de un martillo de reflejos. Ej: Reflejo corneal, cutaneoabdominal, cremasteriano,plantar.

Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral: Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).Vía eferente: VII par.

Reflejo maseterino o mandibular (intervienen los músculos maseteros y temporales). El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. Vía aferente: V par (rama supraorbitaria). Vía eferente: V par (rama motora). Centro reflexógeno: puente.

Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y semisupinación, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, si está acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. Centros reflexógenos: columna cervical (segmentos C5 y C6).

Reflejo tricipital: Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps (cuidando de no percutir el

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olécranon), preferiblemente con el lado más ancho del martillo. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8.

Reflejo rotuliano o patelar. La técnica puede ser: a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos: Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La respuesta es la extensión de la pierna. b) Sujeto en cama: Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps. La respuesta es la extensión de la pierna. Centros reflexógenos: se encuentra en L2, L3, L4.

Reflejo aquíleo. Puede realizarse de tres maneras distintas: a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles, cuidando de no percutir el calcáneo. b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo. c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón. La respuesta es la extensión del pie. Centros reflexógenos: L5, S1, S2.

Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flácidas. La persona debe estar en decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posición se le excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdominal superior (o epigástrica), abdominal media (o umbilical) e inferior (o hipogástrica): La respuesta en los tres casos es una contracción de los músculos abdominales, retracción hacia el mismo lado de la línea blanca, y retracción del ombligo, igualmente homolateral.

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Reflejo corneano y conjuntival. El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Vía aferente: V par (rama oftálmica). Vía eferente: VII par. Centro reflexógeno: puente.

Reflejo cutaneoplantar. La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión (según las circunstancias), provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estos se abren en abanico. Este fenómeno constituye el signo de Babinsky

REFLEJOS PATOLOGICOS.

a) SIGNO DE BABINSKI.- Inversión del reflejo plantar. En lugar de producirse la flexión de los dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estos se abren en abanico.Sucedáneos del Babinski. La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante estas maniobras:a) Maniobra Oppenheim: Presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajob) Maniobra de Schäffer: Comprimiendo el tendón de Aquilesc) Maniobra de Gordon: Comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla

b) CLONUS DEL PIE.- Serie de sacudidas rápidas del pie obtenidas por dorsiflexión forzada y rápida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplíteo. Un clono que decae rápidamente puede ser normal.

SENSIBILIDAD: Función del S.N. A través del cual el hombre reacciona frente a las excitaciones internas y del mundo exterior que los rodea. a) Sensibilidad Superficial:

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Táctil: Con algodón o pincel, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativa.

Térmica: Se utiliza 2 frascos con agua helada y caliente.Dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja. La

técnica es semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil

b) Sensibilidad Profunda:S. Dolorosa profunda: Proporciona información visceral, a

través de compresión de testículos y / o pezones.Barognosia: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos.Barestesia: Sensibilidad a la presión.Palestesia: Sensibilidad del periostio a estímulos vibratorios. Se

utiliza el diapasón.Dermolexia: Identificar letras o números trazados sobre la piel.Batiestesia: Sentido de las actitudes segmentarías.Estereognosia: Capacidad para reconocer objetos.

EXAMEN FISICO DE LOS PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO: I PAR.Se presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero se le pide al paciente que cierre los ojos y se tapa una de las fosas nasales. Por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, vainilla, etc. La pérdida de olfato se llama anosmia y su alteración disosmia. Puede deberse a muchas causas: congestión nasal, traumatismo craneal con rotura de la lámina cribosa etmoidal, pólipos nasales, tumores craneales, uso de cocaína, etc.

NERVIO ÓPTICO: II PAR.

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La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos: Agudeza visual. De lejos y de cerca, Perimetría y campimetría, Visión de los colores, Examen del fondo de ojo.

1. La exploración de la agudeza visual comprende la evaluación de la visión: de lejos y de cerca. Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la página impresa de un periódico o del directorio telefónico. Cuando se explora la visión cercana o lejana en personas iletradas o en niños pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras

2. Perimetría y campimetría: Mediante la técnica de la confrontación. El paciente y el explorador se miran a los ojos desde una distancia aproximada de 1 metro. El explorador va comprobando los límites exteriores del campo de visión del paciente introduciendo un objeto entre ambos desde la periferia, por los distintos cuadrantes: superiores, inferiores y las mitades nasal y temporal. El paciente indicará cuando ve el objeto y de esta forma se compararán el campo visual del explorador y el del paciente. Primero se realiza con los dos ojos abiertos y luego con un ojo tapado. Cuando se pretende explorar los campos visuales con mayor precisión se utiliza una pantalla tangente y un perímetro

3. Visión de los colores: Se presenta, a cada uno de los ojos del paciente por separado, láminas con puntos de colores que contienen siluetas numéricas (láminas de Ishihara). Se le pide al paciente que distinga los números que se muestran en cada patrón.4. Examen del fondo de ojo: El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.

Motor ocular común (III), troclear o patético (IV) y motor ocular externo (VI).1. Motilidad extrínseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par), b) Movimientos oculares.

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2. Motilidad intrínseca del ojo (III par): a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar, b) Reflejo fotomotor y consensual, c) Reflejo de la acomodación y convergencia.

1. Motilidad extrínseca del ojo: Porción extrínseca del III par y los pares IV y VI.a) Explore la abertura palpebral de cada ojo.El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del III par.

b) Examine los movimientos oculares.1. Vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.

3. Ver si hay presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de

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distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algún movimiento del otro ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro ojo. Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular.

ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO SOBRE LOS MOVIMIENTOS DEL GLOBO OCULAR.

2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):a) Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría.Su forma normal es circular y contorno regular, su situación es central y tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Son simétricas.b) Reflejo fotomotor y consensual: Si iluminamos el ojo con una linterna, se observa una contracción de la pupila, así como de la pupila del otro ojo. La alteración o ausencia de reacción pupilar a la luz puede deberse a la interrupción de la rama aferente o eferente del arco reflejo.c) Reflejo de la acomodación y convergencia: El sujeto mira un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.

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NERVIO TRIGÉMINO: V PARa) Porción sensitiva: Las sensaciones de tacto ligero y dolor se comprueban en el territorio de las tres ramas utilizando un algodón y un alfiler respectivamente. Se deben comparar los dos lados de la frente, de las mejillas y de la mandíbula. Reflejo corneal y mentoniano (ver reflectividad)b) El componente motor se investiga palpando la musculatura de la masticación mientras el paciente aprieta sus dientes o mueve su mandíbula hacia los lados contra resistencia.

NERVIO FACIAL: VII PARa) Función motora1. Observe si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.2. Ordene al sujeto que arrugue la frente, que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dedos.4. Pídale que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.b) La exploración sensitiva implica la comprobación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se deben comprobar las sensaciones gustativas primarias: dulce, salado, amargo y ácido.

NERVIO VESTÍVULOCOCLEAR O ESTATOACÚSTICO (VIII)Las ondas sonoras se conducen normalmente por el aire al oído pero pueden transmitirse también a través del hueso si se coloca un objeto vibrante en contacto con el cráneo.a) Porción coclear

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1. Examen otoscópico del oído. Debe comenzarse la exploración de la porción coclear con este examen, que ya fue explicado en la exploración regional, el cual permitirá observar en el sujeto si hay algún obstáculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el oído medio, mediante la observación de la membrana del tímpano.1. Prueba de la voz cuchicheada: Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al otro oído que quiere explorar y susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho, repita la prueba en el otro oído. Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del oído explorado. Si no oye la voz cuchicheada hacer la prueba del reloj2. Prueba del tic-tac del reloj: Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra el oído que no va a ser explorado. Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cubierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tictac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que esté a 2 pies del oído. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, realice la prueba deWeber.*Prueba de Weber: Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo, pregunte dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más intenso en un oído que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos oídos, no hay lateralización del sonido. Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, la percepción ósea aumenta y la misma es más intensa en el lado enfermo y cuando está afectado el nervio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en el lado sano. Si el Weber está lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el oído que se está explorando y después el otro. Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el oído tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el oído que ha sido ocluido por el médico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasón ahora se sienten con intensidad similar en ambos oídos, se trata de una sordera ósea o de trasmisión, del lado no ocluido. Pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conducción ósea contra la conducción aérea.

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*Prueba de Rinne: Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando, pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido y traslade el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo, si vuelve a percibir la vibración es lo normal pues la conducción aérea es mayor que la ósea y se dice Rinne positivo. En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducción ósea sobre la aérea llamado Rinne negativo. En las lesiones del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.

*Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea: Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido, mida el tiempo en la otra apófisis mastoides, el promedio normal de duración es de 18 s; si dura menos se dice que está “acortada” y si dura más se dice que está “alargada”.La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una pérdida de la conducción aérea (como se observa en las afecciones del oído medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj en su tic-tac, la prueba deWeber estará lateralizada hacia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será negativa y la de Schwabach será más prolongada que lo normal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteración de la transmisión ósea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la lesión, la prueba de Rinne será positiva y la de Schwabach estará acortada.

b) Porción vestibular del Nervio vestibulococlear VIII par:La rama vestibular es responsable del equilibrioestático y cinético y nos da la posición global de la cabeza en relación con los diversos planos del espacio.1. Observar si existe nistagmo. 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.3. Prueba de desviación del índice, de Bárány: Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado quien con su brazo extendido toque con su dedo

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índice, el del observador, después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador quien, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la prueba, repetir la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración.4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno u otro lado.5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar

NERVIO GLOSOFARÍNGEO: IX PAR1. Fenómeno de Vernet: Se pide al sujeto abrir bien la boca y decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe, normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas.3. Gusto en el tercio posterior de la lengua: Se usa la misma técnica descrita antes para el VII par.4. Reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto.

NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO): X PAR.1. Examen del velo del paladar y la úvula. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del

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vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. 2. Exploración del reflejo faríngeo y reflejo del seno carotídeo. 4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos.

NERVIO ACCESORIO O ESPINAL: XI PAR1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones.2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaría de cada trapecio.4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR.1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado.

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3. Fuerza muscular segmentaría: la fuerza muscular segmentaría de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos omano por fuera.

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