ENTREVISTA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS

INSTRUCCIONES:

En las siguientes hojas encontrara una serie de aseveraciones en las cuales se describe la historia personal de su paciente, mediante datos que se obtengan a través de una entrevista, observación, documentación y exploración física.

El formulario contiene reactivos de diversos tipos de respuestas: cerradas y abiertas entre las cuales usted deberá marcar, seleccionar y contestar solo aquella que refleje su opinión con respecto a la pregunta que se hace. Y responda de esta manera (x) de lo contrario se dejara sin responder ( ).

La información que se obtenga será manejada de forma global confidencial y anónima por lo que puede responder con toda confianza y veracidad ya que se cuenta con la autorización del director de esta clínica para la aplicación del formulario.

VALORACION

A.IDENTIFICACION PERSONAL

Fecha:24 de Junio del 2012.

Nombre: Manuela Hernández Aguilar. Edad: 18 años. Sexo:Femenino.

Estado civil: Unión libre. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Ama de casa.

Religión: Católica. Domicilio: Novena sección; Juchitan de Zaragoza Oaxaca.

Teléfono:9711464375. Servicio: Ginecología/ Obstetricia. Cama: Nº. 5.

B.MOTIVO DE CONSULTA

Diagnostico medico:Puerperio Fisiológico.

Razones para el ingreso:Paciente femenino, acude por haber iniciado con dolor tipo cólico aproximadamente desde las 2 am (con 2 horas de evolución); sin pérdidas transvaginales, niega datos de vasoespasmo, así como urinarios.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tratamiento médico actual: El tratamiento médico esta basado en las siguientes indicaciones:

Soluciones parenterales:Solución glucosada al 5% de 1000 ml cada 8 horas más 20 U de Oxitocina.

Antibióticos: Ampicilina de 1 g I. V. cada 8 horas.

Cuidados específicos:Ketorolaco 60 ml I. V. cada 8 horas. Dieta normal. Signos vitales por turno y Cuidados generales de enfermería. Baño diario.

ANTECEDENTES

Enfermedades anteriores: Ninguno.

Historia familiar de la enfermedad: madre viva aparentemente sana, padre con DM tipo II desde hace 7 años.

Enfermedades en anteriores embarazos: No existe; ya que la paciente es primigesta.

Clases: toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener la salud: La paciente manifiesta no haber llevado a cabo ningún tipo de actividades para la conservación de su salud y resolución exitosa de su embarazo; es decir, que mantenía su estilo de vida normal.

Actividades que realiza para mantener la salud: Estas actividades son escasas.

Existencia de toxicomanías

¿Consume alcohol? Si ( ) No (X) ¿Consume cigarrillos? Si ( ) No (X)

DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD

Desde cuando ____________________________________________________________

Conocimientos del daño que ocasiona Si ( ) No (X) Hábitos higiénicos personales:Baño diario, cepillado de dientes, limpieza periódica de uñas. Ropa limpia. Inmunizaciones: cartilla con esquema: completo (X) incompleto ( )

Vivienda: vive en casa: propia ( ) Rentada (X) Prestada ( )

Como es el contornodonde se encuentra: adecuado (X) inadecuado ( ) Servicios con los que cuenta la casa: cuenta con todos los servicios básicos necesarios. – Habitación: completo (X) incompleto ( ) Características higiénicas de la vivienda: la casa esta construida de ladrillos y techo de lámina. Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar:aseo diario de su casa y

patio, así como el lavado de sus baños. Ropa limpia. Mantiene el agua limpia.

Convive con algún animal Si (X-Ratones) No ( )

Interés por el cuidado de la salud: Si (X) No ( )

Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: sin control en la ingestión de comidas ( ) con control (X)

Dieta especial: Si ( ) No (X) Numero de comidas al día: (1), (2), (3-X),(4).

Tipo de dieta: dieta no equilibrada, rica en carbohidratos y grasa; y escasa cantidad de proteínas, frutas y verduras; debido sus condiciones económicas. Apetito: regular. Cantidad de líquidos que toma al día:Aproximadamente 1 litro. Existencia de intolerancia alimentaria: Ninguna. Aumento /pérdida de peso: Disminuyo de peso debido al término de su embarazo. Características de: Piel: integra pero pálida. Cabello: con brillo, resistencia y buen color. Uñas: integras, de buena coloración. Mucosa oral: humectada. Estado dental: dentadura completa, pero con caries. Encías: húmedas y pálidas.Lengua: humectada. Labios: resecos y pálidos. Faringe: sin alteración.

DOMINIO 2. NUTRICION

Presencia de: Anorexia ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( ) Polifagia ( ) Disfagia ( ) polidipsia ( ) Aumento de la salivación: ( ) Dolor gastrointestinal ( ) Problemas cutáneos (descripción y localización): Se observa cierta palidez generalizada de la piel; pero sobre todo de la cara. Edema: Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) Heridas: lesiones relacionadas con el trabajo de parto.

Clase 1. Sistema Urinario

Características de la orina: amarillo ámbar. Olor: normal. Cantidad en 24 horas:

aproximadamente 500 ml. Hábitos de eliminación urinaria: 3 veces en 24 horas.

Medidas para facilitar la micción: Ninguna. Presencia de: Urgencias para orinar Si ( ) No ( ) Polaquiuria ( ) Disuria ( ) Hematuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria ( )Nicturia ( ) Goteo ( ) Clase 2.Sistema Gastrointestinal Características de las evacuaciones: de consistencia suave y color marrón. Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: de 2 a 3 veces. Medidas para facilitar la defecación:Ninguno. Presencia de: Peristaltismo ( ) Distensión abdominal ( ) Incontinencia ( ) Flatulencia ( ) Dolor al evacuar (X) Fisuras ( ) Hemorroides ( ) Halitosis ( ) Constipación ( ) Masa rectal palpable ( ) Esfuerzo al defecar ( )Urgencia para defecar ( ) Actividad física insuficiente: Si (X) No ( ) Debilidad de los músculos abdominales Si ( ) No (X) Malos hábitos alimenticios: Si (X) No ( ) Clase 3. Sistema Integumentario Clase 4. Sistema Pulmonar Presencia de: Esputo ( ) Rinorrea ( ) Función Respiratoria ( ) Secreción Pulmonar ( )

DOMINIO 3 .ELIMINACION

Clase 1 .Reposo y sueño Cuantas horas duerme al día:de 5 a 6 horas. Tiempo que tarda en conciliar el sueño: media hora. Despierta durante el sueño: Si (X) No () Frecuencia:de 2 a 3 veces por semana. Como se encuentra al despertar:letárgica. Acostumbra algún método para conciliar el sueño: baño por la noche. Periodos de descanso durante el día: de 3 a 4 horas al día. Presencia de: Insomnio (X) Bostezos: (X) Hipersomnia ( ) Pesadillas (X) Alucinaciones ( ) Ojeras (X) Sonambulismo ( ) Ronquidos ( ) Terrores Nocturnos ( ) Enuresis ( ) Parpados Inflamados ( ) Enrojecimiento de conjuntivas ( ) Temblor de manos ( ) Cansancio: Si (X) No ( ) Postura de cansancio: debido a su rol de cuidadora. Factores que interrumpen su descanso y sueño: preocupación por la salud de sus padres y por el bienestar de su familia. Clase 2. Actividad / Ejercicio. Hábitos de actividad y ejercicio: Si ( ) No (X) Realización de caminata durante el día: Si ( ) No (X) Actividades recreativas: Si (X) No ( ) Limitaciones para el movimiento Si ( ) No (X) Malestar y debilidad con el ejercicio: Si ( ) No (X) Actividades que realiza para su auto cuidado. Baño y cambio de ropa Presencia de reflejos: Si ( ) No (X) ¿Cuáles?: Ninguno. Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable: Si (X) No ( ) Clase 3. Equilibrio de la energía Presencia de: Disnea ( ) Estertores ( ) Arritmias ( ) Cianosis ( ) Fatiga (X) Espasmos ( ) Soplos ( )Aleteo nasal ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Tos ( ) Sudoración fría ( )Falta de energía ( )

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 4. Equilibrio Cardiovasculares / Respiratorias Frecuencia cardiaca:76 X’ Tensión Arterial__110/70 mm Hg_____Frecuencia Respiratoria: 20x’ Pulso ______ Llenado Capilar _______ Pulsos Periféricos ________Ritmo Cardiaco____ Temp 37.5 ºC. Clase 1 .Atención Falta de atención a estímulos: Si ( ) No ( ) Alteración de las capacidades perceptuales: Si ( ) No ( ) Presencia de: Hemiplejia Si ( ) No(X) Ceguera Unilateral Si ( ) No (X) Enf. Neurológica Si ( ) No (X) Clase 2. Orientación Interpretación del entorno: Si (X) No ( ) Falta de orientación respecto a: Tiempo: ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Desorientación en ambientes conocidos: ___________________ Presencia de: Cefalea: ( ) Vértigos ( ) Alteraciones en el lenguaje ( ) Paresias ( ) Dolor ( ) Movimientos ( ) Coordinados ( ) Crisis Convulsivas ( ) Midriasis ( ) Miosis ( ) Hiperreflexia ( )Alteración en la atención: Si ( ) No ( ) Clase 3. Sensación / Percepción Presencia de: Ojos /visuales____________________ Ayuda Si ( ) No (X) Oídos / auditivos ____________________ Ayuda Si ( ) No (X) Nariz / olfatorios ____________________Ayuda Si ( ) No (X) Lengua / gustativos ____________________ayuda SI ( ) No (X) Piel / tacto ____________________Ayuda Si ( ) No (X) Entumecimiento ____________________Ayuda Si ( ) No (X) Observar si presenta: Falta de concentración Si ( ) No(x) Agitación Si ( ) No (X) Cambios en el patrón de conducta irritabilidad: Si ( ) No (X) Alteración de los patrones de comunicación. Si ( ) No (X)

DOMINIO 5.PERCEPCION/COGNICION

Clase 4. Cognición Observar si existen: Confusión aguda Si ( ) No (X) Cambios transitorios Si ( ) No (X) Actitud psicomotora:normal. Escala de Glasgow: 14. Incapacidad para aprender: Si ( ) No (X) Retener Si (X) No ( ) Recordar Si ( ) No (X) Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Si ( ) No (X) Seguimiento inexacto de las instrucciones: Si ( ) No (X) Interpretación inexacto del entorno: Si ( ) No (X) Facilidad para distraerse Si (X) No () Clase 5.Comunicacion Atención a mensajes verbales:Si (X) No () Percepción correcta de mensajes verbales: Si (X) No () Incapacidad para hablar: Si ( ) No (X) Negativa voluntaria para hablar: Si ( ) No (X) Expresión de mensajes: Claros: Si (X) No () Concisos: Si (X) No ( ) Comprensivos: Si (X) No ( ) Auto descripción: la paciente se describe como una persona optimista, no temerosa ante el futuro incierto, alegre frente a la mayoría de las situaciones por las que pasa. Opinión de sí misma: una persona con muy buen humos, irritable en muy pocas ocasiones, hermosa, gusta de arreglarse (ropa y maquillaje); a pesar de haber estado embarazada, disfruta la mayor parte de sus momentos, aunque ella manifiesta ser muy susceptible ante los conflictos. Factores que afectan su autoestima:ninguno. Alteraciones sensoperceptivas: no presenta. Estado de ánimo: activa. Percepción sobre su estado de salud habitual: ella manifiesta estar bien. Como se siente en el ambiente hospitalario: confiada y seguro de que todo saldrá bien. Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: muy escasos. Habilidad emocional: optimista en su mayoría; pero susceptible ante conflictos intensos. Emoción: manifiesta alegría, seguridad, paz y amor por su esposo y por el nacimiento de su primer hijo. Sin embargo manifiesta temor ante la preocupación del bienestar de sus padres; ya que estos viven lejos de ella. Conducta de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: Aceptación en su imagen corporal: Si (X) No ( )

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCION

Existencia de preocupaciones: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: por vivir lejos de sus padres y hermanos. Existencia de algún temor: Si ( ) No (X) ¿Cuál?:________________________ Existencia de cooperación en los cuidados: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: Ayuda cooperando con las indicaciones médicas y de enfermería. Existencia de sentimientos de perdida: Si ( ) No (X) Personas con las que convive diariamente: con su esposo, su hijo, sus cuñados y vecinos. Personas significativas para el usuario: su esposo, su hijo, sus cuñados, padres, suegros y hermanos. Características de la relación con la pareja:tienen una relación de confianza y amor entre ellos mismos y por su hijo, se apoyan en toda situación a pesar de los problemas.

Existencia de dificultades en la familia: ocasionales, pero siempre encuentran la

solución.

Lugar que ocupa en la familia: es la segunda hija. Número de hermanos: seis

hermanos.

Dificultades para el cumplimiento del rol: al principio, ya que al ser madre por

primera vez, tuvo que pasar por un proceso de adaptación con respecto al

horario, para poder satisfacer las necesidades de su hijo y esposo.

Personas que dependen del usuario: hijo.

Ayuda que la enfermera puede darle: brindarle tiempo para poder conversar

acerca de sus inquietudes; y así poder orientarla si es posible, y si no, referirla

a otras personas que cuenten con los conocimientos adecuados acerca del

tema.

Ocupación (rol) hija Si () No (X)R: El rol que desempeña es el de madre y

esposa.

Coherencia entre actitud cronológica Si (X) No ()

Edad: 18 años.Escolaridad: secundaria. Sexo: femenino. Comportamiento:

normal. Peso: 56 Kg. Talla: 153 cm

DOMINIO 7. ROL / RELACIONES

Presencia de: Flujo vaginal: no. Especificar características __________ Ruptura de membranas: si. Especificar características: presentó ruptura de membranas, con salida de líquido amniótico transvaginal copiosa. Liquido amniótico: normal. Especificar características: sin presencia de meconio. Sangrado transvaginal:moderado Especificar características: de color rojo claro, con restos de membranas. Contracciones uterinas: normales. Especificar características: contracciones intensas cada 2-3 minutos. Otros __________________________ Especificar características ___________________Menarquía: 12 años. Días por ciclo: regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/ 2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12 añosMenopausia ___________________ Prácticas sexuales: IVSA: 13 años. Número de parejas: 1. Núm. De embarazos: (1) Partos: (1) Abortos:(0) Cesáreas: (0). Legrados: (0). Episiotomías: (0). Hijos de bajo peso: no. Hijos con malformaciones: no.Hijos con patología neonatal: no. Edad materna en el primer embarazo: 18 años. Periodo intergesta: se encuentra en puerperio fisiológico. Fecha probable de parto: junio/12/2012. Fecha ultima de Papanicolaou: no se ha realizado un Papanicolaou jamás. Auto exploración de mamas: lo realiza en muy pocas ocasiones. Métodos de planificación familiar utilizados: ninguno. Deseo de planificar su familia: si. Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido: ninguno. Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual: manifiesta que en ocasiones presenta dolor al tener relaciones sexuales con su pareja. Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo: si, pero no quiso manifestarlas. Presencia de dismenorrea: no.

DOMINIO 8.SEXUALIDAD / REPRODUCCION

Clase 1 .respuestas postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico: Falta de atención ( ) Agresión ( ) Alteración del estado del humor ( ) Híper vigilancia ( ) Vergüenza ( ) Desesperanzas ( ) Culpa ( ) Temor () Negatividad ( ) Respuesta física: Deterioro funcional ( ) Dermatitis ( ) Trastornos del sueño ( ) Cambio del rol social ( ) Cansancio ( ) Clase 2. Respuestas de afrontamiento Afrontamiento Inefectivo ( ) Defensivo ( ) Inadaptación ( ) Duelo ( ) Negación ( ) Ansiedad ( ) Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de salud: Si (X) No ( ) Empleo de técnicas de relajación: Si (X) No ( ) Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria / familia para afrontar el estrés: orientar a la usuaria y a su familia sobre métodos de relajación efectivos. Animarlos a seguir adelante. Clase 3. Estrés neurocompartamental Presencia de: Irritabilidad ( ) Temblores ( ) Movimiento exagerado ( ) Contracciones ( ) Movimientos descoordinados ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Arritmia ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Color pálido ( ) Cianótico ()Moteado ( ) Enrojecido ( ) Cefalea ( ) Escalofríos ( ) Sabor metálico en la boca ( )

DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A ESTRÉS.

Actitud religiosa: Si (X) No ( ) Existencia de conflictos internos sobre creencias: Si ( ) No ( ) Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con el cuidado de su enfermedad: Si ( ) No (X) Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionada con el cuidado: Si (X)No () Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral: Si ( ) No (X) Integridad cutánea: Si ( ) No (X) Dentición: Si ( ) No (X)Integridad tisular: Si (X) No ( ) Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: Si ( ) No (X) Limpieza de vías aéreas: Si ( ) No (X) Caída: Si ( ) No (X)Traumatismo: Si ( ) No (X) Protección: Efectiva: SI Inefectiva: NO Clase 1. Confort Físico Dolor ( ) Agudo ( ) Crónico ( ) Localización: ________________________________Características:________________

DOMINIO 10.PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 11.SEGURIDAD / PROTECCION

DOMINIO 12. CONFORT

Presencia de: Diaforesis: Si ( ) No (X) Agitación: Si ( ) No (X) Gemidos: Si ( ) No (X) Llanto: Si ( ) No (X) Taquicardia: Si ( ) No (X) Posición Antiálgica para evitar el dolor: Si ( ) No (X)Dilatación pupilar: Si ( ) No (X) Clase 2. Confort Ambiental Características opinión del usuario Opinión del entrevistador Ventilación: la usuaria manifiesta que la unidad hospitalaria cuenta con un buen clima. Iluminación: la usuaria dice que la unidad cuenta con una iluminación adecuada durante el día y también por la noche. Amplitud: la usuaria dice que cuenta con el espacio suficiente y que se siente cómoda. Privacidad: la usuaria manifiesta que es incómodo compartir la habitación con otras pacientes, debido a que en ciertos procedimientos es inevitable que los demás la vean; ya que los pacientes solo se encuentran vestidos con la bata reglamentaria del hospital, y nada más. Clase 3. Confort Social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos): S i (X) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No (x) Mutismo: Si ( ) No (X) Búsqueda de soledad: Si ( ) NO (X) Interés inadecuado e inmaduro para la edad o etapa del desarrollo: Si ( ) No (X)

Clase 1.Crecimiento . Edad: 18 años. Menarquía: 12 años. Días por ciclo: regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/ 2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12 añosMenopausia ___________________ Congruencia entre edad, peso, y talla: Si (X) No ( ) Desnutrición Si () No(X) Aumento / pérdida de peso: Si (X) No ()debido a su embarazo. Anemia: Si ( ) No (X)Trastornos congénitos o genéticos: Si ( ) No (X) Obesidad Si ( ) No (X)Enfermedades crónicas Si ( ) No (X) Anorexia: Si ( ) No(X)Prematuridad: Si ( ) No (X) Clase 2. Desarrollo Alteración del crecimiento físico: Si ( ) No (X) Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras ( ) Sociales ( ) Expresivas ( ) Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si ( ) No (X) Incapacidad para realizar actividades de auto control propias de la salud: Si ( ) No (X) Estado Nutricional Normal: ( ) _________ % leve ( X) __________%Moderado ( )__________% Severo ( ) _________ % Presencia de violencia ( ) Malos tratos ( ) Estado mental ( ) Pobreza ( ).

DOMINIO 13.CRECIMIENTO / DESARROLLO