Guía de prevención y diagnóstico de infecciones perinatales prevalentes

Año 2011 Dr Luis Fernandez Miranda

HIV

• Desde la notificación de los primeros casos de infección por este virus se ha reconocido a la transmisión madre-hijo (tv: transmisión vertical ) como una de las vías de adquisición de la infección más importante; ya que más del 90% de los niños del mundo que viven con VIH/SIDA lo han adquirido de ésta forma.

• La transmisión peri natal del VIH representa el 7.9 % del total de casos de Sida notificados en el país, una de las más altas del continente americano.

• La tasa de TV, sin ninguna intervención, es del 15-25%, según las series. Esta infección

puede transmitirse durante el embarazo (35-45%), que correspondería a la forma intrauterina, durante el parto (55-65%), y durante la lactancia, lo que determina un riesgo adicional para el neonato de un 13-28 %.

• La transmisión durante el primer trimestre del embarazo es excepcional lo que

explicaría la ausencia de embriopatías • El riesgo de transmisión perinatal se correlaciona directamente con la magnitud de la

carga viral materna , sin embargo no hay un nivel de carga viral por debajo del cual se garantice la ausencia de transmisión

• Es posible una reducción a un nivel inferior al 2 % de la transmisión vertical mediante la

implementación de una serie de intervenciones preventivas oportunas e interdisciplinarias del equipo de salud.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

- Reducir a niveles inferiores al 2% la misma a través de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado y oportuno.

- Prevenir embarazos no deseados en mujeres viviendo con VIH/SIDA promocionando la procreación responsable.

- Asegurar la atención integral y multidisciplinaria de la embarazada VIH/SIDA y del recién nacido expuesto, a partir de las evidencias científicas disponibles y actualizadas (medicación, vía de parto, lactancia)

METAS

• Realizar la determinación del VIH al 100% de las embarazadas bajo control en salud pública, antes de la semana 28.

• 2ª Extender el ofrecimiento a su/s pareja/s

sexuales en algún momento del control de embarazo, parto o lactancia.

METODOLOGÍA: OPORTUNIDAD

• La serología para HIV debe ser ofrecida a toda gestante en la primer consulta de control de embarazo en forma voluntaria, informada y confidencial (ley 25.543). De ser negativa se realizará una nueva serología en el 3ª trimestre (idealmente en el último mes junto con el pedido de actualización de la VDRL).

• Se extenderá la oferta de serología a la pareja sexual en algún momento durante

el embarazo, parto o lactancia de manera de detectar posibles seroconversiones. • En el caso de presencia de factores de riesgo en la embarazada se justifica el

aumento del número de controles durante el embarazo y el ofrecimiento de serología a la pareja sexual lo antes posible y en el último mes.

• Para el caso de embarazadas sin control prenatal previo que se hallan de término

y/o que ingresen en trabajo de parto se realizará un test rápido de HIV que será suficiente y necesario para decisiones terapéuticas de emergencia, considerando que la iniciación de profilaxis durante el parto y en el RN reduce significativamente la posibilidad de transmisión vertical de HIV.

METODOLOGÍA: ASESORÍA PRE-TEST

• Será realizada por un integrante del equipo de salud con los contenidos necesarios para que la paciente comprenda los alcances de esta enfermedad, su prevención y las implicancias de los resultados posibles que surgieran de la realización del test.

METODOLOGÍA: CONSENTIMIENTO INFORMADO

• La gestante debe dar su autorización para la realización de la serología para HIV mediante la firma de un consentimiento escrito donde figure su código identificatorio y DNI (ley 23.798, decreto 1244/91).

• El código se forma de la siguiente manera: primero figura el sexo (F ó M).

Luego las dos primeras letras del primer nombre seguidas de las dos primeras letras del primer apellido. A continuación la fecha de nacimiento con el año completo y la letra E si está embarazada.

• La convención internacional de los derechos del niño legitima la

participación en el Consentimiento informado de las gestantes entre 14 y 21 años.

• En el caso de gestantes menores de 14 años, el consentimiento debe ser firmado por el responsable legal (uno de los padres, tutor o encargado).

• Si la embarazada se niega a su realización, se dejará constancia por

escrito y se intentará persuadirla, reiterando en las sucesivas consultas la importancia de conocer su estado serológico frente al HIV.

METODOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DE HIV

• El diagnóstico se basa en la detección en suero de anticuerpos contra el HIV por métodos de tamizaje como Elisa de 3ª o 4º generación, Aglutinación de partículas o Meia.

• Un resultado No reactivo no necesita nuevas pruebas. • En caso de un resultado Reactivo debe confirmarse en una nueva muestra

(muestra de identidad ), se repite el tamizaje y si es Reactivo se confirma por el método de Western-Blot.

• Un resultado Western-Blot positivo se interpreta como positivo definitivo. Los

resultados de Western-Blot negativos con métodos de tamizaje reactivos deben interpretarse cuidadosamente en cada caso con especialistas y evaluar posibles nuevos testeos.

• Resultados de Western-Blot indeterminados con resultados reactivos de método

de tamizaje deben re-testearse al mes o realizar métodos de biología molecular para la búsqueda de viremia como son PCR-HIV o carga viral de HIV.

EMBARAZADA SEROLOGIA HIV

EN 1er TRIMESTRE (*1)

(-)

SIN CONDUCTAS DE RIESGO

REPETIR EN 3er TRIMESTRE

(idealmente en el último mes)

CON CONDUCTAS DE RIESGO

1 POR TRIMESTRE

(+)

WESTERN-BLOT

DERIVAR A ESPECIALISTA

• *1 solicitud a la pareja por lo menos 1 durante el embarazo o lactancia • *2 conductas de riesgo: múltiples parejas, ets, adicciones, pareja +. • en caso que se niegue a realizar el HIV se intentará persuadir en cada consulta

posterior • En las embarazadas que llegan al parto sin control serológico durante el 3ª

trimestre para el HIV se realizará un Test Rápido que se aceptará como único test diagnóstico para tomar decisiones terapéuticas de “emergencia” como son la iniciación de profilaxis con antirretrovirales durante el parto, elección de la vía de parto (cesárea), suspensión de la lactancia y profilaxis al recién nacido.

• Los resultados de los Test Rápidos (tanto reactivos como no reactivos) deben

confirmarse luego con un método de tamizaje (Elisa de 3ª o 4ª generación, AP o Meia).

ENTREGA DE RESULTADOS • El laboratorio devolverá el resultado, identificado

con el código de la paciente, al profesional solicitante, en caso de ser Reactivos o Indeterminados.

• Los resultados No reactivos serán entregados al

paciente adjuntándose un recordatorio de las medidas de prevención, a modo de asesoría post test.

• Esta última recomendación puede ser adaptada

localmente acorde al funcionamiento que se considere más apropiado.

PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B

INTRODUCCIÓN

• La Hepatitis B es uno de los mayores problemas de Salud Pública en el mundo. Existen 350 millones de portadores crónicos y evidencia de que un tercio de la población mundial ha estado en contacto con HVB.

• La República Argentina está considerada de baja endemicidad debido a que la prevalencia de

infección crónica en la población (HBsAg +) es menor al 2%. Sin embargo el continuo intercambio de personas por las migraciones y el aumento de turismo mundial hacia áreas de mediana y alta endemicidad hace que ya no sea adecuado considerar las regiones como compartimentos estancos.

• La transmisión vertical está dada por el contagio de la madre con infección por HVB al RN en el

momento del parto y es más frecuente cuando el HBeAg es positivo (80-90% de los RN), siendo en madres portadoras de HBsAg + con HBeAg negativo del 25%.

• Aún siendo asintomáticos aproximadamente el 90 % de estos niños se convertirán en portadores

crónicos, y el 25% de éstos podrán morir por cirrosis o carcinoma hepatocelular primario en edad adulta.

• En Argentina, la vacunación para HVB es obligatoria en todos los RN desde noviembre del año 2000

(Res 940/00 del MSN). La primera dosis se aplica antes de las 12 horas del nacimiento y se completa con 2 dosis sucesivas al mes y a los 6 meses. Este esquema, junto a la aplicación de la gamma globulina hiperinmune (IGHB) también administrada dentro de las 12 hs del nacimiento tiene una eficacia del 95%.

OBJETIVO

• Prevenir la Hepatopatía crónica en el RN.

METODOLOGÍA: OPORTUNIDAD

• 1-Solicitar el dosaje de HBsAg a toda embarazada en el tercer trimestre del embarazo.

• Si la embarazada llegara al parto sin el control para HBV correspondiente, se efectuará el HBsAg durante la rutina de laboratorio, no por guardia.

• 2-Toda madre que resulte negativa para HBsAg y que no se encuentre vacunada para HBV deberá vacunarse en el postparto

• 3-si el HBsAg resulta POSITIVO se completará el algoritmo diagnóstico para HVB en la madre y se extenderá el ofrecimiento de control clínico a todos los convivientes. Se recomienda derivación a especialista.

MÉTODO

• Se realizará el HBsAg por un método de screening (Elisa, AP, MEIA, ELFA) en muestra de suero obtenida durante el último trimestre de embarazo.

CONDUCTA SEGÚN EL RESULTADO

• Si éste es negativo se interpreta como no portadora del HVB, vacunándose al recién nacido según norma vigente antes de las 12hs. En caso que la madre no portadora no haya sido vacunada se sugiere su vacunación con el esquema de 3 aplicaciones (0-1 mes- 6 meses).

• A todo RN de madre portadora de HBsAg se aplicará en el momento del

nacimiento junto con la primera dosis de la vacuna una dosis de gamma globulina hiperinmune para HVB (0,5 ml IM) en lugar diferente de la vacuna. También se bañará al bebe cuidadosamente para remover todo residuo de sangre materna y secreciones.

• En caso de madre portadora se deberá comunicar en el medio donde se

producirá el nacimiento para asegurar la provisión de gamaglobulina hiperinmune en momento del parto

• No hay evidencia que la lactancia aumente el riesgo de contagio por lo

que no se aconseja suspenderla.

DOSAJE HBsAg EN ÚLTIMO TRIMESTRE

NEGATIVO

VACUNACIÓN AL RN ANTES DE LAS 12 HS Y MADRE NO

VACUNADA

POSITIVO

VACUNACIÓN AL RN + IGHB ANTES

DE LAS 12 HS

OFRECER ATENCIÓN

EMBARAZADAS Y CONTACTOS

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO PERINATAL DE CHAGAS

• En toda embarazada en su primer control prenatal debe investigarse infección chagásica a través de una muestra de sangre procesada con 2 métodos serológicos (2 técnicas en paralelo: ELISA, IFI o HAI)

• Registrar los resultados y laboratorio responsable en la ficha correspondiente • En caso de ser reactiva, debe evaluarse clínicamente enfermedad de Chagas. • Si la embarazada llega al parto sin esta determinación, debe realizarse la misma durante su

internación y verificar su resultado antes del alta. • Solicitar STROUT (método parasitológico) al recién nacido antes del alta y repetir al mes, 2

meses, 6 meses (frecuencia s/ posibilidad de captación - control de niño sano). Si el resultado es negativo continuar “seguimiento” hasta el año. Si el resultado es positivo, ofrecer tratamiento específico previo laboratorio basal. (consultar a referentes).

• “Seguimiento”: a los 12 meses solicitar serología. Si ya negativizó o bajó el título en

relación al materno, se da por terminado su seguimiento. Si aumentó el título ó se mantuvo, consultar a referentes para considerar la posibilidad de tratamiento. Este debe ser supervisado y se realizarán laboratorios de control basal y pos-tratamiento.

• Estudiar a todos los hijos de madre serológicamente reactiva solicitando serología.

Recordar la posibilidad de tratamiento a niños < de 14 años con serología positiva.

CONSENSO DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA • La incidencia de la toxoplasmosis congénita, en nuestro país, se estima en 5 por mil

embarazos, con un rango entre 4,5 y 6,6 por mil. Efectuando una proyección sobre los 700.000 partos que ocurren en la Argentina por año y a una tasa de transmisión del parásito del 50%, podríamos decir que entre 1500 y 2300 niños padecen toxoplasmosis congénita por año.

• En Neuquén contabilizando un promedio de 10000 partos anuales (7000 en sistema

público y 3000 en privado aproximadamente) tendríamos 50 niños que padecen Toxoplasmosis Congénita por año.

• Esta cifra se reduce al 0.5 por mil al ofrecer tratamiento de acuerdo a la experiencia

francesa y austríaca y coincidente con la del Hospital Alemán. En Francia, en 1957, en el Instituto de Puericultura de París se diagnosticaron 7 casos de toxoplasmosis congénita en 1085 nacimientos. Hallaron así que esta enfermedad era la principal causa de fetopatías y partos prematuros en el país y a partir de 1978 se hizo obligatorio el control de las embarazadas. Gracias a esta medida en la década del 80 solo se diagnosticaron 2 casos en el referido instituto. Actualmente las toxoplasmosis congénitas prácticamente no ocurren.

• La transmisión placentaria ocurre en relación lineal con el tiempo de gestación: es baja

la frecuencia en el primer trimestre y aumenta hacia el final del embarazo. Según G Desmonts (1979) la probabilidad de adquirir una infección prenatal es aproximadamente del 15%, 50% y 75% para 1º, 2º y 3º trimestre respectivamente.

1er Trim.

1° MUESTRA igG (IF o HAI)

•Se informa “No reactiva”. •Se sugiere controlar en el próximo trimestre. (una por trimestre) •Se dan indicaciones de prevención.

No reactiva

Reactiva, cualquiera sea el título

ISAGA IgM

Negativo Positivo

Infección pasada > 0.3 < 0.3

Infección pasada

Infección reciente

IDEAL

ALGORRITMO DE CONTROL EN EL EMBARAZO

Recomendaciones para prevención primaria en

pacientes seronegativas

• Lavar bien las manos antes de ingerir alimentos. • Comer la carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera. • Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. • Limpiar bien las superficies y utensilios que tuvieron contacto con carne

cruda.

• NO ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.

• Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. • Evitar el contacto con gatos y sus excretas. En caso de poseer gatos en la casa,

eliminar diariamente las excretas, con guantes y posterior lavado de manos.

PROPUESTA DEL CONSENSO • Tener como métodos de screening y de titulación para IgG Inmunofluorescencia o

Aglutinación directa (o un método con sensibilidad adecuada para el período agudo). • Realizar IFI en los laboratorios que tienen microscopio de fluorescencia : HPN, HHH, H

B Roldan, H Zapala y H Cutral-Có. • Realizar Aglutinación directa (o un método con sensibilidad adecuada para el período

agudo) en el resto de los laboratorios. • Titular y pasar a determinación de IgM todos los screening IgG positivos de

embarazadas. Hacer IgM de captura por ELISA en todos los laboratorios cabecera de zona, a las

muestras de su hospital y hospitales derivadores. En el Hospital Neuquén hacer ISAGA-IgM a las muestras propias con screening

positivo y a las muestras de recién nacidos de toda la provincia que lo ameriten. Derivar para test de avidez desde el HPN, las muestras que tengan IgM positiva. • Usar los reactivos de HAI solamente para preconcepcionales, estudios de esterilidad,

screening de pacientes no embarazadas. Nunca para embarazadas. • Coordinar el HPN con la Jefatura del Departamento de Red de Laboratorio, la

preparación y distribución de un adecuado control de calidad para toda la red.

Detección de sífilis en el embarazo

• Solicitar VDRL en los siguientes controles: • Antes de las 16 semanas de gesta. • Entre las 28 a 30 semanas de gesta • Después de la 36 semanas de gesta • Al momento del parto si pasó más de 1 mes

del 3º control de VDRL

RECOMENDACIÓN PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN PRECOZ POR ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO B (EGB)

INTRODUCCIÓN

• El Estreptococo β hemolítico del Grupo B (EGB), también llamado Streptococcus agalactiae, puede

encontrarse, según la literatura internacional, como colonizante vaginal y/o rectal alrededor del 20% (con un rango de 10 a 40%) en mujeres embarazadas y no embarazadas. En Argentina tiene una incidencia del 5 al 18%. En el Hospital Castro Rendón durante el periodo 2007-2009 el porcentaje de positividad de las muestras estudiadas fue entre el 2,9 y el 8.3%.

• La colonización es asintomática en un 90% de los casos pero en la embarazada puede provocar

infección urinaria, corioamnionitis y endometritis • Cuando existe colonización materna, si no se efectúa ninguna medida de prevención, 50-70% de los

neonatos se colonizan durante el parto, pero sólo 1-2% de ellos se enferma. • En el niño puede manifestarse como infección localizada o sistémica desde el nacimiento hasta los 3

meses, raramente después. La mayoría de los casos son de inicio precoz y casi todas las infecciones mortales suceden en el primer día de vida.

• La tasa de infección neonatal precoz reportada en la literatura internacional oscila entre el 0,4-1,4

por mil, y en la Argentina 0,3 a 0,6 por cada mil nacidos vivos. • La mortalidad producida por la infección neonatal precoz en los niños que la padecen oscila entre el

5 al 20%.En Argentina hay datos de mortalidad del 13% al 50% de los niños afectados.

RECOMENDACIONES • En Argentina, se aprobó en abril del 2006, una ley nacional

que obliga a realizar la búsqueda de EGB a todas las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación, por cultivo vaginal y luego rectal con uno o dos hisopos. Si el parto no ocurrió dentro de las 5 semanas de tomada la muestra y ésta era negativa , se deberá repetir nuevamente el estudio.

• En aquellas instituciones en que no existen posibilidades ni

los recursos para realizar cultivos, se debe implementar la prevención identificando la presencia de factores de riesgo para definir la indicación de profilaxis intraparto. (Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y perinatales, Ministerio de salud-presidencia de la Nación, año 2010).

Detectar factores de riesgo para portación de

EGB Ante una embarazada en trabajo de parto con uno o más de los

siguientes factores de riesgo se inicia antibiótico profilaxis: Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo Parto prematuro (menor a 37 semanas de EG) Rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 hs. Fiebre igual o mayor a 38 ºC intraparto

• El régimen de profilaxis es adecuado cuando la embarazada recibe

más de una dosis de antibiótico, siendo el intervalo óptimo de al menos 4 hs. desde el inicio del trabajo de parto o luego de RPM, hasta el nacimiento del recién nacido.

PROFILAXIS INTRAPARTO • De elección prioritaria: Penicilina G sódica 5.000.000 UI,

endovenosa. Repetir 2.500.000 UI, endovenosa, cada 4 horas hasta que se produzca el parto.

• De segunda elección: Ampicilina 2 g endovenosa. Luego 1 g

endovenosa cada 4 hs. hasta que se produzca el parto • En caso de alergia a la Penicilina y derivados: Cefazolina/Cefalotina

2g endovenosa, luego 1g cada 8 hs hasta el parto, ó Clindamicina 900 mg endovenosa cada 8 horas hasta el parto.

• En caso de alergia mayor a la Penicilina y derivados: Clindamicina

igual esquema al anterior • En caso de resistencia del EGB a la Clindamicina: Vancomicina 1g

endovenosa cada 12 horas hasta el parto

SITUACIONES ESPECIALES En aquellas instituciones donde se realiza cultivo vaginal/rectal a las embarazadas entre

las 35 a 37 semanas de EG: • Debe medicarse en el momento del parto a aquellas mujeres positivas con el mismo

esquema antes descripto. • En caso de que no se hubiera realizado el cultivo, se debe medicar sólo a las mujeres

que presentan los factores de riesgo ya comentados. • Si una embarazada presenta un cultivo negativo dentro de las últimas 5 semanas

previas al parto, no debe ser medicada excepto que presente bacteriuria por EGB durante el embarazo ó hijo previo afectado por infección con EGB (este tipo de pacientes no requieren nuevos cultivos ya que se les indicará profilaxis antibiótica directamente en el trabajo de parto).

• Si una embarazada es positiva, pero se programa una cesárea, no debe medicarse. • No se debe medicar a mujeres cuyo cultivo actual es negativo pero que tuvieron un

cultivo positivo en un embarazo anterior y su hijo no fue afectado. • En caso de rotura prematura de pretérmino (menor a 37 semanas y mayor a 24

semanas) se recomienda, en caso de no haberse realizado, toma de cultivo vaginal y rectal para búsqueda de EGB, si el resultado del cultivo es negativo se suspenderá el tratamiento antibiótico y si el trabajo de parto comienza en más de 5 semanas repetir cultivo.

Toma, transporte y conservación de muestras clínicas para el cultivo de EGB en la semana 35-37 de gestación

• Hisopar la parte inferior de la vagina (introito vaginal), a continuación tomar un hisopado rectal (introducir el hisopo a través del esfínter anal), usando el mismo hisopo o dos hisopos diferentes. Los cultivos cervicales no son recomendados y no se deberá usar espéculo para la toma de muestra.

• Colocar el o los hisopos dentro de un tubo seco si va a ser llevado

inmediatamente al laboratorio o en un tubo con medio de transporte si la demora en llevarlo al laboratorio es mayor a dos horas. Los sistemas de transporte apropiados son el medio de transporte Amies y el medio Stuart sin el agregado de carbón. El medio de transporte deberá mantener la viabilidad del EGB, hasta 4 días mantenido a temperatura ambiente.

• El rótulo de la muestra deberá indicar claramente que la misma debe ser

cultivada para la búsqueda de EGB. Si se solicita además, la realización de las pruebas de sensibilidad porque la paciente es alérgica a la penicilina, en el rótulo de la muestra deberá también constar este dato, especificando que la prueba de sensibilidad a clindamicina y eritromicina deberá hacerse en el caso de aislarse EGB.

GRACIAS!!!