guía de práctica clínica sobre manejo del paciente con...

ARTICLE IN PRESS+ModelAPRIM-794; No. of Pages 38Aten Primaria. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

Atencin Primaria

www.elsevier.es/ap

DOCUMENTO DE CONSENSO

Gua de prctica clnica sobre manejo del paciente con dispepsia.Actualizacin 2012

Javier P. Gisberta, Xavier Calvetb, Juan Ferrndizc, Juan Mascortd,,Pablo Alonso-Coelloe y Merc Marzof

a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Centro DeInvestigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd), Madrid, Espanab Corporaci Universitria Parc Taul, Departament de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona, Centro de InvestigacinBiomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, Espanac Subdireccion de Calidad, Direccin General de Atencin al Paciente, Servicio Madrileno de Salud, Madrid, Espanad CAP Florida Sud, Institut Catal de la Salut, Departament de Cincies Clniques, Campus Bellvitge, Facultat de Medicina,Universitat de Barcelona, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanae Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigaciones Biomdicas (IIB Sant Pau) Barcelona, Espanaf Unitat de suport a la recerca --- IDIAP Jordi Gol, Direcci dAtenci Primria Costa De Ponent, Institut Catal de la Salut,Barcelona, Espana

Recibido el 23 de mayo de 2012; aceptado el 30 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVEDispepsia;Gua clnica;Helicobacter pylori

Resumen La finalidad de la Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre el Manejo del Paciente conDispepsia es generar unas recomendaciones acerca del manejo ptimo de la dispepsia en elmbito de la atencin primaria y especializada ambulatoria. Su objetivo principal es ayudar aoptimizar el proceso diagnstico, identificando a los pacientes con bajo riesgo de tener unapatologa orgnica grave (fundamentalmente tumoral), los cuales podran ser manejados deforma segura sin necesidad de realizar pruebas diagnsticas invasivas y/o derivaciones al espe-cialista. La importancia de este objetivo radica en la necesidad de no dejar de diagnosticar alos pacientes con un cncer esfago-gstrico, tratar correctamente la lcera pptica y, a la vez,reducir las endoscopias negativas para, en definitiva, utilizar de manera adecuada los recursossanitarios disponibles.

En esta GPC se revisan las posibles estrategias iniciales en el paciente con dispepsia noinvestigada, valorando la posible decisin de iniciar o no un tratamiento emprico o de investigar

Cmo citar este artculo: Gisbert JP, et al. Gua de prctica clnica sobre manejo del paciente con dispepsia. Actualizacin2012. Aten Primaria. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

la existencia de una lesin que justifique los sntomas. Asimismo, en esta GPC se aborda ladispepsia funcional, la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sin una causa orgnicaobjetivable a travs de la endoscopia. En esta GPC tambin se presentan las recomendacionespara el diagnstico y tratamiento de la lcera pptica.

Documento publicado simultneamente en Gastroenterol Hepatol. 2012;35. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.05.002. Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (J. Mascort).

0212-6567/$ see front matter 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003http://www.elsevier.es/aphttp://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.05.002mailto:[email protected]/10.1016/j.aprim.2012.05.003

ARTICLE IN PRESS+ModelAPRIM-794; No. of Pages 382 J.P. Gisbert et al

Para clasificar la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sis-tema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation WorkingGroup) (http://www.gradeworkinggroup.org/). 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSDyspepsia;Clinical guideline;Helicobacter pylori

Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia. Update2012

Abstract The aim of the Clinical Practice Guideline (CPG) on the Management of Patients withDyspepsia is to generate recommendations on the optimal approach to dyspepsia in the primarycare and specialized outpatient setting. The main objective of this CPG is to help to optimizethe diagnostic process, identifying patients with a low risk of a serious organic disease (mainlytumoral), who could be safely managed without the need for invasive diagnostic tests and/orreferral to a specialist. The importance of this aim lies in the need to accurately diagnosepatients with esophagogastric cancer and correctly treat peptic ulcer while, at the same time,reduce negative endoscopies in order to appropriately use the available healthcare resources.

This CPG reviews the initial strategies that can be used in patients with uninvestigated dys-pepsia and evaluates the possible decision to begin empirical therapy or to investigate theexistence of a lesion that could explain the symptoms. This CPG also discusses functional dyspep-sia, which encompasses all patients with dyspepsia with no demonstrable cause on endoscopy.Recommendations for the diagnosis and treatment of peptic ulcer are also made.

To classify the scientific evidence and strengthen the recommendations, the GRADE (Gradingof Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group) system has beenused (http://www.gradeworkinggroup.org/). 2012 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

1

1

Ldtdds

lecil

mcdtpc

1

Lemd

qf

1

Edl

pddanudmr

eeppald

. Introduccin

.1. Antecedentes

a dispepsia es un trmino que se utiliza ampliamente paraescribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal. Dis-intos expertos han tratado de uniformizar el concepto deispepsia, destacando la naturaleza crnica y la presenciae malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomenuperior.

La dispepsia es un motivo de consulta comn, tanto ena consulta de medicina de familia como en la atencinspecializada. Su elevada frecuencia conlleva un consumoonsiderable de recursos sanitarios y tiene un impactomportante sobre la calidad de vida y la productividadaboral.

Los sntomas disppticos ocasionales se presentan aenudo en individuos sanos y la mayora de las veces

arecen de significado patolgico. Definir qu sntomasisppticos son banales y cules merecen evaluacin y tra-amiento no siempre es fcil. Generalmente, es el propioaciente el que decide qu sntomas disppticos son lo sufi-ientemente molestos como para consultar al mdico.

.2. La necesidad de una gua de prctica clnica

Cmo citar este artculo: Gisbert JP, et al. Gua de prctica clni2012. Aten Primaria. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim

a pertinencia de una gua de prctica clnica (GPC) sobrel manejo del paciente con dispepsia se sustenta por variosotivos: su alta prevalencia, su repercusin en la calidade vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos

tlqc

ue genera en forma de consultas, pruebas diagnsticas,rmacos o das de trabajo perdidos.

.3. Objetivos

l objetivo principal de la gua es contribuir a la optimizacinel proceso diagnstico, el tratamiento y el seguimiento deos pacientes con dispepsia.

Esta GPC se centra en el enfoque adecuado de aquellosacientes adultos que acuden a la consulta con sntomas deispepsia. Se revisan las estrategias iniciales en el manejoel paciente con dispepsia no investigada. Asimismo, seborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-al, la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sinna causa orgnica aparente objetivable tras la realizacine una endoscopia. En esta GPC tambin se contempla elanejo de la lcera pptica, no causada por antiinflamato-

ios no esteroideos (AINE).La actualizacin de la gua evala e incorpora la nueva

videncia cientfica disponible y propone recomendacionesspecficas aplicables en nuestro medio. Con el fin de cum-lir el objetivo principal, la gua pretende orientar a losrofesionales sanitarios en el manejo ptimo de la dispepsia,yudar a conseguir los mejores resultados clnicos, optimizaros recursos sanitarios, y promover la cooperacin entre losiferentes profesionales implicados en el diagnstico y tra-

ca sobre manejo del paciente con dispepsia. Actualizacin.2012.05.003

amiento de la dispepsia. Finalmente, tambin pretende queos pacientes, con independencia del centro o el mdico alue hayan acudido, se beneficien de una atencin de calidadontrastada y homognea.

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003http://www.gradeworkinggroup.org/http://www.gradeworkinggroup.org/

IN+Model

epsia

2

3

4

5

1

UrcGmE

ARTICLEAPRIM-794; No. of Pages 38Gua de prctica clnica sobre manejo del paciente con disp

1.4. Proceso de actualizacin

La actualizacin de la gua sobre el manejo de la dispep-sia contempla mltiples preguntas (vase apartado 1.5),siguiendo el modelo PICO [Paciente, Intervencin, Compara-cin y Resultado (outcome)]. La clasificacin y estructura delas preguntas PICO han determinado los criterios de inclu-sin y exclusin de los estudios objeto de la bsqueda y eltipo de estudio ms apropiado. Para la elaboracin de la guase han tenido en cuenta las revisiones, artculos originalesy resmenes relevantes publicados hasta el mes de mayode 2011, siguiendo la estrategia de bsqueda incluida en elanexo 3.

Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se ha utilizado el sistema de clasificacinGRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/) (vase apar-tado 1.6), en lugar del sistema propuesto por el Centro deMedicina Basada en la Evidencia (Centre for Evidence BasedMedicine de Oxford), que se utiliz en la primera versin dela gua.

Para la elaboracin de la gua cada autor ha preparadola documentacin relacionada con la evaluacin de la cali-dad de la evidencia cientfica y ha propuesto un texto deredaccin. Las recomendaciones han sido redactadas y con-sensuadas por todos los autores.

1.5. Preguntas clnicas

Qu entendemos por dispepsia? Qu entendemos por dispepsia no investigada? Qu pacientes con dispepsia se deberan investigar

mediante endoscopia? Cul sera la estrategia inicial en la dispepsia no investi-

gada? Cundo se debera investigar la presencia de infeccin

por H. pylori? Cul es la utilidad de las diferentes pruebas diagnsticas

de la infeccin por H. pylori? Cules son las opciones teraputicas para la infeccin por

H. pylori? Cundo y cmo se debera confirmar la erradicacin de

la infeccin por H. pylori? Qu entendemos por dispepsia funcional? Cul sera la estrategia teraputica frente a la dispepsia

funcional?

1.6. Calidad de la evidencia y fuerza de lasrecomendaciones

Para que las guas de prctica clnica sean un instrumentoque contribuya realmente a la mejora de la toma de deci-siones clnicas, es necesario asegurar que el procedimientopor el que se evala la calidad de la evidencia y se formulanlas recomendaciones sea riguroso y transparente1---3.

Para establecer la calidad de la evidencia cientfica y lafuerza de las recomendaciones se han seguido las etapaspropuestas por el sistema GRADE4---8:


1. Definicin de las variables de resultado (de beneficio y deriesgo), para cada una de las preguntas de intervencinformuladas.

nptA

PRESS. Actualizacin 2012 3

. Puntuacin de las variables de resultado. Se asigna unapuntuacin de 7 a 9 a las variables claves para tomaruna decisin, de 4 a 6 a las variables importantes pero noclaves) y de 1 a 3 a aquellas variables poco importantes.

. Evaluacin de la calidad de la evidencia para cada unade las variables de resultado claves. Inicialmente en labsqueda de los estudios para cada variable de resultadose ha priorizado la identificacin de revisiones sistem-ticas y otros documentos de sntesis crtica de literaturacientfica. En esta primera etapa se han consultado lassiguientes bases de datos electrnicas: TRIP Database,NHS National Library of Guidelines, AHRQ National Gui-deline Clearinghouse, Cochrane Database of SystematicReviews (The Cochrane Library), Database of Abstractsof Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE. En una segundafase, se ha llevado a cabo una bsqueda de estudios indi-viduales, ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y estudiosobservacionales.

La calidad de la evidencia para cada una de las varia-bles en el sistema GRADE se valora como alta, moderada,baja y muy baja. Los ECA y las revisiones sistemticas deECA tienen como punto de partida una calidad de la evi-dencia alta. Los estudios observacionales y las revisionessistemticas de estudios observacionales parten de unacalidad de evidencia baja. Los diversos aspectos descri-tos en la tabla 1 pueden hacer disminuir o aumentar lacalidad de la evidencia.

. Evaluacin de la calidad global de la evidencia. La cali-dad global de la evidencia se considera segn el nivelde calidad ms bajo conseguido por las variables deresultado claves. Si la evidencia para todas las varia-bles claves favorece la misma alternativa y hay evidenciade alta calidad para algunas, aunque no para todas lasvariables, la calidad global se puede considerar alta. Lasevidencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos pocoimportantes no deberan disminuir el grado de evidenciaglobal.

. Asignacin de la fuerza de la recomendacin. El sis-tema GRADE distingue entre recomendaciones fuertesy dbiles y hace juicios explcitos sobre los factoresque pueden afectar a la fuerza de la recomendacin:balance entre beneficios y riesgos, calidad global dela evidencia, valores y preferencias de la poblacin ycostes. Ambas categoras, fuerte y dbil, pueden ser afavor o en contra de una determinada intervencin. En latabla 2 se describe el significado de las categoras fuertey dbil.

.7. Revisin externa

na vez elaborado un borrador completo de la gua, losevisores externos, representantes de las diversas espe-ialidades relacionadas (Medicina Familiar y Comunitaria,astroenterologa, Gestin Sanitaria, Farmacologa, Epide-iologa, etc.) han aportado sus comentarios y sugerencias.

n la eleccin de estos revisores se ha intentado obte-


er una representatividad geogrfica, con el objetivo deoder integrar aquellos elementos que pudiesen facili-ar su aplicabilidad segn las diferentes Comunidadesutnomas.

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003http://www.gradeworkinggroup.org/


Tabla 1 Evaluacin de la calidad de la evidencia para cada variable. Sistema GRADE

Calidad de laevidencia

Diseno de estudio Disminuir sia Aumentar sia

Alta ECA Limitacin de la calidad del estudioimportante (1) o muy importante(2)

Asociacin fuerteb, sin factores deconfusin, consistente y directa (+1)

Moderada Inconsistencia importante (1) Asociacin muy fuertec, sin amenazasimportantes a la validez (no sesgos)y evidencia directa (+2)

Baja Estudio observacional Alguna (1) o gran (2)incertidumbre acerca de si laevidencia es directa

Gradiente dosis respuesta (+1)

Datos escasos o imprecisos (1) Todos los posibles factores confusorespodran haber reducido el efectoobservado (+1)

Muy baja Alta probabilidad de sesgode notificacin (1)

ECA: ensayo clnico aleatorizado.a 1: subir o bajar un nivel (p. ej., de alta a moderada); 2: subir o bajar dos niveles (p. ej., de alta a baja);b Un riesgo relativo estadsticamente significativo > 2 (< 0,5), basado en evidencias consistentes en dos o ms estudios observacionales,

sado

2

2

Lnmlmpld

le(qyp

ctd

uamgued

smep

sin factores confusores plausibles.c Un riesgo relativo estadsticamente significativo > 5 (< 0,2), ba

. Definicin y clasificacin de la dispepsia

.1. Definicin de dispepsia

as definiciones de esta entidad clnica son heterogneas yo existe una definicin totalmente aceptada para el tr-ino dispepsia. La localizacin del dolor o malestar en

a parte central del abdomen superior y/o que los snto-as sean atribuidos al tracto gastrointestinal superior formaarte de todas las definiciones de dispepsia9. El dolor loca-izado en hipocondrios no se considera caracterstico de laispepsia.

Algunas GPC utilizan una definicin de dispepsia simi-ar a la de Roma III (tabla 3) y hacen una distincin clarantre dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofgico


ERGE)10,11. Sin embargo, otras guas relevantes consideranue esta distincin no es posible en la prctica clnica12,13

prefieren utilizar la definicin clsica propuesta en 1988or Colin-Jones et al, donde la dispepsia se define como

dnsa

Tabla 2 Fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE

Pacientes Clnicos

Fuerte La inmensa mayora de las personasestaran de acuerdo con la accinrecomendada y nicamente unapequena parte no lo estaran

La mayora de lorecibir la interve

Dbil La mayora de las personas estarande acuerdo con la accinrecomendada pero un nmeroimportante de ellas no

Reconoce que difsern apropiadaspacientes y que esanitario tiene qupaciente a adoptconsistente con spreferencias

en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez.

ualquier sntoma que sea atribuible al tracto gastrointes-inal superior, incluyendo dolor abdominal o retrosternal,iscomfort, pirosis, nuseas y vmitos14 (tabla 3).

La presente gua se posiciona en esta ltima lnea, conna definicin de dispepsia ms amplia al considerar que:) la lcera pptica, la ERGE y la dispepsia funcional aenudo presentan sntomas atpicos que las hacen indistin-

uibles, y b) siendo patologas muy prevalentes, a menudon mismo paciente presenta ms de una de ellas. Por ello,s aconsejable su manejo conjunto, sobre todo en el mbitoe la atencin primaria (vase captulo 4).

Para la definicin de dispepsia funcional (tabla 3), la pre-ente gua asume los criterios de Roma III porque son loss utilizados en la actualidad. En este caso, el comit de

xpertos que ha elaborado los criterios de Roma III pro-one como definicin de dispepsia: Sntoma o conjunto


e sntomas que la mayora de mdicos considera que tie-en su origen en la regin gastroduodenal, siendo estosntomas la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor yrdor epigstrico15.

Gestores/planificadores

s pacientes deberanncin recomendada.

La recomendacin puede seradoptada como poltica sanitaria enla mayora de las situaciones

erentes opciones para diferentesl profesionale ayudar a cada

er la decisin msus valores y

Existe necesidad de un debateimportante y la participacin de losgrupos de Inters

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

ARTICLE IN PRESS+ModelAPRIM-794; No. of Pages 38Gua de prctica clnica sobre manejo del paciente con dispepsia. Actualizacin 2012 5

Tabla 3 Definiciones y criterios de dispepsia, dispepsia no investigada, dispepsia orgnica y dispepsia funcional utilizadas enla gua

Dispepsia: Se define como la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor, molestia, ardor, nuseas, vmito ocualquier otro sntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada: Dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en ausencia de estudio diagnstico

Dispepsia orgnica o de causa conocida: Dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en la que se ha detectado algunacausa que razonablemente justifique los sntomas (tabla 4)

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con la clasificacin de Roma III): Sntoma o conjunto de sntomas que lamayora de mdicos considera que tienen su origen en la regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la pesadezposprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigstrico. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o norelacionados con la ingesta de alimentos. Los sntomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnstico yestar activos durante al menos 3 meses. Requiere un estudio diagnstico adecuado que incluya, al menos, una endoscopianormal y la ausencia de infeccin por H. pylori y que excluya cualquier enfermedad orgnica, sistmica o metablica que

an D

3

3

La prevalencia de la dispepsia vara considerablemente enlas distintas poblaciones y depende de la definicin utili-zada en los diferentes estudios20---22. En estudios que utilizan

Tabla 4 Causas de dispepsia

Dispepsia funcional (> 60%)Dispepsia orgnicaCausas frecuentes:- lcera pptica- Enfermedad por reflujo gastroesofgico- Medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina,

eritromicina, potasio, etc.

Causas poco frecuentes- Cncer de estmago o de esfago- Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad

gstrica- Isquemia mesentrica crnica- Pancreatitis crnica- Cncer de pncreas- Ciruga gstrica- Enfermedad infiltrativa de estmago o intestino grueso

(enfermedad de Crohn, gastritis eosinoflica, sarcoidosis)- Enteropata sensible al gluten, incluyendo enfermedad

celiaca- Cncer de hgado- Trastornos metablicos (uremia, hipocalcemia,

hipotiroidismo)- Sndromes de la pared abdominal- Parasitosis intestinales- Enfermedades sistmicas (diabetes mellitus,

enfermedades del tiroides y paratiroides, enfermedadesdel tejido conectivo)

justifique los sntomas

Fuente: Heading RC, et al (1991)14, Tack J, et al (2006)15 y Drossm

Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y estaro no relacionados con la ingesta de alimentos. Los criteriosde Roma III consideran suficiente que los sntomas hayanaparecido al menos 6 meses antes y estn activos duranteal menos 3 meses15.

Los criterios de Roma III hacen especial nfasis en la dife-renciacin entre ardor epigstrico (sntoma dispptico) ypirosis retrosternal, sntoma sugerente de ERGE. A diferen-cia de la definicin general de dispepsia, el diagnstico dedispepsia funcional requiere un cierto grado de cronicidad yexcluye los sntomas tpicos de reflujo gastroesofgico, quese clasificarn como ERGE no erosiva si la endoscopia es nor-mal y una vez descartadas otras etiologas de los sntomas.

2.2. Clasificacin de la dispepsia

La dispepsia se ha clasificado tradicionalmente en orgnicay funcional (tabla 4). Cuando se identifica una causa org-nica que pueda justificar los sntomas hablamos de dispepsiaorgnica. Entre las causas de dispepsia orgnica las ms fre-cuentes son la lcera pptica y la esofagitis. Cuando trasrealizar un estudio adecuado no logra identificarse una causaque justifique los sntomas del paciente se establece el diag-nstico de dispepsia funcional.

La litiasis biliar puede ser causa de dolor de tipo biliar,pero no se considera causa de dispepsia. La colecistectomaen un paciente con dispepsia y litiasis biliar asintomticararamente mejora y puede incluso empeorar los sntomasdisppticos.

Como se ha comentado, la presente GPC asume loscriterios propuestos por el consenso de Roma III para defi-nir y clasificar la dispepsia funcional (fig. 1). El comitRoma III considera la dispepsia funcional como un conjuntocomplejo de sntomas y la subclasifica en: a) sndrome dedistrs posprandial, y b) sndrome de dolor epigstrico.

Estos criterios no estn totalmente aceptados. Los resul-tados de un reciente estudio sugieren que la aplicabilidad


de esta clasificacin basada en sntomas tiene poca utilidadclnica19. Sin embargo, a la espera de nuevas modificaciones,la clasificacin de Roma III es probablemente la ms acep-tada en la actualidad.

A, et al (2006)16.

. Epidemiologa de la dispepsia

.1. Prevalencia en la poblacin


AINE: antiinflamatorios no esteroideos.Adaptada de Kellow JE, et al (2001)17 y Longstreth GF, et al(2010)18.

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003


Dispepsiafuncional

Sntomas de 3 meses de duracin,con inicio 6 meses antes, uno o msde los siguientes criterios: Plenitud posprandial Saciedad precoz Dolor epigstrico Ardor epigstrico Y ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los sntomas

Uno o ms de los siguientes criterios: Plenitud posprandial 1. Aparicin que sigue a una comida convencional 2. Al menos varias veces por semanao: Saciedad precoz 1. Que evita terminar una comida regular 2. Y ocurre al menos varias veces por semana

Sndrome de distrs posprandial Sndrome de dolor epigstrico

Con TODOS los siguientes criterios:Dolor y/o ardor que es:1. Intermitente2. Localizado en el epigastrio3. De intensidad al menos de moderada grave4. Mnimo una vez por semanay:1. No es generalizado o localizado en otras regiones abdominales o torcicas2. No est relacionado con la defecacin o flatulencia3. No cumple criterios para desrdenes de vescula biliar o esfnter de Oddi

F cionF

clla2p2dse

mpdrd

sp5pedlse

3

Am

actssplmaelt

3

Ledusdrad

3

igura 1 Roma III: criterios diagnsticos para la dispepsia funuente: Tack J, et al (2006)15.

omo definicin dolor en el abdomen superior la preva-encia de dispepsia vara entre el 7% y el 34%22. Cuandoa definicin es ms amplia ---sntomas gastrointestinales enbdomen superior---, se observa una prevalencia de entre el3% y el 45%22. En un estudio realizado en Espana con estaltima definicin, se estim que el 39% de la poblacin haresentado sntomas disppticos alguna vez en su vida y el4%, en los ltimos 6 meses23. La prevalencia de dispepsiaepende no solamente de cmo se realizan las preguntas,ino de cmo son interpretadas por el propio enfermo y porl mdico20---22.

La prevalencia de dispepsia funcional es difcil de deter-inar. Una revisin sistemtica, con solo dos estudios queroporcionan informacin suficiente, estima la prevalenciae dispepsia funcional entre un 11% y un 14%21. Diversasevisiones no sistemticas sobre la dispepsia, sitan a laispepsia funcional como la causa ms comn (60%)24,25.

Respecto a las causas orgnicas de dispepsia, una revi-in sistemtica reciente que evala especficamente larevalencia de los hallazgos de la endoscopia (9 estudios;.389 pacientes) estima que la esofagitis es la lesin msrevalente (13,4%), seguido de la lcera pptica (8%)26. Unstudio realizado en nuestro medio estima una frecuenciae lesiones macroscpicas en la endoscopia en el 45% deos pacientes remitidos desde atencin primaria por dispep-ia (lcera pptica 24%, esofagitis 24% y cncer 2%; algunasndoscopias presentan ms de una lesin)27.


.2. La dispepsia en la consulta

pesar que la mayora de poblacin adulta con snto-as de dispepsia no consulta al mdico y opta por la

Apme

al.

utomedicacin28, la dispepsia representa un motivo deonsulta frecuente en atencin primaria. Una revisin sis-emtica (15 estudios) sita el porcentaje de consultas porntomas disppticos entre el 26% y el 70%29. Esta revisinenala el nivel socio-econmico bajo y la infeccin por H.ylori como factores asociados de manera consistente aa consulta por dispepsia29. Estudios realizados en nuestroedio estiman una prevalencia del 8% de las consultas en

tencin primaria30. Este amplio abanico de resultados sexplica por la gran variabilidad, tanto en la descripcin deos sntomas por parte de los pacientes como en su interpre-acin por parte de los profesionales sanitarios15.

.3. Impacto econmico y calidad de vida

a dispepsia es un trastorno de buen pronstico. Sinmbargo, la persistencia y recidiva de sus sntomas pue-en interferir en las actividades de la vida diaria, causandon importante deterioro de la calidad de vida. Debido au elevada prevalencia, conlleva adems un elevado coste,ebido tanto al consumo de recursos sanitarios, como a laeduccin de la productividad laboral, tanto en trminos debsentismo, como de baja productividad en el puestoe trabajo31.

.4. Factores de riesgo


pesar de que en algunos estudios poblacionales la dis-epsia aparece ms frecuentemente en mujeres, en laayora de los estudios se describe una frecuencia similar

ntre ambos sexos22. Los estudios disponibles consideran

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+Model

epsia

cci

dgihtAaa

ceepa

Lvczdeo

nrccdpcpd5ddpmtffA9pp


que la edad, el tabaco y la ingesta regular de alcoholno son factores de riesgo asociados a la dispepsia. Losfrmacos, especialmente los AINE son una causa frecuentede dispepsia. Tambin se han relacionado los sntomasdisppticos con las situaciones de estrs y con la ansiedad,especialmente en el caso de la dispepsia funcional22.

3.4.1. Factores patognicos de la dispepsia funcionalLos factores desencadenantes y predisponentes por losque se origina la dispepsia funcional no estn clara-mente establecidos9,18,32. Entre los mecanismos propuestosse incluyen alteraciones de la funcin motora (fracasode los fenmenos de relajacin adaptativa del fundustras la ingesta de alimento, enlentecimiento del vaciadogstrico, defectos de contraccin e hipomotilidad del antro,alteracin de la motilidad intestinal), las alteraciones de lasensibilidad visceral (hipersensibilidad del estmagoa la distensin y sensibilidad anormal al cido), los meca-nismos relacionados con la respuesta a las infecciones o aalteraciones de la inmunidad o como manifestaciones dedesajustes psicolgicos. Algunos estudios tambin sugierenuna cierta predisposicin gentica.

3.4.2. Factores de riesgo para la lcera ppticaLos AINE y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de lcerapptica. Una revisin sistemtica identifica como factoresde riesgo de lcera pptica entre las personas que utilizanAINE, la historia de lcera pptica, la edad > 60 anos, el usode anti-coagulantes o de corticosteroides, y la utilizacinconcomitante de mltiples AINE y/o AAS33. En esta revisinse identifican tambin como factores de riesgo controverti-dos: el uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidoresselectivos de la recaptacin de la serotonina33.

La infeccin por H. pylori se asocia estrechamente conla lcera duodenal y gstrica34,35. Entre un 10% y un 20%de los individuos infectados por H. pylori desarrollarnuna lcera pptica en algn momento de su vida35. Larespuesta individual a la infeccin por H. pylori guardarelacin con las diferencias genticas de los individuos,la virulencia del propio microorganismo y los factoresambientales34.

4. Aproximacin inicial al pacientecon sntomas disppticos

4.1. Diagnstico clnico de dispepsia

Los individuos sanos pueden presentar sntomas disppti-cos ocasionales que en la mayora de los casos carecende significado patolgico. Definir qu sntomas disppticosno merecen atencin y cules merecen evaluacin y tra-tamiento es difcil. En la prctica es el propio paciente elque decide qu sntomas disppticos son lo suficientementerelevantes como para consultar al mdico.

En el momento en que el paciente consulta, una his-toria clnica detallada nos puede permitir establecer eldiagnstico de dispepsia. La historia clnica ha de recoger


informacin sobre estilos de vida (tabaquismo, ingesta dealcohol, ejercicio fsico), toma de frmacos [sobre todo AINEy/o inhibidores de la bomba de protones (IBP)] y anteceden-tes personales significativos en relacin con exploraciones


omplementarias, tratamiento de la lcera pptica o deiruga gstrica o la existencia de un diagnstico previo denfeccin por H. pylori.

Las caractersticas del dolor pueden dirigir el diagnsticoiferencial hacia otras entidades que cursan con epigastral-ia, como el clico biliar o el dolor de origen pancretico. Elnterrogatorio sobre los sntomas y su posible relacin con elbito intestinal ayudar a descartar un sndrome de intes-ino irritable, ya que estos se relacionan con la deposicin.simismo, es necesario valorar la presencia de sntomas delarma (vase apartado 4.2), que pueden condicionar unactitud diagnstica ms intervencionista.

El interrogatorio debe incluir tambin las manifesta-iones extraintestinales que puedan hacer sospechar unanteropata sensible al gluten, incluyendo el antecedente denfermedad autoinmune, el retraso de crecimiento, osteo-orosis a una edad temprana, ferropenia, infertilidad y dentecedentes familiares de enfermedad celaca.

La exploracin fsica raramente aporta datos adicionales.a presencia de palidez cutneo-mucosa, masa abdominal,isceromegalias o ascitis son signos de alarma que orientanlaramente a enfermedad orgnica y obligan a profundi-ar en el proceso diagnstico. Por el contrario, el dolorurante la palpacin del epigastrio no permite diferenciarntre los pacientes que presentan una enfermedad orgnica

funcional36,37.En algunos casos, el patrn de sntomas puede orientar-

os en la etiologa de la dispepsia; por ejemplo, la pirosisetrosternal y regurgitacin predominante sugiere la presen-ia de ERGE y la epigastralgia posprandial tarda que cedeon alimentos o anticidos y/o que despierta al pacientee madrugada sugiere lcera pptica. No obstante, el valorredictivo de los sntomas para diferenciar entre las tresausas ms frecuentes de dispepsia ---la ERGE, la lceraptica y la dispepsia funcional--- o para detectar enferme-ades graves como el adenocarcinoma gstrico no supera el0-60%37---45. Adems, se ha demostrado una gran variabili-ad entre profesionales a la hora de calificar los sntomase dispepsia en un paciente determinado46---48. El bajo valorredictivo de los sntomas se debe en primer lugar a que aenudo la enfermedad ulcerosa pptica y la ERGE presen-

an sntomas atpicos; y en segundo lugar, a que la dispepsiauncional, la ERGE y la lcera pptica son enfermedadesrecuentes que pueden coexistir en un mismo paciente49,50.s, un estudio realizado en nuestro medio que analizaba3.699 endoscopias digestivas mostr que el 9% de losacientes con esofagitis por reflujo presentaba una lceraptica asociada50.

En pacientes con sntomas de dispepsia se reco-mienda realizar una historia clnica detallada paraorientar el diagnstico inicial (evidencia moderada,recomendacin fuerte a favor).

En los pacientes con dispepsia, la superposicin desntomas y enfermedades justifica recomendar una


estrategia de abordaje comn, sin excluir a lospacientes con sntomas sugestivos de ERGE (eviden-cia moderada, recomendacin dbil a favor).

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

ARTICLE IN+ModelAPRIM-794; No. of Pages 388

Tabla 5 Sntomas y signos de alarma en un paciente condispepsia no investigada

Prdida de peso significativa no intencionadaVmitos intensos y recurrentesDisfagiaOdinofagiaSignos de sangrado digestivo (anemia, hematemesis

o melena)Masa abdominal palpableIctericiaLinfadenopatas

Fuente: Madsen LG (2000)66 y Talley NJ (2005)67.

4dy

Liycuuerct

rtonptodtcd

etli

ddsdace4a

ynr

llegocsmtb

4i

Eytcimu

4hLdAilc

ptse

y tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes al

.2. Aproximacin diagnstico-teraputica a laispepsia no investigada en funcin de la edad

de la presencia de sntomas y signos de alarma

a gran preocupacin cuando se emplean aproximaciones nonvasivas como la estrategia test and treat (diagnosticar

tratar la infeccin por H. pylori) o el tratamiento empricoon IBP (vase apartado 4.3.2 y 3) es que, al no realizarna endoscopia inicial, se pueda retrasar el diagnstico dena posible neoplasia y pueda empeorar su pronstico. Porsta razn la mayora de las GPC y documentos de consensoecomiendan la utilizacin de los sntomas y signos de alarmaomo un elemento clave para discernir qu pacientes sonributarios de una endoscopia precoz10,51---56.

A pesar de ello, los estudios disponibles son escasos y susesultados inconsistentes57,58. Algunos estudios han demos-rado una asociacin entre sntomas de alarma y patologargnica (cncer, lcera y estenosis)59 mientras que otroso60. En este ltimo estudio, la edad y la anemia fueronredictores, aunque dbiles, de patologa orgnica, mien-ras que la disfagia y la prdida de peso no lo fueron60. Portro lado, tambin se dispone de varios estudios que hanemostrado que, en el momento del diagnstico, en la prc-ica totalidad de los pacientes con dispepsia no investigada yncer gstrico subyacente se presenta al menos un sntomae alarma61---65.

En la tabla 5 de describen los sntomas y signos de alarman un paciente con dispepsia no investigada65,67. Asimismo,ambin se ha de tener en cuenta la historia personal o fami-iar de cncer gstrico y la mala respuesta al tratamientonicial66,67.

Dado que el riesgo de neoplasia aumenta con la edade comienzo de los sntomas, la mayora de las GPC yocumentos de consenso recomiendan realizar una gastro-copia a todos los pacientes disppticos por encima de unaeterminada edad, establecindose el punto de corte decuerdo con los datos epidemiolgicos de incidencia del cn-er esfago-gstrico en la poblacin diana52. Los primerosstudios situaron el punto de corte en los 40 anos68,69 o los5 anos61,70. Sin embargo, los estudios ms recientes62,63,65

unque no todos71, lo sitan generalmente en los 55 anos.La edad de corte para indicar una gastroscopia ha sido


sigue siendo motivo de intenso debate y los datos dispo-ibles no son concluyentes72---77. En nuestro medio pareceazonable aceptar como indicativo un punto de corte en

PRESSJ.P. Gisbert et al

os 55 anos (similar al elegido en las recomendaciones deas GPC ms recientes)10,12,66---77. Los argumentos se centrann que: a) en la prctica, el riesgo de cncer gastroesof-ico en los pacientes con dispepsia no investigada sin signos

sntomas de alarma es muy bajo78; b) los excepcionalesasos de cncer diagnosticados en pacientes jvenes sinntomas de alarma presentan en su mayora un estadiouy avanzado61,62,65,71, y c) la incidencia de cncer gs-

rico en la poblacin de nuestro entorno es relativamenteaja79.

En los pacientes con dispepsia no investigada conuno o ms sntomas y/o signos de alarma se reco-mienda una gastroscopia como exploracin inicialpara descartar patologa orgnica, en especial unaneoplasia gastroesofgica (evidencia baja, reco-mendacin fuerte a favor).

En los pacientes con dispepsia no investigada cuyossntomas se han iniciado a una edad > 55 anos se reco-mienda una gastroscopia como exploracin inicial,aun en ausencia de signos o sntomas de alarma, paradescartar una neoplasia gastroesofgica (evidenciabaja, recomendacin fuerte a favor).

.3. Estrategia inicial en la dispepsia nonvestigada

n este apartado se evalan las medidas higinico-dietticas las tres estrategias siguientes: 1) la estrategia test andreat, que incluye el diagnstico no invasivo de la infec-in por H. pylori y tratamiento erradicador en los individuosnfectados o sintomtico en los no infectados; 2) el trata-iento emprico con un antisecretor, y 3) la realizacin de

na endoscopia digestiva alta.

.3.1. Modificaciones en el estilo de vida y medidasiginico-dietticasa evidencia sobre la eficacia de las medidas higinico-ietticas en la dispepsia no investigada es muy baja13.lgunos estudios realizados en pacientes con dispepsia no

nvestigada y predominio de sntomas de ERGE sugieren queos consejos sobre estilos de vida contribuyen a mejorar laalidad de vida de estos pacientes80.

Dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y perdereso se pueden utilizar como medidas coadyuvantes en elratamiento no solamente por su posible efecto sobre losntomas sino tambin por su potencial beneficio sobre elstado de salud general del individuo.

En los pacientes con dispepsia no investigada se reco-mienda dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol


tratamiento especfico (evidencia baja, recomen-dacin fuerte a favor).

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+Model

epsia

spammarddempudscla

lzpd

4Ldtdeddgql

aap

eteslgc


4.3.2. Investigacin de la presencia de H. pyloriy tratamiento de los pacientes infectados (estrategiatest and treat)Mltiples ensayos clnicos demuestran que tanto en pacien-tes con dispepsia no investigada81---83, como en individuosasintomticos infectados84---86, la erradicacin de H. pylorireduce tanto la incidencia de sntomas disppticos a largoplazo como el nmero de consultas y los costes de trata-miento secundarios a dichos sntomas87,88.

La efectividad de la estrategia test and treat depen-der de la prueba utilizada. En nuestro medio la pruebadel aliento con urea marcada con 13C est generalmentedisponible y ofrece, si se realiza de acuerdo con el pro-tocolo europeo89,90, una fiabilidad alta y superior a la deotras pruebas no invasivas. Especficamente es superiora la serologa, que presenta una reducida sensibilidad yespecificidad. (vase captulo 5)91---93. Sin embargo, existeuna gran variabilidad en el acceso desde atencin primariaa las pruebas diagnsticas. Una encuesta realizada en 2005observ que hasta en un 30% de los casos los mdicos deatencin primaria referan que no disponan de acceso altest del aliento94. nicamente en este caso sera acep-table el uso de la serologa o la deteccin de antgenoen heces.

No existen estudios que evalen la seguridad ni la eficaciadel tratamiento emprico de la infeccin por H. pylori enpacientes con dispepsia no investigada en caso de que no setenga acceso a ninguna prueba diagnstica, por lo que nopuede recomendarse esta aproximacin teraputica.

En los pacientes con dispepsia no investigada enquienes se utiliza la estrategia test and treat serecomienda para el diagnstico de la infeccin porH. pylori la prueba del aliento con urea marcada con13C (evidencia moderada, recomendacin fuerte afavor).

4.3.3. Tratamiento emprico antisecretorDiversos ECA han demostrado que el tratamiento empricoantisecretor mejora la sintomatologa en ms del 80% de lospacientes con dispepsia no investigada de manera rpida yefectiva. Sin embargo, tras suspender el tratamiento la tasade recidiva sintomtica al ano de seguimiento se aproximaal 100%, por lo que la efectividad de esta estrategia a largoplazo es escasa95,96. La respuesta a los IBP en la dispepsiano investigada parece francamente mejor que la respuestasintomtica de alrededor del 35% observada en pacientescon dispepsia funcional97.

La seleccin del tratamiento antisecretor ms adecuadoes motivo de debate. Un metaanlisis de la ColaboracinCochrane (6 estudios) demostr que los IBP son ms eficacesque los anticidos (RR = 0,72; IC 95%: 0,64-0,80)] o que losantagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2)


(RR = 0,63; IC 95%: 0,47-0,85), en pacientes con dispepsia noinvestigada98. De manera similar, los IBP son superiores a losanti-H2 y a los procinticos en pacientes H. pylori negativoscon sntomas disppticos99.

oain


Un ECA reciente de alta calidad, el estudio DIAMOND100

ugiere, que en pacientes con dispepsia no investigadaodra resultar igualmente eficaz y ms coste-efectiva unaproximacin teraputica ascendente, iniciando el trata-iento con un frmaco menos eficaz y pasando a uno deayor eficacia (primero un anticido, posteriormente un

ntagonista H2 y finalmente un IBP) en caso de falta deespuesta, en comparacin con la estrategia teraputicaescendente. Sin embargo, no queda clara la aplicabili-ad del estudio, realizado en Holanda, a un entorno comol nuestro donde los frmacos (sobre todo los IBP) sons baratos, las consultas estn ms sobrecargadas y larevalencia de infeccin por H. pylori y de enfermedadlcerosa es notablemente mayor. Por todo ello, la seguri-ad y eficacia de dicha estrategia ascendente en nuestroistema sanitario requerir ser reevaluada. Por tanto, enaso de optar por el tratamiento emprico antisecretor,a presente gua no recomienda el tratamiento empricoscendente.

Respecto a la dosis de IBP, se recomienda utilizar al menosa dosis estndar de cada uno de ellos (20 mg para omepra-ol, rabeprazol o esomeprazol, 30 para lansoprazol y 40 paraantoprazol). No existen datos para recomendar el uso deosis inferiores a las estndar.

En los pacientes con dispepsia no investigada, encaso de optar por el tratamiento emprico anti-secretor, se recomienda utilizar IBP (evidenciamoderada, recomendacin fuerte a favor).

.3.4. Endoscopia inicial en la dispepsia no investigadaa gastroscopia es la tcnica de eleccin para la evaluacine la dispepsia no investigada. El estudio radiolgico bari-ado esofagogastroduodenal tiene un menor rendimientoiagnstico, con una precisin diagnstica global de tan slol 70%101---103 e incluso menor en el diagnstico de las lesionese pequeno tamano101---103. Adems, el paciente recibe unaosis de radiacin no despreciable104. Este estudio radiol-ico baritado nicamente estara indicado en los pacientesue no aceptan someterse a una endoscopia, aun ofreciendoa posibilidad de que sta se realice bajo sedacin.

En condiciones ptimas, la endoscopia inicial asociada tratamiento en funcin de los hallazgos endoscpicos, esltamente efectiva en el manejo de los pacientes con dis-epsia no investigada.

Las condiciones ptimas incluyen la prctica de unandoscopia precoz, con el paciente sintomtico, sin tra-amiento previo con antisecretores que pueda enmascararl diagnstico endoscpico y asociada a la toma de biop-ia para evaluar la infeccin por H. pylori. Sin embargo,os estudios que comparan la endoscopia con otras estrate-ias diagnstico-teraputicas no siempre aportan resultadosoincidentes. Un metaanlisis (5 ECA, 1.924 pacientes)


bserv que el porcentaje de pacientes sintomticos alno de la gastroscopia fue discreta pero significativamentenferior en el grupo asignado a endoscopia que en el asig-ado a la estrategia test and treat (RR = 0,95; IC 95%:

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+ModelA1

0mdlUsls

lat(ddpde

iclaalAtpdratdpfseptt

rpbpuf

4dTte4clrl

mmc

tnc(dsimti2d(ss

lmeefsH

vI(qzHtdts

lrlepn

ARTICLEPRIM-794; No. of Pages 380

,92-0,99)105. En los cinco estudios se realiz sistemtica-ente biopsia para H. pylori durante la endoscopia y enos de ellos, los dos favorables a la endoscopia inicial,os pacientes infectados recibieron tratamiento erradicador.n estudio posterior que inclua 432 pacientes en Mala-ia no encontr diferencias entre la endoscopia precoz ya estrategia test and treat en cuanto a la mejoraintomtica106.

Por otro lado, cabe senalar que la aplicacin inicial dea endoscopia no siempre est justificada. Como ya se hargumentado anteriormente, la endoscopia inicial puederanquilizar al paciente descartando una patologa graveen especial una neoplasia) pero no se dispone de estu-ios que hayan demostrado un beneficio claro (vase aparta-o 4.2). Asimismo, un ECA muestra que cuando se informa alaciente de que no es portador de la infeccin por H. pyloriisminuye la posterior utilizacin de recursos sanitarios paral estudio y tratamiento de la dispepsia107.

Por ltimo, hay que tener en cuenta otros posiblesnconvenientes debido a problemas de accesibilidad comoonsecuencia de las listas de espera, su elevado coste ya naturaleza invasiva, que reducen su aplicabilidad y laceptacin por parte del paciente. En nuestro medio elcceso a las pruebas diagnsticas desde atencin primaria esimitado y presenta una variabilidad geogrfica importante.s, menos del 65% de los mdicos de atencin primariaenan acceso a la endoscopia. Adems, el retraso de estarueba diagnstica es muy elevado y nicamente en el 34%e los casos se realiza antes de un mes94. Este marcadoetraso en la realizacin del la prueba no slo dificulta suplicabilidad sino que tambin reduce su eficacia diagns-ica ya que, cuando se realiza la endoscopia, la mayorae los pacientes ha recibido tratamiento108. Deben sus-enderse los IBP al menos dos semanas antes para evitaralsos negativos de las pruebas para H. pylori. Sin embargo,uspender el tratamiento no mejora el rendimiento de landoscopia, ya que una vez curadas, nicamente una mnimaroporcin de las lesiones de esofagitis o de las lceras gas-roduodenales recidivarn a corto plazo tras suspender elratamiento.

Recientemente se ha sugerido que la endoscopia debe-a incluir tambin la toma de biopsias del duodenoara descartar una enteropata sensible al gluten. Estasiopsias estaran especialmente indicadas cuando la dis-epsia se acompana de un escenario clnico sugestivo dena enteropata sensible al gluten (anemia, antecedentesamiliares, etc.).

En pacientes con dispepsia no investigada querequieren una endoscopia se recomienda el estu-dio de la infeccin por H. pylori mediante la tomade biopsias (evidencia moderada, recomendacinfuerte a favor).

Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsiano investigada mediante endoscopia, sta debera


realizarse de forma precoz, con el paciente sintom-tico y sin tratamiento antisecretor previo (evidenciamoderada, recomendacin fuerte a favor).

tcev


.3.5. Comparacin de la eficacia y coste-efectividade las diferentes estrategiasal como se ha descrito previamente, los estudios mues-ran que la endoscopia inicial es igual o ligeramente msfectiva que la estrategia test and treat (vase apartado.3.2). Sin embargo, los mismos estudios confirman que eloste de la endoscopia inicial es mucho ms alto que el dea estrategia test and treat. Por ello, test and treatesulta una aproximacin altamente coste-efectiva frente aa endoscopia inicial105,106.

Los estudios de coste-efectividad ponen tambin deanifiesto que el tratamiento emprico antisecretor resultas coste-efectivo que la endoscopia inicial, pero en este

aso existen resultados contradictorios109---118.Respecto a la comparacin entre la estrategia test and

reat y el tratamiento emprico antisecretor, un metaa-lisis reciente que incluye 3 de los 4 estudios publicadosoncluye que la eficacia de ambas aproximaciones es similarriesgo relativo [RR]= 0,99; IC 95%: 0,95-1,03)119. El estudioe coste-efectividad muestra de forma no estadsticamenteignificativa que la opcin de menor coste es la estrategiatest and treat119. Cabe destacar que los tres estudiosncluidos en este metaanlisis fueron realizados en reas deuy baja prevalencia de infeccin por H. pylori (2 en Ingla-

erra y 1 en Holanda). En este sentido, la prevalencia denfeccin en pacientes disppticos oscil entre el 23% y el9%. Tambin debe subrayarse que uno de los estudios inclui-os utiliz la serologa rpida para la deteccin de H. pylorien la estrategia test and treat), cuyo uso actualmentee desaconseja debido a que su sensibilidad y especificidadon muy bajas.

Un ECA pragmtico realizado en el Reino Unido, dondea prevalencia de infeccin por H. pylori es inferior al 30%,uestra que la estrategia test and treat y el tratamiento

mprico antisecretor son igualmente coste-efectivas enl manejo inicial de la dispepsia y que los mdicos deamilia deben valorar con los pacientes en qu momentoe debe considerar el diagnstico de la infeccin por. pylori120.

Se dispone de pocos ECA realizados en reas de alta pre-alencia de infeccin por H. pylori. Un ECA realizado entalia en este contexto de una alta prevalencia de infeccin61%) incluye 219 pacientes con dispepsia no investigadaue fueron aleatorizados a recibir omeprazol o a reali-ar el test del aliento para diagnosticar la infeccin por. pylori (seguido de tratamiento erradicador en los pacien-es infectados y omeprazol en los no infectados)95. La tasae recidiva sintomtica al ano fue del 88% en el grupo alea-orizado a omeprazol y del 55% en el grupo asignado atest and treat, diferencias que fueron estadsticamenteignificativas95.

Aunque no se disponga de estudios frmaco-econmicosocales comparando test and treat y tratamiento emp-ico antisecretor, los estudios disponibles sugieren quea estrategia test and treat resulta altamente coste-fectiva en poblaciones con alta prevalencia de infeccinor H. pylori mientras que, por el contrario, en poblacio-es con una baja prevalencia resulta ms coste-efectivo el


ratamiento emprico antisecretor109,110,121---124. El punto deorte en que la prevalencia de la infeccin por H. pylori en lastrategia test and treat deja de resultar coste-efectivaara entre el 10% y el 25% en funcin de los estudios,

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+Model

epsia

(

(


porcentaje muy por debajo de la prevalencia poblacio-nal observada en nuestro medio, en que algunos estudiosse sita alrededor del 60-70%125,126. De hecho, la nicapoblacin en nuestro medio en la que la prevalencia deinfeccin es inferior al 30% son los ninos por debajo de10 anos127.

Otro punto a tener en cuenta en la priorizacin de laestrategia test and treat es que el uso prolongado deIBP podra acelerar la progresin de la gastritis causadapor H. pylori a atrofia gstrica o metaplasia intestinal128.Asimismo existen algunos estudios que relacionan el tra-tamiento prolongado con IBP con un discreto aumento delriesgo de cncer gstrico, aunque se necesitan ms estu-dios para confirmar esta posibilidad129. Un estudio recienteno aleatorizado sugiere que la erradicacin previa al tra-tamiento prolongado con IBP previene la progresin delas lesiones histolgicas de gastritis atrfica130. Estos datosconstituiran un argumento adicional para realizar trata-miento erradicador en pacientes con ERGE o dispepsiano investigada que van a requerir tratamiento prolongadocon IBP.

En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin sntomas ni signos de alarmase recomienda la estrategia test and treatcomo primera opcin, por delante del tratamientoantisecretor emprico o la endoscopia (evidenciamoderada, recomendacin fuerte a favor).

4.4. Recomendaciones prcticas para el manejode la dispepsia no investigada en nuestro medio

El algoritmo de actuacin propuesto para el manejo dela dispepsia no investigada en nuestro medio es frutode la revisin de la evidencia cientfica y de la aplicacin delas recomendaciones consensuadas por los diferentes auto-res y revisores de la gua, teniendo en cuenta lascaractersticas de nuestra poblacin con una alta prevalen-cia de infeccin por H. pylori y de nuestro sistema sanitario,incluidos los recursos diagnsticos disponibles. Pretende serun algoritmo prctico y realista para su aplicacin.

4.4.1. Algoritmo 1. Dispepsia no investigada(1.1) Cualquier sntoma localizado en el abdomen superior

incluyendo dolor o malestar, ardor, nuseas o vmitosdebe orientar a un diagnstico inicial de dispepsia noinvestigada. En los pacientes con dispepsia no inves-tigada, la superposicin de sntomas y enfermedadesjustifica recomendar la aplicacin de una estrategiade abordaje comn, sin excluir a los pacientes consntomas sugestivos de ERGE.

(1.2) La presente gua no trata la dispepsia asociada a fr-macos. En el caso de la dispepsia asociada con AINE


y/o AAS, se recomienda si es posible la supresin delfrmaco y/o asociar un antisecretor. Si tras suspen-der los frmacos y despus de un perodo razonablepersisten los sntomas, se puede orientar el cuadro


como una dispepsia no investigada y aplicar el algo-ritmo correspondiente.

(1.3) La historia clnica detallada debe incluir pregun-tas sobre estilos de vida, toma de frmacos, sobretodo AINE y/o AAS y antecedentes personales (lcerapptica previa, ciruga gstrica, cncer gstrico,infeccin por H. pylori, entre otros) y/o familiaressignificativos.

(1.4) En los pacientes con uno o ms sntomas y signosde alarma y en los pacientes cuyos sntomas se haniniciado a una edad > 55 anos, aun en ausencia desntomas de alarma, se recomienda una endoscopiadigestiva alta para descartar una neoplasia gastroe-sofgica.

(1.5) En los pacientes con dispepsia no investigada serecomienda, dejar de fumar, reducir la ingestade alcohol y tratar el sobrepeso como medidashiginico-dietticas coadyuvantes al tratamientoespecfico.

(1.6) En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin signos ni sntomas de alarma serecomienda la estrategia test and treat, consis-tente en realizar una prueba del aliento con ureamarcada con 13C. En caso de que exista un tiempode espera prolongado para realizar el test de alientose puede optar por administrar anticidos hasta larealizacin del test del aliento o, si el control sin-tomtico es inadecuado con anticidos, realizar untratamiento con IBP durante 4 semanas y realizar laprueba del aliento tras haber suspendido este trata-miento al menos durante 14 das. Para el tratamientode los fracasos del tratamiento erradicador, veseapartado 3 y algoritmo 2.

(1.7) En los pacientes infectados por H. pylori sedebe administrar tratamiento erradicador. Se reco-mienda control mediante test del aliento y retra-tamiento de todos los pacientes con infeccinpersistente despus del tratamiento erradicadorinicial. Tras dos fracasos del tratamiento debevalorarse cuidadosamente la indicacin del trata-miento erradicador conjuntamente con el pacientey la posibilidad de remitir a ste a una unidadespecializada.

(1.8) En los pacientes no infectados por H. pylori sedebe administrar un tratamiento antisecretor con IBPdurante 4 semanas.

(1.9) La persistencia de sntomas de reflujo (pirosis yregurgitacin) en ausencia o tras la curacin de lainfeccin por H. pylori nos debe de orientar a ERGE.

1.10) La posibilidad de endoscopia debe valorarse en fun-cin de la sintomatologa y del riesgo subyacentede patologa grave, especialmente neoplsica. Sesugiere mantener un alto ndice de sospecha clnica yno retrasar excesivamente la endoscopia en pacien-tes con sntomas recurrentes.

1.11) La endoscopia normal en pacientes con sntomasdisppticos recurrentes nos permitir establecer eldiagnstico de dispepsia funcional. Podra ser razo-


nable incluir la prctica de una biopsia de duodenopara descartar una enteropata sensible al gluten,aunque actualmente no queda claro que sea unaprctica coste-efectiva.

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN PRESS+ModelA1 J.P. Gisbert et al

A

(1.1)

epsia no investigada

No

Tratamientosintomtico

Evaluar consultaespecializada

Dispepsia orgnicancionalo 4)

ERGE

o

Sntomasde reflujo?

superior

> 55 aos o consntomas/signos

de alarma?

edidas generales*

Test del alientoH. pylori positivo?

Tratamiento erradicadorretratamiento de fracasos

H. pylori negativo?

(1.3)

No

(1.5)

S

(1.6)

No

(1.7)

S

(1.9)

S

S

S

s de vi

5p

5

EHdcir

lita

te

uctAl

5

L


lgoritmo 1. Dispepsia no investigada.

S

Disp

IBP 4 semanas

Control clnico Dispepsia fu(algoritm

Patolgica?

IBP mantenimientvalorar endoscopia

Persistencia o recidivade los sntomas?

Endoscopia y estudioinfeccin por H. pylori

Sntomas localizados en el abdomen

Historia clnica detalladaAINE u otros frmacos?

M

(1.2)

S

(1.4)

No(1.8)

NoNo

(1.10)

No

(1.11)

Valorar suspenderfrmacos

*Informacin, medidas higinico-dietticas, modificar estilo

. Diagnstico y tratamiento de la infeccinor H. pylori

.1. Introduccin

ntre un 10% y un 20% de los individuos infectados por. pylori desarrollarn una lcera pptica en algn momentoe su vida. Adems, alrededor de un 1% presentar compli-aciones de la lcera como hemorragia o perforacin. Lanfeccin por H. pylori es tambin el principal factor deiesgo para el adenocarcinoma y el linfoma MALT gstricos35.

En los ltimos anos se ha producido un cambio notable en


as indicaciones del tratamiento erradicador. Actualmente landicacin principal de tratamiento es la dispepsia no inves-igada, seguida de la lcera pptica, probablemente debido

que, en los ltimos anos, el uso generalizado de los IBP ha

hmde

da, relacin emptica.

enido como consecuencia una disminucin del diagnsticondoscpico de lcera pptica.

Con respecto al tratamiento erradicador se ha producidon aumento de la resistencia a determinados antibiti-os que ha conducido a cambios en las recomendacioneseraputicas y a la bsqueda de nuevas alternativas131---135.lgunas de estas novedades estn todava en fase de eva-

uacin.

.2. Diagnstico de la infeccin por H. pylori

os mtodos diagnsticos para la infeccin por H. pylori se


an dividido clsicamente en invasivos y no invasivos. Lostodos invasivos requieren la prctica de una endoscopiaigestiva alta. Por el contrario, los no invasivos no requierenndoscopia y son menos agresivos para el paciente136.

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+Model

epsia

solsdbdca5pelned5ssrspeansultfidra

5LHd5esecsnvu


5.2.1. Preparacin para las pruebas diagnsticas paraH. pyloriLos mtodos diagnsticos para H. pylori deben realizarseen condiciones adecuadas, ya que en caso contrario dismi-nuye mucho su exactitud y fiabilidad. Se ha observado queel consumo de IBP disminuye la sensibilidad de las prue-bas diagnsticas para H. pylori, causando hasta un 30% deresultados falsamente negativos. Por ello, dichos frmacosdeben suspenderse al menos dos semanas antes de cualquierprueba diagnstica137.

Aunque el efecto de los anti-H2 es mucho menor, stostambin pueden ser, segn algunos autores, causa de alre-dedor de un 10% de resultados falsamente negativos138---140.Otros estudios, sin embargo, no muestran este efecto delos anti-H2 sobre la exactitud en alguno de los mtodosdiagnsticos, como por ejemplo la prueba del aliento91.

Los anticidos no afectan a los resultados de las pruebasdiagnsticas141; por ello, pueden utilizarse para el controlsintomtico del paciente cuando se suspenden los frmacosantisecretores antes de realizar una prueba diagnstica paraH. pylori.

Finalmente, los tratamientos antibiticos negativizan laspruebas diagnsticas para H. pylori, por lo que deben evi-tarse dichos frmacos durante las 4 semanas previas acualquier test diagnstico.

Se recomienda suspender los antibiticos 4 semanasantes de realizar una prueba diagnstica para valo-rar la infeccin por H. pylori (evidencia moderada,recomendacin fuerte a favor).

Se recomienda suspender los IBP 2 semanas antesde realizar una prueba diagnstica para valorar lainfeccin por H. pylori (evidencia moderada, reco-mendacin fuerte a favor).

5.2.2. Mtodos invasivosDentro de los mtodos diagnsticos invasivos se encuentranel estudio histolgico, el test rpido de la ureasa y el cultivo.5.2.2.1. Estudio histolgico de la biopsia. Se recomiendautilizar una tincin de Giemsa para evaluar la presencia deH. pylori en las biopsias gstricas, ya que la sensibilidadde la tincin con hematoxilina-eosina es menor142. La com-binacin de biopsias de antro y cuerpo podra ser til encondiciones especiales en las que la densidad bacteriana esmuy baja, como el cncer gstrico, el linfoma MALT, o la gas-tritis atrfica143. Sin embargo, en condiciones de prcticaclnica habitual el beneficio diagnstico que se obtiene alcombinar biopsias de antro y cuerpo es mnimo, por lo que enestos casos dos o ms biopsias antrales seran suficientes144.5.2.2.2. Test rpido de la ureasa. Consiste en un mediolquido o slido rico en urea y que contiene un marcadorde pH en el que se introduce una o ms biopsias endoscpi-cas gstricas. En caso de que H. pylori est presente en labiopsia, la potente actividad ureasa de la bacteria hidroliza


la urea liberando ion amonio. Esto produce un aumento delpH, que se puede detectar en minutos mediante el corres-pondiente cambio del color de un marcador de pH. Existenmltiples mtodos comerciales, cuya fiabilidad parece

cnlp


imilar, aunque los cambios de pH pueden producirse ms menos rpidamente en funcin del test. Los tests habitua-es requieren hasta 24 horas; sin embargo, recientementee han comercializado tests ultrarpidos que dan resultadosefinitivos en 60 minutos145. La exactitud diagnstica glo-al del test rpido de la ureasa es ligeramente inferior a lae la histologa. Algunos estudios sugieren que la combina-in de muestras de antro y cuerpo en el mismo test puedeumentar su fiabilidad146..2.2.3. Cultivo. El cultivo tiene una baja sensibilidadara detectar la infeccin por H. pylori. Su principal ventajas que permite determinar la susceptibilidad antibitica dea bacteria. Sin embargo, en nuestro medio se realiza ruti-ariamente en slo unos pocos centros especializados. Porllo no puede recomendarse su uso como prueba diagnsticae aplicabilidad generalizada en nuestro mbito..2.2.4. Comparacin de los mtodos diagnsticos inva-ivos. El estudio histolgico de la biopsia tiene unaensibilidad y especificidad ligeramente superior al testpido de la ureasa y aporta adems informacin adicionalobre la presencia de lesiones histolgicas como la meta-lasia intestinal. Tambin es ms caro y tiene un tiempo despera ms largo para la obtencin del resultado. Por ello,mbas alternativas se consideran adecuadas para el diag-stico inicial de la infeccin en la prctica clnica cuandoe requiere realizar una endoscopia. Puede utilizarse una

otra en funcin de las preferencias del mdico que rea-iza la prueba. Por el contrario, la menor exactitud delest rpido de la ureasa lo hace inadecuado para la con-rmacin de la curacin tras el tratamiento erradicadore la infeccin por H. pylori, circunstancia en la que seecomienda la histologa o una prueba del aliento (vasepartado 5.2.3.1)147,148.

En pacientes que requieren endoscopia se reco-mienda indistintamente el estudio histolgico de labiopsia o el test rpido de la ureasa para el diagns-tico inicial de la infeccin por H. pylori (evidenciamoderada, recomendacin dbil a favor).

.2.3. Mtodos no invasivosas pruebas no invasivas para la deteccin de la infeccin por. pylori son la serologa, el test del aliento y la deteccine antgeno de H. pylori en heces..2.3.1. Serologa. La serologa es rpida y barata. Sinmbargo, su sensibilidad y, sobre todo, su especificidadon a menudo bajas. Existe, adems, una gran variabilidadn la fiabilidad de los distintos kits comerciales en fun-in de la poblacin en la que se aplican. Por tanto, noe recomienda la utilizacin de la serologa para el diag-stico de la infeccin por H. pylori, excepto cuando unaalidacin previa en la poblacin diana haya demostradona elevada sensibilidad y especificidad. Debe considerarse


omo alternativa al test del aliento nicamente cuando steo puede realizarse por razones de disponibilidad o debido aas caractersticas del paciente. La serologa tampoco es tilara el control tras el tratamiento, ya que los anticuerpos

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+ModelA1

clnmf5defiHsteetmreNtd

lmo9ncepdacsoae5LmficHtyc

dmedtlcoepUpf5s

patadatcrs

5

5LlEaeEmruhaovacr


irculantes pueden mantenerse positivos durante anos trasa curacin de la infeccin; por ello es necesario determinariveles de anticuerpos seriados antes y despus del trata-iento. Esta determinacin es compleja y no se realiza de

orma sistemtica en la prctica clnica149---152..2.3.2. Test del aliento con urea marcada con 13C. El testel aliento se realiza del siguiente modo: con el pacienten ayunas, se administra cido ctrico, lo que mejora laabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa de. pylori, inhibiendo la de otras bacterias. Posteriormentee administra urea marcada con 13C, un istopo no radioac-ivo. Si el estmago est infectado, H. pylori degrada la urean amonio y CO2, que pasa a la sangre y posteriormente selimina a travs de la respiracin. El incremento de la can-idad de 13C en el aire espirado tras la ingesta de la ureaarcada permite el diagnstico de la infeccin. El mtodo

esulta altamente fiable si se realiza de acuerdo al protocolouropeo estndar, que incluye el empleo de cido ctrico153.o se recomiendan los kits diagnsticos que no adminis-ran cido ctrico antes de la prueba, ya que su fiabilidadiagnstica parece notablemente inferior89.

Mltiples revisiones sistemticas han confirmado quea prueba del aliento es el test diagnstico no invasivos fiable, con una sensibilidad y especificidad similares

superiores a las del estudio histolgico de la biopsia (>5%)91---93. Es la tcnica de eleccin tanto para el diag-stico no invasivo de la infeccin, especialmente en elontexto de una estrategia test and treat, como paral control tras el tratamiento erradicador cuando no serecisa realizar endoscopia154. A pesar de su alta fiabili-ad y coste razonable, el test del aliento solamente est

disposicin de aproximadamente el 70% de los mdi-os de atencin primaria94. Por ello, en caso de que noe disponga de la prueba del aliento debern utilizarsetras alternativas ms costosas (endoscopia y/o remisinl especialista) o menos fiables (serologa, test de antgenon heces)..2.3.3. Deteccin del antgeno de H. pylori en heces.a deteccin de antgeno de H. pylori en heces portodos inmunolgicos permite un diagnstico rpido yable de la infeccin por H. pylori. Dado que cada testomercial utiliza anticuerpos contra distintos antgenos de. pylori y la bacteria presenta una gran variabilidad gen-ica, los distintos kits pueden tener una distinta sensibilidad

especificidad155. Tambin la fiabilidad puede variar en fun-in de las distintas poblaciones.

Una revisin sistemtica demuestra que los mtodose deteccin de antgeno fecal que utilizan anticuerposonoclonales son claramente ms fiables que aquellos que

mplean anticuerpos policlonales156. En relacin a la tcnicae laboratorio empleada, estudios comparativos recien-es demuestran que el mtodo ELISA es ms fiable quea inmunocromatografa157. Si se utilizan pruebas mono-lonales y de laboratorio (ELISA) su fiabilidad es similar

ligeramente inferior al test del aliento. Puede ser tiln poblaciones como la peditrica o en geriatra, dondeuede resultar difcil la realizacin de la prueba del aliento.na limitacin adicional de estos tests es el rechazo de


acientes y personal de laboratorio a manejar muestrasecales..2.3.4. Comparacin de los mtodos diagnsticos no inva-ivos. Existen muy pocos estudios comparativos entre la

qpt


rueba del aliento y los mtodos de determinacin dentgeno fecal de H. pylori. Si se comparan los resul-ados de sensibilidad y especificidad disponibles cuandombos mtodos se realizan en condiciones ptimas, los datosisponibles sugieren que la fiabilidad de la deteccin dentgeno en heces puede ser ligeramente inferior a la delest del aliento. Sin embargo, no se dispone de datos sufi-ientes de estudios comparativos metodolgicamente bienealizados para hacer una afirmacin categrica en esteentido89.

Para el diagnstico inicial no invasivo y para la con-firmacin de la erradicacin de la infeccin porH. pylori despus del tratamiento se recomienda eltest del aliento con urea marcada con 13C realizadode acuerdo con el protocolo europeo, que incluyeel empleo de cido ctrico (evidencia moderada,recomendacin fuerte a favor).

Para el diagnstico inicial no invasivo de la infec-cin por H. pylori la utilizacin de la serologa solose sugiere como alternativa al test del aliento si loskits comerciales han sido validados en la poblacinen la que se van a aplicar o si por cualquier motivono puede realizarse el test del aliento (evidenciamoderada, recomendacin dbil a favor).

Para la confirmacin de la erradicacin de la infec-cin por H. pylori despus del tratamiento serecomienda no utilizar la serologa (evidencia alta,recomendacin fuerte en contra).

Para el diagnstico inicial no invasivo de la infeccinpor H. pylori el test monoclonal de deteccin de ant-geno en heces empleando el mtodo ELISA se sugierecomo alternativo al test del aliento (evidencia baja,recomendacin dbil a favor).

.3. Tratamiento erradicador de H. pylori

.3.1. Introduccinas principales indicaciones del tratamiento erradicador sona dispepsia no investigada y la lcera duodenal y gstrica.l cumplimiento teraputico y la aparicin de resistenciasntibiticas son los dos determinantes principales de laficacia del tratamiento de la infeccin por H. pylori.n este sentido, las pautas de tratamiento pueden verseodificadas en un futuro prximo por el aumento de las

esistencias a macrlidos y quinolonas secundarias al amplioso de estos frmacos en la poblacin general. No sean detectado por el momento resistencias significativas

otros antibiticos como amoxicilina o tetraciclinas. Portro lado, aunque H. pylori es a menudo resistente initro al metronidazol, el tratamiento prolongado y a dosisltas con este frmaco consigue la curacin de la infec-in in vivo incluso en pacientes infectados por cepasesistentes.


Adems, tras el fracaso de un tratamiento erradicadorue incluye un macrlido, habitualmente claritromicina,rcticamente el 100% de las cepas supervivientes son resis-entes a dicho antibitico. Por ello, repetir un segundo

dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.05.003

IN+Model

epsia

feccdze

dadLetfdb

(dcmL9

Cdftqm2hnmueecldccbd

ice5ccqupcpr


tratamiento utilizando el mismo antibitico resulta habi-tualmente ineficaz. Lo mismo sucede en el caso de lasquinolonas (levofloxacino). Por el contrario, es razona-ble utilizar repetidamente la amoxicilina, las tetraciclinaso incluso el metronidazol, dado que continan siendoeficaces.

En el mbito asistencial habitualmente no es ni posible niprctico determinar las resistencias antibiticas. Por tanto,las estrategias de tratamiento emprico propuestas se handisenado teniendo en cuenta estos principios y de acuerdo alas recomendaciones de los consensos ms recientes158. Seha demostrado que el uso de dichas estrategias de trata-miento emprico consiguen la curacin de la infeccin en unelevado porcentaje de pacientes159,160.

5.3.2. Tratamiento erradicador de primera eleccinLa combinacin de un IBP junto con claritromicina y amo-xicilina (tabla 6) ha sido la terapia ms ampliamenteutilizada en Espana. No obstante, su eficacia parece iren descenso. Recientemente, se han publicado diversosestudios en los que la tasa de erradicacin se encuen-tra por debajo del 80%161---163. Este descenso en la eficaciade las terapias basadas en claritromicina se relaciona conel incremento en la tasa de resistencias de H. pylori adicho antibitico163,164. Si las tasas locales de resistencia deH. pylori a claritromicina son bajas (< 15-20%) se reco-mienda todava la terapia triple165. En nuestro pas, lastasas globales de resistencia a la claritromicina son del12%166, por lo que globalmente se recomienda el usodel tratamiento triple. Sin embargo, el tratamiento tri-ple, incluso empleando pautas de 10 a 14 das e IBP adosis altas, puede ser poco efectivo. Por ello, si las tasaslocales de resistencia de H. pylori a claritromicina sonaltas (> 15-20%) o bien la triple terapia obtiene tasas decuracin de la infeccin inaceptablemente bajas (< 80%)deben evaluarse otras opciones de primera lnea. Las alter-nativas al tratamiento triple con claritromicina son lassiguientes: a) terapia cudruple clsica incluyendo bismuto;b) terapia cudruple secuencial, y c) terapia cudrupleconcomitante.

La terapia cudruple clsica (bismuto junto con un IBP,tetraciclina y metronidazol) (tabla 6) ha obtenido comotratamiento de primera lnea resultados similares a los dela triple terapia tanto en eficacia como en seguridad167---169.La eficacia del tratamiento cudruple con bismuto sola-mente disminuye ligeramente en presencia de resistenciaal metronidazol167. Un reciente ECA realizado en 39 cen-tros europeos ha comparado la eficacia y la seguridad deltratamiento durante 10 das con omeprazol ms una cpsulacon tres componentes (subcitrato de bismuto, metronida-zol y tetraciclina) conformando la terapia cudruple, frentea 7 das de omeprazol, amoxicilina y claritromicina (tra-tamiento estndar). Las tasas de curacin fueron del 55%para la terapia triple y del 80% para la cudruple clsica.Los resultados indican, por tanto, que la terapia cudru-ple puede ser considerada como una opcin de primeralnea, especialmente en vista de la creciente resisten-


cia a la claritromicina170. El empleo de una nica cpsulaque combina el bismuto y los antibiticos permitira supe-rar parcialmente las desventajas de la complejidad de laadministracin del tratamiento con bismuto, pero dich

guía de práctica clínica sobre manejo del paciente con...

Documents