guía de práctica clínica basada en la evidencia para disfagia niños

169IATREIA / VOL 22/No. 2/ JUNIO / 2009

1 Pediatra, Universidad de Antioquia2 Profesora asociada, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.3 Mdica interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.4 Profesora de Neumologa, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln, Colombia.

Direcciones: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]

Recibido: agosto 13 de 2008Aceptado: noviembre 21 de 2008

ResumenSe presenta una gua basada en la evidencia para el diagnstico de disfagia en nios. Se llev a cabouna bsqueda de artculos indexados entre enero de 1996 y diciembre de 2007 en las bases de datosMedline, Lilacs y el registro Cochrane. Se hizo restriccin por idioma a publicaciones en ingls yespaol y, por edad, solo se incluy a la poblacin peditrica. Se complement la exploracin conartculos incluidos en la bibliografa de artculos primarios y citados en revisiones no sistemticas. Laestrategia de bsqueda produjo 605 artculos de los cuales se seleccionaron 58. El anlisis de lavalidez de los artculos y el grado de recomendacin se hicieron por consenso entre los investigadores.El desarrollo de la gua se bas en el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research andEvaluation) y en el modelo GRADE del Colegio Americano de Mdicos del Trax (Grading Strengthof Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines).

El enfoque diagnstico del nio con disfagia debe partir de la sospecha clnica. La anamnesis y elexamen fsico deben preceder a cualquier actividad diagnstica. Se encontr que en nios con altasospecha clnica de disfagia debe complementarse la evaluacin clnica con la videofluoroscopia(Recomendacin 1C), que es el estndar de oro para confirmar la presencia de aspiracin openetracin de la va area (Recomendacin 1A). El ultrasonido es el mtodo de eleccin en nioscon disfagia asociada a anormalidades de la lengua. (Recomendacin 1C). La electromiografa sepuede utilizar como una prueba de tamizaje para nios mayores de cinco aos con alteracin de lamusculatura facial (Recomendacin 2B). La resonancia magntica nuclear es til en pacientes consospecha de lesiones cervicales que alteran la dinmica de la deglucin (Recomendacin 1C). Seconcluye que los estudios diagnsticos disponibles tienen deficiencias metodolgicas que no permitenhacer recomendaciones de mayor grado de validez.

Palabras claveDisfagia, Evaluacin clnica, Guas clnicas, Trastorno de la deglucin, Videofluoroscopia

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para eldiagnstico de disfagia en nios

Paula Andrea Henao Meja1, Mara Victoria Lopera Caaveral1, Olga Francisca Salazar Blanco2,Paula Andrea Medina Piedrahta3, Olga Luca Morales Mnera4


SUMMARYEvidence-based practice guidelines for the diagnosis of dysphagiain children

We present an evidence-based guideline for the diagnosisof dysphagia in children. The articles included wereretrieved by electronic search in Medline, Lilacs, andCochrane databases. The search was restricted to thosepublished between January 1996 and December 2007, inEnglish or Spanish, and only to those including children(0-18 years). Manual search of papers cited by primaryarticles and non-systematic reviews was also done. Thesearch strategy identified 605 articles and 58 were chosenfor further analysis. Evaluation of the papers was carriedout by all the authors and recommendations were doneby consensus. The guideline was developed by using theAGREE instrument (Appraisal of Guidelines Research andEvaluation) and the GRADE model (Grading Strength ofRecommendations and Quality of Evidence in ClinicalGuidelines) from the American College of ChestPhysicians.

The diagnostic approach to children with dysphagiabegins with clinical suspicion, and thorough clinical historyand physical examination should precede any diagnostictest. We found that in children with clinical features thatsuggest dysphagia, videofluoroscopy is the recommen-ded imaging technique to confirm this condition(Recommendation 1C). This test is considered to be thegold standard to demonstrate aspiration and/orpenetration of contrast material into the airway(Recommendation 1A). Ultrasound is considered as thebest diagnostic imaging technique in children withdysphagia associated with tongue abnormalities(Recommendation 1C). On the other hand, electromyo-graphy might be used as a screening test in children aged5 years or more with disorders of the facial muscles(Recommendation 2B). Finally, magnetic resonanceimaging seems to provide the best diagnostic yield inthose children with cervical lesions responsible fordisrupting deglutition dynamics (Recommendation 1C).In conclusion, available articles on diagnostic tests fordysphagia have serious methodological deficiencies anddo not allow recommendations with better levels ofevidence.

Key wordsDysphagia, Clinical evaluation, Clinical guidelines,Swallowing disorders, Videofluoroscopy

OBJETIVOS Construir una gua de prctica clnica basada en la

evidencia aplicable al entorno local para el diagnsticode disfagia en la poblacin peditrica.

Elaborar un algoritmo diagnstico del nio con disfagiaque le permita al clnico optimizar las ayudasdisponibles y orientar la intervencin.

JUSTIFICACINEn las ltimas dos dcadas se ha incrementado la tasa desupervivencia de nios pretrmino, con secuelasperinatales, eventos traumticos graves y enfermedadescrnicas, todo lo cual ha causado una mayor tasa deincidencia de disfagia.1 Estos nios presentan un riesgomayor de desnutricin y complicaciones respiratorias.2

El diagnstico y el tratamiento adecuados disminuyen lamorbilidad, medida con menos ingresos hospitalarios porao.3

Debido a que la disfagia en los nios depende de larelacin cambiante entre las estructuras anatmicas y lamaduracin neurolgica, no les son aplicables losresultados de las pruebas diagnsticas para adultos porlo que se necesitan estudios especficos para la poblacinpeditrica.2

INTRODUCCINLa disfagia est incluida en el grupo de trastornos de laalimentacin presentes en cerca del 25% de los nios. Serelaciona con condiciones predisponentes comoalteraciones neurolgicas, enfermedades musculares,anomalas de la cavidad oral, la faringe y el esfago,prematuridad, privacin de alimentos por va oral porlargos perodos y enfermedad pulmonar crnica. En losnios predomina la disfagia mixta, es decir, la debida atrastornos anatmicos, funcionales, del desarrollo ysocioambientales.4 La incidencia puede llegar a 80% ennios con parlisis cerebral y otros trastornos deldesarrollo, y tener complicaciones como la falla en elmedro, infecciones respiratorias a repeticin,desnutricin, trastornos inmunolgicos, enfermedadescrnicas e incluso la muerte.5-7

Por lo anterior, la evaluacin, el diagnstico y eltratamiento de estos pacientes deben ser abordados porun equipo interdisciplinario que incluya pediatra,


gastroenterlogo, nutricionista, psiclogo, fonoaudilogoy terapista ocupacional.8-10

DEFINICIN DE TRMINOS

DeglucinLa deglucin es el proceso fisiolgico complejo medianteel cual se logra el transporte del bolo alimentario o delquidos desde la cavidad oral hasta el estmago.Requiere la actividad neuromuscular que se inicia comoun acto voluntario y sincronizado de contracciones yrelajaciones musculares, coordinado en el sistemanervioso central por integracin de impulsos aferentes yeferentes que provienen de los diferentes sistemas(digestivo, respiratorio, neurolgico), organizados bajoel control autnomo de un centro de la deglucinlocalizado en el tallo cerebral o en circuitos intramuralescomo ocurre en las porciones ms bajas del esfago.11,12

Fases de la deglucinLa deglucin comprende cuatro fases: la primera o fasepreparatoria, que incluye la masticacin y el cambio dela consistencia del alimento; la segunda es la fase oral,en la que la lengua impele el bolo alimentario hacia lafaringe; la tercera es la fase farngea, en la que el bolopasa por la faringe, y la ltima, la fase esofgica, permiteel trnsito del bolo desde el esfago cervical hasta elestmago.11-19

DisfagiaEste trmino se refiere a cualquier trastorno de ladeglucin, que puede presentarse en una o ms de lasfases. En cuanto al origen, puede ser orgnico, funcional,del desarrollo o mixto; su gravedad es variable.11-14,18-20

METODOLOGAPara elaborar esta gua de prctica clnica, se hizo labsqueda de la informacin publicada entre enero de1996 y diciembre de 2007 en las bases de datos: Medline,Lilacs y el registro Cochrane. Se utilizaron los trminosMesH (Medical Subject Headings): Dysphagia, swallowingdisorders, swallowing difficulty, swallowing problems,swallowing dysfunction, deglutition dysfunction, clinicalevaluation, videofluoroscopy, fiberoptic endoscopicevaluation of swallowing (FEEST), functional magnetic

resonance imaging, electromyography, videomano-metry, ultrasound assessment, Phmetry.

La bsqueda se restringi a publicaciones en ingls yespaol que incluyeran solo poblacin peditrica(menores de 18 aos). Adems, se incluyeron reportesde revistas publicadas en Colombia, bibliografa de losartculos revisados y de otras revisiones no sistemticas.La actualizacin ms reciente de bsqueda se hizo enfebrero de 2008.

En el proceso de recoleccin de evidencia se encontraron605 artculos con su respectivo resumen los cuales sealmacenaron en el programa de referencias Endnote 7.Se revisaron los resmenes, se excluyeron los estudiosde tratamiento y las publicaciones en otros idiomas. Enalgunos casos, por el limitado nmero de publicaciones,se tuvieron en cuenta reportes de casos aislados o larevisin del tema por expertos. Se seleccionaron porconsenso los 58 artculos ms relevantes de la evaluaciny del rendimiento de las pruebas diagnsticas de disfagiaen nios,21 con el modelo GRADE del Colegio Americanode Mdicos del Trax (Tabla n. 1): Grading Strength ofRecommendations and Quality of Evidence in ClinicalGuidelines.22

La gua se redact con la siguiente estructura:presentacin de las ayudas diagnsticas para la disfagiaen nios, descripcin de la prueba y grados derecomendacin segn su utilidad (Tabla n. 1). En laseccin final se presenta un algoritmo diagnstico basadoen la evidencia recolectada.

DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA EN NIOS

1. La evaluacin clnica y el diagnstico dedisfagia

El enfoque diagnstico del nio con disfagia debe partirde la sospecha clnica. La anamnesis y el examen fsicodeben preceder a cualquier actividad diagnsticacomplementaria. En la tabla n. 2 se anotan los factoresde riesgo para disfagia.

Al iniciar el interrogatorio se debe preguntar por el tiempode evolucin de los signos y sntomas sugestivos dedisfagia as como por su cronicidad y modificaciones; entreesas manifestaciones estn: babear excesivamente,escupir la comida y tener dificultad respiratoria durantela alimentacin.23 Luego se hace una evaluacin del


desarrollo para identificar las habilidades cognitivas,motoras y orales, tanto gruesas como finas. Tambin sehacen una evaluacin nutricional completa y la historiaalimentaria que incluya la cantidad y tipos de alimentosingeridos por el nio, las dificultades con la succin y lalactancia, el inicio de los alimentos slidos, la masticacin,el tamao del bolo alimentario, el cierre labial, bombeolingual repetitivo y retencin del alimento en la boca,preferencia o intolerancia a ciertos alimentos y texturas,

rechazo a la alimentacin, tos y respiracin ruidosa conla ingesta (que puede sugerir aspiracin o residuos en lafaringe), tiempo excesivo para la alimentacin,momentos del da en que come mejor, tcnicas, posiciny aditamentos empleados para la alimentacin; toda estainformacin permitir tener una idea de las fases yestructuras que estn afectadas en el proceso de ladeglucin.

Tabla n. 1. Grados de recomendacin

Grado de recomendacin Beneficios frente a riesgos Calidad de la metodologa Implicaciones/Descripcin de soporte de la evidencia

* Ensayo clnico aleatorio

1A/ recomendacin fuerte,evidencia de alta calidad

1B/ recomendacin fuerte,evidencia de moderada calidad

1C/ recomendacin fuerte,evidencia de baja o muy bajacalidad

2A/ recomendacin dbil,evidencia de alta calidad

2B/ recomendacin dbil,evidencia de moderada calidad

2C/ recomendacin dbil,evidencia de baja o muy bajacalidad

Los beneficios sobrepasan alos riesgos, o viceversa.



Los beneficios se equilibranestrechamente con los riesgos.

Los beneficios se equilibranestrechamente con los riesgos.

Incertidumbre en el clculo de losbeneficios y los riesgos, los cualespueden estar estrechamenteequilibrados.

Recomendacin fuerte, puedeaplicarse sin reserva en lamayora de los pacientes yde las circunstancias.

Recomendacin fuerte, puedeaplicarse sin reserva en lamayora de los pacientes y de lascircunstancias.

Recomendacin fuerte, peropuede cambiar cuando estdisponible una evidencia demejor calidad.

Recomendacin dbil, la mejoropcin puede cambiardependiendo de lascircunstancias del paciente o delos valores sociales.

Recomendacin dbil, la mejoropcin puedecambiar dependiendo delas circunstancias del paciente ode los valores sociales.

Recomendacin muy dbil:puede que otrasalternativas sean igualmenterazonables.

ECA*sin limitaciones importantes oevidencia impresionantede estudios observacionales.

ECA con limitacionesimportantes (resultadosinconsistentes, defectosmetodolgicos, efectosindirectos o imprecisos), oevidencia excepcionalmentefuerte de estudios observacionales.

Estudios observacionales oseries de casos.

ECA sin limitaciones importantes oevidencia impresionante deestudios observacionales.

ECA con limitacionesimportantes (resultadosinconsistentes, defectosmetodolgicos, efectos indirectoso imprecisos) o evidenciaexcepcionalmente fuerte deestudios observacionales.

Estudios observacionales oseries de casos.


Recomendaciones1. El objetivo de la evaluacin clnica de la disfagia en

los nios es seleccionar la conducta que se va a seguiren cuanto al manejo inmediato de la alimentacin: sies preciso suprimir la va oral en forma temporal odefinitiva a la luz de los hallazgos mientras se ponenen prctica otras medidas diagnsticas y teraputicas.Ante la sospecha de aspiracin se debe continuar elestudio con ayudas diagnsticas que identifiquen lafase alterada de la deglucin para definir cul va aser la intervencin e iniciar la terapia derehabilitacin.24-25 (Recomendacin 1C).

2. La evaluacin clnica tiene sensibilidad variable (entre57% y 90%) dependiendo del entrenamiento de losobservadores, de la fase de la deglucin evaluada ydel tipo de alimento. 26-29 En nios con alta sospechaclnica de disfagia se debe complementar laevaluacin con la videofluoroscopia. (Recomendacin1C).

3. La clasificacin de la disfagia en nios, con base enpredictores de la aspiracin, no est bien estudiada.Se deben tener en cuenta los signos sugestivos deaspiracin durante la alimentacin como tos anormal,disfona, disartria y cambios en la voz, paracomplementar con otras ayudas diagnsticas y definirla presencia de aspiracin.30-34 (Recomendacin 1C).

4. Se puede sospechar clnicamente la aspiracin silen-ciosa o no evidente en nios con sntomas inespecficoscomo tos, alimentacin lenta, rehusar alimentarse,llanto, cianosis, apnea, ahogo en prematuros,

bradicardia y estridor. La evaluacin clnica sin sig-nos sugestivos de aspiracin, o de alteracin de lafase farngea, no descarta la posibilidad de aspiracinsilente, por lo que se recomienda la videofluoroscopia.28

(Recomendacin 2A).

5. En los nios con trastornos neurolgicos, sin reflujogastroesofgico y con sntomas respiratorios crnicos,las aspiraciones silentes pueden ser las que expliquenestos ltimos, por lo cual se debe complementar laevaluacin clnica con estudios de imgenes.31

(Recomendacin 1C).

6. En nios con TEC moderado o grave se debe estudiarinicialmente la mecnica de la deglucin medianteun examen clnico en la cama del paciente. Ante lapresencia de trastornos en las fases oral y farngeasolicitar imgenes que confirmen la sospecha.25,33

(Recomendacin 1C).

7. La sospecha clnica de disfagia, su diagnsticooportuno y una intervencin nutricional tempranamejoran el pronstico de los nios con discapacidad,con el resultado de menos hospitalizaciones porao.3,35 (Recomendacin 1C).

2. El papel de la videofluoroscopia o el trago debario modificado

La videofluoroscopia es una ayuda diagnstica quesuministra imgenes dinmicas de las fases oral, farngeay esofgica de la deglucin. Evala la motilidad farngeay el grado de proteccin de la va area durante el procesode la deglucin.36-38 Se considera que es el examen mstil para documentar la secuencia de la deglucin en lospacientes con sospecha de disfagia. Durante el examense evalan alimentos de varias consistencias con mediode contraste y se analizan diversas posiciones de la cabezay el cuello con el fin de encontrar la ms adecuada paralograr una deglucin segura. Si el paciente presenta unaaspiracin se detiene el examen.39 No hay consenso sobrela gravedad de la aspiracin con la cual se suspende laalimentacin oral pero la mayora de los estudiossugieren que la aspiracin de ms del 10% del bolo esindicacin para buscar vas alternas de alimentacin.7

La videofluoroscopia en nios con sospecha de disfagiadetecta reflujo nasofarngeo, penetracin larngea yaspiracin; es de utilidad para demostrar la aspiracinsilenciosa y el momento en que se produce: antes, duranteo despus de la deglucin.2 Se ha demostrado queconfirma la disfuncin del mecanismo de la deglucin en

Tabla n. 2. Factores de riesgo para disfagia*

Prematuridad

Hipoxia perinatal

Parlisis cerebral y otros trastornos del desarrollo

Malformaciones craneofaciales y de la cavidad oral

Sndromes genticos y dismrficos

Enfermedades neuromusculares

Antecedente de trauma encefalocraneano (TEC)

Historia de neumonas recurrentes, sibilancias recurrentes, tos crnica, estridor crnico

Enfermedad cardaca congnita o adquirida

Sntomas gastrointestinales: aversin a la alimentacin, irritabilidad con la alimentacin

* Modificada de la referencia 22


nios menores de un ao con estudios previos negativospara reflujo gastroesofgico a quienes se les sospechpenetracin o aspiracin larngea.40

Aunque la prueba se use de forma amplia en la poblacinpeditrica, no existen descripciones estandarizadas sobrela dinmica de la deglucin ni parmetros definidos paraestablecer la gravedad de las alteraciones encontradas;se ha informado variabilidad en un mismo observador yde uno a otro observador principalmente en lainterpretacin de los resultados.41,42 No hay estudiosaleatorizados y controlados que establezcan su seguridaden cuanto a la dosis de radiacin usada en nios.43

Recomendaciones1. La videofluoroscopia es el estndar de oro para con-

firmar la presencia de aspiracin o penetracin de lava area en el paciente peditrico y en el seguimientoposquirrgico de los que han sido intervenidos poratresia de esfago.40-42,44,45 (Recomendacin 1A).

2. Cuando la clnica no es concluyente, se debe comple-mentar la evaluacin clnica con la videofluoroscopiaen los pacientes con dificultades de la deglucin, paraobtener una representacin ms completa de lasanormalidades en la fase orofarngea y de su grave-dad.39,40 (Recomendacin 1B).

3. La videofluoroscopia orienta el diagnstico y enfocala terapia hacia las intervenciones tiles para lograruna deglucin segura.40 (Recomendacin 1B).

4. Se requiere estandarizar la metodologa y losparmetros de evaluacin de la videofluoroscopiateniendo en cuenta que la mayora de las decisionesteraputicas se basan en su interpretacin.40-42

(Recomendacin 1C).

3. El papel de la endoscopia fibrptica de la de-glucin con estmulo o nasofibroendoscopia(FEEST, por la sigla en ingls de Flexible endoscopicevaluation of swallowing with sensory testing)

Esta prueba permite evaluar las partes anatmica,motora y sensorial de la deglucin, combinando la visinendoscpica directa con la estimulacin sensorial;46-52 enella se pueden observar directamente las caractersticasanatmicas; en cuanto a la funcin motora, se evalaobservando la fuerza de los msculos farngeos durantela contraccin muscular voluntaria enrgica en aduccinde las cuerdas vocales; es normal si hay excursin medial

de la pared lateral de la faringe y existe alteracinmnima, y anormal en el caso contrario; por ltimo, laevaluacin sensorial se hace por medio de pulsos de airesobre la mucosa laringofarngea, inervada por el nerviolarngeo superior, para desencadenar los reflejosprotectores de la va area.50

Se acepta que este es un examen seguro en todos losgrupos de edad;46-52 se puede administrar la alimentacinfavorita del nio y repetirlo a necesidad.50 La pruebaidentifica el efecto del reflujo gastroesofgico en la laringey las aspiraciones silenciosas en pacientes conalteraciones neurolgicas y malformaciones congnitasde la va area.46-49,52 Tiene menor costo que lavideofluoroscopia, es fcil de aplicar, se graba en vdeo ypermite evaluar simultneamente la anatoma de lafaringe y la fisiologa de la laringe.47,48,52

RecomendacinComo la videofluoroscopia, la evaluacin sensorial de ladeglucin (FEESST) se considera un patrn de oro en elestudio de los trastornos de la deglucin. Permite evaluarla nasofaringe y la laringe, con visualizacin clara de lasestructuras anatmicas y sin interferir con la fisiologanormal de la respiracin, la deglucin y la fonacin.46-50

(Recomendacin 1C).

4. UltrasonidoEl ultrasonido (US) ha surgido como una alternativa a lastcnicas radiolgicas con uso de contraste para el estudiode la disfagia. Proporciona una excelente delineacin delos tejidos blandos dentro de la cavidad oral e imgenesen los planos coronal y sagital. El examen es flexible yadaptable, est libre de efectos secundarios, simula losprocesos naturales de alimentacin y puedenadministrarse alimentos naturales con un rango deconsistencias desde lquido hasta slido pasando porsemislido. Se puede grabar en vdeo para anlisisretrospectivo. Sin embargo, la interpretacin de la pruebadepende del operador y no hay sistemas de puntaje queestandaricen los resultados.7,13,53-55

Recomendaciones1. El US es el mtodo de eleccin en pacientes con

disfagia asociada a anormalidades de la lenguadurante la fase oral.53 (Recomendacin 1C).

2. Se recomienda el US para evaluar la succin enneonatos prematuros.54 (Recomendacin 2C).


3. El US permite la evaluacin inmediata de la actividadde la lengua durante la succin y la deglucin. Estindicado como ayuda para evaluar la evolucin delos individuos durante la terapia.55 (Recomendacin 1C).

5. ElectromiografaLa electromiografa (EMG) es el estudio electrofisiolgicodel sistema neuromuscular. No es una pruebacomplementaria sino la prolongacin del estudio clnico-neurolgico y se disea en cada caso en funcin de lahistoria clnica y de la exploracin neurolgica.13

La tcnica de la EMG con electrodos de aguja presentalimitaciones inherentes a la anatoma en nios, por loque se prefiere utilizar en ellos la EMG de superficie(EMGS), que no es invasiva, le produce poca incomodidadal paciente y permite evaluar la duracin y la amplitud(rango, voltaje) de la actividad muscular durante ladeglucin.56,57

Recomendaciones1. Se puede utilizar la EMG como una prueba de

tamizacin para nios mayores de cinco aos conalteracin neurolgica en quienes se sospechadisfagia; permite evaluar las fases oral y farngea56.(Recomendacin 2B).

2. La EMG permite comparar pacientes preoperatoriosy posoperatorios y monitorizar a los que estn entratamiento neurolgico.57 (Recomendacin 2C).

6. VideomanometraLa videomanometra integra datos manomtricos yfluoroscpicos de parmetros como: fuerza de conduccinde la lengua, contraccin farngea, acortamientofarngeo, relajacin del esfnter esofgico superior (EES)y amplitud de la contraccin farngea. La manometradetecta fallas en la relajacin del EES cuando las imgenesvideofluoroscpicas nicamente muestran alteracin oausencia de trnsito desde la hipofaringe al esfago.13

RecomendacinLa videomanometra es una tcnica promisoria para laevaluacin cuantitativa del nio con disfagia orofarngea,porque permite evaluar la contractilidad farngea ascomo el tono y la relajacin del EES durante la deglucinde bolos hmedos. Es necesario hacer estudios en niossanos para establecer los valores de referencia en losdiferentes grupos de edad y tener criterios diagnsticosprecisos.58 (Recomendacin 1C).

7. Medicin del pH esofgico en 24 horasEl reflujo gastroesofgico (RGE) es una situacin muyfrecuente en los nios con disfagia y trastornosneurolgicos como parlisis cerebral. Puede manifestarsecon sntomas clsicos como regurgitacin y vmito oatpicos como rechazo a ciertos alimentos y sntomasrespiratorios.29 En nios con discapacidad y parlisiscerebral el tratamiento quirrgico del reflujo tiene mayormorbilidad; por eso es importante hacer el diagnstico einiciar el tratamiento mdico y evitar en lo posible elquirrgico.59

Recomendaciones1. En nios con antecedente de prematuridad o lactantes

sanos, con disfagia y sntomas respiratorios comosibilancias recurrentes, tos crnica, otitis media crnicay laringoespasmo, se debe investigar el RGE comocausa de la disfagia, para lo cual es til la medicindel pH esofgico en 24 horas. Faltan ms estudios conpruebas como impedanciometra en nios menoresde un ao y prematuros.60 (Recomendacin 1C).

2. En nios con disfagia se debe confirmar el diagnsticode RGE por la medicin del pH esofgico en 24 horase idealmente con endoscopia digestiva superior paracorroborar la esofagitis, iniciar el enfoque teraputicoadecuado y mejorar la disfagia.59 (Recomendacin1C).

8. Resonancia magnticaLa resonancia magntica nuclear (RMN) permite evaluarel sistema nervioso y definir alteraciones mnimas de lostejidos blandos que difcilmente se pueden visualizarmediante otras tcnicas de imagen. Se utiliza para eldiagnstico de condiciones que afectan secundariamenteel mecanismo de la deglucin como alteraciones en elsistema nervioso central, los pares craneanos y lamotilidad esofgica.

Recomendaciones1. La RMN puede ser de utilidad en pacientes con

sospecha clnica de lesiones cervicales quecomprometan la dinmica de la deglucin.61

(Recomendacin 1C).

2. En pacientes con alteraciones esofgicas la RMNpermite encontrar problemas de la deglucin, lamotilidad esofgica y la unin gastroesofgica.62,63

(Recomendacin 2B).


3. En pacientes con aspiracin y trastorno de ladeglucin, con hallazgos clnicos sugestivos de afeccinde los pares craneanos IX y X, la RMN cerebralfavorece la correlacin del trastorno neurolgico conla anatoma y la funcin.64 (Recomendacin 1C).

4. La resonancia magntica suministra imgenes muytiles en pacientes con sospecha clnica de anillovascular como causa de estridor y disfagia.65

(Recomendacin 2A).

9. Otras tcnicasLa evaluacin de la disfagia con electrodos es un estudiofisiolgico de la deglucin y la respiracin. Es una tcnica

barata, no invasiva, sin irradiacin, que puede servir detamizacin para iniciar las terapias. Un estudio en nioscon parlisis cerebral mostr diferencias significativasen el tiempo de la apnea con la deglucin, en elmovimiento de los labios y la lengua y en otros aspectosde la fase oral con respecto a nios sanos.66 Faltan estudioscon mayor nmero de pacientes para hacerrecomendaciones ms especficas.

A continuacin se presenta el algoritmo elaborado apartir de la revisin bibliogrfica y el anlisis de lainformacin, para el enfoque diagnstico del nio condisfagia:

Figura n. 1. Algoritmo diagnstico del nio con sospecha de trastorno de la deglucin

PCI: parlisis cerebral infantil. TEC: trauma encefalocraneano. RGE: reflujo gastroesofgico. EES: esfnter esofgico superior. EMG: electromiografa.RMN: resonancia magntica nuclear. FEEST: endoscopia fibrptica de la deglucin con estmulo.


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guía de práctica clínica basada en la evidencia para disfagia niños

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