GUÍA DE MANEJO DE LA EPISIOTOMÍA Y DEEPISIORRAFÍA

1. JustificaciónCon la presente guía se busca unificar criterios clínicos en lo referente a la realización o no de una episiotomía cuando nos enfrentamos a la atención de una paciente obstétrica en el Centro MédicoCrecer Ltda.Si bien en la literatura se encuentra actualmente gran controversia en cuanto a la realización del procedimiento y de sus ventajas, en nuestra institución la episiotomía se realiza para ampliar el canal vaginal, evitar que se produzcan desgarros perineales y acortar el expulsivo.2. DefiniciónLa episiotomía es la incisión quirúrgica que se realiza en el área perineal comprendida entre la vagina y el ano, en una paciente embarazada que se encuentra en expulsivo.Es el procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia por los obstetrasObjetivosDisminuir el riesgo de desgarros perineales grados III y IVDisminuir la relajación posterior del piso pélvico: cistocele, rectocele e incontinencia urinaria de esfuerzo.Acortar el expulsivo y por consiguiente disminuir la asfixia intraparto.Disminuir la hemorragia intraventricular en fetos prematurosFacilitar la expulsión de los hombros en caso de distociaDisminuir los desgarros del periné anteriorFacilitar la reparación, ya que es más sencillo corregir técnicamente una episiotomía que un desgarro espontáneo.Riesgos- Comparándola con el desgarro espontáneo o con un periné intacto-- Mayor pérdida sanguínea- Mayor probabilidad de desgarro perineal grado III y IV con gran morbilidad asociada: incontinencia de fecales y fístulas rectovaginales- Mayor dolor, edema, hematoma e infección- Peor cicatrización- Demora en la reiniciación de la actividad sexual pospartoExiste en la literatura bastante controversia acerca de la realización o no de una episiotomía.Hasta el momento no contamos con estudios de la suficiente calidad que logren demostrar los beneficios que se le han atribuido tradicionalmente a este procedimiento, exceptuando la prevención de desgarros perineales anteriores, los cuales producen mínima morbilidad a la paciente. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras no recomienda la episiotomía como parte rutinaria de la atención del parto vaginal, ésta se debe realizar de manera selectiva. Lo que es imperativo en la atención del parto para evitar traumas y desgarros, es permitir la salida lenta de la cabeza fetal, de manera que el periné tenga suficiente tiempo para estirarse. Además, se debe disminuir al máximo la utilización de fórceps profilácticos que contribuyen ampliamente al daño de esta zona.

La episiotomía de rutina puede aumentar los desgarros del esfínter anal y del recto. Si no se realiza episiotomía, la probabilidad de que se presente un desgarro del esfínter anal va de un 0% a un 6%, cuando se realiza la episiotomía mediolateral el riesgo puede aumentar hasta el 9% y si es mediana hasta un 23%.4. Población objetoLas indicaciones tradicionalmente mencionadas para el uso de la episotomía y las que adoptamos en el área de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Cartagena del Mar, son: riesgo significativo de una laceración perineal importante, parto instrumentado con fórceps o extractor Vacuum, parto prematuro, distocia de hombros, parto en podálica, posiciones occípitoposteriores, parto gemelar, feto macrosómico y prolongación del segundo estadío del parto; sin embargo, hay gran controversia en la literatura al respecto.Cuando se toma la decisión de hacer la episiotomía hay que decidir además que tipo de incisión usar y en que momento realizarla.

Las episiotomías más frecuentemente utilizadas son: mediana que es la que se hace en toda la línea media del periné y mediolateral cuando se inicia en la línea media, pero se profundiza por la parte lateral de la vagina tratando de evitar el esfínter. Las principales diferencias entre ambas son:Episiotomía mediana Episiotomía mediolateralReparo quirúrgico Fácil Más difícilCicatrización Mejor PeorDolor posterior Mínimo ComúnResultados anatómicos Excelentes Ocasionalmente malosPérdida sanguínea Menor MayorDispareunia Rara OcasionalDesgarros Comunes Poco comunesSegún esto la episiotomía mediana es preferible, excepto si sé prevée un posible desgarro perineal grado III o IV, y es la que se utiliza con mayor frecuencia en nuestro departamento. Los principales riesgos se presentan en pacientes nulíparas, en expulsivos prolongados, presentaciones occípitoposteriores persistentes, o en caso de ser necesaria la utilización de fórceps. En estos casos, y si el periné es corto, se prefiere la episitomía medio lateral.5. Características de la atenciónLa episiotomía se debe realizar cuando con el pujo materno se alcance a visualizar la cabeza fetal separando los labios de la madre tres o cuatro cm. Si se realiza antes habrá un sangrado excesivo, si se realiza demasiado tarde, la distensión del periné será tal que se perderá el efecto de protección de la relajación del piso pélvico tan controvertido actualmente; Otros sugieren que para lograr dicho efecto, la episiotomía debería realizarse antes que la cabeza fetal llegue al periné, medida que aumenta marcadamente la pérdida sanguínea materna, por lo cual no se recomienda hacerla tan prematuramente en nuestra institución.

Técnica de la Episiotomía Se separan los labios con los dedos índice y medio de la mano contraria a la que sostiene la tijera y se identifica el plano muscular.

La punta de la tijera se introduce en la línea media en la región mucocutánea

La orientación de la tijera debe ser en forma oblicua en dirección al recto. En dicho punto se inicia el corte.

La tijera toma un sentido horizontal alejándola del recto, y con movimiento de cierre y apertura de las ramas, se avanza lentamente hasta una profundidad que varía entre seis y nueve cm.

Después se retira la tijera, se realiza el corte de la mucosa vaginal, el tejido conectivo, la porción muscular y aponeurótica, y por último de la región perineal.

Para la reparación de la incisión usualmente se espera el alumbramiento de la placenta. La técnica debe ser anatómica y utilizar la mínima cantidad de suturas necesaria. El material más utilizado es el catgut cromado 00 ó 000 con aguja atraumática.

Técnica de la Episiorrafia Se comienza con una sutura continua para afrontar mucosa vaginal, submucosa y aponeurosis, hasta llegar al margen del anillo himeneal, se pasa la aguja por la base del himen para reconstruir la fosa navicular y se continúa la sutura hasta la horquilla, aquí se anuda y se corta el material. Se colocan tres o cuatro puntos separados en fascia y músculos del periné incidido. Se termina la Episiorrafia con una sutura continua subdérmica o con puntos superficiales separados que unan simultáneamente la fascia superficial y la piel. Una laceración de IV grado se sutura de la siguiente manera: Puntos separados con distancia de más o menos cinco mm en mucosa rectal sin pasar a la luz del recto, con poliglactina 000 - vicryl 000-. Sutura continua de la fascia endopélvica con poliglactina 000 Sutura con dos o tres puntos separados de las fibras del esfínter anal, con poliglactina 00 o catgut cromado 00. El resto de la Episiorrafia se continúa con la técnica ya descrita

Las principales complicaciones de la episiotomía son: infección, hematoma, extensiones de III y IV grado, celulitis, dehiscencia, abscesos, incontinencia de flatos y de heces, fístulas rectovaginales, trastornos en la conducción del nervio pudendo, fascitis necrotizante y muerte.El tiempo para reparar una dehiscencia es controvertido. Generalmente se opta por esperar varios meses - en promedio tres- para realizar el reparo; sin embargo, si la herida está limpia y libre de infección, se puede intentar el reparo primario una vez diagnosticado con una probabilidad de éxito del 95%.Se deben ordenar analgésicos, ojalá que contengan codeína y hielo local para disminuir la tumefacción y el dolor. Además, algunos sugieren colocar una dosis de antibiótico profiláctico tipo cefalosporina de primera generación, en caso de desgarros importantes. Sin embargo, en nuestra escuela no es rutinario el uso de profilaxis antibiótica.En caso de infección instaurada, se debe iniciar tratamiento antibióticos que cubran gérmenes gram negativos y anaerobios:- Gentamicina 3-5 mg/kg/día cada 24 horas IM o IV- Metronidazol 500 mg IV o VO cada 8 horas

- Ampicilina-Sulbactam 1,5-3 g IV cada 6 horas- Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horasDe acuerdo con la evolución clínica de la paciente se esperará que ajuste mínimo 48 horas con antibiótico intrahospitalario, y si ha permanecido por más de 24 horas afebril, podrá ser dada de alta para manejo ambulatorio hasta ajustar 7-10 días de tratamiento, tiempo después del cual la paciente debe ser citada para revisión.