Universidad Icesi

Facultad de Ciencias de la Salud

Programa de Medicina

Guía de estudio independiente de Semiología I

HISTORIA CLÍNICA, FORMATO SOAP Y PRESENTACIÓN DE PACIENTES

1. ¿Qué es la historia clínica?R/ la historia clínica es un documento obligatorio, privado y está sometido a reserva, donde se registran de manera cronológica las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados.

2. ¿Qué partes constituyen la historia clínica? fecha y hora Identificación Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Revisión de síntomas por sistemas Examen físico Análisis Plan

3. ¿Qué partes constituyen la identificación? Nombre Edad Sexo Estrato socioeconómico Origen/ procedencia Etnia Estado civil Escolaridad Trabajos anteriores Trabajo actual Religión

4. ¿Cuáles son las razones fundamentales para cada uno de los datos de identificación?R/ es porque hay muchas enfermedades que están asociadas ya sea a la edad como es el caso de las enfermedades infecciosas que son más comunes en preescolares, las relacionadas al sexo como lo es la colagenosis que es más común en mujeres, y los otros datos también son importantes porque nos ayudan a imaginar y ubicar el ambiente de la persona y como podrían ser sus hábitos.

5. ¿Qué es el motivo de consulta?¿Cómo se debe expresar?

R/ es el porqué el paciente acude al médico y se debe expresar de manera concreta, preferiblemente en las palabras del paciente, y si la jerga no es clara ponerle la traducción en paréntesis. Y debe ser en comillas.

6. ¿Qué es la enfermedad actual? ¿Cómo se debe redactar?R/ Es la ampliación del motivo de consulta, donde se debo poner de manera clara y cronológica los síntomas que presenta el paciente. Es importante determinar los síntomas mas importantes y determinar la aparición, localización, intensidad, características, irradiación y asociados.

7. ¿Cuáles son los antecedentes personales más importantes que se deben indagar en cada paciente?

patológicos Alérgicos Infecciosos Inmunológicos Transfucionales Hospitalización Farmacológico Traumas Quirúrgicos Ginecobstetricos Epidemiológicos Estilo de vida

8. ¿Cuáles son los antecedentes familiares mas importantes que se deben indagar en cada paciente?R/ enfermedades que sean de relevancia epidemiológica o genética por ejemplo:

Tuberculosis CA Abortos Grado de consanguinidad

9. ¿Qué es la revisión de síntomas por sistemas?R/ es una evaluación subjetiva en la que el médico le pregunta al paciente un síntoma de relevancia clínica de cada uno de los sistemas. Algunas veces se puede relacionar con la EA.

10. ¿Qué diferencia existe entre la enfermedad actual y la revisión de síntomas por sistemas?

11. ¿Qué significa la sigla SOAP?R/ Subjetivo Objetivo Analisis Plan

12. ¿Qué aspectos se deben indagar en lo “subjetivo”? identificación MC EA ? Antecedentes familiares y personales Revisión de síntomas por sistemas

13. ¿Qué aspectos se deben indagar en lo “objetivo”?

Examen físico Para clínicos

14. ¿Qué aspectos se deben escribir en “análisis”? Se dice que tiene el paciente, se relaciona con los para clínicos Se pone que exámenes se le solicitan Se pone el Dx otra vez

15. ¿Qué aspectos se debe escribir en “Plan”? El medicamento que se le va a formular Los para clínicos necesarios para la próxima cita Cuando será la próxima cita

16. Leer la resolución 1995 de 1999 y estudiar los aspectos legales mas significativos de la historia clínica.

Leer el documento “Oral Presentation” por McGee sobre la presentación de pacientes y responder:

1. ¿Cuál es el objetivo de la presentación de pacientes?2. ¿Cuáles son las formas de presentar un paciente?3. ¿Cuáles son las recomendaciones más importantes en la presentación de cada

uno de los aspectos del paciente?

Leer el capitulo “El examen físico y su confiabilidad” de Argente y responder:

1. ¿Cuáles son las técnicas exploratorias usadas en el examen físico?2. ¿Qué busca cada una de las técnicas exploratorias?3. ¿Cómo se subdividen estas técnicas exploratorias?4. ¿Qué factores están implicados en la variabilidad del examen físico?5. ¿Cuáles son las recomendaciones para evitar discrepancias en el

examen físico?