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Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Incontinencia urinaria

Patrocinado por GU

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Guía de Buena Práctica Clínica en


Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Eduardo Martínez Agulló

Médico Especialista en Urología.Jefe de la Unidad de Neurourología yUrodinámica del Hospital UniversitarioLa Fe. Valencia.

Autores Dra. Ariadna Conejero OlestiMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria.ABS Sant Roc. Badalona.

Dr. Vicente Gimeno ArgenteMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria. HospitalUniversitario La Fe. Valencia.

Dra. Teresa Such AndrésMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria. Centro de Saludde Moncada. Valencia.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación dealmacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-690-5161-0Depósito Legal: M-20935-2007

ÍNDICEPrólogos 7-9

Introducción 11

Incontinencia urinaria.Fisiología de la micción 13

La micción 13Control neurológico de la micción 16Coordinación de la micción 20Mecanismos de continencia 23Neurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario 24Desarrollo de la continencia 27Incontinencia urinaria 29Bibliografía 35

Diagnóstico de la incontinencia urinaria 37Clasificación clínica 39Diagnóstico clínico 41Conclusión 54Bibliografía 55

Tratamiento de la incontinencia urinaria 57Medidas higiénico-dietéticas 58Bases farmacológicas del tratamiento 59Incontinencia de urgencia. Tratamiento 60Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) 69Incontinencia urinaria mixta 75Enuresis 76Incontinencia por rebosamiento 79Tratamientos paliativos 79Bibliografía 83

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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

PRÓLOGO

Como Presidente de la Organización Médica Cole-gial, quiero destacar la importancia de la realizacióny uso de las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC),que se están realizando por esta Institución.

Es necesario formar e informar al médico, siem-pre respetando su lex artis, pero estableciendo unoscriterios mínimos de actuación consensuados cien-tíficamente y avalados por los especialistas en lamateria, que nos permitan, como profesionales dela Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedaddemanda.

Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diariode su profesión, proporcionándole, de manera precisay esquemática, opciones de actitudes diagnósticas yterapéuticas, basadas en evidencia científica y crite-rios exclusivamente profesionales.

Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-litar al profesional su actuación clínica sobre patolo-gías prevalentes, unificando criterios para ser másresolutivos, y dando argumentos para defender concriterios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero ZurdoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria (IU) es un síntoma comúnque se presenta en diferentes enfermedades, afectandoa todos los grupos de población, edades y a ambos sexos,aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre.Es una patología importante por su frecuencia, grave-dad, connotaciones psicosociales y económicas.

En España, el número de personas incontinentesse aproxima a los dos millones, debiéndose remarcarlas grandes diferencias existentes entre los distintosgrupos. Estos colectivos, en muchos casos, correspon-den a sectores sociales que, por sí mismos y por lasconsecuencias de su afección, tienden al aislamientosocial. Así, mujeres, ancianos, niños y pacientes neu-rológicos presentan ante la incontinencia no sólo unproblema médico y social objetivo, sino también unimportante daño psicológico subjetivo, suponiendopara la persona que la padece una limitación severaque afecta a sus actividades.

La nueva concepción de la salud implica una mayorcomprensión de los aspectos sociales, entre los quetiene especial importancia la información, pilar fun-damental para la prevención de enfermedades y lapromoción de estilos de vida sanos. Dentro de estaconcepción la incontinencia urinaria ha de pasar deser considerada sólo como un trastorno del estado desalud, a ser considerada como enfermedad en la quesu causa puede deberse a etiologías diferentes.

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¿Actualmente podemos ofrecer solución a la incon-tinencia? Indudablemente la respuesta es afirmativa,podemos dar soluciones definitivas en muchas oca-siones, bien por los excelentes resultados de los nue-vos fármacos, bien a través de soluciones quirúrgicasy tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afec-tos del aislamiento.

Dentro de este marco conceptual que valora lasalud como un recurso para la vida cotidiana y en elque se debe capacitar a la población para que la con-trole y mejore, se inscribe esta publicación que pre-tende informar a las personas afectas de incontinen-cia urinaria para corresponsabilizarlos de su propiotratamiento, al transformarlas de sujetos pasivos enactivos respecto a sus autocuidados.

La consecuencia de este objetivo pasará por la infor-mación/formación respecto a la incontinencia urina-ria del propio afectado, y de todos los responsables desu estado de salud, partiendo de la inclusión en losprogramas de las licenciaturas universitarias de: asis-tentes sociales, auxiliares, enfermería, farmacéuticos,médicos y todos los que estén involucrados en los cui-dados del incontinente.

Dr. Eduardo Martínez AgullóMédico Especialista en Urología

Jefe de la Unidad de Neurología yUrodinámica del Hospital Universitario

La Fe. Valencia

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria.Fisiología de la micción

Dra. Teresa Such AndrésMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud de Moncada. Valencia.

LA MICCIÓN

La micción es una función del tracto urinario infe-rior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina,cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológicay los condicionamientos sociales y el lugar son adecua-dos. En la micción hay dos fases claramente diferencia-das: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical.

La incontinencia urinaria es consecuencia del fallode la fase de llenado vesical, bien por causa uretral o porcausa vesical. Para comprender las causas de la incon-tinencia es preciso esbozar cómo se realiza la micción.

La perfecta coordinación del detrusor (músculo dela vejiga) y la uretra y de sus respectivas «fuerzas» seránlas responsables de la continencia (figura 1).

En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda sutono al aumento continuo y paulatino de orina que leestá llegando a través de los uréteres, actuando comouna esfera hueca, de calidad elástica, de conducta pasi-va y no consciente. La uretra mantendrá cerrados susmecanismos de cierre: cuello vesical (esfínter interno),

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esfínter estriado de la uretra (esfínter externo) y mús-culo liso de la uretra funcional (figura 2). En la fase dellenado vesical, el individuo se libera de verter su orinadurante un tiempo, que es dependiente del ritmo de laformación y evacuación de orina (diuresis) y de cir-

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Uretra

Trígono

Vejiga Detrusor

Orina

Meato

Esfínter interno

Esfínter externo

Figura 1.

350-500 ml

DetrusorRelajación muscular

Esfínteresinternoexterno

Contracciónmuscular

Figura 2. Fase de llenado

cunstancias sociales. La diuresis depende de factoresindividuales, como son los hábitos de ingesta de líqui-do, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y los ejerci-cios físicos. Igualmente, la capacidad vesical varía segúnlos individuos, considerándose normal entre 350 y500 ml. Esta capacidad es menor en los niños, y va aestar en relación con su edad. El cuello vesical y el esfín-ter externo de la uretra permanecen cerrados durantela fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se aco-moda a su contenido sin que haya un incremento depresión significativo dentro de la vejiga por el llenado.

Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológicay el sujeto no tiene ningún impedimento social, elmomento es adecuado para producirse la fase de vacia-do vesical, en la cual el esfínter externo se relaja volun-tariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor altiempo que se relaja el cuello vesical (figura 3).

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Incontinencia urinaria. Fisiología de la micción

DetrusorRelajación muscular

Esfínteresinternoexterno

Relajaciónmuscular

Meato uretral

Figura 3. Fase de vaciado

La micción es un acto voluntario, fisiológico, en elque se necesita la coordinación entre sus protagonis-tas: detrusor, cuello vesical y esfínter externo. La ure-tra relajada permite/conduce el paso de la orina a tra-vés de ella hasta su meato, vertiéndola al exteriorgracias a la presión que le imprime la contracción deldetrusor.

CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN

El sistema nervioso es el encargado del control dela micción. Al igual que en el resto de los otros siste-mas del organismo, el sistema nervioso regulará ladinámica funcional, en este caso, del tracto urinarioinferior. Dentro de la dinámica funcional del tractourinario inferior, la fase de llenado involuntaria einconsciente se produce gracias a la regulación delsistema nervioso parasimpático y del sistema nervio-so simpático. Sólo ante la eventualidad de un escapede orina se pondrá en acción el sistema nervioso somá-tico y voluntario, para contraer el esfínter externo yasí evitar la incontinencia. El sistema nervioso volun-tario y somático es el que utilizamos cuando corta-mos el chorro de la orina.

El sistema nervioso parasimpático tiene su núcleomedular situado en las metámeras sacras. Su nervioes el nervio erector o pélvico y es el responsable de lainervación del detrusor y, por tanto, de su capacidadcontráctil. A nivel medular, núcleo y nervio parasim-pático constituyen un arco reflejo. Podríamos enten-

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der el arco reflejo como un doble arco unido por uninterruptor a donde llegan los estímulos y de dondesalen las respuestas, el interruptor sería el núcleo medu-lar y el doble arco, el nervio.

El sistema nervioso simpático tiene su núcleomedular situado en las últimas metámeras torácicasy primeras lumbares. Su nervio es el nervio hipogás-trico y su acción, involuntaria, consiste en controlar laactividad del cuello vesical, que se abre y cierra sinque seamos conscientes de ello.

El sistema nervioso somático tiene su núcleo medu-lar situado en la médula sacra, su nervio es el puden-do y es el responsable del control voluntario del esfín-ter externo de la uretra y del esfínter anal.

Estos tres núcleos y nervios deben actuar coordi-nados entre sí, tanto en la fase de llenado como en lafase de vaciado vesical, para llevar a cabo en con-junto una función correcta, pero sobre ésta ha deincidir el control voluntario que ejerce el córtex cere-bral a través de su poder de control sobre el núcleopontino.

Núcleos medulares de la micción (1)

La base de toda la dinámica orgánica se apoya enel mecanismo reflejo de estímulo-respuesta trans-portado por los nervios y controlado por los núcleosnerviosos, localizados a diferente nivel medular (metá-meras). Los núcleos que controlan la micción son(figura 4):

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Núcleo nervio esfíntersimpático: hipogástrico (D10-L1) interno

Núcleo nervio erectoparasimpático: pélvico (S2-S3-S4) detrusor

Núcleo nervio pudendo esfíntersomático: (S3-S4) externo

El detrusor, gracias a sus fibras elásticas, se aco-moda durante la fase de llenado al incremento pro-gresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumen-to significativo de la presión, motivo por el cual el

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Esf. externoEsf. interno

Detrusor

S4S3

S2L2

L1th 12th 11

th 10

Hipogástrico

Erector opélvico

S3S4

Pude

ndo Tríg

no

SimpáticoParasimpáticoSomático

Ano

Figura 4.

sujeto no nota ninguna sensación hasta alcanzar sucapacidad fisiológica de distensión, momento en quela sensación de repleción vesical (deseo de orinar) via-ja por las vías sensitivas del nervio erector o pélvicohasta las metámeras S2-S3-S4 de la médula, penetrapor las astas posteriores y se dirige al núcleo parasim-pático (situado en el asta intermedio lateral) donde elestímulo produce una respuesta motora, que sale porlas astas anteriores, y por el nervio pélvico se dirige ala vejiga para contraer al detrusor durante la fase devaciado (figura 5). El cuello vesical por la disposiciónanatómica de sus fibras y su inervación simpática(nervio hipogástrico) hace que se abra simultánea-mente a la contracción del detrusor.

El esfínter externo de la uretra posee fibras demúsculo estriado, estando controlado por el sistemanervioso central a través del núcleo y nervio puden-do. La actividad del esfínter externo es voluntaria.Cuando se introduce una pequeña cantidad de orinaen la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio

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Fibras tisulares Fibras elásticas Fibras colágenas

Volumen

Presión

m/ml

T1T2

T3 Fase devaciado

Fase dellenado

Figura 5.

pudendo informan a su núcleo situado en el asta ante-rior, de la que saldrán las órdenes de contracción delesfínter, para evitar el escape no deseado de orina.

Estos tres núcleos y nervios medulares han de actuarcon sincronía y coordinación, a fin de que sean capa-ces de mantener una correcta actividad en la que cadauno de ellos tenga un orden preciso de actuación.Durante la continencia, el simpático será activado,consiguiendo, así, el cierre del cuello vesical; el para-simpático estará inactivo, permitiendo la acomoda-ción del detrusor al llenado. El pudendo sólo se activaráen el momento en que la continencia esté amenaza-da. Se puede decir que el responsable de la continen-cia pasiva es el simpático, por su acción no conscien-te a nivel del cuello vesical; el responsable de lacontinencia activa es el pudendo, por acción volunta-ria y consciente sobre el esfínter externo, cuando setiene la sensación de micción inminente. Durante elvaciado se produce, en primer lugar, la relajación delesfínter estriado, disminuyendo la actividad el nervioy el núcleo pudendo, seguido de la activación para-simpática, simultánea a la relajación simpática; lógi-camente, antes de contraerse la vejiga, la uretra ha deestar abierta.

COORDINACIÓN DE LA MICCIÓN

Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesicaly el esfínter externo permanecerán cerrados para evi-tar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga haalcanzado su capacidad antes de que se contraiga el

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detrusor, se relaja el esfínter externo y el cuello se abresimultáneamente a la contracción del detrusor. Lacoordinación de los núcleos medulares la realiza uncentro superior, denominado núcleo pontino, autén-tico núcleo de la micción (figura 6 y esquema 1) (4).

Esta coordinación va a impedir que los núcleosmedulares de la micción actúen como centros inde-pendientes. Si esto ocurriera, se produciría la con-tracción del detrusor, estando los esfínteres cerrados

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Esf. interno

Detrusor

Nervio pudendo

Trígono

Ano

Núcleoparasimpático

Cerebro

Esf. externo

Nervio pélvicoNervio hipogástrico

Área motora del detrusoracción voluntaria

Cerebelo

Núcleopontino

Coordinador

Núcleosomático

MédulaNúcleo simpático

Figura 6.

impidiendo la micción durante la fase de vaciado o,por el contrario, se podrían relajar los esfínteres duran-te la fase de llenado sin que hubiera contracción deldetrusor, produciendo la incontinencia. Para que exis-ta esta coordinación es preciso que todas las estruc-turas nerviosas responsables de la dinámica miccionalestén integradas. Se evidencia un claro predominiodel sistema nervioso simpático durante el llenado vesi-cal y del parasimpático en el vaciado. La sincronía seconsigue gracias a la regulación que sobre los núcle-os simpáticos, parasimpático y pudendo ejerce elnúcleo pontino situado en el mesencéfalo, protago-nista de la modulación y coordinación de la dinámi-ca miccional. Es necesaria, para una dinámica fun-cional correcta, no sólo la integridad de nervios ynúcleos, sino también la de las vías medulares queconectan entre sí estos núcleos. El núcleo pontinoinforma a la corteza cerebral del llenado vesical y lanecesidad de micción se controla por inhibición del

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Encéfalo

Núcleo pontino

Núcleos medulares:— Simpático.— Parasimpático.— Pudendo.

Esquema 1.

reflejo miccional hasta que el acto miccional se pue-da realizar socialmente. Así, cuando las circunstan-cias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, pode-mos voluntariamente, impedir que el detrusor secontraiga, no permitiendo que se produzca el reflejode la micción. Esto se consigue por órdenes cerebra-les que llegan al núcleo pontino, el cual neutraliza losnúcleos medulares (tabla 1).

La continencia es, por lo dicho, la capacidad de unsujeto para retener la micción hasta el momento en elque pueda vaciar su vejiga en el lugar adecuado.

MECANISMOS DE CONTINENCIA

Para mantener la continencia, la musculatura lisadel detrusor tiene la dificultad de adaptarse a un granvolumen de orina. El esfínter interno evita que salgala orina. Si se ejerce una presión adicional sobre la veji-ga, el esfínter externo y la musculatura estriada delsuelo pélvico ayudan a mantener la continencia.

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Tabla 1. Coordinación de la micción (control voluntario)

Corteza cerebralControlvoluntario

Núcleo pontinocoordina Cuerpos

vertebrales Metámeras Nervios ÓrganosNúcleo simpático Dorsal 7 D7 a L10 Hipogastrio Cuello y uretraNúcleoparasimpático D12 y L1 S2-S3-S4 Erector Detrusor

Durante la fase de llenado, la presión en uretra esmuy superior a la de la vejiga, por lo que la orina per-manece dentro de ella.

Durante la fase de vaciado la presión de la uretradisminuye por la relajación de los mecanismos esfin-terianos. Se contrae el detrusor e inicia la micción, yaque la presión de cierre negativa está a favor de la pre-sión vesical.

Se produce incontinencia siempre que la pre-sión dentro de la vejiga es superior a la presión enla uretra, es decir, cuando PCU es negativa.

NEURORRECEPTORES Y NEUROTRANSMISORESDEL TRACTO URINARIO

La transmisión sináptica del sistema nervioso cen-tral, periférico y autónomo está mediada por los neu-rotransmisores. Tiene especial relevancia el conocercuáles son los neurotransmisores de toda la actividaddel tracto urinario inferior con el fin de poder actuara través de fármacos sobre sus funciones (1).

Presión de cierre uretral (PCU)

PCU = Presión uretral (PU) – Presión intravesical (P. Ves)

Presión intravesical (P. ves) > Presión uretral (PU)

Presión uretral (PU) > Presión intravesical (P. ves)

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La transmisión sináptica entre las fibras pregan-glionares y postganglionares, tanto en el simpáticocomo en el parasimpático, se realiza por medio de la ace-tilcolina (efecto nicotínico). La neurotransmisión entrelos axones terminales y el músculo liso se vehiculizapor la acetilcolina sólo en el parasimpático (efectomuscarínico) y por la noradrenalina en el simpático.

Para distinguir entre la acción de la acetilcolina anivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado lostérminos de efecto nicotínico (ganglionar) y efectomuscarínico (muscular) (tabla 2). A su vez, la respues-ta motivada por la noradrenalina no es siempre la mis-ma, variando en distintos territorios, siendo en unoscasos estimuladora y constrictiva, y en otros inhibido-ra y relajante, achacándose esta diferencia a la exis-tencia de receptores de distinto signo.

Los receptores situados en la vejiga, cuello y esfín-ter externo (estriado), son unas estructuras celularesespecíficas que se unen a los neurotransmisores e inte-ractúan con ellos produciendo la respuesta. En la veji-ga urinaria se han descrito multitud de receptores far-macológicos; no obstante, los que nos interesan desdeel punto de vista de la micción y la incontinencia uri-

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Tabla 2. Neurotransmisores

Simpático ParasimpáticoNivel ganglionar Acetilcolina Acetilcolina

(efecto nicotínico) (efecto nicotínico)Nivel muscular Noradrenalina Acetilcolina

(efecto muscarínico)

naria son los receptores adrenérgicos y los colinérgicos.La distribución de los receptores sigue el siguienteesquema (figura 7 y tabla 3).

Los receptores parasimpáticos colinérgicos y losbeta-adrenérgicos predominan en el cuerpo vesicaldonde los alfa-receptores tienen escasa o nula pre-sencia. Los alfa-receptores predominan en la base, cue-llo vesical y uretra funcional donde también existen,en menor proporción, receptores beta-adrenérgicos ycolinérgicos. Los receptores colinérgicos están pre-

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Vejiga

Muscarínico

Esf. internoEsf. externo

Noradrenalina

Nicotínico

Simpático

Somático

Parasimpático

N. hipogástrico

ACH

ACHACH

N. pélvico

N. pudendo

Ganglio

Figura 7.

Tabla 3. Neuroreceptores. Distribución de los receptoresen la parte inferior del aparato urinario y efectos de la

estimación sobre el «lugar de acción»

Lugar Receptores Su estimulación produceCuerpo vesical Colinérgicos Contracción del detrusor

Beta-adrenérgicos Relajación del detrusorTrígono y Alfa-receptores Contracción del esfínter internocuello vesicalEsfínter estriado Colinérgicos Contracción del esfínter externo

sentes en toda la vejiga y uretra, pero son especial-mente numerosos en el cuerpo vesical.

La inervación y vías de transmisión de los estímu-los y receptores implicados en el mecanismo de la mic-ción, a nivel del aparato urinario inferior, quedan repre-sentados en el siguiente esquema (figura 8).

DESARROLLO DE LA CONTINENCIA

Durante el primer año de vida la micción se desen-cadena no sólo por llegar al límite de su capacidadfisiológica, sino también por cualquier estímulo sen-sorial externo capaz de producir la contracción refle-ja del detrusor y la relajación del cuello vesical y delesfínter estriado. No obstante, algunos estudios recien-tes han demostrado que el sistema nervioso centraltambién interviene en el control esfinteriano desde laedad fetal. De hecho, durante este período el feto ori-na la mayor parte del tiempo mientras está despierto.

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Vejiga

Esf. internoEsf. externo

Beta

S4

Somático

ParasimpáticoN. pélvico

Recep. nicotinaRecep. M1

N. hipogástrico

N. pudendo Recep. específicode acetilcolina

Alfa

PlexoS 2

L 2

D 10

M3

ß

a

Simpático

Figura 8.

Para estudiar el mecanismo de la micción en elperíodo postnatal se utilizaron técnicas de monitori-zación vesical ambulatoria y estudios polisomnográ-ficos, y se ha demostrado que incluso en recién naci-dos la vejiga está generalmente en reposo y no se dala micción durante el sueño; esta inhibición del detru-sor durante el sueño se ha objetivado incluso en niñoscon hiperactividad diurna. Durante el sueño, con ladistensión vesical, queda reflejado en el estudio poli-somnográfico actividad cortical, muecas, llanto o inclu-so despertar que preceden a la contracción vesical y ala micción, aunque, posteriormente, el niño vuelve adormirse. Todo esto hace pensar a algunos autores quela micción en el neonato tiene un sistema de controlmás complejo que la micción automática antes refe-rida. Las presiones de vaciado son mucho mayores enniños que en adultos. También existen diferencias entresexos; así, los chicos alcanzan presiones de vaciado de118 cm de agua y las chicas de 75. Éstas diminuyencon la edad. También se ha objetivado mediante vi-deourodinámica que hasta el 70% de los niños de 3años tienen patrones de vaciado intermitentes, quetienden a desaparecer con la edad y que reflejan elgrado de maduración en la coordinación vesicoesfin-teriana. Entre el primer y segundo año, se desarrollala sensación consciente de llenado vesical. La facilidadde vaciar o evitar la contracción vesical a distintosvolúmenes de llenado se adquiere durante el terceraño de vida. La inhibición central es crucial para alcan-zar la continencia. A través de un proceso de aprendi-zaje activo, el niño adquiere la voluntad de inhibir o

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retardar la micción hasta que se considere socialmen-te aceptable. Desde el nacimiento hasta alcanzar lasformas de micción del adulto es necesario un sistemanervioso intacto que permita controlar la unidad vesi-coesfinteriana además de un progresivo aumento dela capacidad vesical. Todo esto se alcanza de los 3 a los5 años, cuando el niño se mantiene seco, tanto denoche como de día.

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria es la pérdida involun-taria de orina en un momento y lugar no adecuados.Este hecho supone para la persona que lo sufre unproblema higiénico, social y psíquico y una impor-tante limitación de su actividad laboral, educacio-nal e individual (1). Este problema, presente en todaslas edades y en ambos sexos, tiene una incidenciasimilar entre niños y niñas, pasando en la madureza ser mucho más frecuente en mujeres que en hom-bres. A partir de los sesenta y cinco años la inci-dencia y prevalencia de la IU en la población se incre-menta de forma paralela y acelerada con los años,tendiendo a igualarse las diferencias existentes entreambos sexos.

La incontinencia en sí no es una enfermedad, sinouna consecuencia de la alteración de la fase de llena-do vesical, que se presenta en diversas enfermedades,en la que el paciente refiere como síntoma la pérdidade orina, que, a su vez, el médico o la enfermera pue-den verificar y objetivarla como signo.

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La incontinencia urinaria puede ser:

Un síntoma: el síntoma implica, como refiere elpaciente, la pérdida de orina.

Un signo: es la demostración objetiva de la pérdi-da de orina.

Una alteración: la demostración urodinámica dela causa.

La incontinencia como síntoma:

— De urgencia: es la pérdida involuntaria de ori-na asociada a un fuerte deseo de orinar (urgen-cia).

— De esfuerzo: el síntoma indica que el pacienteexperimenta pérdidas involuntarias de orina enrelación con los movimientos.

— Inconsciente: la incontinencia puede ocurriren ausencia de urgencia y sin reconocimientoconsciente de la pérdida de orina.

— Enuresis: significa cualquier pérdida invo-luntaria de orina, pero se usa para denomi-nar la incontinencia durante el sueño; debe-ría ser siempre cualificada con el adjetivonocturna.

— Goteo postmiccional e incontinencia continua:denotan otras formas sintomáticas de incon-tinencia ligadas a la pérdida de orina tras lamicción, o al goteo continuo.

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La incontinencia como signo:

La pérdida de orina se objetiva simultáneamentea un ejercicio físico o movimiento en la incontinenciade esfuerzo. El goteo postmiccional y la incontinen-cia continua son también objetivables.

La incontinencia como alteración:

Nos debe señalar dónde está la causa responsablede la incontinencia en el tracto urinario inferior a tra-vés del diagnóstico urodinámico.

— Incontinencia de esfuerzo: es la pérdida de ori-na que ocurre cuando, en ausencia de contrac-ción del detrusor, la presión intravesical excedea la presión uretral máxima. El responsable esuna uretra incompetente.

— Incontinencia por hiperactividad del detrusor: esla pérdida de orina por la contracción involun-taria de la vejiga.

— Incontinencia por rebosamiento: es la pérdida deorina asociada a hiperdistensión de la vejiga.

La incontinencia es la consecuencia de una enfer-medad y no una enfermedad en ella misma; este hechoresulta directa e indirectamente negativo para su cono-cimiento y solución, ya que la IU no es constatada enningún registro y, por lo tanto, imposible de individua-lizar como proceso patógeno. En la actualidad, se estátrabajando para que la Organización Mundial de laSalud reconozca a la incontinencia como enfermedad

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y no como una alteración del estado de salud, que es lacircunstancia actual. Ello conllevaría un mejor conoci-miento por su difusión, inclusión en programas dedocencia universitaria, campañas de información, etc.

La mujer incontinente, el niño que se orina en lacama y el anciano que no puede retener su orina tie-nen mucho en común —a pesar de pertenecer a gru-pos muy diferenciados—, todos ellos viven con ver-güenza esta afección que «esconden» y tratan de ocultary, por ello, alteran su mundo de relación y de activi-dad; es por lo que nosotros también defendemos, des-de esta publicación, que la IU sea considerada comouna enfermedad que tiene diferentes causas.

Causas de la incontinencia urinaria

— Fallo del detrusor (detrusor hiperactivo):

• Hiperactividad idiopática si no hay causa neu-rológica demostrable.

• Hiperactividad de causa neurológica.

— Uretra incompetente:

• Alteración del esfínter externo y de los múscu-los del suelo pélvico (pérdida de tono y elas-ticidad).

• Daño neurológico.

• Fallo del esfínter interno por relajación ina-propiada o lesión orgánica.

— Por combinación de los mecanismos anteriores.

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Terminología

A principio de los años setenta, la Sociedad Inter-nacional de Continencia (ICS) creó un subcomité ter-minológico con el objetivo de definir los nuevos con-ceptos sobre función del tracto urinario inferior (TUI)y su metodología de estudio.

Los informes de estandarización terminológica dela ICS han seguido una evolución paralela a los nuevosconocimientos científicos y técnicos, constituyendoel referente actual en la literatura científica. Sin embar-go, aunque aceptados internacionalmente en lenguainglesa, plantean algunas dificultades en su traduc-ción literal al español (Martínez Agulló 2005). Hacedos años se realizó un trabajo de traducción y homo-logación consensuada para adaptarlo al castellano,que fue publicado recientemente(5), del cual extraigolas definiciones y conceptos actuales en IU más útiles.

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Los síntomas son el indicador subjetivo que aque-ja el enfermo de cambio y/o alteración tal y como lopercibe el paciente, cuidador o pareja y que puedeninducirle a buscar ayuda en los profesionales de lasalud. Los síntomas pueden ser el motivo específicode la consulta o aparecer durante la anamnesis.

Síntomas de llenado

— Frecuencia diurna aumentada: es la percepcióndel paciente de que sus micciones son muy fre-

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cuentes durante el día. Este término es equiva-lente a polaquiuria en muchos países.

— Nocturia: cuando el individuo se queja de queprecisa despertarse durante la noche una o másveces para orinar.

— Urgencia: cuando el paciente se queja de la apa-rición súbita de un deseo miccional claro e inten-so difícil de demorar.

— Incontinencia urinaria: es la manifestación porparte del paciente de escape de orina. En cadacircunstancia concreta, la incontinencia urina-ria debería ser descrita además especificandolos factores relevantes, como el tipo, frecuen-cia, severidad, factores desencadenantes, im-pacto social, efecto sobre la higiene y calidadde vida, las medidas utilizadas para las pérdi-das, y si el individuo desea o no ayuda para suincontinencia urinaria.

— Incontinencia urinaria de esfuerzo: es la per-cepción del escape de orina con el esfuerzo (tos,estornudos, etc.).

— Incontinencia urinaria de urgencia: es la pérdi-da involuntaria de orina acompañada o inme-diatamente precedida de urgencia.

— Incontinencia urinaria mixta: es la percepciónde la pérdida involuntaria de orina asociada tan-to a la urgencia como al esfuerzo.

— Incontinencia urinaria continua: es la pérdidade orina permanente.

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— Otros tipos de incontinencia urinaria puedenocurrir en determinadas situaciones, por ejem-plo la incontinencia durante la relación sexual,o la incontinencia con la risa.

Signos sugestivos de disfunción del tractourinario inferior (DTUI)

Los signos son los indicadores objetivos de enfer-medad observados por el médico, incluyendo recur-sos simples diseñados para verificar y cuantificar lossíntomas. Las hojas de frecuencia/volumen, la pruebadel absorbente y cuestionarios validados de síntomasy calidad de vida son ejemplos de otros instrumentosque pueden ser utilizados para verificar y cuantificarlos síntomas.

Síndromes de los síntomas sugestivosde disfunción del TUI

— Síndrome de la vejiga hiperactiva, síndrome deurgencia o síndrome de urgencia-frecuencia esla presencia de urgencia con o sin incontinen-cia, usualmente asociada a frecuencia y noctu-ria. Estas combinaciones de síntomas son suges-tivas de hiperactividad del detrusor (contraccióninvoluntaria del detrusor, durante la fase de lle-nado vesical).

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Diagnóstico de la incontinencia urinaria

Dra. Ariadna Conejero OlestiMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

ABS Sant Roc. Badalona.

La incontinencia urinaria (IU) se define como lapérdida involuntaria de la orina a través de la uretra,que se puede demostrar objetivamente y supone unproblema social e higiénico.

Para un correcto diagnóstico de la IU es necesariotener claros todos los conceptos referentes a esta enti-dad, así como su clasificación básica y fisiopatología.El proceso de diagnóstico deberá ser cauteloso y sis-temático, pues del mismo dependerá el tratamientoque elijamos (1).

A nivel de Atención Primaria (AP), deberemos teneren mente que la IU es más frecuente en mujeres, quesu prevalencia aumenta con la edad y que en edadesavanzadas de la vida se equiparan los hombres a lasmujeres (tabla 1).

Clásicamente los colectivos prevalentes afectadosde incontinencia urinaria son:

— Niños/as enuréticos, que serán tratados por lospediatras.

— Mujeres adultas en edad laboral con varios partos.

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— Pacientes geriátricos, tanto hombres como muje-res, por los efectos del propio proceso de enve-jecimiento, en general, y el propio de la vejigay de la función renal.

— Pacientes neurológicos con disfunción miccio-nal neurógena secundaria a Parkinson, acci-dente vasculocerebral, lesiones medulares, escle-rosis múltiple..., que serán tributarios de estudiopor parte de especialistas, ya que pueden pre-sentar cualquiera de los diferentes tipos de incon-tinencia.

Deberemos recordar que la IU tiene una serie defactores de riesgo (FR) (2) que favorecen su aparicióny sobre los que, en ocasiones (en los modificables),podremos incidir para cambiar el curso de la altera-ción miccional (tabla 2).

Será útil conocer a grandes rasgos la prevalenciade la IU y sus tipos en cada grupo poblacional, puesantes de empezar nuestro estudio nos orientará hacia

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Tabla 1. Prevalencia de la IU

SexoMujeres 16,1%Hombres 14,5%Total 15,5% (IC 95%, 12,2-18,0)

Edad65-74 años 13,3%75-84 años 16,3%> 84 años 26,3%

una u otra tipología de IU (tabla 3). De esta manera,podremos tener un planteamiento diferente en funcióndel individuo que tengamos en la consulta (mujer enedad laboral, antecedente de lesión medular, varónintervenido de la próstata...).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Básicamente, existen cuatro tipos de incontinen-cia urinaria según su presentación clínica: la IU deesfuerzo, la de urgencia, la IU mixta y la IU por rebo-samiento. Una primera orientación la obtendremosmediante el cuestionario IU-4 (tabla 2).

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Tabla 2. Factores de riesgo de la IU

Factores modificables Factores no modificablesCeles y prolapsos. Edad.Infección orina, estreñimiento. Partos previos.Tabaquismo, alcoholismo. Histerectomía.Obesidad. Menopausia.Fármacos. IQ pélvicas previas.Enf. concomitantes (DM, HTA, EPOC).Alto consumo de cafeína.

Tabla 3.

Edad Varones Enfermos laboral Menopausia mayores neurológicos

IU esfuerzo +++/(mujeres) ++++ + (si IQ próstata) ++IU urgencia + + +++ +++IU mixta ++ +++ + +++IU rebosam. _ ++ (si prolapso) ++ +++

IU de esfuerzo

Es la pérdida de orina causada por aumento de lapresión intraabdominal (3), como sucede con la tos, larisa, el Valsalva o el esfuerzo físico. Se debe al cierredeficiente de la uretra ante estas situaciones, con unaactividad del detrusor normal. Previamente no existedeseo de orinar. Es, claramente, la presentación de IUmás frecuente en la mujer. Sus causas son la obesidad,embarazos y partos, fármacos relajantes musculares,enfermedades neurológicas, déficit de estrógenos enmujeres postmenopáusicas...

IU de urgencia

Se trata de la IU precedida por un intenso y repen-tino deseo de orinar, del que el paciente es conscien-te (4). En muchos casos la pérdida de orina se originaen su ida al lavabo. Normalmente se debe a la con-tracción involuntaria del detrusor, que sólo se puedeobjetivar con un estudio urodinámico. Como causan-tes, tenemos las enfermedades del SNC o SNP, ante-cedentes de cirugía urológica y enfermedades de vecin-dad (litiasis, infección de orina, fecaloma, diverticulitis...).

La urgencia sola o la simple polaquiuria sin nece-sariamente urgencia se conoce actualmente con elnombre de vejiga hiperactiva (VH), que implica más de9 micciones al día con ingesta normal de líquidos.

IU mixta

Es la pérdida de orina involuntaria acompañada desíntomas tanto de IU de esfuerzo como de iu de urgen-

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cia. Se debe a la hiperactividad del detrusor combina-da con la disfunción del esfínter uretral. Es muy típi-ca en mujeres mayores y ancianos prostáticos.

IU por rebosamiento

Es la pérdida de orina causada por una vejiga dis-tendida, con una gran presión intravesical que supe-ra la presión uretral, a pesar del correcto funciona-miento de los sistemas esfinterianos. Se produce por dosmecanismos: obstrucción infravesical (como la hiper-trofia benigna de próstata) o hipoactividad contráctildel detrusor (básicamente por alteraciones neuroló-gicas, diabetes mellitus (DM) o fármacos).

Además, existen otras formas mucho menos fre-cuentes que requieren atención especializada (aquímerece especial atención la IU transitoria en los pacien-tes geriátricos, que se deben a factores puntuales yresponde a las siglas inglesas DIAPPERS: Delirium,Infección urinaria, Atrofia vaginal, Polifarmacia, Psi-cológicas, Exceso de líquidos, Restricción de la movi-lidad, impactación fecal (Stool)).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico clínico de la IU es un proceso que,en primera instancia, puede y debe hacer el médico deAP, puesto que se puede hacer con una adecuada anam-nesis y que la elevada prevalencia de esta alteraciónla convierte en imposible de asumir por los especialis-tas en su totalidad. Siendo conscientes de la falta detiempo en las consultas, deberemos optimizar al máxi-

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mo nuestro interrogatorio o hacerlo en más de unavisita, aunque mucha información de la que se nece-sita ya la obtenemos simplemente por la historia clí-nica de años de evolución o el tiempo que haga queconocemos bien a nuestro paciente. Tenemos que serconcientes de que la IU es un trastorno por el que amenudo nuestros pacientes no nos van a consultar y,a pesar de todo, es muy prevalente, por lo que po-dríamos plantearnos la necesidad de hacer un criba-do en la población que consideremos de alto riesgo.Esto se puede hacer con la simple pregunta abierta«¿Tiene usted algún problema con la orina?».

Como todo proceso diagnóstico, deberemos seguirun esquema con sus fases, que serán:

— Anamnesis: general, dirigida y diario miccional.

— Exploración física: general, ginecológica, tactorectal (TR) y neurológica en algunos casos. Prue-ba de esfuerzo.

— Analítica.

— Pruebas de imagen.

— Pruebas complementarias.

Anamnesis general

Todo diagnóstico empieza con un buen interroga-torio para elaborar la historia clínica de nuestro pacien-te (5). A nivel general, preguntaremos o ya dispondre-mos de la edad, sexo, hábito tabáquico y/o enolismo.Es importante descartar una historia de estreñimien-

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to crónico, así como calcular el IMC (Índice de MasaCorporal) para evaluar el grado de obesidad. En casode que el paciente sea una mujer, aclarar la presenciao no de menopausia, puesto que además de ser unode los factores de riesgo (FR) de la IU, a menudo es eldesencadenante para que una IU que no causaba exce-sivas molestias, empeore y sea motivo de consulta. Nosfijaremos en los antecedentes patológicos, prestandoespecial atención a las enfermedades neurológicascomo el accidente vascular cerebral, la esclerosis múl-tiple o el parkinson entre otras, enfermedades meta-bólicas con alteraciones hidroelectrolíticas o DM, tanfrecuente en la AP y enfermedades osteoarticularesque afecten al raquis o a la marcha. Preguntaremospor antecedentes de intervenciones quirúrgicas, sobretodo a nivel pélvico, abdominal y/o de columna.

Por último, tener presente la presencia de factoresde riesgo (FR) para la IU (ver tabla 2).

Anamnesis dirigida

Lo primero es averiguar cuándo empezaron las pér-didas de orina y en qué circunstancias, así como si elpaciente relaciona el inicio de la alteración con algúnacontecimiento importante en su salud (IQ, AVC, ini-cio de un tratamiento farmacológico, reciente diag-nóstico de una enfermedad, etc.). Siempre constatar,sobre todo en pacientes geriátricos, que no estamosante una IU transitoria (comentada anteriormente).

Deberemos evaluar la gravedad de la IU teniendoen cuenta que ésta no sólo depende de la cantidad de

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orina que se escapa y la frecuencia en que lo hace, sinoen el impacto en la calidad de vida que este trastornole conlleva al paciente. Para ello, disponemos de cues-tionarios (ICQI-SF) fáciles de contestar por el pacien-te, que, en ocasiones, pueden completar en casa.

Es básico reconocer, si lo hay, el desencadenanteque causa la pérdida de orina, como pueden ser losesfuerzos, la risa o estímulos tales como oír o tocaragua. Tenemos que interrogar sobre la presencia o nodel deseo miccional antes de la pérdida de orina, puesnos será muy útil para la clasificación de la IU. Reco-geremos si la incontinencia tiene predominio duran-te el día o la noche y su forma de presentación (goteopostmiccional, continua, intermitente, etc.).

Con este fin, disponemos de múltiples formulariosvalidados al castellano (6), cada uno con una utilidaddeterminada (tabla 4). Los más usados son el IU-4(tabla 5) y el ICIQ-SF (anexo 1).

En aquellos pacientes en que sea posible, es muyútil facilitar al enfermo un diario miccional, para ano-tar todas las «entradas» y «salidas» de líquidos, las vecesque se orina o que hay escapes de orina con fecha yhora, y las circunstancias en las que se dan los episo-dios de incontinencia (anexo 2). Se recogerán los datosdurante unos días y en la próxima visita nos dará infor-mación acerca de la posible fisiopatología de la IU, lagravedad y la frecuencia de las pérdidas de orina.

En la anamnesis dirigida en las mujeres, debere-mos preguntar sobre los antecedentes ginecológicosy obstétricos, como el número de partos y si alguno

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Tabla 4. Cuestionarios validados y utilidad práctica

Diagnóstico, grado y International Consultation on calidad de vida (CV) Incontinence Questionnaire-Short

Form (ICIQ-SF)Diagnóstico etiológico y grado International Consultation on

Incontinence Questionnaire-ShortFormIU-4 o IU-5Cuestionario de Vila Coll et al.

Calidad de vida King’s Health (KHQ)ICIQ-SF, Incontinence ImpactQuestionnaire

Tabla 5. Cuestionario IU-4

1. ¿Se le escapa la orina cuando hace un esfuerzo físico*?2. ¿Se le presentan bruscamente las ganas de orinar?3. ¿Se le ha escapado la orina porque no le da tiempo a llegar al baño?4. Por causa de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas

de orinar, ¿ha necesitado algún tipo de protección?

* Se entiende por esfuerzo físico subir o bajar escaleras, reír, toser, estornudar, incorporarse deun asiento bajo...La primera pregunta identifica la IUE.La segunda y tercera preguntas identifican la IU de urgencia.Identificamos IU mixta si la respuesta es positiva a la pregunta 4 y ha sido positiva a la 1 y a la2 o la 3.En hombres las preguntas 2 y 3 pueden ser orientativas para sospechar inestabilidad deldetrusor. Para el diagnóstico de IU secundaria a obstrucción prostática se pregunta acerca desíntomas obstructivos.El cuestionario IU-4 es autoadministrado y es el/la paciente quien valora más susintomatología y gravedad. Este cuestionario será comparativo en el mismo paciente despuésde haber instaurado un tratamiento y medirá la evolución de la sintomatología. No se usacomo un punto de corte específico sino como una puntuación comparativa de la evolución.

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Anexo 1. Cuestionario ICIQ-SF

1. Por favor, escriba la fecha de su nacimiento (Día/Mes/Año)2. Usted es Mujer/Varón3. ¿Con qué frecuencia pierde orina?

Nunca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0Una vez a la semana. . . . . . . . . . . . 12-3 veces/semana . . . . . . . . . . . . . . . 2Una vez al día. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Varias veces al día . . . . . . . . . . . . . . . 4Continuamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4. Nos gustaría saber su opinión acerca de la cantidad de orina que ustedcree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente(tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta.

No se me escapa nada . . . . . . . . . 0Muy poca cantidad . . . . . . . . . . . . . 2Una cantidad moderada . . . . . . 4Mucha cantidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

5. ¿En qué medida estos escapes de orina que tiene han afectado a su vidadiaria?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Nada Mucho

6. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pase a usted• Nunca.• Antes de llegar al servicio.• Al toser o estornudar.• Mientras duerme.• Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio.• Cuando termina de orinar y ya se ha vestido.• Sin motivo evidente.• De forma continua.

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Micciones Pérdidas ActividadLíquidos ingeridos normales de orina relacionada Protección

Toser Tipo yHora Cantidad Tipo Cantidad de orina reír, etc. cambios

Anexo 2. Diario miccional

El diario miccional debe realizarse durante 24 h seguidas, siendo éstas represen-tativas de la actividad diaria del paciente en cuanto a líquidos y micciones se refie-re (si no, podría repetirse tantas veces sea necesario).

Debemos apuntar cada hora en la que se realiza una «entrada» o «salida» de líqui-do del cuerpo. Respecto a líquidos ingeridos, especificar la cantidad aproximada yel tipo (cola, sopa, leche...). Es necesario fijarse en la cantidad de orina (con pérdi-da voluntaria o no) y recogerlo en el cuadro; será suficiente con un «poca», «nor-mal» o «mucha». Se recogerán la actividad realizada durante la pérdida de orina(reír, toser, gimnasia...) y, si procede, el tipo de protección que se usa y cuándo haprecisado su cambio.

fue especialmente complicado o precisó de instru-mentación, cirugía de la región o menopausia.

Por último, tenemos que evaluar de forma deta-llada los fármacos que toma el paciente, puesto queen la mayoría de los casos nos enfrentamos a pacien-tes de edad avanzada, polimedicados y a veces conmúltiples fármacos uroactivos (tabla 6). A pesar detodo, no debemos olvidar que antes de responsabilizara un fármaco de la IU, tenemos que descartar otras

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Tabla 6. Fármacos que influyen en la continencia

Fármacos Ejemplos Mecanismo de acciónHipnóticos y ansiolíticos Benzodiacepinas Sedación, inmovilidad,

relajación esfínterestriado

Diuréticos Furosemida, tiazidas PoliuriaIECA Captopril, Enalapril TosAntidepresivos Antidepresivos tricíclicos Acción anticolinérgica,

sedaciónAntipsicóticos Haloperidol Sedación delirio,

inmovilidiadAntiparkinsonianos Biperideno Acción anticolinérgicaAntagonistas del calcio Nifedipino, amlodipino Relajación del m.

detrusorAlfa-agonistas Efedrina Cierre uretral (RAO en

varones)Opiáceos Tramadol, codeína Relajación del detrusor,

estreñimientoAlfa-bloqueantes Alfazosina, Relajación cuello

tamsulosina... vesicalAntihistamínicos Dexclorfeniramina Acción anticolinérgica

maleatoAntiespasmódicos Baclofén, dantrolen Relajación del esfínter

externo

causas. En los casos en que sea posible (y siendo cons-ciente de que ello ocurre en pocas ocasiones) inten-taremos modificar los fármacos para ver si influyen enla IU o incluso solucionan el problema.

Exploración física

Este punto es el que puede diferir más dependiendode las características de nuestro paciente, ya que loideal sería hacer TODA la exploración a todos los pacien-tes sujetos a estudio, pero sabemos que en la prácticadiaria se puede convertir en un objetivo inalcanzabledebido a la falta de tiempo y, en ocasiones, incomple-to conocimiento de la patología.

Es importante no menospreciar la información faci-litada con un primer vistazo mientras el paciente entraen nuestra consulta, que nos puede desvelar dificultadesde la marcha, disminución de la agudeza visual impor-tante, presencia o no de obesidad...

Pondremos al paciente recostado en la camilla parahacer una exploración abdominal a fin de descartarglobo vesical, masas abdominales o pélvicas que pudie-ran comprimir vejiga. En las mujeres, una exploraciónginecológica que incluya la observación de celes y pro-lapsos (determinar de qué tipo se trata) puesto queson causa frecuente de IU de esfuerzo o puede llegara obstruir la salida de la orina. Aún con la paciente enla camilla, podemos aprovechar para confirmar la IUE,pidiendo a la paciente que dé un golpe de tos y obser-vando si hay pérdida de orina (incluso en bipedestación).En hombres, es fundamental el tacto rectal, que nos

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ayuda a evaluar la presencia de una próstata grande quepudiera actuar a modo de obstáculo para la orina (ycon el tiempo dar IU por rebosamiento). El TR tambiénnos da información acerca de presencia de fecaloma,del tono del esfínter y su control, así como la presen-cia del reflejo bulbo-cavernoso (su alteración podríaindicar afectación del arco reflejo sacro S2-S4, que esfundamental para la correcta continencia).

Analítica

Será suficiente una analítica básica con funciónrenal (creatinina, urea, ionograma) y glicemia. Un sedi-mento de orina y un urocultivo si fuera necesario nosdescartarán infección urinaria, que es una de las cau-sas de IU transitoria.

Pruebas de imagen

Es necesario descartar presencia de residuo post-miccional, que será significativo a partir de los 50 mlo cuando represente más del 33% del volumen orina-do. Un método muy sencillo es realizando un sonda-je y midiendo el volumen que obtenemos. A pesar detodo, se suele utilizar la ecografía después de orinar,que nos dará igualmente el volumen residual. La eco-grafía también es útil para descartar anomalías deltracto urinario, alteraciones renales...

Pruebas complementarias

Todas las pruebas complementarias más allá de laecografía, se reservan al campo de los especialistas,pues ya no nos encontraríamos ante «simples» IU.

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La técnica por excelencia en el estudio de la IU es laurodinámica, que estudia el funcionamiento de la víaurinaria inferior durante las fases del llenado y vaciadode la vejiga a través de la medición de presiones, flujo yvolumen de orina. Es capaz de diferenciar la IU de esfuer-zo de la IU de urgencia. A pesar de todo, su indicación selimita a aquellos pacientes sometidos previamente acirugía urológica o los que lo harán próximamente, enenfermos con afectación neurológica o con los que la clí-nica no nos aclare el tipo de IU. Dentro de la urodinámica,las técnicas más usadas son la flujometría, cistomano-metría, perfil uretral y estudio presión-flujo:

— La flujometría es el registro del caudal urinariorealizado en condiciones fisiológicas (sentadaen la mujer y de pie en el hombre). Un flujo altorealizado en poco tiempo nos indicará una sali-da «fácil» de la orina y sería orientativo respec-to a una incontinencia de esfuerzo.

— El perfil uretral es la medición de las presionesgeneradas por la uretra en condiciones de repo-so (perfil estático) o frente a diferentes situa-ciones (perfil dinámico). Un perfil bajo irá a favorde una incontinencia de esfuerzo por incom-petencia esfinteriana o baja resistencia uretral.

— La cistomanometría es el registro de presionesgeneradas durante la fase de llenado vesical.Si se acompaña del estudio de la fase de vacia-do se llama estudio presión-flujo y es el estu-dio urodinámico completo y convencional.

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— El estudio presión-flujo es el registro simultá-neo de todas las presiones que pueden interve-nir en una micción. Se monitoriza la presiónintravesical mediante unos catéteres en vejigaurinaria, la presión intraabdominal mediantecatéteres intrarrectales, presión propia del múscu-lo detrusor y flujo o caudal urinario cuando serealiza la micción. En caso de sospecha de pato-logía neurológica, se registra la electromiogra-fía del esfínter uretral externo o anal. Lo nor-mal es que durante la fase de llenado, el detrusorno sufra aumentos bruscos de presión y quehaya una progresiva sensación de llenado vesi-cal (hablaríamos de detrusor estable); y en elcaso de contracciones involuntarias (CI) en lafase de llenado es la que define la incontinen-cia por urgencia o hiperactividad del detrusor(tabla 7). Si al final de una fase de llenado nor-mal, se procede a indicar que desencadeneaumentos bruscos de presión abdominal comogolpes de tos y en caso de producirse escapeurinario sin aumentar la presión del detrusor sepuede definir como IU de esfuerzo (tabla 8).

En función de la historia y los datos obtenidosmediante exploración y anamnesis, se pedirán otraspruebas, como pueden ser la urografía endovenosa, elTAC o la resonancia magnética.

Con todos estos datos, obtenemos un diagnósticoexacto o aproximado de la Incontinencia Urinaria, sutipo y la causa que la produce, con lo que ya estamos

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Tabla 7. Estudio presión-flujo. Hiperactividad del detrusor.

Tabla 8. Estudio presión-flujo. Incontinencia urinaria de esfuerzo.

= contracciones involuntarias

Fase de llenado

Fase de llenado

* = golpes de tos

• = fuga urinaria

•

* *

F. de vaciado

listos para plantear un tratamiento. Si ello no es posi-ble o dependiendo de los resultados obtenidos, se debe-rá remitir al especialista (urólogo o ginecólogo) paracompletar el estudio (tabla 9).

CONCLUSIÓN

A modo de resumen y para abordar el proble-ma correctamente y clasificar adecuadamente la IUdesde la AP, la siguiente tabla puede ser orientativa(tabla 10).

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Tabla 9. ¿Cuándo derivar al especialista?

Dificultades diagnósticas, clínica confusa.Falta de respuesta al tratamiento pautado.IU asociada a hematuria sin infección.IU asociada a infecciones de repetición.Posibilidad de IQ reparadora.Presencia de prolapsos o celes.Antecedente de cirugía correctora de la IU.Enfermedades neurológicas.Sospecha de alteración del tracto urinario.Necesidad de realizar estudio urodinámico.

Tabla 10. Resumen clínico-diagnóstico

IU urgencia IU mixta IU esfuerzo¿Siente en ocasiones deseos

repentinos de orinar? Sí Sí No¿Orina más de ocho veces al día? Sí Sí No¿Pierde orina al saltar, toser...? No Sí Sí¿Puede aguantar hasta

llegar al WC? No Sí/No Sí¿Se despierta por la

noche para orinar? Sí Sí No

El cuestionario ICIQ-SF también es autoadminis-trado y está más dirigido al seguimiento del tratamientode una incontinencia de urgencia en cuanto a fre-cuencia, grado y gravedad. La calidad de vida se midesumando las respuestas de las preguntas 3, 4 y 5 y amayor puntuación (entre 0-21) peor calidad de vida.

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Tratamiento de la incontinenciaurinaria

Dr. Vicente Gimeno ArgenteMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Hospital Universitario La Fe. Valencia.

El tratamiento de la incontinencia urinaria pue-de ser médico, quirúrgico o paliativo con dispositi-vos (o combinación de ellos). Al elegirlo hay que teneren cuenta una serie de principios básicos. La elecciónva a estar condicionada, de forma especial en pacien-tes neurológicos, por el pronóstico de la enfermedad,las limitaciones individuales físicas y mentales, lamotivación del paciente y las posibilidades de cola-boración familiar.

El médico de Atención Primaria debe intentarcorregir la incontinencia utilizando dos pilares deltratamiento: las medidas higiénico-dietéticas y elempleo de fármacos.

El enfoque terapéutico ha sido, y continúa sien-do en muchos centros, básicamente farmacológicoo paliativo. Ante esta disyuntiva, vamos a ver queexisten otras alternativas terapéuticas que hay quetener en cuenta y que es necesario potenciar bajo unpunto de vista multidisciplinario coordinado: técni-cas de modificación de conducta, biofeedback, cine-siterapia del suelo pélvico, electroestimulación fun-cional periférica y neuromodulación. Desde el punto

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de vista del médico de Atención Primaria es impor-tante el correcto manejo de los fármacos anticoli-nérgicos y de los tratamientos paliativos, así como elconocimiento de la existencia de otras alternativasque, en caso de ser necesarias, requieren la remisióndel paciente al especialista.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

— Los líquidos y las comidas: es de sentido comúnque las personas incontinentes deben tratarde controlar los líquidos que toman para noproducir una formación excesiva de orina queaumente su incontinencia. De la misma for-ma, deben evitar aquellos alimentos y bebidasque aumentan la formación de orina, comoson el alcohol en general, el café, el té y otrasinfusiones (1).

— Distribución horaria: las personas que sufrenincontinencia deben intentar distribuir mejoren su horario la toma de líquidos, bebiendomás durante la mañana para disminuir los líqui-dos de la tarde y noche, con la intención deque la formación de orina no sufra grandesoscilaciones (1).

— Vaciado vesical con la frecuencia adecuada:esta medida permite que los pacientes contro-len mejor los escapes urinarios, al mantener lavejiga con el volumen adecuado para evitar laincontinencia, ya sea por hiperactividad o por

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esfuerzos. Así, en las mujeres con hiperactivi-dad del detrusor, es de sentido común que paradisminuir la frecuencia miccional y el númerode escapes de orina se debe salir de casa con lavejiga vacía, procurando no tomar líquidos exce-sivos hasta su regreso, sobre todo si no se va atener acceso rápido y seguro a los aseos (1).

— Diarios miccionales: son de extraordinaria ayu-da como «feed-back» de concienciación delpaciente respecto a las medidas higiénico-die-téticas, ya que reflejan el volumen y horario mic-cional, si se producen episodios de urgencia,pérdidas involuntarias de orina, horario y volu-men de los líquidos ingeridos, tipo de protec-ción con absorbentes, etc.

— Higiene corporal adecuada y adaptaciónarquitectónica del entorno y la vivienda, enaquellos pacientes con limitaciones.

En general, resulta recomendable incrementarla fibra de la dieta; restringir los líquidos, espe-cialmente de cara a la noche; evitar irritantes dela mucosa vesical, como el café, el té, el alcohol olos picantes, así como realizar una mayor activi-dad física (1).

BASES FARMACOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO

En la farmacopea actual disponemos de fár-macos que producen contracción o relajación vesi-co-uretral, empleándose cada uno de ellos en fun-

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Tratamiento de la incontinencia urinaria

ción del objetivo terapéutico que se persiga (tabla 1).La micción y la continencia se explican por la inte-racción recíproca simpático-parasimpático. La fasede llenado vesical es una fase «simpática», en laque el estímulo alfa-adrenérgico en el cuello pro-duce contracción del mismo y continencia, mien-tras que la actividad beta-adrenérgica en el cuerpoinduce relajación y adaptación al llenado. El vacia-do vesical es una fase «parasimpática», en la que elestímulo colinérgico provoca contracción del detru-sor, mientras que el tracto de salida se relaja porposible inhibición de la transmisión simpático-adre-nérgica.

A nivel conceptual, podemos diferenciar dos gru-pos de fármacos útiles en el tratamiento de la incon-tinencia:

— Fármacos que disminuyen la actividad del detru-sor (anticolinérgicos).

— Fármacos que aumentan la resistencia uretral(alfa-estimulantes).

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Tabla 1. Objetivos terapéuticos

Disminución Aumentode contractilidad de contractilidad

Detrusor Anticolinérgicos Colinérgicosbeta-estimulantes

Cuello vesical Alfa-bloqueantes Beta-bloqueantesAlfa-estimulantes

Esfinter externo Relajantes músculo Fcos. que aumentanestriado actividad musc. estriado

(duloxetina)

Así como para otros órganos, como ocurre en elcorazón, hay medicamentos visceroespecíficos queactúan prácticamente sólo en ellos y corrigen sus alte-raciones de función, a dosis adecuada, con escasosefectos colaterales, no existen fármacos de uso exclu-sivo en vejiga y uretra. Este hecho conlleva que los fár-macos que utilicemos en el tratamiento de las altera-ciones de la dinámica miccional actúen sobre otrosórganos y sistemas pudiendo presentar efectos cola-terales y secundarios.

En la tabla 2 podemos observar los fármacos quehan sido utilizados en la disfunción vesicoesfinteria-na, con su mecanismo de acción y dosis recomenda-bles en adultos (2).

Ante los distintos tipos de incontinencia podemosactuar de la siguiente forma:

INCONTINENCIA DE URGENCIA. TRATAMIENTO

El objetivo ideal del tratamiento de la hiperactivi-dad es que la vejiga sea capaz de distenderse sin con-traerse durante el llenado y que tenga una buenacapacidad. Aunque este ideal es alcanzable, en algu-nas personas deberemos conformarnos con lograruna disminución de la frecuencia miccional, una mayorretención y una disminución en el número de esca-pes de orina.

Antes de tratar la hiperactividad es necesario cla-rificar bien su eventual origen, descartar patologíaneurológica, descartar procesos orgánicos vesicales,

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como neoplasias, litiasis, infecciones y cistopatías, opatologías anorrectales o ginecológicas que puedanser causa de hiperactividad y deban ser tratadas deforma específica.

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Tabla 2. Fármacos empleados en disfunción vesicoesfinteriana

Fármaco Mecanismo de acción DosisOxibutinina (Ditropan®, Anticolinérgico 5 mg/8-12 hDresplan®) Relajante muscular

Anestésico localCloruro de trospio (Uraplex®) Anticolinérgico 20 mg/12 hTolterodina (Urotrol Neo®, Anticolinérgico 4 mg/24 hDetrusitol Neo®)Solifenacina (Vesicare®) Anticolinérgico 5 mg/24 hImipramina (Tofranil®) Anticolinérgico 25 mg/8 h

Relajante muscularFlavoxato (Uronid®) Antagonista del calcio 200 mg/6 h

Relajante muscularDuloxetina (Cymbalta®, Inhibe recaptac. 80 mg/24 hXeristar®) Serotonina y NA (IRSN)Fenoxibezamina Alfa-bloqueante 5-10 mg/8 h(Dibenilyne®) Relajación cuello vesicalDoxazosina (Carduran Neo®, Alfa-bloqueante 4-8 mg/24 hProgandol Neo®) Relajac. musc. liso y cuello

vesicalAlfuzosina (Uni-Benestan®, Alfa-bloqueante 10 mg/24 hAlfetim retard®) Relajación cuello vesicalTerazosina (Deflox®, Alfa-bloqueante Inicio gradual, Magnurol®, Zayasel®) Relajación cuello vesical hasta 5 mg/24 hTamsulosina (Omnic®, Alfa-bloqueante 0,4 mg/24 hUrolosin®) Relajación cuello vesicalBaclofeno (Lioresal®) Relajante musc. estriado 75 mg/24 hDiazepam (Valium®) Relajante musc. estriado 5 mg/8 hTetrazepam (Myolastan®) Relajante musc. estriado 50 mg/8 h

Una vez establecido un diagnóstico correcto ydescartada la patología orgánica que pueda tenerun tratamiento específico, disponemos de distintasalternativas de tratamiento para la vejiga hiperac-tiva: medidas higiénico-dietéticas, tratamiento far-macológico, reeducación vesical y perineal (técnicasde modificación de conducta, cinesiterapia, biofe-edback, electroestimulación, neuromodulación) ytratamiento quirúrgico. En último término, quedanlos tratamientos paliativos (colectores de pene, bol-sas colectoras de orina y absorbentes) para todosaquellos pacientes que no responden a medidasconservadoras, y en los que por razones de edad oestado general no están indicados procedimientosmás agresivos. Estos dispositivos mantienen alpaciente seco, evitando el contacto de la orina conla piel y las consiguientes lesiones dermatológicas,al tiempo que permiten la integración social delindividuo.

El algoritmo de tratamiento debe seguir una seriede escalones terapéuticos (tabla 3), desde los aborda-jes más conservadores a los más invasivos, siempreteniendo en cuenta la individualización del manejoque debe realizarse en cada paciente concreto (2).

Tratamiento farmacológico: anticolinérgicos

Los anticolinérgicos son los fármacos más efica-ces en el tratamiento de la hiperactividad del detru-sor. Dado que la contracción vesical está mediada por

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la acetilcolina, la inhibición de los receptores colinér-gicos postganglionares en el músculo liso vesical pro-duce la relajación del detrusor. Los receptores musca-rínicos se encuentran ampliamente distribuidos en losdiversos órganos, lo cual justifica algunas reaccionesadversas que se presentan con la administración deanticolinérgicos, siendo los más frecuentes la seque-dad de boca y el estreñimiento, aunque también pue-de aparecer visión borrosa.

Siempre deben estar prescritos por el médico, yaque están contraindicados en algunas enfermedadescomo el glaucoma, el aganglionismo cólico, la miaste-nia grave o las taquicardias no filiadas. Además, pue-den ser causa de incremento de la orina residual, sobretodo si existe una obstrucción infravesical previa, másfrecuente en el varón con hiperactividad secundariaa obstrucción por HBP, y menos frecuente en la mujer.

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Tabla 3. Escalones terapéuticos

Escalones terapéuticos en la hiperactividad del detrusorMedidas higiénico-dietéticas.Técnicas de modificación de conducta.Farmacoterapia.Cinesiterapia.Biofeedback.Electroestimulación.Neuromodulación:— Periférica.— Central (electrodos implantables).Cirugía.Tratamientos paliativos.

A excepción de aquellos que no atraviesan la barrerahematoencefálica, están contraindicados en pacientescon deterioro cognitivo.

Los agentes anticolinérgicos disminuyen la capa-cidad contráctil del detrusor, mejoran el llenado vesi-cal y, por lo tanto, reducen la frecuencia miccional ylos episodios de urgencia e incontinencia. Sin embar-go, la mejoría de estos síntomas atribuibles a la vejigahiperactiva no se produce inmediatamente, ya que lamodificación de los hábitos miccionales es un proce-so gradual. Por tanto, la respuesta a estos agentes far-macológicos debe evaluarse tras un período mínimode 3-6 semanas (3).

Hay que resaltar la acción específica de los anti-colinérgicos en los pacientes afectados de vejiga neu-rógena, especialmente en aquellos con hiperactivi-dad asociada a disinergia, en los que se desarrollanaltas presiones intravesicales para conseguir el vacia-do vesical, pudiendo deteriorar de forma irreversibleel tracto urinario superior al impedir el vaciado de losuréteres en vejiga, provocando con ello ureterohi-dronefrosis e insuficiencia renal. En los pacientes de altoriesgo de daño renal, el uso de anticolinérgicos es obli-gatorio, asociando si la disinergia está presente, losalfa-bloqueantes para disminuir la resistencia uretral.

Los fármacos anticolinérgicos más utilizadosson (3):

— Oxibutinina: fármaco antimuscarínico perte-neciente al grupo de las aminas terciarias que

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combina su efecto anticolinérgico con el deacción directa espasmolítica sobre el músculoliso. Es muy eficaz, pero los efectos colateralespropios de los anticolinérgicos limitan su empleoen muchas ocasiones (sequedad de boca o visiónborrosa). Dada su corta semivida, debe admi-nistrarse cada 8 horas, a dosis de 5 mg, aunquesu eficacia se puede ver reducida por las reac-ciones adversas que obligarían a reducir la dosisadministrada (2,5 mg/8 h, por ejemplo).

— Cloruro de trospio: fármaco con efecto blo-queante ganglionar y postganglionar que dis-minuye el tono del músculo liso vesical, del trac-to intestinal y de las vías biliares. Frente a otrosanticolinérgicos tiene la ventaja de que, al tra-tarse de una amina cuaternaria, no atraviesa labarrera hematoencefálica y no provoca reaccio-nes adversas sobre el sistema nervioso central,no habiéndose descrito trastornos cognitivos porsu empleo en ancianos y en pacientes con demen-cia senil. Tiene una semivida más larga, por lo quese administra cada 12 horas a dosis de 20 mg.

— Tolterodina: fármaco anticolinérgico que no atra-viesa la barrera hematoencefálica, que ha demos-trado similar eficacia a la oxibutinina con meno-res reacciones adversas (sequedad de boca) porsu menor afinidad por los receptores muscarí-nicos salivales (8 veces menor). Su posología esde 4 mg cada 24 horas, obteniéndose con ellaexcelentes resultados con buena tolerabilidad.

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— Solifenacina: fármaco con efecto antimuscarí-nico que actúa bloqueando los receptores delsubtipo M3, con resultados similares a la tolte-rodina en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Seusa a dosis de 5 mg cada 24 horas.

Solifenacina, tolterodina y cloruro de trospio sonrecomendados por su demostrada eficacia sintomá-tica; sin embargo, en el tratamiento de la incontinen-cia urinaria por urgencia miccional leve y/u ocasional,suelen ser abandonados por los pacientes, ya que noaceptan su continuidad de por vida.

Tratamientos endovesicales

En aquellos pacientes refractarios al tratamientooral y como solución excepcional, se ha utilizado laadministración intravesical de agentes que bloqueanla transmisión colinérgica (oxibutinina, atropina) y/oagentes que actúan bloqueando las aferencias sen-sitivas vesicales, interrumpiendo así el arco reflejoexaltado (anestésicos locales, capsaicina, resinifera-toxina). Otra posibilidad utilizada, en algunos casosmuy concretos con buenos resultados, es la toxinabotulínica que se administra en forma de inyeccionesen músculo detrusor.

Reeducación perineal

El tratamiento reeducador lo constituye una seriede técnicas encaminadas, por un lado, a desarrollar yfortalecer la musculatura del suelo pélvico y, por otro,

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a modificar los hábitos miccionales del sujeto favore-ciendo su autocontrol sobre el propio ciclo continen-cia-micción.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la hiperactividad deldetrusor se reserva para aquellos pacientes en los quehan fracasado los escalones terapéuticos anteriores,sobre todo cuando el origen del trastorno es neuroló-gico. La cirugía estará encaminada a disminuir la pre-sión intravesical y aumentar la capacidad de la vejiga,bien mediante interrupción nerviosa o a través de plas-tias de ampliación vesical (figura 1).

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)

A diferencia de la incontinencia de urgencia, en laque el tratamiento es eminentemente médico, en laIUE la rehabilitación y la cirugía son la principal solu-ción. Las medidas higiénico-dietéticas y el tratamien-to farmacológico no son completamente resolutivos enmuchos casos (4).

Entre los fármacos que se han utilizado en la incon-tinencia de esfuerzo se encuentran aquellos que aumen-tan la resistencia uretral, presentando pobres resultadosen la mayoría de estudios efectuados. En la actualidad,prácticamente no se prescriben por los efectos secun-darios que ocasionan. Son fármacos cuyo mecanismode acción es la estimulación alfa-adrenérgica, comopor ejemplo: la efedrina, fenilefrina y la fenilpropano-

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lamina. Mención especial merece la solifenacina, condemostrada efectividad en la incompetencia uretral,aunque no ha podido comercializarse en España.

Hay otros medios paliativos, caso de los dispositi-vos oclusivos intravaginales, que elevan el cuello vesi-cal contra la sínfisis del pubis mejorando así la conti-nencia, o los intrauretrales, aunque su uso no se hageneralizado, ya que sus resultados a nivel prácticoson discretos.

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Intestino abierto

Sutura

Uréter

Túnel

Incisiónde la vejigaA

C

B

D EMesenterio Tubo

de cistostomía

Catéter uretral

Figura 1. Cistoplastia de aumento: consiste en ampliarla capacidad vesical utilizando un segmento de intestino

delgado destubulizado, que se anastomosa a la vejiga

Reeducación perineal

El tratamiento reeducador de la incontinencia uri-naria lo constituye una serie de técnicas encaminadas,por un lado, a desarrollar y fortalecer la musculaturadel suelo pélvico y, por otro, a modificar los hábitosmiccionales del sujeto favoreciendo su autocontrolsobre el propio ciclo continencia-micción.

Las técnicas básicas que se emplean en reeduca-ción perineal las describimos a continuación (4):

— Cinesiterapia: consiste en una serie de ejerci-cios musculares del suelo pélvico (ejercicios deKegel), con los que se pretende fortalecer dichamusculatura, así como enseñar al paciente autilizarla adecuadamente (figura 2). En los tras-tornos de la estática pélvica, estos ejercicios vana reforzar el sistema de sostén y a asegurar laprotección instantánea durante el esfuerzo osituaciones de riesgo. En los trastornos vesico-esfinterianos se persigue conseguir la inhibición

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Figura 2. Tubo intravaginal: fases de reposoy contracción de los ejercicios de Kegel

vesical mediante la contracción perineal volun-taria, la continencia activa durante el esfuerzoy el restablecimiento instantáneo del cuello vesi-cal en el eje de presión.

Los programas de entrenamiento muscular cons-tan de las siguientes fases: Información (ayudán-donos de láminas, dibujos o maquetas, explicare-mos al paciente la fisiopatogenia de la incontinenciaurinaria, la importancia de una musculatura peri-neal en buen estado y su situación anatómica, trans-mitiéndole la necesidad de su colaboración y dedi-cación durante la terapia). Identificación (consisteen enseñar al paciente a contraer correctamente elperiné. Algunas de las estrategias que podemos uti-lizar para ello son la interrupción del chorro de laorina, tacto vaginal, visualización perineal en un es-pejo, palpación del centro fibroso del periné u obser-var el movimiento de una sonda balón situada enel interior de la vagina, todas ellas durante la con-tracción perineal). Terapia activa (una vez que elpaciente es capaz de reconocer y aislar la contrac-ción perineal, debe realizar el entrenamiento en supropio domicilio siguiendo cinco etapas de comple-jidad creciente como son: trabajo activo del periné endecúbito, modificando la posición en sentado-cucli-llas-bipedestación; contracción perineal asociada aejercicios de otros grupos musculares; cierre peri-neal ante el esfuerzo y ante las actividades cotidia-nas). Mantenimiento (consiste en incorporar estosejercicios a la vida diaria del paciente, ya que la

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ganancia obtenida en las fases anteriores puedendesaparecer a las 10-20 semanas del abandono delos ejercicios).

En general, recomendamos que un programa deejercicios de rehabilitación del suelo pélvico en domi-cilio debe mantenerse, al menos, durante 6 meses,con una pauta de contracciones lentas y rápidas enseries de 10, intercaladas, durante 15 minutos y dosveces al día (preferentemente al acostarse y al levan-tarse).

— Biofeedback: se utiliza para monitorizar losejercicios del suelo pélvico, haciéndolos cons-cientes al individuo, de forma que pueda corre-gir el uso de la musculatura antagonista duran-te dichos ejercicios.

— Electroestimulación: su fundamento es la esti-mulación eléctrica de la musculatura puboco-xígea mediante electrodos anales, vaginales operineales mejorando el trofismo de las fibrasmusculares esfinterianas, mostrándose útil enla incontinencia urinaria de esfuerzo y en lahiperactividad del detrusor idiopática.

— Técnicas de modificación de conducta: algu-nas de ellas son la programación miccional(registro diario de la actividad miccional delpaciente), alarmas de cama húmeda (sensoresfijados a la ropa interior o a las sábanas, queal mojarse despiertan al paciente), técnicas derelajación.

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Tratamiento quirúrgicoLa cirugía es el tratamiento más resolutivo en la

incontinencia urinaria de esfuerzo. En función del meca-nismo de producción de la incontinencia y del defec-to anatómico asociado, existen distintas técnicas parasu corrección.

IUE por hipermovilidad uretral

— Corrección vía abdominal: suspensión del cue-llo vesical por vía abierta o laparoscópica,mediante suturas ancladas a elementos óseoso ligamentosos.

— Suspensión vía vaginal: la uretra se suspendemediante suturas que son transferidas median-te agujas a la región suprapúbica.

— Técnicas sin tensión: consiste en la utilización decintas suburetrales que proporcionan soportea la uretra mediasin tensión. En laactualidad, son lastécnicas más uti-lizadas, siendo lasmás representa-tivas el TVT (Ten-sion-free vaginaltape: cinta vagi-nal libre de ten-sión) (figura 3) y elTOT (Tension-freeTransobturator

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Figura 3. Cinta suburetraltipo TVT

tape: cinta transobturatriz libre de tensión). Sontécnicas sencillas, seguras, de bajo coste, pudien-do realizarse con anestesia local, lo que supone unacorta estancia hospitalaria y una rápida incor-poración del paciente a la vida laboral. Los resul-tados funcionales son similares entre ellas, conun índice de curación/continencia a largo plazoelevado. Las diferencias entre estas técnicas radi-can fundamentalmente en el abordaje quirúrgi-co y en el material empleado en cada una de ellas.

IUE por déficit esfinteriano intrínseco

— Técnicas de cabestrillo (sling): consiste en la ele-vación del cuello vesical y uretra de forma direc-ta, mediante la aplicación de una cinta o sling pordebajo de dichas estructuras. El cabestrillo sesuspende mediante anclajes óseos o ligamen-tosos rodeando la uretra. Muchos son los mate-riales utilizados en la elaboración de la cinta osling: materiales autólogos (fascia lata, apo-neurosis de los rectos anteriores, parches devagina, parches de pile del abdomen, etc.) y mate-riales sintéticos (polipropileno, mersilene, gore-tex, etc.) (5).

— Inyecciones periuretrales: creación de un meca-nismo oclusivo periuretral que incremente laresistencia del mecanismo de cierre, mediante lainyección submucosa de agentes inertes. Se hanutilizado diferentes materiales, como dextranó-mero, acido hialurónico, grasa autóloga, teflón,

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silicona, colágeno, carbón pirolítico, etc. Es unatécnica poco invasiva, sencilla, pero con resul-tados poco esperanzadores a largo plazo. A estose le añade su alto coste económico, como prin-cipales inconvenientes (5).

— Esfínter urinario artificial: exigen de sus usua-rios capacidad y responsabilidad para su correc-to manejo. Está indicado en algunos pacientesneurológicos asociado a autocateterismo, en laincontinencia urinaria masculina por incompe-tencia uretral iatrógena, y muy excepcional-mente en la incontinencia urinaria de esfuerzoen la mujer en la que haya fracasado el resto dealternativas. Consta de un manguito de presióninflable que se coloca rodeando por fuera a lauretra o al cuello vesical, ocluyendo uniforme-mente estas estructuras al llenarse de líquidoprocedente de un reservorio situado normal-mente retropúbico (5). El sistema se completacon una bomba que el paciente puede accionara voluntad para el vaciado vesical, colocada enel interior del escroto (figura 4).

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

Lo aconsejable es iniciar un tratamiento médicoanticolinérgico, mantenido durante varias semanas.Al cabo de este tiempo se evaluará de nuevo a la pacien-te para ver la contribución de cada mecanismo (hi-peractividad del detrusor o debilidad del suelo pélvico).Si la incontinencia permanece en grado leve, se pro-

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pondrá tratamiento rehabilitador del suelo pélvico, ysi lo hace en grado importante, se propondrá correcciónquirúrgica (5).

ENURESIS

Dada la complejidad de su etiología, el tratamien-to se plantea sobre un abanico de posibilidades (6):

— Control hídrico: los niños enuréticos deben hidra-tarse durante el día; adelantar el horario de lacena, evitando beber tras la misma y dejandopasar al menos 2 horas entre la cena y el sue-ño, y deben orinar antes de acostarse. Esta medi-da, que aparentemente es sencilla, precisa de lacolaboración familiar y obliga a cambiar las cos-

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Figura 4. Esfínter urinario artificial

Depósito

Uretra

Manguitode presióninflable

Bomba

tumbres cotidianas, situación que no siemprese realiza.

— Calendario de éxitos y fracasos, donde se regis-tra las noches secas y húmedas, de forma quese pretende potenciar la autoestima tras el éxi-to e implicar al sujeto de forma activa en su tra-tamiento.

— Tratar de evitar el pañal en la enuresis, pues leestamos ofreciendo al niño un «soporte de segu-ridad» que va en contra del objetivo «curación».

— Psicoterapia de apoyo para reafirmar la perso-nalidad del niño, estimulando sus éxitos y ha-ciéndolo copartícipe en el tratamiento parareforzar su responsabilidad.

— Tranquilizar al niño y su entorno familiar paraevitar la ansiedad, informándoles de la remisiónespontánea en la mayoría de casos con la madu-rez del paciente.

— Fármacos: la imipramina (antidepresivo tricí-clico) ha demostrado su eficacia, por su dobleefecto con leve acción anticolinérgica periféri-ca y acción simpática a nivel vesical, al que sele añade uno central, con probable disminuciónde la intensidad del sueño y un probable aumen-to de la secreción de ADH. Se utiliza a dosis de25 mg nocturnos en niños menores de 8 años yde 50 mg en niños mayores de 9 años. Los anti-colinérgicos son más eficaces cuando se demues-

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tra hiperactividad del detrusor. El más utilizadoes la oxibutinina, a dosis de 7,5 mg/día reparti-do en tres tomas en niños menores de 7 años yde 15 mg/día en mayores de 7 años. La toltero-dina está demostrando también ser eficaz en eltratamiento de esta patología (6).

Otros fármacos utilizados con éxito son los análo-gos de la hormona antidiurética (ADH), como la des-mopresina, que produce una reducción efectiva de laexcreción nocturna de orina. Está disponible en inha-lador y en comprimidos. La dosis es de 10-20 mcg/día(cada inhalación es de 10 mcg).

La respuesta a los fármacos suele ser buena, aun-que el número de recaídas es elevado cuando se sus-pende su administración. Por ello, es aconsejable com-binarlos con otras medidas.

— Entrenamiento condicionador (alarmas de cama)dirigido a enseñarles a contener la orina, paracontrolar su deseo miccional, o bien despertaral niño mediante aparatos de alarma, que sue-nan cuando «se moja» la cama, por lo que se dacuenta de lo que está ocurriendo, debe enton-ces retener la micción para llevarla a cabo en ellugar adecuado.

— Otros tratamientos: entre ellos está la acupun-tura, la electroestimulación periférica y el bio-feedback. Especial mención merece el biofeed-back, con el que se pretende, mediante latecnología adecuada, hacer conscientes para el

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niño procesos fisiológicos que no lo son, de for-ma que pueda modularlos y corregir su mal fun-cionamiento. Los niños con una mala coordi-nación de su micción (mala relajación del esfínterexterno durante la micción) son susceptibles deeste tratamiento rehabilitador, con el que seconsiguen buenos resultados en casos selec-cionados.

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

En aquellos pacientes que presenten una disfunciónde vaciado, deberemos actuar combatiendo la obs-trucción y/o resolviendo la retención (5).

TRATAMIENTOS PALIATIVOS

Cuando no podemos ofrecer la solución del pro-blema, existen tratamientos alternativos que es nece-sario conocer, con el fin de que se adapten a las nece-sidades de cada afectado y les permita desarrollar susactividades normalmente y sin limitaciones, a fin deconseguir con ello su integración y evitar los proble-mas higiénicos que la incontinencia conlleva (5).

Los dispositivos utilizados para la incontinenciason: sondas vesicales, colectores y dispositivos oclu-sores externos de pene, bolsas colectoras y absor-bentes:

— Sondas vesicales permanentes: indicadas en laincontinencia como último recurso y de formatransitoria durante el tratamiento de dermati-

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tis, escaras o úlceras causadas por el contactocon la orina.

— Colectores de orina: son parecidos a los pre-servativos, terminando en un tubo para laconexión con las bolsas colectoras de orina.Nunca se debe colocar colectores que com-priman el pene, ya que podrán causar efectosirreparables.

— Dispositivos oclusores externos: es una cinchaque se adapta al pene para prevenir la incon-tinencia urinaria masculina.

— Bolsas de orina: son recipientes destinadospara almacenar la orina, diseñados todos deforma parecida tienden a poder ser disimula-dos. Estas bolsas se conectan al colector o a lasonda vesical. Según el momento del día y el usoque se les va a dar, las diferenciamos en bol-sas de pierna y bolsas de cama.

— Absorbentes: son los tratamientos paliativosde elección en la incontinencia urinaria. Sondispositivos de un solo uso que se ajustan alcuerpo para absorber y retener la orina en suinterior, con la finalidad de mantener la pielseca y sin humedad. Todas las personas conincontinencia pueden utilizar absorbentes, yaque son sistemas no invasivos y fáciles de uti-lizar. Dependiendo de su diseño y propiedadesde absorción, pueden ser utilizados desde casosde incontinencia leve hasta incontinencia muy

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grave. Existe una gran variedad de tipos deabsorbentes que se adaptan a cada persona enfunción de sus necesidades. La elección delabsorbente está condicionada por las condi-ciones personales del afectado, el volumen deorina emitido y la emisión diurna o nocturna.

Los absorbentes de incontinencia se componende las siguientes capas:

— Superficie filtrante: es la capa en contacto conla piel. Está compuesta de material filtrantehidrófilo que permite que la orina pase rápi-damente al interior del absorbente, ayudandoa mantener la piel seca.

— Núcleo de absorción: el núcleo está compues-to por celulosa y superabsorbente, un mate-rial con gran capacidad de absorción. El líqui-do es retenido dentro de las partículas delsuperabsorbente y se solidifica, convirtiéndo-se en una sustancia gelatinosa. De esta forma,impide que la humedad salga de nuevo a lasuperficie.

— Zona inferior impermeable + indicador dehumedad: es la capa inferior, y su finalidad esevitar que la humedad traspase. Debajo de estacapa impermeable se encuentra el indicador dehumedad, consistente en un conjunto de líne-as que cambian de color al entrar en contactocon la orina. De esta forma, siempre se sabecuándo es necesario cambiar el absorbente.

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Los principales tipos de absorbentes quedan refle-jados en las siguientes figuras y tablas (figura 5)(tabla 4):

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Figura 5. Tipos de absorbentes

NúcleoAbsorcontrol®

Zona decaptacióny distribuciónde la orina

Absorbente de incontinencialigera-moderada

Personas activas

Absorbente rectangular

Dermoprotección

Absorbente de incontinenciamoderada (rectangular)

Personas con actividad normalo parte de tiempo sentadas

Núcleo absorbentede doble acción

Barrerasantiescapes

Absorbente de incontinenciamedia-severa (anatómico)

Personas activas, ambulanteso permanentemente sentadas

Tejidotranspirable

Sistema defácil ajuste

Barrerasantiescapes

Núcleo absorbentede doble acción

Absorbente de incontinenciasevera (elástico)

Tallas: pequeña, medianay grande

Personas encamadas con pocamovilidad

Dermoprotección

Dermoprotección

Absorbente anatómico

Absorbente elásticos

BIBLIOGRAFÍA

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Tabla 4. Absorbentes y tipos de incontinencia

Moderada Media SeveraDenominación Absorción Absorción Absorciónoficial DÍA NOCHE SUPER NOCHECapacidad + 600 cc + 900 cc + 1.200 ccde absorción

Las denominaciones Día, Noche y Super Noche identifican la capacidad de absorción delabsorbente, y no tienen nada que ver con el momento en el día en el que se producen las pérdidas.


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