guia artropseronegativa2011

5/21/2018 Guia Artropseronegativa2011

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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS GPC DE ARTROPATAS SERONEGATIVAS

GerenciadePrestacionesHospitalariasGerenciaCentraldePrestacionesdeSalud

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GU DE PRCTIC CLNIC DE

RTROP T S SERONEG TIV S

____________________________________________________________________________ SEGUROSOCIALDELPER


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DR. FELIX RAFAEL ORTEGA LVAREZ

Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

Gerente General de EsSalud

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. TOMS PRRAGA ALIAGA

Gerente de Prestaciones Hospitalarias


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TTULO ORIGINAL: GUA DE PRCTICA CLNICA DE

ARTROPATAS SERONEGATIVAS

SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

Jr. Domingo Cueto N 120 Jess Maria - Lima 11 Per

DERECHOS DE AUTOR:

Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico,

electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o

alimentacin de datos; sin previo permiso de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud -

EsSalud.


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EQUIPO TCNICO PARA LA ELABORACIN, ADAPTACIN YVALIDACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA DE

ARTROPATAS SERONEGATIVAS:

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI:

Dr. Felipe Becerra Rojas Mdico Jefe del Servicio de Reumatologa

Dr. Eduardo Rhor Lpez Mdico Asistente del Servicio de Reumatologa

RED ASISTENCIAL ALMENARA:

Dr. Mariano Cucho Venegas Mdico Asistente del Servicio de Reumatologa

Dr. Jos Alfaro Lozano Mdico Asistente del Servicio de Reumatologa

RED ASISTENCIAL SABOGAL:

Dr. Manuel Zamora Chvez Mdico Asistente del Servicio de Reumatologa

COORDINADOR GCPS:

DR. TOMS PRRAGA ALIAGA

Gerente de Prestaciones Hospitalarias


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RESOLUCINQUEAPRUEBALAGUADEPRCTICACLNICA


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NDICE

RESUMEN

TITULO CIE 10

Pgina

I. INTRODUCCION 15

II. OBJETIVOS, DEFINICION DEL PROBLEMA Y POBLACION OBJETIVO 15

III. MANEJO

3.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION 17

3.2 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 17

IV. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 22

V. FLUJOGRAMA Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES CLINICAS 42

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 42

VII. NIVELES DE ATENCION 43

VIII. RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 44

IX. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES 45

X. DIFUSION Y ACTUALIZACIN DE LA GUIA 45

XI. BIBLIOGRAFIA 46

XII. ANEXOS 61


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RESUMEN: 1

GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TITULO: Espondilitis Anquilosante CIE-10: M45.X, M46.X

DEFINICIONLa espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crnicaque afecta predominantemente a sacroilacas y columna vertebral y que seasocia al antgeno de histocompatibilidad HLA B27.

Ann Rheum Dis 2010 69: 949-954

ETIOPATOLOGIA Causa desconocida. El gen HLA-B27 tiene un rol importante. Igualmenteexiste la posibilidad que otros genes estn involucrados en la transmisinhereditaria de la enfermedad.

NIVEL DE ATENCIN Promocin y Prevencin: niveles I, II y III.

Diagnstico y Tratamiento: multidisciplinario y que cuenten con Reumatlogo(I, II, III Nivel, Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos).FACTORES DERIESGO

Cambios radiogrficos estructurales en columna (Eval. Inicial). Compromiso de cadera. Edad de inicio joven. Dactilitis, mala respuesta a AINE. Actividad de enfermedad persistente, incluyendo RFARheumatology 2008;47:355361

CLASIFICACIONCon compromiso axial predominante: sacroiliacas, vrtebras y caderas.Con compromiso perifrico: rodillas, hombros, tobillos, manos, pies yentesitis.Ann Rheum Dis 2009;68;770-776

CRITERIODIAGNOSTICO Se utilizan los Criterios de Nueva York modificados en 1984*Se utilizarn los Criterios de ASAS en EA temprana.

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

Artritis psorisica Artritis reumatoide seronegativa Espndiloartropatas indiferenciadas Artritis infecciosa (especialmente brucella, tuberculosis) Artritis reactiva Lumbalgia mecnica

TRATAMIENTO Terapia Farmacolgico: Antiinflamatorios no esteroideos Corticoides locales (formas perifricas) Drogas modificadoras de enfermedad (DARME: sulfazalacina,

metotrexato, leflunomida) Terapia Biolgica: frmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral(FNT): etanercept infliximab.

Terapia No Farmacolgico:Terapia Fsica y Ocupacional

Ciruga Ortopdica:Sinovectoma reemplazo articular (cuando hay dao articular severo).


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CRITERIOS DEHOSPITALIZACION

Pacientes con actividad sostenida e incapacidad fsica que requieranprocedimientos diagnsticos o teraputicos mdicos o quirrgicosespeciales.

Pacientes con manifestaciones extraarticulares severas que requieranmanejo especializado.CRITERIOS DEREFERENCIA

Todo paciente con sospecha de Espondiloartropatia seronegativa (criteriosASAS) debe ser derivado de inmediato a un reumatlogo

Todo paciente que requiera inicio de terapia con DARME biolgico serderivado a Nivel III (Hospital Nacional o Instituto Especializado).

CRITERIOS DE ALTA a) Cuando el paciente ha logrado remisin por ms de un ao sin medicacin.

SEGUIMIENTO YCONTROL

b) Seguimiento de por vida en nivel III.(Hospital IV, Hospital Nacional eInstitutos con servicios especializados) en CAS donde existareumatlogo.


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RESUMEN: 2


TITULO: Artritis Psorisica CIE-10: M07.0 - M07.3

DEFINICIONArtritis inflamatoria erosiva habitualmente seronegativa asociada apsoriasis cutnea.

ETIOPATOLOGIA Causa desconocida. Sin embargo, se conoce la importancia que juegan lascitocinas, en especial el factor de necrosis tumoral, en la patognesis.

NIVEL DE ATENCIN Deteccin de casos probables: todos los nivelesDiagnstico y Tratamiento: Niveles I y II que cuenten con Reumatlogo.Nivel III (Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos)(RGG N 549 2007).

FACTORES DE RIESGO Psoriasis, principalmente: lesiones de cuero cabelludo, psoriasisungueal, lesiones intergluteas.

Presencia de HLA B27Inicio poliarticularArtritis persistentePresencia de erosiones articulares por estudio de imgenes.Reactantes de fase aguda elevados en forma persistente

CLASIFICACIONClasificacin de Moll y Wright: oligartritis asimtrica, poliarticular simtrica,compromiso predominante de IFD, artritis mutilans y espondilitis.

CRITERIODIAGNOSTICO

Recomendamos usar los criterios de CASPAR con alta sensibilidad91.4% y especificidad 98.7%.


Artritis Reumatoide Otra EASN: EA, Are, Gota

TRATAMIENTO Compromiso Perifrico: leve a moderado: AINES + DARMEs.Moderad a Severa con falla a DARMEs: Anti TNF alfa.

Compromiso Axial:Leve: AINE + terapia fisica. Moderado a Severo:AINE + Anti TNF alfa

Entesitis: leve: AINE. Moderado a severo: Anti TNF alfa

TRATAMIENTOALTERNATIVO

La medicina alternativa slo es til como tratamiento sintomtico. Nodebe reemplazar en ninguna circunstancia a la terapia establecida.

CRITERIOS DEREFERENCIA

Pacientes con actividad sostenida e incapacidad fsica que requieranprocedimientos teraputicos mdicos o quirrgicos.

CRITERIOS DE ALTA Todo paciente que requiera inicio de terapia con DARMEs biolgicoser derivado a Nivel III (Hospital Nacional o Instituto Especializado).

Cuando el paciente ha logrado remisin por ms de un ao sinmedicacin.


Seguimiento de por vida en nivel III.(Hospital IV, Hospital Nacional eInstitutos con servicios especializados) en CAS donde existareumatlogo.


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RESUMEN: 3


TITULO: Artritis Reactiva CIE-10:M02.1, M02.3, M02.8 y M02.9.

DEFINICIONAfeccin inflamatoria articular asptica que aparece en pacientes predispuestosgenticamente, y con una infeccin bacteriana en un rgano distante.

ETIOPATOLOGIA No existe etiologa definida.

NIVEL DE ATENCIN Deteccin de casos probables: todos los niveles

Diagnstico y Tratamiento: Niveles I y II que cuenten con Reumatlogo. Nivel III(Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos)(RGG N 549 2007).

FACTORES DE RIESGO Edad: 20-40 aos.

HLA B27+ Predomina sexo masculino Infecciones bacterianas previas: especialmente entricas y genito-urinarias

CLASIFICACIONNo existe.

CRITERIOS DEDIAGNOSTICO

Criterios de Berlin de 1999.


Otra EASN: ESI, EA, Aps EDTC: Artritis Reumatoide Gota Infecciosas: artritis sptica, Fiebre reumtica, endocarditis bacteriana

TRATAMIENTO AINES y analgesicos DARMEs: Sulfazalazina, Metrotexate. En los pacientes refractarios y/o con

intolerancia a los tratamientos con AINE, o con afectacin crnica oenfermedad erosiva, se debe instaurar tratamiento con DARMEs.

Anti TNF alfa: infliximab, etanercept cuando hay falla a DARME Antibioticoterapa: infeccin aguda genitourinaria o con infeccin previa

documentada y no tratada por Chlamydia. En otras circunstancias pero no serecomienda su empleo en la Are establecida.

CRITERIOS DEHOSPITALIZACION



Todo paciente que requiera inicio de terapia con DARMEs biolgico ser derivadoa Nivel III (Hospital Nacional o Instituto Especializado).

CRITERIOS DE ALTA Cuando el paciente ha logrado remisin por ms de un ao sin medicacinSEGUIMIENTO YCONTROL

Seguimiento de por vida en nivel III.(Hospital IV, Hospital Nacional e Institutos conservicios especializados) en CAS donde exista reumatlogo.


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RESUMEN: 4


TITULO: Espondiloartropatia Seronegativa Indiferenciada CIE-10: M46.X

DEFINICIONPresencia de criterios de espondiloartritis definidos por el Grupo ASAS,sin completar los criterios diagnsticos de cualquiera de las otrasentidades que componen el grupo.

ETIOPATOLOGIA Causa desconocida. Sin embargo, se conoce la importancia que juegan lascitocinas, en especial el factor de necrosis tumoral, en la patognesis.

NIVEL DE ATENCIN Deteccin de casos probables: todos los nivelesDiagnstico y Tratamiento: Niveles I y II que cuenten con Reumatlogo.Nivel III (Hospital IV , Hospital Nacional e Institutos)(RGG N 549 2007).

FACTORES DE RIESGO Presencia de HLA B27

Varon y con edad de inicio joven.Lumbalgia inflamatoriaOligoartritis, Entesitis y dactilitisCambios radiogrficos estructurales en columna (Eval. Inicial).Antecedente familiar de EASNPresencia de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, infeccin

previa.Reactantes de fase aguda elevados

CLASIFICACIONCompromiso predominante axialCompromiso predominante periferico

CRITERIODIAGNOSTICO

Recomendamos usar los criterios del grupo ASAS (compromiso axial yperifrico)


Artritis Reumatoide Otra EASN: EA, Are, artritis psoriasica Gota Artritis infecciosa

TRATAMIENTO Terapia Farmacolgico: Antiinflamatorios no esteroideos: sintomas Corticoides locales (formas perifricas/ sacroiliacas) Drogas modificadoras de enfermedad (DARME: sulfazalacina,

metotrexato, leflunomida) Terapia Biolgica: frmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral

(FNT): etanercept infliximab.Terapia No Farmacolgico:Terapia Fsica y Ocupacional

TRATAMIENTOALTERNATIVO La medicina alternativa slo es til como tratamiento sintomtico. Nodebe reemplazar en ninguna circunstancia a la terapia establecida.




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CRITERIOS DE ALTA Todo paciente que requiera inicio de terapia con DARMEs biolgicoser derivado a Nivel III (Hospital Nacional o Instituto Especializado).

Cuando el paciente ha logrado remisin por ms de un ao sin

medicacin.


Seguimiento de por vida en nivel III.(Hospital IV, Hospital Nacional eInstitutos con servicios especializados) en CAS donde existareumatlogo.

CIE 10:

M45.X ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: M46.X Otras espondiloartropatas inflamatorias

(incluye: espondiloartropatas indiferenciadas y espondiloartropatas de tipo juvenil)

M46.0 Entesopatias vertebrales

M46.1 Sacroiliitis no clasificada en otra parte

M46.4 Discitis no especificada

M46.8 Otras Espondilopatas Inflamatorias Especificadas

M46.9 Espondilopatas Inflamatorias No Especificadas

M07.X ARTROPATIAS PSORIASICAS Y ENTEROPATICAS:

M07.0 Artropata Psorasica Interfalngica Distal

M07.1 Artritis Mutilante

M07.2 Espondilitis Psorasica

M07.3 Otras Artropatas Psorasicas

M07.4 Artropata de la Enfermedad de Crohn Enteritis Regional

MO7.5 Artropata em La Colitis Ulcerativa

M07.6 Otras Artropatas Enteropticas.


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FLUJOGRAMADELPROCESODEATENCIONYALGORITMOSDELASDESICIONESCLINICAS

PACIENTE MEDICOGENERAL INTERNISTA

REDHASSNIVEL III

CITA

SOSPECHADEEASN*

CRITERIO

REFERENCIA

REUMATOLOGIA

HOSPITAL IIIOIV

UNIDADDEREFERENCIAY

CONTRAREFERENCIA HASSIV

AUTORIZA

EVALUACION

IMAGENES LABORATORIOCLINICA

DIAGNOSTICOYTRATAMIENTO

EVALUACIONYSEGUIMIENTO

CONTRAREFIERENCIA


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MAPA GLOBAL TERAPEUTICO ESPONDILOARTROPATIA SERONEGATIVA

1. Establecerdiagnsticotemprano

2. EvaluarActividadyDaobasales

3. EstimarelPronstico

INICIARTRATAMIENTO

1. Educacindelpaciente2. IniciarDARME(monoterapiao

terapiacombinadasegn

pronstico)dentrodelos3meses

3. Consideraresteroidelocaluoral4. ConsiderarAINES5. Iniciarterapiafsica/ocupacional

EVALUARACTIVIDADPERIDICAMENTE

Respuestaadecuadacon

actividadendisminucin

Respuestainadecuadaconactividad

persistente>3mesesconterapiaa

CambiaroagregarDARMES

RespuestasubptimaaMTX NoMTXprevio

Terapia DARME MTX Monoterapia TerapiaCombinada Biolgico otroDARME Combinada

DARMEBIOLOGICO

IDENTIFICACIONDEPACIENTECONSOSPECHADE

EASNTEMPRANA1. Artritisdedosomsarticulaciones2. Dolorlumbarinflamatorio

3. Entesopatas

4. Dactilitis5. Lesionespsoriasiformes

MDICO

GENERAL/INTERNISTA

MEDICOREUMATOLOGO


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GUA DE PRCTICA CLNICA DEESPONDILOARTROPATIASSERONEGATIVAS EASN

I. INTRODUCCIN

Las EASN, comprenden las siguientes entidades:a) Espondilitis Anquilosante (EA)b) Artritis Psorisica (APs)c) Artropatas Enteropticas (AE)d) Artritis Reactivas (ARe) ye) Espondiloartropata seronegativa no definida (EASNND)1-10.

Las espondiloartropatas seronegativas (EASN), constituyen un grupo de enfermedadesreumticas que comparten aspectos clnicos, laboratoriales, imagenolgicos,teraputicos y genticos. Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial yperifrico, con ausencia de factor reumatoideo, del cual se desprende la denominacinseronegativa y la asociacin especialmente al HLA B27, al B40 11-18 y a otros antgenosde reaccin cruzada.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos Generales

Uniformizar criterios y procedimientos para el manejo integral de las EASN, en lapoblacin asegurada mayor de 18 aos, para reducir la morbi mortalidad y la

discapacidad. Promover el diagnstico temprano en todos los niveles de atencin ambulatoria y la

prescripcin racional de medicamentos. Promover la educacin en la poblacin asegurada en el reconocimiento de las

EASN, con las estrategias de acuerdo al nivel de atencin correspondiente.

2.2 Objetivos Especficos

Difundir pautas de diagnstico temprano y referencia oportuna para su aplicacin enlas redes asistenciales.

Tratamiento temprano de acuerdo a los niveles de atencin. Actualizar el manejo teraputico de este grupo de enfermedades, de acuerdo a la

MBE y estudios frmaco-econmicos.

2.3 Definicin del Problema

Las EsAs son condiciones crnicas, progresivas, destructivas y discapacitantes, queconllevan una tasa alta de morbilidad y mortalidad. Estas enfermedades tienen un serioimpacto sobre la calidad de vida, con costos directos, indirectos e intangibles elevados;


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generando obvias repercusiones a nivel personal, familiar, social y laboral. Se hanrealizado pocos estudios encaminados a cuantificar el impacto final en costos de lasEASN.

Un estudio realizado en 1999 por Ward en Palo Alto (Estados Unidos), publicado en2002, de tipo prospectivo longitudinal, y en el que se incluyeron 241 pacientes con EA,que recibieron DARMEs pero no terapia biolgica, estim que los costos anuales fueronen promedio de $6.720 dlares americanos. Los costos directos constituyeron 26,4% deltotal y los indirectos o de productividad el 73,6% restante, explicable porque las tasas deempleo en EA estn por debajo de 70%, los das de licencia anual por enfermedad paracada paciente variaban de 6 a 46 das e incapacidad laboral fue de 40%. Es de anotarque no se tiene un estimado de costos intangibles. Los costos derivados de la prdidade capacidad funcional fueron los que tuvieron ms impacto en el costo total, situacin atener muy presente en el momento de tomar decisiones teraputicas tempranasencaminadas a evitar daos irreversibles o secuelas. 19-20

En el Per, en el ao 2007, la Dra. R.Gamboa et al., usando el modelo COPCORDdeterminaron la prevalencia de enfermedades reumticas en una comunidad urbano-marginal de Lima con una poblacin de 11000 habitantes, y encontraron unaprevalencia para Espondiloartropatas de 0.4% (CI95% 0.2-0.7%) 21.

En un estudio realizado por el Dr. Jos Chvez encuentra que en 60 pacientes conespondiloartropatas 65% fueron de sexo masculino y 35% de sexo femenino. En 53%de casos el diagnstico principal fue Espondilitis Anquilosante.22

El tratamiento inicial de las EASN se basa en el uso de frmacos antiinflamatorios noesteroideos (AINE) y terapia fsica, con una eficacia demostrada en el control de lossntomas axiales y perifricos23.

Hay poca evidencia cientfica de que los denominados frmacos modificadores deenfermedad (DARMEs), como el metotrexato, sulfasalazina, leflunomida, sales de oro,antimalricos, etc., sean eficaces en la EA. La sulfasalazina ha demostrado ser efectivaen estudios controlados, aunque de forma modesta en las manifestaciones perifricasde la EA24 y su utilidad en las formas axiales es controvertida 25-27.

Algunos DARMEs como el metotrexato, la ciclosporina A, la sulfasalazina y laleflunomida, son eficaces en el tratamiento sintomtico de las formas perifricas de laAPs. No se ha demostrado, sin embargo, que estos tratamientos sean beneficiosos enla progresin del dao estructural axial de pacientes con APs28. Un nmero notable depacientes con distintas formas de EASN no responde a los AINE y los DARME.

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF) se encuentra implicado en la patognesis dediversas espondiloartropatas. Esta afirmacin se sustenta en importantes hallazgosinmunolgicos, genticos y patolgicos, adems de los evidentes resultados clnicosfavorables de las terapias anti-TNF. En pacientes con EA, pueden demostrarse nivelesde anti-TNFms elevados que en controles, con dolor lumbar de origen no inflamatorio29.


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Distintos estudios controlados en pacientes con EA, APs y otras EASN han demostradoel beneficio clnico de los agentes antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa(TNF): los anticuerpos monoclonales anti-TNF infliximab y el receptor soluble del

TNF, etanercept.

2.4 Poblacin Objetivo

Pacientes adscritos a EsSalud debidamente acreditados, con dolor esqueltico axialcrnico de tipo inflamatorio , artralgias, dolor entestico o periarticular y con un perfil deenfermedad descrito en los acpites II , 3.2 y 4.2

3. MANEJO

3.1 Actividades de Promocin, Prevencin y Deteccin

Promover la prctica de estilos de vida saludables a travs de acciones de educacin ensalud, que aborden los ejes temticos establecidos en la Cartera de Servicios deAtencin Primaria de acuerdo al documento tcnico: "Lineamientos para el abordaje deejes temticos de Promocin de la Salud por etapas de vida y escenarios deIntervencin en EsSalud -2010". Se enfatizara el abordaje de los ejes temticosalimentacin saludable y habilidades para la vida;as como educar al paciente, familia, yprofesionales de la salud, en lo referente a las medidas no farmacolgicas u otrasacciones complementarias en la prevencin.

Programa Bsico: Educacin del paciente y la familia. Apoyo psicolgico.

Apoyo social. Educacin sexual. Apoyo laboral (adecuacin, reubicacin, rehabilitacin ocupacional, etc.) Medicina Fsica y Rehabilitacin. Promocin de la salud: brindar informacin a poblacin general sobre aspectos

relacionados a identificacin temprana de signos de EASN, en adicin a la Carterade Servicios de Atencin Primaria, aprobada por Resolucin de Gerencia GeneralN 109-GG-EsSalud-2008.

3.2 Criterios de Diagnstico y Actividades de Tratamiento

Los criterios de clasificacin de las EASN tienen como intencin el identificar a lospacientes con esta patologa desde los estadios iniciales, en los que muchos todava no

cumplen los criterios establecidos de alguna de las enfermedades del grupo. Existendiversos criterios de clasificacin para EASN como los criterios de Amor, ESSG yASAS. Teniendo en cuenta la sensibilidad y especificidad de los criterios ASAS serecomienda el uso de stos, para el diagnstico temprano de las EASN tanto concompromiso axial como perifrico.


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A. CRITERIOS ASAS PARA EASN 30-31

Grupo ASAS: Criterios de clasificacin de las EASN con compromiso axial(Spondilytis

Assessment Study).CRmbar >3 meses de evolucin y edad de

En pacientes con dolor lumbar > o = a 3 meses y < de 45 aos de edad:

Sensibilidad 83.3% y Especificidad de 84.9%

*Parmetros para el dolor lumbar inflamatorio grupo ASAS 32

Edad de inicio menor de 40 aos Inicio insidioso Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo. Dolor nocturno (con mejora al levantarse)

Si al menos 4 de los 5 parmetros estn presentes, su sensibilidad es de 77% y laespecificidad de 91.7%.

SacroilitisenImagen+

1hallazgodeEASN

HLAB27+

2hallazgosdeEASN

SacroilitisenImagen

InflamacinActiva(aguda)enRMNaltamentesugestivaasacroilitis

SacroilitisradiogrficadefinidaporcriteriosdeNY

HallazgosEASN:

DolorLumbarinflamatorio* Artritis EntesitisdeAquiles Uvetis Dactilitis Colitis/Chron BuenarespuestaaAINES HistoriaFamiliardeEASN HLAB27 ElevacindePCR


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Grupo ASAS: Criterios de Clasificacin de EsA predominantemente perifricaen pacientes con edad de inicio de los sntomas


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Grado 1: sacroiliitis sospechosa Grado 2: sacroiliitis mnima, reas pequeas localizadas con erosin o

esclerosis sin alteracin del espacio articular

Grado 3: sacroilitis moderada o severa con una o ms erosiones, evidencia deesclerosis, espacio articular ensanchado, estrechamiento de espacio articular oanquilosis parcial

Grado 4: Anormalidad severa, anquilosis total

Pero el uso de los criterios de New York modificados, para diagnosticar EA en estadiosprecoces est muy limitado, no tanto porque la limitacin de la movilidad lumbar y ladisminucin de la expansin torcica suelen ser fenmenos tardos, sinofundamentalmente por la sacroiliitis radiolgica, que puede tardar mucho tiempo enobjetivarse en la radiografa simple, siendo ste un criterio obligado para el diagnstico.

De hecho, se estima que entre el 50-70% de los pacientes que desarrollan EA, lasacroiliitis radiolgica tarda en objetivarse entre 5 y 10 aos, y en el 15-25% de losmismos an ms tiempo 36-37.

C. ARTRITIS PSORIASICA

Se recomienda seguir el criterio clnico del reumatlogo o los criterios CASPAR para eldiagnstico de la Aps (si la afectacin es predominantemente perifrica) y los criteriosdel grupo GRAPPA para el diagnstico de la afectacin axial (recomendamos usar loscriterios de CASPAR con alta sensibilidad 91.4% y especificidad 98.7%)

1) Criterios CASPAR para la clasificacin de la artritis psorisica 38:CRITERIOS1. Enfermedad inflamatoria articular (perifrica, espinal o entestica) con 3 o ms

puntos obtenidos de las siguientes categoras:CATEGOR AS PUNTUACI Na) Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis- Presencia actual definida como psoriasis en la piel o cuero cabelludo- Evaluado por un reumatlogo o dermatlogo

2

- La historia personal es la historia de psoriasis obtenida del paciente,dermatlogo, mdico de cabecera, reumatlogo u otro personal sanitariocualificado.

1

- La historia familiar es la historia de psoriasis en un familiar de primer osegundo grado referido por el paciente.

1

b) Distrofia psorisica ungueal, incluidos oniclisis, pitting ehiperqueratosis, observados en la exploracin actual.

1

c) Factor reumatoide negativo, determinado por cualquier mtodoexcepto el lter preferible ELISA o nefelometra. Los valores sern losdel laboratorio.

d) Historia actual de dactilitis, definida como inflamacin de todo el dedoo una historia de dactilitis recogida por un reumatlogo

1

e) Evidencia radiogrfica de neoformacin sea yuxtaarticular cerca delos mrgenes de la articulacin (manos y pies): osificacin maldefinida (excluidos osteofitos)

1


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2) Criterios elaborados por el grupo GRAPPA para el diagnstico de la afectacinaxial en la Aps 39.

El diagnstico de afectacin axial se debe basar en la presencia de 2 de los siguientescriterios:Dolor lumbarinflamatorio

Edad de inicio < 45 aos, duracin >3 meses, rigidez matutina >30minutos, inicio insidioso, mejora con el ejercicio, dolor alternante ennalgas.

Limitacin funcional Limitacin en la movilidad cervical, doral o lumbar en el plano sagital yfrontal.Notar las diferencias con la EA, por ejemplo que habitualmente lalimitacin en el movimiento es menor y ms asimtrica.

Radiolgico Sacroiliitis unilateral grado 2 en radiografa simple, presencia desindesmofitos, en RM de sacroiliacas: edema de mdula sea,erosiones o disminucin del espacio articular.

D. ARTRITIS REACTIVA (Are)

Recomendamos el uso de los criterios diagnsticos de Berln 1999 40.[NE II, GR B].

Criterios mayores:1) Artritis (2 de 3): Asimtrica, mono u oligoartritis, en miembros inferiores.2) Clnica de infeccin previa (1 de 2): Enteritis (diarrea de al menos un da de duracin, y de 3 das a 6 semanas

antes de la artritis) Uretritis (disuria/secrecin de al menos un da de duracin, y de 3 das a 6

semanas antes de la artritis)

Criterios menores:1) Evidencia de infeccin desencadenante (1 de 3): Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con las Are

(Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacterjejuni)

Deteccin de Chlamydia trachomatis en orina de la maana, lquidocefaloraqudeo o en el exudado uretral/cervical)

Considerar como causa de artritis reactiva posible en casos de antecedente deinfeccin por Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum,mycoplasmahominis, Clostridium difficile

2) Evidencia de infeccin sinovial persistente (inmunohistologa) con deteccin de PCRpara Chlamydia trachomatis.

Are probable: 2 criterios mayores 1 criterio mayor + 1 criterio menor.Are definida: 2 criterios mayores + 1 criterio menor.Criterios de exclusin: Se deben excluir otras enfermedades reumticas definidasmediante historia clnica y exmenes complementarios especficos.


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4. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO INCLUYENDO TODOS LOS RECURSOSTERAPEUTICOS CON EFICACIA DEMOSTRADA, ADEMS DE LOSFARMACOLGICOS.

a. El tratamiento de las EsA, debe ajustarse a las manifestaciones clnicas de laenfermedad, gravedad de los sntomas, otros hallazgos clnicos, a factorespronsticos, as como a las caractersticas generales (edad, sexo, comorbilidad,etc.) preferencias y expectativas del paciente [NE V, GR D].

b. El manejo ptimo de los pacientes con EsA requiere la combinacin detratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos que deben instaurarse lo antesposible. [NE V, GR D].

c. El objetivo del tratamiento de las EsA es la remisin de la enfermedad, o, en sudefecto, reducir al mnimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejorasignificativa de los sntomas y signos (inflamacin articular, dolor, rigidez axial yperifrica, etc.), preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad devida y controlar el dao estructural. [NE V, GR D]

d. La menor actividad clnica posible idealmente correspondera a un ndiceBASDAI2 y una VGP


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4.2 Tratamiento Farmacolgico:

Analgsicos y Antiinflamatorios No Esteroideos52-63(AINE)

Los AINE se recomiendan (si no existe contraindicacin) como tratamiento de primeralnea para el control del dolor, la rigidez y mejorar la funcin en pacientes con EASN[NE I, GR A]. Una vez alcanzado el objetivo teraputico se recomienda mantener lamnima dosis eficaz.

Antes de considerar un AINE como ineficaz este debe haberse administrado duranteal menos 2-4 semanas a las dosis mximas recomendadas o toleradas. [NE IV, GRC].

Los AINE recomendados son los siguientes: Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h Naproxeno 250 - 500 mg c/12h Indometacina 25-50mg c/8hrs

4.3 Tratamiento Farmacolgico por entidades de EASN

A. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE64-66:

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crnica que afectapredominantemente a sacroliliacas y columna vertebral, y que se asocia al antgenode histocompatibilidad HLA B27.

El objetivo del tratamiento de la EA es la remisin de la enfermedad, o, en su

defecto, reducir al mnimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejorasignificativa de los sntomas y signos (inflamacin articular, dolor, rigidez axial yperifrica, etc.), preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad devida y controlar el dao estructural.

El tratamiento de la EA debe ajustarse a distintos parmetros e incluye recursosfarmacolgicos como los AINE, glucocorticoides (GC), DARME y las terapiasbiolgicas, pero tambin no farmacolgicos, como el reposo, los programas deejercicios fsicos, la fisioterapia, la ciruga y una adecuada formacin e informacinde los pacientes.

Con esto presente, una vez realizado el diagnstico, los AINE pasan a ser eltratamiento de eleccin inicial de los pacientes con formas axiales y perifricas, en

los que deben utilizarse al menos dos AINE con potencia antiinflamatoriademostrada durante un perodo mnimo de tres meses a la dosis mximarecomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad ocontraindicacin de los AINE.


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Los analgsicos como el paracetamol o los opiceos, pueden ofrecerse a pacientescon EA que no consiguen controlar el dolor con los AINE, o si estos ltimos estncontraindicados o son mal tolerados (nivel de evidencia 5)

En la EA se recomienda las infiltraciones de GC locales en pacientes refractarios aAINE [1c, A, 90%]. Slo en situaciones excepcionales con gran componenteinflamatorio se recomienda el uso de GC sistmicos [2b, B, 90%]67-70.

Se recomienda valorar el uso de los DARME en pacientes con EA refractarios aAINE [1a, A, 84,3%], antes de iniciar terapia biolgica.

1) Drogas Antireumaticas Modificadoras de Enfermedad (DARME)sinteticos 64-66, 71:

Sulfasalazina: (SSZ) (NE Ia y GR A) 72-77 No se recomienda el uso rutinario de la SSZ en las EA para el tratamiento de los

sntomas axiales, pero s en casos de afectacin perifrica (NE I, GR A) y otrasmanifestaciones extraarticulares como la uvetis (NE I, GR A). En caso deenfermedad temprana un estudio demostr eficacia en los sntomas axiales (NEII).

La dosis recomendada es 40 mg/kg/peso c/24h 2 a 3 gr c/24h. En caso deterapia combinada la dosis mnima puede ser de 1gm/d.

Metotrexato: (MTX) (NE II. GR B) 78-86 Se recomienda valorar individualmente el uso de MTX, en aquellos pacientescon EA refractaria a todas las terapias de eficacia demostrada disponibles(sobretodo en las formas perifricas y entesitis) y en las manifestacionesextraarticulares como la uvetis y EII.

El Metotrexate (MTX) se usa de 15 a 25 mg c/ semana de preferenciaadministrada en un slo da en dosis nica o fraccionada, oral o parenteral. Lava parenteral (subcutnea, endovenosa, intramuscular) se usa en caso deintolerancia oral, o falta de eficacia a la medicacin oral. Por esta va puedeusarse dosis de hasta 25 mg semanales.

Leflunomida (LEF) (NE III, GR D) 87-88 (su uso esta restringido al tratamiento deArtr it is Reumato ide)Se recomienda valorar individualmente el uso de la LEF en pacientes con EA(sobretodo en las formas perifricas y entesitis), y manifestacionesextrarticulares refractarios a todas las terapias de eficacia demostradadisponibles.

La Leflunomida (LEF) es otro DARME de reconocida eficacia y extenso uso enla AR. Sin embargo, son escasos los ensayos clnicos realizados en EA. Engeneral, no est claro su posible papel en la EA donde slo hay publicado unensayo clnico randomizado placebo-control, en el que la LEF a dosis de 20mg/da no mostr diferencias estadsticamente significativas en el ASAS20,


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dolor, BASG, BASDAI, BASFI, BASMI, o PCR, s en la VSG. En otro estudioabierto, la LEF (20mg/da) se mostr eficaz para la artritis perifrica, pero nopara controlar los sntomas axiales. La dosis es de 100mg/d por 3 das, seguido

de una dosis de 20mg/d.

Ciclosporina A (CsA) (Nivel de evidencia II)89

Se recomienda valorar individualmente el uso de la CsA en pacientes con EA(sobretodo en las formas perifricas y entesitis), refractarios a todas las terapiasde eficacia demostrada disponibles, y valorar su uso en las manifestacionesextrarticulares [NE II, GR B] especialmente dactilitis, entesitis (NE V, GR D) yuvetis (NE). La dosis recomendada es 3-5 mg/kg/da.

Pamidronato (Nivel de evidencia III)90-96Puede ofrecerse en casos seleccionados a pacientes con EA refractarios a lostratamientos convencionales y en los que existe alguna contraindicacin para elinicio de terapia con anti-TNF alfa.

Los bisfosfonatos son frmacos que adems de su accin antiosteoclsticaposeen un efecto antiinflamatorio (suprimen las citoquinas proinflamatorias,tales como IL1, IL6 y TNF).

En la EA y otras EsA, la osteoporosis es una complicacin conocida, que puedeestar presente desde su inicio. Adems, existe evidencia de un aumento de laactividad de los osteoclastos en los pacientes con EA en comparacin concontroles sanos. Estos argumentos han servido para probar la potencial utilidadde los bisfosfonatos en la EA. De los diferentes bisfosfonatos disponibles, hastala fecha solo se ha utilizado el pamidronato, porque su forma de administracines intravenosa, lo que permite una concentracin ms alta en suero encomparacin con los bisfosfonatos orales.

Destacar que no existen publicados ensayos controlados con placebo ni existecomparacin con otros frmacos por lo que resulta muy complicado establecerobjetivamente la eficacia de este frmaco. La mayora de los pacientes incluidosen los estudios presentaban una EA activa y eran refractarios a AINE, yprcticamente todos recibieron 6 ciclos de pamidronato intravenoso (60miligramos/mes). De los resultados se puede inferir que el pamidronato puedeser eficaz en algunos pacientes tanto en la forma axial y perifrica. Si bien laeficacia sobre la sinovitis activa no ha sido confirmada en todos los estudios,parece que el pamidronato es ms efectivo en el tratamiento de la enfermedadaxial. La mejora clnica fue por lo general moderada y lenta, apareciendo trasla tercera infusin. Los mejores resultados se obtuvieron con las dosis ms altas

de pamidronato o utilizando intervalos ms cortos de administracin. Despusde finalizar el tratamiento, algunos pacientes presentan una rpida reactivacinde la enfermedad.


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Factores de Mal Pronstico en EA97:

a. Edad temprana de inicio de sintomas

b. Genero: masculinoc. Compromiso de caderasd. Compromiso de 3 de los sgtes: VSG > 30 No respuesta a AINE Limitacion de movimientos de columna lumbar Dactilitis Oligoartritis

e. Tabacof. Manifestaciones extraarticulares.

2) Drogas antireumaticas modificadoras de enfermedad (DARME)

biolgicos:

El uso de los agentes biolgicos (DARME BIOLOGICOS) requiere de:a. Aprobacin de su uso por Junta Mdica, de acuerdo a las Guas de Prctica

Clnica/Protocolo de Diagnstico y Tratamiento aprobados.b. Se debe contar con una sala especial de aplicacin de medicamentos

(Tpico del Servicio u Hospitalizacin).c. Se debe contar con refrigeradora para mantener la cadena de fro, tanto en

almacn, farmacia, como en el tpico de procedimientos.d. Enfermera entrenada para la aplicacin de los mismos (diferentes formas de

administracin y vigilancia epidemiolgica).e. Nivel de Complejidad del Establecimiento (Hospital Nacional o Instituto de

Especialidades Mdicas) para poder responder ante cualquier eventoadverso o complicaciones ocurridas por su administracin.

f. Los siguientes agentes biolgicos disponibles en nuestro medio (etanercept,infliximab), pueden ser usados como medicamentos de primera lnea en elmanejo de aquellos pacientes con criterios de mal pronstico (Ver Anexo) refractarios a terapia con DARME no biolgicos.

g. El tratamiento biolgico con anti-TNF normalmente se debe iniciar con elmedicamento menos costoso (teniendo en cuenta los costos de laadministracin de la droga, la dosis requerida y el precio del producto pordosis). Esto puede variar para cada paciente debido a las diferencias en elmtodo de administracin del medicamento y esquemas de tratamiento.

3) Inhibidores de la actividad del factor de necrosis tumoral (tnf )

(NE I, GR A)

64-65

En los pacientes con EA de predominio axial, estn indicados los anti-TNFsi, alos 3 meses de tratamiento con AINE, persiste un BASDAI 4 junto con al menosuno de los siguientes criterios: a) VGP 4; b) dolor nocturno 4; c) elevacin delos reactantes de fase aguda (RFA). Es fundamental en cualquier caso la opininde un reumatlogo o mdico experto en EA.


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En las formas predominantemente perifricas de las EA, estn indicados losanti TNF si, a pesar de tratamiento con al menos 2 AINES, SSZ u otros

DMARDs y tratamientos locales, persisten durante 3 meses: artritis, o entesitis,adems de una VGP4 y/o una VSG/PCR elevados.

ABREVIATURAS:AINE=antiinflamatorio no esteroideo; SSZ=sulfasalacina; VGP=valoracin global delpaciente de la enfermedad; RFA=reactantes de fase aguda; cm=centmetro; gr=gramo.

Infliximab (Nivel de evidencia I) 98-110

Los ensayos clnicos controlados realizados hasta el momento han puesto demanifiesto la eficacia del IFX (en comparacin con el placebo) en pacientes conenfermedad activa y refractaria a AINE y/o DARME en relacin al: dolor, funcin yactividad de la enfermedad evaluados de diferentes maneras incluyendo el BASDAI,BASFI, BASMI, ASAS20, calidad de vida, y se ha visto que esta respuesta semantiene hasta al menos los 2 aos de tratamiento117. Esto se ha constatadoprincipalmente para la afectacin axial. Adems, se ha objetivado mejora de laactividad inflamatoria en sacroiiliacas y entesitis espinales valorado por RMN a los 3meses, 4 meses o incluso a los 8 meses de tratamiento, y en parmentros delaboratorio. Finalmente, tambin se ha descrito mejora de la discapacidad laboral,densidad mineral sea, con el uso de IFX, as como que se obtiene mayor beneficiocon su uso continuo en comparacin con su uso a demanda.

La dosis recomendada es 5mg/Kg/vez en las semanas 0-2-6 y luego cada 8semanas. Puede ser necesario incrementar dosis de acuerdo a respuesta odisminuir el intervalo de dosis. (NE I. GR A)

Etanercept (Nivel de evidencia I) 111-116

AINES

(2 a dosis mximao la tolerada DARMEs

Corticoides

Locales

Anti- TNF

No Respuesta a los 3 meses

Persistencia deartritis/entesitis + VGP 4cm


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Los ensayos clnicos realizados con ETN a dosis de 25 mg 2 veces por semana hanmostrado que, en pacientes con EA activa y refractaria a AINE y/o FAME, encomparacin con el placebo, es ms eficaz para: el dolor espinal, funcin, rigidez

matutina, movilidad espinal, entesitis, y actividad de la enfermedad evaluados atravs de ndices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/50/70, parmetros delaboratorio (VSG, PCR), o calidad de vida. En la RM se ha constatado mejora en lainflamacin espinal a los 3 meses de tratamiento con dosis estndar.

Tambin se ha visto que su efecto es rpido, con tratamientos desde 12 semanashasta los 6 meses, aunque al suspender la medicacin se producen muchasrecadas. Adems hay constancia de que puede ser efectivo en adultos con EA deinicio temprano. Finalmente, al menos dos estudios de 12 semanas de duracin hanpuesto de manifiesto que la eficacia clnica del ETN a dosis de 50 mg semanales erasimilar a la de 25 mg 2 veces por semana.

La dosis recomendada es 25mg subcutneo dos veces por semana o 50mg/semana.

(NE I. GR A)

4.4 Monitorizacin de respuesta a terapia Biologica

Se considerar que un paciente con EA y afectacin axial responde a anti - TNFsitras 3 meses de tratamiento se consigue la remisin de la enfermedad o se produceuna disminucin relativa del BASDAI del 50% (o una disminucin absoluta de 2puntos respecto a los valores previos) y una disminucin relativa del 50% (o absolutade 2 puntos respecto a los valores previos) en al menos uno de los siguientes: VGP,dolor axial nocturno (si ambos previo al tratamiento eran >4), o disminucin de VSGy/o PCR (si previamente estaban elevadas).

4.5 Criterios de enfermedad activa

Se considera enfermedad activa si se cumplen los siguientes requisitos durante unperodo 3 meses:

1) En las formas axiales: BASDAI 4, junto con al menos uno de los tres siguientes: Valoracin general de la enfermedad por el paciente 4 cm Dolor espinal nocturno 4 cm Elevacin de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)

2) En las formas perifricas: Artritis y/o entesitis en una o ms localizaciones, junto con al menos uno de:

- Valoracin global de la enfermedad por el paciente 4 cm- Elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)

Abreviaturas: BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.


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ALGORITMODEEVALUACINDELATERAPIACONANTITNF ENLAAFECTACINAXIAL

ABREVIATURAS:BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.VGP: Valoracin global del paciente de la enfermedad.DN: Dolor espinal nocturno.

RFA: Reactantes de fase aguda.FAME: Frmaco modificador de la enfermedad.

1 Anti TNF-alfa

3 meses

relativa del 50% o absoluta en 2 puntos en:

BASDAI en al menos uno de: VGP/DN/RFA

SI NO

Continuar y evaluarcada 3 meses

Cambiar de anti TNF alfa

3 meses

relativa del 50% o absolutaen 2 puntos en:

BASDAI y en al menos unode: VGP/DN/RFA

20-50% BASDAI yVGP

20% BASDAIy VGP

Continuar y evaluar cada 3meses

Mantener anti TNF-queconsidere el clnico o

reinstaurar FAME si estetuvo mayor efecto

Suspender Anti-TNF


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4.6 Actividades para el seguimiento y control

Todo paciente con EA debe ser monitorizado as 117:

a. Al inicio debe realizarse IDR con PPD, radiografa de trax, hemograma,transaminasas, examen de orina.

b. Evaluacin global del paciente (guiado por una escala visual anloga o numricacon rango de 0 a 10).

c. Evaluacin del dolor (guiado por una escala visual anloga o numrica con rangode 0 a 10).

d. Evaluacin de movilidad espinal: test de schober.e. BASDAI (ndice de actividad de Bath en espondilitis anquilosante).f. Nmero de articulaciones inflamadas (versin ASDAS)g. VSG (velocidad de sedimentacin globular) y/o PCR (protena C reactiva).

Falla a la terapia biolgica:Se considerar que el tratamiento con el primer agente biolgico no es eficaz, sidespus de 12 semanas no se encuentra una mejora igual o mayor a 50% delpromedio del BASDAI inicial (ver grafico). En ese caso, se sugiere cambiar a otro antiTNF.

Tabla de la evidencia de los tratamientos de la EA

FRMACO OACTUACIN

NE GR COMENTARIOS

Analgsicos 5 D La amplia experiencia y baja toxicidad avalan su usoAINE 1b A Tanto para la afectacin axilar, perifrica y entesitisInfiltracin local de GCSacroiliitis 1b A

La experiencia clnica avala suuso en casos

seleccionados de artritis perifrica y entesitis.

Artritis perifrica 5 D

Entesitis 5 DSZZArtritis perifrica 1a A Se ha demostrado eficacia para la forma perifrica. No

se ha mostrado claramente eficvacia en la afectacinaxial ni en entesitis.

Uveitis 2c B

MTXUveitis 2c B No se ha mostrado claramente eficacia en la afectacin

axial perifrica, ni en entesitis, s en las uveitis.Bisfosfonatos*** 2b B No hay evidencia suficiente que avale su eficacia para

ser recomendado como uso rutinario.Talidomida 2b BAnti-TNF 1b A Ninguno de los tres ha demostrado ser claramente

superior a los otros.Fisioterapia 1b A De eleccin en todos los pacientes con EA.Ejercicios en casa 2a B An siendo eficaces, lo son menos que la fisioterapia.Radiosinoviortesis 2c B Se ha estudiado prncipalmente en artritis muy

refractariaCiruga 2c B La ciruga se ha mostrado eficaz en relacin con la

prtesis de cadera, menos definida en la de columna.*** Unicamente esta Incluido A lendronato


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ABREVIATURAS:NE: Nivel de evidencia

GR: Grado de recomendacinAINE: Antiinflamatorio no esteroideoGC: GlucocorticoidesSSZ: SalazopirinaMTX: MetrotexatoLEF: FleflunomidaEA: Espondilitis anquilosante

B. ARTRITIS PSORIASICA

La Aps es una artritis inflamatoria erosiva habitualmente seronegativa asociada apsoriasis 118-122. Suele debutar de forma insidiosa en la dcada de los 40 aos, con

ligero predomino en varones en las formas axiales, y de mujeres en las formasarticulares perifricas. En pacientes con psoriasis la prevalencia de artritis inflamatoriavara del 6-42%. En un 70% de los casos la psoriasis cutnea precede a la artritis,generalmente en varios aos, mientras que un 15% presenta antes el cuadro articularlo que provoca un diagnstico difcil incluso errneo.

a) Clasificacion de Moll y Wright V 123

Subtipo % Compromiso

Oligoarticular asimtrico 70 IFD, IFP, MCF,MTF, rodillas, cadera,tobillos, dedos salchicha

Poliarticular Simtrica(Seudoreumatoide )

15 IFD y FR- ayudan diferenciar de AR

Compromiso predominante IFD 5 IFD, cambios en uas invariables, patrnclsico

Artritis mutilante 5 IFD IFP, sacroilitis frecuente, jvenes

Axial Espondilitis 5 Vertebral, SI, disociacion clin-Rx

b) Factores pronstico en la artritis psorisica. 122

En relacin con el curso y pronstico de la Aps, aunque tradicionalmente se haconsiderado la a la Aps como una forma de artritis menos grave que la AR, toda lainformacin procedente de los estudios en estos ltimos aos no indica precisamenteello. Al igual que sucede con la EA y otras EsA, el curso es muy variable de unosenfermos a otros.


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FACTOR PRONOSTICO

1. Sexo masculino 2. HLAB27, B39, DQw3, DRB1 x

1. HLADR7, B22

4. Uso previo de mucha medicacin X

5. > 5 articulaciones inflamadas en la primera visita x

6. Inicio poliarticular x

7. < nmero de articulaciones inflamadas al inico

8. Mejor clase funcional al inicio

9. VSG normal

c) Tratamiento Farmacologico124

*Recomendaciones elaboradas por el GRAPPA (Group forResearchand Assessment of Psoriasis andPsoriatic Arthritis)

Abreviaturas: FAME: Frmacos modificadores de la enfermedad; CsA: Ciclosporina.

Artritis Periferica

AINES

Analgesicos,GC,DMARDs

TerapiaBiologica

Ttotpico

PUVA/UVB,DMARDs

Biologico

AINES

Infiltracion

TerapiaBiologica

Psoriasiscutnea

yUnguealEnfermedadAxial Dactilitisy

Entesitis

AINES

Infiltracion

TerapiaBiologica


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d)Tabladeevidenciadelasdistintasopcionesteraputicasconsuniveldeevidencia(NE)ygradodelarecomendacin(GR)segnelgrupoGRAPPA138

GRAVEDAD FRMACO NE COMENTARIOSArtritisperifrica

Leve AINE A Para el control del dolor

Infiltracin GC D En artritis persistentes, evitar placas depsoriasis, repetir en funcin de la clnica

Moderada ograve

SSZ, LEF*** A Valorar en enfermedad leve refractaria.No hay evidencia de que los FAME seanmejores que los antiTNF. El tamao delefecto es mayor con los antiTNF

MTX, CsA B

Anti-TNF A Para pacientes que han fallado a 1FAME, y son efectivos para la artritisperifrica y dao radiolgico.

Afectacinaxial

Leve amoderada

AINE A

Fisioterapia AEducacin, analgesiae infiltracin

A

Moderada agrave

Anti-TNF A Los pacientes con Aps parecenresponder igual que en la EA

Entesitis Leve AINE, fisioterapia, GC DModerada FAME DGrave Anti-TNF A

Dactilitis No aplicable AINE D Usualmente empleado inicalmenteNo aplicable Corticoides D Pueden responder luego de infiltracinResistente DARMEs D En el contexto de una enfermedad activaNo aplicable Infliximab A Alguna evidencia favorable

ABREVIATURAS:Aps: Artritis psorisica.*** Su uso esta restringido al tratamiento de Artritis Reumatoide.


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e) Severidad de la Enfermedad

LEVE MODERADO SEVERO

Artritis Perifrica 4

Falta de respuesta

Sin prdida de lafuncin

Entesitis 1-2 reasNo perdida de lafuncin

>2 reas o perdida defuncin Perdida de funcin o >2reas y falta de respuesta

Dactilitis Dolor ausente o leveFuncin normal

Enfermedad erosiva operdida de funcin

Falta de respuesta

ABREVIATURAS: T: tumefacta;D: dolorosa; PPF: perdida de la funcin fsica; CV: calidad devida; Rx: radiografa; BSA: superficie de rea corporal; PASI: score de severidad de actividadde psoriasis; DLQI: ndice de calidad de vida dermatolgica; IR: inadecuada respuesta.

AINE (Nivel de evidencia I; Grado de Recomendacion A)125-130Se recomienda el uso de AINE para el control de los sntomas en los pacientes con Aps

y artritis perifrica (NEI, GRA), as como si hay afectacin axial (NE I, GR A), entesitis (NE III, GRD), y dactilitis (NEV, GRD).

Estos frmacos han sido muy utilizados para el tratamiento sintomtico de la artritisperifrica, de la que disponemos evidencia de EC, en los que se han mostradosuperiores al placebo en cuanto a la mejora de los recuentos de las articulacionesdolorosas y tumefactas, y escala del dolor. Sin embargo, no hay datos que sugieranque modifiquen el curso de la enfermedad. Tampoco disponemos de suficienteevidencia sobre el uso de los inhibidores de la cox2 en estos pacientes. Tambin se havisto eficaces para el tratamiento de los pacientes con Aps y afectacin axial, entesitis,y la experiencia nos indica que pueden ser tiles en dactilitis.

Glucocorticoides (GC) (NE V; GR D)En las Aps se recomienda el uso de GC sistmicos en casos muy seleccionados deafectacin articular grave, y las infiltraciones con GC en pacientes con mono,oligoartritis o poliartritis con una o dos articulaciones especialmente sintomticas, y enlas entesitis.


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DARMEs:

Sulfazalazina (SZZ) (NE I ; GR A) 131-137

Se recomienda el uso de SSZ en la Aps para el tratamiento de la artritis (NE I, GR A)y dactilitis, no para la entesitis, ni en la afectacin axial.

En la Aps, la SSZ se ha mostrado eficaz tanto clnica como analticamente enaquellos con artritis perifrica y dactilitis, aunque su efecto en estos estudios esmodesto. Sin embargo, no se ha visto efecto beneficioso en las formas axiales, ni enla entesitis. Tampoco queda muy claro su posible efecto sobre el dao radiolgico.

En la Aps, la SSZ se ha mostrado eficaz tanto clnica como analticamente enaquellos con artritis perifrica y dactilitis, aunque su efecto en estos estudios esmodesto. Sin embargo, no se ha visto efecto beneficioso en las formas axiales, ni enla entesitis. Tampoco queda muy claro su posible efecto sobre el dao radiolgico.

Metotrexato (MTX) (NE II, GRB) 138-143

Se recomienda el uso de MTX en pacientes con Aps para la artritis perifrica (NEII,GRB), entesitis refractarias y dactilitis (NEV, GR D).

Sealar que el MTX es un DARME muy utilizado en la Aps. Su eficacia (a dosisentre 7,515 mg/semana) para el control de la artritis y parmetros de laboratorio seha visto demostrada en distintos artculos. Sin embargo, aunque no pareca muyclaro su efecto en la progresin radiolgica de la enfermedad, un estudio recientesugiere que actualmente utilizamos ms dosis de MTX, en pacientes con Aps ymenor evolucin y dao radiolgico, con lo que parece que la magnitud del efecto esmayor (en comparacin con dcadas anteriores) y que s parece haber menor

progresin radiolgica. No disponemos de evidencia clara sobre su uso en laafectacin axial. Tampoco en relacin con la dactilitis ni entesitis pero la experienciamdica avala su valoracin para el tratamiento de las mismas.

Leflunomida (FN) (NE I;GR A) 144-149 (su uso esta restringido al tratamiento de ArtritisReumatoide)

Se recomienda valorar el uso de LEF en las Aps con artritis perifrica y dactilitis (NEI, GRA), valorar en casos de entesitis refractarias (NE V, GR D)

En la Aps, en un ensayo clnico randomizado placebo control, la LEF a dosis de 20mg/da demostr ser ms eficaz en relacin al PsACR (y sus componentes de formaindividual), la dactilitis y el ASAS20 modificado. Varios estudios de cohortes y series

de casos han observado que la LEF (a dosis de 1030 mg/da) es eficaz en laafectacin perifrica (NAD, NAT, dolor). Sin embargo, actualmente no hay datos queindiquen beneficio en la enfermedad axial en estos pacientes. No disponemos deevidencia clara sobre su uso en la afectacin axial ni en las entesitis.


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ANTI TNF ALFA (Nivel de Evidencia I; Grado de Recomendacion A) 150-151

Cuando est indicado el uso de un antiTNF, la eleccin de uno u otro depender del

criterio mdico y las manifestaciones y circunstancias particulares de cada paciente.

Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNF: ETN, IFX y ADA, conindicacin registrada para la Aps. Para ver su indicacin, posologa, eventos adversos ymonitorizacin. Los tres agentes biolgicos son efectivos en la Aps, y parecen segurosa menos a corto plazo, pero no hay datos que avalen la superioridad de un antagonistadel TNF sobre otro, por lo que la eleccin concreta depender del criterio mdico ylas circunstancias particulares de cada paciente. Tambin necesitamos ms evidenciasobre la seguridad de estos frmacos en estos pacientes ms a largo plazo.

Finalmente, sealar que no hay suficiente evidencia disponible sobre el uso de terapiasen general (incluyendo los antiTNF) para el tratamiento de la afectacin axial en lospacientes con Aps. Por ello actualmente extrapolamos la evidencia de la EA a la Aps.

Etanercept, infliximab152-178 se recomiendan para el tratamiento de adultos conartritis psorisica activa y progresiva cuando se cumplan los siguientes criterios:- La persona tiene artritis perifrica con tres o ms articulaciones dolorosas y tres

o ms articulaciones tumefactas y Cuando la artritis psorisica no ha respondidoadecuadamente a por lo menos dos DMARDs, administrados de forma individualo en combinacin.

- Tratamiento biolgico con anti TNF normalmente se debe iniciar con elmedicamento menos costoso (teniendo en cuenta la dosis requerida y el preciodel producto por dosis). Esto puede variar para cada paciente debido a lasdiferencias entre los esquemas de administracin y tratamiento.(Guia NICE: www.nice.org.uk/guidance/TA199. Issue date: August 2010. Review

date: June 2013)

Valoracin del Tratamiento: Siempre que no se alcanza el objetivo teraputico en la Aps hay que tomar una

decisin en relacin al mismo. Se recomienda continuar con el tratamiento pautado a la dosis mnima eficaz si los

pacientes con Aps alcanzan el objetivo teraputico. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en las Aps con

afectacin perifrica si a los 3 meses de tratamiento a dosis plenas/mximatoleradas de (AINE y DARME, GC locales), persiste la artritis/entesitis y la VGP 4y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda.

Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en la Aps conafectacin axial si a los 3 meses de tratamiento a dosis plenas/mxima toleradas de

al menos 2 AINE el BASDAI es 4 y (uno de los siguientes): VGP 4, dolor nocturno4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda. Se recomienda evaluar la respuesta al agente anti-TNF en la Aps cada 3 meses

teniendo en cuenta el DAS28, BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, y reactantesde fase aguda. (mismo cuadro de EA).


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Actividades para el seguimiento y control:Todo paciente con PsA debe ser monitorizado segn si el compromiso espredominantemente axial o periferico de la siguiente manera: Al inicio debe realizarse IDR con PPD, radiografa de trax, hemograma,

transaminasas, examen de orina. Evaluacin global del paciente (guiado por una escala visual anloga o numrica

con rango de 0 a 10). Evaluacin del dolor (guiado por una escala visual anloga o numrica con rango

de 0 a 10). Evaluacin de movilidad espinal: test de schober. BASDAI (ndice de actividad de Bath en espondilitis anquilosante). Nmero de articulaciones inflamadas ( versin ASDAS) VSG (velocidad de sedimentacin globular) y/o PCR (protena C reactiva). Comprmiso cutaneo sera evaluado por dermatologo a traves de indice PASI.

C. ARTRITIS REACTIVA (Are)

La Are se caracteriza por una afeccin inflamatoria articular asptica que aparece enpacientes predispuestos genticamente, y con una infeccin bacteriana en un rganodistante179.

Aunque los cultivos de muestras sinoviales son negativos, se han encontradoproductos de degradacin y DNA bacteriano en las membranas sinoviales de estospacientes 180. La Are puede producirse principalmente tras una infeccin intestinal porSalmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, o una tras infeccin genital porChlamydia 181, pero existen descritoscasos con otros agentes182. Se ha estimado quepuede desarrollarse artritis asptica siguiendo casos de infeccin gastrointestinal o

genitourinaria hasta en un 120% de los mismos183

. Se considera una EsA por suscaractersticas clnicas y asociacin con el HLAB27184. Tpicamente cursa con unaartritis mono u oligoarticular en extremidades inferiores. La afectacin axial no esfrecuente pero puede darse en algunos casos. Las Are pueden, adems,acompaarse de una gran variedad de sntomas extraarticulares. Se ha estimado unaincidencia anual de Are de unos 428 casos/100.000 habitantes185-186, siendo engeneral ms frecuente en varones. La sospecha clnica se puede establecer ante lapresencia de manifestaciones clnicas compatibles en un paciente que ha presentadouna infeccin. El dato ms relevante para el diagnstico es la aparicin de una artritisaguda tras 1 da 4 semanas de padecer una infeccin genitourinaria o entrica187.

El cuadro tpico es una oligoartritis asimtrica en extremidades inferiores que puedeacompaarse de otras manifestaciones como dactilitis, entesitis, uretritis inespecfica,queratodermia blenorrgica, balanitis circinada, conjuntivitis y uvetis. En la mayorade pacientes la artritis remite en un perodo de pocas semanas a 6 meses. Algunoscasos pueden presentar recidivas o incluso evolucionar de forma crnica. Elpronstico generalmente es bueno, y el proceso remite en semanas. La evolucincrnica as como los episodios recidivantes de artritis agudas se han asociado a lapresencia de HLAB27. Una pequea parte de pacientes presentan un cuadro crnico


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(mayor de 6 meses), y algunos incluso pueden evolucionar a una EA, sobre todo enlos casos HLAB27 positivos188. Por ltimo, la presencia de HLAB27 tambin se haasociado a mayor riesgo de otras manifestaciones extraarticulares como la afectacin

cardiaca.

Tratamiento:

En el tratamiento de las Are se recomiendan los AINE en las fases agudas [NE II;GR B), valorando el uso GC orales/infiltraciones si existe un gran componenteinflamatorio [ NE V; GR5).189-192

En los pacientes refractarios y/o con intolerancia a los tratamientos mencionados,o con afectacin crnica o enfermedad erosiva, se debe instaurar tratamiento conDARMEs [NE II, GR B). Si a pesar de ello persiste el cuadro clnico valorartratamiento con anti-TNF.

La SSZ ha demostrado un efecto beneficioso, aunque tampoco est del todo claroen los sntomas articulares de la Are193-200. El MTX, CSA y la AZA pueden sereficaces aunque han sido poco estudiados.

El TNF parece estar implicado en la patogenia de la Are y puede ser detectadoen la sinovial de pacientes con Are precoz 201-207. Recientemente, se ha sugeridoque el tratamiento con IFX y ETN pueden ser tiles en pacientes con Arerefractaria. Distintas publicaciones han puesto de manifiesto que los anti-TNFpueden ser eficaces en pacientes con Are refractaria a AINE y DARME sin que seproduzcan exacerbaciones de las infecciones desencadenantes, pero hasta lafecha la evidencia que disponemos proviene de series de casos, por lo que estosresultados debern ser corroborados con estudios de mayor calidad.

Uso de Antibitico:

En las Are, el tratamiento antibitico est indicado en pacientes con infeccinaguda genitourinaria por Chlamydia, o con infeccin previa documentada y notratada, pero no se recomienda su empleo en la Are establecida.

Ya que la Are es desencadena por una infeccin y hay evidencia de que losgrmenes pueden permanecer en los tejidos por largos periodos de tiempo, eslgico que se haya considerado la posibilidad del tratamiento antibitico (AB)208.Sin embargo, no existe una recomendacin clara sobre su uso. Si persiste lainfeccin el uso de AB es admisible, pero en la mayora de los casos la infeccininicial ha pasado y los grmenes desencadenantes no son detectables. Laconclusin de los estudios de Are por infecciones entricas es que el tratamientoAB en fases agudas no reduce el riesgo de desarrollo de la Are 209-210. Sinembargo, en la Are post-infeccin urogenital el tratamiento AB precoz y adecuado

reduce el riesgo de desarrollo de la Are. Cuando ya estn presentes los sntomas articulares las pautas cortas con AB no

son efectivas. Se ha planteado si el tratamiento AB prolongado podra ser efectivoal reducir la persistencia de los grmenes en los tejidos y as romper elmecanismo inmunolgico de mantenimiento de la Are. El resultado de las pautaslargas parece ser tambin pobre. El tratamiento con limeciclina durante 3 meses


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disminuy la duracin de la artritis en pacientes infectados con Chlamydiatrachomatis, pero no fue efectiva en otro tipo de pacientes con Are. Otros estudiosde tratamiento prolongado con ciprofloxacino y azitromicina no han encontrado un

efecto beneficioso 211-212. En un estudio del desenlace tras 4-7 aos, en pacientescon Are, que fueron tratados durante la fase aguda 3 meses con ciprofloxacino,se encontr una reduccin en la proporcin de pacientes que desarrollaron unaartropata crnica 213-215 . Otro estudio en ESI crnica, ha encontrado efectiva lacombinacin de doxiciclina y rifampicina durante 9 meses en comparacin condoxicliclina sola 216. En otro estudio aadir estudio de doxiciclina + rifampicina vsazitromicina + rimfapicina

En resumen, est indicado el tratamiento antibitico en pacientes con infeccinaguda genitourinaria por Chlamydia trachomatis, o con infeccin previadocumentada y no tratada. La evidencia clnica actual sobre la utilidad de los ABa largo plazo es insuficiente y existe controversia. Los datos actuales no apoyansu empleo en la Are establecida.

D. ESPONDILOARTROPATIA INDEFERENCIADA (ESI)

Se considera que un paciente tiene una espondiloartritis indiferenciada sicumple los criterios de espondiloartritis definidos por el Grupo ASAS, sincompletar los criterios diagnsticos de cualquiera de las otras entidades quecomponen el grupo. No hay datos clnicos patognomnicos de ESI, aunque eldolor lumbar de carcter inflamatorio, la artritis perifrica y menosfrecuentemente la entesitis son los rasgos clnicos ms caractersticos217.

Los pacientes con ESI habitualmente no tienen las alteraciones radiogrficasde las articulaciones sacroilacas tpicas de la EA, aunque a veces puedenencontrarse sindesmofitos. A veces se ha interpretado que lasespondiloartritis indiferenciadas seran formas poco agresivas de EA. Sinembargo, series recientes, entre las que se encuentra la del REGISPONSER,han permitido establecer que a igual tiempo de evolucin, la agresividad y lasmanifestaciones clnicas y analticas son parecidas en pacientes con EA ycon ESI218.

No se dispone de datos del retraso en la clasificacin de una espondiloartritis,pero s del que se produce para diagnosticar una espondiloartritisanquilosante (EA) (segn los criterios de Nueva York modificados), que sesitan entre los 8 y los 11 aos despus del inicio de la enfermedad. Esteperodo es inadmisible y claramente condiciona la evolucin de la

enfermedad. La introduccin de los criterios de Amor, del Grupo de EstudioEuropeo de Espondiloartropatas (ESSG), y ms recientemente del grupoASAS, han mejorado este retraso pero aun as el problema no se ha resuelto,probablemente debido a: Dficit de reconocimiento de lumbalgia inflamatoria entre no reumatlogos

y, por tanto, retraso en la derivacin al reumatlogo. La lumbalgiainflamatoria (LI), es el sntoma gua ms importante en estas


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enfermedades, as como el mejor predictor de evolucin hacia formasaxiales definidas, las ms frecuentes de las formas clnicas de laespondiloartropata.

Retraso en la definicin de sacroiletis radiogrfica: el criterio objetivo msimportante y la condicin precisa para poder diagnosticar una EA, oincluso para clasificarla. Dicho retraso est agravado, adems, por la granvariabilidad intraobservador (0-35%)219; entre un 15 y un 25% de lasradiografas de sacroilacas se evalan errneamente, sobre todo en loreferente a los grados 1 y 2.

En cuanto a la evolucin de la ESI, hay bsicamente dos subgrupos: los queprogresan a EA y los que permanecen siempre como indiferenciados. Lospacientes que progresan a EA pueden hacerlo rpidamente o mshabitualmente tardar aos en mostrar las alteraciones estructurales enarticulaciones sacroilacas que la definen. Hay factores, tanto clnicos como detcnicas de imagen (RM), que ayudan a identificar en estadios iniciales a lospacientes que con mayor probabilidad desarrollarn EA. Por este motivo, paradefinir este subrupo como parte del espectro clnico de la EA, se ha acuado eltrmino de espondiloartritis indiferenciada con afectacin predominantementeaxial, o ms especficamente espondiloartritis axial.

La importancia de la enfermedad es sustancial desde estadios iniciales. Permite comenzar precozmente un tratamiento adecuado. La evolucin es ms favorable. Se produce la certeza diagnstica frente al paciente. Los frmacos anti-TNF-alfa son ms eficaces en estadios tempranos(inflamacin > destruccin).

Tratamiento:

El reumatlogo que, al da de hoy, pretende tratar a un paciente con ESI, seenfrenta a dos problemas fundamentales. Por un lado, existe poca evidencia decalidad sobre qu frmacos seran los ms apropiados en estos casos, y porotro, que no todos los pacientes progresan hacia enfermedad establecida ograve220-221, no siendo posible identificar a estos pacientes previamente deforma segura.

En pacientes con ESI, el control de la inflamacin y del dolor desde el inicio delos sntomas es fundamental, por lo que se recomienda que se traten ymonitorice la respuesta al tratamiento de forma individualizada con frmacos quehan demostrado eficacia en las formas establecidas de EsA [GR 5, NE D].

En cuanto a los AINE no existen ensayos clnicos, pero s han demostrado sueficacia en pacientes con formas establecidas para el control de los sntomas56-62 por lo que constituyen una opcin vlida para el tratamiento de estos pacientes.Lo mismo ocurre con los GC. Sealar que en la ESI existen datos aislados sobreel posible beneficio de la infiltracin con GC de articulaciones sacroiliacas222


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En relacin con los DARMEs, existe un ensayo clnico con 230 pacientes con ESIen el que se observ que la SSZ no fue eficaz para controlar los sntomas ysignos de la enfermedad, pero s fue mejor que el paceblo en el subgrupo de

pacientes con dolor lumbar inflamatorio sin artritis perifrica76. Estos estudiosvuelven a aportar evidencia sobre el posible beneficio de la SZZ en las formasaxiales precoces de las EsA.Del MTX disponemos de un caso clnico en el queuna mujer diagnosticada de ESI y con una panarteritis nodosa cutnea asociada,mejor drsticamente con dosis bajas semanales de MTX223. No se dispone dems informacin en relacin con otros DARMEs.

Siguiendo en las terapias biolgicas, en el caso del IFX, en un estudioprospectivo 6 pacientes con ESI activa y refractaria o con intolerancia a la SZZfueron tratados con 3 infusiones a dosis de 3 o 5 mg/kg. A los 3 meses seconstat una mejora en el BASDAI, BASFI, dolor, entesitis, artritis y calidad devida, siendo mayor en el grupo de pacientes con dosis de 5 mg 224. En unsegundo estudio prospectivo en 10 pacientes con ESI de similarescaractersticas tratados con 3 infusiones de 5 mg, tambin se objetiv mejoraclnica y analtica a los 3 meses aunque slo 3 pacientes consiguieron unarespuesta ASAS20225. Estudios recientes en pacientes con ESI, con Sacroiilitisdefinida por RM asociado a dolor lumbar inflamatorio y HLA B27+, demostraronuna reduccin en la actividad inflamatoria en sacroiliacas, medidas por RM con eluso de Infliximab226. En base a lo previamente descrito, la magnitud del efectodel IFX en la ESI parece menor que la observada por ejemplo en la EA, peroparece que el frmaco puede ser eficaz en relacin con el dolor, BASDAI, BASFI,ASAS20, entesitis, artritis, o calidad de vida, siendo este efecto mayor con ladosis de 5mg/kg que con la de 3 mg/kg. Ms estudios son necesarios paraconfirmar estos resultados.

Por otro lado, 3 estudios prospectivos con ETN a dosis de 25 mg 2 veces/semobjetivaron, a los 6 meses, mejora en el BASDAI, BASFI, dolor, funcin,entesitis, artritis, calidad de vida y lesiones inflamatorias evaluadas medianteRM, sugirindose una magnitud de efecto similar a la descrita en la EA227-229. Y alos 2 aos parece continal al menos el efecto beneficioso en la artritisperifrica230.

Existen algunos datos que sugieren un posible efecto beneficioso de losantibiticos en la ESI215-216, pero necesitamos ms estudios para poder sacarconclusiones definitivas.

Por ltimo, existen estudios con bifosfonados que han includo pacientes con ESI,pero dado que son poblaciones mixtas y el escaso nmero de pacientes con ESI

analizados no se pueden establecer afirmaciones concluyentes90-92

. Por todo ello, se recomienda tratar a estos pacientes de forma individualizada lo

antes posible con los frmacos habitualmente utilizados en las efermedadesestablecidas. Y en cuanto a la monitorizacin del tratamiento se recomiendaseguir las mismas pautas recomendadas para otras entidades establecidas, enfuncin de la clnica que presente el paciente.


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De la misma manera que con el tratamiento farmacolgico, recomendamos

extrapolar los datos de otras formas de EsA en lo referente al tratamiento nofarmacolgico (educacin, programa de ejercicios, etc.).

Nota.- Al momento de la prescripcin, se debe verificar que el medicamento este incluido en el Petitorio

Farmacolgico, asmismo, las condiciones de uso (especialidad autorizada y restriccin de uso).

5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LASDESICIONES CLINICAS

Ver ANEXO 3

6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

6.1 Criterios de Alta

Cuando el cuadro clnico y el control de laboratorio se haya controlado, y el pacientese encuentre estable puede ser dado de alta.

6.2 Criterios de Referencia

Referencia del I al II Nivel de atencin1:

Todo paciente con sospecha de artropata inflamatoria: Sacroiliitis en radiografas,oligoartritis perifrica asimtrica, Factor reumatoide negativo, HLA-B27 positivo,Agregacin familiar, Afectacin extraarticular (p. ej. uvetis); debe ser derivado lomas pronto posible a un Centro Asistencial de Nivel II si este cuenta conReumatlogo. En caso contrario debe ser referido directamente a un centroasistencial del Nivel III.

Criterios de derivacin desde AP al reumatlogo de los pacientes con EsAprecoz

1) Edad < 45 aos2) Evolucin >3 meses y < 24 meses de alguno de:

a) Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos 2 de:

comienzo insidioso

1ElPrimerniveldeatencinincluyelasPostasMdicas(CAPI)LosCentrosMdicos(CAPII)ylos

Policlnicos(CAPIII). ElsegundoniveldeatencinincluyeHospitalesIyII; yeltercerniveldeatencina

loshospitalesIII1y2(HospitalesIV,NacionaleseInstitutosEspecializados.


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rigidez matutina espinal >30 minutos mejora con la actividad y no con el reposob) Artritis asimtrica, preferentemente en miembros inferiores

c) Raquialgia o artralgias + 1 de: psoriasis EII uvetis anterior historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uvetis anterior sacroliitis radiogrfica HLA B27 +

ABREVIATURAS: AP = Atencin Primaria.

Referencia del Nivel II al III nivel de atencin:

Todo paciente con enfermedad persistentemente activa o refractaria a AINE y/o

DARMEs, o con presencia de factores de mal pronostico, y/o requiera el soporte deun manejo multidisciplinario de acuerdo a capacidad resolutiva.

6.3 Criterios de Contrarreferencia

Los pacientes con EASN deben ser tratados en Centros Asistenciales de nivelesde atencin I, II y III que cuenten con Reumatlogo. De no contar con reumatlogoen el Centro de Adscripcin, la referencia deber ser renovada con la periodicidadque determine el mdico tratante y de acuerdo a la normatividad institucionalvigente.

Slo podrn ser contrarreferidos al Centro de Adscripcin aquellos con menorcompromiso y menor requerimiento teraputico siempre que el establecimiento

pertenezca al nivel I/II y cuente con Reumatlogo. Los pacientes que seencuentren estables, pero que requieran medicamentos biolgicos, deberncontinuar en el III Nivel de atencin.

7. NIVELES DE ATENCION

7.1 Nivel de atencin:

Nivel de atencion II y III.

7.2 Consulta Ambulatoria:

Los pacientes pueden ser atendidos en los niveles II y III, siempre que cuente conreumatlogo de acuerdo a lo establecido en la Red.

Aquellos pacientes que por la agresividad del curso de la enfermedad y falta derespuesta a la terapia convencional, es decir AINES (anti-inflamatorios noesteroides) y DARMEs (Drogas antireumticas modificadoras de enfermedad), y

5/21/2018 Guia Artropseronega

guia artropseronegativa2011

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