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Conferencia Internacional en Bruselas, Blgica, 17-19 de Noviembre de 2009.

Derribando las barreras en medicina traslacional para enfermedades neuromusculares hereditarias.

En nombre de TREAT-NMD y los NIH, quienes organiza-ron esta reunin, yo, Gnter Scheuerbrandt, un bioqu-mico de Alemania, he escrito este informe para todos los jvenes y personas mayores con enfermedades neuromus-culares, y para sus familias y cuidadores. Contiene los re-smenes de las 27 presentaciones y de algunos de los de-bates entre ellas. He tratado de escribir este informe de una manera que le permitir entender lo que fue presentado y discutido. Pero yo tena que mantener este texto corto, as que no poda explicar todos los detalles cientficos. As, si quiere realmente entender los diferentes enfoques de investiga-cin para una terapia de al menos una de las enfermedades, la distrofia muscular Duchenne, usted debe leer mis infor-mes de investigacin, que puede ver en mis pginas de internet y se pueden descargar desde all como archivos pdf: www.duchenne-information.eu en Ingls, Espaol y Alemn. Como en mis otros informes, he escrito los nombres de los cientficos al principio de los resmenes sin sus ttulos

acadmicos, muchos de ellos son profesores y casi todos son mdicos o postgraduados. Los presidentes de esta conferencia fueron Kate Bushby de la organizacin europea TREAT-NMD en Newcastle upon Tyne en el Reino Unido, y John Porter de los Institutos Nacionales de Salud de EUA, NIH, en Bethesda cerca de Washington DC en los EUA. Alrededor de 350 personas de 26 pases, expertos en investigacin y clnica y representantes de la comunidad neuromuscular asistieron al encuentro para discutir las cuestiones clave que deben abordarse y los problemas que necesitan ser resueltos si nuevas terapias y tratamientos prometedores deben ser rpidamente traducidos a la clnica, es decir, hacerlos disponibles lo ms rpido posible para usted, los pacientes, en cualquier parte del mundo en que viva. El programa completo, junto con los resmenes de los 129 carteles mostrados en la reunin se puede ver en la direccin: www.treat-nmd.eu/conference/TREAT-NMD% 20Conference% 20Abstract% 20Book% 202009.pdf.

La distrofia muscular Duchenne, la larga marcha de las partes hacia el todo. Conferencia magistral de apertura de Gertjan van Ommen, Universidad de Leiden, Holanda.

Durante los primeros 120 aos desde que Guillaume Duchenne describi la distrofia muscular Duchenne en 1868 hasta que el gen de la distrofina y la protena distro-fina fueron encontrados en 1986/87, no pas mucho que pudiera ayudar a los pacientes. Pero tuvo que pasar otra dcada antes que una tcnica gentica para una terapia fuera propuesta a mediados de los 90: La omisin de exn (salto de exn, exon skipping) "para ocultar los exones del mecanismo de empalme. Esto debe restaurar el marco de lectura en el ARN mensajero, producir una protena dis-trofina acortada, y en consecuencia cambiar los sntomas severos de Duchenne en los a menudo mucho ms leves de distrofia muscular Becker. Las primeras solicitudes de subvencin para el desarrollo de esta tcnica no tuvieron xito debido a que la omisin de exn se consideraba "un truco bonito que nunca funcionara en la realidad". Pero en 2000, cientficos Holandeses pudieron mostrar que en clulas musculares cultivadas de un chico con Du-chenne con una delecin en los exones 48-50, un oligo-nucletido en antisentido (AO) contra el exn 51 real-

mente omiti ese exn y produjo una distrofina Becker en las fibras musculares aisladas. La primera botella de cham-pn fue abierta, y luego muchas ms cuando los prximos pasos en el camino a una terapia de omisin de exn eficaz fueron exitosos, tambin. Los cientficos se dieron cuenta de que "la DM Du-chenne es una enfermedad que quiere ser curada", porque sin distrofina, las membranas de los msculos, pero no las de otros rganos, desarrollan agujeros y grietas. As, los frmacos de omisin de exn pueden llegar a las fibras musculares con facilidad, son especficos a los msculos. Sin embargo, la omisin de exn slo ser capaz de ami-norar la rpida degeneracin muscular de Duchenne a la mucha ms lenta distrofia Becker. Sera una terapia eficaz, pero no una cura completa. Ahora, cuatro ensayos clnicos con chicos con Du-chenne, que necesitan la omisin del exn 51, se llevaron a cabo con resultados positivos, dos locales en un solo msculo para una prueba de concepto, y dos sistmicos con inyecciones de los frmacos en el torrente sanguneo

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para llegar a todos los msculos. Omitiendo uno o varios exones ayudara a cerca del 80% de todos los pacientes con Duchenne. En el mayor grupo de pacientes, el 13% de todos, tendra que omitirse slo el exn 51. La gran empresa farmacutica Glaxo-SmithKline har pagos por hito de hasta 680 millones dla-res a la empresa holandesa Prosensa en Leiden para el desarrollo de medicamentos de omisin de exn contra los exones 51 y 44 y otros dos, que se decidi despus de que el prximo estudio clnico sistmico a gran escala con 150 chicos con Duchenne ha mostrado un importante beneficio clnico de esta tcnica gentica. Durante los prximos aos, la omisin de exn estar totalmente desarrollada para una terapia de distrofia Du-

chenne, pero hay una serie de otras enfermedades para las que esta tcnica gentica podra usarse para reparar pro-tenas, para cambiar su ubicacin en las clulas, o para eliminar protenas causantes de enfermedad. El Dr. van Ommen cerr su discurso haciendo hincapi en la importancia de los registros internacionales que serian,"biobancos", con datos estandarizados de los pacientes con enfermedades raras y no tan raras que todava son intratables. Esto dara a los cientficos la oportunidad de detectar el mecanismo molecular de una enfermedad en todos los detalles para que una tcnica gentica exitosa enfocada precisamente pueda ser des-arrollada para una terapia eficaz o incluso una cura completa.

Hacer los ensayos clnicos en enfermedades neuromusculares una realidad.

Cristina Csimma (Virdante Pharmaceuticals, Cambridge, MA, EUA), presidenta del Comit Consultivo para Tera-puticos de TREAT-NMD, TACT, comenz la primera sesin de la reunin con su presentacin Avanzando con el TACT que explica cmo este nuevo comit, establecido por TREAT-NMD a principios de 2009, ayudar a los in-vestigadores acadmicos e industriales, que son quienes evalan las terapias para las enfermedades neuromuscu-lares. La revisin y evaluacin del TACT se destina a ayudar a los solicitantes a preparar y realizar ensayos cl-nicos, teniendo en cuenta la el potencial cientfico, as como un camino de desarrollo realista, que facilita el potencial de la aprobacin de comercializacin posterior de sus frmacos candidatos. Las reseas se harn en es-trecha colaboracin entre cientficos, clnicos, organiza-ciones de pacientes, y con el desarrollo industrial y regu-latorio de entrada de frmacos. El TACT incluye 42 miembros con amplios conoci-mientos cientficos y desarrollo en las enfermedades neur-omusculares (NMD). Sus nombres, especialidades, y fotos se pueden ver en la direccin del Internet en: www.treat-nmd.eu/about/governance/TACT/. Los investigadores y clnicos NMD de la academia o la industria, estn donde estn, pueden pedir al TACT una evaluacin de su estrategia de investigacin, cuando ellos empiezan a considerar avanzar un compuesto a ensayos clnicos con el fin de obtener asesoramiento, que puede ayudar a fortalecer su programa y prepararlo para la im-plementacin de ensayos clnicos. Este consejo temprano se espera que proporcione una ruta ms eficiente de avan-zar y evitar errores y duplicidades. El informe de evaluacin del TACT ser un asesora-miento objetivo y confidencial sin cargos, basndose prin-cipalmente en el plan de investigacin, los datos preclni-cos y cualquieras datos clnicos disponibles en otras enfer-medades. Un resumen de la evaluacin del TACT se pub-licara en el sitio web de TREAT-NMD con el fin de pro-porcionar informacin y transparencia a la amplia comu-nidad. El investigador recibir el informe de la evaluacin del TACT dentro de las 6 semanas despus de la reunin del TACT, que basar su examen de la solicitud completa antes de la reunin (un formulario de 15 pginas puede descargarse desde la direccin de Internet anterior). La primera reunin de revisin de frmacos del TACT se

llevar a cabo el 6 y 7 de febrero de 2010 en Roma para examinar tres solicitudes de indicacin para distrofia Du-chenne: Losartan, isosorbida, y Flavocosid. Las solicitudes para la segunda reunin de revisin el 5 y 6 de junio en Barcelona pueden ser enviadas hasta el 15 de marzo de 2010 a emma.heslop@ncl.ac.uk.

Para presentar el segundo ejemplo de una cooperacin temprana entre expertos selectos, Michael Shy (Univer-sidad Estatal Wayne, Detroit, EUA), de la Asociacin CMTA de CMT (www.charcot-Marie-tooth.org) habl sobre la iniciativa STAR para desarrollar terapias para el mal de Charcot-Marie-Tooth (CMT). CMT afecta a alrededor de 2.5 millones de personas mundialmente. No es una enfermedad mortal, pero los pacientes pierden lentamente el uso normal de sus pies, piernas, manos y brazos, ya que sus msculos se debilitan debido a que los nervios que los conducen se degeneran. Alrededor del 50% de los pacientes tienen CMT1A, la ms frecuente de las ms de 30 diferentes causas genticas de CMT. CMT1A es causado por una duplicacin en uno de los genes en el cromosoma 17 que causan sobreproduccin de la protena mielina perifrica 22, PMP22 en las clulas de Schwann, que producen la mielina, la materia aislante que rodea las fibras nerviosas, los axones. Mucha PMP22 con-duce al deterioro de estos nervios y provoca la atrofia del tejido muscular al que se supone deben enviar las seales del cerebro. Para una terapia del CMT, la cantidad de PMP22 debe ser reducida. Para encontrar un frmaco candidato que ha-ga esto, CMTA financio con la iniciativa STAR, la Estra-tegia para Acelerar la Investigacin, con la asistencia del Dr. John Porter, del Instituto Nacional de Trastornos Neu-rolgicos y Accidentes Cerebrovasculares, NINDS. Esta iniciativa es una alianza entre la organizacin de pacientes CMTA y gente de negocios, el mundo acadmico y el go-bierno. La primera tarea fue desarrollar una tcnica de rastreo automtico de alto caudal para encontrar entre un gran nmero de compuestos qumicos a los pocos, llamados hits, que muestran en cultivos de clulas de Schwann ais-ladas las propiedades deseadas de un posible frmaco CMT, la disminucin de la protena PMP22. Basndose en

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el asesoramiento de los expertos de STAR y con la ayuda de capital de riesgo, varios cientos de miles de compuestos se estn probando en el Centro de Genmica de los NHI. Entre ellos, 10 a 12 compuestos prometedores se han iden-tificado hasta la fecha, que ahora son sujetos a selecciones adicionales, entonces qumicamente optimizado antes de que puedan convertirse en candidatos para los ensayos clnicos con pacientes.

John Porter, el tercer presentador en este primera sesin de la conferencia, dijo que STAR y TACT muestran muy claramente cmo los obstculos en las etapas de la investi-

gacin pueden reducirse a fin de acelerar la traslacin de la ciencia exitosa "del banco a la cama" para el beneficio de los pacientes y sus familias. Este planteamiento debe aplicarse tambin a otras en-fermedades. Actualmente, Myozyme contra la enferme-dad de Pompe es el nico frmaco aprobado en el mercado de una enfermedad neuromuscular. Sin embargo, 239 mil-lones de dlares slo en 2008 han ido en forma de sub-venciones de los NIH en investigacin NMD. Con las pa-labras "es tiempo de que aprendamos unos de otros, si no somos socios, nadie va a conseguir un frmaco " John Porter concluy su charla.

Objetivo e identificacin de candidatos.

En esta sesin sobre los mtodos para encontrar posibles sustancias qumicas que podran utilizarse para una terapia de las enfermedades neuromusculares, John Babiak, (PTC Therapeutics, South Plainfield NJ, EUA) habl sobre el primer paso en la bsqueda de teraputicos crticos. PTC significa "Control Post Transcripcin", porque la es-pecialidad de esta compaa es el desarrollo de medica-mentos que reparen el mensaje gentico daado de un gen de una enfermedad hereditaria despus de este se trans-cribe, copia, del ADN al ARNm en el ncleo de una c-lula. El primer paso para encontrar un compuesto qumico que podra utilizarse para reparar el error en el gen, su mutacin, es una tcnica de laboratorio llamada de rastreo de alto caudal. Muchos miles de diferentes productos qumicos de pe-quea molcula, que se pueden comprar en empresas espe-cializadas, se analizan en instrumentos de laboratorio alta-mente automatizado para determinar si podra tener un efecto positivo en un proceso de enfermedad. Un ensayo vlido debe estar disponible que d una seal medible en un sistema de prueba, que ser diferente para diferentes enfermedades. Para encontrar un frmaco para la distrofia Duchenne, por ejemplo, tal ensayo debe indicar la apari-cin de distrofina en las clulas precursoras de msculo como miotubos, que puede ser medida en un sistema de prueba usando la luz que produce la enzima luciferasa de lucirnagas. Pero no es necesario que sea conocido el mecanismo molecular exacto, la farmacocintica, se sabe de cmo los sntomas de la enfermedad se deben a una mutacin gen-tica o algn otro proceso. La seleccin es fenotpica, inde-pendiente de un objetivo. Aquellos compuestos que dan un resultado positivo en el procedimiento de seleccin se llaman aciertos (hits). En un largo proceso que involucra muchos qumicos y dura varios aos, los aciertos ms prometedores son optimizado hasta que algunos pueden volverse frmacos candidatos que muestran las actividades deseadas en vitro, en cultivos celulares y en vivo, en animales vivos que son un modelo vlido de la enfermedad humana en estudio. Los candida-tos no deben ser txicos, fcil de administrar, y fcil de preparar en grandes cantidades. PTC ha utilizado rastreo de alto caudal para la identifi-cacin y optimizacin de los frmacos candidatos para la supresin de mutaciones sin sentido que causan un codn de parada prematuro en un 15% de los pacientes con Du-

chenne. El PTC124, ahora se llama Ataluren, ya est siendo probado clnicamente en contra de Duchenne, as como contra la fibrosis qustica. Un nmero de otras en-fermedades, como algunas distrofias limbgirdle (cinturas), atrofia muscular espinal, y hemofilia tambin son causadas en parte por los codones de parada prematuros que pueden ser influidos por frmacos como el Ataluren. PTC ha utilizado rastreo de alto caudal tambin en otros enfoques farmacolgicos para encontrar terapias para to-dos los pacientes con Duchenne, independiente de sus mu-taciones de la distrofina. Aqu, con la tecnologa GEMS - Modulacin de expresin gnica por molculas pequeas - la produccin de protenas aumenta o disminuye, sin la necesidad de conocer el mecanismo exacto. Dentro del Proyecto Catalyst, varios aciertos estn siendo optimiza-dos para el aumento de la expresin de utrofina, integrina alfa7, mIGF1 y SERCA2a as como para la disminucin de la miostatina. Los cinco procedimientos han mostrado efectos positivos en animales de laboratorio distrficos, y los ensayos clnicos con pacientes se estn preparando.

En la segunda presentacin de esta sesin, Jenny Morgan, (Universidad College, Londres) habl sobre los "Incon-venientes y posibles soluciones para la utilizacin de mioblastos para deteccin de oligonucletidos en anti-sentido para la omisin de exn de la distrofina". Los mioblastos son clulas precursoras de msculo, que son un paso ms desarrollado que las clulas satlite, las primeras clulas madre "adultas" de msculo esqueltico. Los mio-blastos contribuyen a la regeneracin y reparacin del teji-do muscular despus de una lesin, ya que se diferencian en miotubos, y finalmente en fibras musculares funcio-nales. Debido a que los mioblastos pueden crecer en cultivos de clulas, pueden ser usados para probar terapias muscu-lares en el laboratorio y en animales vivos. Por ejemplo, la omisin de un exn seleccionado con un oligonucletido antisentido, AO, para una terapia de Duchenne puede con-firmarse en experimentos pre-clnicos para cada paciente en un ensayo clnico en un cultivo celular de sus propios mioblastos antes de tratarse con su frmaco candidato per-sonal de omisin de exn. Sin embargo, una muestra de tejido muscular del paciente, obtenida por biopsia, es nece-saria para el aislamiento de los mioblastos que tienen su mutacin en su gen de la distrofina. El aislamiento de estos mioblastos Duchenne no es

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fcil, porque durante la siguiente purificacin basada en marcadores de protenas especficos en la superficie celu-lar, pueden cambiar sus propiedades en el cultivo de teji-dos y ya no se diferencian en miotubos. Tambin se mul-tiplican ms lento que el mioblastos normal y, a menudo dejan de dividirse antes de tiempo. A causa de estas difi-cultades para mantener un cultivo de mioblastos con pro-piedades constantes durante algn tiempo, un segundo experimento de omisin de exn a menudo no puede rea-lizarse para confirmar los resultados de la primera prueba. Por esta razn, los fibroblastos de una biopsia de piel tambin se han usado para este tipo de investigaciones pre-clnicas. Son fciles de aislar, pero el gen para la protena marcadora MyoD tiene que ser transferido a ellos por un vector AAV - tienen que ser MioD transfectados - antes de que puedan ser usados para experimentos de omisin de exn en el que la secuencia del ARNm omitido pueda de-terminarse, pero no lo suficientemente bien la estructura de la protena distrofina. Otra posibilidad es la inmortaliza-cin de mioblastos con la transfeccin con las enzimas telomerasa y ciclina dependiente de kinasa 4. Estos culti-vos de clulas de larga vida permiten la repeticin de ex-perimentos en el laboratorio y en animales vivos, pero su preparacin es un trabajo intensivo, y los mioblastos de msculos Duchenne a menudo no son suficientemente biognicos, es decir, que no cambian fcilmente en mio-tubos y fibras musculares. La Dra. Morgan termin su presentacin, por lo que sugiere que los mioblastos Duchenne inmortalizados y fibroblastos MioD transfectados con mutaciones definidas de sus genes de la distrofina, deben estar disponibles en bancos biolgicos que sirvan como pruebas de control de omisin de exn antes de los ensayos clnicos.

Rebecca Pruss (Trophos SA, Marsella, Francia), explic en su presentacin con el ttulo Dnde est el objetivo? Descubrimiento de frmacos e identificacin de objeti-vos se aplica a las enfermedades de la neurona motora, que su compaa est utilizando rastreo de alto caudal para encontrar medicamentos para enfermedades de la neurona motora, esclerosis lateral amiotrfica, ALS, y atrofia mus-cular espinal, SMA. Una posible causa de estas dos enfer-medades es la prdida de contacto entre la neurona motora y la clula del msculo en la unin neuromuscular, lo que priva a las neuronas motoras de factores de crecimiento provistos por el msculo. Esto lleva finalmente a la muerte de la neurona motora pero el mecanismo exacto del proce-so de la enfermedad, o que objetivo molecular para utilizar en un ensayo de deteccin de frmacos, no se conoce y no tiene que ser conocido. Por esta razn, los cientficos de Trophos estn usando neuronas motoras vivas para el ensayo de rastreo. Cada recipiente de la bandeja donde la prueba de reaccin se realiza contiene 100 - 400 clulas vivas. Todos los proce-sos despus de la preparacin de las clulas estn automa-tizados y los datos se colectan mediante un recientemente desarrollado instrumento de anlisis llamado Plate Runner HD, que determina el nmero de clulas vivas 2 a 6 das despus de la adicin de los compuestos a ser supervisados por la medicin de luz fluorescente en tres longitudes de onda diferentes. La supervivencia de la neurona motora es detectada por la capacidad de convertir una sustancia aa-

dida al medio de cultivo a un producto celular fluorescen-te, que es el punto final del proceso de seleccin. En otras palabras: El nmero de clulas motoras mantenidas vivas al final del ensayo es una indicacin de la actividad del compuesto probado. Entre 40,000 compuestos probados, incluyendo algunos medicamentos aprobados contra otras enfermedades y fac-tores conocidos que influyen positivamente en las clulas nerviosas, se encontraron seis aciertos. Fueron esteroides y compuestos similares a esteroides. Para la optimizacin de los aciertos, 300 compuestos similares fueron compra-dos o nuevamente sintetizados. Uno de ellos, TRO19622, tambin llamado olesoxime tiene las mejores propiedades como un frmaco candidato para enfermedades de la neu-rona motora. Esta es una sustancia lipoflica con una es-tructura similar al colesterol que puede ser formulada en capsulas. Se transporta a las clulas y entra a la mitocon-dria, los rganos productores de energa de las clulas, donde parece reducir las consecuencias del estrs oxida-tivo. Qumicamente, puede ser sintetizado fcilmente en lotes de 100 kilogramos en calidad de grado clnico. El olesoxime ahora se est probando en un ensayo cl-nico de fase III con pacientes con ELA. Adems, ha com-pletado una fase de prueba Ib en pacientes con SMA, y un ensayo de fase III se iniciar en 2010. El olesoxime tam-bin es un frmaco candidato para neuropata perifrica inducida por quimioterapia, CIPN, un efecto secundario an intratable de terapias contra el cncer. Otro frmaco candidato es el TRO40303, que est siendo desarrollado para tratar la lesin cardiaca de isquemia-reperfusin, IRI, y Trophos tiene otros programas en curso para encontrar medicamentos para tratar la esclerosis mltiple, enferme-dad de Parkinson y otras enfermedades neurolgicas.

Gideon Dreyfuss (Instituto Mdico Howard Hughes, Universidad de Pennsylvania en Filadelfia) discuti en su presentacin Funcin de la SMN y rastreo de alto cau-dal para la SMA, del trabajo para definir la funcin molecular y encontrar compuestos que aumenten la can-tidad o actividad de la protena de supervivencia-de-neu-rona-motora, SMN, en pacientes con atrofia muscular espinal, SMA, una severa y todava incurable enfermedad hereditaria autosmica. El gen de la protena SMN en el cromosoma 5 se pre-senta en dos copias, SMN1 y SMN2, ambas codifican la misma protena SMN. Sin embargo, el empalme del ARN mensajero (ARNm) del gen SMN2 es ineficiente en produ-cir el ARNm entero de la SMN, debido a una mutacin puntual que provoca la omisin del exn 7. La protena SMN de extensin completa es funcional, pero esta SMN que carece de la secuencia codificada por el exn 7 se de-grada rpidamente. Esto es inconsecuente, siempre que el gen SMN1 est intacto, pero deleciones en el SMN1, que se producen en la mayora de pacientes con SMA, deja al SMN2 como la nica fuente de SMN y de ese modo a una deficiencia de SMN de longitud completa. Slo alrededor del 20% del SMN2 deriva en ARNm que produce protena de extensin completa y funcional, y esta no es suficiente para mantener las unidades motoras, especialmente de las neuronas motoras, con sus axones muy largos y sus placas terminales neuromusculares que conectan a las clulas musculares. La consecuencia es SMA que se manifiesta

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como tipos clnicos de diferentes grados de severidad de-pendiendo de la cantidad restante de protena SMN normal (que se correlaciona con el nmero de copias del gen SMN2). El Dr. Dreyfuss describi estudios que revelan una funcin crtica de la protena SMN en la biognesis de la maquinaria de empalme en todas las clulas. Estudios ya han diseccionado el proceso bioqumico por el cual la SMN, junto con sus protenas asociadas (llamadas gemi-nas) crean subunidades que las clulas usan para el empal-me del ARN pre-m para producir ARNm. Anlisis profun-do de esta investigacin bsica y las herramientas genera-das en el curso de este trabajo sugieren nuevos enfoques para aumentar la protena SMN, o compensar la prdida de la actividad de SMN en las clulas del paciente SMA. Una manera de una terapia de SMA sera el aumento de la cantidad de protena SMN del gen SMN2 en los pacien-tes. El Dr. Dreyfuss describe al gen SMN2 como "una oportunidad teraputica" y delineo varios enfoques que l y sus colegas desarrollaron en la bsqueda de una terapia para la SMA. En particular, utilizando una de estas tecno-logas para buscar compuestos que puedan aumentar pro-tena SMN de longitud completa en las clulas del paciente SMA - mediante cualquier mecanismo -, la gran compaa farmacutica Merck & Co ha probado cerca de 1.2 millo-nes de compuestos en un programa automtico de rastreo de alto caudal realizado en un proyecto entre la industria y academia para ayudar al Dr. Dreyfuss y su equipo para

desarrollar una terapia de SMA. Para este rastreo, una cel-da basada en inmunoensayo, CIA, fue desarrollada para detectar la protena SMN directamente en las clulas de fibroblasto, obtenidas de una biopsia de piel de un nio SMA. Aciertos del rastreo primario fueron entonces selec-cionados mediante una matriz de selecciones y ensayos adicionales. Ejemplos de varios aciertos seleccionados ilustra la promesa de este esfuerzo, y seal la gran canti-dad de trabajo que se ha hecho y que ser necesario hacer para desarrollar esto. La colaboracin con Merck & Co es continua y esfuerzos tambin se estn realizando para bus-car compuestos que puedan influir en otros procesos res-ponsables de los sntomas clnicos de los pacientes con SMA. En un ejemplo de otro gran programa de rastreo prima-rio en ms de 65,000 compuestos el laboratorio del Dr. Dreyfuss identifico compuestos que modulan la actividad bioqumica del complejo SMN-Gemina. Hasta la fecha estos agentes oxidativos se han identificados como agentes inhibidores que pueden paralizar el complejo SMN. Estos compuestos proporcionan invaluables reagentes de inves-tigacin muy interesantes para comprender la regulacin del complejo SMN, sugerir formas de protegerlo de los daos ambientales, y podra conducir al diseo de aumen-tadores que pueden convertirse en frmacos candidatos para los ensayos clnicos con pacientes.

Evaluacin de modelo animal.

Uno de los retos ms importantes para el desarrollo de nuevas y prometedoras terapias para la enfermedad huma-na es la "traslacin del laboratorio a la clnica". El reto es tomar los tratamientos que parecen ser eficaces en experi-mentos preclnicos con animales de laboratorio y probar la eficacia de estos tratamientos en ensayos clnicos en huma-nos. En esta seccin, Michael Benatar (Universidad de Emory en Atlanta, GA, EUA) en su presentacin Perdidos en la traslacin: lecciones para la ALS del ratn SOD1, pregunta primero si el animal de laboratorio ms comn-mente utilizados para las pruebas de medicamentos posib-les para el tratamiento de humanos con esclerosis lateral amiotrfica, ALS, el ratn SOD1, realmente es un buen modelo de la enfermedad con el fin de predecir cmo los pacientes con ALS responderan. La ALS es la mas comn enfermedad de la neurona motora que afecta principalmente personas entre las edades de 40 y 70 aos, y cerca de la mitad de ellos mueren 3 a 5 aos tras el diagnstico de una parlisis general de todos los msculos. En Europa y los Estados Unidos, alrededor de 75,000 pacientes de ALS viven en cualquier momento. No existe una terapia eficaz, el nico frmaco aprobado, Riluzole, prolonga la vida slo modestamente. Se encontr antes de que el modelo de ratn de ALS estuviera dispo-nible y slo tiene un efecto muy modesto, en su caso, so-bre la supervivencia del ratn SOD1. Cerca del 90% de los pacientes tienen la forma espor-dica de ALS y el 10% tiene la forma familiar del cual 20% tienen una mutacin en el gen SOD1 para la enzima super-xido dismutasa 1, que destruye el agente toxico oxidante perxido de hidrogeno. El animal de laboratorio ms co-

mnmente usado como modelo de ALS, se basa en la in-troduccin del gen SOD1 mutante humano en el ratn. Aunque el ratn SOD1 recapitula varios aspectos de la ALS humana, hay muchas diferencias importantes. Por ejemplo, este modelo de ratn es genticamente relevante en slo el 2% de todos los pacientes de ALS, y esta resulta de una masiva sobreexpresin de la protena SOD1 de una manera que no es comparable a la forma humana de la en-fermedad. Aparte de la cuestin de la idoneidad del ratn SOD1 como modelo para la evaluacin preclnica de las terapias potenciales para la ALS humana, las cuestiones sobre la calidad metodolgica de muchos de estos estudios precl-nicos teraputicos hacen que sea muy difcil interpretar los resultados. Mucho ms, varios de los estudios teraputicos en ratones, con resultados negativos no se han publicado. Por lo que es todava es imposible decir si los resultados de los experimentos con el ratn SOD1 son predictivos de lo que podra ocurrir en un estudio clnico en humanos. As pues, un modelo animal de ALS, que sea confiable-mente predictivo de los efectos beneficiosos en los seres humanos con ALS, no est todava disponible.

Discusin: El modelo animal ideal es el que duplica la enfermedad humana completamente o casi. El ratn SOD1 no es un modelo ideal para la ALS. El ratn mdx que no tiene distrofina pero tampoco los sntomas graves de los chicos con Duchenne es un modelo mucho mejor y, por tanto, es utilizado ampliamente en experimentos preclni-cos. El ratn doble-KO, que no tiene ni distrofina ni utro-fina, y cuatro otros de tales ratones mutantes dobles tienen

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sntomas similares a los de Duchenne, pero debido a que sus mutaciones son diferentes de aquellas de los chicos con Duchenne, son menos tiles que los ratones mdx para predecir los efectos teraputicos en pacientes humanos. El perro GRMD distrfico es muy valioso para los estudios de distrofia Duchenne, debido a su tamao, as los frmacos pueden ser probados con dosis similares a las que ms tarde sern necesarias para chicos con Duchenne. Similares resultados positivos, en ambos animales, el ratn mdx y el perro GRMD, da a los investigadores confianza que el medicamento probado traer los mismos resultados en los nios. Por las mismas razones, cerdos con SMA son ahora desarrollados. Los ensayos clnicos con pacientes humanos, slo de-ben iniciarse cuando los experimentos con animales han demostrado una eficacia significativa, no slo resultados lmite. Todos los resultados de estudios preclnicos con animales, tambin aquellos con resultados negativos, de-

ben publicarse. TREAT-NMD desarrolla procedimientos normalizados de trabajo, SOPs, para probar frmacos y tratamientos en animales de laboratorio, direccin del Internet: www.treat-nmd.eu/research/preclinical/SOPs/. A raz de esas normas se podra evitar errores costosos y permiten una fcil com-paracin de los resultados de diferentes laboratorios. Los experimentos tambin deben hacerse de acuerdo a las di-rectrices de buenas prcticas de laboratorio, que describe una prctica aceptada en general de laboratorio. Los animales de laboratorio debe ser tratados con gran cuidado tan humanamente posible, y la ciruga debe rea-lizarse con anestesia. Los cientficos deben explicar activa-mente al publico cmo cuidan a sus animales, cmo hacen experimentos con ellos, y por qu son necesarios para en-contrar terapias para enfermedades incurables, a menudo con tcnicas completamente nuevas cuando no existen alternativas

Concepto teraputico errado y consideracin tica.

Simon Woods (un especialista en tica de la Universidad de Newcastle, y colaborador de TREAT-NMD, Reino Uni-do), presidi un debate y una mesa redonda en la que fue - en mi opinin - la sesin ms importante de la reunin. El Dr. Woods comenz haciendo hincapi en que la partici-pacin de los pacientes con enfermedades raras en los en-sayos clnicos es absolutamente necesaria y debe basarse en el voluntario y adecuado consentimiento informado. Sin embargo, hay evidencia de que los padres, que tienen que dar este consentimiento en nombre de sus hijos, pueden ser incapaces de distinguir entre la investigacin y el trata-miento. El llamado concepto teraputico errado puede existir cuando los participantes de un ensayo clnico creen que su propsito central es proporcionar un beneficio tera-putico. Sin embargo, los ensayos clnicos son slo un paso en el proceso cientfico en el camino hacia una terapia eficaz. El Dr. Woods defini la ciencia como "preocupacin en hacer declaraciones prudentes de conocimiento basado en la mejor evidencia posible y equilibrado por una sana vo-luntad de volver a evaluar este conocimiento a la luz de nueva evidencia". Por lo tanto, un ensayo clnico es slo un experimento cientfico que no garantiza resultados posi-tivos, y a pesar de los experimentos pre-clnicos cuidado-samente realizados antes que un ensayo se inicie, esto to-dava puede implicar riesgos desconocidos. Esto es parti-cularmente cierto de las tempranas fase I y fase II de ensa-yos que tienen por objeto comprobar si el nuevo procedi-miento es seguro. Cualquier mdico que invita a los pa-cientes a participar en un ensayo debe tener en cuenta la exigencia del juramento Hipocrtico a no hacer dao. As, en esta etapa temprana, un beneficio teraputico no puede ser esperado y es a veces imposible, se trata por ejemplo slo un solo msculo. Los cientficos y mdicos que realizan el ensayo clnico tienen que hacer todo lo posible para informar a los padres de un nio con una enfermedad muscular sobre todos los detalles de la prueba. Pero si despus de estas explicacio-nes, los padres todava no distinguen entre la investigacin y tratamiento, y dicen que su acuerdo para participar se ba-

sa en una esperanza irreal para un beneficio teraputico, entonces este concepto errado puede poner en peligro su capacidad para dar su consentimiento voluntario e infor-mado. Este problema se puso a la audiencia como punto de partida para el debate y la discusin. La siguiente mocin propuesta fue: Los padres que expresan esperanza en la posibilidad de beneficio teraputico de la participacin en ensayos clni-cos no se les debe permitir consientan que sus hijos entren a los ensayos. Estoy aqu informando en forma abreviada de la com-plejidad resultante y, a veces emocionales 70-minutos de larga discusin entre el pblico y miembros del grupo de expertos invitados. El debate fue muy amplio y con tres excepciones, al final, que no pude identificar por su voz en las grabaciones de los que hicieron las declaraciones. Varios puntos importantes se hicieron sobre las res-ponsabilidades de los investigadores: Los cientficos que realizan un ensayo deben explicar los detalles del estudio en una conversacin relajada, en lenguaje ordinario y con un montn de tiempo ", justo para sentarse con una taza de caf". Ellos deben hablar despacio, frase por frase, usando palabras ordinarias, sin expresiones mdicas o cientficas. A los padres se les debe pedir que resuman que entendie-ron de lo que se dijo y esto proporcionara una oportunidad al investigador para corregir cualquier malentendido. El riesgo de que algo serio e inesperado pueda suceder debe ser discutido abiertamente. Por ejemplo, los estudios animales tienen algunas limitaciones en trminos de prede-cir cundo se mueven a estudios en humanos. Despus de todo, los ratones mdx estn todos relacionados. Ellos per-tenecen a una familia, por lo que los resultados de experi-mentos con ellos pueden ser menos variables que los de los ensayos clnicos con humanos, que son tan diferentes entre s. Los resultados de ensayos con seres humanos no son 100% predecibles, un nio no es un ratn grande y ni un perro tampoco! No es inusual que una relacin personal especial se desarrolle entre las familias y su mdico especialista. A menudo, este especialista tambin pertenece al equipo que

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realiza la prueba. Las familias entonces confiaran en sus "cuidadores", sabiendo que siempre actuaran en el mejor inters del paciente. En estas condiciones, las familias sue-len aceptar el mdico y firman el formulario de consenti-miento con confianza, sin largas explicaciones, pero con el riesgo de que no entiendan completamente el estudio y los riesgos. Las familias y los mdicos por lo tanto deben te-ner cuidado para garantizar que los datos de un estudio se analizan en detalle. Familias con nios enfermos mayores, que tienen expe-riencia de ensayos clnicos, pueden ser capaces de ayudar a aquellos cuyos hijos son de nuevo diagnstico a entender este tema. Asociaciones de padres tambin pueden ser de gran ayuda, pero deben tener cuidado de no slo fomentar la participacin en la investigacin, sino permitir a los pa-dres obtener informacin precisa y detallada para que pue-dan crear sus propias ideas. Adems, un formulario de consentimiento estndar, o al menos una plantilla con buenos ejemplos en un claro len-guaje sera de ayuda. Muchos investigadores tambin dan ejemplos de textos que tratan de explicar los aspectos im-portantes de ensayos clnicos a los padres y pacientes en lenguaje amable. Un aspecto muy importante de la discusin se dirigi a la opinin de que la "esperanza" es una condicin natural del espritu humano y que no descalifica a alguien de pen-sar racionalmente. Los pacientes no tienen tiempo para esperar por muchos aos, y muchos sienten que su tiempo se est agotando, que lleva a algunos a considerar la parti-cipacin en un ensayo como ltima esperanza. Tambin se seal que incluso los que reconocen hay pocas posibili-dades de beneficio personal - como un hombre joven de 20 aos de edad con Duchenne pueden todava desear parti-cipar en la investigacin, con el deseo de ayudar a los que vienen "detrs de ellos" tomando parte en un ensayo. La esperanza para un beneficio personal no siempre es la ni-ca razn para tratar de estar en un ensayo. El altruismo de desear ayudar a otros pacientes o a la comunidad NMD en general, tambin puede desempear un papel. Nadie debe ser juzgad debido a sus motivaciones para participar. Mientras escriba este informe, se me ocurri que hay otra razn para la esperanza: Si al final de un ensayo los resultados preliminares se consideran positivos, a veces hay una extensin abierta en la que todos los participantes, tambin los que recibieron placebo, pueden recibir el fr-maco probado antes de su aprobacin oficial. Esto, creo, podra ser una poderosa razn de esperanza de un bene-ficio teraputico. Nick Catlin, presidente de ActionDuchenne, que tiene un nio de 9 aos de edad con Duchenne, dijo: "Estamos afectados por la enfermedad y por lo tanto somos ms "vulnerables" que con nios sanos, pero eso no quiere de-cir que estamos mentalmente inestables. Todava podemos hacer decisiones racionales y claras para nuestros nios. Comenzando el da en que escuch el diagnstico terrible, estamos luchando con la sentencia de muerte de un nio que an est corriendo como uno normal. Tenemos altos y bajos, en algunos das se puede hacer frente a esta situa-cin, pero hay das en que nos dan ganas de llorar. Pero no perdemos nuestra facultad de pensar. Sabemos la diferencia entre riesgo y beneficio. Pero no siempre se dan todos los hechos y, a menudo no se toman en serio.

John Porter tena razn cuando dijo que en la nueva era de la medicina personalizada debe haber colaboracin entre nosotros y ustedes, los cientficos y clnicos, con nosotros la parte central de la misma. Si no nos incluyen, ustedes van a fracasar. Pero no queremos perder esta oportunidad de ir adelante hacia una terapia". La presidenta del Parent Project Muscular Dystrophy, PPMD, Patricia Furlong nos dijo que sus dos hijos, Christopher y Patrick, murieron de Duchenne en 1995 y 1996 y luego continu: "Ellos haban participado unos aos antes en los estudios clnicos sin xito con la tcnica de transferencia de mioblastos. Haba sido una experiencia atemorizante, y yo me preguntaba, cul es la dosis tera-putica de esperanza, que se nos permite tener? Queremos lo mejor para nuestros hijos desde el da en que nacen, y la DM Duchenne no cambia eso. Queremos ser socios en igualdad con ustedes, los cientficos y mdi-cos, y tenemos que ser informado en un dilogo activo continuo sobre todos los detalles de un ensayo con pala-bras que somos capaces de entender. Es necesario el di-logo para expresar nuestra preocupacin y escuchar su respuesta. Les informaremos sobre nuestra carga, porque ustedes no viven en nuestra casa las 24 horas del da. Es muy diferente de lo que se imaginan! Todos tenemos nues-tra esperanza, pero ustedes tienen esperanza tambin, lo s, de lo contrario no habra ninguna investigacin y ensayos clnicos. Para nuestros nios necesitamos la luz al final del tnel muy largo". El Dr. Karl Bettelheim, director de ActionDuchenne y abuelo de Frederick, un nio de 7 aos con Duchenne, us palabras drsticas para hacer su oposicin a la propuesta: "Esta propuesta es, en mi opinin, un insulto triple. En pri-mer lugar, es un insulto a los cientficos que realizan el en-sayo clnico, ya que implica que no lo haran suficiente-mente bien. En segundo lugar, es un insulto a los padres, puesto que implica que los padres intentan falsificar los resultados de la prueba, sometiendo a sus hijos a una cierta presin. Y, finalmente, es un insulto a los nios, porque implicara que slo participaran en un ensayo porque es-peran un posible beneficio de ella. Uno tiene que mirar a la conclusin lgica de esta pro-puesta: Slo los padres que no expresan esperanza en la posibilidad de beneficio teraputico de un ensayo clnico, se debe permitir el consentimiento de que sus nios entren en los ensayos. Pero creo que, los padres que no expresan esperanza, sern muy difcil de encontrar. As, he hecho una declaracin de correccin de ensayo clnico: Esta es una doctrina promovida por los especialistas en tica deli-rantes, que tienen adelante la proposicin de que es muy posible hacerse entre ellos lucir como los nicos jueces de la moral y la tica, sin consideracin de si los padres que quieren lo mejor para sus hijos sean moral y ticamente perjudicados. Para dejar claro lo que quiero decir, permtanme des-cribir una escena de una pelcula de la BBC que se desar-rolla en mayo de 1941, para la que ha actuado como asesor cientfico. En un hospital de Oxford, Johnny Cox, un nio de 4 aos de edad, yace en estado de coma. A un lado de su cama se encuentra a su padre, el Sr. Cox, en el otro lado se encuentra el cientfico clnico que dice al Sr. Cox: "No hay garantas, Sr. Cox, los ltimos pacientes en que proba-mos este medicamento, no lo lograron". El Sr. Cox respon-

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de: "Yo s que ustedes no prometen un milagro, yo entien-do eso". Al da siguiente, hubo una mejora significativa. El cientfico clnico dice: "Vamos a darle las 4 semanas de tratamiento completo, incluso si parece estar plenamente recuperado, no pararemos". Tres das ms tarde, a pesar de parecer bien, el tiene convulsiones y muri en diez minu-tos. El post mortem revelo, que el nio no muri de la in-feccin bacteriana que tena, muri de una ruptura de la arteria cartida, causado por la infeccin. El frmaco que le dieron fue la penicilina y este fue el primer ensayo clni-co con este primer antibitico. Yo dira que cualquiera en esta sala, que se benefici de ser tratado con penicilina o cualquier antibitico descu-bierto posteriormente, como resultado del gran descubri-miento de la penicilina, est en deber de votar en contra de esta mocin atroces". Y as se hizo! Se nos pidi que sostuviramos nuestras tarjetas azules si apoyamos la mocin y nuestras tarjetas amarillas, si estaban en contra. Despus de algunos mo-

mentos, el resultado fue claro: Alrededor del 98% de todas las personas en la audiencia levanto sus tarjetas amarillas. No fue necesario pedir a los apoyantes mostrar sus tarjetas de color azul.

El Dr. Woods agreg la siguiente conclusin a mi resu-men: "El debate es complejo, detallado y emotivo, sin embargo, se elaboraron una serie de conclusiones. Se re-conoci que los investigadores deben trabajar en estrecha colaboracin con los padres y pacientes. Se observ que la esperanza es una parte importante y necesaria para lidiar con estas enfermedades, pero la esperanza no debe cegar a los padres y pacientes de los riesgos reales de participar en una investigacin. Se necesita ms trabajo para permitir la colaboracin y trabajo conjuntos con altos estndares de prcticas en la investigacin, para desarrollar informacin de buena calidad, y garantizar que los mejores mtodos posibles se utilizan en todo el mundo para permitir la participacin segura y tica en la investigacin"

Desarrollo de nuevas terapias dirigidas a la enfermedad y la entrega sistmica.

La lectura de nota de esta sesin: nuevos tratamientos para las enfermedades neuromusculares hereditarias fue entregada por Kenneth Fischbeck (Institutos Naciona-les de Enfermedades Neurolgicas y Apopleja, NINDS, en Bethesda cerca de Washington DC, EUA). El Dr. Fisch-beck discuti los retos teraputicos de la distrofia muscular y oportunidades para la intervencin teraputica. Enfoques farmacolgicos incluyen agentes como el Ataluren de PTC Therapeutics que corrige la traduccin de un ARNm mutante, y agentes que mejoran la regenera-cin muscular, tales como los inhibidores de la miostatina. La terapia de reemplazo gnico se ha perseguido para la distrofia muscular Duchenne con adenovirus, virus adeno-asociados (AAV), y la inyeccin directa de plsmidos en modelos animales con algn beneficio, a pesar de una mar-cada respuesta inflamatoria que ocurre en perros con la en-trega con AAV. Un ensayo en humanos de AAV con dis-trofina truncada, se est haciendo actualmente por el Dr. Jerry Mendell y su equipo en el Children's Hospital Na-cional, en Columbus Ohio, EUA. El mismo grupo tambin inform recientemente el pri-mer ensayo clnico exitoso de la entrega gnica para dis-trofia muscular de cinturas (limb-girdle) tipo 2D que es causada por la prdida del alfa-sarcoglicano, SGCA, una de las protenas del complejo distrofino-glicoproteco que ancla un extremo de la distrofina a la membrana de la c-lula muscular. El equipo del Dr. Mendell transfiri el gen corto del SGCA para esta protena - slo 9,927 pares de bases - con un vector AAV1 por inyeccin local en el pequeo msculo del pie EDB de tres pacientes. Despus de 6 semanas, el nivel de protena haba aumentado 4-5-veces sobre el nivel de control, y el complejo distrofino-glicoproteco fue restaurado. Alguna respuesta inmune contra el vector del virus fue vista, lo que significa que las reacciones inmunes deben tenerse en cuenta en futuros ensayos clnicos. Detalles de este estudio fueron publica-dos en septiembre de 2009 en la revista Annals of Neuro-logy, volumen 66, pginas 267-270. Presentaciones sobre la entrega gnica para distrofia muscular fueron dadas por

los Dres. Jon Wolff y Luis Garca en esta sesion y se re-sumen ms adelante. El Dr. Fischbeck tambin discuti el desarrollo de la terapia de omisin de exn con oligonucletido para dis-trofia Duchenne. Los estudios preclnicos en el modelo de ratn mdx fueron alentadores, y los ensayos clnicos de inyeccin local fueron publicados en 2007 y 2009 por gru-pos en Holanda (trabajando con Prosensa) y el Reino Uni-do (trabajando con AVI). Estudios posteriores de ambos grupos fueron presentados por los Dres. Judith van Deute-kom y Francesco Muntoni en esta sesin. El Dr. Fischbeck tambin discuti la investigacin para desarrollar una terapia para la atrofia muscular espinal, SMA. Con inhibidores de la histona deacetilasa, HDAC, la cantidad de protena SMN y el tiempo de supervivencia de los ratones con SMA fue significativamente aumentado. Rastreo de alto caudal ha identificado compuestos activos que promueven la retencin del exn 7 en el ARNm pro-ducido por el gen SMN2, y oligonucletidos desarrollados por el Dr. Adrian Krainer son an ms eficaces en hacerlo. Estos compuestos se han encontrado para aumentar los ni-veles de protena SMN que entonces mejoraran los snto-mas clnicos del ratn SMA. Recientes resultados preclni-cos de entrega mediada por AAV del gen SMN por el Dr. Brian Kaspar y otros tambin han sido muy alentadores y se reportaron al final de esta sesin. Como se ha explicado en otras presentaciones, la pro-tena SMN juega un papel importante en los spliceosomas de todas las clulas. Pero es probable que sea necesario para el transporte de los ARNm a travs de los largos axones de las neuronas motoras a los conos de crecimiento y las uniones neuromusculares en la conexin con las fi-bras musculares, donde son necesarios para la sntesis de protenas. Por lo tanto, una cantidad insuficiente de prote-na SMN interfiere con la transferencia de las seales ner-viosas a los msculos y por lo tanto causa la debilidad muscular y atrofia de la SMA. Al final de su conferencia, el Dr. Fischbeck dijo que encontrar terapias para las enfermedades neuromusculares

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ha demostrado ser ms difcil de lo que se pensaba hace 20 aos cuando se descubri el gen de la distrofina. Pero con las nuevas herramientas de investigacin y la participacin cada vez mayor de compaas farmacuticas y de biotec-nologa, las barreras para un tratamiento seguro y eficaz se superaran. Despus de esta charla introductoria, los cuatro ensayos clnicos con la tcnica de omisin de exn se discutieron, los dos locales cuyos resultados han sido publicados y los dos sistmicos que estn terminados o casi terminados, pero cuyos resultados no se han publicitado todava. La omisin del exn 51 fue escogida para estos primeros en-sayos, porque el 13% de todos los pacientes con Duchenne - el grupo ms grande que necesita omitirse un solo exn - se beneficiara de omitir este exn en particular. Estoy re-sumiendo aqu las presentaciones ms breves por los Dres. Judith van Deutekom y Francesco Muntoni. Ms detalles de los cuatro ensayos son descritos en mi reciente informe sobre la omisin de exn, actualizado en octubre de 2009, que se puede ver en el Internet en http://www.duchenne-information.eu/2009_octubre_salto_de_exon_espanol.pdf.

En su presentacin Nuevos resultados de ensayo de omi-sin de exn de Prosensa, Judith van Deutekom (Prosen-sa Therapeutics, Leiden, Holanda) dice que en realidad es bastante sorprendente que, en comparacin con los progra-mas de desarrollo tpico de frmacos que toman al menos 10 aos, tom a los cientficos junto con Prosensa y AVI slo 8 aos: de la primera prueba en 1998 de una omisin de exn en clulas musculares cultivadas de un paciente de Duchenne y en el modelo de ratn mdx, hasta el inicio de la primera prueba clnica en el hombre y la prueba de principio de esta tcnica gentica nueva con chicos con Duchenne en 2006. El primer ensayo de Prosensa fue un estudio local que se realiz entre enero de 2006 y marzo de 2007. El oligo-nucletido en antisentido (AO) modificado 2'O-metil-fos-forotioato AO PRO051 contra el exn 51 del gen humano de la distrofina, fue inyectado en un msculo de la espi-nilla de cuatro chicos con Duchenne. Despus de cuatro semanas, hasta el 95% de las fibras musculares eran posi-tivas en distrofina. Este tratamiento fue probado es seguro sin efectos secundarios, pero un beneficio teraputico para los nios no se poda esperar. Los resultados completos fueron publicados en diciembre de 2007 en el New Eng-land Journal of Medicine en las pginas 2677-86 del volumen 357. El primer ensayo de omisin de exn sistmica de Pro-sensa fue realizado en Leuven y Gotemburgo, entre abril de 2008 y mayo de 2009. Doce pacientes recibieron el PRO051 en 5 inyecciones semanales subcutneas. Este fue un estudio de dosis-escalada con dosis entre 0.5 y 6 mg/kg. Nueva distrofina sin los aminocidos codificados por el exn 51 se detect en una manera relacionada a la dosis sin efectos secundarios. El objetivo principal de este estu-dio fue determinar si este primer tratamiento de todo el cuerpo era seguro. Pero pruebas de funcin muscular tam-bin se realizaron debido a que exista la posibilidad de que los chicos obtuvieran un beneficio teraputico. A la Dra. van Deutekom no se le permiti hablar de los resulta-dos completos del estudio. Sern conocidos despus de la

publicacin en los prximos meses. Los 12 pacientes parti-ciparon en una ampliacin de este estudio con inyecciones semanales de la dosis ms alta durante al menos 6 meses. Ningunos efectos secundarios relacionados con el frmaco se han detectado hasta ahora.

Francesco Muntoni (Universidad College, Londres, Reino Unido) discuti en su presentacin de Nuevos re-sultados de ensayo de omisin de exn de AVI los dos ensayos clnicos con otro tipo de AO modificado, el AO morfolino contra el exn 51. En su estudio local entre el otoo de 2007 y finales de 2008, los cientficos britnicos trataron los pequeos msculo del pie EDB en un pie de siete chicos con Duchenne con sus AO morfolino AVI-4658 contra el exn 51, desarrollado por el Consorcio MDEX en colaboracin con AVI BioPharma en Bothell, cerca de Seattle, WA, EUA. Cuatro semanas despus de la inyeccin de 0.09 o 0.9 mg del frmaco, hasta 42% de las fibras alrededor del sitio de la inyeccin contenan nueva distrofina acortada en los 5 nios que recibieron la dosis ms alta; no hubo produccin de protena importante en los 2 nios que recibieron slo la dosis baja, lo que fue esperado. Al igual que en el estudio local Holands, nin-gn beneficio teraputico puede ser esperado, y no apare-cieron efectos secundarios. Todos los detalles de este es-tudio fueron publicados en lnea en agosto de 2009 en la revista The Lancet Neurology y luego impreso en el volu-men 8, pginas 918-928. El ensayo sistmico Britnico comenz en febrero de 2009 en Londres y Newcastle, ser terminado en marzo de 2010. Un total de 18 nios estn programados para recibir dosis escaladas del frmaco de entre 0.5 y 20 mg/kg/sema-na durante 12 semanas inyectado por va intravenosa. Dos semanas antes y dos semanas despus de las inyecciones, biopsias fueron realizadas para el anlisis del ARNm y protena distrofina. De nuevo, como en el estudio sist-mico Holands, la seguridad fue la principal medida del resultado, pero la funcin del msculo tambin fue super-visada porque los pacientes pueden obtener un beneficio teraputico. Ningunos efectos secundarios relacionados con el frmaco se han detectado. Los resultados completos se conocern despus de su publicacin en la segunda mitad del 2010. Sin embargo, el anlisis de los primeros 12 nios tratados identifico la presencia de omisin y la produccin de distrofina en al menos algunos de los pacientes tratados.

Discusin: No pude identificar por su voz a todos los mi-embros del panel que respondieron. La omisin de exn es el enfoque de investigacin ms avanzado hacia una terapia de Duchenne. Judith van Deutekom: Prosensa ha intentado ambos mtodos de entrega sistmica (intravenosa y subcutnea) en ratones y monos. Son igual de efectivos, pero el sub-cutneo minimiza el riesgo de toxicidad potencial y sera ms prctico, ya que ms adelante se podra aplicar en casa sin una visita al consultorio de un mdico o un hospital. Annemieke Aartsma-Rus: La omisin de exn no ser capaz de reemplazar las fibras musculares perdidas, sino slo mantener y estabilizar las que todava estn presentes. As, los pacientes en silla de ruedas no podrn volver a

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caminar, pero, probablemente, podrn seguir utilizando sus manos y brazos ms tiempo. Judith van Deutekom: No hay efectos secundarios gra-ves de la omisin de exn con ambos tipos de AO que ha-yan aparecido. Pero slo el tiempo dir si habr riesgos a largo plazo. Prosensa siempre comprueba las secuencias del AO para evitar efectos fuera del objetivo, y as evitar que se unan en otro lugar del genoma humano fuera del gen de la distrofina. Ambos tipos de AO no suelen cruzar la barrera san-gunea-cerebral. As, la omisin no afectara a la distrofina en el cerebro que es ms corta de lo normal y podra ser responsable de los problemas mentales de algunos pacien-tes. La omisin de exn de los msculos cardacos no es an suficientemente eficiente. Podramos crear pacientes tipo Becker con severos problemas de corazn. Judith van Deutekom: Los AOs 2OMePS son absorbidos por el cora-zn, en niveles menores, pero con vida media ms prolon-gada!! Judith van Deutekom: Un frmaco AO para omitir el exn 51 ser el primero en ser aprobado por la FDA y EMEA. Tomar unos cuantos aos. Los prximos vendrn en corta sucesin. Francesco Muntoni: Estamos ms cerca que nunca que frmacos de omisin exn sean aprobados. Siempre estuve equivocado cuando di un estimado de tiempo. Mi (GS) adicin personal a este debate: En mi entrevista con Gertjan van Ommen en 2004 en Mnaco, dijo que tomara alrededor de 10 aos hasta que la omisin de exn estuviera lista para nuestros hijos.

Jon Wolff (Universidad de Wisconsin y Roche Madison Inc., Madison, WI, EUA) habl de sus experimentos con "ADN desnudo" en su discurso Entrega gnica en las extremidades por perfusin. Los plsmidos son pequeas estructuras circulares de ADN sin protenas dentro de las bacterias, a las que en su mayora confiere resistencia contra los antibiticos. Para comprobar si estas estructuras de ADN desnudo podran utilizarse como vectores para la transferencia de genes en los msculos, los cientficos insertaron el ADN de 79 exones combinados, el ADNc completo, del gen de la dis-trofina junto a secuencias de control en los plsmidos y se inyecto este sistema de vector bajo presin en el torrente sanguneo de las patas traseras de ratones mdx. La presin fue producida por un bloqueo a corto plazo de la circula-cin sangunea con un torniquete, el globo para medir presin sangunea. Tratamientos repetidos llev a la pro-duccin estable de un 20% del nivel de distrofina de rato-nes normales, y alrededor del 15% de todas las fibras mus-culares en las extremidades tratadas, que se prolong du-rante la vida residual de los ratones mdx. Este procedi-miento hidrodinmico fue bien tolerado por los ratones, cuya funcin muscular de las extremidades tratadas mostraron una mejora significativa. En preparacin de una posible aplicacin humana, el Dr. Wolff y sus colegas entonces probaron esta terapia gnica regional en monos no-distrficos. Despus de una inyeccin nica de plsmidos llevando el gen de la enzima beta-galactosidasa, 30 a 40% de las fibras musculares en las extremidades tratadas contenan esta protena marcado-ra. El tratamiento a presin produce una inflamacin de los

msculos que, sin embargo, desaparece despus de unas 24 horas. Ms de 100 extremidades de mono han sido tratadas de esa manera sin ningn tipo de efectos secundarios per-judiciales. Los primeros experimentos humanos con tres adultos sanos han sido iniciados ahora, los que recibirn inyec-ciones de solucin salina para comprobar si este mtodo podra convertirse en un mtodo de rutina para tratar a nios con Duchenne.

La prxima generacin de la tcnica de omisin de exn sera una que requiera slo una nica inyeccin del frma-co sin la necesidad de repetir tratamientos de seguimiento por el resto de la vida del paciente. Tal tratamiento fue desarrollado por el Dr. Luis Garca en el Instituto de Mio-loga de la Universidad Pierre y Marie Curie en Pars, y la Dra. Aurlie Goyenvalle, ahora en la Universidad de Ox-ford, y sus colegas. Con esta tcnica, el gen de un factor de empalmado U7 modificado con las secuencias en antisenti-do que se unen contra el exn seleccionado, se transfiere a las clulas musculares con un virus adeno-asociado, AAV, como vector que permitir a las clulas mismas poder ha-cer el frmaco de omisin de exn continuamente. He descrito tambin los detalles de esta tcnica AAV-U7 en mi informe de omisin de exn, cuya direccin de Internet se muestra al principio de esta seccin. En la reunin, Luis Garca, en su discurso titulado Nuevos resultados de la entrega sistmica de AAV en todo el cuerpo, present los primeros resultados de sus experimentos para trasladar los estudios en ratones mdx al ms grande perro distrfico GRMD. Los experimentos con ratones han mostrado que dos meses despus de la inyec-cin del sistema AAV-U7 en su vena de la cola, la mayora de las fibras de casi todos los msculos, tambin los del corazn, contenan la buscada distrofina acortada sin los aminocidos codificados por el exn 23. El sistema U7, que contiene secuencias en antisentido contra los exones 6 y 8 del ARNm de la distrofina de perro para restaurar el marco de lectura despus de la delecin del exn 7 del perro, se utiliz para el tratamiento regional de una pierna de un perro GRMD con la entrega hidro-dinmica a nivel regional, mtodo descrito por el Dr. Jon Wolff en la presentacin anterior. Despus que resultados positivos se obtuvieron despus de este tratamiento regional, una entrega sistmica com-pleta a travs de la circulacin extracorprea alimentada por una bomba se realizo en el perro Droopy distrfico. Doscientos mililitros de una solucin que contiene 270 billones (2,7 x 1014) partculas del virus fue administrada en 4 porciones de unos 5 minutos. Un bypass cardiopul-monar se utiliz para evitar en lo posible los pulmones. Dos meses ms tarde, la distribucin de propagacin extendida del ARNm de la distrofina sin los exones 6-9 y la protena distrofina acortada en consecuencia, se ha detectado en todos los msculos analizados en el material de biopsia. La omisin del exn 9, no estaba prevista, pero la eliminacin de este exn adicional no cambia el marco de lectura. El perro soporto muy bien el procedimiento, pero la cantidad de la nueva distrofina sintetizada es dema-siado baja para tener un efecto sobre la funcin muscular a pesar de la gran cantidad de vectores infundida. Posible-mente los vectores fueron bloqueados por algo en el tor-

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rente sanguneo y, posteriormente, no pudieron salir de los vasos sanguneos hacia el tejido muscular. Los estudios irn al bypass, este crucial cuello de botella y para obtener una mejora de la funcin muscular antes que ensayos clni-cos con los chicos con Duchenne se puedan contemplar.

En la ltima presentacin de esta sesin, Brian Kaspar (Nationwide Children's Hospital, Columbus OH, EUA) habl sobre la Terapia gnica para la atrofia muscular espinal (SMA) para la que el mayor problema es la entre-ga sistmica de la protena SMN a las neuronas motoras que residen en la medula espinal. A pesar de un tremendo esfuerzo por los investigadores durante los ltimos 10 aos, la entrega sistmica en el sistema nervioso central - SNC, el cerebro y mdula espinal - ha sido un desafo. El Dr. Gaspar inform, que los investigadores han encontrado que los virus adeno-asociados tipo-9, AAV9, podran uti-lizarse como un vector que puede llevar el gen de una pro-tena fluorescente verde marcadora, GFP, o el gen de la protena SMN de largo completo a travs de la barrera sangunea-cerebral de ratones recin nacidos, la barrera que protege el SNC de sustancias dainas. Los virus con su carga fueron capaces de entrar en un gran nmero de neuronas por todo el cerebro y muchas neuronas motoras en la mdula espinal, donde se produjo el marcador GFP o la protena SMN de largo completo. En los animales adul-tos tratados, slo astrocitos - clulas que rodean a las clu-las nerviosas y los vasos sanguneos en el SNC - y slo un

pequeo nmero de neuronas estaban haciendo GFP. Ade-ms, los vectores entran tambin a los msculos esquel-tico y cardaco, en los animales recin nacidos y adultos. Los experimentos preliminares se realizaron con el mo-delo animal para severa SMA Werdnig Hoffmann tipo I, el ratn SMN2-delta7. Al igual que en los pacientes huma-nos, este ratn no tiene funcional el gen SMN1, el ARNm de su gen SMN2 tiene una delecin del exn 7. Con inyec-ciones sistmicas del sistema de vector AAV9-SMN en los ratones jvenes, de 5 - 13 das de edad, los investigadores mostraron que mientras que los ratones SMA no tratados vivan slo de 15 a 20 das, los animales tratados durante esa ventana de tiempo no tuvieron ningn sntoma ms de SMA y vivieron por ms de 100 das. Sin embargo, los animales crecieron ms tarde a slo la mitad del tamao de los ratones normales. La capacidad del sistema de vectores para entrar de manera eficiente a las neuronas motoras despus de la inyeccin intravenosa se repiti tambin en otros labora-torios. Un grupo de investigacin en Francia, dirigido por el Dr. Martine Barkats uso AAV9 en gatos SMA y obtu-vieron resultados similares. Los prximos pasos son los experimentos con primates no humanos, por ejemplo monos, para probar la aplica-bilidad de este enfoque y para demostrar la seguridad, antes que ensayos clnicos con nios SMA se puedan contemplar.

Desarrollo de registro para ensayos clnicos.

Como ms y ms estudios clnicos se estn realizando y preparando para el desarrollo de terapias para enfermeda-des neuromusculares, los registros de pacientes se vuelven importantes para encontrar los participantes de estos estu-dios con diagnsticos genticos bien definidos y datos cl-nicos actualizados al alcance de los centros del ensayo. Los tres ponentes de esta sesin discutieron ejemplos exitosos, principalmente los registros internacionales glo-bales para distrofia muscular Duchenne, DMD, y atrofia muscular espinal, SMA. Los dos registros pueden encon-trarse en el Internet: www.treat-nmd.eu/patients/patient-registries/global-registries/. A travs de la direccin de TREAT-NMD, 19 registros nacionales DMD, 17 registros de SMA, y 8 registros de distrofia miotnica tipo 1 pueden ser encontrados. Todos estos registros estn conectados el uno al otro en la red de registro TREAT-NMD. Por lo tanto, los pacientes con DMD y SMA slo tienen que estar registrados en uno, de preferencia su registro nacional, porque sus datos ms relevantes, el conjunto mnimo de datos, se enva al registro global DMD o SMA. Los regis-tros globales de DMD y SMA se encuentran en la Univer-sidad de Montpellier en Francia. Los pacientes en los pa-ses sin un registro nacional pueden tener sus datos introdu-cidos en uno de los registros que usan formularios llenados en lnea. La siguiente descripcin de las ventajas y beneficios de los registros de pacientes se basa en todas las tres presen-taciones en esta sesin: (1) El acta de registros es un enlace entre los pacientes y las familias interesadas en participar en la investigacin,

y los investigadores en las universidades e industrias inter-esadas en estudiar su enfermedad particular y el desarrollo de procedimientos teraputicos. (2) Permiten el movimiento ms rpido de los estudios desde la concepcin hasta ensayos clnicos. De este modo, promover el uso efectivo de los fondos. (3) Los datos sobre el manejo mdico de pacientes ayu-dar a desarrollar y mantener buenas normas de atencin de acuerdo a las recomendaciones acordadas internacional-mente. (4) Pacientes registrados y sus familias sienten que no se quedan atrs, sino que pertenecen a la comunidad de su enfermedad, porque se est obteniendo informacin actua-lizada de investigacin y cuidado, especialmente sobre el inicio de los ensayos clnicos que necesitaran su participa-cin. (5) El curso clnico de la enfermedad del paciente desde su inicio en el pasado hasta el momento del tratamiento despus de la aprobacin y comercializacin de "su" fr-maco puede documentarse de forma continua, estos datos pueden ser utilizados para estudiar la historia natural de la enfermedad para fines de control, y para la deteccin de efectos secundarios y datos adicionales de eficacia que se desarrollan durante el uso a largo plazo de la droga. (6) La disponibilidad de los datos del pasado y futuro del paciente pueden convencer a las agencias regulatorias para aprobar un medicamento para una enfermedad rara, incluso cuando los estudios de seguridad y aleatorios no se pueden realizar segn lo requerido para la aprobacin de frmacos "normales".

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En su presentacin de la enfermedad de Huntington y SMA Jaqueline Jackson (Universidad de Indiana, Bloo-mington, IN, EUA) nos dijo que algunos de los registros ms importantes han comenzado su trabajo hace muchos aos: El registro de la enfermedad de Huntington en 1979, para SMA en 1986, para enfermedad de Alzheimer en 1990, para la enfermedad de Parkinson en 1998, para la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth en 2001, y para el aneurisma intracraneal familiar en 2002. Registros de mu-chas otras enfermedades neuromusculares se encuentran listados en las pginas de registro de TREAT-NMD. La sede en Indiana del registro SMA contiene ahora los datos de 2,300 pacientes con SMA de 2,160 familias. El registro de la enfermedad de Huntington enlista datos de 14,000 pacientes de ms de 3,000 familias con 138,000 personas. Para que los investigadores tengan acceso a los pacien-tes y sus datos, tienen que presentar una propuesta de su proyecto de investigacin que ser revisada y luego debe ser aprobada por un comit cientfico asesor. Estos registros han permitido a miles de familias a par-ticipar en la investigacin y los ensayos clnicos y han llevado a miles de publicaciones sobre estas enfermedades.

Per Nilsson (Actelion Pharmaceuticals, Allschwil cerca de Basilea, Suiza) describi en su presentacin Perspectiva regulatoria e industrial, las ventajas que los registros de pacientes traen a la investigacin industrial. Mencion entre los ejemplos, Myozyme contra la enfermedad de Pompe por Genzyme, y Zavesca contra la enfermedad de Niemann-Pick tipo C por Actelion. El desarrollo de estos dos frmacos llev mucho tiempo y fue muy caro. Si un registro a largo plazo para estas enfermedades raras hubie-ra existido antes de haber iniciado el trabajo para un tra-tamiento eficaz, los dos frmacos podran haber estado disponibles con mayor rapidez y a menor costo. Otro ejemplo es el frmaco Tracleer, ahora comercia-lizado por Actelion contra la hipertensin arterial pulmo-nar, PAH. Tracleer fue aprobado en 2002 en la Unin Eu-ropea con los datos de 170 pacientes en dos ensayos alea-torios, con la condicin de que un programa post-comer-cializacin de manejo de riesgo se estableciera que exige que los mdicos informen de los posibles efectos adversos en pacientes tratados a las autoridades de salud. Esto se pidi porque los estudios clnicos han mostrado que apro-ximadamente el 11% de los pacientes desarrollan aumento,

pero reversible, de los niveles de enzimas hepticas. Este esfuerzo se tradujo en un registro de PAH que despus de cuatro aos contiene los datos de casi 5,000 pacientes tra-tados, cubriendo el 80% de las prescripciones de la UE. Este tipo de registro se ha convertido en un modelo para programas similares de vigilancia especfica para otras enfermedades raras. Un registro y estudio de pacientes para el uso de una terapia tromboltica para disolver cogulos sanguneos en embolia isqumica se inici en 2000 en Suecia y, final-mente, incluy 11,000 pacientes de 30 pases. Este registro fue capaz de proporcionar datos importantes para demos-trar que el beneficio de una terapia tromboltica en embolia isqumica, indicado por ensayos controlados con placebo se podra traducir en la prctica clnica. Esto ilustra una vez ms la gran importancia de los registros de pacientes para el desarrollo de medicamentos para enfermedades graves.

Hanns Lochmller (TREAT-NMD, Newcastle, Reino Unido) finalizo esta sesin con su presentacin Registros de pacientes TREAT-NMD. Adems de la informacin incluida en la introduccin de este resumen, mencion que le tom tres aos para reclutar a los 150 pacientes con Duchenne para el estudio alemn grande de tratamiento con prednisona en combinacin con ciclosporina dirigido por el Profesor Rudolf Korinthenberg en el Hospital Infan-til de la Universidad de Friburgo, que mostr que la adi-cin de ciclosporina no aument el efecto de la prednisona sola. En ese momento, no haba un registro de Duchenne que hubiera hecho el reclutamiento de los pacientes mucho ms fcil y ms rpido. Una correlacin genotipo-fenotipo fiable sera de gran importancia prctica porque, por instancia, permitira pre-decir cuales sntomas de una distrofia Becker podra crear un frmaco de omisin de exn en particular. Los datos genticos y clnicos de un registro DMD/DMB podra faci-litar el establecimiento de tal correlacin. TREAT-NMD est preparado para ayudar a las asocia-ciones de padres a establecer registros de sus enfermeda-des neuromusculares. El Centro Neuromuscular Europeo, ENMC, en Holanda tambin ha contribuido a establecer y ejecutar los registros de pacientes, en cooperacin con TREAT-NMD.

Medidas de resultados clnicos.

Las medidas de resultado son herramientas para evaluar los cambios en un paciente con el tiempo. Ellos miden cambios en reas significativas de la vida de una persona, en una forma que hace decisiones sobre tratamientos posi-bles. He encontrado esta definicin en el Internet, y el pro-grama de la reunin contiene las siguientes tres oraciones de introduccin a esta sesin: La eleccin correcta de las medidas de resultado para un ensayo clnico puede ser cr-tica para su xito. Hacer estas elecciones puede ser un pro-ceso largo y lento, y si las elecciones se han hecho, hay muchas cuestiones prcticas que deben abordarse con el fin de implementar con xito una medida de resultado en un ensayo.

Las siguientes tres presentaciones realizadas en esta sesin fueron acerca de cmo elegir las medidas de resul-tado, como aplicarlas y optimizarlas, y cmo asegurar su calidad: Michael Rose (King's College, Londres, RU) Cmo debemos elegir las medidas de resultado para ensayos clnicos y estudios? Julaine Florence (Universi-dad Washington, St. Louis MO, EUA) Aplicacin y opti-mizacin de las medidas de resultados clnicos. Jeremy Hobart (Peninsula Medical School, Plymouth, RU) Eva-luacin de la calidad de las medidas de resultados. Muchos detalles fueron dados por los oradores que, en mi opinin, pudiera realmente no ser de inters para la ma-yora de los pacientes con enfermedades neuromusculares

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y sus familias para las que he escrito este informe. Y como mi experiencia es la investigacin de terapias de distrofia muscular Duchenne, tengo dificultades en reportar acerca de este campo tcnico especial y resumir los hechos ms importantes. Por esta razn, pido a aquellos que necesitan conocer estos hechos, consultar la documentacin detalla-da sobre las medidas de resultado publicada por TREAT-NMD en Internet: www.researchrom.com. Sin embargo, hay una medida de resultado que vale la pena mencionar aqu: la prueba de caminata de 6 minutos que ahora es ampliamente utilizada en los ensayos de Du-

chenne y otras enfermedades musculares con pacientes que todava pueden caminar. El primer estudio cientfico de esta prueba con Duchenne y nios sanos fue publicado en lnea por la revista Muscle & Nerve el 25 de noviembre de 2009 por Craig M. McDonald y colaboradores de la Universidad de California en Davis. Los resultados del estudio indican que los chicos jvenes con Duchenne pueden consistente y fiablemente realizar la prueba. El estudio fue patrocinado por PTC y financiado por el Parent Project Muscular Dystrophy (PPMD).

Efectos de tratamiento a largo plazo y combinacin teraputica.

Robert Griggs (Universidad de Rochester, NY, EUA) co-menz esta sesin con su presentacin sobre Corticoeste-roides a largo plazo en DMD: Implicaciones para los nuevos tratamientos. El tratamiento con uno de los cor-ticoesteroides prednisona y deflazacort, es actualmente el nico tratamiento farmacolgico demostrado capaz de pre-servar o mantener los msculos de los chicos con Du-chenne por un tiempo limitado. Este tipo de tratamiento es ahora considerado el "estndar de oro" al que otros trata-mientos farmacolgicos desarrollados son comparados. Pero todava hay desacuerdo sobre la respuesta a muchas preguntas: Cul es el mejor corticoide a usar a que dosis y con cual esquema de administracin, cul es la mejor edad para empezar, la dosis debe ser cambiada cuando el paci-ente crece, cunto tiempo puede continuar el tratamiento, cules son los efectos secundarios y cmo pueden evitarse o minimizarse? Una encuesta ha mostrado que 31 diferen-tes regmenes de tratamiento estn en uso en 60 centros clnicos de todo el mundo. Sin embargo, muchos pacientes con Duchenne todava no reciben ningn tratamiento con corticoides. Un amplio ensayo clnico internacional, que ser finan-ciado por los NIH, se est preparando lo que debera res-ponder a muchas de las cuestiones mencionadas, y cuyos resultados deberan conducir a una propuesta de tratamien-to estndar con corticoides con caractersticas definidas. Este ensayo se realizara en 40 centros clnicos en 11 pa-ses. Los 300 participantes, chicos con Duchenne de 4-7-aos de edad en 3 grupos al azar de 100 pacientes cada uno, sern tratados durante tres aos con 0.75 mg/kg/da de prednisona o 0.9 mg/kg/da de deflazacort con adminis-tracin diaria o con una dosis ajustada al rgimen Dubo-witz", 10 das de uso/10 das de descanso. Muchas medi-das de resultado estandarizadas se utilizarn para que los resultados de los diferentes centros sean comparables. En cooperacin con TREAT-NMD, un manejo estandarizado de los efectos secundarios y seguimiento a largo plazo se prev por lo menos 10 aos para detectar a corto y largo plazo, efectos positivos y negativos.

En su representacin Efectos secundarios a largo plazo de los frmacos en desarrollo para NMDs, Rudolf Korinthenberg (Hospital Infantil de la Universidad de Freiburg, Alemania) dijo que en los ensayos clnicos con medicamentos de nuevo desarrollo, slo se conocen efec-tos secundarios a corto plazo. Pero los medicamentos para enfermedades neuromusculares tendrn que ser tomados

por un largo tiempo, por lo que durante el perodo de ex-tensin despus del final de un ensayo, cuando todos los participantes estn recibiendo el medicamento nuevo, tam-bin aquellos que fueron tratados con placebo, no slo el efecto teraputico debe ser controlado durante varios aos, si no tambin los efectos secundarios. Esto tambin es im-portante para la aprobacin del frmaco. Esta tarea no es tan difcil si los datos de los pacientes estn listados en un registro, que usa un programa activo de supervisin a largo plazo de la salud del paciente. El Dr. Korinthenberg mostr una lista de las estrategias de tratamiento, cuyos posibles efectos a largo plazo deber-an ser supervisados. Esto es especialmente importante para enfermedades neuromusculares crnicas y cuando se usan frmacos con solo efectos teraputicos moderados. Algu-nos efectos secundarios inesperados pudieran ser proble-mas con el crecimiento, osteoporosis, hgado y la funcin renal e hipertensin, que pueden aparecer aos despus del final de los ensayos clnicos.

Bruno Eymard (Instituto de Miologa, Pars, Francia) habl sobre Estudios post-comercializacin usando la enfermedad de Pompe como un paradigma. La enfer-medad de Pompe, una enfermedad de almacenamiento de glicgeno, causada por una mutacin del gen de la enzima alfa-1,4-glucosidasa en el cromosoma 17, existe en dos formas con inicio temprano en la infancia y aparicin tar-da en adultos. La terapia de reemplazo enzimtico con Myozyme, desarrollado y comercializado por la Corpo-racin Genzyme, es eficaz en nios y fcil de supervisar. Sin embargo en los adultos, el tratamiento es difcil eva-luar ya que el desarrollo clnico y los sntomas son ms complejos y Myozyme tiene slo un efecto modesto. Debido al alto costo de Myozyme, el Ministerio de Salud Francs solicit un estudio post-comercializacin que claramente muestre efectos positivos a largo plazo del frmaco, no slo en nios, sino tambin para el ms difcil control de la enfermedad en pacientes adultos. Por esta razn, un registro Francs fue creado en cooperacin con Genzyme, que ahora contiene cerca de 15 conjuntos de datos de 75 pacientes de Pompe. Es usado en este estudio para evaluar los pacientes, antes, durante y despus del tratamiento una o dos veces al ao para determinar el valor del tratamiento en la salud de los pacientes y su situacin de vida, pero tambin para detectar efectos secundarios tardos manifestantes. Los resultados de este estudio post-comercializacin debe convencer las autoridades de salud

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en Francia a seguir pagando por el tratamiento. Este registro ha promovido una colaboracin muy fructfera entre los equipos franceses que participan en la enfermedad de Pompe.

En su segunda presentacin, Francesco Muntoni (Univer-sidad College, Londres, RU) habl sobre la Combinacin de enfoques antiguos y nuevos. Mirar hacia adelante, y comenz a preguntarse si se deben hacer estudios clnicos con diferentes frmacos potenciales al mismo tiempo. Cmo puede uno saber qu componente de dicha com-binacin de frmacos es responsable de cualquier efecto teraputico positivo o secundario negativo? Como ms y ms acercamientos tienen que ser proba-dos en ensayos clnicos, tendremos que enfrentar los pro-blemas de la combinacin terapias. Biomarcadores para cada efecto nico del frmaco sera de gran ayuda y ten-dra un efecto sobre las medidas de resultado que se utili-zaran en el ensayo de tal combinacin. Y estas medidas de resultado tambin deben tomar en cuenta las consecuen-cias personales como la creciente carga que las familias tienen que hacer frente al cuidado de sus hijos mayores en-fermos y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Si 500 millones de euros, segn lo ofrecido por Glaxo-SmithKline para el desarrollo de slo cuatro frmacos omi-sin de exn, son necesarios para slo el 35% de los paci-entes con Duchenne, entonces vamos a necesitar varios miles de millones ms para los ms de 100 de estos fr-macos personales para tratar 45% ms pacientes. Sin em-bargo, el 20% restante necesitara otros frmacos, la ma-yora farmacolgicos, que no son especficos a la muta-cin. Necesitamos ayudar a estos pacientes tambin. Y a pesar que la distrofia Duchenne es la ms frecuente de las enfermedades neuromusculares, no es la nica. Para las dems, tratamientos efectivos tienen que ser encontrados, tambin. Pero no slo necesitan inmensas cantidades de dinero, necesitamos muchos ms investigadores en ms pases que ahora nos ayudaran a desarrollar nuevos frmacos y mto-dos ms efectivos. Y para aquellos de nuestros pacientes, que tienen que esperar muchos aos ms, necesitamos pro-cedimientos mejores y estandarizados de tratamiento m-dico, no slo en nuestros pases desarrollados, sino en el resto del mundo tambin. Y todos los pacientes, sus fami-lias y sus mdicos, dnde quiera que vivan, necesitan ac-cesar a una informacin actualizada de manera que ningu-no de ellos se quede atrs cuando frmacos muchos ms efectivos estn all en unos pocos aos.

Discusin: Robert Griggs: Si la restauracin completa de la distro-fina puede ser obtenida en todos los msculos, esto podra ser suficiente para la aprobacin sin control con placebo. Francesco Muntoni: Pero el 30% del nivel normal de dis-trofina podra ser suficiente para una buena funcin de muscular. Confo en que seremos capaces de demostrar esta correlacin entre el nivel de distrofina y funcin mus-cular tambin en los chicos con Duchenne, tal como existe en ratones y perros distrficos.

Petra Kaufmann: La clave de nuestro xito es la cola-boracin y el compromiso de los investigadores, mdicos, la industria, y organizaciones de pacientes, nuestros grupos de inters. La recoleccin continuada de datos en registros es crucial para saber qu sucede con y sin tratamientos. Esto es importante para su aprobacin y financiacin de los NIH. Bruno Eymard: Los pacientes no deben perderse cuando se mudan o cambian de mdicos. Buena comunica-cin entre los centros clnicos es esencial. Victor Dubowitz: No hay sustituto para el sentido co-mn! Tambin puede pensarse en iniciar una terapia con corticoides con la aplicacin diaria por tres meses, luego cambiar a aplicacin intermitente, los efectos secundarios serian menores, y si se continua por un largo tiempo, se podra reducir la dosis poco a poco hasta que el tratami-ento podra incluso ser cesado por completo. Debemos tener en cuenta la experiencia con otras enfermedades co-mo el reumatismo, donde tambin se utilizan corticoides y los efectos secundarios han sido estudiados desde hace mucho tiempo. Robert Griggs: Nuestro estudio es a largo plazo y vamos a supervisar los efectos secundarios por un tiempo demasiado largo. Cuando encontremos la terapia con menos efectos secundarios, vamos a tratar de conse-guir un acuerdo de consentimiento y luego recomendar este tratamiento ptimo. Kate Bushby: Cada paciente debe tener la oportunidad de tomar parte en un ensayo que es apropiado para l o ella. Y todos los pacientes deben entender que podra ob-tener un placebo, pero tambin deben saber que todos ten-drn el estndar de cuidado incluyendo los corticoides y seguimiento a largo plazo. Elizabeth Vroom: Recibimos peticiones de pacientes en pases sin centros de prueba, que incluso les gustara emi-grar y mudarse a donde estamos nosotros! Y hay pacientes cuyo frmaco de omisin de exn no puede ser desarrolla-do para un tiempo muy largo o incluso nunca. Deben tener acceso a los ensayos farmacolgico. Francesco Muntoni y otros: Los resultados de alrededor del 30% de todos los ensayos nunca se publica, a veces porque las empresas no quieren compartir sus datos. Pero todos los ensayos deberan ser publicado incluso los que estaban mal diseados y por lo tanto tuvieron resultados negativos. Podramos aprender de esos errores. Un representante de Genzyme Corporation: Nuestro registro para pacientes de Pompe tiene ahora 20 aos de edad, para mantenerlo y trabajar con l nos cuesta millones de dlares por ao. Seguimiento a largo plazo de los paci-entes con ayuda de los registros es importante para el pro-ceso de aprobacin y tambin para la decisin de quien ms tarde pagar por el tratamiento. La prueba de caminata de 6 minutos con los pacientes de Pompe demostr el beneficio clnico de Myozyme. Los medicamentos Gen-zyme para la enfermedad de Fabry tomaron 15 aos y para la enfermedad de Gaucher 8 aos, hasta que un tratamiento ptimo se encuentra despus de que los ensayos clnicos fueron realizados, y los reguladores aceptan el seguimiento de los datos como una prueba de beneficio. Usted no pue-de obtener tales resultados de los ensayos clnicos solos.

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Derribar las barreras entre las partes interesadas. Lectura de nota de clausura por Volker Straub, Coordinador de TREAT-NMD, Universidad de Newcastle, Reino Unido.

El Dr. Straub inici su lectura de clausura preguntando, quienes son "nuestras" partes interesadas, los distintos grupos de personas con, en nuestro caso, un inters comn, para encontrar formas de terapias eficaces para enferme-dades neuromusculares: las organizaciones de pacientes, los cientficos, los mdicos, las compaas farmacuticas grandes y pequeas, las agencias reguladoras y de finan-ciacin. A pesar de que todos ellos desean entenderse mu-tuamente y trabajar juntos hacia el objetivo comn, hay barreras entre ellos, porque tienen sus intereses individu-ales que los encauzo a desarrollar sus propios conocimien-tos basados en su formacin y calificacin profesional, su propio lenguaje especializado con palabras difciles, y sus propias maneras de pensar sobre lo que es importante y lo qu no. Estas barreras deben tomarse en serio, pueden retrasar el progreso, y es la razn por la que TREAT-NMD, nuestra Red Europea de Excelencia, lo ve como su principal tarea para que nuestros grupos de inters juntos vayan en una sola direccin que nos traer terapias para distrofia muscular Duchenne, atrofia muscular espinal, y para muchas otras de nuestras enfermedades todava incurables. Tenemos que derribar estas barreras. Debemos mejorar la forma de hablar unos con otros: los cientficos deben aprender a explicar sus investigaciones a los pacientes y sus familias en un idioma que puedan entender, que no es fcil, ya que no todo mundo ha aprendido cmo funciona la ciencia. La barrera del idioma est estrechamente rela-cionada con las diferencias culturales entre las partes in-teresadas. El concepto de enfermedad y tratamiento es a menudo radicalmente diferente entre las diferentes culturas y en diferentes continentes. Las falsas expectativas tambin pueden ser una barrera. Diez aos para desarrollar un nuevo frmaco podra pare-

cer normal para un cientfico, mientras que una familia con un chico con Duchenne necesita sea "maana" antes de que sea muy tarde. Las expectativas pueden ser influencia-das por los comunicados de prensa, por publicaciones, por una campaa general y emocin sobre las nuevas tecnolo-gas y descubrimientos. El concepto teraputico errado o la esperanza de que habr mejores estrategias de tratamiento en el futuro prximo son algo que no slo afecta a pacien-tes y familias, sino tambin los mdicos, cientficos, indus-tria y organismos de financiacin. El Dr. Straub seal que las personas estn intercambi-ando conocimientos a un ritmo cada vez mayor, que est teniendo un impacto fundamental en nuestra vida de traba-jo y estilos de vida. El filsofo alemn Hermann Lbbe lo llama "Gegenwartsschrumpfung", la reduccin del presen-te. El futuro para todo llega ms rpido que nunca, y espe-ramos que terapias eficaces nos llegaran ms rpido. Para derribar las barreras, la comunicacin entre las partes interesadas debe intensificarse y haber disposicin a hacer esto. Esto es para nosotros juntos para decidir en qu direccin queremos movernos. Los mtodos modernos de comunicacin, como correo electrnico, permiten la corr-espondencia en todo el mundo a la velocidad de la luz, y hacen ahora