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Revista Argentinade Osteología

A Ñ O 2 0 0 7 V O L U M E N 6 N Ú M E R O 3 Pág. 27

DRES. LEÓN SCHURMAN, ALICIA BAGUR, HARALDO CLAUS-HERMBERG, OSVALDO DANIEL MESSINA, ARMANDO NEGRI,ARIEL SÁNCHEZ

Guías para diagnóstico, prevención y tratamiento de laosteoporosis 2007

CONSENSO DE LASOCIEDAD

ARGENTINA DE

OSTEOPOROSIS YLA ASOCIACIÓN

ARGENTINA DE

OSTEOLOGÍA YMETABOLISMO

MINERAL*

INTRODUCCIÓN

Con el objetivo de revisar y ampliar las guíaselaboradas en el año 2004 (1), la AsociaciónArgentina de Osteología y MetabolismoMineral y la Sociedad Argentina deOsteoporosis han incorporado los últimosadelantos en el diagnóstico, la prevención y eltratamiento de la osteoporosis.Todos los aspectos del cuidado de laosteoporosis y de su complicación más severafueron revisados y expresados como una seriede recomendaciones.

Las recomendaciones presentes son guías oreferencias de diagnóstico y tratamiento dela osteoporosis, pero no normas para lasdecisiones clínicas en pacientes individuales.No son estándares rígidos. El médico puedey debe adaptarlas a situaciones y pacientesindividuales, incorporando factores perso-nales que trascienden los límites de estas guíasy hacen al arte y al saber del médico.Como todo conocimiento médico y científico,deben ser revisadas y actualizadasperiódicamente a medida que se adquierannuevas, mejores y más efectivas herra-mientas diagnósticas y terapéuticas.La responsabilidad del médico tratante yde quienes en forma subrogante regulan suactividad profesional en los diferentesámbitos, es exclusivamente de quien(es)esté(n) implicado(s) en su aplicación y node los profesionales y sociedades científicasque consensuaron y redactaron estas guías.

* Este documento se publica también en larevista Actualizaciones en Osteología.

EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis es un problema de saludpública a nivel mundial. Afecta a más de 200millones de personas y se calcula que entre el30 y el 50% de las mujeres posmenopáusicasdesarrollarán esta enfermedad. Conociendoque la población de más de 65 años aumentaun 1% por año, que la tasa de mortalidad quesigue a una fractura de cadera es un 20% másalta dentro del primer año, que un 10% de lasmujeres se hacen dependientes luego de unafractura, que el 19% requiere cuidadosdomiciliarios, que menos del 50% retornan asus actividades habituales y que los costosdirectos e indirectos que genera esta patologíason altísimos, se hace necesario elaborarpautas de diagnóstico, prevención y tratamientoque permitan atenuar los efectos sobre la SaludPública que produce la osteoporosis desde elpunto de vista médico, social y financiero2-4.Estudios realizados en la Argentina en los quese utilizó densitometría axial en 2 sitiosanatómicos (columna y cadera) revelan queuna de cada cuatro mujeres mayores de 50años de edad son normales; 2 de cada 4 tienenosteopenia; y 1 de cada cuatro tienenosteoporosis en por lo menos un área esquelética(columna lumbar o cuello femoral).En nuestro país hay seis estudiosepidemiológicos sobre incidencia de fracturasde cadera: tres han sido publicados en formacompleta5-7, y los otros han sido parcialmentecomunicados en congresos8-10. En promedio,ocurren anualmente alrededor de 320 fracturascada 100.000 mujeres de más de 50 años deedad, y 125 fracturas cada 100.000 varones dedicha edad; el cociente mujer/hombre es de 2,56.

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DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad metabólicadel hueso caracterizada por baja masa ósea ydeterioro de la microarquitectura, cuyaconsecuencia es una mayor fragilidad óseay un aumento del riesgo de fracturas. LaOrganización Mundial de la Salud (OMS)define a la fractura osteoporótica (fractura porfragilidad) como aquella causada por una injuriay que resulta de una fuerza o torsión que seejerce sobre el hueso (y que sería insuficientepara fracturar hueso normal).La fortaleza ósea implica la integridad de doselementos: densidad y calidad óseas.La densidad ósea se expresa en gramos demineral por área o por volumen y estádeterminada por el pico de masa óseaalcanzado y por el balance entre ganancia ypérdida producida posteriormente.La calidad está determinada por laarquitectura, el recambio, la acumulación dedaño (p. ej. microfractura) y la mineralización.Si bien los métodos para evaluar diversosparámetros de la calidad ósea, comoarquitectura, porosidad, tamaño y geometría,están avanzados, aún no están disponibles parasu utilización clínica masiva, aunque sí para lainvestigación clínica. Por tal motivo eldiagnóstico de osteoporosis se continúarealizando sobre la base de la baja densidadmineral ósea (DMO).En una reunión de consenso organizada por laOMS y realizada en Ginebra en 1994, seefectuó una clasificación basada en lacomparación de los valores de la DMO delpaciente con la media de la población adultajoven normal del mismo sexo y raza –mujeresposmenopáusicas de raza blanca11; ver Tabla I.

Clasificación de los valores deDensidad Mineral Ósea, según elComité de Expertos de la OMS

Normal hasta -1,0Osteopenia: <-1,0 hasta -2,5Osteoporosis: <-2,5Osteoporosis severa: <-2,5 más lapresencia de fractura

Se considera para esta clasificación el T-score,o valor T, que es el número de desviacionesestándar por arriba o debajo de la DMO media

de la población normal joven del mismo sexo,estudiada con técnica DXA central.En hombres de más de 50 años se consideratambién el T-score, aplicándose la clasificaciónde la OMS que antecede12, 13.En mujeres premenopáusicas y hombres demenos de 50 años de edad se toma enconsideración el Z-score (en relación consujetos normales de la misma edad y sexo).Normal, hasta -2,012, 13.En niños se evalúa el CMO y la DMO tomandoen consideración el Z-score para la evaluaciónen columna lumbar y cuerpo entero (no sedebe considerar la cadera salvo en lassituaciones en que no se puedan medir las otrasdos zonas). Normal, hasta -2,012, 13.Estos límites de corte no tienen unsignificado biológico; fueron creados parapermitir comparaciones de prevalencia deosteoporosis en diferentes países ypoblaciones y no deben tomarse como únicocriterio para basar decisiones terapéuticas.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA DMO

Por el momento, no hay un método que permitavalorar la resistencia ósea clínicamente. LaDMO se usa frecuentemente como una mediciónsustitutiva, ya que permite explicar aproximada-mente el 70% de la resistencia ósea14.Los equipos para medir DMO se clasifican segúnla técnica que utilizan o según la región anatómicadel esqueleto que pueden evaluar15.La técnica densitométrica puede usar un hazmonoenergético o un doble haz de energíaproveniente generalmente de una fuente de rayos;ésta se denomina DXA (dual energy x-rayabsorptiometry). Es el método más amplia-mente usado en el mundo por su mayor precisióny una muy baja dosis de radiación, que permitemediciones seriadas en condiciones radiofísica-mente seguras. Informa la cantidad de mineralóseo en g/cm2 (DMO areal). Las medicionesobtenidas con equipos de distintas marcas no soncoincidentes, por lo que para el seguimiento deun paciente se recomienda utilizar la mismamarca de equipo, y –siempre que sea posible– elmismo equipo.La tomografía (TAC) ha sido adaptada paraevaluar la DMO; el método se llama QCT(quantitative computarized tomography).Define una región de interés (ROI) en el interiordel hueso y compara su densidad radiológica conla de estándares que se escanean simultánea-

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mente con el paciente en estudio, e informa laDMO volumétrica (g/cm3). Usa un haz de rayosmonoenergético, y el método es influenciado porla cantidad de grasa presente en la médula ósea,que fisiológicamente aumenta con la edad. LaQCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosiscuando se utiliza la clasificación de la OMS segúnel valor T, es más costosa que la DXA (al menosen algunos países) y expone al paciente a mayordosis de radiación. Está estandarizada solamentepara columna lumbar; no debe usarse para otrasregiones.El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound)también puede evaluar la calidad ósea, aunquese discute si mide sólo la mineralización del huesoo si también evalúa de alguna forma lamicroarquitectura o las propiedades biomecánicasdel tejido óseo. Informa la velocidad detransmisión del ultrasonido (SOS, speed ofsound), la atenuación de la banda de energía (BA,broadband attenuation), y un índice quecombina estos dos parámetros (Stiffness, rigidez).Con respecto al sitio anatómico estudiado, éstepuede estar en el esqueleto axial o central(columna vertebral, fémur proximal) o en elperiférico (radio, metacarpianos, falanges, cóndilosfemorales, diáfisis tibial, calcáneo).Los equipos se definen entonces según la técnicadensitométrica que emplean y el sitio anatómicoque evalúan. Así, hay DXA central o periférica,QCT axial o periférica (pQCT), QUS de tibia, ode calcáneo.

Ventajas de los equipos periféricos: menorcosto del equipo, portabilidad, menor dosis deradiación ionizante (el QUS no irradia al paciente).La DMO periférica es útil para evaluar el riesgode fractura; teóricamente puede usarse paraidentificar pacientes que deberían ser evaluados.Limitaciones de los equipos periféricos: faltauniformar criterios para el diagnóstico deosteoporosis. Un valor bajo en un estudioperiférico debe confirmarse con una DMO axial.La densitometría periférica no debe usarse paramonitorear la respuesta a tratamientos, debido aque el esqueleto periférico generalmente respondea éstos con pequeños incrementos de la DMO,que coinciden con el error de precisión de losequipos15.

INDICACIONES DE DMO

Se recomienda efectuar una densitometría en:-Mujeres mayores de 65 años16, y mujeres

menores de 65 con presencia de por lo menosun factor de riesgo (ver Tabla II).-Adultos con una fractura por fragilidad,adultos con enfermedades o condicionesasociadas a baja masa ósea o pérdida ósea.-Hombres mayores de 70 años.-En todo paciente que necesite ser tratado;también es conveniente hacerlo en el pacienteen tratamiento para monitorear resultados, conmediciones periódicas, de acuerdo con cadacaso13, 17.Es de destacar que hay numerosos trabajosque demuestran la presencia de osteopenia(hasta un 50%) y de osteoporosis (hasta un30%) en pacientes que no tienen factores deriesgo 18-23.

Sitios para medir por DXA:Columna anteroposterior (columna AP) yfémur, en todos los pacientes24-26.Se recomienda medir el antebrazo nodominante cuando la columna AP y el fémurno puedan medirse o interpretarse, en lospacientes con hiperparatiroidismo y en lospacientes muy obesos.Las regiones de interés recomendadas para lamedición de columna son L1-L4 para columnaAP, midiendo todas las vértebras, excluyendosolamente las afectadas por cambiosestructurales o artefactos27. En nuestro medio,dadas las variaciones observadas en lamedición de L1, este Comité recomienda medirL2-L4.La medición de columna lateral no debeutilizarse para diagnóstico ni paraseguimiento27.En fémur se puede medir cuello femoral,trocánter o fémur proximal total; se debe elegirpara el diagnóstico la zona de menor valor,excluyendo el triángulo de Ward12, 28.La DMO puede medirse en ambos fémures,pero no hay datos suficientes para usar elpromedio de T-scores como diagnóstico. Variostrabajos recientes, algunos realizados en laArgentina, encontraron que un alto porcentajede sujetos tienen hasta el 10% de diferenciaen DMO entre uno y otro lado, por lo que serecomienda incluir ambos fémures proximalesen la evaluación inicial. Para el seguimiento,igual que para el diagnóstico, se debe usar elfémur con menor valor29, 30.La clasificación de la OMS para diagnósticode osteopenia y osteoporosis no debe serutilizada con mediciones periféricas, salvo la

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medición de la DMO en radio 33% (tambiénllamada radio 1/3).Cuando hay medición de más de un sitioanatómico, el diagnóstico deberá basarse enel área de menor valor.

Tabla II.Factores de riesgo que debenconsiderarse para la indicación dedensitometría3, 23,31-33

-Historia personal de fracturas.-Antecedentes de fractura en familiaresde 1er grado.-Enfermedades asociadas(ver Tabla III).-Menopausia precoz (<40 años)o quirúrgica (<45 años).-Carencia de estrógenos enla premenopausia.-Delgadez (IMC* <20) o trastornos enla conducta alimentaria.-Ingesta de corticoides u otras drogas(ver Tabla IV).-Tabaquismo (>10 cigarrillos diarios).-Trasplante de órganos.-Amenorrea primaria o secundaria.-Inmovilización prolongada.-Bajo consumo de calcio.

*IMC: Índice de masa corporal, en kg/m2

PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

La disminución de la DMO no presentasíntomas específicos que ocasionen una alarmaal paciente como para llevarlo a realizar unaconsulta médica. Solamente una historia clínicacompleta, con un interrogatorio dirigido abuscar factores de riesgo que influyan sobrela masa ósea permite seleccionar a lapoblación que merece ser estudiada paradescartar osteopenia y/o osteoporosis.Cuando se habla de prevención de osteoporosis,generalmente se hace referencia a unapoblación de mediana edad y compuesta en sugran mayoría por mujeres, aunque los hombresmayores de 70 años también están involucrados.A medida que la información sobreosteoporosis se difunde en medios científicosy de información general, la población tomauna mayor conciencia del problema y sepreocupa por realizar consultas para descartar

dicha enfermedad o para realizar tratamientospreventivos.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEO-POROSIS

Cuando se evalúa a sujetos para descartarosteoporosis, hay que considerar ciertos factoresde riesgo que han sido ampliamente estudiados.Es importante tener presentes dichos factores,como así también enfermedades ymedicamentos que causan secundariamenteosteoporosis. La existencia de factores de riesgosurge de la información recabada en un bueninterrogatorio y un examen físico completorealizado durante la consulta médica.Los factores de riesgo se enumeran en laTabla II; los más importantes se describen acontinuación:Sexo, edad y raza: la incidencia de fracturasosteoporóticas es mayor en las mujeresposmenopáusicas de raza blanca. La mayorparte de las investigaciones se ha realizado enestas poblaciones; de todas formas, mujeres yhombres de otras edades y razas tambiénpueden verse afectados por la enfermedad.Ciertas fracturas, como la fractura de cadera,que es la que presenta mayor morbimortalidad,se producen en edad avanzada. En nuestropaís, el promedio de edad de los pacientes coneste tipo de fractura ronda los 80 años enambos sexos.Menopausia precoz y deficiencia deestrógenos en la premenopausia: el cesede la secreción estrogénica, cuando se produceen forma precoz (antes de los 40 años), y másaún cuando es abrupta, como sucede en laooforectomía bilateral, conlleva una pérdidaimportante de masa ósea. En estascircunstancias, está indicado un tratamientopreventivo con terapia hormonal de reemplazohasta la edad fisiológica de la menopausia, paraprevenir osteoporosis.Las amenorreas prolongadas no hiper-androgénicas previas a la menopausia tambiénproducen un deterioro óseo que debe serdiagnosticado; el tratamiento de la enfermedad quecausa el hipoestrogenismo beneficiará al hueso.Delgadez: hay que tener en cuenta eladelgazamiento extremo. Se considera que cuandoel índice de masa corporal (IMC: kg/m2) es inferioro igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factorde riesgo para desarrollar osteoporosis.El interrogatorio debe abarcar los




antecedentes de trastornos de la conductaalimentaria, ya que los pacientes con estasenfermedades no sólo presentan delgadezextrema, sino que también suelen tenerhipoestrogenismo u otros trastornoshormonales, y disminución de la absorción denutrientes que pueden afectar al hueso.Historia de fracturas previas por traumasleves: las personas con antecedente defracturas por traumas leves (osteoporóticas)tienen un riesgo mayor de sufrir nuevasfracturas osteoporóticas en el futuro. Estaspacientes posiblemente ya padecen laenfermedad sin diagnóstico. La disminución de3 o más centímetros en la talla del sujeto y/o elaumento de la cifosis dorsal pueden orientar almédico hacia la presencia de aplastamientosvertebrales.El antecedente de fractura en vértebras ohuesos largos prácticamente duplica o triplicael riesgo de sufrir una nueva fractura32, 34.Antecedentes familiares: las pacientescuyos familiares directos (como la madre o laabuela) han sufrido fracturas, principalmentede cadera, vertebrales o de muñeca, tienen unriesgo aumentado de padecer osteoporosis.Sedentarismo: el sedentarismo debe serevitado. Se debe incentivar el ejercicio, ya queéste influye en forma positiva durante la etapade crecimiento para aumentar la masa ósea;en la vida adulta favorece su mantenimiento.Es importante para mantener un tono muscularadecuado y mejorar los reflejos, factores quedisminuyen la incidencia de caídas quepredisponen a fracturas.Tabaco: el riesgo de osteoporosis estáaumentado en los fumadores. Esta poblaciónsuele ser más delgada y tener menor actividadfísica, motivos que influyen negativamentesobre la masa ósea. También el tabaco actúanegativamente por múltiples mecanismospatogénicos.Alto recambio óseo: los niveles elevados demarcadores del recambio óseo constituyen unindicador de riesgo aumentado de fracturas,independientemente del valor de la DMO.Corticoides: el uso de corticoides supone unsustancial riesgo para futuras fracturas, y esteriesgo es en gran parte independiente de laDMO. El riesgo relativo (RR) para fracturavertebral es de 5,2 con dosis >7,5 mg deprednisona por día o equivalente, mientras quecon dosis menores a ese valor umbral el RR es<5. Sin embargo, dosis tan bajas como 2,5 mg

de prednisona aumentan el RR cuando lossujetos tratados se comparan con una poblaciónque no recibe glucocorticoides. El aumento delRR es dependiente de la dosis y del tiempo deadministración, y disminuye progresivamentecuanto más tiempo pasa desde la interrupcióndel glucocorticoide, aunque los pacientes quehan tomado corticoides alguna vez siempretienen un aumento del RR cuando se comparancon aquellos que nunca los han recibido31, 35-39.Si el paciente tiene alguna de las enfermedadesque se enumeran en la Tabla III, o si recibealgún medicamento de los que se detallan en laTabla IV, debe ser estudiado para descartar lapresencia de osteoporosis secundaria a dichasenfermedades o medicamentos. En estos casos,la conducta por seguir es el tratamiento de laenfermedad de base en primer lugar y, de serposible, reemplazar o disminuir la dosis delmedicamento que produce el efecto deletéreosobre el esqueleto.

Tabla III.Enfermedades y hábitos que causandisminución de la densidad ósea31,

33, 40,41

Trastornos de la conducta alimentaria.Osteomalacia.Hiperparatiroidismo.Hipertiroidismo.Hipogonadismo.Síndrome de Cushing.Hiperprolactinemia con trastornos delciclo menstrual.Insuficiencia renal crónica.Litiasis renal, hipercalciuria.Enfermedades hepáticas crónicas(cirrosis biliar primaria, hepatitiscrónicas).Síndrome de malabsorción.Enfermedad celíaca.Gastrectomía. Cirugía bariátrica.Artropatías inflamatorias crónicas.Mieloma múltiple.Enfermedades hematológicas crónicas.Neoplasias hematológicas.Diabetes tipo 1.Osteogénesis imperfecta.Tabaquismo.Alcoholismo.Inmovilización prolongada (más de 3meses).Neoplasias en general.SIDA.

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reabsorción tubular de fósforo, magnesemia,calciuria, magnesuria. El dosaje de PTH y de25-hidroxivitamina D se ordena sobre la basede los datos bioquímicos iniciales y la situaciónespecífica del paciente.Laboratorio de remodelamiento óseo:indica la dinámica del recambio óseo. Comomarcador de formación ósea se puede solicitarla fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, laosteocalcina y el propéptido amino-terminaldel colágeno tipo 1 (P1NP). Como marcadorde resorción ósea, la desoxipiridinolina urinariao los telopéptidos del colágeno tipo 1: elC-terminal (CTX) o el N-terminal (NTX),séricos o urinarios45, 46.En la Tabla V se esquematizan los estudios delaboratorio.

Tabla V. Estudios de laboratoriopara osteoporosis

Laboratorio general

Hemograma.Eritrosedimentación.Uremia.Glucemia.Proteinograma electroforético.Hepatograma.Orina completo.Laboratorio específico*Testosterona (total y/o biodisponible) enhombres.Tirotrofina.Cortisol sérico y/o urinario.Laboratorio del metabolismomineralCalcemia.Fosfatemia.Creatininemia.Magnesemia.Reabsorción tubular de fósforo.Calciuria.Creatininuria.Magnesuria.PTH sérica.*25-hidroxivitamina D sérica.*Laboratorio del remodelamientoóseo**Formación ósea:Fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea.Osteocalcina.P1NP.Resorción ósea:

Tabla IV. Fármacos que causandisminución de la densidad ósea

Corticoides a cualquier dosis.Hormona tiroidea a dosis supresivas dela TSH.Análogos de la GnRH.Antiandrógenos.Inhibidores de la aromatasa.Anticonvulsivantes.Anticoagulantes.Furosemida.Tiazolidindionas42.Inhibidores de la bomba de protones:ranitidina, omeprazol y similares43.Litio44.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENOSTEOPOROSIS

Radiografías: las radiografías de columnadorsal y lumbar, en frente y en perfil, sonindispensables para diagnosticaraplastamientos vertebrales y otras patologías.Además sirven para ubicar posibles factoresde error en los informes densitométricos(espondilosis, ateromatosis aórtica).Densitometría: la densitometría central(también llamada axial) brinda informaciónsobre el estado de la densidad ósea del sujetoen estudio. Las áreas óseas por investigar sonla columna lumbar (en posiciónanteroposterior) y el fémur proximal. Hay quedescartar la medición de la columna lumbaren los casos de escoliosis y osteoartrosisseveras, piezas metálicas, múltiplesaplastamientos vertebrales o cualquier otroartefacto que invalide la medición. En estoscasos se recomienda la evaluación de ambascaderas12.Laboratorio: el completo interrogatorio yexamen físico realizado al paciente orientaráal profesional a solicitar estudios de laboratoriogeneral y otros específicos para efectuar eldiagnóstico diferencial entre diversasenfermedades sistémicas que pueden afectaral hueso; ver Tabla III.Laboratorio de metabolismo mineral:comprende las siguientes determinacionesmediante las cuales se descartaránenfermedades específicas del hueso (p. ej.hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.):calcemia, fosfatemia, creatininemia,




Desoxipiridinolina.Telopéptidos del colágeno: NTX, CTX.Notas:*Se solicitan según criterio clínico, paradiagnóstico diferencial entre osteoporosisprimaria y secundaria.** Generalmente se solicita solamenteun marcador de formación y uno deresorción.

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS

Hay consenso sobre la utilidad indiscutible parapredecir el riesgo de fracturas que tiene lamedición de la DMO, predicción que podríaser mejorada aplicando algoritmos queincorporan edad, factores de riesgo hereditario,hábitos, antecedentes personales (fracturasprevias), ingesta de corticoides, caídas en losúltimos 12 meses, etc.47,48.

MEDIDAS GENERALES DE PRE-VENCIÓN DE OSTEOPOROSIS YFRACTURAS

Se basan fundamentalmente en revertir losfactores de riesgo que sean modificables. Sepuede actuar fundamentalmente sobre los hábitosde vida, de los cuales los más importantes seenumeran a continuación:

Ingesta láctea: se sugiere una dieta con uncontenido adecuado de calcio. A partir de los 50años, ésta debe contener aproximadamente 1200mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todocon productos lácteos, y es preferible que se elijanlos que están fortificados con calcio, ya quecontienen entre un 40 y un 100% más de calcioque los productos no fortificados. En caso deintolerancia a los lácteos se pueden utilizar lasleches deslactosadas, o se dan suplementosfarmacéuticos de calcio, que deben ser indicadospor el médico para evaluar la dosis, la duracióndel tratamiento y el tipo de sal de calcio porutilizar49, 50.

Otros nutrientes: es importante asegurar unbuen aporte proteico (1 gramo de proteínas/kg/día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales).

Actividad física: el ejercicio, a través de laactividad muscular que implica, tiene una fuerterelación con el riesgo de fractura51. Constituye

el estímulo mecánico para la óptima adaptaciónde masa, arquitectura y estructura esqueléticapara sus requerimientos biomecánicos, yademás reduce el riesgo de caídas que puedenconducir a la fractura, aproximadamente el 5%de las caídas52. No importa qué actividad sehaga: el abandono del sedentarismo es el puntomás importante. La gimnasia aeróbica, comola caminata, es una propuesta de actividadfísica con gran aceptación en la población deedad avanzada. Deben aconsejarse distanciasno menores a 20 cuadras por día, comenzandopor trechos cortos, con incrementos en eltiempo de acuerdo con las condicionesfísicas53.Los ejercicios activos utilizando carga y contraresistencia aumentan modestamente ladensidad mineral axial (1 a 3% por año) y sonde particular importancia en las primeras dosdécadas de la vida. Este efecto no fue halladoen otros sitios esqueléticos, con excepción deun estudio clínico54, 55.Los ejercicios que contribuyen a fortalecer losmúsculos de miembros inferiores yantigravitatorios reducen el riesgo de caídas ysubsecuentes fracturas56.La simple actividad física asociada al estilo devida ya tiene un efecto importante: las mujerescon actividad sedentaria –sentadas por másde 9 horas diarias– tienen un riesgo 43% mayorde fracturas de cadera que las más activas(sentadas por menos de 6 horas diarias)57.La fuerza de los músculos paraespinales esmenor en mujeres osteoporóticas58; sufortalecimiento reduce el riesgo de fracturasvertebrales59 y previene la postura cifóticaasociada a osteoporosis y el envejecimiento,que a su vez constituye un riesgo independientede fracturas vertebrales60.

Exposición al sol: la vitamina D favorece laabsorción de calcio a nivel intestinal y seencuentra en muy pocos alimentos; se formaen la piel por exposición a los rayosultravioletas.En época estival, se indican exposicionescortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de loshorarios pico de radiación solar; en otoño einvierno las exposiciones deben aumentarse.En personas con patologías cutáneas quehacen aconsejable protegerse del sol, sesugiere exponerse primero un tiempo breve yluego cubrirse con pantallas solares. En jóvenesy adultos, la exposición puede ser de manos,

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cara, brazos o piernas a una cantidad de luzsolar que lleve a un estado “suberitemal”, queequivale al 25% de la cantidad que causaríaun leve tono rosado en la piel. Esta exposicióndebe repetirse 2-3 veces por semana61. Enalgunos casos, es aconsejable que el médicoindique una suplementación con vitamina D, sobretodo en las personas mayores de 65 años quepermanecen adentro de su casa la mayor partedel tiempo. El nivel sérico “seguro” de 25-hidroxivitamina D (es decir, el que permitedescartar hipovitaminosis) es mayor de 30 ng/ml61.

Tabaco: debe evitarse, ya que implica unaagresión hacia el hueso, además de tener otrosefectos adversos sobre la salud.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

La propensión a las caídas, más relacionadascon las fracturas no vertebrales, suele asociarsea causas modificables o corregibles, como lasque a continuación se detallan62, 63:a) Sedantes, hipotensores, hipoglucemiantesque puedan enlentecer los reflejos o afectar lacoordinación neuromuscular.b) Trastornos de la visión.c) Obstáculos en la casa, como alfombras,cables sueltos, falta de agarraderas en los bañosy de pasamanos en las escaleras, malailuminación, etc.d) Animales domésticos.

Conviene enseñar ejercicios sencillos para quelas personas mayores mejoren el equilibrio yla fuerza de los miembros inferiores, comopararse sobre una pierna y flexionar levementela otra, al tiempo que se mantiene uno de losbrazos apoyado en un mueble firme; o, estandosentado, levantar una pierna extendida de modoque el talón quede a unos 10 cm del piso, ymantenerlo así por 2-3 segundos. La repeticiónde una breve serie de estos ejercicios 3 vecespor semana resulta efectiva para prevenircaídas y fracturas64. La práctica de ejerciciosde tai-chi reduce en un 50% la tasa de caídasen personas mayores y debilitadas65.

Protectores de caderasLos protectores de cadera son dispositivosexternos que, colocados sobre la zona de la

cadera, absorben el impacto de las caídas yreducen el riesgo de fracturas de fémurproximal. El dispositivo está compuesto poralmohadillas revestidas en material semirrígido,habitualmente plástico, y colocadas en bolsillosde una trusa fabricada para tal fin. También seestá estudiando la posibilidad de que losmateriales sean más suaves66. Están diseñadospara ser utilizados durante el día en sujetosañosos o que viven en hogares de ancianos, quecaminan o realizan actividades con alto riesgode caídas. Sería ideal que se usaran en todomomento, incluso de noche, para evitar las caídasque se producen al levantarse de la cama.La efectividad y la adherencia al uso de estosdispositivos han sido estudiadas en los últimos15 años67-74.Los protectores de cadera han demostrado suefectividad en la reducción de fracturas defémur proximal en sujetos mayores de 65 años.Kannus y cols. estudiaron alrededor de 1800sujetos randomizados en dos grupos, conprotectores de cadera o sin ellos. Trece sujetoscon el dispositivo y 67 sin él se fracturaron lacadera (2 y 46 fracturas por 1000 personaspor año, respectivamente)68. Lauritzen y col.encontraron que el riesgo relativo de fracturasde cadera en sujetos que utilizaron losdispositivos fue 0,44 (IC 95% 0,21-0,94). Lossujetos que se fracturaron durante el estudiono estaban utilizando los protectores almomento de la caída69. Sawca y cols.realizaron un metaanálisis que incluyó 1922individuos. En los residentes en hogares deancianos, el cociente de probabilidades fue de0,40 (IC 95% 0,25-0,61); la conclusión fue quelos protectores de cadera disminuyen el riesgode fracturas de cadera en esta población72.También se han publicado resultadoscontradictorios74.Villar y cols. estudiaron la adherencia aldispositivo, que fue del 30%71. Algunas de lascausas de su abandono son la incomodidad desu uso –sobre todo en sujetos con incontinenciaurinaria– y la irritación de la piel.Aún falta diseñar planes de prevención nofarmacológica para el conocimiento yaceptación de estos dispositivos, ya que lamayoría de los sujetos cuando se les ofrece laopción entre tratamiento farmacológico y losprotectores de cadera, eligen en un mayorporcentaje el primero74.




RECOMENDACIONES PARA ELTRATAMIENTO DE LA OSTEOPO-ROSIS Y LA PREVENCIÓN DEFRACTURAS

Consideraciones generalesEl tratamiento de la osteoporosis tiene porobjetivo primario reducir la incidencia defracturas osteoporóticas. La estimación de laprobabilidad de estas fracturas se basa en laevaluación de ciertos factores de riesgoidentificados en estudios epidemiológicos decaso-control y prospectivos. Se han identificadofactores de riesgo, de los cuales algunos serelacionan fuertemente con propiedadesbiomecánicas del esqueleto (como la DMO y laestructura) mientras que otros lo hacen más conla propensión a las caídas. Cuatro de estosfactores, si bien relacionados entre sí, tienencapacidad predictiva independiente, sonaplicables a la población en general y a losdistintos tipos de fractura. Éstos son la edad, losantecedentes personales de fractura (vertebralo extravertebral), la DMO y el antecedente defractura de cadera en familiar de primer grado.La mayoría de los otros factores están másrelacionados con la fractura de cadera75, 76.

Recomendaciones para la toma de decisiónde tratamiento farmacológicoLa osteoporosis y su consecuencia, la fractura,son multifactoriales. Los factores de riesgo defractura osteoporótica no deben considerarse enforma independiente uno de otro, y se relacionande diferente manera con los distintos tipos defractura77. Las intervenciones médicas handemostrado su efectividad para prevenirlas.Con respecto a la DMO, no existe evidenciade un valor absoluto de Z-score o T-score deDMO que indique la necesidad de tratamientoen el caso individual; los datos que guíandecisiones de intervención farmacológicaprovienen de estudios poblacionales. Lainformación que brinda la DMO debecombinarse con lo relacionado a los otrosfactores de riesgo así como a la efectividad,inconveniencia, efectos colaterales y costos deltratamiento contemplado78.Las recomendaciones enunciadas acontinuación se basan en la revisión de losprincipales ensayos prospectivos diseñadosespecíficamente para evaluar la eficiencia delos distintos tratamientos en la reducción dela incidencia de fracturas osteoporóticas. Las

evidencias surgidas de estos ensayos son unargumento necesario pero no suficiente paradecidir una intervención en la clínica diaria.Las decisiones terapéuticas se basan en unbalance entre los beneficios y los riesgos,que deben ser ponderados en cada caso enparticular por el médico y el paciente.

Se recomienda iniciar tratamiento a:-Mujeres posmenopáusicas con una fracturaosteoporótica previa.-Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa,con uno o más factores de riesgo (además dela menopausia), y que tengan un T-score deDMO menor o igual a -2,0 por DXA de unaregión esquelética axial (columna o cadera).-Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa,sin factores de riesgo, y que tengan un T-scorede DMO menor o igual a -2,5 por DXA deuna región esquelética axial.-Mujeres premenopáusicas y varones conosteoporosis.-Pacientes que reciben terapia corticoide crónica.La administración de 5 mg diarios de prednisona(o equivalente) por más de 3 meses amerita unadensitometría. Estos pacientes deben recibirintervención terapéutica antiosteoporótica convalores más altos de DMO que aquéllos conosteoporosis posmenopáusica. Se recomiendainiciar tratamiento con valores de T menores oiguales a -1,0.-En individuos mayores de 80 años, algunosexpertos aconsejan iniciar tratamiento con Z-score inferior a -1,5.

Opciones farmacológicas de tratamientoUna vez decidida la conveniencia detratamiento farmacológico, ésta tendrá enconsideración la efectividad de la medicaciónpara el tipo de fractura a la cual se encuentramás expuesto el paciente; su edad, el sexo, lapresencia de sintomatología climatérica,contraindicaciones, costos, etc.Los medicamentos para el tratamiento de laosteoporosis pueden clasificarse en tres grandesgrupos: a) anticatabólicos o antirresortivos79; b)anabólicos u osteoformadores79; c) demecanismo complejo.

BifosfonatosLos bifosfonatos orales, especialmentealendronato, risedronato, ibandronato, son laprimera línea de tratamiento en las mujeresposmenopáusicas con osteoporosis

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densitométrica, especialmente si tienen fracturaspreexistentes80. Los dos primeros lo son tambiénpara el tratamiento en la osteoporosis inducidapor corticoides y la osteoporosis del varón80. Eluso de bifosfonatos para el tratamiento de laosteoporosis en mujeres premenopáusicas,cuando no se han identificado causassecundarias, no puede recomendarse todavía,aunque puede ser considerado.Estas drogas deben administrarse conconocimiento de la función renal. No hayconsenso sobre su administración en mujeresde edad fértil.

El alendronato a la dosis de 10 mg por día (o 70mg semanales), administrado por 3 años, reducela incidencia de fracturas vertebrales, de caderay de muñeca en alrededor del 50% en pacientescon una fractura vertebral previa. El alendronatoreduce la incidencia de fracturas vertebrales enun 48% a lo largo de 4 años en pacientes sinfracturas vertebrales previas81-84.

El risedronato a la dosis de 5 mg por día (o 35mg semanales), administrado por 3 años, reducela incidencia de fracturas vertebrales en un 49%,y la de fracturas no vertebrales en un 33% enpacientes con una fractura vertebral previa85. Apesar de que también en la población añosa semantiene la relación inversa entre la DMO y elriesgo de fractura de cadera, el risedronato noredujo la incidencia de este tipo de fractura enpacientes mayores de 80 años no seleccionadassobre la base de su DMO 86. Esta droga ha sidorecientemente aprobada para el tratamiento devarones con osteoporosis, basado en estudios queprueban tanto el incremento de la DMO como ladisminución de la tasa de fracturas87.La adherencia al tratamiento con estas drogases mejor cuando la administración es semanal envez de diaria88.

El ibandronato v.o. en dosis de 2,5 mg diarios(o 20 mg intermitente, día por medio hastacompletar 12 dosis, con repetición del ciclo cada3 meses) redujo la incidencia de fracturasvertebrales en un 62%89; un análisis post-hocde pacientes que tenían un T-score en cuellofemoral inferior a -3,0 mostró reducción del 69%en la incidencia de fracturas periféricas89. Laforma farmacéutica en comprimidos de 150 mgestá disponible para uso mensual. Se espera queeste intervalo de administración mejore laadherencia de los pacientes88, 90,91.

La asociación de alendronato y terapia dereemplazo hormonal produce mayor ganancia deDMO que cada tratamiento en forma aislada, apesar de que no hay evidencia directa de mayorreducción en la tasa de fracturas con dichaasociación.

Los bifosfonatos administrados por víaintravenosa (pamidronato e ibandronato) debenconsiderarse en mujeres intolerantes a bifosfonatosorales, o que no puedan recibir otra medicación.La dosis de pamidronato es de 30-60 mg cada 3meses, y se administra diluido en 250 cm3 desolución isotónica, que se gotea en 2-3 horas. Lafrecuencia de efectos colaterales serios delpamidronato trimestral es bajísima92.El ibandronato puede indicarse a la dosis de 2 mgcada 2 meses o 3 mg cada 3 meses, en inyecciónintravenosa lenta y sin diluir; los efectos sobre laDMO y los marcadores del recambio no soninferiores a los observados con la dosis oral diariade 2,5 mg, lo que permite inferir un similar efectoantifractura de esta forma de administración93.

El zoledronato es el más potente de estoscompuestos. Su indicación ha sido aprobada enhipercalcemias malignas y enfermedad de Paget.Recientemente se han publicado los resultados desu uso en el tratamiento de la osteoporosis: luegode 3 años, muestra disminución en la incidencia defracturas vertebrales del 70%; de cadera en un41%; y de fracturas no vertebrales en el 25%94.Además, hay evidencia de su eficacia en laprevención secundaria de fracturas, luego de sucomparación con placebo en un numeroso grupode pacientes que habían sufrido fractura decadera95.Los bifosfonatos se acumulan en el tejido óseo ypermanecen en él durante muchísimo tiempo;recientemente se ha planteado la cuestión de laseguridad de los tratamientos crónicos con estasdrogas. Ya hay seguimientos de cohortes tratadascon alendronato durante 10 años, sin que se hayaobservado pérdida del efecto antifractura96. Porotra parte, el beneficio de los bifosfonatos semantiene cuando son suspendidos después de 3-6años de administración continua97. En pacientescon riesgo bajo o moderado de fracturas, puedeconsiderarse la interrupción del tratamiento conun bifosfonato luego de ese lapso98, 99.

CalcitoninaSólo un estudio (el PROOF) ha mostrado que lacalcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diaria



de 200 UI reduce significativamente las fracturasvertebrales. Debido a la ausencia de una clararelación dosis/respuesta (no hubo reducciónsignificativa de fracturas con la dosis de 400 UI),se recomienda considerar la calcitonina nasal comotratamiento de segunda línea en la osteoporosisposmenopáusica. La calcitonina nasal no puedeser recomendada, aunque sí puede serconsiderada en el tratamiento de la osteoporosisdel varón y de la mujer premenopáusica, asícomo en la osteoporosis por corticoides. Lacalcitonina nasal o parenteral es la primera líneade tratamiento del dolor asociado a fracturavertebral aguda. Una reciente revisión deltrabajo PROOF verificó su utilidad en lapoblación de mujeres mayores de 70 años: secomprobó una disminución del RR de fracturasvertebrales del 55 y 50% en mujeres de 70 y75 años, respectivamente100.

Terapia de reemplazo hormonalLa terapia hormonal de reemplazo debeconsiderarse la primera línea de tratamiento enla osteoporosis posmenopáusica en laspacientes que tienen indicaciones para suaplicación. Estas indicaciones comprenden:-Síndrome climatérico.-Atrofia genitourinaria.-Menopausia precoz o temprana espontánea oquirúrgica.-Intolerancia digestiva a los bifosfonatos.

El estudio Women´s Health Initiative (WHI),prospectivo, randomizado y a doble ciego, conun esquema de estrógenos conjugados equinos0,625 mg + medroxiprogesterona 2,5 mg porvía oral, continuo durante cinco años, efectuadoen una población de mujeres de 50 a 79 años,que incluyó pacientes con antecedentespersonales de accidente cerebrovascular,hipertensión, enfermedad coronaria,tromboembolismo profundo, etc., concluyó queesta terapia no previene la enfermedadcardiovascular, y aumentó la incidencia decáncer de mama en mujeres mayores de 65años. El mismo estudio encontró una reducciónen el riesgo de fracturas vertebrales clínicas yfracturas de cadera del 34%, y del riesgo deotras fracturas osteoporóticas de un 23%101.La tibolona encuentra aplicaciones en eltratamiento del síndrome climatérico; existenalgunos trabajos que demuestran incrementode la DMO, aunque su eficacia antifracturariano ha sido demostrada102.

Moduladores selectivos del receptorestrogénicoEl raloxifeno es efectivo en la prevención defracturas vertebrales en mujeres posmeno-páusicas con osteoporosis, por lo que puedeconsiderarse terapéutica de primera línea en esapoblación. Administrado a la dosis de 60 mgpor día durante 3 años reduce el riesgo defracturas vertebrales en un 30% en pacientescon una fractura vertebral previa, y en un 55%en pacientes sin ese antecedente103. La eficaciadel raloxifeno en la prevención de fracturas novertebrales se ha demostrado, en análisis posthoc, para pacientes con fracturas vertebralesprevalentes severas, con disminución del 47%en el riesgo relativo104.

FlúorEl ión flúor (administrado como fluoruro desodio o como monofluorofosfato sódico, MFP)actúa como un amplificador de señales anabólicasa nivel de los osteoblastos y puede induciraumento de la masa ósea trabecular. Este efectose da en el 60% de los sujetos tratados por tiempoprolongado (6-12 meses), y su magnitud a nivellumbar al año de tratamiento es del 4-10%. Dadoque no se ha comprobado su efecto sobre ladensidad mineral de la cadera, no deberíaadministrarse en pacientes con fracturas decadera previas o disminución acentuada de laDMO femoral. No debe indicarse en ancianos.No ha habido una demostración indudable de suefecto antifractura105.

Parathormona recombinanteLa PTHrh

1-34 o teriparatida (los primeros 34

aminoácidos de la PTH humana obtenidos portécnica recombinante) ha demostrado ser eficazen la prevención de fracturas tanto vertebralescomo no vertebrales en mujeres posmeno-páusicas con osteoporosis severa. La PTH

1-34 a

la dosis de 20 µg por día reduce el riesgo defracturas vertebrales en un 65%, y el de lasfracturas por fragilidad no vertebrales en un 53%en pacientes con osteoporosis, luego de unpromedio de 18 meses de tratamiento106, 107.

La teriparatida puede considerarse para eltratamiento de:-Mujeres posmenopáusicas y varones conosteoporosis severa.-Mujeres mayores de 65 años con T-score<- 2,5 y fractura vertebral prevalente.Dado el alto costo de esta medicación, su uso

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debería restringirse al tratamiento de lospacientes más severamente afectados (más deuna fractura por fragilidad y densidad mineralósea muy baja, T-score < -3,5) y también enpacientes que sufren nuevas fracturas luegode dos o más años de un adecuado tratamientocon un bifosfonato108.Este tratamiento no debería exceder los dos añosde duración. Durante su transcurso, la ingestade calcio debe mantenerse en alrededor de 1,5g/día, con suplementos adecuados de vitaminaD. Hay que monitorear la calcemia al mes deiniciado el tratamiento, y la calciuria dentro delos 3 primeros meses. Leves elevaciones en laconcentración sérica o urinaria de calcio puedenmanejarse con una moderada reducción de laingesta oral de este elemento.El uso combinado con bifosfonatos no tieneefectos aditivos ni sinérgicos con respecto a laacción anabólica de la monoterapia conteriparatida, aunque podría considerarse suindicación para evitar la rápida caída de laDMO al suspender el tratamiento con estahormona109-113.

Ranelato de estroncioSe trata de un nuevo agente antiosteoporótico,que se administra por vía oral a la dosis de 2 g/día. Se le atribuye un doble mecanismo deacción, con aumento de la formación ósea ydisminución de la resorción, aunque lacomprensión de su efecto sobre las célulasóseas es todavía incompleta. El aumentoimportante de la DMO a nivel de columnavertebral y cadera se debe en parte a laacumulación de estroncio en hueso114.Al cabo de un año de tratamiento, es capaz dereducir a la mitad la incidencia de fracturasvertebrales comparado con placebo; el efectoantifractura se mantiene a lo largo de 3 años.Con respecto a las fracturas no vertebrales,se observó una disminución del 16%. En ungrupo de pacientes mayores de 74 años conun T-score inferior a -3,0 hubo una disminuciónde la incidencia de fractura de cadera del36%115,116. En un grupo de mujeres mayoresde 80 años, la disminución de la incidencia defracturas vertebrales fue del 32% y las novertebrales, del 31%117.

Calcio y vitamina DLos niveles bajos de 25-hidroxivitamina D soncomunes en la población que envejece. Laprevalencia de niveles bajos o insuficientes de

vitamina D es relativamente alta en la poblaciónargentina urbana de más de 60 años118.Para mujeres posmenopáusicas y hombresmayores de 50 años, se recomiendan 1500 mgde calcio elemento y 800 UI (= 20 µg) de vitaminaD por día, preferentemente como vitamina D

3(colecalciferol). La medición de vitamina D séricapermite, en caso de ser necesario, incrementarla dosis administrada hasta llegar a un niveladecuado (mayor a 30 ng/ml)119.Este Consenso recomienda fuertemente laadministración de suplementos adecuados devitamina D –además de un aporte correctode calcio– como acompañamiento decualquier otro fármaco antiosteoporótico quese indique.

Pacientes que reciben glucocorticoidesTodos los pacientes que recibenglucocorticoides deben tomar calcio y vitaminaD como prevención primaria, previadeterminación de la calciuria de 24 horas. Enmayores de 65 años de ambos sexos y en losque tienen fracturas previas, se recomiendainiciar tratamiento con un bifosfonato u otradroga antiosteoporótica, independientementedel valor del T-score.En los pacientes menores de 65 años de edadque van a recibir corticoides por más de tresmeses y que tienen un T-score <-1,0 se debeindicar un bifosfonato37, 39. Es controvertido suuso en mujeres premenopáusicas en edad fértil.

EFICACIA ANTIFRACTURA DE LOSTRATAMIENTOS DISPONIBLES

La prueba irrefutable de la eficacia de untratamiento para esta enfermedad es lareducción del riesgo fracturario. A la fecha,ningún fármaco puede eliminar totalmentedicho riesgo, porque ninguno corrige todos losfactores que debilitan el hueso.En general, el riesgo de fracturas vertebralesse reduce en 25-50% luego de 3 años detratamiento con antirresortivos, y en el 60-70%luego de 18 meses de tratamiento conanabólicos óseos120.La protección contra la fractura de caderase ha demostrado sólo para cuatro drogas–alendronato84, risedronato85, zoledronato94 yTHR101– en análisis primarios. Solamentecuatro drogas fueron efectivas para prevenirfracturas no vertebrales en análisisprimarios: alendronato84, risedronato85, ranelato



de estroncio115 y hormona paratiroidearecombinante humana (teriparatida) 106. Enestos estudios la reducción del riesgo defractura de cadera fue del 40-50%, y la deotras fracturas no vertebrales, del 20-50%(ver Tabla VI).

Evaluación del tratamientoLa evaluación del tratamiento de laosteoporosis con fármacos se efectúa, engeneral, por los cambios de la DMO deregiones esqueléticas axiales determinadas porDXA, no antes de los 12 meses, salvo casosespeciales. Las drogas pueden disminuir el

Tabla VI. Terapéutica de la osteoporosis. Síntesis de efectos sobre DMO yreducción de tasa de fractura; medicamentos aprobados en la RepúblicaArgentina. (En números se señala el porcentaje aproximado de reducción de fracturas)

riesgo de fractura incluso sin incrementosobjetivables de la DMO. La determinación deDMO por DXA tiene un error de precisión dehasta el 1% para la columna vertebral, hastael 1,5% para el cuello femoral y hasta el 1%para fémur total, por lo que cambios inferioresal 2,77% en columna vertebral y fémur total, yal 4,15% en cuello femoral pueden deberse asimples errores de precisión del método.Un 70% de reducción de los marcadores deresorción se asocia a una reducción del 40%del riesgo de fractura, mientras que unadisminución de los de formación se asocia auna reducción del 44% del riesgo de fractura,para los tratamientos antirresortivos121.

Agradecimientos: los autores agradecen elvalioso aporte de los siguientes miembros de laAAOMM y de la SAO que participaron de larevisión final de este manuscrito: Sergio Aszpiz,Adriana Frigeri, Norma Guadagna, Eva HerreraGonzález, Zulema Man, José Luis Mansur, Beatriz

Oliveri, Zulema Rubin, Helena Salerni, FernandoSaraví, Claudia Sedlinsky, Luis Fernando Somma,Cristina Tau y María Inés Tamborenea. Además,agradecen a la Sociedad Argentina deEndocrinología y Metabolismo (SAEM), quefacilitó el salón para la reunión de trabajo.

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