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EXTERNA

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BRONQUIAL

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TABLA DE CONTENIDO

CONTENIDO PAGINA

CONTROL DE CAMBIOS 2

1. OBJETIVO 4

2. POBLACIÓN OBJETO 4

3. DEFINICION 4

4. CUADRO CLINICO 5

5. EXAMEN FÍSICO 5

6. AYUDAS DIAGNÓSTICAS 8

7. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR 9

8. COMPONENTE EMOCIONAL 10

9. COMPONENTE NUTRICIONAL 11

10. FISIOTERAPIA 11

11. RECOMENDACIONES 11

12. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 12

13. CRITERIOS DE REMISIÓN 13

14. BIBLIOGRAFIA 15

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1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos generales de Palma

Salud IPS Ltda., puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las

opciones terapéuticas existentes en la actualidad, para:

a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de lumbalgia

b) Establecer el diagnóstico de una lumbalgia

c) Iniciar el tratamiento de la lumbalgia.

d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con lumbalgia.

2. POBLACIÓN OBJETO

La guía está dirigida a los usuarios adultos de Palma Salud IPS Ltda., que presenten

una lumbalgia o sintomatología compatible con ésta. Se tratarán las causas más

comunes.

3. DEFINICIÓN

La Lumbalgia, es el dolor en la parte baja de la espalda o zona lumbar, causado por

alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel:

ligamentos, músculos, discos intervertebrales y vértebras.

Se distinguen 5 tipos de lumbalgias:

Mecánico Más del 90% de los casos, secundario a patología articular periarticular de

columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.

Neurogénico o

Ciática 1. 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo pulposo.

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Inflamatoria 1% de los casos, por ejemplo una Espondiloartritis anquilosante.

Causas

sistémicas o

neoplásicas

1% de los casos, como por ejemplo metástasis espinales, tuberculosis de la

columna.

Psicogénico En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo de

compensación emocional o económica.

4. CUADRO CLÍNICO

El paciente que consulta por dolor lumbar ya sea agudo o crónico debe conducir a

descartar los Signos de Alerta y El interrogatorio debe incluir los siguientes puntos:

1. Mecanismo insidioso o trauma específico.

2. Localización de los síntomas.

3. Duración aguda (menos de 6 semanas) o crónica (más de 6 semanas).

4. Descripción del dolor.

5. Factores desencadenantes y calmantes.

6. Limitaciones por el dolor.

7. Síntomas urinarios, debilidad, hipoestesias.

8. Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno.

9. Cirugía lumbar previa con dolor persistente.

10. Antecedente de inmunosupresión, cáncer, corticoesteroides, HIV.

11. Uso de drogas ilícitas intravenosas.

12. Tabaquismo.

13. Ocupación.

5. EXAMEN FÍSICO:

5.1 Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa.

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5.2 Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

5.2.1 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

5.2.1.1 Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej.: cuando una

extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuándo el paciente se fleja

hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax.

5.2.1.2 Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras

sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al

otro, con deformación de la caja torácica.

5.2.2 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

5.2.3 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal

5.2.4 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

5.3 Percusión: de cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor

5.4 Movilidad: Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente

sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis Rotación: 45-75

Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis

Expansión torácica: se mide a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cm.

Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie

Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar

más debajo de la línea de las rodillas

Flexión lateral: 30°

Extensión: 30°

5.5 Evaluación Neurológica: Orientada a detectar alteración neurológica y hacer una

aproximación de la raíz nerviosa afectada.

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5.5.1 Fuerza muscular: Se valora desde o si no hay contracción muscular, hasta 5

donde vence la gravedad y la resistencia (Ver tabla 1)

5.5.2 Reflejos: Deben ser evaluados especialmente el patelar, isquiotibial y aquiliano

y graduarlo así: + Reflejo hipoactivo, ++ Reflejo Normal, +++ Reflejo hiperactivo,

++++ Clonus.

5.5.3 Sensibilidad: se explora muslo, pierna y pie

5.5.4 Signo de Lasegue: En la ciática, la flexión del miembro inferior extendido sobre

la cadera es dolorosa, pero si está doblada la rodilla, la flexión es fácil; signo que

distingue la ciática de las afecciones articulares.

Tabla 1. Valoración de fuerza muscular

VALOR EVALUACION

5/5 Vence gravedad y resistencia

4/5 Vence gravedad y resistencia pero con fuerza disminuida

3/5 Vence gravedad pero no resistencia, el paciente es capaz de elevar la

pierna pero no puede hacerlo si el examinador aplica una fuerza sobre el

muslo.

2/5 El paciente no es capaz de vencer la gravedad. Solo puede realizar

movimiento en un solo plano.

1/5 Solo hay contracción muscular que no conlleva al movimiento.

0/5 No hay siquiera contracción muscular.

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Tabla 2. Examen motor

RAIZ

NERVIOSA EXAMEN MOTOR PRUEBA FUNCIONAL

L3 Extensión de cuádriceps Acunclillarse y levantarse

L4 Dorsiflexión de pie Caminar en talones

L5 Dorsiflexión de grueso artejo Caminar en talones

S1 Plantiflexión de pie Caminar en punta de pies

Tabla 3. Examen sensitivo y reflejo

RAIZ

NERVIOSA SENSIBILIDAD REFLEJOS

L3 Muslo lateral, cóndilo femoral Medial Patelar

L4 Pierna medial y tobillo medial Patelar

L5 Pierna lateral y dorso del pie Isquiotibial

S1 Planta del pie y tobillo lateral Aquiliano

6. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

En la valoración de Consulta Externa no está indicado el uso de ayudas diagnósticas a

menos que exista sospecha de cáncer, infección, síndrome de cauda equina, fractura,

hernia discal significativa o aneurisma aórtico. En caso de signos de alerta, las

radiografías lumbares deben ser AP y laterales, sin necesidad de oblicuas es necesario

realizar una preparación con laxante previa al examen. Estos deben ser solicitados si

en controles subsecuentes se ha hallado que a pesar de un adecuadro tratamiento

farmacológico y un adecuado plan de ejercitación de columna y manejo de

ergonomía no se logra control del dolor, o aparecen señales de compromiso redicular

o medular (ver en Examen físico).

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7. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de

patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a seis

semanas.

El reposo durante dos a tres días acompañado de analgésicos y miorrelajantes, son

suficientes para aliviar el dolor:

Tabla 4. tratamiento farmacológico del dolor lumbar

MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS

Acetaminofen tab 500 mg 500 a 1000 mg cada 6 horas

Ibuprofeno tab 400 mg 400 a 800 mg cada 8 horas

Diclofenaco tab 50 mg 50 mg cada 8 horas

Naproxeno tab 250 mg 250 mg cada 12 horas

Tamadol gotas 100 mg tab 50 mg 10 a 20 gotas cada 6 horas 50 mg cada 6

horas

Metocarba mol tab 750 mg 750 mg cada 6 horas

Diazepam tab 5 a 10 mg 5 a 10 mg cada 12 hora

Amitriptilina tab 250 mg 250 mg cada día

La electromiografía con velocidad de conducción nerviosa puede ser útil para

identificar la metámera comprometida en pacientes con dolor en una

extremidad. Este estudio no es práctico en pacientes que padecen dolor lumbar

sin irradiación a la extremidad. En la práctica nos puede ayudar a diferenciar

una radiculopatía de una neuropatía. En paciente con dolor atípico en una extremidad

y con hallazgos clínicos normales, el electrodiagnóstico aclara si el origen es espinal o

periférico.

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Los tratamientos para control del dolor deben darse mientras haya dolor, dado que su

función es aliviadora y con dar pautas más largas no se ha reducido la probabilidad

de recurrencia o prevención de lesiones lumbares mayores. En cuanto a los

medicamentos controladores, se debe tener en cuenta que el tratamiento en lo

posible no debe ser de largo plazo (no mayor a 3 meses) ni retirarlo abruptamente ya

que podrían desencadenar otros síntomas por abstinencia o un empeoramiento del

cuadro doloroso.

Contraindicaciones manejo con tramadol

Pacientes con hipersensibilidad a tramadol.

Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o

psicotrópicos.

Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido en el

transcurso de las últimas dos semanas.

Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento.

Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico.

No debe usarse en menores de 12 años.

Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática

8. COMPONENTE EMOCIONAL

La lumbalgia tiene una gran carga emocional, ya sea por su dolor, sino también por la

creencia del paciente de quedar parapléjico, por tal motivo es necesario explicar lo

benigno de la patología y que se descarto con la evaluación médica los signos de

Alerta a si como ayudar al paciente con Lumbago de origen psicógeno, a solucionar

los conflictos que la generan.

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9. COMPONENTE NUTRICIONAL

Como una de las causas, que perpetuán y cronifican el dolor lumbar, todos los

pacientes con IMC superior a 30, que consulten por esta patología deben ser

remitidos a nutricionista para mantener un peso ideal.

10. FISIOTERAPIA

Se debe tener en cuenta que son cuatro los aspectos a manejar en la terapia física:

Relajación progresiva a través de terapia térmica y diatermia de onda corta,

estimulación eléctrica de nervio transcutáneo, masaje y ejercitación de rehabilitación.

Aunque los tres primeros hacen parte de la labor de la profesional en fisioterapia, la

rehabilitación es un proceso contínuo que requiere adherencia contínua (diaria) por

parte del paciente para recuperar el estado de capacidad física y laboral. Ante esto

hay que tener en cuenta que esta modalidad de tratamiento tiene una mayor

efectividad en los casos mayores a 4 semanas (persistente) con poca mejoría en los

casos agudos (< 4 semanas). Debido a ello lo que se recomienda es derivar a todo

paciente que acuse dolor lumbar mayor a 4 semanas en quien no se ha resuelto

cuadro con analgesia oral.

Además dentro del plan de rehabilitación en casa por el propio paciente hay que

anotar que se cuenta en la institución con un plan de manejo integral para el manejo

de esta patología, la cual está consignada en el formato de dolor de espalda del área

de salud ocupacional, el cual muestra conceptos básicos y recomendaciones para la

prevención y rehabilitación de este dolor, enfocado a los docentes, razón por la cual

este formato solo se les está entregando a los cotizantes.

11. RECOMENDACIONES

11.1 RECOMENDACIÓN GRADO A: La incapacidad laboral prolongada estimula la

percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los pacientes son

instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar

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flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar

cambios frecuentes de posición y sentarse en una silla con buen apoyo

lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar.

11.2 RECOMENDACIÓN GRADO B: La realización de programas de fisioterapia y

rehabilitación física han sido evaluados y muestran mejoría más rápida que los

controles.

11.3 RECOMENDACIÓN GRADO C: La instrucción personal y el uso de material

didáctico se ha utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no

han demostrado claramente su utilidad en la evolución de los pacientes. Si los

resultados de los exámenes de laboratorio en la evaluación inicial del paciente

son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocido como «programa

de dolor lumbar», que incluye la aplicación de medios físicos, masaje, estiramientos

músculotendinosos, fortalecimiento muscular, reeducación postural y los

cuidados generales ya anotados.

El médico general deberá realizar una remisión temprana al servicio de fisiatría

solicitando la inclusión en el “programa de dolor lumbar”. Los estiramientos

mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia

lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y

extensores del tronco.

La instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales

como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar

objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminación de factores de riesgo como

la obesidad, el perfil psicológico y el consumo de cigarrillo complementan el

programa.

12. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Si debe levantar pesos, mantenga el objeto cerca de su cuerpo.

Evite levantar algo mientras no esté en posición frontal: no debe inclinarse ni

estirarse para alcanzar algo.

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Pierda peso en caso de obesidad.

Una vez pasado el episodio agudo de dolor, es conveniente hacer ejercicios para

mejorar la musculatura lumbar, Hhble con su médico sobre los ejercicios que más le

benefician: ejercicios de reforzamiento lumbar, natación, entre otros.

No permanezca mucho tiempo sentado o de pie. Procure realizar cada 2 horas

ejercicios de estiramiento de la musculatura lumbar: en posición de pie inclinarse

hacia adelante y atrás).

13. CRITERIOS DE REMISIÓN

Hallazgo de evidencia radiológica y/o clínica de origen de lumbalgia que requiera

manejo quirúrgico, (hernia discal, espondilolistesis, síndrome de canal estrecho,

fractura de disco intervertebral, compresión radicular), derivar de inmediato a

consulta de Neurocirugía.

Falla en la respuesta terapéutica al manejo de primera línea, implementado y

supervisado, mediante control periódico, así como supervisión de adherencia a plan

casero de fisioterapia lumbar luego de un mes de estos tratamientos, puede requerir

manejo por Medicina Familiar o Fisiatría diferido.

Toda sospecha de signos de Alerta como cáncer, cauda equina, infección, aneurisma

abdominal a Urgencias.

Si el cuadro es recidivante 3 a 5 episodios en un periodo de 6 meses, a Medicina

Familiar o Fisiatría.

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Tabla 5. Signos de alertas e indicación de imagen diagnóstica y/o consulta

especialista

Condición “Signo de alerta” Acción

Cáncer

Antecedente de cáncer Pérdida de peso inexplicada Edad mayor de 50 No hay mejoría a pesar del tratamiento Dolor más de 6 semanas Dolor en reposo, nocturno

Imágenes diagnósticas

Infección Fiebre, Antecedente de uso ilícito de drogas intravenosas Infección bacteriana reciente Estados de inmunosupresión (corticoesteroides, trasplantados, diabetes, VIH) Dolor en reposo

Imágenes diagnósticas

+

Hemograma, velocidad de

sedimentación, parcial de

orina

Cauda equina Retención urinaria o incontinencia Anestesia perineal Tono esfínter anal disminuido/ incontinencia fecal Debilidad bilateral en miembros inferiores / hipoestesias o déficit neurológico progresivo

Interconsulta quirúrgica especializada urgente +

imágenes diagnósticas

Fractura Uso de corticosteroides Edad mayor de 70 años o antecedente de osteoporosis Trauma significativo reciente

Imágenes diagnósticas e

interconsulta quirúrgica

especializada

Aneurisma

Abdominal

Masa abdominal pulsátilo Enfermedad vascular Dolor en reposo o nocturno Edad mayor de 60

Imágenes diagnósticas e

interconsulta quirúrgica

especializada

Hernia Discal Debilidad muscular mayor Interconsulta al especialista de columna significativa e imágenes Diagnósticas

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14. BIBLIOGRAFIA

Colombiana de Salud S.A. (2015) Guía de referencia Lumbalgia. Bogotá – Colombia.

Ministerio de Salud, FEPANEM, (2009) Guías para Manejo de Urgencias, CD, sección

Alteraciones musculo esqueléticas. Dolor lumbar agudo. 3ª. Edición. ISBN Tomo

II: 978-958-8361-68-0. Bogotá - Colombia.

PROYECTO ISS. ASCOFAME, Dolor Lumbar. (2003) Guías de Práctica Clínica Basadas en

La Evidencia. Bogotá – Colombia.