guÍas de consulta externa manejo de asma bronquial · 2 .0 julio 2017 4 de 14 . guÍas de consulta...
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GUÍAS DE CONSULTA
EXTERNA
MANEJO DE ASMA
BRONQUIAL
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RINITIS ALÉRGICA
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TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PAGINA
CONTROL DE CAMBIOS 2
1. OBJETIVO 4
2. POBLACIÓN OBJETO 4
3. DEFINICION 4
4. CLASIFICACIÓN 4
5. VALORACIÓN INICIAL 6
6. DIAGNÓSTICO 8
7. TRATAMIENTO 9
8. BIBLIOGRAFÍA 14
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos generales de Palma
Salud IPS Ltda., puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las
opciones terapéuticas existentes en la actualidad
2. POBLACIÓN OBJETO
La guía está dirigida a los usuarios de Palma Salud IPS Ltda., con diagnóstico de
Rinitis alérgica. Se tratarán las causas más comunes.
3. DEFINICIÓN
La Rinitis, se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal,
caracterizada por la presencia de congestión nasal, Rinorrea, estornudos, prurito y/o
Rinorrea posterior. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por uno o más de
los síntomas citados. Se puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos. La
etiología es muy diversa, alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros
factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial pues sus síntomas pueden
afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas,
deterioro cognitivo y otros.
4. CLASIFICACIÓN
Las rinitis pueden clasificarse en:
4.1 Rinitis infecciosas:
Pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas, son
frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea
purulenta, dolor facial y presión, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica
la presencia de una sinusitis, que debe ser motivo de otra guía.
4.2 Rinitis Alérgica.
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Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal
desencadenada por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en
estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación
(ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su
vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves.
4.2.1 Rinitis Alérgica Intermitente: cuando los síntomas están presente menos de
cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas.
4.2.2 Rinitis Alérgica Persistente: cuando los síntomas están presentes más de
cuatro días a la semana y durante más de cuatro semanas.
En cuanto a su gravedad, pueden ser:
4.2.3 Rinitis Alérgica Leve: si no altera el sueño, actividades diarias, deporte,
trabajo, escuela y problema de los síntomas.
4.2.4 Rinitis Alérgica Moderada o grave cuándo altera una o más de las
actividades citadas.
Los alérgenos, son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes
domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de
animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), esporas de hongos (alternaria,
cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. En las Rinitis Alérgicas Intermitentes, es
más común la alergia a pólenes y esporas de hongos; mientras que las Rinitis
Alérgicas Persistentes, son debidas a ácaros y animales domésticos.
4.3 Rinitis Ocupacionales: Son desencadenadas en respuesta a un agente presente
en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden
causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos
entre otros.
4.4 Rinitis no Alérgicas ni Infecciosas. En este grupo se incluyen:
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Las Rinitis Inducidas por Medicamentos muy diversos, cómo Aspirina y otros
AINES, Reserpina, Guanetidina, Fentolamina, Metildopa, Inhibidores de la ECA,
Clorpromazina y Contraceptivos.
Las Rinitis Hormonales, son debida a embarazo, menopausia o alteraciones
endocrinas, como hipotiroidismo o acromegalia principalmente.
Las Rinitis Gustatorias, son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas; por
mecanismos no alérgicos desconocidos.
Las Rinitis Emocionales, son desencadenadas principalmente por el stress y la
estimulación sexual.
En la Rinitis Atrófica, se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que
condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor.
La Rinitis no Alérgica, con Síndrome Eosinofilia (NARES); se caracteriza por la
presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes, con pruebas alérgicas
negativas.
La Rinitis Vasomotora, es una Rinitis no Alérgica Persistente, con una hiper
respuesta nasal a desencadenantes no específicos; cómo cambios de temperatura,
humedad, humo tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas.
Predomina la obstrucción y la Rinorrea.
5. VALORACIÓN INICIAL
La valoración inicial de la Rinitis, se realiza con la anamnesis y la exploración física. En
numerosas ocasiones, no se precisa exploración complementaria alguna.
5.1 Anamnesis:
Enfermedad actual: Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o
posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o
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bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o
bien con carácter intermitente.
Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias
faríngeas, disfonía, etc
Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos,
expectoración, etc.
Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo,
exposición, etc.
Tratamientos previos para la rinitis
Afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteración
laboral, escolar, etc.
5.2 Antecedentes personales:
Medicaciones habituales, hormonales, B-bloqueantes,
Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a AAS, de pólipos,
o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc.
Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio
Antecedentes familiares: principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica
5.3 Exploración Física:
La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello o
Nasal: Inspección pirámide y vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y
posible surco nasal transversal.
La fosa nasal, puede ser explorada con la ayuda del Otoscopio o mejor con un
Rinoscopio, realizándose una Rinoscopia Anterior, donde podemos apreciar el
aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de pólipos, cuerpos
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extraños, estado de los cornetes, etc. o Ojos: Edemas periorbitario, conjuntivitis,
líneas de Dennie o Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano.
Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias. o Piel: lesiones de eccema o
dermatitis atópica.
Cuello: palpar en busca de adenopatías.
5.3 Exámenes complementarios. No es preciso realizarlos siempre, depende de la
sospecha diagnóstica.
Pruebas alérgicas:
▪ Test cutáneos mediante técnicas de prick y extractos alergénicos estandarizados.
Poseen sensibilidad y especificidad muy altas.
▪ IgE específica. Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad
similar.
▪ Test de provocación conjuntival y/o nasal. Solo indicadas ante discordancias
importantes entre la historia clínica y las pruebas cutáneas.
▪ Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia.
Pruebas radiológicas:
En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar
asociada o TAC de senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos.
6. DIAGNÓSTICO
En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar
los test alérgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. Antes de
recomendar medidas de evitación del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de
vida del paciente debe realizarse los test alérgicos para identificar el alergeno.
En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara, actuaremos sobre ella e
iniciaremos el tratamiento sintomático, en caso contrario realizaremos tratamiento
sintomático.
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7. TRATAMIENTO
7.1 Evitar factores desencadenantes:
Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o
alérgenos. En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse
medidas de protección y en casos severos el cambio de actividad.
En las alérgicas hay que disminuir la exposición al alérgeno y mejorar las condiciones
medioambientales. La supresión total del alérgeno es imposible, pero la reducción a
su exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas.
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7.2 Tratamiento farmacológico
La elección del tratamiento depende generalmente de la severidad y duración de los
síntomas, así como del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes,
con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los
Antihistamínicos orales y tópicos, Corticoides tópicos, bromuro de ipratropio,
descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico.
7.2.1 Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica:
Los Antihistamínicos orales, son principalmente eficaces en el control de los
estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal; por ello
su uso es netamente sintomático y no se deben dar como tratamiento crónico.
En el momento actual se emplean principalmente:
Medicamento Dosis adulto Dosis niño Ef. adversos
Loratadina 10 a 20 mg al día 1 mg/kg/dia Boca seca,
somnolencia (menos
frecuente), alteración
visual
Cetirizina 5 a 20 mg al día 1 mg/kg/día
Desloratadina 2.5 a 5 mg al día 0,125-0,25 mg/kg/día
Clorfeniramina 4 a 8 mg cada 12-8
horas
0,85 mg/kg/día dividir
en 3 dosis
Boca seca,
somnolencia (mas
frecuente), alteración
visual , palpitaciones,
constipación, glaucoma
Hidroxicina 12,5 a 25 mg al día 0,15-0,2 mg/kg/día
en una dosis
El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina
entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y
rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis
medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso
debe quedar limitado a los primeros días. Su instilación es de 1 a 2 gotas en cada
fosa nasal cada 8 horas.
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Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos
sistémicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen
valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y
cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad
coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma , retención urinaria y patología
psiquiátrica.
Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo
superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos
corticoides dipropionato de beclometasona, budosenida, mometasona fuorato y
fluticasona propionato. Se recomienda dos aplicaciones al día para la
beclometasona y budesonida (2 puff en cada fosa nasal), y una dosis para la
fluticasona y mometasona (2 puff en cada fosa nasal).
Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas.
Luego de ello se puede reducir a una sola dosis nocturna en cualquiera de los
casos y con una sola aplicación (1 puff en cada fosa). Los efectos secundarios son
escasos, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación
sobre el tabique.
La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas.
Los corticoides orales sólo se deben emplear en la rinitis alérgica en casos muy
severos y en corto periodo de tiempo, no estando recomendado los inyectables. Se
puede usar un esquema de 20 mg de Prednisolona, o equivalente en betametasona
o deflazacort en la mañana por 15 días, para realizar reducción en 15 días a la
cuarta parte de la dosis por un periodo mayor (este periodo debe ser a criterio del
especialista).
El bromuro de ipratropio, es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de
efecto sobre la obstrucción y el prurito a dosis de 2 puff cada 6-8 horas.
El cromoglicato disódico es muy bien tolerado, puede ser de elección en mujeres
embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen
su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves. Su uso
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está a la dosis de 2 a 4 gotas cada 6 horas hasta realizar control de los síntomas y
de ahí en adelante reducir la dosis por un periodo de uno a dos meses.
En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e
irritantes ambientales como humos y polvos.En la rinitis no alérgica el tratamiento
debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento
sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo constituye los
corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7
días a descongestionantes nasales tópicos u orales, reiniciándolos por el mismo
periodo si hay recurrencia de los síntomas. En caso de rinorrea continua (mas de
custro episodios en un mes) pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de
ipratropio. En la rinitis no alérgica con eosinofilia el tratamiento de elección son los
corticoides nasales.
En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es
preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o
agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en
ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando
esté controlado los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el
estudiar una posible rinitis subyacente.
En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo
a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes
nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no
controlada.
Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.
Al manejar una rinitis hay que tener en cuenta que puede darse el caso que se den
problemas por la inflamación crónica, uno de estas situaciones es la aparición de
pólipos nasales, en estos casos el tratamiento es con corticoides tópicos y por corto
plazo (15 días) corticoides sistémicos. En caso de mala evolución (6 meses sin relución
de cuadro inflamatorio) está indicado el tratamiento quirúrgico. Así mismo en la rinitis
alérgica severa persistente se debe dar tratamiento corticoide por un plazo de 6
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Meses; si a pesar de ello, no se logra control adecuado de los síntomas y sobre todo
si ellos interfieren el sueño, es necesario derivar a ORL
En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes.
Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de
mucosas.
En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL.
Cuadros destacables para remisión a ORL:
• Presencia de Rinorrea Purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que
sugiere la presencia de un cuerpo extraño.
• Rinorrea Purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y
epistaxis: tumor de fosa o seno.
• Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo.
• Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.
• La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación
septal.
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8. BIBLIOGRAFÍA
Colombiana de Salud S.A. (2015) Guía de referencia Rinitis Alérgica. Bogotá –
Colombia.
Ministerio de la Protección Social (MPS)- COLCIENCIAS-CEIS (2010). Guía
Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia.
Ministerio de la Protección Social, MPS. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud,
Universidad Nacional de Colombia – Instituto de Salud Pública – Instituto de
Investigaciones Clínicas (2007). Guías de Promoción de la Salud y Prevención de
Enfermedades en la Salud Pública. Colección PARS. Editorial Scripto Ltda. ISBN
978-958-98220-0-5. Bogotá, Colombia.
Ministerio de la Protección Social MPS (2000) Resolución 0412. EN:
minproteccionsocial.gov.co Bogotá – Colombia